bệnh án ngoại gãy cổ xương đùi

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU NGOẠI KHOA
I. BÊNH SỬ
1. Họ tên: Đỗ Văn xxx
2. Giới tính: nam
3. Tuổi: 1965
4. Nghề nghiệp: Xây dựng
5. Địa chỉ: xxx - Nam Từ Liêm – Hà Nội
6. Ngày nhập viện: 2h sáng giờ 24/11/2017 khoa cấp cứu
7. Ngày làm bệnh án: 2h30 sáng 24/11/2017
8. Liên hệ người nhà: Vợ: Lê Thị xxx ; sđt : xxx
II/ LÍ DO NHẬP VIỆN: đau, hạn chế vận động khớp háng (T)
III/ BỆNH SỬ:
Bệnh nhân khai cách nhập viện 6 giờ (20h giờ 23/11/2017), bệnh nhân đang
đi lại trong hành lang nhà thì bất ngờ bị trượt ngã với tư thế ngã nghiêng đập vùng
mông (T) xuống đất, bệnh nhân cảm thấy đau liên tục, dữ dội vùng háng (T), đau
tăng khi cử động, không lan, không tư thế giảm đau, bệnh nhân không tự đứng lên
được. Khi ngã bệnh nhân không chống hai tay, không va chạm vùng đầu. Bệnh
nhân không đau lưng, không nhức đầu, không chóng mặt, không buồn nôn, không
sốt, bệnh nhân vẫn tỉnh táo từ lúc té tới lúc nhập viện. Sau khi bệnh nhân được
người nhà đỡ cho nằm lên tấm ván cứng và không xử lí gì thêm thì gọi cấp cứu
chuyển thẳng tới bệnh viện CTCH.
- Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh nhân đến trong tình trạng nằm cáng
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Ấn đau háng (T).
Không nhức đầu, không buồn nô, không chóng mặt, không sốt.
Dấu hiệu sinh tồn:
mạch: 88 lần/phút
huyết áp: 110/70 mmHg
nhịp thở: 20 lần/phút
nhiệt độ: 37oC

- Xử trí lúc nhập viện:
Nhập cấp cứu tiền phẫu.
Paracetamol 1g/100ml , truyền TM, XL giọt/phút.
Lactat Ringer 500ml, truyền TM, XL giọt/phút.
IV/ TIỀN SỬ:
1/ Bản thân:
Chưa phát hiện gì bất thường


2/ Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý liên quan.
V/KHÁM LÂM SÀNG:
1/ Tổng trạng:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Sinh hiệu: mạch: 88 lần/phút
huyết áp: 110/70 mmHg
nhịp thở: 20 lần/phút
nhiệt độ: 370C
Chiều cao: 1m60 cân nặng: 55 kg
BMI = 21.5
Thể trạng trung bình
Da niêm hồng, không phù.
Hạch ngoại biên không sờ chạm.
2/ Đầu mặt cổ:
Đầu cân đối, không u sẹo, không trầy xước.
Không TM cổ nổi.
Tuyến giáp không to.
3/ Ngực:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
Không u sẹo, không vết trầy xước, không bầm tím.
Tim: T1, T2 đều, rõ, không âm thổi bệnh lí.

Phổi: rì rào phế nang êm dịu hai phế trường, gõ trong, không rale.
4/ Bụng:
Bụng mềm, cân đối, di động đều theo nhịp thở.
Không u, không tuần hoàn bàng hệ, không vết trầy xước hay bầm tím.
Nhu động ruột: 6 lần/phút, không âm thổi ĐM chủ bụng, ĐM thận.
Gõ trong.
Không điểm đau khu trú.
Gan, lách không sờ chạm.
Hai thận không sờ chạm.
5/ Tứ chi:
* Nhìn:
2 chi trên và chân phải: không vết thương hở, không vết trầy xước, không u cục,
không thay đổi màu sắc da, không cử động bất thường, không biến dạng.
Chân trái: không dấu bầm tím vùng háng (T), bẹn (T), không trầy xước, không
thay đổi màu sắc da, không vết thương thấu xương, không u cục, bàn chân (T)
xoay ngoài.
* Sờ:
Ấn đau háng (T).
Nhiệt độ: chân (T) > chân (P).


Mạch mu chân (T) rõ.
Không khám được cử động bất thường.
*Đo:
Chi dưới:
Chiều dài tương đối:
Chân (P): 75 cm Chân (T): 74 cm
Chiều dài tuyệt đối:
Chân (P): 69 cm Chân (T): 68 cm
Vận động:

Các ngón chân cử động trong giới hạn bình thường.
Khớp háng (T) đau nhiều khi cử động.
Nghiệm pháp gõ dồn bên chân (T) bệnh nhân đau chói khớp háng.
Mạch máu:
Mạch mu chân, mạch chày sau đều rõ 2 bên.
Chân (T) ấm hơn chân (P).
*Thần kinh:
Cảm giác nông sâu tốt.
Không tê, không dị cảm.
VI/ TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nam, 50 tuổi, tiền sử chưa phát hiện gì bất thường, nhập viện giờ
thứ 6 vì đau háng (T) sau trượt chân ngã. Cơ chế chấn thương: trượt chân ngã –
chấn thương trực tiếp. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện:
Biến dạng bàn chân (T) xoay ngoài, chiều dải tuyệt đối và tương đối chân
(T) < chân (P).
Đau háng (T).
Khớp háng (T) đau nhiều khi cử động.
Nghiệm pháp gõ dồn bên chân (T) bệnh nhân đau chói khớp háng.
Chi ấm, mạch mu chân, chày sau rõ
Cử động các ngón chân (T) bình thường.
Không tê, không dị cảm.
VII/ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Gãy kín cổ xương đùi (T) giờ thứ 6, chưa biến chứng.
VII/ ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:
Công thức máu, nhóm máu, đông máu, glucose máu.
AST, ALT, ion đồ (Na, K, Cl), ure, creatinine.
X-quang ngực thẳng.
X-quang khớp háng (T) thẳng, nghiêng.

X-quang khung chậu thẳng, nghiêng.
X-quang đùi (T) thẳng, nghiêng (lấy cả khớp gối).