bệnh án nhi Viêm tiểu phế quản cấp.

BỆNH ÁN NHI KHOA
I.

II.

HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: LÊ VĂN GIA BẢO
2. Sinh ngày: 16/11/2017
3. Tuổi: 6 tháng tuổi
4. Giới tính: Nam
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: Xóm Vỏ, Xuất Hóa, Lạc Sơn, Hòa Bình.
7. Họ và tên mẹ: Trương Thị Hoa
Trình độ văn hóa: 12/12 SĐT: 0966304xxx
8. Họ và tên bố: Lê Tiến Quyết
Trình độ văn hóa: 12/12 SĐT: 0967934xxx
9. Thời gian vào viện: Ngày 1 / 5 / 2018
10.Thời gian làm bệnh án: 1/ 5 / 2018
CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Ho, chảy nước mũi, nôn trớ.
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 5 ngày, trẻ bắt đầu thở khò khè liên tục, chảy ít nước
mũi trắng trong, sốt 1 lần 38,3oC, đã uống paracetamol 150mg và hết
sốt. 3 ngày tiếp, trẻ ho từng cơn tăng dần, 2 lần/h, chảy nhiều nước
mũi trắng trong, còn thở khò khè, sốt từng cơn 37,3 - 37,7oC tập trung
vào đêm và sáng Khám và điều trị ngoại trú tại BV BM, không rõ
thuốc.
Cách vào viện 1 ngày, trẻ ho nhiều, 10 – 15p/lần, chảy nước mũi vàng
đặc, sốt 38,2 oC, quấy khóc, nôn trớ ra sữa và đờm vàng 1 lần, đại tiện
2 lần phân nhão màu vàng, tiểu tiện bình thường, không co giật.
 Vào bệnh viện Bạch Mai trong tình trạng:

Trẻ tỉnh, ngoan.
Da niêm mạc hồng.
Sốt 38oC, thở nhanh 53 lần/p
Rút lõm lồng ngực (-).
Phổi rale rít, rale ẩm 2 bên.
Tiền sử
2.1 Sản khoa


Trẻ là con thứ 1 , đủ tháng, đẻ thường, đẻ ra khóc ngay, cân nặng
lúc đẻ 3000g.
2.2 Dinh dưỡng
Bú sữa mẹ và uống sữa ngoài bổ sung trong 6 tháng đầu.
Bắt đầu cho ăn dặm.
2.3 Phát triển:
- Thể chất: Biết lẫy tháng thứ 5, chưa biết bò.
- Tinh thần: Biết hướng mắt theo vật màu sắc, chưa biết theo bố
mẹ.
2.4 Bệnh lý: Viêm tiểu phế quản lúc 3 tháng tuổi đã điều trị.
2.5 Tiêm phòng: Tiêm chủng đủ theo lịch tiêm chủng.
2.6 Gia đình và xung quanh chưa phát hiện người mắc bệnh lý liên
quan.
III.

KHÁM BỆNH
Hiện tại giờ thứ 2 sau vào viện.
1. Khám toàn thân:
- Trẻ tỉnh, chơi ngoan
- Chiều cao: 70cm
Cân nặng: 7,7kg

Vòng đầu: 43cm.
Vòng ngực: 43cm.
O
- Sốt 38,3 C
- Dấu hiệu sinh tồn:
M: 148 ck/p
SpO2 khí phòng: 96%
to: 38,3oC Nt: 56
2. Khám bộ phận
a. Da cơ xương
- Da niêm mạc hồng, không có mụn nước.
- Da mềm mại, không phù, lớp mỡ dưới da bình thường.
- Môi khô, lưỡi sạch.
- Véo da (-).
- Lông, tóc, móng bình thường.
- Vận động tốt, trương lực và cơ lực bình thường.
- Thóp liền gần hết, không phồng.
- Không có dị dạng xương, khớp.
b. Hô hấp.
- Lồng ngực đi động theo nhịp thở
- Rút lõm lồng ngực (-) Phập phồng cánh mũi (-)
- Thở đều, nhanh 56l/p.
- Rung thanh đều 2 bên.


- Gõ trong toàn bộ trường phổi.
- Có tiếng lọc xọc đờm trong cổ họng.
- Nhiều rale rít ở gần rốn phổi, ít rale ẩm nhỏ hạt ở ngoại vi.
c. Tuần hoàn
- Mỏm tim vị trí KLS V giao đường trung đòn.

- Rung miu (-).
- Tim đều, tần số 150 chu kỳ/phút.
- Không có các tiếng tim bất thường.
- Mạch quay bắt rõ.
d. Khám bụng
- Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở, không có
tuần hoàn bàng hệ.
- Không thấy u cục bất thường.
- Gan lách không sờ thấy.
- Gõ trong.
e. Thận tiết niệu.Tiêu hóa
- Nước tiểu vàng trong, không rõ số lượng
- Không có tiếng thổi động mạch thận.
f. Thần kinh
- Hội chứng màng não (-)
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
g. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.
3. Tóm tắt bệnh án.
Bệnh nhi nam, 6 tháng tuổi, vào viện vì ho, chảy nước mũi và nôn trớ.
Tiền sử viêm tiểu phế quản lúc 3 tháng tuổi. Bệnh diễn biến 5 ngày nay.
Hiện tại giờ thứ 2 sau vào viện, qua hỏi bệnh, thăm khám và tham khảo
bệnh án phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
Trẻ tỉnh, ngoan
Hội chứng viêm long đường hô hấp trên (+).
Hội chứng nhiễm trùng (+)
Hội chứng suy hô hấp (-)
Không có dấu hiệu mất nước.
Phổi có rale rít, rale ẩm 2 bên.
IV.CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
TD Viêm tiểu phế quản cấp.

V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Viêm phế quản phổi.
Viêm phổi thùy.


VI.

CẬN LÂM SÀNG
Sinh hóa máu: CRP.hs 6,683 mg/dL
Xét nghiệm đợi kết quả: Vi sinh dịch tỵ hầu, Công thức máu, Xquang
ngực thẳng, Các chỉ số sinh hóa khác.

VII. HƯỚNG XỬ TRÍ
- Theo dõi tình trạng toàn thân: SpO2, nhiệt độ, triệu chứng ho,
đờm.
- Hạ sốt, dinh dưỡng đầy đủ.
- Kháng sinh dự phòng.
- Đợi kết quả xét nghiệm xử trí tiếp.