Nghiên cứu đánh giá kiến thức thái độ vệ sinh bàn tay của nhân viên y tế

MỤC LỤC
Nội dung

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ:....................................................................................................
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..............................................................
1.1. Lịch sử VST................................................................................................
1.2. Một số thuật ngữ.........................................................................................
1.3. Quy trình VST............................................................................................
1.3.1. Quy trình rửa tay thường quy...............................................................
1.3.2.Quy trình sát khẩn tay bằng dung dịch chứa cồn..................................
1.4. Hiệu quả của vệ sinh tay trong phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện.........
1.4.1. Phổ vi khuẩn có trên bàn tay nhân viên y tế.........................................
1.4.2. Bằng chứng lây truyền tác nhân lây nhiễm..........................................
1.4.3. Phương thức lây truyền........................................................................
1.4.4. Mối liên hệ giữa VST và NKBV............................................................
1.5. Tăng cường vệ sinh tay trong bệnh viện....................................................
1.5.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả VST.............................................
1.5.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ VST.................................
1.5.3. Một số biện pháp tăng cường VST.......................................................
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:.................
2.1. Đối tượng nghiên cứu.................................................................................
2.2. Thời gian và địa điểm.................................................................................
2.3. Thiết kế nghiên cứu....................................................................................
2.4. Mẫu và phương pháp lấy mẫu....................................................................
2.5. Phương pháp thu thập số liệu.....................................................................
2.6. Phương pháp phân tích số liệu...................................................................
2.7. Khống chế sai số.........................................................................................

2.8. Hạn chế nghiên cứu....................................................................................
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu..........................................................................
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN.......................................................
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu.................................................................
3.2. Kiến thức, thái độ của nhân viên y tế về VST:...........................................
3.3.Tuân thủ VST..............................................................................................
3.4. Một số yếu tố liên quan đến việc tuân thủ VST của NVYT.......................
KẾT LUẬN:........................................................................................................
KIẾN NGHỊ.........................................................................................................
TÀI LIỆU THAM KHẢO...................................................................................
PHỤ LỤC:...........................................................................................................


DANH MỤC VIẾT TẮT
%:

Tỷ lệ %

N,n:

Số lượng

ĐKKS:

Đề kháng kháng sinh

KS:

Kháng sinh

HSCC:

Hồi sức cấp cứu

BMGT:

Bệnh máu và ghép tủy

MRSA:

Tụ cầu vàng kháng Methicillin

BPE:

Benzylpenicillin

SAM:

Ampicillin/Sulbactam

CTI:

Ticarcillin/Clavulanic acid

MEZ:

Mezlocillin

TPI:

Piperacillin/Tazobactam

MET:

Methicillin

OXA:

Oxacillin

CFL:

Cefalexin

CFO:

Cefalotin

CXM:

Cefuroxime

FOX:

Cefoxitin

CPD:

Cefpodoxime

CFR:

Cefoperazone

CTX:

Cefotaxime

CFV:

Cefovecin

CAZ:

Ceftazidime

CRO:

Ceftriaxone


FEP:

Cefepime

DOR:

Doripenem

ETP:

Ertapenem

IPM:

Imipenem

MEM:

Meropenem

GEN:

Gentamicin

CIP:

Ciprofloxacin

LVX:

Levofloxacin

MOX:

Moxifloxacin

OFX:

Ofloxacin

AZM:

Azithromycin

CAL:

Clarithromycin

ERY:

Erythromycin

CLI:

Clindamycin

QDT:

Quinupristin/Dalfopristin

LIN:

Linezolid

VAM:

Vancomycin

TCY:

Tetracycline

TGC:

Tigecyline

NIT:

Nitrofurantoin

RIP:

Ripampicin

STX:

Trimethoprim/Sulfamethoxazole

DXY:

Doxycycline

MNO:

Minocycline

CFR:

Cefaroline

DANH MỤC BẢNG
TT

Bảng

Trang

1

Bảng 1.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các khoa

20

2

Bảng 2.1. Tỷ lệ đối tượng biết, tìm hiểu về vệ sinh tay

21

3

Bảng 2.2. Hiểu biết đúng của NVYT về vai trò của VST giúp
giảm tỷ lệ NKBV

22

4

Bảng 2.3. Kiến thức đúng về thời gian VST tối thiểt

23

5

Bảng 3.1. Tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay tại các khoa lâm sàng

25

6

Bảng 3.2. Tỷ lệ thực hành rửa tay theo từng thời điểm

25

7

Bảng 3.3. Tỷ lệ thực hành VST với các loại hóa chất rửa tay tại
các khoa lâm sàng

26

8

Bảng 4.1. Trang bị phương tiện cho VST tại các khoa lâm sàng

28

9

Bảng 4.2. Nguyên nhân NVYT không tuân thủ VST

29

10

Bảng 4.3. Một số giải pháp để làm tăng cường tuân thủ VST

30

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
TT
1
2
3
4

Biểu đồ
Trang
Biểu đồ 2.1. Tỷ lệ NVYT đã được tập huấn VST trong vòng 1
21
năm qua
Biểu đồ 2.2. Kiến thức của NVYT về VST khi có sử dụng găng
23
Biểu đồ 2.3. NVYT đánh giá việc tuân thủ VST của đồng nghiệp
tại khoa phòng
Biểu đồ 3.1. Mối tương quan giữa kiến thức và thực hành quy
trình vệ sinh tay

24
27


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng nguyên nhân gây nhiễm khuẩn
bệnh viện phần lớn là do sự lây truyền từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác
chủ yếu qua bàn tay của nhân viên y tế.
Vệ sinh tay là biện pháp đơn giản, dễ thực hiện, an toàn và hiệu quả
trong phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện, đồng thời cũng là biện pháp hữu
ích nhằm đảm bảo an toàn cho nhân viên trong thực hành chăm sóc và điều trị
người bệnh. Thực hiện tốt quy định vệ sinh bàn tay có thể làm giảm tới 50%
nhiễm khuẩn bệnh viện. Tạo dựng thói quen vệ sinh tay, giữ bàn tay luôn sạch
trước và sau khi tiếp xúc với bệnh nhân, sau mỗi tiếp xúc với bề mặt môi
trường là biện pháp quan trọng nhất trong phòng ngừa lan truyền tác nhân
nhiễm khuẩn bệnh viện.
Vài năm gần đây Bộ Y Tế đã phát động phong trào vệ sinh bàn tay khá
rộng khắp trong bệnh viện và cộng đồng. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cũng
cho thấy tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay trong các cơ sở y tế còn khá thấp, thường
chỉ đạt 10-50%. Trong thời gian qua, khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn – Bệnh
viện Ung bướu Nghệ An cũng đã tổ chức được một đợt tập huấn về chủ đề vệ
sinh tay, đồng thời lồng ghép tuyên truyền về công tác vệ sinh tay trong các
đợt tập huấn về các chủ đề khác, tuy nhiên đánh giá sơ bộ sau các đợt tập
huấn nhận thấy kết quả cũng chưa thực sự như mong đợi.
Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi nhận thấy cần có một nghiên
cứu sâu hơn về kiến thức, thái độ, hành vi về vệ sinh bàn tay của nhân viên y
tế trong bệnh viện. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Thực trạng kiến
thức, thực hành về tuân thủ vệ sinh tay tại bệnh viện …………….. năm

2013” với các mục tiêu như sau:
1. Mô tả thực trạng kiến thức, thái độ và sự tuân thủ vệ sinh tay tại
………...
2. Mô tả một số yếu tố liên quan tới việc tuân thủ VST.


2

CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử vệ sinh tay
Trong suốt thế kỷ thứ XIX, ở Châu Âu và Mỹ, 25% bà mẹ sinh con tại
bệnh viện đã tử vong do sốt hậu sản. Nguyên nhân ngày nay xác định là do
VK Streptococcus pyogenes.
Năm 1843, Bác sĩ Oliver Wendell Holmes (Mỹ) cho rằng sốt hậu sản
lan truyền qua bàn tay NVYT. Ông yêu cầu một bác sĩ của khoa sản (nơi ông
làm việc) nghỉ việc một tháng sau 2 trường hợp bà mẹ tử vong mà ông cho
rằng liên quan đến VST của bác sĩ đó. Ý kiến của ông đã bị nhiều bác sĩ cùng
thời phản đối.
Tuy nhiên bằng phương pháp thống kê và giám sát dịch tễ học tại bệnh
viện đa khoa thành phố Viên (Áo) Bác sĩ Ignaz Semmelweis (1818-1865),
một bác sỹ trẻ gốc Hungary là người đầu tiên chứng minh VST bằng dung
dịch chứa cồn giữa các lần tiếp xúc với bệnh nhân có tác dụng làm giảm lan
truyền NK hậu sản hiệu quả hơn rửa tay bằng nước và xà phòng thường.
Năm 1846, Semmelweis nghiên cứu và thấy rằng tại hai khoa sản của
bệnh viện, cùng thực hành một kỹ thuật rửa tay. Khoa thứ nhất là khoa thực
hành của sinh viên y khoa, nơi mà chỉ có các bác sĩ và sinh viên y khoa làm
việc có tỷ lệ tử vong do sốt hậu sản là 13,1%, tỷ lệ này cao gấp gần 5 lần so
với khoa thứ 2 là khoa hướng dẫn thực hành cho nữ hộ sinh (bao gồm các nữ
hộ sinh và học sinh hộ sinh) có tỷ lệ tử vong ở các bà mẹ sau sinh là 2,03%.

Ông quan sát và thấy rằng các bác sĩ và sinh viên y khoa thường không rửa
tay sau khi thăm khám mỗi bệnh nhân, thậm chí sau khi mổ tử thi. Ông cho
rằng nguyên nhân sốt hậu sản là do bàn tay không rửa của các bác sỹ và các
sinh viên y khoa chứa tác nhân gây bệnh mà lúc đó ông gọi là “các tiểu phần


3

chết” truyền từ phòng mổ tử thi truyền qua bàn tay của sinh viên và bác sỹ.
Tháng 5 năm 1847 ông đề xuất mọi sinh viên và bác sỹ phải khử khuẩn tay
bằng cách ngâm vào dung dịch nước vôi trong (chứa chlorine) trong 10 phút
trước mỗi khi đỡ đẻ và sau mỗi khi tiếp xúc bệnh nhân, nhờ đó mà tỷ lệ tử
vong của các bà mẹ sau đó đã giảm từ 12,24 % xuống 2,38%. Tuy nhiên, tại
thời điểm đó, nhiều người cho rằng khuyến cáo rửa tay giữa những lần tiếp
xúc với người bệnh của Semmelweis là quá nhiều và không bác sĩ nào chấp
nhận đôi bàn tay của họ chính là nguyên nhân gây tử vong hậu sản. Một số
người khác thì cho rằng kết quả nghiên cứu của ông là thiếu bằng chứng khoa
học. Năm 1849 ông bị sa thải khỏi bệnh viện Vienne và tới làm việc ở khoa
sản phụ bệnh viện Pest's St. Rochus ở Hungari (1851-1857). Tới năm 1860,
Bệnh viện Vienne vẫn coi ông ta là kẻ phản bội, mặc dù chính ông, khi còn
làm việc tại bệnh viện đó, là người xoá tỷ lệ tử vong do sốt cao ở trẻ sơ sinh
từ 35/101 trường hợp.
Không lâu sau phát hiện của Semmelweis, một phẫu thuật viên người
Scotland là Joseph Lister đã thử nghiệm và chứng minh VK không chỉ gây lên
men và thối rữa mà còn gây mưng mủ các mô của cơ thể. Bằng việc bất hoạt
và ngăn ngừa các vi sinh vật gây bệnh ô nhiễm vết mổ, Lister đã phòng ngừa
được NKVM ở các bệnh nhân phẫu thuật.
Năm 1879, tại một hội thảo khoa học ở Paris, bác sĩ Louis Pasteur đã
lên tiếng: "Nguyên nhân gây tử vong ở những bà mẹ bị nhiễm trùng hậu sản
chính là các bác sĩ đã sử dụng bàn tay khám các bà mẹ bị bệnh rồi khám các

bà mẹ mạnh khoẻ". Sau đó, ông đã đưa ra Lý thuyết về "Mầm bệnh" và
phương pháp tiệt khuẩn Pasteur được sử dụng tới ngày nay.
Trong những năm đó, khuyến cáo rửa tay đã gặp rất nhiều khó khăn bởi
thiếu phương tiện rửa tay, thiếu nước, sự gia tăng đề kháng kháng sinh của


4

VK trong khi đó NVYT rất thiếu kiến thức về vệ sinh bệnh viện. Điều đó đã
giải thích cho sự phản ứng của các bác sĩ trước khuyến cáo rửa tay giữa
những lần tiếp xúc với những bệnh nhân khác nhau, họ cho rằng rửa tay như
vậy là quá nhiều.
Hơn nửa thế kỷ qua, tại các nước phát triển, rửa tay và sát khuẩn tay
luôn được coi là biện pháp vệ sinh quan trọng nhất trong phòng ngừa và
KSNK, các quy định thực hành VST cũng ngày càng hoàn thiện để phù hợp
với yêu cầu thực tế
Tại Hoa Kỳ, từ 1961 đến nay đã ban hành 8 hướng dẫn Quốc gia về
thực hành VST. Những hướng dẫn này chủ yếu khuyến khích NVYT rửa tay
bằng xà phòng thường giữa các lần tiếp xúc bệnh nhân, rửa tay bằng xà phòng
khử khuẩn trước và sau khi thực hiện thủ thuật xâm lấn hoặc khi chăm sóc
bệnh nhân ở những khu vực có nguy cơ lây nhiễm cao. Phương pháp chà tay
bằng dung dịch chứa cồn được coi là ít hiệu quả hơn phương pháp rửa tay
bằng nước và xà phòng và chỉ được khuyến cáo áp dụng trong những tình
huống khần cấp. Tuy nhiên một điều dễ nhận thấy là phương pháp chà tay
bằng dung dịch chứa cồn ngày càng được coi trọng.
Năm 1995 và 1996, hội đồng tư vấn thực hành KSNK trong các cơ sở y
tế (HICPAC) khuyến cáo sử dụng xà phòng khử khuẩn hoặc chế phẩm cồn
khử khuẩn để khử khuẩn tay trước khi rời buồng bệnh nhân nhiễm VK đa
kháng thuốc.
Năm 2004 đơn vị an toàn người bệnh (WHO) bắt đầu xây dựng hướng

dẫn thực hành VST trong các cơ sở y tế. Với sự tham gia của các chuyên gia
hàng đầu thế giới về lĩnh vực này tại nhiều quốc gia. Qua nhiều lần sửa đổi,
bản hướng dẫn chính thức được ban hành năm 2009. Cùng với hướng dẫn


5

này, WHO kêu gọi các quốc gia cam kết tham gia chiến dịch VST và lấy ngày
5 tháng 5 hằng năm là “Ngày rửa tay toàn cầu”.
Tại Việt Nam, văn bản quy trình hướng dẫn VST đầu tiên được BYT
ban hành vào năm 1996. Năm 2008, Cục quản lý khám chữa bệnh Bộ Y tế sửa
đổi, cập nhật và ban hành “Quy trình rửa tay thường quy” gồm quy trình rửa
tay và quy trình chà tay bằng cồn. Dưới sự chỉ đạo cục quản lý khám chữa
bệnh - Bộ Y tế, quy trình rửa tay ngoại khoa và hướng dẫn thực hành VST
trong các cơ sở khám chữa bệnh đang được các chuyên gia KSNK soạn thảo.
1.2. Một số thuật ngữ:
Vệ sinh tay (hand hygiene): Một thuật ngữ chung để chỉ hoặc rửa tay,
rửa tay khử khuẩn, chà tay khử khuẩn hoặc rửa tay ngoại khoa.
Rửa tay (Hand washing): Rửa tay với nước và xà phòng thường.
Rửa tay khử khuẩn (Antisepptic handwash): Rửa tay với nước với
nước và xà phòng khử khuẩn.
Chà tay khử khuẩn (Antisepptic handrub): Chà toàn bộ bàn tay bằng
một chế phẩm chứa cồn (không dùng nước) nhằm giảm lượng VK có trên bàn
tay. Những chế phẩm chứa cồn thường chứa từ 60 - 90% cồn ethanol hoặc
isopropanol hoặc kết hợp các loại cồn trên với các loại hóa chất khử khuẩn khác.
Khử khuẩn tay (Hand antiseptic): Rửa tay khử khuẩn hoặc chà tay
khử khuẩn nhằm làm giảm lượng VK trên tay.
Khử khuẩn tay ngoại khoa (Surgical hand antisepsis): Rửa tay khử
khuẩn hoặc chà tay khử khuẩn được kíp phẫu thuật thực hiện trước mọi phẫu thuật
nhằm loại bỏ phổ VK vãng lai và định cư trên tay (từ bàn tay tới khuỷu tay).

Tác nhân khử khuẩn (Antiseptic agent): Là một chất khử khuẩn được
sử dụng trên da nhằm giảm lượng VK có tại vùng da được sử dụng. Các tác
nhân được sử dụng trong vệ sinh tay chủ yếu gồm: cồn, chlohexidine,


6

chlorine, hexachlorophene, iodine, chloroxylenol, các hợp chất amonium bặc
4 và triclosan.
Xà phòng khử khuẩn (antimicrobial soap): Là xà phòng ở dạng bánh
hoặc dung dịch có chứa tác nhân khử khuẩn.
Xà phòng thường (normal/ plain soap): Là hợp chất có hoạt tính làm
sạch, không chứa tác nhân khử khuẩn.
Cồn vệ sinh tay (alcoholic antiseptic agent): Chế phẩm vệ sinh tay
dạng dung dịch, dạng gel hoặc dạng bọt chứa isopropanol, ethanol hoặc npropanol
1.3. Quy trình vệ sinh tay:
1.3.1. Quy trình rửa tay thường quy
Mục đích:
 Làm sạch và loại bỏ VK tạm trú trên bàn tay.
 Đảm bảo an toàn cho người bệnh và nhân viên y tế.
 Góp phần làm giảm tỷ lệ NKBV.
Chỉ định:
 Trước khi mang găng
 Trước và sau khi khám, chăm sóc mỗi người bệnh
 Trước khi chuẩn bị dụng cụ, thuốc
 Trước khi chế biến hoặc chia thức ăn
 Trước khi di chuyển bàn tay từ vùng cơ thể NK sang vùng sạch trên
cùng một bệnh nhân
 Sau khi tiếp xúc với máu, dịch của người bệnh
 Sau khi tiếp xúc với đồ vật xung quanh người bệnh

 Sau khi tháo găng.
Phương tiện rửa tay:


7

 Lavabo hoặc thùng đựng có nắp và vòi khoá
 Nước sạch
 Xà phòng bánh, nước hoặc xà phòng có chất diệt khuẩn
 Khăn lau tay hoặc giấy sạch dùng một lần
 Thùng đựng khăn, giấy bẩn có nắp đậy
Quy trình:
 Bước 1: Làm ướt hai lòng bàn tay bằng nước. Lấy xà phòng và chà
hai lòng bàn tay vào nhau
 Bước 2: Chà lòng bàn tay này lên mu và kẽ ngoài các ngón tay của
bàn tay kia và ngược lại
 Bước 3: Chà hai lòng bàn tay vào nhau, miết mạnh các kẽ trong
ngón tay
 Bước 4: Chà mặt ngoài các ngón tay của bàn tay này vào lòng bàn
tay kia
 Bước 5: Dùng bàn tay này xoay ngón cái của bàn tay kia và ngược
lại
 Bước 6: Xoay các đầu ngón tay này vào lòng bàn tay kia và ngược
lại. Rửa sạch tay dưới vòi nước chảy đến cổ tay và làm khô tay.
1.3.2. Quy trình sát khuẩn tay bằng dung dịch chứa cồn
Mục đích:
 Làm sạch và loại bỏ VK trên da tay.
 Đảm bảo an toàn cho người bệnh và NVYT.
 Góp phần làm giảm tỷ lệ NKBV.
Chỉ định:

 Trước và sau khi khám, chăm sóc mỗi bệnh nhân.


8

 Trước khi chuẩn bị dụng cụ, thuốc.
 Trước khi chế biến hoặc chia thức ăn.
 Trước khi di chuyển bàn tay từ vùng cơ thể NK sang vùng sạch
trên cùng một bệnh nhân và bàn tay không dính máu, không dính
dịch tiết của bệnh nhân.
 Sau khi tiếp xúc với những vật dụng xung quanh giường bệnh.
Phương tiện: Lọ dung dịch chứa cồn trang bị trên các xe tiêm, xe thay
băng, bàn khám bệnh, lối vào buồng bệnh và cho mỗi giường bệnh của
khoa hồi sức cấp cứu.
Quy trình:
 Bước 1: Lấy 3 ml dung dịch chứa cồn vào lòng bàn tay. Xoa hai
lòng bàn tay vào nhau.
 Bước 2: Chà lòng bàn tay này lên mu và kẽ ngoài các ngón tay của
bàn tay kia và ngược lại
 Bước 3: Chà hai lòng bàn tay vào nhau, miết mạnh các kẽ ngón tay
 Bước 4: Chà mặt ngoài các ngón tay của bàn tay này vào lòng bàn
tay kia
 Bước 5: Dùng lòng bàn tay này xoay ngón cái của bàn tay kia và
ngược lại
 Bước 6: Xoay đầu ngón tay này vào lòng bàn tay kia và ngược lại.
Ghi chú:
 Mỗi bước “chà” 5 lần
 Thời gian “chà” tay tối thiểu 30 giây, hoặc chà xát tay cho đến khi
tay khô.

9

 Không áp dụng phương pháp này trong trường hợp biết chắc hoặc
nhìn thấy vết bẩn trên tay như: cầm nắm, đụng chạm vào vật dụng
bẩn, tay dính máu, dính chất tiết...
1.4. Hiệu quả của vệ sinh tay trong phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện
1.4.1. Phổ vi khuẩn có trên bàn tay NVYT
Trên da, ở những khu vực khác nhau của cơ thể có lượng VK hiếu khí
định cư khác nhau, lượng VK có trên tay của NVYT thường dao dộng từ 3,9
104 đến 4,6  106 trong 1cm2. Năm 1938 , Price P.B chia VK trên da bàn tay
làm 2 nhóm: VK vãng lai và VK định cư.
1.4.1.1. Vi khuẩn nội sinh hay vi khuẩn định cư:
Là VK cư trú ở lớp sâu của biểu bì da và quanh móng tay. Phần lớn VK
nhóm này có độc lực thấp, ít có khả năng gây bệnh trừ khi chúng xâm nhập
vào cơ thể qua các phẫu thuật và thủ thuật xâm lấn. Chúng thường đề kháng
với nhiều loại kháng sinh, kể cả methicillin và quinolon.
Rửa tay bằng nước và xà phòng khó loại bỏ hết phổ VK này, muốn loại
bỏ hết trước khi tiến hành phẫu thuật và các thủ thuật xâm lấn, bàn tay cần
được vệ sinh bằng hóa chất khử khuẩn như cồn hay chlohexidine trong thời
gian tối thiểu 3 phút (rửa tay ngoại khoa)
Thường gặp là VK Gram (+) như S. epidermidis, S. hominis và một
số VK gram (-) như Enterobacter, Acinetobacter
1.4.1.2.Vi khuẩn ngoại sinh hay vi khuẩn vãng lai:
Là các VK có mặt trên da BN hay trên các bề mặt môi trường (chăn,
ga, phương tiện phục vụ bệnh nhân…) và làm ô nhiễm bàn tay trong quá trình
chăm sóc và điều trị. Mức độ ô nhiễm bàn tay phụ thuộc vào thao tác sạch hay
bẩn và thời gian thực hiện thao tác.

10

Theo Pittet D, số lượng VK phân lập ở 5 đầu ngón tay NVYT dao động
từ 0 đến 300 khuẩn lạc sau các lần tiếp xúc với máu, dịch cơ thể như: chăm
sóc vết thương, hút đờm, tiếp xúc với các chất bài tiết của BN. Trực khuẩn
gram (-) chiếm 15% và S. aureus chiếm 11% các VK phân lập được.
VK vãng lai ít có cơ hội nhân lên trên bàn tay nên không tồn tại lâu trên
da (<24 giờ) và có thể loại bỏ dễ dàng bằng VST thường quy. Phổ VK này
thường có độc lực cao, khả năng gây NKBV không phụ thuộc vào tình trạng
miễn dịch của cơ thể, là thủ phạm chính gây NKBV, do vậy VST trước và sau
tiếp xúc với bệnh nhân là biện pháp đơn giản và quan trọng nhất trong phòng
chống NKBV.
1.4.2. Bằng chứng lây truyền tác nhân lây nhiễm:
Lây truyền các tác nhân gây NKBV viện từ BN này sang BN khác qua
bàn tay của NVYT cần phải có các chuỗi sự kiện sau:
- VK có mặt trên da của bệnh nhân hoặc có mặt trên bề mặt các vật
xung quanh BN cần phải truyền vào tay NVYT.
- Những VK này sau đó phải sống sót ít nhất vài phút trên tay của
NVYT.
- Tiêp theo, NVYT không rửa tay(sát khuẩn tay) hoặc rửa tay (sát
khuẩn tay) không đúng quy trình, hoặc sử dụng hóa chất không thích hợp để
rửa tay.
- Cuối cùng bàn tay bị ô nhiễm của NVYT phải tiếp xúc trực tiếp với BN
khác, hoặc các dụng cụ thiết bị trước khi sử dụng trực tiếp trêm người bệnh.
Trong môi trường bệnh viện, mọi nơi bàn tay đụng chạm đều có thể
chứa VK trên đó. Các tác nhân gây NKBV không chỉ có ở trên vết thương
NK, ở chất thải và dịch cơ thể của người bệnh mà thường xuyên có mặt trên
da lành của bệnh nhân. Lượng VK có trên 1 cm 2 thay đổi từ 100 đến 10 6.

11

Những người bị tiểu đường, lọc máu định kỳ, viêm da mãn tính thường có S.
aureus định cư. Vì ở mỗi người có khoảng 106 vảy da chứa VK sống được đào
thải hằng ngày nên quần áo bênh nhân, ga giường, các đồ dùng cá nhân và các
phương tiện khác trong buồng bệnh dễ dàng bị nhiễm các VK gây bệnh do
bệnh nhân đào thải ra, đặc biệt là các chủng tụ cầu hoặc cầu khuẩn đường ruột
có sức chịu đựng cao trong điều kiện môi trường khô ráo.
Hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu về các hoạt động chăm sóc BN dẫn
đến sự lan truyền các VK từ người bệnh tới tay NVYT. Nghiên cứu của
Ehrenkaranz N.J và cs (1991) khi cấy tay của các nữ điều dưỡng chạm vào
vùng bẹn của BN có VK P. mirabilis thấy có từ 10-600 VK/ml và việc rửa tay
bằng nước và xà phòng thường đã không ngăn chặn được sự lan truyền VK từ
bệnh nhân sang các ống sone tiểu qua bàn tay của NVYT. Pittet D và cs
(1999) đã xác định mức độ ô nhiễm bàn tay của NVYT chăm sóc vết thương,
catheter tĩnh mạch trung ương, chăm sóc đường thở (thông khí hỗ trợ) và xử
lý chất tiết của người bệnh. Khi sử dụng kỹ thuật cấy chạm các đầu ngón tay
lên đĩa thạch thấy số lượng VK có ở các đầu ngón tay thay đổi từ 0 đến 300
đơn vi khuẩn lạc. Nghiên cứu này cho thấy tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân và
chăm sóc đường thở gây ô nhiễm các ngón tay NVYT nhiều nhất. Trực khuẩn
gram (-) chiếm 15% và tụ cầu vàng chiếm 11% các chủng phân lập được.
Thời gian thực hiện các hoạt động chăm sóc bệnh nhân cũng liên quan đến
mức độ ô nhiễm VK trên bàn tay.
Nhiều nghiên cứu cũng đã đề cập đến sự ô nhiễm bàn tay của NVYT
với các tác nhân gây NKBV. Ví dụ, năm 1998 Daschner đã phân lập được
S.aureus ở bàn tay của 21% nhân viên khoa điều trị tích cực trong đó 21% bác
sỹ và 5% y tá có S. aureus ở bàn tay với số lượng trên 1000 vi khẩn. Maki D
(1978) qua cấy tay hàng loạt ở đơn vị phẫu thuật thần kinh thấy 100% NVYT

12

ít nhất một lần phân lập được trực khuẩn gram (-) và 64% NVYT ít nhất một
lần phân lập được S. aureus, số lượng VK trung bình định cư ở bàn tay NVYT
là 3 VK S. aureus và 11 trực khuẩn gram (-).
Trong một vụ dịch do Acinetobacter baumanii đa kháng kháng sinh,
các chủng VK phân lập được từ bệnh nhân, bàn tay NVYT và bề mặt môi
trường có cùng kiểu gen. Một nghiên cứu khác thấy Serratia marcescens lan
truyền từ xà phòng bị ô nhiễm tới BN qua bàn tay NVYT. Cầu khuẩn đường
ruột kháng Vancomycin (VRE) có thể truyền từ bề mặt môi trường hoặc từ da
bệnh nhân tới các vị trí khác của bệnh nhân qua bàn tay hoặc găng với tần
suất 10,6% số lần tiếp xúc
Trong một số vụ dịch do Enterobacteriaceae kháng Cephalosporin thế
hệ 3 và klebshiella sinh men kháng nhóm Beta lactam, VK gây dịch chính là
VK nội sinh của bệnh nhân nhiễm khuẩn hoặc mang VK định cư. Phần lớn
các vụ dịch NKBV xảy ra tại đơn vị hồi sức cấp cứu, nơi hầu hết là bệnh nhân
nặng, chịu nhiều thủ thuật xâm lấn và sử dụng nhiều kháng sinh, bàn tay
NVYT là phương tiện làm lan truyền bệnh quan trọng trong các vụ dịch này.
Vi sinh vật có thể lan truyền từ các ổ chứa ngoài môi trường tới bệnh
nhân qua bàn tay NVYT. Trong vụ dịch NKVM do S. marcescens, VK gây
dịch có nguồn gốc từ lọ kem dưỡng da của một y tá phòng mổ. VK có thể lan
truyền từ bệnh nhân qua bàn tay NVYT mang móng tay giả. Trong một vụ
dịch khác, malassezia pachydermatis lan truyền từ vật nuôi trong nhà của một
y tá tới bệnh nhi điều trị tại đơn vị sơ sinh qua bàn tay của y tá này.
1.4.3. Phương thức lây truyền
Đến nay đã có một số nghiên cứu thực nghiệm về sự lây truyền các tác
nhân gây bệnh qua bàn tay. Ehrenkranz N.J và cs (1991) đã yêu cầu các y tá
lấy mạch bẹn của bệnh nhân (vùng da ẩm có nhiều vi khuẩn gram (-) định cư)

13

sau đó rửa tay hoặc bằng nước hoặc bằng xà phòng thường hoặc sát khuẩn tay
bằng cồn, tiếp theo cầm vào ống thông tiểu đã được tiệt khuẩn, sau đó lấy ống
sone cấy phân lập VK. Kết quả cho thấy đụng chạm vào vùng da ẩm của BN
có thể làm ô nhiễm một lượng lớn VK vào bàn tay của NVYT và dẫn đến làm
ô nhiễm sone tiểu đã được tiệt khuẩn mặc dù tay của NVYT đã được rửa bằng
xà phòng và nước. Sát khuẩn tay bằng cồn có thể ngăn chặn được sự lan
truyền VK từ vùng bẹn của bệnh nhân qua bàn tay của NVYT sang dụng cụ
vô khuẩn khác.
Một nghiên cứu thực nghiệm cho thấy có 0.06% VK truyền từ đồ vải
bẩn sang đồ vải sạch sang bàn tay, lượng VK lây truyền lây truyền nhiều hơn
khi đồ vải bẩn ẩm ướt và bàn tay chưa được làm khô trước khi tiếp xúc. Các
vi khuẩn Staphylococcus saprophyticus, Pseudomonas aeruginosa và
Serratia spp. và E coli lan truyền với số lượng lớn từ đồ vải bẩn sang đồ vải
sạch sau khi tiếp xúc bàn tay (Markintosh và cs. 1984). VK lan truyền tới bề
mặt môi trường qua bàn tay ẩm ướt với số lượng lớn hơn nhiều (trên 104 VK)
so với bàn tay đã được lau khô (Patrick và cs.1997)
Như vậy trong quá trình chăm sóc và điều trị bệnh nhân, các vi sinh vật
gây bệnh có mặt ở da, vết thương, các dịch cơ thể, quần áo, vật dụng sinh hoạt
của người bệnh và của NVYT, qua yếu tố trung gian là bàn tay, có thể lan
truyền đến mọi nơi mà bàn tay đụng chạm tới (bệnh nhân, NVYT, các dụng
cụ y tế, quần áo, vật dụng sinh hoạt...)
1.4.4. Mối liên hệ giữa vệ sinh bàn tay và nhiễm khuẩn bệnh viện
Khử khuẩn bàn tay làm giảm tỷ lệ NKBV. Một nghiên cứu can thiệp
điển hình được Semmelweis thực hiện năm 1847 cho thấy tỷ lệ tử vong ở các
sản phụ thuộc đơn nguyên 1 của khoa sản bệnh viện thành phố Viên giảm


14

mạnh khi rửa tay với một dung dịch khử khuẩn hơn là rửa tay bằng nước và
xà phòng.
Gần đây, một loạt các nghiên cứu thực hiện ở các khu vực lâm sàng
khác nhau nhằm đánh giá hiệu quả của các phương pháp rửa tay khác nhau
trong việc làm giảm tỷ lệ NKBV: rửa tay bằng xà phòng và nước so với một
số phương pháp khử khuẩn tay bằng các dung dịch khử khuẩn khác nhau. Kết
quả cho thấy: Tỷ lệ NKBV giảm khi NVYT rửa tay giữa các lần tiếp xúc với
bệnh nhân, đặc biệt là ở các khu vực có nhiều thủ thuật xâm lấn như HSCC,
ngoại...; Rửa tay bằng dung dịch khử khuẩn có tác dụng giảm NKBV hơn là
rửa tay bằng nước và xà phòng thường; NKBV do tụ cầu vàng kháng
Methicillin giảm khi chuyển từ rửa tay bằng nước và xà phòng sang quy trình
rửa tay bằng xà phòng khử khuẩn. NKBV cũng giảm đi khi việc tuân thủ quy
trình rửa tay của NVYT tăng lên.
1.5. Tăng cường vệ sinh bàn tay trong bệnh viện
1.5.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả vệ sinh tay
1.5.1.1. kỹ thuật vệ sinh tay:
VST không đúng quy trình sẽ không loại bỏ hết được VSV trên tay,
nhất là ở những vị trí khó tiếp xúc đầy đủ hóa chất như đầu ngón tay, kẽ ngón
tay, mu ngón cái và mu bàn...VST đúng quy trình sẽ giúp hóa chất tiếp xúc
với toàn bộ các bề mặt bàn tay, loại bỏ VSV ở bàn tay hiệu quả hơn.
1.5.1.2. Thời gian vệ sinh tay:
Thời gian VST ảnh hưởng đến mức độ loại bỏ VK trên bàn tay, rửa tay
bằng nước và xà phòng trung tính trong 15 giây lượng VK giảm từ 0.6-1.1 log
trong 30 giây VK giảm từ 1.8 - 2.8 log, lượng VK ở bàn tay giảm 3.5 log khi
chà tay bằng cồn trong 30 giây. Nếu chà tay bằng cồn trong 1 phút lượng VK


15

trên bàn tay giảm 4-5log. Theo khuyến cáo hiện nay, thời gian cần thiết cho
VST thường quy là 30 giây.
1.5.1.3. Hóa chất vệ sinh tay:
Hiện nay có nhiều loại hóa chất VST có hiệu lực diệt khuẩn tốt đang
được sử dụng rộng rãi trong các cơ sở y tế. Về mức độ loại bỏ VSV ở bàn tay,
xà phòng trung tính là một hóa chất tốt, xà phòng khử khuẩn tốt hơn xà phòng
trung tính và tốt nhất là chế phẩm VST chứa cồn.
VST bằng các dung dịch chứa cồn được WHO khuyến khích sử dụng
do có nhiều ưu điểm: hiệu quả khử khuẩn cao, an toàn, dễ dàng trang bị ở mọi
khu vực khám chữa bệnh (không phụ thuộc vào nước cấp, nước thải và bồn
rửa tay) tay không bị ô nhiễm lại do không phải tráng lại bằng nước và lau
khô tay bằng khăn lau tay có nguy cơ ô nhiễm cao.
1.5.1.4. Các phương tiện phục vụ rửa tay:
Để nâng cao hiệu quả của VST thì bệnh viện cần được trang bị đầy đủ
nước sạch, hệ thống bồn rửa tay, khăn lau tay sạch, đạt chuẩn vi sinh.
1.5.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ vệ sinh bàn tay
1.5.2.1. Tình hình tuân thủ vệ sinh tay
Tuân thủ VSBT là việc NVYT có VSBT trong các tình huống (cơ hội)
cần VSBT theo quy định. Tỷ lệ tuân thủ VSBT là tỷ lệ (%) giữa tổng số các
cơ hội có VSBT trên tổng số cơ hội quan sát được. Nhiều nghiên cứu trên thế
giới cho thấy tỷ lệ tuân thủ VST ở NVYT thay đổi từ 13 - 81%, trung bình là
40,5%. Tỷ lệ tuân thủ VST của bác sỹ thấp hơn các nhóm NVYT khác.
Tỷ lệ tuân thủ VST trong các cơ sở y tế của nước ta nói chung chưa
được tốt. Khảo sát tại 10 bệnh viện phía Bắc năm 2005 cho thấy tỷ lệ tuân thủ
VST của NVYT dao động từ 0% đến 32,1%, một số nguyên nhân được xác
định gồm:Thiếu phương tiện vệ sinh bàn tay (trung bình chỉ có 9,8 vị trí VST/


16

100 giường bệnh), chưa có quy định về VST, chưa tổ chức giám sát VST ở
NVYT, kiến thức và thái độ về VST của NVYT chưa tốt…
1.5.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tuân thủ
1.5.2.2.1. Phương tiện VST:
Không có phương tiện VST trong buồng bệnh thì NVYT không thể
thực hiện VST khi chăm sóc bệnh nhân. Tại Việt Nam, tỷ lệ buồng bệnh có
bồn rửa tay tính chung cho các bệnh viện chỉ đạt 37,6%, hầu hết lại không có
khăn lau tay sử dụng một lần. Trang bị đầy đủ phương tiện rửa tay (bồn nước,
xà phòng, khăn lau tay sử dụng một lần…) tại buồng bệnh giúp cải thiện tuân
thủ VST ở NVYT. đặc biệt, trang bị bình cồn tại buồng bệnh sẽ tiết kiệm được
2/3 thời gian VST, qua đó giúp NVYT tuân thủ VST tốt hơn. Theo Trương
Anh Thư, số lần VST trung bình/ NVYT/ ngày ở giai đoạn sử dụng cồn là 7,9
lần, cao hơn ở giai đoạn không sử dụng cồn là 5 lần.
1.5.2.2.2. Kiến thức của NVYT về VST:
Qua đánh giá ngẫu nhiên tại Campania và Calabria (Italia) năm 2000 bằng
bộ câu hỏi đóng, chỉ có 53,2 % đối tượng được hỏi trả lời đúng các câu hỏi, 60%
NVYT nói có rửa tay trước khi bắt đầu ca làm việc, 72% NVYT có rửa tay trước
và sau mỗi lần tiếp xúc với bệnh nhân. Theo kết quả điều tra tại Đức và Áo
(2002), 44% Bác sỹ và 22% y tá hoàn toàn không biết quy định VST của bệnh
viện, 45% bác sỹ và 43% y tá không quan tâm đến thực hành VST.
Tại Việt Nam với bộ phiếu tương tự như nghiên cứu tại Ý, tỷ lệ NVYT
trả lời đúng hoàn toàn các câu hỏi là 43,5%, không có sự khác biệt về kiến
thức vệ sinh tay của NVYT khi tính theo tuổi, giới, trình độ chuyên môn, khu
vực điều trị (Nguyễn Việt Hùng và cs)
1.5.2.2.3. Cường độ làm việc


17

Cường độ làm việc của NVYT càng cao thì cơ hội cần VST càng nhiều,

ngược lại thời gian cho VST lại ít đi, do vậy việc tuân thủ VSBT lại càng khó
khăn hơn. Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tuân thủ VST giảm 5% khi tăng
thêm 10 cơ hội VST trong 1 giờ. Tỷ lệ VST thấp nhất ở đơn vị hồi sức cấp
cứu, nơi cơ hội cần VST cao (trung bình 20 cơ hội/giờ) ngược lại tỷ lệ tuân
thủ VST cao nhất (59%) ở khoa Nhi, nơi có mật độ chăm sóc thấp hơn các
khu vực khác trong bệnh viện (trung bình 8 cơ hội cần VST/ 1 giờ).
1.5.2.2.4. Mức độ kích ứng da của hóa chất VST:
Các hóa chất VST có thể gây kích ứng da, khô da tay vì thế mà NVYT
ngại VST. Các chế phẩm VST bằng cồn thường được bổ sung chất dưỡng da
nên ít gây kích ứng và khô da hơn các chế phẩm VST khác.
1.5.3. Một số biện pháp tăng cường vệ sinh tay
1.5.3.1. Đánh giá thực trạng
Đánh giá đúng thực trạng sẽ giúp đề ra các biện pháp cải thiện đúng,
hợp lý và hiệu quả. Việc định kỳ đánh giá thực trạng VST cũng giúp bệnh
viện xem xét hiệu quả các biện pháp đã được triển khai. Phạm vi đánh giá tốt
nhất là toàn bệnh viện.
Nội dung đánh giá gồm phương tiện VST, kiến thức và thực hành
VST…ngoài ra việc thường xuyên kiểm tra, giám sát thực hành và thông báo
kết quả giám sát cho NVYT cũng giúp NVYT thay đổi thói quen VST.
1.5.3.2. Xây dựng ban hành quy định vệ sinh bàn tay
Bệnh viện xây dựng quy định VST sẽ giúp cho nhân viên khoa KSNK
và các khoa phòng triển khai công tác VST thuận lợi và hiệu quả hơn. Quy
định VST cần phù hợp với thực tế của bệnh viện và cần được phổ biến, tập
huấn để mọi NVYT biết và chấp hành. Nội dung của quy định cần đề cập đến
các vấn đề sau:


18

- Trách nhiệm của lãnh đạo bệnh viện, của khoa KSNK, của các khoa

phòng liên quan.
- Phương tiện cần thiết cho VST.
- Chỉ định, kỹ thuật VST.
- Chế độ thưởng phạt liên quan đến VST.
1.5.3.3. Trang bị phương tiện VST
Phương tiện VST thiếu hoặc bố trí không tiện lợi làm hạn chế thực
hành VST ở NVYT. Các buồng bệnh, xe tiêm, xe thủ thuật, phòng tiểu
phẫu…cần được bố trí đầy đủ các bình cồn VST. Việc trang bị các phương
tiện rửa tay (nước sạch, xà phòng, khăn sạch sử dụng một lần…) cũng quan
trọng trong việc nâng cao tỷ lệ tuân thủ VST. Bệnh viện cũng cần treo tờ quy
trình VST ở các điểm rửa tay để NVYT thực hiện VST đúng kỹ thuật.
1.5.3.4. Đào tạo tập huấn về VST
NVYT không có kiến thức và thái độ đúng sẽ không tuân thủ quy định
về VST. Ngoài việc học tập nội dung quy định VST, NVYT cần hiểu rõ vai
trò và tầm quan trọng của VST trong phòng chống NKBV. Mọi NVYT trong
bệnh viện đều cần tham gia vào chương trình đào tạo này. Việc đào tạo này
cần tiến hành liên tục hằng năm và mỗi khi có nhân viên mới vào học tập làm
việc tại bệnh viện
1.5.3.5. Giám sát tuân thủ vệ sinh tay
Giám sát và thông báo phản hồi kết quả giám sát tuân thủ VST ở
NVYT được xem là chiến lược hiệu quả nhất nhằm tăng cường thực hành
VST ở NVYT. Một số NVYT nói rằng họ đã thực hiện tốt VST nhưng thực tế
họ không làm, một số khác thì lại cho rằng cần tập trung vào công tác chăm
sóc bệnh nhân hoặc cho rằng đã mang găng thì không cần VST. Vì vậy nhân


19

viên khoa KSNK ũng như mạng lưới KSNK tại các khoa phòng cần coi giám
sát tuân thủ VST là một nhiệm vụ thường xuyên của mình.

Khái quát lên,VST được coi là biện pháp đơn giản và hiệu quả trong
phòng ngừa NKBV, đồng thời cũng là biện pháp hữu ích nhằm đảm bảo an
toàn cho NVYT trong thực hành chăm sóc và điều trị người bệnh. Thực hiện
tốt quy định VST có thể làm giảm tới 50% NKBV. Tạo dựng thói quen VST,
giữ bàn tay luôn sạch trước và sau khi tiếp xúc với bệnh nhân, sau mỗi khi
tiếp xúc với bề mặt môi trường là biện pháp quan trọng nhất trong phòng
ngừa lan truyền tác nhân NKBV.
Theo Tổ chức Y tế thế giới, rửa tay được coi là liều vắc xin tự chế, rất
đơn giản, dễ thực hiện, hiệu quả về chi phí cũng như có thể cứu sống hàng
triệu người.
Hội nghị Kiểm soát nhiễm khuẩn Khu vực Châu Á Thái Bình Dương
lần thứ III, tháng 7/2007 tại Malaysia và tháng 7/2009 tại Macao đã bàn rất
nhiều tới vấn đề rửa tay. Các báo cáo cho thấy đầu những năm 2000 giữa các
nước Châu Âu, Châu Úc và Châu Mỹ có những khuyến cáo khác nhau về rửa
tay. Mới đây, WHO (2007) trên cơ sở những khuyến cáo của CDC (2002),
Đức-Pháp (2002) và ý kiến của các chuyên gia KSNK hàng đầu trên thế giới
dựa vào các kết quả nghiên cứu khoa học đã đưa ra khuyến cáo:
- Rửa tay là biện pháp đơn giản nhất, rẻ tiền nhất và cũng hiệu quả
nhất trong kiểm soát nhiễm khuẩn, do đó cần tăng cường sự tuân thủ rửa tay.
- Sát khuẩn tay bằng dung dịch chứa cồn là phương pháp nhanh
nhất, hiệu quả nhất trong kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện.


20

CHƯƠNG II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
 Toàn bộ NVYT và học viên tại các khoa lâm sàng Bệnh viện ….
 Loại trừ:

- NVYT không không thuộc các khoa lâm sàng.
- NVYT của bệnh viện không có mặt trong thời gian điều tra.
2.2. Thời gian địa điểm
- Thời gian: từ tháng 7 đến tháng 11 năm 2013.
- Địa điểm: Tại 5 khoa lâm sàng: Khoa Ngoại, Nội I,Nội II, Cấp cứu, Y
học hạt nhân của Bệnh viện ………...
2. 3.Thiết kế nghiên cứu:
Dịch tễ học mô tả cắt ngang.
2.4. Mẫu và phương pháp chọn mẫu
2.4.1. Cỡ mẫu:
Trong nghiên cứu, chúng tôi chọn mẫu toàn bộ; đối tượng là toàn bộ bác
sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, học viên… làm việc tại các khoa lâm sàng đều
được đưa vào mẫu nghiên cứu.
2.4.2. Phương pháp lấy mẫu: