bệnh án ngoại thủng ổ loét hành tá tràng

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
KHOA CẤP CỨU BỤNG
I.
1.
2.
3.
4.
5.
II.
1.

Hành chính
Họ và tên: Nguyễn Văn xxx Giới: Nam Tuổi: 54
Địa chỉ: xxxx Phù Ninh, Phú Thọ
Địa chỉ liên lạc:
Ngày vào viện: 19h30 ngày 20/12/2017
Ngày làm bệnh án: 9h ngày 22/12/2017
Chuyên môn
Lý do vào viện

Đau thượng vị
2.

Bệnh sử

Bệnh nhân đau bụng thượng vị nhiều năm nay. Cách vào viện 6h, bệnh nhân
đột ngột xuất hiện đau dữ dội thượng vị, lan ra nửa bụng phải. Bệnh nhân
không nôn, không sốt. Vào bệnh viện tỉnh Phú Thọ, sau đó chuyển cấp cứu Việt
Đức được chẩn đoán Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng.
Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật.
Chẩn đoán trước phẫu thuật: VPM khu trú do thủng ổ loét hành tá tràng

Phương pháp: khâu lỗ thủng qua nội soi, lau rửa, dẫn lưu ổ bụng.
Có ít dịch đục tập trung dưới gan nguyên nhân do có lỗ thủng hành tá tràng
kích thước khoảng 5mm ở mặt trước. Douglas không có dịch, gan 2 thùy nhiều
mặt xơ.
Hiện tại, 1 ngày sau phẫu thuật:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Không sốt
Đau âm ỉ khắp bụng
Bí trung đại tiện
3.

Tiền sử


ĐTĐ typ 2, THA 2 năm nay điều trị thường xuyên
Khám bệnh
4.1.
Khám toàn trạng
4.

Bệnh nhân tỉnh, G 15d
Thể trạng: trung bình

Cao: 162cm Nặng: 56kg

Da, niêm mạc hồng
Không phù, không xuất huyết dưới da
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Tuyến giáp không to
DHST: Mạch: 90ck/p

Nhiệt độ: 37 độ C
Huyết áp: 180/100 mmHg
Nhịp thở: 19ck/p
4.2.
4.2.1.

Khám bộ phận
Tiêu hóa

Khám bụng:
Bụng mềm
Dẫn lưu OB ra 200ml dịch vàng trong
Đặt sonde dạ dày ngày thứ 2
Ấn đau quanh rốn
PUTB, CUPM không rõ
Chưa đi đại tiện được
Chưa trung tiện được
4.2.2.

Tim mạch

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở


Mỏm tim đập ở KLS VI đường trung đòn trái
Nhịp tim đều, T1 T2 rõ
Mạch ngoại vi đều, bắt rõ 2 bên.
4.2.3.

Hô hấp

Rung thanh rõ
RRPN rõ, đều 2 bên
Không rales
4.2.4.

Thận – Tiết niệu

Chạm thận (-)
Bập bềnh thận (-)
Đặt sonde tiểu: 500ml/12h nước tiểu vàng trong, không cặn
4.2.5.

Các cơ quan khác

Chưa phát hiện bất thường
5.

Các xét nghiệm đã làm

X quang ngực thẳng (20/12/2017): Hình ảnh dải khí sát bờ gan phải
CTM (1h ngày 21/12/2017): SLBC 17,4 G/L
BCTT 15,1 G/L
SHM(1h ngày 21/12/2017): Glucose 10,6 mmol/l
SAOB (12h31 ngày 21/12/2017): Nhiều khí tự do OB. Dịch tự do OB.
6.

Chẩn đoán xác định

Hậu phẫu 1 ngày VFM do thủng ổ loét HTT

Sonde dạ dày, dẫn lưu ổ bụng ngày thứ 2