TÌM HIỂU CĂN NGUYÊN VÀ KHẢ NĂNG ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ, VẾT THƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN 175

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC NÔNG LÂM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
BỘ MÔN CÔNG NGHỆ SINH HỌC

  
 
 
 

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
TÌM HIỂU CĂN NGUYÊN VÀ KHẢ NĂNG ĐỀ KHÁNG
KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN
VẾT MỔ, VẾT THƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN 175

Ngành học

: CÔNG NGHỆ SINH HỌC

Sinh viên thực hiện

: NGUYỄN HẢI LINH

Niên khóa

: 2006 – 2010

Tháng 7/2010


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC NÔNG LÂM TP. HỒ CHÍ MINH

BỘ MÔN CÔNG NGHỆ SINH HỌC

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
TÌM HIỂU CĂN NGUYÊN VÀ KHẢ NĂNG ĐỀ KHÁNG
KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN
VẾT MỔ, VẾT THƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN 175

Hướng dẫn khoa học

Sinh viên thực hiện

TS. BS. VŨ BẢO CHÂU

NGUYỄN HẢI LINH

Tháng 7/2010 


LỜI CẢM ƠN

Lời cảm ơn sâu sắc nhất con xin gửi tới bố mẹ đã yêu thương, chăm sóc, dạy
bảo con, dành cho con những điều tốt đẹp nhất.
Em xin gửi lời ơn chân thành tới thầy Vũ Bảo Châu và tập thể CBCNV khoa Vi
sinh vật bệnh viện 175 đã hướng dẫn, tạo điều kiện tốt nhất cho em được học tập và
hoàn thành khóa luận này.
Em xin cảm ơn thầy cô trường đại học Nông Lâm thành phố Hồ Chí Minh đã
truyền đạt cho em những kiến thức quý báu trong suốt bốn năm học tập tại trường.
Cảm ơn bạn bè luôn động viên, chia sẻ và giúp đỡ mình những lúc khó khăn.

i

TÓM TẮT
 

Nhiễm khuẩn vết mổ, vết thương (NKVM, VT) là một trong những biểu hiện
thường gặp nhất của nhiễm trùng bệnh viện. Nhiễm khuẩn vết mổ, vết thương có thể
do những tác nhân gây bệnh thực sự hoặc cơ hội gây ra nhưng điều đáng lo ngại là
những tác nhân này đề kháng rất cao với nhiều loại kháng sinh nên càng gây khó khăn
cho điều trị. Bên cạnh đó, còn có một số yếu tố thuận lợi cho sự phát triển của các loài
vi khuẩn gây NKVM, VT như: vị trí tổn thương, môi trường bệnh viện, sức đề kháng
của bệnh nhân, mức độ can thiệp của nhân viên y tế...
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ phân lập được vi khuẩn từ VM, VT
chung là 65%. Trong đó, NKVM, VT ở nam cao hơn ở nữ. Đồng thời lứa tuổi từ 40 –
60 chiếm tỷ lệ cao nhất. Vi khuẩn thường gặp nhất gây NKVM,VT là Staphylococcus
epidermidis chiếm 44%, Enterobacter.sp (37%), Staphylococcus aureus chỉ chiếm 4%.
Vi khuẩn gây NKVM, VT đề kháng cao với các kháng sinh thông dụng.

ii


SUMMARY
 

Topic title: “Understand the origin and antibiotic resistance of bacteria causing
surgical wound infection in 175 Hospital”.
Surgical wound infection was one of common complications at all hospitals.
Surgical wound infection can be caused by real infectious or spontaneous agents but
these agents are highly resistant to many antibiotics so it is difficult to treat. Besides,
there are some favorable factors for the development of bacterial species causing

surgical wound infection, such as injury location, the hospital environment, resistance
of the patient, the level of human intervention…
The results of our study, the rate of bacteria isolated from the surgical wound is
65% . In it, surgical wound infection in males was higher than in females.The infection
rate of the patients from 40 to 60 ages was the highest. The most commonly bacteria
cause

surgical wound infection: Staphylococcus epidermidis occupied 44%,

Enterobacter sp. 37%, Staphylococcus aureus 4%. The bacteria that caused surgical
wound infection in general was highly resistant to antibiotics.
Keywords: wound infection, antibiotics, bacteria

iii


MỤC LỤC
 
LỜI CẢM ƠN...................................................................................................................i
TÓM TẮT ...................................................................................................................... ii
SUMMARY .................................................................................................................. iii
MỤC LỤC ......................................................................................................................iv
DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT ......................................................................... vii
DANH SÁCH CÁC BẢNG ........................................................................................ viii
DANH SÁCH CÁC HÌNH.............................................................................................ix
Chương 1 MỞ ĐẦU ........................................................................................................ 1
1.1. Đặt vấn đề ................................................................................................................. 1
1.2. Mục tiêu của đề tài ................................................................................................... 1
1.3. Nội dung thực hiện .................................................................................................. 2
Chương 2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................................... 3

2.1. Sơ lược về nhiễm khuẩn vết mổ, vết thương............................................................ 3
2.1.1. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ.............................................................................. 3
2.1.2. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ .............................................................................. 3
2.1.3. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ ........................................................................ 5
2.1.4. Đường lan truyền dẫn đến nhiễm khuẩn vết mổ ................................................... 5
2.1.5. Yếu tố bệnh nhân ................................................................................................... 6
2.1.6. Yếu tố vết mổ ........................................................................................................ 6
2.1.7. Môi trường bệnh viện ............................................................................................ 7
2.1.8. Các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ ............................................. 12
2.2. Tình hình đề kháng kháng sinh .............................................................................. 12
2.2.1. Khái niệm kháng sinh .......................................................................................... 14

iv


2.2.2. Cơ chế tác động của kháng sinh .......................................................................... 14
2.2.3. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ................................................................. 16
2.2.3.1. Phân loại đề kháng kháng sinh ......................................................................... 16
2.2.3.2. Cơ chế đề kháng ............................................................................................... 16
2.2.4. Một số khuyến cáo trong việc sử dụng kháng sinh ............................................. 17
Chương 3 VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................ 3
3.1. Đối tượng ................................................................................................................ 18
3.2. Vật liệu ................................................................................................................... 18
3.2.1.Môi trường ............................................................................................................ 18
3.2.2. Kháng sinh ........................................................................................................... 19
3.2.3. Trang thiết bị ....................................................................................................... 19
3.3. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................................ 20
3.4. Kỹ thuật nghiên cứu ............................................................................................... 20
3.4.1. Bệnh phẩm máu ................................................................................................... 20
3.4.2. Bệnh phẩm mủ dịch ............................................................................................. 22

3.4.3. Bệnh phẩm nước tiểu........................................................................................... 23
3.5. Định danh ............................................................................................................... 24
3.5.1. Định danh sơ bộ................................................................................................... 24
3.5.2. Định danh bằng môi trường URI-select 4 ........................................................... 26
3.5.3. Định danh vi khuẩn bằng các thử nghiệm sinh hóa thông thường ...................... 28
3.6. Kháng sinh đồ ......................................................................................................... 30
Chương 4 KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN...................................................................... 33
4.1. Tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ, vết thương ...................................... 33
4.2. Tình hình đề kháng kháng sinh. ............................................................................. 38
4.3. Một số yếu tố liên quan .......................................................................................... 42
Chương 5 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ .......................................................................... 44

v


5.1. Kết luận .................................................................................................................. 44
5.2. Đề nghị ................................................................................................................... 44
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................................. 45 
PHỤ LỤC

vi


DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT
 

BA : Blood Agar
BHI : Brain Heart Infusion
CDC : The Centers for Disease Control and Prevention
CTSN: Chấn thương sọ não

CoNS : Coagulase non Staphylococcus
KS : Kháng sinh
E.coli : Escherichia coli
MHA : Muller Hilton Agar
NKBV : Nhiễm khuẩn bệnh viện
NKVM : Nhiễm khuẩn vết mổ
NKVM, VT : Vết thương
NNIS : The National Nosocomial Infections Surveillance System
NTBV : Nhiễm trùng bệnh viện
PABA : Para Amino Benzoic Acid
R : Resistant (đề kháng)
S. aureus : Staphylococcus aureus
S. epidermidis : Staphylococcus epidermidis
S : Susceptible (nhạy cảm)
VK : Vi khuẩn
VM : Vết mổ
VT : Vết thương
WHO : World Health Organisation

vii


DANH SÁCH CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Ký hiệu kháng sinh ..................................................................................... 19
Bảng 4.1 Tỷ lệ phân lập được vi khuẩn từ vết mổ, vết thương.................................. 33
Bảng 4.2 Cơ cấu vi khuẩn phân lập được .................................................................. 34
Bảng 4.3 Nguyên nhân tổn thương gây nhiễm khuẩn vết mổ.................................... 36
Bảng 4.4 Tỷ lệ các nhóm vi khuẩn trong các loại tổn thương ................................... 37
Bảng 4.5 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của nhóm cầu khuẩn Gram dương .................. 38

Bảng 4.6 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của nhóm trực khuẩn Gram âm ....................... 40
Bảng 4.7 Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn theo giới .......................................................... 42
Bảng 4.8 Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn theo tuổi .......................................................... 43

viii


 

DANH SÁCH CÁC HÌNH
 

Biểu đồ 4.1 Tỷ lệ phân lập được vi khuẩn từ vết mổ, vết thương ............................. 33
Biểu đổ 4.2 Tỷ lệ vi khuẩn phân lập được ................................................................. 35
Biểu đồ 4.3 Nguyên nhân tổn thương ........................................................................ 36
Biểu đồ 4.4 Tỷ lệ các nhóm vi khuẩn trong các loại tổn thương ............................... 37
Biểu đồ 4.6 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của nhóm trực khuẩn Gram âm ................... 39
Biểu đồ 4.5 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của nhóm cầu khuẩn.................................... 40
Biểu đồ 4.7 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, vết thương theo giới ................................... 42
Biểu đồ 4.8 Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn theo giới tuổi ............................................... 43
Hình 2.1 Vị trí nhiễm khuẩn vết mổ theo giải phẫu .................................................. 04
Hình 2.2 Một số kiểu tiêu huyết ................................................................................ 11
Hình2.3 Cơ chế tác động của kháng sinh .................................................................. 15
Hình 3.1 Enterococcus faecalis trên môi trường BA ................................................ 23
Hình 3.2 Acinetobacter trên môi trường BA ............................................................. 23
Hình 3.3 Kết quả nhuộm Gram của E.coli................................................................. 25
Hình 3.4 Kết quả nhuộm Gram của Enterococcus faecalis ....................................... 26
Hình 3.5 Khuẩn lạc E.coli trên Uri .......................................................................... 26
Hình 3.6 Khuẩn lạc Klebsiella pneumoniae trên Uri ................................................. 27
Hình 3.7 Khuẩn lạc Stalylococcus epidermidis trên Uri............................................ 27

Hình 3.8 Khuẩn lạc Enterococcus faecalis trên Uri .................................................. 27
Hình 3.9 Kết quả kháng sinh đồ của nhóm tụ cầu khuẩn .......................................... 32
Hình 3.10 Kết quả kháng sinh đồ của nhóm trực khuẩn ........................................... 32
Sơ đồ 3.1 Quy trình nuôi cấy bệnh phẩm máu ........................................................... 21
Sơ đồ 3.2 Quy trình nuôi cấy bệnh phẩm mủ, dịch.................................................... 22
Sơ đồ 3.3 Quy trình nuôi cấy bệnh phẩm nước tiểu .................................................. 24
Sơ đồ 3.4 Một số thử nghiệm sinh hóa khẳng định nhóm tụ cầu............................... 28
Sơ đồ 3.5 Một số thử nghiệm sinh hóa khẳng định nhóm liên cầu ............................ 29
Sơ đồ 3.6 Một số thử nghiệm sinh hóa khẳng định Pseudomonas aeruginosa ......... 30

ix


Chương 1 MỞ ĐẦU

1.1. Đặt vấn đề
Trong những năm gần đây, nhiễm khuẩn bệnh viện đang là mối quan tâm hàng
đầu của ngành y tế nói chung và các nhà ngoại khoa nói riêng. Hàng năm, tại Mỹ, chỉ
tính riêng NKVM đã chiếm tỷ lệ cao thứ ba trong tổng số các biểu hiện của NTBV, ở
Việt Nam tỷ lệ NKVM chiếm vị trí thứ hai. Mặc dù, hiện nay vấn đề chống nhiễm
khuẩn bệnh viện luôn được đặc biệt chú trọng nhưng tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện
vẫn có chiều hướng gia tăng. Trong đó, NKVM, VT là một trong những biểu hiện
thường gặp nhất của nhiễm trùng bệnh viện. Nó không chỉ ảnh hưởng đến kết quả điều
trị, sức khỏe bệnh nhân mà còn làm tăng chi phí điều trị và kéo dài ngày nằm viện.
Nhiễm khuẩn vết mổ có thể do những tác nhân gây bệnh thực sự hoặc cơ hội gây ra
nhưng điều đáng lo ngại là những tác nhân này đề kháng rất cao với nhiều loại kháng
sinh nên càng gây khó khăn cho điều trị.
Đáng chú ý, việc sử dụng kháng sinh một cách tùy tiện, tràn lan như hiện nay
đã dẫn đến việc làm gia tăng thêm khả năng đề kháng với kháng sinh của nhiều loài vi
khuẩn.

Bên cạnh đó, còn có một số yếu tố thuận lợi cho sự phát triển của các loài vi
khuẩn gây NKVM, VT như: vị trí tổn thương, môi trường bệnh viện, sức đề kháng của
bệnh nhân, mức độ can thiệp của nhân viên y tế cũng như thói quen vệ sinh và sinh
hoạt của bệnh nhân...
Xuất phát từ tình hình thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài :
“Tìm hiểu căn nguyên và khả năng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây
nhiễm khuẩn vết mổ, vết thương tại bệnh viện 175”
1.2. Mục tiêu của đề tài
Tìm hiểu căn nguyên gây nhiễm khuẩn vết mổ, vết thương và khả năng đề
kháng kháng sinh của những vi khuẩn này để giúp cho việc điều trị bệnh đạt hiệu quả.
1


1.3. Nội dung thực hiện
• Xác định tỷ lệ các loài vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ, vết thương.
• Xác định tỷ lệ đề kháng kháng sinh của một số loài vi khuẩn thường gặp.

2


Chương 2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
2.1. Sơ lược về nhiễm khuẩn vết mổ, vết thương
2.1.1. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ
Từ khi nhà khoa học Pasteur đặt nền móng cho việc nghiên cứu lĩnh vực vi sinh
học, người ta dần dần thấy rõ vi khuẩn chính là nguyên nhân rất quan trọng gây ra
nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) làm phẫu thuật thất bại, kéo dài ngày điều trị, gia tăng
phí tổn bệnh viện, kết quả phục hồi chức năng kém, có thể gây ảnh hưởng nặng nề đến
sức khoẻ hoặc tử vong cho người bệnh. NKVM được coi là nhiễm khuẩn bệnh viện,
hay gặp nhất trong các khoa ngoại, chiếm tỷ lệ khoảng 24% - 30% trong số các trường
hợp nhiễm khuẩn bệnh viện (Nichols, 1991; Weiss, 1999).

Trong báo cáo năm 1985, Weigelt đã đưa ra kết quả: Tỷ lệ NKVM ở phẫu thuật
sạch là 3%, ở phẫu thuật sạch - nhiễm là 10% và phẫu thuật ô nhiễm là 25%.
Ở Việt Nam, NKVM là nguyên nhân đứng hàng thứ hai trong các nguyên nhân
nhiễm khuẩn thường gặp nhất ở bệnh nhân sau mổ (nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng
ngoại khoa, nhiễm trùng đường hô hấp dưới). Tại bệnh viện Bình Dân (2001) tỉ lệ
NKVM là 3,2%, năm 2003 là 5%; bệnh viện Nhi Đồng năm 2004 là 10,5%.... Các loại
vi khuẩn phân lập được nhiều nhất bao gồm Klebsiella pneumoniae và Klebsiella spp.,
Pseudomonas aeruginosa và Pseudomonas spp., Acinetobacter baumannii và
Escherichia sp. Trong khi đó, tại BV Chợ Rẫy, theo kết quả nghiên cứu của Lê Thị
Anh Thư và ctv (2008) về tình trạng nhiễm khuẩn BV thì tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ
chung lên tới 21%.
2.1.2. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ
Theo trung tâm kiểm soát bệnh của Mỹ (CDC) phân biệt 2 loại NKVM: NKVM
nông (Incisional surgical wound infection) và NKVM sâu (Deep surgical wound
infection) (Wilson, 1992).
• Nhiễm khuẩn vết mổ nông (nhiễm trùng ở da và mô dưới da): nhiễm khuẩn xảy
ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật (phẫu thuật không cấy ghép). Những vùng
bị tổn thương thường là da, niêm mạc, mô dưới da… tại vùng vết mổ. Chẩn
đoán dựa vào một trong những triệu chứng như: có mủ ở vết mổ hay ống dẫn
3


lưu, phân lập được vi khuẩn từ dịch tiết hoặc mủ ở vết thương kín hoặc từ mô
bị nhiễm khuẩn; vết mổ đau khi ấn, sưng to, nóng, đỏ…
• Nhiễm khuẩn vết mổ sâu (nhiễm trùng ở lớp cân, cơ): nhiễm khuẩn liên quan
tới lớp mô mềm (hoặc cơ phía dưới) chẩn đoán khi phát hiện thấy các dấu hiệu:
chảy mủ từ lớp cơ (không phải từ các cơ quan hay khoang cơ thể). Bệnh nhân
thường sốt cao trên 380C, vết mổ đau, toác vết mổ tự nhiên, có mủ.
Nói chung, vết mổ hoặc vết thương được coi là nhiễm trùng khi có viêm tấy đỏ,
có mủ hoặc dịch rỉ viêm, đau tại chỗ, sưng, nóng.

• Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan hoặc khoang cơ thể: là nhiễm khuẩn xảy ra
trong vòng 30 ngày sau khi phẫu thuật nếu không có cấy ghép vật lạ và trong
khoảng một năm sau khi phẫu thuật nếu có cấy ghép vật lạ và nhiễm khuẩn liên
quan tới bất kỳ phần nào của cơ thể ngoại trừ vết rạch da, màng cân cơ, lớp cơ
và bệnh nhân có một trong các dấu hiệu sau : chảy mủ từ ống sonde được đặt tại
các tổ chức cơ quan hoặc khoang cơ thể, phân lập được vi khuẩn từ dịch cơ
quan hoặc khoang cơ thể, có áp xe hoặc bằng chứng nhiễm khuẩn của cơ quan
hoặc khoang cơ thể nhìn thấy được.

Da
NKVM

Mô dưới da

nông

Mô mềm sâu

NKVM

(cân & cơ)

sâu

Cơ quan/

NKVM

phủ tạng

cơ quan

Hình 2.1 Vị trí nhiễm khuẩn vết mổ theo giải phẫu.

4


2.1.3. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ
Trong thực tế lâm sàng, vi khuẩn gây NKVM có thể là cầu khuẩn, trực khuẩn,
Gram âm hoặc Gram dương, hiếu khí hoặc kỵ khí. Tuy nhiên, tình trạng nhiễm khuẩn
chỉ thực sự xuất hiện khi có sự kết hợp của cả hai yếu tố: số lượng và độc lực của vi
khuẩn và vi khuẩn phải xuất hiện và phát triển tại chỗ gây nhiễm khuẩn.
o

Vi khuẩn có nguồn gốc nội sinh:
+ Chiếm hầu hết các nhiễm khuẩn ngoại khoa
+ Tác nhân thường là vi khuẩn thường trú trên cơ thể người, bình thường
chúng sống hoại sinh, khi gặp điều kiện thuận lợi chúng sẽ trở nên ký
sinh và gây bệnh

o

Vi khuẩn có nguồn gốc ngoại sinh:
+ Là những vi khuẩn từ bên ngoài xâm nhập vào vết thương và gây nhiễm
khuẩn
+ Tác nhân thường là Staphylococcus aureus, Streptococcus pyrogens.

2.1.4. Đường lan truyền dẫn đến nhiễm khuẩn vết mổ
- Do tiếp xúc:
+ Tiếp xúc trực tiếp: trong trường hợp phẫu thuật viên chưa tuân thủ đúng

nguyên tắc vô khuẩn, đồng thời bông gạc, dụng cụ y tế bị nhiễm khuẩn cũng có thể
làm vi khuẩn trực tiếp xâm nhập vào vết mổ.
+ Tiếp xúc gián tiếp: qua các giọt nước bọt, nước mũi, mảng da tróc bám vào vị
trí mổ.
- Do không khí: dù không khí không phải là đường lây chính gây nhiễm khuẩn vết mổ,
nhưng có sự liên quan chặt chẽ giữa mật độ vi khuẩn trong không khí phòng mổ và tỷ
lệ nhiễm khuẩn vết mổ. Khi xử lý thông khí tốt, nhiễm khuẩn vết mổ cũng giảm.
Một số nghiên cứu chỉ ra rằng chính thói quen sinh hoạt và ý thức vệ sinh của
bệnh nhân đóng vai trò đáng kể trong việc lan truyền vi khuần từ các nguồn nội, ngoại
sinh vào vết mổ, vết thương.

5


2.1.5. Yếu tố bệnh nhân liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ hầu hết phát sinh do ô nhiễm từ nguồn vi khuẩn nội sinh
của bệnh nhân thông qua tiếp xúc trực tiếp nên điều trị dứt điểm các nhiễm trùng ngoài
da trước phẫu thuật. Một ổ nhiễm trùng ngoài da dù ở xa vị trí phẫu thuật cũng làm
tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ lên 2 lần. Vì vậy chuẩn bị bệnh trước mổ được tiến
hành kỹ lưỡng cũng sẽ làm giảm bớt đa số lượng vi khuẩn có mặt ở ruột, da, đường hô
hấp, đường tiết niệu của bệnh nhân tùy theo từng loại phẫu thuật: phẫu thuật sạch nhiễm, phẫu thuật bẩn.
Ngoài ra, khả năng đề kháng bệnh nhân là một trong những yếu tố có liên quan
đến tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ. Nếu bệnh nhân được mổ trong tình trạng sức khỏe
tốt thì nguy cơ nhiễm khuẩn sẽ ít hơn… Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ cao ở những
bệnh nhân nhỏ tuổi, bệnh nhân béo phì, bệnh nhân suy dinh dưỡng, tiểu đường,
HIV/AIDS, lao, ung thư, hoặc do suy giảm miễn dịch.
2.1.6. Yếu tố vết mổ
Tính chất vết mổ cũng làm tăng nguy cơ tình trạng nhiễm khuẩn: ứ dịch trong
vết mổ, vết mổ có mô hoại tử hay dị vật. Có nhiều nguyên nhân ảnh hưởng đến chất
lượng của phẫu thuật.

Phân loại vết mổ:
Sạch:
ƒ Là những trường hợp mổ được chuẩn bị, VM được khâu kín thì đầu,
không dẫn lưu, không có chấn thương, vết thương hay nhiễm trùng kèm
theo.
ƒ Đảm bảo nguyên tắc vô trùng
ƒ Không can thiệp vào tạng rỗng trong cơ thể
Sạch - nhiễm:
ƒ Là những trường hợp phải mổ cấp cứu
ƒ Có can thiệp vào tạng rỗng trong cơ thể
ƒ Khó đảm bảo được nguyên tắc vô trùng
ƒ Có đặt dẫn lưu sau phẫu thuật

6


ƒ Thường phải mổ lại thì 2 trong vòng 7 ngày qua VM sạch.
Nhiễm:
ƒ Có can thiệp vào tạng rỗng trong cơ thể, không kiểm soát tốt làm rỉ dịch
ra trong quá trình phẫu thuật tại vùng có viêm nhiễm và chưa có mủ.
ƒ Can thiệp vào tạng rỗng đang ở tình trạng nhiễm trùng
ƒ Sai phạm nặng trong kỹ thuật vô trùng
ƒ Vết thương mới chưa quá 4 giờ
ƒ Vết thương chờ ghép da
Bẩn:
ƒ Chấn thương hay vết thương bụng làm vỡ hay thủng tạng rỗng, còn mô
hoại tử hay dị vật, vết thương quá 4 giờ.
ƒ Phẫu thuật tại vùng có viêm nhiễm có mủ
Vị trí phẫu thuật: vị trí phẫu thuật và vị trí tổn thương có mối liên quan với căn
nguyên gây nhiễm khuẩn vì thành phần vi khuẩn nội sinh ở các vị trí khác nhau trên

chính cơ thể bệnh nhân cũng có sự khác biệt và đây có thể là nguồn lây trực tiếp vào
vết mổ, vết thương.
Thời gian phẫu thuật: một số nghiên cứu cho thấy thời gian nhiễm khuẩn vết
mổ còn có mối liên quan đến thời gian thực hiện cuộc mổ. Tuy nhiên một số nhiễm
khuẩn vết mổ xuất hiện sau cuộc mổ. Vì vậy, có thể nói thời gian phẫu thuật cũng là
một trong những yếu tố liên quan đến NKVM. Thời gian càng dài càng làm tăng khả
năng nhiễm khuẩn.
Khu vực phẫu thuật: theo nghiên cứu về NKVM tại bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ
NKVM ở nhóm bệnh nhân được phẫu thuật tại phòng mổ đúng tiêu chuẩn thấp hơn
hẳn so với nhóm bệnh nhân được phẫu thuật tại khu mổ không đạt chỉ tiêu vi sinh.
Khu vực phẫu thuật hiện đại, hợp lý và an toàn sẽ làm giảm nguy cơ NKVM.
2.1.7. Môi trường bệnh viện
Theo công bố của Bộ y tế, mức độ ô nhiễm vi sinh vật trong không khí ở các
bệnh viện trong nước đều vượt quá giới hạn cho phép. Nhiều khoa phòng điều trị còn
bị ô nhiễm bởi các vi khuẩn gây bệnh và nấm mốc. Việc xử lý nước thải, rác thải y tế

7


và sinh hoạt chưa được thực hiện một cách thường xuyên. Hiện 2/3 số bệnh viện
không có các khoa chống nhiễm khuẩn để giám sát thường quy nhiễm khuẩn trong môi
trường bệnh viện, dụng cụ y tế và tay các nhân viên y tế. Một nghiên cứu khác tại các
khoa ngoại, sản và hồi sức cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai và 8 bệnh viện tỉnh, thành phố
khu vực phía Bắc cho thấy, việc vệ sinh bàn tay trên 100 giường bệnh rất thấp chỉ
chiếm 10,3%. Đáng lo ngại là tỷ lệ tuân thủ vệ sinh bàn tay ở nhân viên y tế BV Bạch
Mai chỉ chiếm 17,7%.
Theo thông báo của Tổ chức y tế thế giới, việc rửa tay vô khuẩn có thể làm
giảm một nửa nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện.
Để hạn chế nhiễm khuẩn trong bệnh viện, ngành y tế đã có những quy định
nghiêm ngặt về công tác vô khuẩn đối với các dụng cụ y khoa can thiệp đến bệnh

nhân, chỉ sử dụng một lần các bơm kim tiêm, dây truyền… Để kiểm soát nhiễm trùng
bệnh viện, trung tâm kiểm soát bệnh Hoa Kỳ khuyến cáo:
- Kíp phẫu thuật phải rửa tay vô khuẩn đúng nguyên tắc bằng các dung dịch sát
trùng như iodophors và chlorhexidine trước khi mổ hay sau khi xử lý tổn thương cho
bệnh nhân.
- Nhân viên y tế phải mang găng tay khi phải tiếp xúc với máu, dịch, chất tiết,
chất thải và những vật ô nhiễm.
- Bệnh viện phải bảo đảm đủ phương tiện hằng ngày chăm sóc, lau chùi, tẩy uế
các bề mặt môi trường bệnh viện, giường bệnh, băng ca, vật dụng cạnh giường bệnh.
Phải xử lý, vận chuyển và giặt đồ vải dính máu, dịch, chất tiết, chất thải sao cho không
bị phơi nhiễm ra da, niêm mạc, quần áo và không lây lan vi sinh vật đến bệnh nhân
khác hay ra ngoài môi trường.
- Nhân viên y tế phải cẩn thận khi sử dụng kim, dao mổ và dụng cụ bén nhọn.
Bệnh viện phải đảm bảo vật dụng dùng lại như ống nội soi, ống xông, ống thở,…đã
được tiệt trùng đúng quy định (Nguyễn Ngọc Bích, 2000).

8


Một số vi khuẩn thường gặp trong NKVM
Staphylococcus
Là cầu khuẩn Gram dương, không nha bào, đường kính khoảng 1 μm, không di
động và thường xếp thành hình giống như chùm nho. Trên thực tế bệnh viện, tụ cầu
được chia thành hai nhóm chính: tụ cầu có men coagulase và tụ cầu không có men
coagulase. Tụ cầu khuẩn mọc dễ dàng trên các môi trường nuôi cấy ở nhiệt độ
37° C. Vi khuẩn có khả năng tan máu trong môi trường thạch máu cừu hoặc thỏ.
Đặc tính và các yếu tố độc lực
Tụ cầu khuẩn có men coagulase (tụ cầu vàng)
Trên lâm sàng việc phân biệt các loài tụ cầu có khả năng gây bệnh và không
gây bệnh thường dựa vào sự hiện diện của men coagulase. Men này gắn với

prothrombin trong huyết tương và hoạt hóa quá trình sinh fibrin từ tiền chất
fibrinogen. Enzym này cùng với yếu tố kết cụm , một enzyme vách vi khuẩn, giúp tụ
cầu vàng tạo kết tủa fibrin trên bề mặt của nó. Tính chất này là yếu tố bệnh sinh rất
quan trọng và đồng thời cũng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán.
Tụ cầu vàng còn sản xuất nhiều yếu tố độc lực khác có liên quan đến cấu tạo
của vách vi khuẩn.
•

Vỏ polysaccharide: một số chủng tụ cầu vàng có thể tạo vỏ polysaccharide. Vỏ
này cùng với protein A có chức năng bảo vệ vi khuẩn chống lại hiện tượng thực
bào.

•

Hầu hết các chủng tụ cầu vàng đều có khả năng tổng hợp một loại protein bề
mặt (protein A) có khả năng gắn với phần Fc của các globulin miễn dịch. Chính
nhờ hiện tượng gắn độc đáo này mà số lượng phần Fc giảm xuống. Vì phần Fc
của các globulin miễn dịch có vai trò quan trọng trong hiện tượng opsonin hóa:
chúng là các receptor cho các đại thực bào. Quá trình gắn trên giúp tụ cầu vàng
tránh không bị thực bào bởi đại thực bào.

9


•

Ngoài ra phần lớn các chủng tụ cầu đều có khả năng sản xuất một chất kết dính
gian bào. Nhờ chất này, vi khuẩn tạo được một lớp màng sinh học bao phủ
chính nó và vi khuẩn có thể phát triển trong lớp màng nhầy niêm mạc
Tụ cầu không có men coagulase

Tụ cầu không có men coagulase là thành phần của hệ vi khuẩn chí bình thường

của da và niêm mạc. Đại diện quan trọng nhất của nhóm này là S. epidermidis.
Trong một thời gian rất dài, các nhà vi khuẩn học đã xem vi khuẩn này không
có tính gây bệnh. Tuy nhiên, ngày nay nguời ta người ta đã chứng minh được rằng các
tụ cầu khuẩn không có men coagulase, đặc biệt là S. epidermidis cũng là nguyên nhân
thường gặp gây nhiễm khuẩn phẫu thuật chấn thương chỉnh hình và nhiễm trùng bệnh
viện. Các vi khuẩn này có khả năng tạo nên một lớp màng nhầy và dưới lớp màng
nhầy này, vi khuẩn phát triển tạo thành các khuẩn lạc nhỏ bám vào các catheter bằng
chất dẻo. Lớp nhầy này cũng bảo vệ vi khuẩn không bị tấn công bởi các tế bào có thẩm
quyền miễn dịch của cơ thể và không bị tác động bởi kháng sinh.
S. saprophyticus là nguyên nhân gây nhiễm trùng tiết niệu thường gặp ở phụ
nữ. Vi khuẩn này có khả năng bám dính vào tế bào biểu bì đường tiết niệu và sản xuất
men urease.
Dịch tễ học và phòng bệnh
Tụ cầu khuẩn thường có khả năng đề kháng cao với điều kiện ngoại cảnh như :
khô hạn, ánh nắng, nhiệt độ, thay đổi pH và độ mặn.
Tỷ lệ người mang vi khuẩn tụ cầu vàng trên da hoặc niêm mạc vào khoảng từ 10
đến 90%. Các khu vực cư trú thường gặp của tụ cầu vàng là mũi, da và nếp hậu môn...
Đây là nguồn lây chéo trong các đơn vị hồi sức, đặc biệt là ở các bệnh nhân suy giảm
miễn dịch như đái tháo đường, bệnh nhân AIDS hoặc xơ gan…

10


Streptococcus
Là những cầu khuẩn Gram dương, xếp thành chuỗi dài ngắn khác nhau, không di
động, đôi khi có vỏ, đường kính 0,6-1 µm. Liên cầu không có men catalase, chúng có
khả năng phát triển trong môi trường có mật, muối mật hoặc ethyl- hydrocuprein. Liên
cầu có cấu trúc kháng nguyên phức tạp: kháng nguyên C đặc hiệu nhóm, kháng

nguyên M đặc hiệu týp và một số kháng nguyên khác.
Các enzym và độc tố: streptokinase, streptodornase, hyaluronidase, DNase,
protease, dung huyết tố, độc tố hồng cầu…
Vi khuẩn này có thể gây nên một số bệnh như: nhiễm khuẩn da và mô mềm,
nhiễm khuẩn hô hấp dẫn đến biến chứng viêm khớp, viêm thận và viêm màng trong
tim cấp… Đồng thời nó cũng được coi là một trong những tác nhân gây NTBV.

 
Tiêu huyết không hoàn toàn

Tiêu huyết hoàn toàn

Hình 2.2 Một số kiểu tiêu huyết.
Enterobacteriaceae
Bao gồm các trực khuẩn gram âm, hiếu khí hoặc kỵ khí tuỳ tiện; không có men
oxidase; lên men đường glucose có kèm theo sinh hơi hoặc không; khử nitrat thành
nitrit; có thể di dộng hoặc không, không sinh nha bào.

11


Cấu trúc kháng nguyên: có 3 nhóm cơ bản : kháng nguyên O, kháng nguyên H,
kháng nguyên K.
Khả năng gây bệnh: Đứng đầu trong các căn nguyên vi khuẩn gây bệnh tiêu
chảy. Cơ chế gây bệnh, vị trí gây tổn thương ở bộ máy tiêu hoá rất khác nhau tuỳ từng
giống, từng loài. Các vi khuẩn đường ruột còn có thể gây bệnh ở nhiều cơ quan khác
như tiết niệu, hô hấp, thần kinh…
2.1.8. Các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
-

Yếu tố tại chỗ:
• Chủng loại, số lượng và độc tính của vi khuẩn
• Tụ dịch trong vết mổ
• Vết mổ có mô hoại tử hay vật lạ
• Giảm sức đề kháng tại vết mổ (ví dụ vết mổ bị thiếu máu do khâu quá
chặt, thiếu nuôi dưỡng)
• Chỉ khâu loại nhiều sợi…

-

Yếu tố toàn thân:
• Bệnh nhân lớn tuổi, kèm bệnh mãn tính
• Bệnh nhân bị suy dinh dưỡng, lao, ung thư, bệnh bạch cầu, AIDS, đang
dùng corticoid kéo dài
• Bệnh nhân bị hạ thân nhiệt, sốc, thiếu oxy, sử dụng các thuốc co mạch
trong lúc phẫu thuật

2.2. Tình hình đề kháng kháng sinh
Trong nửa thế kỷ qua, thực tế đã chứng minh là kháng sinh giúp ích rất nhiều
cho sự phát triển của ngoại khoa. Nhờ có nó mà người ta có thể thực hiện các phẫu
thuật lớn, kéo dài. Nhưng cũng chính vì điều đó mà chúng thường bị lạm dụng. Hiện
nay, ở nước ta kháng sinh được dùng rất bừa bãi. Hậu quả của việc sử dụng bừa bãi
kháng sinh là hiện tượng kháng kháng sinh. Vấn đề kháng thuốc đã trở thành mối quan
tâm hàng đầu trong điều trị các bệnh nhiễm trùng và kháng sinh đồ là một thử nghiệm
thường quy ở các phòng thí nghiệm vi sinh.

12


Theo “Báo cáo hoạt động theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây

bệnh thường gặp ở Việt Nam 6 tháng đầu năm 2006” tại 10 bệnh viện tham gia
chương trình “ASTS: Antibiotic Susceptibility Test Surveillance” trong đó có bệnh
viện Bạch Mai, bệnh viện Trung ương Huế, bệnh viện Chợ Rẫy, v.v...
+ S. aureus tỷ lệ đề kháng oxacilline đã cao 41,7%, nhưng đề kháng bactrim là
27,2%; tỷ lệ đề kháng vancomycine là 1,8%
+ Enterococcus spp. kháng sinh lựa chọn hàng đầu ampicillin bị đề kháng
32,8%, kháng sinh dự trữ vancomycine cũng đã bị đề kháng 6,9%.
+ E.coli kháng sinh hàng đầu gentamicin và kháng sinh ưa chuộng cefotaxim đã
bị đề kháng ở mức 51,0% và 5,3%. ceftazidim và cefepim bị đề kháng ở mức 28,4%
và 21,6%. Kháng sinh dự trữ meropenem và imipenem đã có 2,1% và 1,5% đề kháng.
+ Klebsiella spp. sự đề kháng tương tự E. coli nhưng ở mức cao hơn với các
kháng sinh thường dùng trong điều trị.
+ Pseudomonas aeruginosa các kháng sinh ưu tiên hàng đầu bị đề kháng ở mức
cao, thấp hơn cả là ticarcillin/clavulanic acid 25,7% và imipenem 20,7% nhưng cao
hơn năm 2005 và 2004.
+ Acinetobacter spp. các kháng sinh thuộc nhóm hàng đầu đã bị đề kháng ở
mức cao, thấp nhất là imipenem 20,9% nhưng cao hơn năm 2005 và 2004.
+ Tại các bệnh viện miền bắc như bệnh viện Bạch Mai, mức độ đề kháng
ampicilline của Enterococcus spp. là 57,9%, bệnh viện nhi trung ương 50,7% trong khi
bệnh viện Chợ Rẩy là 19,9%.
+ Mức độ kháng ampicillin của E. coli trên 90% ở hầu hết bệnh viện, trử Huế
74,4%, bệnh viện Việt Tiệp ở Hải Phòng 84,8%.
Theo một thông báo của dự án điều tra tính kháng thuốc của vi khuẩn của Bộ Y
tế, ở Việt Nam, S.aureus đã kháng gentamycin với tỷ lệ 51,6%, kháng norfloxacin với
tỷ lệ 65,7%. E.coli đã kháng cotrrimoxazol với tỷ lệ 79,3%, kháng cloramphenicol
52,6%; P.aeruginosa kháng cefotaxim 77,3%, kháng amikacin 64,7%. Thậm chí một
tài liệu nước ngoài còn cảnh báo vi khuẩn cũng đã kháng lại vancomycin, một loại
kháng sinh được coi là hiệu lực nhất hiện nay chỉ dùng khi các kháng sinh vô hiệu.
Việc sử dụng kháng sinh không hiệu quả, không hợp lý đang là vấn đề có phạm
vi ảnh hưởng rộng khắp ở mọi cấp độ chăm sóc y tế, là nguyên nhân làm tăng đáng kể

chi phí khám chữa bệnh. Kèm theo việc sử dụng không đúng một cách phổ biến có thể
13


gây ra những hậu quả nghiêm trọng bao gồm cả vấn đề kháng kháng sinh. Tổ chức Y
tế Thế giới (WHO) đã khuyến cáo về thực trạng kê đơn đáng lo ngại trên toàn cầu:
khoảng 30 - 60% bệnh nhân tại các cơ sở y tế được sử dụng kháng sinh, tỷ lệ này cao
gấp đôi so với nhu cầu lâm sàng. Tại Thái Lan, khoảng 90% bệnh nhân được đánh giá
là kê đơn kháng sinh không phù hợp. Tại Việt Nam, Chương trình hợp tác y tế Việt
Nam - Thụy Điển đánh giá sử dụng thuốc năm 2003 đã phát hiện các bất cập tại nhiều
cơ sở y tế từ Trung ương đến địa phương, trong khi tiền mua kháng sinh luôn chiếm
khoảng 50% kinh phí thuốc của các bệnh viện.
2.2.1. Khái niệm kháng sinh
Kháng sinh là những chất có khả năng tiêu diệt vi khuẩn hay kìm hãm sự phát
triển của vi khuẩn một cách đặc hiệu. Nó có tác dụng lên vi khuẩn ở cấp độ phân tử,
thường là một vị trí quan trọng của vi khuẩn hay một phản ứng trong quá trình chuyển
hoá và phát triển của vi khuẩn.
2.2.2. Cơ chế tác động của kháng sinh
•

Ức chế quá trình tổng hợp vách của vi khuẩn. Kháng sinh tác động lên quá trình
này thuộc nhóm beta-lactam với nhiều thế hệ như: penicillin, bacitracin,
vancomycin... Do tác động lên quá trình tổng hợp vách nên vi khuẩn dễ bị các
đại thực bào phá vỡ.

•

Ức chế chức năng của màng tế bào. Các nhóm kháng sinh gồm có : colistin,
polymyxin, gentamicin, amphotericin  B. Cơ chế làm mất chức năng của màng
làm cho các phân tử có khối lượng lớn và các ion trong tế bào vi khuẩn bị thoát

ra ngoài.

•

Ức chế quá trình sinh tổng hợp protein.
o

Nhóm aminoglycosid gắn với receptor trên tiểu phần 30S của ribosome
làm cho quá trình dịch mã không chính xác.

o

Nhóm chloramphenicol gắn với tiểu phân 50S của ribosome ức chế
enzyme peptidyltransferase ngăn cản việc gắn các acid amin mới vào
chuỗi polypeptide.

14