Nghiên cứu đặc điểm thương tổn giải phẫu và kết quat phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp và thắt lưng không vững do chấn thương bằng nẹp vít (Luận án tiến sĩ)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

HOÀNG THANH TÙNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM THƢƠNG TỔN
GIẢI PHẪU VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY
CỘT SỐNG NGỰC THẤP VÀ THẮT LƢNG KHÔNG VỮNG
DO CHẤN THƢƠNG BẰNG NẸP VÍT
Chuyên ngành

: Ngoại khoa

Mã số

: 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS.TS. VÕ VĂN NHO
2. PGS.TS. NGUYỄN HÙNG MINH

HÀ NỘI - 2019


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với
sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.

Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công
bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng
được công bố. Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách
nhiệm.
Tác giả

Hoàng Thanh Tùng


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Chữ viết tắt
Danh mục c c ảng
Danh mục c c i u đ
Danh mục c c h nh
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN............................................................................. 3

1.1. Giải phẫu.................................................................................................. 3
1.2. Cơ sinh học chấn thƣơng và tổn thƣơng thần kinh trong chấn thƣơng cột sống.. 7
1.2.1. Cơ sinh học chấn thƣơng .................................................................. 7

1.2.2. Tổn thƣơng thần kinh ..................................................................... 10
1.3. Phân loại tổn thƣơng .............................................................................. 13

1.3.1. Những quan đi m trƣớc Denis ....................................................... 13
1.3.2. Phân loại của Denis ........................................................................ 13
1.3.3. Phân loại sau Denis ........................................................................ 18
1.4. C c phƣơng ph p chẩn đo n h nh ảnh................................................... 21

1.4.1. Chụp X - quang quy ƣớc ................................................................ 21
1.4.2. Chụp cắt lớp vi tính cột sống.......................................................... 24
1.4.3. Chụp cộng hƣởng từ cột sống......................................................... 26
1.5. Sơ lƣợc lịch sử quá trình nghiên cứu và điều trị chấn thƣơng cột sống

ngực và thắt lƣng..................................................................................... 27
1.5.1. Trên thế giới ................................................................................... 27
1.5.2. Việt Nam......................................................................................... 29
1.6. Chỉ định phẫu thuật và phƣơng ph p làm cứng lối sau trong điều trị
chấn thƣơng cột sống lƣng và thắt lƣng .................................................. 30
1.6.1. Chỉ định phẫu thuật ........................................................................ 30
1.6.2. Một số vấn đề cơ ản trong làm cứng lối sau................................. 33


CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............. 37
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................ 37

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ....................................................................... 37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 38
2.2. Phƣơng ph p nghiên cứu ....................................................................... 38

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 38
2.2.2. Cỡ mẫu............................................................................................ 41
2.2.3. Phƣơng pháp thu thập số liệu ......................................................... 41

2.2.4. Nội dung nghiên cứu ...................................................................... 41
2.2.5. Phƣơng ph p xử lý số liệu .............................................................. 61
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu........................................................................ 62
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................... 63
3.1. Đặc đi m chung 3 ................................................................................. 63

3.1.1. Tuổi................................................................................................. 63
3.1.2. Giới ................................................................................................. 63
3.1.3. Nguyên nhân chấn thƣơng .............................................................. 64
3.1.4. Cơ chế chấn thƣơng ........................................................................ 64

3.2. Đặc đi m tổn thƣơng đốt sống .............................................................. 65
3.2.1. Vị trí gãy......................................................................................... 65
3.2.2. Đoạn cột sống tổn thƣơng và cơ chế .............................................. 66

3.2.3. Tần suất nhóm gãy theo phân loại Denis ....................................... 66
3.2.4. Loại gãy và cơ chế chấn thƣơng ..................................................... 67
3.2.5. Cơ chế, loại gãy và đoạn cột sống chấn thƣơng ............................. 68
3.2.6. Đ nh gi độ vỡ vụn thân đốt theo McCormack ............................. 69
3.2.7. Đ nh gi độ gắn kết các mảnh vỡ theo McCormack ..................... 70
3.2.8. Đ nh gi độ gù theo McCormack................................................... 70
3.2.9. Đ nh gi loại gãy theo thang đi m McCormack............................ 71
3.2.10. Đ nh gi giảm chiều cao cột trƣớc thân đốt................................. 71
3.2.11. Đ nh gi sự gập góc vùng chấn thƣơng ....................................... 72

3.2.12. Loại gãy và mức độ hẹp ống sống................................................ 72


3.2.13. Nguyên nhân hẹp ống sống .......................................................... 73
3.2.14. Vị trí chèn ép ống sống................................................................. 74

3.2.15. Loại gãy và phƣơng ph p giải ép ................................................. 75
3.2.16. Thời đi m giải ép.......................................................................... 76
3.2.17. Nhóm giải ép và biến dạng........................................................... 76
3.3. Tổn thƣơng hệ thống dây chằng phía sau.............................................. 77
3.3.1. Loại gãy và tổn thƣơng hệ thống dây chằng phía sau .................... 77
3.3.2. Đ nh gi loại gãy theo thang đi m TLICS..................................... 79

3.3.3. Tổn thƣơng hệ dây chằng phía sau và góc gù vùng chấn thƣơng .. 79
3.4. Tổn thƣơng thần kinh ............................................................................ 82
3.4.1. Mức độ tổn thƣơng thần kinh ......................................................... 82
3.4.2. Tổn thƣơng thần kinh và loại gãy................................................... 82
3.4.3. Tổn thƣơng thần kinh và mức độ hẹp ống sống trong từng loại gãy ... 83
3.5. Đ nh gi kết quả phẫu thuật .................................................................. 84

3.5.1. Kết quả gần..................................................................................... 84
3.5.2. Kết quả xa....................................................................................... 88
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................. 92
4.1. Đặc đi m chung ..................................................................................... 92
4.2. Đặc đi m tổn thƣơng đốt sống .............................................................. 93

4.2.1. Vị trí tổn thƣơng thân đốt ............................................................... 93
4.2.2. Loại gãy .......................................................................................... 94
4.2.3. Độ vỡ vụn thân đốt, sự gắn kết các mảnh vỡ, giảm chiều cao cột
trƣớc và góc gù vùng chấn thƣơng xét trong từng loại gãy ............. 96

4.2.4. Mức độ hẹp ống sống, nguyên nhân và vị trí chèn ép.................. 101
4.3. Tổn thƣơng thần kinh .......................................................................... 105
4.4. Tổn thƣơng hệ thống dây chằng phía sau............................................ 107
4.5. Phẫu thuật ............................................................................................ 109
4.5.1. Khảo sát bảng đi m TLICS và LSC ........................................... 109

4.5.2. Thời đi m giải ép.......................................................................... 111
4.5.3. Lựa chọn số tầng cố định.............................................................. 112


4.5.4. Kết quả phẫu thuật....................................................................... 114
4.5.5. Phục h i thần kinh ........................................................................ 121
4.5.6. Đau lƣng ....................................................................................... 123
4.5.7. Khả năng lao động........................................................................ 124
4.5.8. Tai biến, biến chứng ..................................................................... 125
KẾT LUẬN ................................................................................................... 126
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ
CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
TT

Phần viết tắt

1.

A

Phần viết đầy đủ
Anterior body vertebral height (Chiều cao cột trƣớc
thân đốt)

2.

a

Đƣờng kính ống sống chỗ hẹp nhất

3.

ALL

Anterior Longitudinal Ligament (Dây chằng dọc trƣớc)

4.

AO

Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen
(Hiệp hội kết hợp xƣơng)

5.

ASIA

American Spinal Injury Association Scale
(Thang đi m Hiệp hội chấn thƣơng cột sống Hoa Kỳ)

6.

b

Đƣờng kính ống sống

nh thƣờng

7.

BL

Bản lề

8.

BL - GT

Bản lề - gián tiếp

9.

BL - TT

Bản lề - trực tiếp

10.

C- arm

X - quang cánh tay C

11.

CL

Capsular Ligament (Dây chằng bao khớp)

12.

CLVT

Cắt lớp vi tính

13.

D

Distance (Khoảng cách)

14.

D IAR-TBF

The perpendicular distance from the IAR to the tensionband fixation applied-force vector (Khoảng cách từ trục
quay tức thời đến véc tơ lực t c động lên hệ thống cố định)

15.

F

Force (Lực)

16.

FTBF

The compression force (Lực nén ép)

17.

GT

Gián tiếp

18.

IAR

Instantaneous Axis of Rotation (Trục quay tức thời)

19.

ISL

InterSpinous Ligament (Dây chằng trên gai)

20.

KTTDC

Không tổn thƣơng dây chằng

21.

KTTTK

Không tổn thƣơng thần kinh


TT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

22.

L

Lumbar (Thắt lƣng)

23.

LCGE

Lựa chọn giải ép

24.

LF

Ligament Flavum (Dây chằng vàng)

25.

LSC

Loading sharing classification (Bảng phân loại d n trục)

26.

M

Moment (Mô men lực)

27.

M3PB

Moment three Point Bending (Lực uốn tại 3 đi m)

28.

MDHOS

Mức độ hẹp ống sống

29.

MTBF

The bending moment (Lực uốn)

30.

Nhóm 1

Giải ép trực tiếp hoặc tổn thƣơng dây chằng

31.

Nhóm 2

Giải ép gián tiếp

32.

NNHOS

Nguyên nhân hẹp ống sống

33.

PLL

Posterior Longitudinal Ligament (Dây chằng dọc sau)

34.

PL

Phẫu thuật

35.

T

Thoracic (Ngực)

36.

TL

Thắt lƣng

37.

TL - GT

Thắt lƣng - gián tiếp

38.

TL - TT

Thắt lƣng - trực tiếp

39.

TLICS

ThoracoLumbar Injury Classification and Severity
Score (Bảng phân loại chấn thƣơng cột sống lƣng-thắt
lƣng và đi m mức độ nặng)

40.

TT

Trực tiếp

41.

TTDC

Tổn thƣơng dây chằng

42.

TTTD

Tổn thƣơng thân đốt

43.

TTTK

Tổn thƣơng thần kinh

44.

VTCE

Vị trí chèn ép

45.

α

Góc gù vùng

46.

β

Giảm chiều cao cột trƣớc thân đốt


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
1.1.
1.2.
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.

3.7.
3.8.
3.9.
3.10.
3.11.
3.12.
3.13.
3.14.
3.15.
3.16.
3.17.
3.18.

Tên bảng

Trang

Phân loại chấn thƣơng và đi m mức độ nặng ................................ 20
Chỉ định phẫu thuật theo Mikles M.R............................................ 31
Đ nh gi sức cơ. ............................................................................. 41
Đ nh gi rối loạn cảm giác............................................................. 42
Đ nh gi tổn thƣơng thần kinh theo Frankel cải tiến..................... 42
Bảng mức độ tổn thƣơng của McCormack .................................... 49
Phục h i lao động theo Denis......................................................... 60
Đ nh gi mức độ đau lƣng theo Denis. .......................................... 61
Tỷ lệ phân bố vị trí gãy. ................................................................. 65
Tỷ lệ phân bố các nhóm gãy........................................................... 66
Giảm chiều cao cột trƣớc thân đốt. ................................................ 71
Bảng góc gù vùng chấn thƣơng. ..................................................... 72
Bảng mức độ hep ống sống. ........................................................... 72

Phƣơng ph p giải ép....................................................................... 75
Nhóm giải ép và biến dạng............................................................. 76
Hình ảnh tổn thƣơng hệ dây chằng phía sau trên X - quang quy ƣớc
và cắt lớp vi tính. ............................................................................ 77
X c định tổn thƣơng hệ dây chằng phía sau bằng cộng hƣởng từ và
phẫu thuật. ...................................................................................... 78
Góc gù theo vị trí - tổn thƣơng dây chằng phía sau. ...................... 79
Góc gù vùng theo vị trí - tổn thƣơng dây chằng phía sau .............. 80
Góc gù vùng theo vị trí và tổn thƣơng dây chằng phía sau............ 81
Góc gù vùng theo tổn thƣơng phức hệ dây chằng phía sau ........... 81
Mức độ tổn thƣơng thần kinh......................................................... 82
Tổn thƣơng thần kinh. .................................................................... 82
Mức độ hẹp ống sống và tổn thƣơng thần kinh.............................. 83
Thời gian phẫu thuật trung bình. .................................................... 84
Đ nh gi lƣợng máu mất. ............................................................... 84


3.19.
3.20.
3.21.
3.22.
3.23.
3.24.

Tỷ lệ số tầng và số lƣợng vít cố định. ............................................ 85
Kết quả nắn chỉnh biến dạng. ......................................................... 85
Kết quả h i phục thần kinh. ........................................................... 87
Thời gian theo dõi. ......................................................................... 88
Kết quả nắn chỉnh biến dạng. ......................................................... 88
Kết quả h i phục thần kinh. ........................................................... 89

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
3.7.
3.8.
3.9.
3.10.
3.11.
3.12.
3.13.
3.14.
3.15.
3.16.
3.17.
3.18.
3.19.
3.20.
3.21.

Tên biểu đồ

Trang

Tỷ lệ phân bố các nhóm tuổi. ......................................................... 63
Tỷ lệ phân bố giới........................................................................... 63
Tỷ lệ phân bố nguyên nhân tai nạn. ............................................... 64
Tỷ lệ phân bố cơ chế chấn thƣơng. ................................................ 64
Phân bố cơ chế chấn thƣơng trong đoạn cột sống gãy................... 66
Tỷ lệ phân bố cơ chế chấn thƣơng trong từng loại gãy.................. 67
Mối liên quan cơ chế, loại gãy, đoạn cột sống chấn thƣơng. ......... 68
Tỷ lệ phân bố độ vỡ vụn thân đốt của các nhóm gãy..................... 69
Tỷ lệ phân bố độ gắn kết các mảnh vỡ........................................... 70
Tỷ lệ phân bố độ gù........................................................................ 70
Tỷ lệ phân bố đi m......................................................................... 71
Tỷ lệ phân bố nguyên nhân chèn ép............................................... 73
Tỷ lệ nguyên nhân chèn ép trong từng loại gãy. ............................ 74
Tỷ lệ phân bố vị trí chèn ép............................................................ 74
Tỷ lệ vị trí chèn ép trong từng loại gãy. ......................................... 75
Tỷ lệ thời đi m giải ép. .................................................................. 76
Phân bố theo thang đi m TLICS. ................................................... 79
Tỷ lệ tai biến, biến chứng............................................................... 87
Tỷ lệ phân bố độ đau lƣng. ............................................................. 90
Tỷ lệ phân bố phục h i lao động. ................................................... 90
Số tầng cố định và tỷ lệ gãy vít. ..................................................... 91


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.

1.5.
1.6.
1.7.
1.8.
1.9.
1.10.
1.11.
1.12.
1.13.
1.14.
1.15.
1.16.
1.17.
1.18.
1.19.
1.20.
1.21.
1.22.
1.23.
2.1.

Tên hình

Trang

Giải phẫu cột sống............................................................................ 3
Giải phẫu đốt sống............................................................................ 4
Hệ dây chằng cột sống. .................................................................... 6
Sơ đ c nh tay đòn hệ dây chằng. .................................................... 6
Hệ mạch máu tủy sống. .................................................................... 7

Hệ đ ng hành ba chiều với trục xoay tức thời làm trung tâm.......... 8
Vị trí trục xoay tức thời - IAR.......................................................... 8
Minh hoạ cơ chế cơ sinh học đoạn cột sống chấn thƣơng. .............. 9
Vị trí trục xoay tức thời so với lực t c động. ................................... 9
Các chuy n động xoay và dịch chuy n theo trục........................... 10
Phân chia ba cột theo Denis ........................................................... 14
Gãy lún. .......................................................................................... 15
Gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh. ......................................................... 15
A: đƣờng gãy đi qua đĩa đệm. B: đƣờng gãy đi qua xƣơng. .......... 16
Đƣờng gãy đi qua cả xƣơng và đĩa đệm......................................... 16
A: tổn thƣơng lớn dây chằng, đĩa đệm, trật khớp. B: tổn thƣơng ki u lát
cắt nhìn phía bên. C: tổn thƣơng ki u lát cắt nhìn phía sau. ............... 16
Gãy trật theo cơ chế cúi - xoay nhìn phía sau. ............................... 17
E, F: lực xé từ sau ra trƣớc. G: lực xé từ trƣớc ra sau.................... 17
Hình ảnh sự gia tăng khoảng c ch đƣờng liên cuống. ................... 22
Gãy vỡ (A), cúi căng (B), trật (C) trên phim nghiêng.................... 23
Góc gù vùng (góc Cobb) và giảm chiều cao cột trƣớc. ................. 24
Hình ảnh gãy vỡ thân đốt chèn ép ống sống (A, B), gãy cúi căng
đƣờng vỡ đi qua thân đốt (C), gãy trật (D, E). ............................... 25
Hình ảnh tổn thƣơng tủy do mảnh xƣơng vỡ thân đốt sống chèn ép .... 27
Sơ đ thiết kế nghiên cứu............................................................... 40


2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.
2.8.

2.9.
2.10.
2.11.
2.12.
2.13.
2.14.
2.15.
2.16.
2.17.
2.18.
2.19.
2.20.
2.21.

Hình ảnh mất liên tục của đƣờng liên gai sau, liên cuống, thân đốt hình
c nh ƣớm (A). Sự gia tăng khoảng cách giữa các gai sau (B). ......... 43
Thân đốt h nh chêm (A), thành sau thân đốt chèn ép ống sống (B).... 44
Gãy cúi căng với đƣờng gãy t ch đôi theo chân cung, thân đốt. ... 44
Hình ảnh gãy trật trên phim nghiêng.............................................. 45
Hình ảnh minh hoạ gãy lún (A), vỡ (B, C), cúi căng (D) và trật (E)... 45
Góc gù vùng (góc Cobb). ............................................................... 46
Phƣơng ph p x c định giảm chiều cao cột trƣớc thân đốt. ............ 47
Minh họa c ch x c định mức độ hẹp ống sống.............................. 47
Vị trí mảnh xƣơng vỡ chèn ép ống sống tại ½ trên........................ 48
Hình ảnh tổn thƣơng dây chằng trên gai và liên gai ...................... 49
Bộ dụng cụ phẫu thuật cột sống Medtronic. .................................. 50
Bộ dụng cụ phẫu thuật cột sống Stryker. ....................................... 51
Bộ nẹp vít cột sống......................................................................... 51
Tƣ thế bệnh nhân trong phẫu thuật................................................. 53
Sơ đ đi m vào cuống sống cột sống lƣng..................................... 54

Đi m vào cuống sống đốt thắt lƣng. .............................................. 54
Chụp đ nh dấu x c định hƣớng và vị trí đƣờng vào. ..................... 55
Hƣớng vít........................................................................................ 56
Sơ đ hƣớng bắt vít: - - - bắt thẳng, … ắt chếch theo giải phẫu...... 56
Vị trí vít nằm trong cuống cung và thân đốt. ................................. 57


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thƣơng cột sống chiếm khoảng 6% trong tổng số chấn thƣơng nói
chung với tỷ lệ chấn thƣơng cột sống vùng ngực và thắt lƣng chiếm đa số,
khoảng 90% [1]. Trong đó chấn thƣơng chủ yếu tại đoạn bản lề cột sống ngực
- thắt lƣng (T11 - L2) và đoạn thắt lƣng thấp (L3 - L5) chiếm tỷ lệ khoảng
84%, với cơ chế chấn thƣơng gi n tiếp là chủ đạo [2], [3], [4]. Đoạn ngực cao
(T1 - T10) ít khi xảy ra chấn thƣơng hoặc nếu có thƣờng là gãy vững, tỷ lệ
phải phẫu thuật thấp do đặc đi m cấu trúc có khung sƣờn kết hợp tạo nên
khung đỡ vững chắc. Vì vậy chúng tôi chỉ thực hiện nghiên cứu tổn thƣơng
trên đoạn bản lề cột sống ngực - thắt lƣng và đoạn thắt lƣng thấp.

Trong phân loại tổn thƣơng các tác giả ngày càng đề cập và nhấn mạnh
đến các yếu tố: tổn thƣơng thân đốt, sự biến dạng, tính toàn vẹn của phức hệ

dây chằng phía sau và tổn thƣơng thần kinh với vai trò là các tiêu chuẩn quan
trọng có tính chất quyết định trong đ nh gi mức độ tổn thƣơng, chỉ định điều
trị và lựa chọn phƣơng thức phẫu thuật [2], [3], [5]. Vai trò của hệ thống dây
chằng phía sau trong c ấu trúc vững của cột sống ngày càng đƣợc nhiều tác
giả khẳng định và đề cao trong chỉ định phẫu thuật [5]. Đây là vấn đề cần
nhận đƣợc sự quan tâm hơn nữa trong chẩn đo n và phẫu thuật chấn thƣơng

cột sống tại Việt Nam. Đặc biệt là vấn đề nghiên cứu đặc đi m tổn thƣơng đốt
sống, biến dạng và khôi phục, bảo t n phức hệ dây chằng phía sau trong khôi
phục và duy trì cấu trúc vững của cột sống. Điều mà tại Việt Nam chƣa có
nghiên cứu nào trƣớc đây đề cập cụ th và đầy đủ [6], [7].
Về chỉ định phẫu thuật các tác giả căn cứ vào sự đ nh gi mất vững
của đoạn cột sống tổn thƣơng dựa trên các yếu tố hình thái tổn thƣơng , th ần
kinh và phức hệ dây chằng phía sau. Hi ện nay, các chỉ định đƣợc áp dụng
phổ biến nhƣ: Vaccaro A.R (TLICS), McCormack (LSC), Greenberg M.S,


Luận án đầy đủ ở file: Luận án Full