bệnh án thần kinh Nhồi máu não

BỆNH ÁN THẦN KINH
I. HÀNH CHÍNH
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Họ tên : PHẠM BÁ xxx
Giới: Nam
Tuổi: 57
Nghề nghiệp : Hưu trí
Địa chỉ: x Bắc Từ Liêm, Hà Nội
Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin : em Nguyễn Đình x, SĐT x
Ngày giờ vào viện: 10/12/2018
Ngày làm bệnh án: 12/12/2018

II. CHUYÊN MÔN
1. Lí do vào viện
Liệt nửa người (P)
2. Bệnh sử
Cách vào viện 30p, khi bệnh nhân đang ăn, bệnh nhân đột ngột xuất hiện yếu và
tê bì nửa người bên (P), ngồi không vững cần người đỡ, kèm méo miệng, nói
khó. Bệnh nhân còn tỉnh, nhận thức xung quanh và nói chuyện với mọi người,
không đau đầu, không buồn nôn, không nôn, đại tiểu tiện tự chủ

-

Bệnh nhân khám và nhập viện trong tình trạng:
Ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt
Liệt không hoàn toàn nửa người (P)
Cơ lực chi (P) 2/5
Liệt mặt cùng bên : nếp nhăn trán 2 bên rõ, mắt nhắm kín, rãnh mũi má
(P) mờ, miệng, nhân trung hơi lệch bên (T)
Nói khó, chậm
Mạch : 77ck/p , mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên
Huyết áp: 160/90mmHg
Nhiệt độ: 36,8oC
Sau đó, các triệu chứng yếu, tê bì giảm dần trong 1h, BN vận động được
nửa người (P) tăng dần đến gần như bình thường, vẫn còn tê bì nhẹ. 36h
tiếp theo , BN xuất hiện khoảng 10 lần yếu, tê bì nửa người và mặt (P)
mức độ giống như ban đầu, tần số cơn giảm dần, nhưng thời gian hồi
phục càng ngày càng kéo dài từ 30-45p lên 1-2 tiếng / cơn.

Bệnh nhân được điều trị tại khoa nội thần kinh bằng Gliatillin, Piracetam,
Nivalin.


Hiện tại là ngày thứ 2 sau nhập viện :
-

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Liệt không hoàn toàn nửa người (P)
Đại tiểu tiện bình thường

3. Tiền sử
•

•

Tiền sử bản thân
- BN không có tiền sử phát hiện THA, ĐTĐ hay các bệnh lý mạch
máu khác
- Uống rượu không thường xuyên
Tiền sử gia đình
- Chưa phát hiện bất thường

III. KHÁM LÂM SÀNG
1. Khám toàn thân
-

Bệnh nhân tỉnh, G15đ
Thể trạng trung bình
Không sốt
Da niêm mạc hồng
Không phù.
Hạch ngoại vi không sờ thấy.
Tuyến giáp không to.
Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên
Dấu hiệu sinh tồn
Mạch: 85 lần/p

HA: 120/70 mmHg

To: 36,3oC

Nhịp thở: 22 lần/p

2. Khám bộ phận
2.1. Khám thần kinh
- Bệnh nhân tỉnh, ý thức tốt
- Khám vận động:
•

Đi không vững, chóng mặt khi xoay người, chân (P) bước chậm
hơn, chân (P) không đổ ra giường.

•

Vận động chủ động chi trên và chi dưới được.


-

•

Không hạn chế vận động.

•

Cơ lực ngọn chi trên:
gốc chi trên:

T: 3-4/5
T: 4-5/5

P: 5/5
P: 5/5

•

Cơ lực ngọn chi dưới:
gốc chi dưới:

T: 5/5
T: 4-5/5

P: 5/5
P: 5/5.

•

Tăng trương lực cơ các chi trên và dưới bên (T).

•

Romberg (-)

•

Không quá tầm, rối tầm.

•

Nghiệm pháp Barre chi trên (+)

•

Nghiệm pháp Mingazini (+)

Phản xạ:
•

Tăng phản xạ gân xương bên (P)

•

Phản xạ da bụng 2 bên bình thường

•

Phản xạ bệnh lý
-

-

Dấu hiệu Hoffman (-)
Dấu Babinski 2 bên không rõ

Cảm giác:
•

Giảm cảm giác nông (xúc giác, nhiệt độ) vùng da mặt (trán, má,
cằm) và nửa người (P) so với bên (T)

-

•

Còn cảm giác xúc giác tinh tế.

•

Còn cảm giác sâu 2 bên.

Các dây thần kinh sọ:
• Liệt dây VII trung ương bên (T):
- Nhân trung lệch về bên phải
- Miệng bên phải nhếch lên
- Mờ rảnh mũi mã bên trái
- Phản xạ mũi mi bình thường
- Không có dấu hiệu Charles Bell
- Nhe răng : miệng méo về bên phải


Các dây khác chưa phát hiện bất thường .
- Dinh dưỡng : bệnh nhân không có rối loạn dinh dưỡng
- Không rối loạn cơ tròn bàng quang
- Khám ngôn ngữ: không nói khó
- Khám các hội chứng:
• HC tăng áp lực nội sọ: âm tính
• HC màng não: âm tính
•

2.2. Khám tim mạch
-

Lồng ngực 2 bên cân đối.

Mỏm tim: Khoang liên sườn VI đường giữa đòn T, diện đập 1,5cm2.
T1, T2 rõ, đều, tần số 85 lần/p.
Dấu hiệu Hartzer (-)
Chạm dội Bard (-)
Rung miu (-)
Không có tiếng thổi ĐM cảnh.
Mạch ngoại vi rõ đều 2 bên.

2.3 Khám hô hấp :
-

Rì rào phế nang rõ
Phổi không rales

2.4 Tiêu hóa :
-

Bụng mềm, di động theo nhịp thở
Gan lách không to, đại tiện bình thường

2.5 . Thận tiết niệt :
-

Chạm thận (-)
Bập bệnh thận (-)
Không có các điểm đau niệu quản trên giữa
Không tiểu buốt , tiểu dắt, nước tiểu vàng

2.3. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường.
IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam, 57 tuổi, tiền sử khỏe mạnh chưa phát hiện tăng huyết áp,
đái tháo đường, các bệnh về tim mạch , không có tiền sử chẩn thương , vào viện
vì liệt nửa người (P) kèm theo liệt nửa mặt (P), có tính chất đột ngột . Qua hỏi
bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau :
-

Bệnh nhân ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt


-

Liệt nửa người bên (P) không hoàn toàn : tay nặng hơn chân, gốc
chi nặng hơn ngọn chi
Liệt nửa mặt dưới bên (P)
Rối loạn cảm giác nửa người (P) : tê bì, giảm cảm giác nông bên
trái ( xúc giác, cảm giác nóng lạnh )
Lúc vào viện có nói khó, nói ngọng.
Tăng trương lực cơ, tăng phản xạ gân xương bên (P)
Không có Hội chứng màng não
Không có Hội chứng tăng áp lực nội sọ
Không rối loạn cơ tròn , bàng quang
Babinski không rõ

V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Hội chứng liệt nửa người (P) kèm theo liệt dưới mặt (P).
VI. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
Nhồi máu não (T)
VII. Chẩn đoán phân biệt
Chảy máu não
U não

Bệnh lý thoái hóa thần kinh .
VIII : Chẩn đoán định khu vị trí tổn thương
Vỏ não
Bao trong
VII. CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ
MSCT sọ não tại thời điểm 1h20p sau khi có triệu chứng: Không thấy hình
ảnh tổn thương trên MSCT
Khí máu:

pH 7,43
pCO2 39
Ca (ion) 1,1

p02 54

Na 137

K 3,5

Các xét nghiệm CTM, SH, Đông máu cơ bản, điện tim, Troponin T trong giới
hạn bình thường


MRI sọ não xuất hiện hình ảnh tăng tín hiệu nhu mô não vùng nhân bèo
trái trên DW1 và FLAIR
VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Nhồi máu não (T)

IX . Điều trị
Nguyên tắc điều trị :

-

Kiểm soát huyết áp và các yếu tố nguy cơ
Thuốc bảo vệ tế bào não
Vitamin nhóm B