bệnh án sản khoa tham khao

BỆNH ÁN SẢN
KHOA
CHUYỂN DẠ SANH
NON


I) HÀNH CHÁNH:
–

Họ và tên: NGUYỄN THỊ TRANG ĐÀI

–

Giới: Nữ

–

Nghề Nghiệp: Công nhân

–

Địa chỉ: Ấp 1 – Hưng Thạnh – Tháp Mười – Đồng Tháp

–

Thời gian vào viện: 1 giờ 30 phút 04/01/2019

Tuổi: 24


II) LÝ DO VÀO VIỆN:

Thai 32 tuần 5 ngày + ra nhớt hồng
âm đạo


III) TIỀN SỬ
1)Bản




–
–
–
–
–



thân:

Nội khoa: Chưa ghi nhận bất thường
Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bất thường.
Phụ khoa-KHHGĐ:
Kinh nguyệt:
Kinh lần đầu: 13 tuổi
Chu kỳ :30-34 ngày
Số ngày có kinh: 4 -5 ngày
Máu kinh: lượng vừa, đỏ sậm, không đông
Đau bụng ít khi hành kinh

Phụ khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý
KHHGD: Sau sẩy thai năm 2016 thì uống thuốc ngừa thai loại phối hợp 3
tháng rồi ngưng. Trước và sau đó không áp dụng biện pháp tránh thai nào.


 Tiền sử sản khoa:


PARA: 0010
Năm 2016, Khi thai khoảng 6 tuần nhưng
không có tim thai, xử trí phá thai nội khoa tại
BVĐK Đồng Tháp. Chưa ghi nhận bất thường
sau xử trí.



Lập gia đình: Lúc 21 tuổi.


2) Tiền sử gia đình:
Chưa ghi nhận bất thường


IV) BỆNH SỬ:


Kinh chót: không nhớ.



Dự sanh: 23/2/2019 (theo siêu âm lúc thai được 8 tuần 6 ngày)



Thai phụ mang thai 32 tuần 5 ngày. Trong quá trình mang thai có khám thai định kỳ tại
bác sĩ tư #10 lần. Tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng 4 và 5 thai kỳ.



Trong quá trình mang thai, sản phụ không có triệu chứng bất thường. Có uống bổ sung
sắt và canxi đầy đủ. Tăng 13 kg.



Tăng cân: 13kg



Lần nhập viện này: Cách nhập viện 2h, trong khi đang đi vệ sinh sản phụ phát hiện âm
đạo ra nhớt hồng, lượng ít, không có đau bụng kèm theo, không thấy cơn gò. Sau đó sản
phụ có đến khám bệnh viện tư, phát hiện cổ tử cung mở 2cm không được xủ trí gì và
được yêu cầu nhập bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp.


V) KHÁM LÂM SÀNG: (13giờ
4/1/2019)

1. Tổng quát:
-Sinh

hiệu: HA: 100/60 mmHg

Mạch: 86 l/p

Nhiệt độ: 37OC

Nhịp thở: 20 l/p

Chiều cao: 1m55

Cân nặng: 55kg

- Tổng trạng trung bình, vóc dáng cân đối
- Da niêm hồng, không phù.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm.
- Các cơ quan: tim, phổi, gan, lách chưa ghi nhận bất thường.


2) Khám Tim mạch:
- Chưa ghi nhận ổ đập bất thuờng.
- Mỏm tim khoảng gian sườn V đường trung
đòn trái.
- Rung miu(-), Harzer(-).
- T1, T2đều rõ


3) Khám Hô hấp:

-

Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở.

-

Rung thanh đều 2 bên.

-

Gõ trong khắp phổi.

-

Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.


4) Khám Sản khoa:
4.1) Khám bụng:

- Tử cung: hình trứng, trục dọc
- BCTC: 27cm, VB: 91cm
- Khám Leopold:
+ B1: Sờ được mông thai nhi ở đáy tử cung
+ B2: Sờ được lưng thai nhi ở bên trái
+ B3: Sờ được đầu thai nhi
+ B4: Ngôi chưa lọt, hai bàn tay hội tụ
 Ngôi đầu, thế trái, ngôi thai chưa lọt.
- Bắt cơn co tử cung: 2 cơn/10 phút, thời gian co: 15 giây, co
nhẹ.
- Tim thai: nghe được ở mỏm vai, đều rõ, tần số 143 lần/phút.

4.2) Khám khung chậu ngoài: không khám
4.3) Khám âm đạo:
Âm

hộ: Không có sang thương

Tầng

sinh môn: chắc

Thăm

âm đạo:

Khug

chậu trong

Eo trên: Không sờ chạm mỏm nhô, sờ không quá ½ gờ vô danh
Eo giữa: 2 gai hông tù
Eo dưới: Góc vòm vệ tù, dường kính lưỡng ụ ngồi 12cm


 Thăm Âm đạo:

•
•
•
•




Cổ tử cung:
Hướng trung gian.
Mở 2cm.
Xóa 50%Mật độ trung bình.
Bishop: <5d
Ối dẹt
Ngôi đầu, cao.


V) TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Sản phụ 24 tuổi, thai 32 tuần 5 ngày, PARA: 0010 vào viện vì ra nhớt
hồng âm đạo. Qua hỏi và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- DS: 23/2/2019 (theo siêu âm lúc thai 8 tuần 6 ngày)
-PARA: 0010: Sẩy thai 1 lần năm 2016
- Bắt cơn co tử cung: 1 cơn/ 10 phút
- Cổ tử cung: Hướng trung gian,mở #2cm, xóa #50%, mật độ
trung bình, Bishop: <5d
- Ối dẹt
- Ngôi đầu, cao.
- Tim thai: 143 l/p, đều rõ


VI)CHẨN ĐOÁN:
Con so, thai 32 tuần 5 ngày, ngôi đầu thế phải,
dọa sanh non.
Biện

luận:

-Nghĩ sản phụ dọa sanh non vì sản phụ vào
viện với tuổi thai dưới 37 tuần kèm theo:
+Ra nhớt hồng âm đạo
+ Có cơn co tử cung thưa 1 cơn/ 10 phút
+ Cổ tử cung mở #2cm, xóa #50%


VII) CẬN LÂM SÀNG:
 1)

Đề nghị cận lâm sàng:

- CTG: theo dõi tim thai, cơn gò tử cung
- Siêu âm thai
- Công thức máu, đông cầm máu, nhóm máu, Rh.
- Hóa sinh máu: AST, ALT, ure, creatinin.
- Test nhanh HIV, HbsAg, HCV, Treponema
pallidum


2) Kết quả cận lâm sàng


Công thức máu- Đông máu:
Công thức máu-Đông máu
HC

3,88

BC

Hct (g/dl)

10,8

Neu (%)

65,7

Mono (%)

8,55

Hb (%)

36

12,33

MCV (fL)

92,8

Eos (%)

1,46

MCH (pg)

27,8

Baso (%)

0,43

MCHC (g/dl)

29,9

Lym (%)

23,8

TC

168

PT (%)
APTT (s)

114,3%
33,1%


 Miễn

dịch:

-HIV Ab (-).
- HbsAg (-).
- HCV Ab (-).
- Treponemapallidum (-).


VIII) CHẨN ĐOÁN SAU CÙNG:

Con so, thai 32 tuần 5 ngày, ngôi đầu, thế phải,
dọa sanh non


IX) ĐIỀU TRỊ:


Nguyên tắc điều trị:

-Hướng dẫn sản phụ nghỉ ngơi tuyệt đối, không kích thích đầu vú, tránh
giao hợp.
-Ăn uống hợp lý đầy đủ dinh dưỡng, ăn nhiều trái cây, rau xanh, ngũ
cốc để tránh táo bón.
-Hỗ trợ phổi thai bằng corticoid.
- Dùng thuốc cắt cơn gò.
-Progesteron
- Phối hợp với bác sĩ nhi chuẩn bị phương tiện hồi sức và chắm sóc trẻ
sơ sinh non tháng.


 Điều

trị cụ thể:

Dexamethason 4mg
1,5 ống x 4 (TB) mỗi 12h
Nifedipin 20mg
1v (u)
Utrogestan 200mg
1v (u)


X) TIÊN LƯỢNG:
-Gần: Dè dặt do sản phụ vào viện với tình trạng tuổi
thai < 37 tuần, CTC #2cm, xóa 50%, cơn gò 2
cơn/10 phút, ối dẹt do đó sản phụ có thể khởi
phát vào chuyển dạ bất kỳ thời điểm nào.
- Xa:
+ Bé: do non tháng nên dễ mắc các bệnh: suy hô hấp,
nhiễm trùng,..
+ Mẹ: có nguy cơ sanh non ở các lần mang thai tiếp theo.


XI) DỰ PHÒNG:


Theo dõi sát để phát hiện và xử trí kịp thời các
biến chứng.



Phối hợp với bác sĩ nhi để hồi sức và diều trị các

bệnh trẻ sơ sinh non tháng.