Nghiên cứu đặc điểm thương tổn giải phẫu và kết quat phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp và thắt lưng không vững do chấn thương bằng nẹp vít tt

1

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương cột sống vùng ngực và thắt lưng chiếm đa s ố,
khoảng 90% trong chấn thương cột sống. Trong đó, đo ạn bản lề
cột sống ngực - thắt lưng (T11 - L2) và đoạn thắt lưng thấp (L3 L5) chiếm tỷ lệ khoảng 84%, với cơ chế gián tiếp là chủ đạo.
Phân loại nhấn mạnh đến các yếu tố: hình thái tổn th ương, tính
toàn vẹn của phức hệ dây chằng phía sau và tổn thương thần
kinh. Vai trò của hệ th ống dây ch ằng phía sau trong c ấu trúc
vững của cột sống đ ược nhi ều tác giả kh ẳng đ ịnh và đ ề cao.
Đây là vấn đề cần nhận được sự quan tâm hơn nữa trong chẩn
đoán và phẫu thuật chấn thương cột sống tại Việt Nam khi ch ưa
có nghiên cứu nào trước đây đề cập cụ thể và đầy đủ. C hỉ định
phẫu thuật các tác gi ả căn c ứ vào s ự m ất v ững c ủa đo ạn c ột
sống tổn thương d ựa trên các y ếu t ố t ổn th ương hình thái,
thần kinh và ph ức h ệ dây chằng phía sau. Tuy nhiên, m ỗi ch ỉ
định đều có những ưu nh ượ c điểm riêng. G ần đây đã có nh ững
nghiên cứu về giá tr ị bảng đi ểm TLICS c ủa Vaccaro A.R và ch ỉ
ra những trường h ợp có điểm t ừ 1- 4 ph ải ph ẫu thu ật mu ộn
sau một thời gian điều tr ị b ảo t ồn, hay ph ạm vi áp d ụng h ẹp
trong nhóm gãy vỡ thân đ ốt nhi ều m ảnh v ới ch ỉ đ ịnh c ủa
McCormack và Wood K.B. Ph ương pháp ph ẫu thu ật đ ường vào
lối sau ngày càng tr ở lên ph ổ bi ến, hi ệu qu ả và chi ếm ưu th ế.
Tính hiệu quả trong phẫu thu ật lo ại gãy v ỡ thân đ ốt nhi ều
mảnh đã đ ượ c khắc ph ục, nâng cao và đã đ ược minh ch ứng
trong các nghiên c ứu c ủa Smith J.S., Ataka H., Kaminski A.. S ự
phát hiện của Greenberg M.S., v ề thoái hoá đi ểm n ối ph ải
phẫu thuật s ớm sau 3 năm trong các c ố đ ịnh dài t ầng (≥ 4
tầng) so với sau 8 đ ến 9 năm trong các c ố đ ịnh ng ắn t ầng (2

đến 3 tầng). Vì vậy, xuất phát từ những vấn đề này chúng tôi
thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm thương tổn gi ải ph ẫu và
kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp và th ắt l ưng
không vững do chấn thương bằng nẹp vít” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm tổn thương giải phẫu và biến dạng trên
chẩn đoán hình ảnh, khảo sát giá trị bảng điểm TLICS và
LSC trong chấn thương cột sống ngực thấp và thắt lưng.


2

2
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực
thấp và thắt lưng bằng nẹp vít đường vào lối sau.
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu
Cột sống ngực thấp và thắt lưng bao gồm đo ạn c ột s ống b ản
lề ngực - thắt lưng (T11 - L2) t ương đ ối thẳng d ễ t ổn th ương
theo kiểu nén ép theo tr ục d ọc và đo ạn th ắt l ưng th ấp (L3 - L5)
có đường cong sinh lý m ở ra sau h ấp th ụ l ực theo ki ểu lò xo nên
ít tổn thương hơn. Thân đ ốt s ống có cấu trúc y ếu ở c ột tr ước,
vững ở cột giữa và cột sau. Nên thường t ổn th ương cột tr ước
theo cơ chế nén ép theo tr ục d ọc. Theo Benzel E.C., t ỷ tr ọng
giữa vỏ xương và tủy xương ảnh hưởng đến khả năng ch ịu l ực
và độ chắc chống tụt vít. Tỷ lệ này ở cu ống s ống l ớn h ơn thân
đốt và cuống sống đoạn cột sống bản lề c ột sống ngực - th ắt
lưng lớn hơn đoạn thắt lưng thấp. Do vậy, cu ống s ống là ph ần
vững chắc nhất của đốt sống và đo ạn T11 - L2 kh ỏe h ơn đo ạn
L3 - L5. Hệ liên kết gi ữa các đ ốt s ống g ồm 2 lo ại kh ớp chính là

khớp động và khớp bán động. Trong đó, kh ớp đ ộng và kh ớp dây
chằng (hệ thống dây chằng) đóng vai trò quan tr ọng trong đ ộ
vững, linh hoạt và duy trì biên đ ộ vận đ ộng c ủa c ột s ống. H ệ
mạch máu nuôi dưỡng đoạn tuỷ ng ực và th ắt l ưng g ồm: h ệ
mạch rễ, hệ mạch tuỷ sống và mạng l ưới vành. Trong đó, đ ộng
mạch Adam kiewicz cung cấp chính cho 4/5 tu ỷ theo di ện c ắt
ngang từ T8 đến nón cùng.
1.2. Cơ sinh học chấn thương và tổn thương thần kinh trong
chấn thương cột sống
1.2.1. Cơ sinh học chấn thương
Theo Benzel E.C., lực tác động lên cột s ống khi xét trên hệ
không gian ba chiều thì trên mỗi trục t ọa đ ộ có hai chuy ển đ ộng
trượt dọc trục và hai chuyển động xoay ngược chiều nhau tạo ra
12 chuyển động quanh trục xoay tức thời (IAR), hình thành nên
sáu mức độ chuyển động tự do quanh trục IAR phối hợp v ới
nhau tạo ra các lực: nén - ép, xén - cắt, xo ắn - v ặn, căng - xé d ẫn
đến các hình thái tổn thương khác nhau trong chấn thương . Trục
xoay tức thời là điểm tưởng tượng ở trong hoặc xung quanh đ ốt


3

3

sống tại đó đoạn cột sống xoay quanh khi ch ịu l ực tác đ ộng. Khi
lực tác động không đồng trục với IAR sẽ tạo ra m ột mô men u ốn
(M) có độ lớn bằng tích độ lớn của lực (F) với khoảng cách t ừ v ị
trí tác động đến trục xoay tức thời (D): M = F x D.
1.2.2. Tổn thương thần kinh
Trong chấn thương cột sống có bốn cơ chế chấn thương cơ bản

liên quan lâu dài đến biến dạng thần kinh: chèn ép thần kinh từ bên
ngoài, sự lan tỏa, hiệu ứng dây cung trên mặt phẳng dọc, hiệu ứng
dây cung trên mặt phẳng ngang. Diễn biến theo hai hình thái:
tổn thương nguyên phát và tổn thương thứ phát. Sự rối loạn hoặc
mất chức năng của tế bào thần kinh do cơ chế : phá hủy tế bào dẫn
đến tế bào thần kinh bị chết và biến dạng tế bào, rối loạn trao đổi
chất dẫn đến rối loạn chức năng tạm thời hoặc mất. Phẫu thuật
loại bỏ các yếu tố chèn ép có thể ngăn chặn, khắc phục được biến
dạng tế bào và rối loạn trao đổi chất. Tổn thương thần kinh thứ
phát có thể bị ngăn chặn ít nhất một phần khi có sự can thiệp bằng
thuốc: liệu pháp thuốc chống đông và corticoide được khuyến cáo sử
dụng sớm trong 8 - 72 giờ đầu ngay sau chấn thương.
1.3. Phân loại tổn thương
1.3.2. Phân loại của Denis (1983)
Denis năm 1983 đưa ra khái niệm 3 cột: cột tr ước (1/2 tr ước
thân đốt cùng đĩa đệm, dây chằng dọc trước và dây chằng vành
khuyên), cột giữa (1/2 sau thân đốt cùng đĩa đệm, dây chằng dọc
sau và dây chằng vành khuyên), cột sau (t ủy s ống, mạch máu
trong ống sống, hệ thống dây chằng phía sau, cung sau).
Denis phân tổn thương thân đốt thành 4 loại: gãy lún (t ổn
thương cột trước, không tổn thương cột gi ữa, có thể t ổn th ương
cột sau), gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh (tổn thương cột trước và
giữa theo cơ chế ép trục dọc kết hợp gập, xoay, mảnh vỡ thành
sau có thể chèn ép ống sống, lỗ tiếp hợp), gãy cúi căng (đ ường
gãy nằm cùng một mức trong mặt phẳng đứng dọc, đ ường gãy
nằm trong 2 mức trong mặt phẳng đứng dọc gây tổn th ương cả
xương, dây chằng và đệm), gãy trật (tổn thương nặng nề cả ba
cột gây mất vững).
Denis đưa ra khái niệm “vững và mất vững” làm cơ s ở cho ch ỉ
định điều trị trong chấn thương cột sống. Khái ni ệm “gãy vững”

gồm các gãy lún thân đốt nhẹ hoặc vừa, không có t ổn th ương c ột


4

4

giữa và cột sau, chỉ định điều trị bảo tồn, tập vận đ ộng sớm. Mất
vững gồm ba loại dựa trên mối liên quan giữa tổn thương hình
thái và tổn thương thần kinh: mất vững cơ học, m ất vững thần
kinh, mất vững cơ học - thần kinh, chỉ định phẫu thuật.
1.3.3. Phân loại sau Denis
Bảng phân loại McCormack theo cơ chế dồn trục và d ựa vào
ba yế tố: độ vỡ vụn thân đốt, sự gắn kết các mảnh v ỡ, đ ộ gù
được lượng hóa theo thang điểm 1 - 3 trên mỗi y ếu t ố theo m ức
độ nặng. Chỉ số càng cao tổn thương càng nặng. Chỉ định phẫu
thuật khi 6 - 9 điểm. Vaccaro A.R., đưa ra bảng phân lo ại TLICS
dựa trên ba đặc tính chấn thương quan trọng: hình thái tổn
thương, tính nguyên vẹn của hệ thống dây chằng phía sau và tổn
thương thần kinh. Chỉ định: 5 - 10 đi ểm ph ẫu thu ật, 1 - 3 đi ểm
điều trị bảo t ồn và 4 đi ểm ưu tiên ph ẫu thu ật.
1.4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
Ba phương pháp chính: chụp X - quang quy ước, cắt lớp vi tính và
MRI.
1.4.1. Chụp X - quang quy ước
X - quang quy ước có giá trị chẩn đoán: vị trí; sự mất liên tục của
ba đường thẳng liên gai sau, liên khối khớp và liên gai ngang; tổn
thương đốt sống, khe gian đốt, sự gập góc vùng chấn thương và
khoảng cách giữa các khối khớp, gai sau. Ưu điểm của X - quang
quy ước so với cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ là có thể khảo sát

trong trạng thái động để chẩn đoán các trường hợp nghi ngờ bán
trật khớp.
1.4.2 Chụp cắt lớp vi tính cột sống
Chụp cắt lớp vi tính cột sống có độ nhạy trên 98% v ới t ổn
thương xương, có giá trị cao trong phân loại gãy cột s ống. Xác
định được tổn thương xương: giảm chiều cao cột trước thân đốt,
đường vỡ xương, mảnh xương rời và vị trí chèn ép, tổn thương
khối khớp, cuống sống, bản sống, mỏm gai, lỗ tiếp hợp, các bi ến
dạng gập góc hoặc di lệch trật, mức độ hẹp ống s ống. Tuy
nhiên, khó đánh giá những tổn thương phần mềm như dây
chằng, thần kinh.
1.4.3. Chụp cộng hưởng từ cột sống
Cộng hưởng từ xác định được tổn thương tuỷ, phần mềm,
phức hệ dây chằng phía sau. Phù tuỷ và gi ập t ủy không có ch ảy


5

5

máu có hình ảnh đ ồng tín hi ệu ho ặc gi ảm tín hi ệu trên T1,
tăng tín hiệu trên T2. Ch ảy máu tu ỷ giai đo ạn c ấp tính ho ặc
bán cấp tính có hình ảnh gi ảm tín hi ệu trên T2, giai đo ạn m ạn
tính là hình ảnh tăng tín hi ệu trên T1 và T2. T ổn th ương đ ứt
tuỷ có hình ảnh mất liên t ục của tu ỷ s ống đo ạn ch ấn th ương
và các hình ảnh phù tu ỷ, ch ảy máu kèm theo. Hình ảnh tổn
thương dây chằng: mất tín hiệu đột ngột trong một vùng giảm
tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu ở tổ ch ức xung quanh trên T2. T ổn
thương xương có hình ảnh giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu
trên T2, có thể xác định được đường vỡ xương, mảnh xương vỡ

chèn ép ống sống.
1.5. Sơ lược lịch sử quá trình nghiên cứu và điều trị chấn
thương cột sống ngực và thắt lưng
1.5.1. Trên thế giới
Phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực - thắt lưng
lần đầu tiên được Gorter ủng hộ cách đây hơn 200 năm. Trước
năm 1963 phương pháp điều trị chủ yếu là bảo tồn, nắn ch ỉnh
ngoài, phẫu thuật cắt cung sau và còn nhiều hạn ch ế. Sau đó
một số tác giả áp dụng phươ ng tiện cố định trong ph ẫu thuật
như buộc ch ỉ thép, móc khoá, thanh gi ằng, khung Hartshill thu
đượ c kết quả nhất định. Ph ẫu thu ật l ối sau th ực s ự phát tri ển
khi Roycamille phát tri ển, hoàn thi ện ph ương pháp ph ẫu
thuật bằng nẹp vít qua cu ống s ống (1963 - 1975). Ph ương
pháp này sau đó đ ược Magerl c ải ti ến thành b ắt vít ch ụm v ới
hướ ng chếch vào 5º-15º đ ược áp d ụng r ộng rãi trong ph ẫu
thuật. Ngày nay, hai ph ương pháp này ngày càng ph ổ bi ến và
đem lại hiệu quả cao trong đi ều tr ị.
1.5.2. Việt Nam
Tại Vi ệt nam b ắt đ ầu áp d ụng t ừ th ập k ỉ 70 - 80 c ủa th ế
k ỉ 20 với nh ững công trình c ủa Hoàng Ti ến B ảo, Võ Văn
Thành. Tuy nhiên, đ ến th ập k ỉ 90 c ủa th ế k ỉ 20 ph ẫu thu ật
ch ấ n th ươ ng c ột s ống th ực s ự phát tri ển m ạnh t ại Vi ệt Nam
và áp d ụng thành công c ả hai ph ương pháp ph ẫu thu ật l ối
sau và l ối tr ướ c. Bệnh viện Chợ Rẫy, Việt Đức, TƯQĐ 108, QY
103 chủ yếu áp dụng phương pháp ph ẫu thu ật l ối sau. Tuy
nhiên, các nghiên cứu này đều chưa đề cập đến vai trò, bảo tồn và
khôi phục phức hệ dây chằng phía sau cũng như chưa đánh giá một


6

6

cách đầy đủ nhất về tổn thương hình thái thân đốt trên X - quang
và khảo sát giá trị của bảng điểm TLICS, LSC trong phẫu thuật.
1.6.2. Một số vấn đề cơ bản trong làm cứng lối sau
1.6.2.1. Cấu hình hệ thống vít chân cung
Theo Benzel E.C., vít khi bắt vào thân đ ốt sẽ cung cấp m ột l ực
kéo bền và lực nén tác động lên đốt sống nhằm ngăn ch ặn bi ến
dạng trượt. Lực này chịu ảnh hưởng lớn từ đường kính ngoài
thân vít, tỷ lệ giữa vỏ xương và xương xốp tại thân đốt và chân
cung, đường kính ngang chân cung. Độ sâu c ủa vít nằm trong
thân đ ốt kho ảng 50% - 80% là đ ạt yêu c ầu. Khi đặt vít trong
hệ thống vít chân cung với lực giãn nắn chỉnh, nó sẽ cung cấp
một mô men uốn và kéo để nắn chỉnh biến dạng gập góc, tr ượt
và nén dồn trục dọc. Đồng thời cũng chịu tác động của một mô
men uốn và xén cắt với chiều ngược lại, đặc biệt tại điểm đầu,
điểm cuối và điểm giữa của hệ thống vít khi cột sống chịu tải
trọng. Do vậy đòi hỏi cấu hình của hệ thống vít chân cung phải
đủ vững, phải cung cấp được một lực đủ lớn để duy trì sự nắn
chỉnh biến dạng và chịu tải của cột sống . Đây chính là cơ sở lý
thuyết cho xây dựng những cấu hình ngắn tầng cố định tại hai
điểm và cố định dài tầng như kiểu uốn ba điểm . Mô men uốn
cung cấp bởi hai loại cấu hình cố định này t ỷ lệ thu ận v ới
chiều dài của cấu trúc và có cánh tay đòn song song v ới tr ục c ột
sống. Sơ đồ bắt vít gồm sơ đồ thẳng (góc chếch xuống 0º) và s ơ
đồ giải phẫu (góc chếch xuống 20º - 25º). Trong đó, s ơ đồ thẳng
cung cấp cơ chế cơ sinh học vượt trội so với bắt vít theo sơ đồ
giải phẫu. Chúng ta cần phải xem xét rõ ràng về sự mất vững để
đưa ra quyết định và lựa chọn cấu hình cố định tối ưu nhất khi

phẫu thuật. Theo Greenberg M.S., sự thoái hoá điểm nối phải
phẫu thuật thường xảy ra sau 3 năm khi cố định dài tầng và 8 đến
9 năm khi cố định ngắn tầng. Do vậy, các tác giả khuyên nếu tổn
thương xương không nặng nề thì nên cố định một đoạn ngắn
tầng là thích hợp.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


7

7

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm 89 bệnh nhân được chẩn đoán xác
định chấn thương cột sống đoạn ngực thấp và thắt lưng đơn
tầng mất vững, được phẫu thuật nắn chỉnh, cố định, giải ép lối
sau tại Bệnh viện Quân y 103 từ 12/2010 đến 1/2013.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định chấn thương cột sống
ngực thấp và thắt lưng mất vững theo các tiêu chí trong từng loại
gãy của Greenberg M.S.. Tổn thương đơn tầng, được phẫu thuật
nắn chỉnh, cố định, giải ép bằng nẹp vít lối sau. Không phân biệt
giới tính, tuổi ≥ 18.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có các bệnh mạn tính ảnh hưởng đến k ết quả
nghiên cứu như: suy tim, suy gan, suy thận, bệnh lý tim mạch
khác, tiểu đường .... Đa chấn thương, gãy do lao, ung th ư, r ối loạn
tâm thần, không hợp tác điều trị, không tuân th ủ quy trình theo
dõi và tái khám, không có đầy đủ hồ sơ nghiên cứu.

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu mô tả lâm sàng có can thi ệp, đánh giá
kết quả trên từng bệnh nhân trước và sau phẫu thuật.
2.2.2. Cỡ mẫu
Chọn mẫu thuận lợi gồm tất cả các bệnh nhân có đ ủ tiêu
chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ trong thời gian nghiên
cứu.
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
Thông tin thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất gồm: thăm
khám và đánh giá bệnh nhân trước mổ; tham gia phẫu thuật,
theo dõi, điều trị bệnh nhân sau mổ; trực tiếp thăm khám b ệnh
nhân sau mổ theo mẫu bệnh án nghiên cứu; khám bệnh nhân tái
khám tại khoa Phẫu thuật thần kinh - Bệnh viện Quân y 103.
2.2.4. Nội dung nghiên cứu
- Xác định cơ chế chấn thương.
- Đánh giá sức cơ và rối loạn cảm giác theo tiêu chí Greenberg
M.S., áp dụng. - Đánh giá mức độ tổn thương thần kinh theo
Frankel cải tiến.


8

8

- Đánh giá trên hình ảnh X - quang: vị trí đốt s ống gãy, góc gù
vùng, giảm chiều cao cột trước thân đốt, mức đ ộ t ổn th ương
thân đốt theo McCormack, mức độ hẹp ống sống theo keynal, vị
trí chèn ép ống sống, loại gãy, tổn thương hệ dây chằng phía sau.
- Phẫu thuật giải ép, nắn chỉnh, cố định nẹp vít đ ường vào

lối sau theo chỉ định của Greenberg M.S.
- Đánh giá sau mổ tại hai thời điểm: sau phẫu thuật 10 ngày
và lần khám cuối cùng (sau mổ từ 12 tháng trở ra). Các tiêu chí:
phục hồi thần kinh theo Frankel cải tiến; kết quả nắn ch ỉnh góc
gù vùng, chiều cao cột trước thân đốt gãy trên X - quang qui ước
theo Keynal; đau lưng, phục hồi lao động theo Denis; th ời gian
phẫu thuật, lượng máu mất trong mổ, biến chứng, tình trạng h ệ
thống nẹp vít.
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm trong thống kê y học SPSS 22.0.
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu
Các thông tin về bệnh lý của bệnh nhân trong h ồ s ơ hoàn
toàn được bảo mật và chỉ sử dụng trong nghiên cứu với s ự đồng
ý của Học viện Quân y, viện QY 103.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung
3.1.3. Nguyên nhân chấn thương
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ phân bố nguyên nhân tai nạn.
3.1.4. Cơ chế chấn thương
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ phân bố cơ chế chấn thương.


9

9

3.2. Đặc điểm tổn thương đốt sống
3.2.1. Vị trí gãy

Bảng 3.1. Tỷ lệ phân bố vị trí gãy.
Vị trí gãy
Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
p1
p2
T11
02
2,25
T12
18
20,22
L1
41
46,07
< 0,001 < 0,001
L2
15
16,85
L3
12
13,48
L4
01
1,12
Tổng
89
100
(*). Xử lý số liệu theo chi - quare trong nonparametric, P1: so sánh
giữa đoạn cột sống bản lề và thắt lưng thấp, P2 so sánh gi ữa các
vị trí với nhau

3.2.3. Tần suất nhóm gãy theo phân loại Denis
Bảng 3.2. Tỷ lệ phân bố các nhóm gãy.
Loại gãy
Số lượng (n)
Tỷ lệ (%)
p
Lún
17
19,10
Vỡ thân đốt nhiều mảnh
67
75,28
< 0,01
Trật
5
5,62
Tổng
89
100
(*). Xử lý số liệu theo Chi - square trong Nonparametric.
3.2.6. Đánh giá độ vỡ vụn thân đốt theo McCormack
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ phân bố độ vỡ vụn thân đốt của các nhóm gãy.
3.2.7. Đánh giá độ gắn kết các mảnh vỡ theo McCormack
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ phân bố độ gắn kết các mảnh vỡ.


10

10

3.2.8. Đánh giá độ gù theo McCormack

Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ phân bố độ gù.
3.2.9. Đánh giá loại gãy theo thang điểm McCormack
Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ phân bố điểm.
3.2.10. Đánh giá giảm chiều cao cột trước thân đốt
Bảng 3.3. Giảm chiều cao cột trước thân đốt.
Chỉ số giảm
Nhỏ
Lớn
Trung Độ lệch
nhất
nhất
bình
chuẩn
Loại gãy
(%)
(%)
(%)
(+/- %)
Lún (n = 17)
50
56
51,35
2,29
Vỡ thân đốt
nhiều mảnh (n
= 67)
Trật (n = 5)

20

56

35,78

7,54
< 0,001

20

35

27

5,7

(*). Xử lý số liệu theo Anova one - way.
3.2.11. Đánh giá sự gập góc vùng chấn thương
Bảng 3.4. Bảng góc gù vùng chấn thương.
Mức độ gập góc Nhỏ
Lớn
Trung Độ lệch
nhất
nhất
bình
chuẩn
o
o
o

()
()
()
(+/- o)
Loại gãy
Lún
Vỡ thân đốt nhiều
mảnh
Trật

p

19
20

29
40

23,24
26,37

3,38
3,89

22

35

28,8

5,26

(*). Xử lý số liệu theo Anova one - way.

p

< 0,01


11

11

3.2.12. Loại gãy và mức độ hẹp ống sống
Bảng 3.5. Bảng mức độ hep ống sống.
Mức độ hẹp
Loại gãy

Số
lượng
(n)

Hẹp < 50%

Hẹp ≥ 50%

Không
hẹp

Số

Số
lượng % lượng %
(n)
(n)
14(82,35)
3
17,65
0
0
8(11,94)
26 38,81 33 49,25

Lún
17
Vỡ thân đốt nhiều 67
mảnh
Trật
5
0
2
40,00
3
60,00
P
< 0,001
(*). Xử lý số liệu theo Chi - square.
3.2.13. Nguyên nhân hẹp ống sống
Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ phân bố nguyên nhân chèn ép.
3.2.14. Vị trí chèn ép ống sống
Biểu đồ 3.14. Tỷ lệ phân bố vị trí chèn ép.

3.2.15. Loại gãy và phương pháp giải ép
Bảng 3.6. Phương pháp giải ép.
Giải ép
Trực tiếp
Gián tiếp
Loại gãy
Số lượng
%
Số
%
lượng
Lún
3
17,65
14
82,35
Vỡ thân đốt nhiều
34
50,75
33
49,25
mảnh
Trật
3
60,0
2
40,0


12

12
3.2.16. Thời điểm giải ép

Biểu đồ 3.16. Tỷ lệ thời điểm giải ép.
3.2.17. Nhóm giải ép và biến dạng
Bảng 3.7. Nhóm giải ép và biến dạng.
Biến dạng
Loại gãy
Nhóm
1
Nhóm
2
Nhóm
Gãy vỡ
1
thân
Nhóm
đốt
2
Gãy
Nhóm
trật
1
Gãy
lún

Nhỏ
nhất

Tần
suấ
t

α

β

α

β

6

20

50

29

11

19

50

37

20

30
5

Lớn nhất Trung bình
α

β

Độ lệch
chuẩn
α

β

52 25,1 50,3

3,1

0,8

29

56 22,1 51,9

3,1

2,6

25

35

50 27,7 38,5

3,2

6,9

20

20

40

56 24,6 32,3

3,9

6,9

22

20

35

35 28,8 27,0

5,2

5,7

3.3. Tổn thương hệ thống dây chằng phía sau
3.3.1. Loại gãy và tổn thương hệ thống dây chằng phía sau
Bảng 3.9. Xác định tổn thương hệ dây chằng phía sau bằng

cộng hưởng từ và phẫu thuật.
Tiêu Số
Cộng hưởng
chí lượng
từ
(n)

Phẫu thuật

Tổn thương
hệ dây chằng
phía sau

p


13

13

Số
Số
Số
Tỷ lệ

Tỷ lệ
Tỷ lệ
lượng
lượng
lượng
(%)
(%)
(%)
(n)
(n)
(n)

Loại
Gãy
Lún
17
4
23,53
4
23,53
4
Vỡ
thân
đốt
67
10 14,93 10 14,93 10
nhiều
mảnh
Trật
5

3
60
5
100
5
Tổng
89
17 19,10 19 21,35 19
(*). Xử lý số liệu theo Anova one - way.
3.3.2. Đánh giá loại gãy theo thang điểm TLICS

23,53

<
0,01

14,93

100
21,35

Biểu đồ 3.17. Phân bố theo thang điểm TLICS.
3.4. Tổn thương thần kinh
3.4.1. Mức độ tổn thương thần kinh
Bảng 3.14. Mức độ tổn thương thần kinh.
Độ
Frankel
Số
lượng

A

B

C

D1

D2

D3

E

6

3

11

1

6

8

54

3.4.3. Tổn thương thần kinh và mức độ hẹp ống sống trong
từng loại gãy

Bảng 3.16. Mức độ hẹp ống sống và tổn thương thần kinh.
MĐH TTTK

Không hẹp

< 50%

≥ 50%

p


14

14

Lún

2

13

1

1

0

0

0

8

3

23

26

7

Trật

0

0

0

2

3

0

Tổng

2

21

4

26

29

7

Vỡ thân
sống nhiều

>0,0
5
<0,0
5

mảnh

(*). Xử lý số liệu theo Anova one - way
3.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật
3.5.1. kết quả gần
3.5.1.3. Kết quả nắn chỉnh biến dạng sau phẫu thuật 10 ngày
Bảng 3.20. Kết quả nắn chỉnh biến dạng.
Biến dạng Tầ
n
Loại gãy

Nhỏ

nhất

Lớn nhất

Trung
bình

Độ lệch
chuẩn

α

α

suấ
t

α

β

α

β

Nhóm
1

6

2

12

10

16

6.6 14, 3.3 1,5
6

Nhóm
2

11

2

14

10

18

4,5 15, 3,2 1,2
7

Nhóm
Gãy vỡ 1
thân

đốt Nhóm
2

37

2

4

19

15

6,9 10, 3,2 1,2
5

30

2

5

33

15

8,5 10, 7,7 2,3
2

5

8

7

10

15

9,0 10, 1,0 3,1
2

Gãy
lún

Gãy
trật

Nhóm
1

β

β


15

15

3.5.1.4. Kết quả hồi phục thần kinh sau phẫu thuật 10 ngày
Bảng 3.21. Kết quả hồi phục thần kinh.
Độ Frankel Bradford
A

A

B

C

D1

D2

D3

E

6

B

6
3

3

C
Trướ

c mổ

Tổn
g

Sau mổ 10 ngày

6

3

2

11

D1

1

1

D2

2

4

6

D3

3

5

8

54

54

63

89

E
Tổng

6

3

6

3

2

6

3.5.2. Kết quả xa
3.5.2.2. Kết quả nắn chỉnh biến dạng ở lần khám sau cùng
Bảng 3.23. Kết quả nắn chỉnh biến dạng.
Biến dạng Tần

Nhỏ
nhất

Lớn nhất Trung bình

Độ lệch
chuẩn

suấ
t

α

β

α

β

α

Nhóm
1

6

3

15 12

19

7,8

17,3 3,5 1,5

Nhóm
2

11

3

17 11

20

5,4

18,0 3,2 1,0

Gãy Nhóm
vỡ
1
thân

Nhóm
đốt

37

3

5

20

17

8,4

12,4 5,1 2,5

30

3

7

34

17

9,8

11,8 7,6 2,4

Loại gãy
Gãy
lún

β

α

β


16

16
2
Gãy
trật

Nhóm
1

5

9

10 12

20

10,8 13,2 1,3 3,9

3.5.2.3. Kết quả hồi phục thần kinh ở lần khám cuối cùng
Bảng 3.24. Kết quả hồi phục thần kinh.
Độ Frankel Bradford
A

Lần khám cuối cùng
A

B

4

2

B

2

C
Trước
mổ

C

D1

D2

Tổng
D3

E
6

1
2

11

D1

1

1

D2

6

6

D3

8

8

E

54

54

71

89

Tổng
4
3.5.2.4. Đau lưng

2

3

4

3

3

3

2

2

2

2

Biểu đồ 3.19. Tỷ lệ phân bố độ đau lưng.
3.5.2.5 Phục hồi lao động
Biểu đồ 3.20. Tỷ lệ phân bố phục hồi lao động.
3.5.2.6. Số tầng cố định và tỷ lệ gãy vít
Biểu đồ 3.21. Số tầng cố định và tỷ lệ gãy vít.


17

17
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN

4.2. Đặc điểm tổn thương đốt sống
4.2.1. Vị trí tổn thương thân đốt
Tỷ lệ gãy tại đoạn bản lề cột sống ngực - thắt lưng và đ ốt
sống L1 cao nhất. Kết quả này phù hợp với đặc điểm giải phẫu
của đoạn cột sống (được coi như thẳng, góc gù vùng 0⁰ - 10⁰),
với cơ chế chấn thương theo kiểu nén ép dồn trục dọc và phù
hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước.
4.2.2. Loại gãy
Trong nghiên cứu của chúng tôi gãy vỡ thân đốt nhi ều mảnh
chiếm tỷ lệ 74,16%; gãy lún có tỷ lệ 19,10%. Tỷ l ệ này phù h ợp
với cơ chế chấn thương gián tiếp và chấn thương đoạn bản lề
cột sống ngực - thắt lưng chiếm đa số với tỷ lệ lần lượt là 94,38%
và 85,39%. Theo Benzel E. C., lực chấn thương tác động theo hướng
dồn trục dọc sẽ đồng trục với trục xoay tức thời trên đoạn bản lề
cột sống ngực - thắt lưng do đó hay gặp loại gãy vỡ thân đốt nhiều

mảnh, gãy lún.
4.2.3. Độ vỡ vụn thân đốt, sự gắn kết các mảnh vỡ, giảm chiều
cao cột trước và góc gù vùng chấn thương xét trong từng loại
gãy
Trong nghiên cứu của chúng tôi sự biến dạng được nghiên
cứu và đánh giá cho từng nhóm gãy và nhận thấy nó phụ thuộc
vào: mức độ giảm chiều cao thân đốt sống, mức độ vỡ vụn thân đốt,
sự gắn kết các mảnh vỡ, đặc biệt là tổn thương cột giữa. Điều này
phù hợp với nhận định của McCormack. Tuy nhiên, còn có các yếu tố
khác liên quan như tính nguyên vẹn của phức hệ dây chằng phía sau,
tình trạng tổn thương khối khớp. Do vậy, đánh giá đầy đủ mối tương
quan giữa các yếu tố trong từng nhóm gãy đã giúp chúng tôi có cái
nhìn toàn diện hơn về biến dạng trong chấn thương cột sống để làm
cơ sở cho sự lựa chọn phương pháp làm vững và duy trì cấu trúc


18

18

vững trong phẫu thuật. Vấn đề khắc phục biến chứng gù tiến triển
ngoài nắn chỉnh, khôi phục góc gù vùng và chiều cao thân đốt về giá
trị sinh lý thì việc khôi phục và bảo tồn phức hệ dây chằng phía sau
là một việc làm thiết thực.
4.2.4 Mức độ hẹp ống sống, nguyên nhân và vị trí chèn ép
Qua khảo sát trên phim chụp cắt lớp vi tính cắt qua đ ốt sống
gãy chúng tôi nhận thấy: gãy lún thân đốt có tỷ lệ h ẹp ống s ống
thấp chiếm 17,65%; trong đó 100% h ẹp ống s ống < 50% do
gập góc thành sau thân đ ốt ở vị trí ½ trên. Loại gãy vỡ thân đốt
nhiều mảnh nhóm hẹp ống sống chiếm đa số với tỷ lệ 88,06%;

trong đó hẹp ≥ 50% chiếm 49,25%; nguyên nhân do mảnh
xương vỡ chiếm đa số (96,6%) và chèn ép tại vị trí ½ trên chi ếm
chủ yếu (84,7%). Nhóm gãy trật có tỷ lệ hẹp ống sống 100%;
trong đó hẹp ≥ 50% chiếm 60%, do thân đ ốt s ống kết h ợp mảnh
xương vỡ; vị trí chèn ép tại ½ dưới chiếm 100%.
4.3. Tổn thương hệ thống dây chằng phía sau
Trên lâm sàng và hình ảnh X - quang quy ước có các d ấu
hiệu nghi ngờ tổn th ương hệ dây ch ằng phía sau làm căn c ứ
để chụp cộng hưởng t ừ xác đ ịnh t ổn th ương: ch ấn th ương
bầm dập phần mềm lớn, s ự gia tăng kho ảng cách liên gai sau
và góc gù vùng ≥ 20º. Nhóm gãy tr ật t ổn th ương h ệ dây ch ằng
phía sau chi ếm tỷ l ệ l ớn nh ất (100%), nhóm gãy v ỡ thân đ ốt
nhiều mảnh (14,93%), gãy lún (23,53%). T ất c ả các tr ường
hợp này đều có góc gù vùng > 20º. Ph ức h ệ dây ch ằng phía sau
có ảnh hưởng đ ến bi ến dạng gập góc vùng ch ấn th ương. Do
vậy trong phẫu thu ật chúng tôi đã chú tr ọng vi ệc b ảo t ồn và
khôi phục phức hệ dây ch ằng phía sau đ ặc bi ệt là dây ch ằng
trên gai và dây ch ằng bao kh ớp.
4.4. Tổn thương thần kinh
Trong nghiên cứu, chúng tôi đánh giá tổn thương thần kinh
trong từng loại gãy, xét trên mức độ chèn ép ống sống và nhận


19

19

thấy: nhóm gãy lún có tỷ lệ tổn thương thần kinh thấp (17,65%)
và không có sự liên quan với mức đ ộ hẹp ống s ống, nguyên nhân
tổn thương thần kinh do lực chấn thương gây ra có thể là do s ự

căng giãn hay hiệu ứng dây cung mà Benzel E.C., đã đề cập; nhóm
gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh tổn thương thần kinh chiếm 43,28%
và 100% hẹp ống sống, có sự liên quan giữa tổn thương thần kinh
và mức độ hẹp ống sống; nhóm gãy trật có tỷ lệ tổn thương thần
kinh chiếm 60% trong đó 100% hẹp ống sống ≥ 50%.
4.5. Phẫu thuật
4.5.1. Khảo sát chỉ định phẫu thuật
Qua khảo sát bảng điểm LSC và TLICS chúng tôi nhận thấy chỉ
định nào cũng có ưu nhược điểm và cần phải đánh giá m ột cách
đầy đủ nhất ba đặc tính chấn thương quan trọng là tổn thương
hình thái, hệ dây chằng phía sau và thương tổn thần kinh cùng
mối liên quan giữa chúng. Đồng thời, đề cập đủ bốn loại gãy và
xét đến đặc điểm của vị trí gãy khi chỉ định. Tuy nhiên m ục tiêu
quan trọng của chỉ định là đưa ra được lựa ch ọn t ốt nhất đ ối v ới
phương pháp phẫu thuật giúp đảm bảo nắn chỉnh cố định vững
chắc và giải ép hiệu quả.
4.5.4.3. Kết quả nắn chỉnh cố định
Xét về kết quả và duy trì nắn chỉnh biến dạng gập góc vùng
chấn thương chúng tôi thấy ở loại gãy lún có biên độ thay đổi góc
gù vùng và giảm chiều cao cột trước thân đốt gãy là ổn định trong
suốt quá trình theo dõi, chứng tỏ hiệu quả nắn chỉnh và duy trì cố
định vững. Nhóm gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh kết quả nắn chỉnh
và duy trì cấu trúc vững có biên độ biến đổi góc gù vùng ở m ức
cao hơn nhưng vẫn nằm trong giới hạn cho phép. Nhóm gãy trật
sự tổn thươ ng hệ dây ch ằng phía sau, h ệ th ống kh ớp ho ạt
dịch, không ho ạt dịch là rất l ớn làm t ổn th ương h ệ th ống liên
kết của đoạn cột s ống dẫn đ ến s ự d ịch chuy ển thân đ ốt gãy,
ảnh hưởng trầm trọng đ ến cấu trúc v ững c ủa c ột s ống. Đi ều

20

20

này làm quá trình n ắn ch ỉnh và c ố đ ịnh v ững đo ạn c ột s ống
chấn thươ ng khó khăn. Do v ậy, trong ph ẫu thu ật chúng tôi đã
sử dụng hệ thống nẹp vít cố đ ịnh chân cung ng ắn t ầng c ố
định trực tiếp vào thân đ ốt tr ượt n ắn ch ỉnh t ối đa bi ến d ạng
trượ t khôi phục cấu trúc v ững, k ết h ợp ph ục h ồi dây ch ằng
trên gai. Nh ư vậy, đảm bảo cung c ấp đ ủ l ực và cánh tay đòn
cho hệ thống nẹp vít để nắn ch ỉnh, c ố đ ịnh nh ằm khôi ph ục
và duy trì cấu trúc vững cột s ống. Đây là k ết qu ả c ủa s ự k ết
hợp lựa chọn cấu hình cố đ ịnh làm v ững chú tr ọng đ ến đ ặc
điểm tổn thương cấu trúc của t ừng lo ại gãy v ới b ảo t ồn, khôi
phục khối khớp, ph ức h ệ dây ch ằng phía sau đ ặc bi ệt là dây
chằng trên gai.
4.4.4. Phục hồi thần kinh
Trong nghiên cứu này chúng tôi đánh giá s ự ph ục h ồi th ần
kinh tại hai thời điểm sau phẫu thuật 10 ngày và l ần khám cu ối
cùng từ tháng thứ 12 sau mổ tr ở đi (th ời gian theo dõi trung
bình trong 14,47 tháng). Chúng tôi nh ận th ấy sau m ổ 10 ngày
không có trường hợp nào n ặng lên so v ới tr ước m ổ và đã có 17
trong 35 trường hợp tổn thương thần kinh ph ục h ồi ít nh ất
một độ Frankel chiếm 48,57% trong đó có 12 tr ường h ợp h ồi
phục được hai độ Frankel hoặc hồi phục hoàn toàn chi ếm
34,29%. Tuy nhiên số trường hợp ch ưa có dấu hi ệu ph ục h ồi
vẫn còn 18 trường hợp chiếm tỷ lệ 52,94%. Đây là m ột y ếu t ố
tiên lượng mang ý nghĩa khả quan ch ứng t ỏ b ước đ ầu ph ương
pháp phẫu thuật đã mang lại hi ệu quả, góp ph ần lo ại b ỏ đ ược
nguy cơ tổn thương thần kinh th ứ phát và t ạo đi ều ki ện thu ận

lợi cho thương tổn thần kinh h ồi ph ục. T ại l ần khám cu ối cùng
từ tháng thứ 12 sau m ổ trở đi chúng tôi nh ận th ấy s ự ph ục h ồi
thần kinh là rất rõ rệt và đáng ghi nh ận. Trong đó t ổng s ố
trường hợp phục hồi là 27/35 đạt t ỷ l ệ 77,14%, s ố tr ường h ợp
phục hồi ít nhất hai độ Frankel so với tr ước m ổ là 13 chi ếm


21

21

37,14% và 17 trường hợp phục h ồi hoàn toàn đ ạt t ỷ l ệ 48,57%.
So sánh với mức đ ộ tổn thương thần kinh tr ước ph ẫu thu ật đã
cho thấy sự khác biệt rõ r ệt có ý nghĩa. Tuy nhiên v ẫn còn 8
trường hợp không phục hồi đ ược m ột độ nào theo Frankel
chiếm 22,86% gồm 4 trường hợp Frankel A , 2 Frankel B và 2
Frankel C.


22

22
KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 89 bệnh nhân gãy cột sống ngực thấp và thắt
lưng không vững do chấn thương được phẫu thuật cố định, nắn chỉnh,
giải ép bằng nẹp vít lối sau ngắn tầng kết hợp khôi phục và bảo tồn
dây chằng trên gai chúng tôi rút ra hai kết luận sau:
1. Đặc điểm tổn thương giải phẫu, khảo sát bảng điểm TLICS và
LSC

- Tỷ lệ gãy tại đoạn bản lề cột sống ngực - thắt lưng chiếm đa số
(83,39), vị trí gãy là không đồng đều nhau và sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê. Trong đó, gãy L1 có tỷ lệ cao nhất chiếm 46,07%; thấp nhất
tại L4 (1,12%).
- Tỷ lệ gãy giữa ba loại có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Trong
đó loại gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh chiếm chủ yếu với tỷ lệ 75,28%.
- Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa ba loại gãy về gập góc
vùng chấn thương và giảm chiều cao cột trước thân đốt sống. Gãy lún
(22,12 ± 2,78°; 51,35 ± 2,28%); gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh (26,24 ±
3,87°; 34,6 ± 7,32%); gãy trật (28,8º ± 5,26°; 27 ± 5,7%).
- Mức độ hẹp ống sống và loại gãy có mối liên quan với nhau (p
<0,001). Trong đó loại gãy trật và gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh có hẹp
ống sống chiếm đa số với tỷ lệ lần lượt là 100% và 88,06%. Nguyên
nhân hẹp ống sống do mảnh xương vỡ và chèn ép tại vị trí ½ trên
chiếm đa số với tỷ lệ lần lượt là 85,07% và 79,11%.
- Không tìm thấy mối liên hệ giữa loại gãy và tổn thương thần kinh.
Tuy nhiên, có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa mức độ hẹp ống
sống với tổn thương thần kinh trong từng loại gãy.
- Tỷ lệ tổn thương phức hệ dây chằng phía sau có mối liên hệ với
loại gãy và có ảnh hưởng đến gập góc vùng chấn thương. Tuy nhiên,
sự ảnh hưởng này chỉ có ý nghĩa thống kê ở nhóm gãy vỡ thân sống
nhiều mảnh.


23

23

- Khi bảng điểm TLICS được sử dụng độc lập trong xét chỉ định
phẫu thuật có thể dẫn đến bỏ sót các trường hợp có chỉ định mổ.

Bảng điểm LSC có phạm vi áp dụng hẹp khi chỉ xét đến nhóm gãy vỡ
thân đốt nhiều mảnh.
2. Kết quả phẫu thuật
Kết quả nắn chỉnh biến dạng, khôi phục và duy trì cấu trúc vững
đoạn cột sống chấn thương ổn định trong suốt quá trình theo dõi và
đã khắc phục được hiện tượng gù tiến triển sau phẫu thuật trong từng
loại gãy:
+ Gãy lún: sau phẫu thuật 10 ngày (nhóm 1: 6,6 ± 3,3°; 14,6 ± 1,5%
và nhóm 2: 4,5 ± 3,2°; 15,7 ± 1,2%); tại lần khám cuối cùng (nhóm 1:
7,8 ± 3,5°; 17,3 ± 1,5% và nhóm 2: 5,4 ± 3,2°;18,0 ± 1,0%).
+ Gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh: sau phẫu thuật 10 ngày (nhóm 1: 6,9
± 3,2°; 10,5 ± 1,2% và nhóm 2: 8,5 ± 7,7°; 10,2 ± 2,3%); tại lần khám
cuối cùng (nhóm 1: 8,4 ± 5,1°; 12,4 ± 2,5% và nhóm 2: 9,8 ± 7,6°; 11,8
± 2,4%).
+ Gãy trật: nhóm 1 sau phẫu thuật 10 ngày (9,0 ± 1,0°; 10,2 ±
3,1%); tại lần khám cuối cùng (10,8 ± 1,3°; 13,2 ± 3,9%).
Tỷ lệ phục hồi thần kinh sau mổ 10 ngày đạt 48,57% trong đó hồi
phục hai độ Frankel và hồi phục hoàn toàn chiếm 34,29%. Theo dõi
trung bình sau 14,47 tháng tỷ lệ phục hồi thần kinh là rất rõ rệt và đáng ghi
nhận đạt 77,14%; số trường hợp phục hồi ít nhất hai độ Frankel so với
trước mổ chiếm 37,14% và phục hồi hoàn toàn đạt tỷ lệ 48,57%.
Kết quả phục hồi lao động độ I và độ II chiếm chủ yếu với tỷ lệ
79,78%; tuy nhiên còn 12,36% không phục hồi lao động.
Biến chứng có tỷ lệ thấp chiếm 1,12%; theo dõi trung bình sau
14,47 tháng không có trường hợp nào gãy hệ thống nẹp vít.