Phát triển bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội thành phố đồng hới, tỉnh quảng bình

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ

LƯƠNG SỸ KHÁNH

PHÁT TRIỂN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI
BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ ĐỒNG HỚI,
TỈNH QUẢNG BÌNH
CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ
MÃ SỐ: 8340410

LUẬN VĂN THẠC SĨ

KHOA HỌC KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS PHÙNG THỊ HỒNG HÀ

HUẾ, 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự hướng
dẫn của khoa học của PGS.TS Phùng Thị Hồng Hà. Các nội dung nghiên cứu, kết
quả trong đề tài này là trung thực và chưa được công bố dưới bất kỳ hình thức nào
trước đây. Các tài liệu, số liệu trong các bảng biểu phục vụ cho việc phân tích trong
luận văn và kết quả thu thập từ các nguồn tài liệu tin cậy đã được công bố trung
thực và có nguồn gốc rõ ràng./.
Huế, ngày 15 tháng 8 năm 2018
Tác giả luận văn

Lương Sỹ Khánh

i


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình thực hiện đề tài “Phát triển Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã
hội Thành phố Đồng Hới, tỉnh Quảng Bình” tôi đã nhận được sự quan tâm, giúp
đỡ, hứớng dẫn, động viên của nhiều tập thể, cá nhân.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Phùng Thị Hồng Hà, cô đã tận tình
trực tiếp chỉ bảo và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu để tôi hoàn
thiện luận văn này và các ý kiến đóng góp quý báu của các thầy cô giáo
Trường Đại học Kinh tế Huế.
Tôi xin trân trọng cám ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Kinh tế Huế cùng
toàn thể các thầy cô giáo công tác trong trường đã tận tình truyền đạt những kiến
thức quý báu, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Để thực hiện và hoàn thành đề tài nghiên cứu khoa học này, tôi đã nhận được
sự hỗ trợ, giúp đỡ cũng như là quan tâm, động viên từ nhiều cơ quan, tổ chức và cá
nhân. Nghiên cứu khoa học cũng được hoàn thành dựa trên sự tham khảo, học tập
kinh nghiệm từ các kết quả nghiên cứu liên quan, các sách, báo chuyên ngành của
nhiều tác giả ở các trường Đại học…
Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè đã động viên giúp đỡ
tôi trong quá trình thực hiện luận văn.
Xin gửi lời chúc sức khỏe và chân thành cảm ơn!
Huế, ngày

tháng 8 năm 2018

Tác giả luận văn

Lương Sỹ Khánh

ii


TÓM LƯỢC LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC KINH TẾ
Họ và tên học viên: LƯƠNG SỸ KHÁNH
Chuyên ngành: Quản lý kinh tế
Định hướng đào tạo: Ứng dụng
Mã số: 8340410
Niên khóa: 2016-2018
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. PHÙNG THỊ HỒNG HÀ
Tên đề tài: PHÁT TRIỂN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI
THÀNH PHỐ ĐỒNG HỚI, TỈNH QUẢNG BÌNH
1. Tính cấp thiết của đề tài
Bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế là hai chính sách lớn của Đảng và Nhà
nước. Trong những năm qua, công tác bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế đã đạt được
những thành tựu quan trọng, góp phần ổn định đời sống của nhân dân, thực hiện
công bằng xã hội và ổn định chính trị - xã hội, trong quá trình thực hiện chính sách
BHYT, Tại Thành phố Đồng Hới vẫn còn những khó khăn, vướng mắc, đó là: Tỷ lệ
dân số toàn Thành phố tham gia tại thời điểm năm 2014 tuy có cao nhưng cũng chỉ
mới đạt 61%; tỷ lệ người lao động trong các Doanh nghiệp, tư nhân và người cận
nghèo tham gia BHYT còn thấp; việc cấp thẻ BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi còn
chậm và phụ thuộc; chất lượng khám chữa bệnh của một số cơ sở y tế chưa thực sự
đáp ứng được yêu cầu; công tác quản lý, đấu thầu vật tư; thuốc; hóa chất phục vụ
cho khám, chữa bệnh BHYT tại một số cơ sở y tế còn bất cập. Xuất phát từ yêu cầu
trên, với kinh nghiệm thực tiễn công tác trong ngành Bảo hiểm xã hội, tỉnh Quảng
Bình, tác giả đã chọn đề tài: “Phát triển bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội Thành
phố Đồng Hới, tỉnh Quảng Bình” làm luận văn thạc sĩ

2. Phương pháp nghiên cứu
2.1. Phương pháp thu thập thông tin
- Số liệu thứ cấp: Thu thập từ Số liệu tại BHXH Thành phố Đồng Hới, tỉnh
Quảng Bình; Số liệu khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế; Số liệu dân số tại Chi cục
Thống kê tỉnh Quảng Bình. (lấy số liệu từ những báo cáo số liệu thống kê hằng năm)
- Số liệu sơ cấp: Số liệu được thu thập từ việc điều tra 110 khách hàng theo
mẫu đã được thiết kế sẵn phục vụ cho nghiên cứu về các nội dung liên quan đến
dịch vụ bảo hiểm y tế của bảo hiểm xã hội thành phố Đồng Hới, bao gồm: Nhận
thức về BHYT, Công tác tuyên truyền, Mức phí và mức hưởng phí tham gia BHYT,
Công tác khám chữa bệnh BHYT và Thủ tục khám chữa bệnh BHYT.
2.2. Phương pháp tổng hợp, xử lý và phân tích số liệu
+ Sử dụng tổng hợp các phương pháp truyền thống: khái quát hóa, thống kê
mô tả, tổng hợp - phân tích, so sánh… để làm sáng tỏ đề tài nghiên cứu.
3. Kết quả nghiên cứu và những đóng góp của luận văn
- Hệ thống hóa những vấn đề lý luận và thực tiễn về phát triển BHYT.
- Đánh giá thực trạng BHYT trên địa bàn thành phố Đồng Hới giai đoạn 2014 –
2016.
- Đề xuất một số giải pháp để phát triển BHYT trên địa bàn thành phố
Đồng Hới cho những năm tiếp theo.
iii


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Ký hiệu

Ý nghĩa

BHYT

Bảo hiểm y tế

BHXH

Bảo hiểm xã hội

BVĐK

Bệnh viện đa khoa

CS KCB

Cơ sở khám chữa bệnh

DVKT

Dịch vụ kỷ thuật

GDP

Tổng sản phẩm quốc nội

GDSK

Giáo dục sức khỏe

HĐND

Hội đồng nhân dân

NSNN

Ngân sách nhà nước

TP

Thành phố

UBND

Ủy ban nhân dân

VTYT

Vật tư y tế

iv


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................................i
LỜI CẢM ƠN .............................................................................................................ii
TÓM LƯỢC LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC KINH TẾ ................................ iii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................................iv
MỤC LỤC...................................................................................................................v
DANH MỤC BẢNG.................................................................................................vii
PHẦN I: MỞ ĐẦU ....................................................................................................1
I. Tính cấp thiết của đề tài...........................................................................................1
II. Mục tiêu nghiên cứu ...............................................................................................2
III. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu.........................................................................2

IV. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................................3
V. Kết cấu của luận văn ..............................................................................................5
PHẦN II : NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ..................................................................6
CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ PHÁT TRIỂN BẢO
HIỂM Y TẾ ...............................................................................................................6
1.1. TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ .................................................................6
1.1.1. Khái niệm về Bảo hiểm Y tế .............................................................................6
1.1.2. Phân loại BHYT ...............................................................................................6
1.1.3. Nguyên tắc Bảo hiểm y tế ................................................................................9
1.1.4. Các nội dung cơ bản của Bảo hiểm y tế .........................................................10
1.2. PHÁT TRIỂN BẢO HIỂM Y TẾ ......................................................................20
1.2.1. Khái niệm .......................................................................................................20
1.2.2. Sự cần thiết của phát triển BHYT ..................................................................20
1.2.3. Nội dung Phát triển BHYT ............................................................................20
1.2.4. Các tiêu chí đánh giá phát triển BHYT ..........................................................27
1.3. CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN PHÁT TRIỂN BHYT ..........................28
1.3.1. Các nhân tố khách quan .................................................................................28
1.3.2. Các nhân tố chủ quan .....................................................................................30

v


1.3.3. Điều kiện để thực hiện phát triển BHYT .......................................................32
1.4. KINH NGHIỆM PHÁT TRIỂN BẢO HIỂM Y TẾ CỦA MỘT SỐ ĐỊA
PHƯƠNG ..................................................................................................................34
1.4.1. Kinh nghiệm tại thành phố Đà Nẵng..............................................................34
1.4.2. Kinh nghiệm ở tỉnh Nghệ An .........................................................................35
CHƯƠNG II : THỰC TRẠNG PHÁT TRIỂN BHYT TẠI THÀNH PHỐ
ĐỒNG HỚI, TỈNH QUẢNG BÌNH.......................................................................38
2.1. TÌNH HÌNH CƠ BẢN CỦA BHXH THÀNH PHỐ ĐỒNG HỚI, TỈNH

QUẢNG BÌNH..........................................................................................................38
2.1.1. Quá trình hình thành và phát triển của ngành BHXH nói chung ...................38
2.1.2. Cơ cấu tổ chức BHXH Thành phố Đồng Hới ................................................39
2.1.3. Chức năng và nhiệm vụ..................................................................................40
2.2. THỰC TRẠNG PHÁT TRIỂN BHYT TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ ĐỒNG
HỚI GIAI ĐOẠN 2014-2016 ...................................................................................42
2.2.1. Tình hình phát triển BHYT về các nhóm đối tượng tham gia .......................42
2.2.2. Phát triển BHYT theo địa bàn hành chính (xã/ phường) ...............................43
2.2.3. Thực trạng về phát triển cơ sở khám chữa bệnh BHYT ................................46
2.2.4. Thực trạng về phát triển quỹ BHYT theo nhóm đối tượng tham gia.............48
2.3. Ý KIẾN ĐÁNH GIÁ CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG ĐIỀU TRA VỀ DỊCH VỤ
BHYT TẠI THÀNH PHỐ ĐỒNG HỚI, TỈNH QUẢNG BÌNH..............................49
2.3.1. Thông tin chung về đối tượng điều tra ...........................................................49
2.3.2. Kiểm định độ tin cậy thang đo .......................................................................50
2.3.3. Thực trạng dịch vụ bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội thành phố Đồng Hới .......53
2.3.4. Đánh giá về dịch vụ bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội thành phố Đồng Hới
theo nghề nghiệp .......................................................................................................59
2.4. ĐÁNH GIÁ CHUNG VỀ TÌNH HÌNH PHÁT TRIỂN BHYT TRÊN ĐỊA BÀN
THÀNH PHỐ ĐỒNG HỚI GIAI ĐOẠN 2014- 2016..............................................60
2.4.1. Những thành quả đạt được .............................................................................60
2.4.2. Những hạn chế và nguyên nhân .....................................................................62
vi


CHƯƠNG 3 GIẢI PHÁP PHÁT TRIỂN BHYT TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH
PHỐ ĐỒNG HỚI, TỈNH QUẢNG BÌNH .............................................................67
3.1. QUAN ĐIỂM, MỤC TIÊU PHÁT TRIỂN BHYT CỦA THÀNH PHỐ ĐỒNG
HỚI, TỈNH QUẢNG BÌNH......................................................................................67
3.1.1. Quan điểm ......................................................................................................67
3.1.2. Mục tiêu..........................................................................................................68

3.2. CÁC GIẢI PHÁP CHỦ YẾU.............................................................................69
3.2.1. Tăng cường sự lãnh đạo, chỉ đạo của các cấp ủy Đảng, chính quyền trong
việc thực hiện BHYT trên địa bàn ............................................................................69
3.2.2. Đẩy mạnh công tác tuyên truyền, phổ biến chinh sách pháo luật về BHYT
đến tận người dân ......................................................................................................71
3.2.3. Đổi mới cơ chế, chính sách và thủ tục hành chính để nâng cao chất lượng
dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT...............................................................................72
3.2.4. Nâng cao chất lượng dịch vụ BHYT cho người tham gia..............................73
3.2.5. Tăng cường phối hợp hoạt động của các phòng,ban, ngành, đoàn thể các cấp
với cơ quan BHXH....................................................................................................76
3.2.6. Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra........................................................77
PHẦN III: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .............................................................78
1. KẾT LUẬN...........................................................................................................78
2. MỘT SỐ KIẾN NGHỊ..........................................................................................79
TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................81

vii


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1.

Đối tượng, số lượng người được cung cấp BHYT ................................42

Bảng 2.2.

Thực trạng tỷ lệ tham gia BHYT trên tổng số dân ................................44

Bảng 2.3.

Thực trạng về cơ sở khám chữa bệnh BHYT........................................46

Bảng 2.4.

Tình hình Quỹ BHYT............................................................................48

Bảng:

Kết quả phân tích độ tin cậy thang đo công tác phát triển bảo hiểm y tế
tại bảo hiểm xã hội thành phố Đồng Hới ..............................................50

Bảng:

Kết quả đánh giá nhận thức về bảo hiểm y tế của khách hàng..............53

Bảng:

Kết quả đánh giá công tác tuyên truyền bảo hiểm y tế của bảo hiểm xã
hội thành phố Đồng Hới ........................................................................54

Bảng:

Kết quả đánh giá phí và mức hưởng phí tham gia bảo hiểm y tế của bảo
hiểm xã hội thành phố Đồng Hới ..........................................................55

Bảng:

Kết quả đánh giá công tác khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ...................56

Bảng:

Kết quả đánh giá thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế......................58

Bảng:

Kết quả phân tích phương sai ANOVA về dịch vụ bảo hiểm y tế tại bảo
hiểm xã hội thành phố Đồng Hới theo nghề nghiệp..............................59

viii


PHẦN I: MỞ ĐẦU

I. Tính cấp thiết của đề tài
Bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế là hai chính sách lớn của Đảng và Nhà
nước. Trong những năm qua, công tác bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế đã đạt được
những thành tựu quan trọng, góp phần ổn định đời sống của nhân dân, thực hiện
công bằng xã hội và ổn định chính trị - xã hội. Hệ thống chính sách, pháp luật về
bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế từng bước được hoàn thiện phù hợp với phát triển
kinh tế - xã hội của đất nước; số người tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế tăng
qua các năm; thực hiện việc chi trả lương hưu và các chế độ bảo hiểm xã hội theo
quy định của pháp luật; quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế ngày càng được
mở rộng. Quỹ bảo hiểm xã hội được hình thành, có kết dư và bảo toàn, tăng trưởng,
tham gia đầu tư góp phần phát triển kinh tế - xã hội. Quỹ bảo hiểm y tế bước đầu đã
cân đối được thu chi và có kết dư. Hệ thống tổ chức bảo hiểm xã hội Việt Nam
được hình thành và phát triển, cơ bản đáp ứng yêu cầu của việc thực hiện các chế
độ, chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế.
Thực hiện lộ trình bao phủ bảo hiểm y tế toàn dân trong chính sách “bảo đảm
an sinh xã hội” là một trong những nhiệm vụ chiến lược trong phát triển kinh tế - xã
hội của đất nước. Tham gia bảo hiểm y tế là quyền lợi và trách nhiệm của mỗi công

dân, đồng thời là trách nhiệm của nhà nước và toàn xã hội. Tuy nhiên, công tác bảo
hiểm xã hội, bảo hiểm y tế còn một số hạn chế, yếu kém. Diện bao phủ bảo hiểm xã
hội còn thấp, mới đạt khoảng 20% lực lượng lao động, Quản lý nhà nước về bảo
hiểm xã hội, bảo hiểm y tế chưa đáp ứng yêu cầu; việc tổ chức thực hiện các chế độ,
chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế còn có thiếu sót.
Tại Thành phố Đồng Hới, tỉnh Quảng Bình, hoạt động BHYT thời gian qua,
nhất là từ khi luật BHYT có hiệu lực (01/07/2009), đã được tiến hành một cách chủ
động và tích cực. Nhiều đối tượng nghèo, người thuộc diện chính sách, học sinh,
sinh viên đã được chăm sóc sức khỏe bằng việc sử dụng thẻ BHYT. Tuy vậy, trong
quá trình thực hiện chính sách BHYT vẫn còn những khó khăn, vướng mắc, đó là:
1


Tỷ lệ dân số toàn Thành phố tham gia tại thời điểm năm 2014 tuy có cao nhưng
cũng chỉ mới đạt 61%; tỷ lệ người lao động trong các Doanh nghiệp, tư nhân và
người cận nghèo tham gia BHYT còn thấp; việc cấp thẻ BHYT cho trẻ em dưới 6
tuổi còn chậm và phụ thuộc; chất lượng khám chữa bệnh của một số cơ sở y tế chưa
thực sự đáp ứng được yêu cầu; công tác quản lý, đấu thầu vật tư; thuốc; hóa chất
phục vụ cho khám, chữa bệnh BHYT tại một số cơ sở y tế còn bất cập.
Để thúc đẩy sự phát triển của BHYT tỉnh Quảng Bình, cần thiết phải có
nhiều đánh giá đầy đủ, khách quan về thực trạng phát triển BHYT trong thời gia
qua. Xuất phát từ yêu cầu trên, với kinh nghiệm thực tiễn công tác trong ngành Bảo
hiểm xã hội, tỉnh Quảng Bình, tác giả đã chọn đề tài: “Phát triển bảo hiểm y tế tại
Bảo hiểm xã hội Thành phố Đồng Hới, tỉnh Quảng Bình” làm luận văn tốt
nghiệp.
II. Mục tiêu nghiên cứu
1. Mục tiêu chung
Đánh giá thực trạng và đề xuất một số giải pháp để phát triển BHYT trên địa
bàn thành phố Đồng Hới, tỉnh Quảng Bình.
2. Mục tiêu cụ thể

- Hệ thống hóa những vấn đề lý luận và thực tiễn về phát triển BHYT.
- Đánh giá thực trạng BHYT trên địa bàn thành phố Đồng Hới giai đoạn 2014
– 2016.
- Đề xuất một số giải pháp để phát triển BHYT trên địa bàn thành phố Đồng
Hới cho những năm tiếp theo.
III. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
1. Đối tượng nghiên cứu
Là những vấn đề liên quan đến việc phát triển số đối tượng tham gia Bảo
hiểm y tế.

2


2. Phạm vi nghiên cứu
+ Phạm vi nội dung nghiên cứu: Tập trung nghiên cứu những nội dung về
phát triển BHYT.
+ Không gian: nghiên cứu trên địa bàn Thành phố Đồng Hới.
+ Thời gian: nghiên cứu từ năm 2014 đến 2016.
IV. Phương pháp nghiên cứu
1. Phương pháp thu thập thông tin
- Số liệu thứ cấp: Thu thập từ Số liệu tại BHXH Thành phố Đồng Hới, tỉnh
Quảng Bình; Số liệu khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế; Số liệu dân số tại Chi cục
Thống kê tỉnh Quảng Bình. (lấy số liệu từ những báo cáo số liệu thống kê hằng
năm)
Số liệu sơ cấp: Số liệu được thu thập từ việc điều tra các khách hàng theo
mẫu đã được thiết kế sẵn phục vụ cho nghiên cứu về các nội dung liên quan đến
dịch vụ bảo hiểm y tế của bảo hiểm xã hội thành phố Đồng Hới, bao gồm: Nhận
thức về BHYT, Công tác tuyên truyền, Mức phí và mức hưởng phí tham gia BHYT,
Công tác khám chữa bệnh BHYT và Thủ tục khám chữa bệnh BHYT.
Kích thước mẫu được xác định dựa vào công thức Slovin

Trong đó:

N là số lượng tổng thể
e là sai số tiêu chuẩn

Trong trường hợp nghiên cứu của bài luận văn, số lượng khách hàng đang sử
dụng dịch vụ bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội thành phố năm 2016 là 79.652
(người) và sai số tiêu chuẩn là 10%.
Thay vào phương trình công thức thức Slovin, kích thước mẫu dùng cho
nghiên cứu là:

Như vậy, đề tài sẽ thu thập tối thiểu là 100 phiếu khảo sát.

3


Tuy nhiên, để đảm bảo an toàn và tính đại diện cao hơn của mẫu cho tổng thể,
luận văn tiến hành thu thập thêm 10% tổng số phiếu. Do đó, tổng số phiếu luận văn
phát ra và thu về để tiến hành xử lý là 110.
Phương pháp chọn mẫu: Luận văn sử dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu
nhiên đơn giản. Dựa vào danh sách khách hàng sử dụng bảo hiểm y tế được bảo
hiểm xã hội thành phố cung cấp, tác giả tiến hành chọn ra 110 khách hàng và tiến
hành phỏng vấn. 110 khách hàng được chia thành các nhóm đối tượng theo nghề
nghiệp (cán bộ, công nhân, nông dân, học sinh sinh viên) nhằm mục đích nghiên
cứu và so sánh đánh giá của các nhóm đối tượng này đối với dịch vụ BHYT qua đó
đưa ra những giải pháp.
2. Phương pháp tổng hợp và phân tích
- Phương pháp phân tổ thống kê để tổng hợp các số liệu về các đối tượng
mua BHYT.

- Phương pháp so sánh kết hợp thống kê (so sánh từng bộ phận với tổng thể,
nhằm nghiên cứu kết cấu, biến đổi kết cấu so sánh giữa các chỉ tiêu của các hiện
tượng khác nhau nhưng có liên quan tới nhau).
- Phương pháp thống kê mô tả:Thống kê mô tả là tổng hợp các phương pháp
đo lường, mô tả và trình bày số liệu được ứng dụng vào lĩnh vực kinh tế bằng cách
rút ra những kết luận dựa trên những số liệu và thông tin thu thập được trong điều
kiện không chắc chắn.
- Kiểm định chất lượng thang đo: Theo Joseph Franklin Hair, Jr. (1995), độ
tin cậy của số liệu được định nghĩa như là một mức độ mà nhờ đó sự đo lường của
các biến điều tra là không gặp phải các sai số, và nhờ đó cho ta các kết quả trả lời từ
bản thân phía người được phỏng vấn là chính xác và đúng với thực tế. Nghiên cứu
này sử dụng thang đo Likert với 5 mức độ đo lường và để đánh giá độ tin cậy của
thang đo được xây dựng, ta sử dụng hệ số Cronbach’s Alpha. Hệ số Cronbach’s
Alpha, mang tên nhà tâm lý học giáo dục người Mỹ Lee Joseph Cronbach (1916 –
2001), thể hiện phép kiểm định thống kê dùng để kiểm tra sự chặt chẽ và tương
quan giữa các biến quan sát, được sử dụng trước nhằm loại bỏ các biến không phù
hợp. Theo nhiều nhà nghiên cứu và ứng dụng thực tiễn, hệ số Cronbach’s Alpha:
4


+ Từ 0,6 trở lên là có thể sử dụng được, trong trường hợp khái niệm đang
nghiên cứu là mới hoặc mới đối với người trả lời trong bối cảnh nghiên cứu;
+ Từ 0,7 đến gần 0,8 thì thang đo lường là sử dụng được;
+ Từ 0,8 trở lên đến gần 1 thì thang đo lường là tốt.
Bên cạnh đó, hệ số tương quan biến tổng (item-total correlation) thể hiện
một phép kiểm định nhằm tìm ra các biến mâu thuẫn với hành vi trung bình của
những người khác để loại bỏ những biến này. Nó làm sạch thang đo bằng cách
loại các biến “rác” trước khi xác định các nhân tố đại diện. Hệ số tương quan
biến tổng (item-total correlation) lớn hơn 0,3 chứng tỏ các biến tương ứng
không có tương quan thật tốt với toàn bộ thang đo và có thể bị loại bỏ.

Tiêu chuẩn lựa chọn thang đo là khi nó có hệ số Cronbach’s Alpha từ 0,6 trở lên
và hệ số tương quan biến tổng của các biến (item-total correlation) lớn hơn 0,3.
- Phương pháp phân tích phương sai ANOVA: Phương pháp phân tích
phương sai ANOVA được dùng khi nghiên cứu ảnh hưởng của biến nguyên nhân
định tính lên biến kết quả định lượng, phương pháp này so sánh trung bình của
nhiều nhóm (3 nhóm trở lên).
Giả thuyết như sau: tức là biến nguyên nhân định tính không có tác động gì
lên kết quả của biến định lượng.
Đối thuyết : biến nguyên nhân định tính ảnh hưởng đến biến định lượng.
Dữ liệu đầu vào gồm 1 biến phân loại và một biến định lượng.
Mục tiêu của phân tích phương sai trong luận văn là so sánh trung bình của
04 nhóm đối tượng theo nghề nghiệp về chất lượng dịch vụ bảo hiểm y tế tại bảo
hiểm xã hội thành phố Đồng Hới.
V. Kết cấu của luận văn
Ngoài phần mở đầu, kết luận, phụ lục và danh mục tài liệu tham khảo, luận
văn được kết cầu gồm 3 chương.
Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn về phát triển bảo hiểm y tế
Chương 2: Thực trạng phát triển bảo hiểm y tế tại thành phố Đồng Hới, tỉnh
Quảng Bình
Chương 3: Giải pháp phát triển BHYT tại thành phố Đồng Hới, tỉnh Quảng Bình
5


PHẦN II : NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
CHƯƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ PHÁT TRIỂN BẢO HIỂM Y TẾ
1.1. TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
1.1.1. Khái niệm về Bảo hiểm Y tế
Theo Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 “BHYT là hình
thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích

lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia
theo quy định của luật BHYT” [Trích Khoản 1 điều 2 Luật BHYT số 25/2008/QH12
ngày 14/11/2008].
Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 46/2014/QH13
ngày 13/06/2014 thì: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng
đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì
mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện” [Trích Khoản 1 điều 1 Luật
sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT].
Khi nói đến BHYT là nói đến BHXH về y tế, là loại hình bảo hiểm của Nhà
nước quản lý mang tính chất xã hội không vì lợi nhuận hướng tới mục tiêu công
bằng, hiệu quả trong khám chữa bệnh. Trong đề tài này, quan niệm: Bảo hiểm y tế
là một chính sách mang ý nghĩa nhân văn và tiến bộ được thể chế hóa bằng Luật
bảo hiểm nhằm kêu gọi sự tham gia của các nhân, tổ chức xã hội trong công cuộc
chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho con người.
1.1.2. Phân loại BHYT
1.1.2.1. Phân theo tính chất

Phân theo tính chất, BHYT được chia thành 2 nhóm đó là: BHYT bắt buộc
và BHYT tự nguyện.
Bảo hiểm y tế bắt buộc: “Là hình thức bảo hiểm y tế mà các đối tượng được
xác định trong Luật có trách nhiệm tham gia.” Tiêu chí để định mức phí BHYT
thường được tính theo tỷ lệ % thu nhập của người tham gia bảo hiểm và việc hưởng
6


chế độ BHYT dựa trên sự kiện pháp lý (ốm đau, tai nạn, thai sản….) theo quy định
của pháp luật. Người có thẻ BHYT bắt buộc được hưởng chế độ BHYT khi khám
chữa bệnh ngoại trú và nội trú gồm: khám bệnh, chẩn đoán và điều trị, xét nghiệm,
chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, các thủ thuật, phẩu thuật, máu, dịch
truyền; sử dụng vật tư thiết bị y tế, chi phí khám thai, sinh con…Được thanh toán

toàn bộ chi phí KCB BHYT. Trường hợp sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí
lớn đƣợc thanh toán theo một tỷ lệ nhất định do pháp luật quy định. Người bệnh
BHYT tự thanh toán các khoản chi phí vượt mức thanh toán tối đa theo quy định
(trừ một số đối tượng nhất định).
Bảo hiểm y tế tự nguyện: “Là hình thức bảo hiểm do Nhà nước thực hiện
không vì mục đích lợi nhuận. Người dân tự nguyện tham gia để được chăm sóc sức
khỏe khi đau ốm, bệnh tật từ quỹ bảo hiểm y tế”
Trong đề tài này, bảo hiểm y tế tự nguyện được hiểu như là một hình thức
chăm sóc sức khỏe thông qua việc tự nguyện tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện theo
luật BHYT. BHYT TN được xem như là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ
chức thực hiện không vì mục đích lợi nhuận nhằm kêu gọi, khuyến khích sự tham
gia của người dân đặc biệt người dân nghèo vì mục tiêu chăm sóc sức khỏe và xóa
đói giảm nghèo. Đề tài quan niệm BHYT như là hình thức chăm sóc sức khỏe cộng
đồng do nhà nước thể chế hóa bằng luật BHYT không vì mục đích lợi nhuận nhằm
mang lại sự công bằng và tiến bộ xã hội.
Từ các khái niệm trên, có thể thấy BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện có 3
điểm giống nhau căn bản là đều do Nhà nước đứng ra tổ chức, hoạt động không vì
mục tiêu lợi nhuận và mục đích chính là hướng đến công bằng và tiến bộ xã hội.
1.1.2.2. Phân theo loại hình Bảo hiểm

Theo loại hình, Bảo hiểm y tế được chia thành 2 loại: Bảo hiểm y tế xã hội
và Bảo hiểm y tế thương mại.
BHYT xã hội: mang tính xã hội, không vì mục đích lợi nhuận và được Nhà
nước tổ chức thực hiện theo Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008
và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13
ngày 13/6/2014. Mọi người dân phải bắt buộc tham gia BHYT theo Luật BHYT.
7


BHYT thương mại: (bảo hiểm sức khỏe của các công ty bảo hiểm phi nhân

thọ), mang tính kinh doanh, hoạt động có lợi nhuận theo Luật Kinh doanh bảo hiểm
số 24/2000/QH10 ngày 09/12/2000 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật
Kinh doanh bảo hiểm số 61/2010/QH12 ngày 24/11/2010. Hiện tại có nhiều doanh
nghiệp bảo hiểm trong nước và doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài triển khai
loại hình BHYT này
Hai loại BHYT này được thực hiện trên cùng một nguyên tắc là: có tham gia,
đóng góp bảo hiểm thì mới được hưởng quyền lợi, không đóng góp thì không được
hưởng quyền lợi.
BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức
khỏe, hoạt động của cả hai loại hình bảo hiểm này đều nhằm để bù đắp tài chính cho
các đối tượng tham gia bảo hiểm khi họ ốm đau, bệnh tật, gặp tai nạn…, cụ thể là
người mua bảo hiểm sẽ được cơ quan bảo hiểm chi trả một phần hoặc toàn bộ chi
phí khám chữa bệnh cũng như chi phí mua thuốc men điều trị.
Phương thức hoạt động của hai loại hình bảo hiểm này đều mang tính cộng
đồng, lấy số đông bù số ít, nghĩa là dùng tiền đóng góp của số đông người tham gia
để bù đắp, chia sẻ cho một số ít người gặp phải các vấn đề về sức khỏe.
2 loại hình trên có những điểm khác nhau cơ bản như sau:

Tiêu chí

BHYT xã hội

BHYT thương mại
Dựa trên lợi nhuận, thông

Mục tiêu hoạt động

Hoạt động phi lợi nhuận và qua mức phí mà người
nhằm mục đích an sinh xã hội

tham gia BH đóng trong
các hợp đồng BH

Cơ quan BHXH phối hợp với
Cơ quan tiến hành

UB nhà nước các cấp trong
phạm vi quyền hạn của mình.

Đối tượng tham gia

Các tổ chức kinh doanh
Bảo hiểm

Tất cả mọi người là người cư Các tổ chức có tư cách

8


trú ở Việt Nam thuộc các pháp nhân, các cá nhân có
nhóm đối tượng theo quy định đủ năng lực hành vi, năng
của Luật BHYT

lực pháp lý (những người
trên 16 tuổi)

Người được bảo hiểm

Là những người tham gia Người có tên trên Hợp
BHYT

đồng

Dựa trên mức thu nhập, mức Tùy thuộc vào nhu cầu và

Mức đóng

lương cơ sở theo quy định chung khả năng tài chính

Mức hưởng

Theo quy định chung của Luật
BHYT

Theo thỏa thuận quyền lợi
quy định từ trước, tỷ lệ
thuận với mức đóng

Thanh toán chi phí khám, chữa
bệnh BHYT với cơ sở khám,
Phương thức thanh
toán

chữa bệnh theo hợp đồng chữa Trả trực tiếp cho người
bệnh BHYT hoặc thanh toán được bảo hiểm hoặc người
trực tiếp cho người có thẻ thụ hưởng
BHYT đi khám theo quy định
tại luật BHYT

1.1.3. Nguyên tắc Bảo hiểm y tế

BHYT có 5 nguyên tắc cơ bản:
-

Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT.

-

Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm (%) của tiền lương,

tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành
chính.
-

Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi

quyền lợi của người tham gia BHYT.
-

Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia

BHYT cùng chi trả.
9


-

Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch,

đảm bảo cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.
1.1.4. Các nội dung cơ bản của Bảo hiểm y tế

1.1.4.1. Đối tượng tham gia BHYT

Theo quy định tại luật BHYT số 46/2014/QH13 sửa đối bổ sung một số điều
của luật BHYT số 25/2008/QH12 đối tượng tham gia BHYT gồm những nhóm đối
tượng sau:
1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:
a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn,
hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản
lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung
là người lao động);
b) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định
của pháp luật.
2. Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:
a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
b) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao
động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài
ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;
c) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã
hội hằng tháng;
d) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:
a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại
ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật
đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ
quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ

10


yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng các chế độ,

chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
b) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng
từ ngân sách nhà nước;
c) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng
tháng từ ngân sách nhà nước;
d) Người có công với cách mạng và cựu chiến binh;
đ) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;
e) Trẻ em dưới 6 tuổi;
g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống
tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có
điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo,
huyện đảo;
i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc
chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
k) Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định
tại điểm i khoản này;
l) Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này;
m) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật.
n) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân
sách của Nhà nước Việt Nam.
4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:
a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
b) Học sinh, sinh viên.
5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình: gồm những người thuộc hộ
gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 nêu trên.

11

1.1.4.2. Mức đóng và trách nhiệm đóng BHYT

1. Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế được quy định như sau:
a) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại điểm a khoản 1 Điều 12
của Luật BHYT tối đa bằng 6% tiền lương tháng, trong đó người sử dụng lao động
đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3. Trong thời gian người lao động nghỉ việc
hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì mức đóng
hằng tháng tối đa bằng 6% tiền lương tháng của người lao động trước khi nghỉ thai
sản và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;
b) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại điểm b khoản 1 Điều 12
của Luật BHYT tối đa bằng 6% mức lương cơ sở, trong đó người sử dụng lao động
đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3;
c) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại điểm a khoản 2 Điều 12
của Luật BHYT tối đa bằng 6% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động và do tổ
chức bảo hiểm xã hội đóng;
d) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại điểm b và điểm c khoản
2 Điều 12 của Luật BHYT tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do tổ chức bảo hiểm
xã hội đóng;
đ) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại điểm d khoản 2 Điều 12
của Luật BHYT tối đa bằng 6% tiền trợ cấp thất nghiệp và do tổ chức bảo hiểm xã
hội đóng;
e) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12
của Luật này tối đa bằng 6% tiền lương tháng đối với người hưởng lương, tối đa
bằng 6% mức lương cơ sở đối với người hưởng sinh hoạt phí và do ngân sách nhà
nước đóng;
g) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại các điểm b, c, d, đ, e, g,
h, i, k, l và m khoản 3 Điều 12 của Luật BHYT tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và
do ngân sách nhà nước đóng;

12

h) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại điểm n khoản 3 Điều 12
của Luật BHYT tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp
học bổng đóng;
i) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 12 của
Luật BHYT tối đa bằng 6% mức lương cơ sở do đối tượng tự đóng và được ngân
sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng;
k) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 12 của Luật
BHYT tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do đối tượng đóng theo hộ gia đình.
2. Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm
y tế khác nhau quy định tại Điều 12 của Luật BHYT thì đóng bảo hiểm y tế theo đối
tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy
định tại Điều 12 của Luật BHYT.
Trường hợp đối tượng quy định tại điểm a khoản 1 Điều 12 của Luật BHYT
có thêm một hoặc nhiều hợp đồng lao động không xác định thời hạn hoặc hợp đồng
lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên thì đóng bảo hiểm y tế theo hợp đồng lao
động có mức tiền lương cao nhất.
Trường hợp đối tượng quy định tại điểm b khoản 1 Điều 12 của Luật BHYT
đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau quy định tại
Điều 12 của Luật này thì đóng bảo hiểm y tế theo thứ tự như sau: do tổ chức bảo
hiểm xã hội đóng, do ngân sách nhà nước đóng, do đối tượng và Ủy ban nhân dân
cấp xã đóng.
3. Tất cả thành viên thuộc hộ gia đình theo quy định tại khoản 5 Điều 12 của Luật
BHYT phải tham gia bảo hiểm y tế. Mức đóng được giảm dần từ thành viên thứ hai
trở đi, cụ thể như sau:
a) Người thứ nhất đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở;
b) Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức
đóng của người thứ nhất;
c) Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

13


1.1.4.3. Phương thức đóng BHYT

1. Hằng tháng, người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho người lao
động và trích tiền đóng bảo hiểm y tế từ tiền lương của người lao động để nộp cùng
một lúc vào quỹ bảo hiểm y tế.
2. Đối với các doanh nghiệp thuộc lĩnh vực nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư
nghiệp, diêm nghiệp không trả lương theo tháng thì định kỳ 3 tháng hoặc 6 tháng
một lần, người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho người lao động và trích
tiền đóng bảo hiểm y tế từ tiền lương của người lao động để nộp cùng một lúc vào
quỹ bảo hiểm y tế.
3. Hằng tháng, tổ chức bảo hiểm xã hội đóng bảo hiểm y tế theo quy định tại
các điểm c, d và đ khoản 1 Điều 13 của Luật BHYT vào quỹ bảo hiểm y tế.
4. Hằng quý, cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng bảo hiểm y tế theo
quy định tại điểm h khoản 1 Điều 13 của Luật BHYT vào quỹ bảo hiểm y tế.
5. Hằng quý, ngân sách nhà nước chuyển số tiền đóng, hỗ trợ đóng bảo hiểm
y tế theo quy định tại các điểm e, g và i khoản 1 Điều 13 của Luật BHYT vào quỹ
bảo hiểm y tế.
6. Định kỳ 3 tháng, 6 tháng hoặc 12 tháng, đại diện hộ gia đình, tổ chức, cá
nhân đóng đủ số tiền thuộc trách nhiệm phải đóng vào quỹ bảo hiểm y tế.”
1.1.4.4. Quỹ BHYT

- Khái niệm: Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng
BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho
người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản
chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT.
- Nguồn hình thành quỹ BHYT:

+ Tiền đóng BHYT theo quy định của Luật BHYT.
+ Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT.
+ Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân, trong và ngoài nước.
+ Các nguồn thu hợp pháp khác
14


- Sử dụng quỹ BHYT:
Mục đích: Thanh toán chi phí khám, chữa bênh BHYT; Chi quản lý bộ máy
tổ chức BHYT theo định mức chi hành chính của cơ quan nhà nước; Đầu tư để bảo
toàn và tăng trưởng quỹ BHYT theo nguyên tắc an toàn, hiệu quả; Lập quỹ dự
phòng khám, chữa bệnh BHYT. Quỹ dự phòng tối thiểu bằng tổng chi khám, chữa
bệnh BHYT của 2 quý trước liền kề và tối đa không quá tổng chi phí khám, chữa
bệnh BHYT 2 năm trước liền kề.
1.1.4.5. Về quyền lợi khám chữa bệnh BHYT

- Quyền lợi khám chữa bệnh BHYT từ khi thực hiện Luật BHYT :
+ KCB đúng quy định, có 3 mức thanh toán
 Với KCB thông thường: 100% chi phí đối với: Trẻ em dưới 6 tuổi, người có
công; Lực lượng công an nhân dân; KCB tại tuyến xã và chi phí cho 1 lần KCB thấp
hơn 15% mức lương tối thiểu. 95% chi phí đối với: Hưu trí, trợ cấp mất sức, dân tộc
thiểu số; bảo trợ xã hội, người nghèo. 80% chi phí đối với các đối tượng còn lại.
 Sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao (DVKT) chi phí lớn: 100% chi phí đối với trẻ
em dưới 6 tuổi; một số đối tượng người có công, lực lượng Công an nhân dân.
100% một số đối tượng người có công nhưng không quá 40 tháng lương tối thiểu.
95% đối với đối tượng hưu trí, mất sức lao động; bảo trợ xã hội; người nghèo nhưng
không quá 40 tháng lương tối thiểu. 80% đối với các đối tượng khác nhưng không
quá 40 tháng lương tối thiểu.
+ KCB không đúng quy định:
 Với KCB thông thường có trình thẻ BHYT: 70% chi phí đối với trường

hợp KCB tại cơ sở KCB bệnh hạng III; 50% chi phí đối với cơ sở hạng II; 30% chi
phí đối với cơ sở KCB hạng I, hạng Đặc biệt.
 Sử dụng DVKT cao, chi phí lớn có trình thẻ BHYT: 70% chi phí đối với
trường hợp KCB tại cơ sở KCB hạng III; 50% chi phí đối với cơ sở hạng II; 30%
chi phí đối với cơ sở KCB hạng I, hạng Đặc biệt. Mức thanh toán không quá 40
tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng DVKT cao, chi phí lớn.
15


+ Mức hưởng trong một số trường hợp:
 KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT; không đủ thủ tục;
KCB ở nước ngoài: Quỹ BHYT thanh toán theo chi phí thực tế nhưng mức tối đa
không vượt quá theo mức chi phí bình quân theo tuyến chuyên môn kỹ thuật. Căn
cứ DVKT được cung cấp, tuyến CMKT và chứng từ hợp lệ BHXH thanh toán trực
tiếp cho người bệnh.
 Thanh toán chi phí vận chuyển: Từ tuyến huyện trở lên trong trường hợp
cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú chuyển viện; Đối tượng: Người có công, bảo trợ
xã hội, người nghèo, cận nghèo và trẻ em dưới 6 tuổi; mức thanh toán bằng 0,2 lít
xăng/km (cả đi và về) tính theo địa giới hành chính. Cơ sở y tế nơi chuyển BN
thanh toán sau đó thanh toán với BHXH hoặc thanh toán trực tiếp đối với một số
trường hợp.
 Sử dụng thuốc điều trị ung thư và chống thải ghép ngoài danh mục: Đối
tượng: Người tham gia BHYT liên tục từ đủ 36 tháng trở lên; trẻ em dưới 6 tuổi;
các đối tượng thuộc lực lượng vũ trang, Ban Cơ yếu Chính phủ khi nghỉ hưu,
chuyển công tác khác đang tham gia BHYT. Quỹ thanh toán 50% chi phí theo mức
hưởng khi KCB đúng quy định, không đúng quy định.
 Tai nạn giao thông: Thanh toán đối với trường hợp không vi phạm pháp
luật. Trường hợp chưa xác định được là có vi phạm pháp luật về giao thông hay
không thì người bị tai nạn tự thanh toán chi phí điều trị với cơ sở y tế. Không thanh
toán đối với trường hợp tai nạn giao thông do vi phạm pháp luật về giao thông và

trường hợp người bị tai nạn giao thông nhưng thuộc phạm vi thanh toán theo quy
định của pháp luật về tai nạn lao động.
 Tai nạn lao động: Không thanh toán đối với trường hợp tai nạn lao động
theo quy định của Bộ luật Lao động.
 KCB ngoài giờ hành chính ngày nghỉ, ngày lễ: Khi cơ sở y tế quá tải; quỹ
BHYT thanh toán chi phí KCB theo phạm vi quyền lợi BHYT như trong ngày làm
việc. Bộ Y tế, Sở Y tế phối hợp với BHXH chỉ đạo thực hiện phù hợp với điều kiện
thực tế của đơn vị.
16