Phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại khoa nội tim mạch bệnh viện 108

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ TẦN

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN
BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2
TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH BỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2014


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ TẦN

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN
BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2
TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH BỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60.72.04.05

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. PHẠM NGUYÊN SƠN

HÀ NỘI 2014


LỜI CẢM ƠN

Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn – Phó giám đốc Bệnh viện Trung Ương
Quân Đội 108.
TS. Nguyễn Thị Liên Hương – Trưởng Bộ môn Dược lâm sàng Trường đại học Dược Hà Nội.
là những người thầy đã dành rất nhiều thời gian, công sức trực tiếp hướng
dẫn chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo bộ môn Dược lâm sàng trường đại học Dược Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho chúng tôi
trong suốt thời gian học tập cho tới khi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban lãnh đạo và các cán bộ phòng kế hoạch
tổng hợp, Khoa Dược bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 đã nhiệt tình giúp
đỡ tôi trong quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp này.
Xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng Sau đại học – Trường Đại

học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành quá trình học
tập cũng như luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng tôi muốn bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, người
thân những người luôn luôn bên cạnh động viên và giúp đỡ tôi.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 29 tháng 8 năm 2014
Học viên
Nguyễn Thị Tần


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH VẼ VÀ ĐỒ THỊ
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................ 14
Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................. 16
1.1. Đại cương về đái tháo đường .......................................................... 16
1.1.1. Định nghĩa ................................................................................ 16
1.1.2. Phân loại đái tháo đường ......................................................... 16
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2 ............................. 18
1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định đái tháo đường ...................... 19
1.1.5. Các biến chứng của đái tháo đường ......................................... 21

1.1.5.1. Biến chứng cấp tính ............................................................... 21
1.1.5.2. Biến chứng mạn tính .............................................................. 21
1.1.6. Điều trị ĐTĐ typ 2 .................................................................... 23
1.1.6.1. Mục tiêu điều trị ..................................................................... 23
1.1.6.2. Phương pháp điều trị ............................................................. 24
1.2. Các thuốc điều trị ĐTĐ.................................................................... 26
1.2.1. Các thuốc điều trị ĐTĐ đường uống ........................................ 26
1.2.1.1. Sulfonylurea ........................................................................... 26
1.2.1.2. Meglitinid ............................................................................... 28
1.2.1.3. Biguanid ................................................................................. 28


1.2.1.4. Thiazolidinedion (TZD) ......................................................... 30
1.2.1.5. Các chất ức chế α- glucosidase ............................................. 32
1.2.1.6. Incretin ................................................................................... 32
1.2.1.7. Pramlintid .............................................................................. 33
1.2.2. Insulin........................................................................................ 34
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 37
2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 37
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................. 37
2.2.1. Phương pháp lấy mẫu ............................................................... 37
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ................................................................... 37
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu ................................................................... 38
2.3.1. Khảo sát sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ................ 38
2.3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân .............................................................. 38
2.3.1.2. Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ ................................... 38
2.3.2. Phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ............... 39
2.4. Một số công thức và quy định trong nghiên cứu. ............................ 39
2.4.1. Đánh giá thể trạng của bệnh nhân ........................................... 39
2.4.2. Đánh giá chức năng thận .......................................................... 40

2.4.3. Chỉ tiêu đánh giá FPG, HbA1C, lipid máu, huyết áp theo hướng
dẫn điều trị của Bộ Y Tế 2011 ............................................................ 40
2.4.4. Xác định tương tác thuốc .......................................................... 41
2.4.5. Cơ sở phân tích tính hợp lý sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ
typ 2 ..................................................................................................... 41


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

2.5. Xử lý số liệu ...................................................................................... 42
Chương 3. KẾT QUẢ.................................................................................... 43
3.1. Khảo sát sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ........................ 43
3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ...................... 43
3.1.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ............................................. 43
3.1.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ........................................ 44
3.1.1.3. Các chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng tại thời điểm nhập viện 47
3.1.2. Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ ...................................... 49
3.1.2.1. Tiền sử dùng thuốc điều trị ĐTĐ ........................................... 49
3.1.2.2. Các thuốc điều trị ĐTĐ sử dụng trong đợt điều trị ............... 50
3.1.2.3. Đặc điểm của phác đồ điều trị ĐTĐ lúc bệnh nhân mới nhập
viện ...................................................................................................... 50
3.1.2.4. Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu giữa các thuốc
điều trị ĐTĐ với các thuốc điều trị bệnh mắc kèm ............................. 52
3.2. Phân tích sử dụng thuốc................................................................... 53

3.2.1. Phân tích tính tiếp nối trong việc quản lý bệnh nhân ĐTĐ trên
cơ sở so sánh phác đồ tiếp tục điều trị ngoại trú với phác đồ điều trị
trước khi bệnh nhân nhập viện ........................................................... 53
3.2.2. Tính phù hợp của việc lựa chọn phác đồ điều trị ĐTĐ lúc mới
nhập viện trên bệnh nhân không có tiền sử dùng thuốc so với Hướng
dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y Tế năm 2011 và
Hướng dẫn điều trị của hội ĐTĐ thế giới IDF 2012 .......................... 55
3.2.3. Lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ căn cứ vào HbA1C và FPG lúc
bệnh nhân mới nhập viện trong một số trường hợp đặc biệt.............. 57


3.2.4. Phân tích sự lựa chọn insulin trong quá trình điều trị ............. 58
3.2.5. Phân tích sử dụng metformin .................................................... 58
3.2.5.1. Lựa chọn metformin ............................................................... 58
3.2.5.2. Giám sát sử dụng metformin căn cứ vào chức năng thận của
bệnh nhân ............................................................................................ 59
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 61
4.1. Khảo sát sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ ................................. 61
4.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân .......................................................... 61
4.1.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ............................................. 61
4.1.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ........................................ 62
4.1.1.3. Các chỉ số cận lâm sàng lúc bệnh nhân mới nhập viện......... 64
4.1.2. Đặc điếm sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ ...................................... 66
4.1.2.1. Tiền sử dùng thuốc điều trị ĐTĐ ........................................... 66
4.1.2.2. Các thuốc điều trị ĐTĐ được sử dụng trong đợt điều trị ..... 67
4.1.2.3. Đặc điểm của phác đồ điều trị ĐTĐ lúc bệnh nhân mới nhập
viện ...................................................................................................... 68
4.1.2.4. Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu giữa các thuốc
điều trị ĐTĐ với các thuốc điều trị bệnh mắc kèm ............................. 70
4.2. Phân tích sử dụng thuốc................................................................... 72

4.2.1. Phân tích tính tiếp nối trong việc quản lý bệnh nhân ĐTĐ trên
cơ sở so sánh phác đồ tiếp tục điều trị ngoại trú với phác đồ điều trị
trước khi bệnh nhân nhập viện ........................................................... 72
4.2.2. Tính phù hợp của việc lựa chọn phác đồ điều trị ĐTĐ lúc mới
nhập viện trên bệnh nhân không có tiền sử dùng thuốc so với Hướng


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y Tế năm 2011 và
Hướng dẫn điều trị của hội ĐTĐ thế giới IDF 2012 .......................... 73
4.2.3. Lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ căn cứ vào FPG và HbA1C trong
một số trường hợp đặc biệt ................................................................. 75
4.2.4. Phân tích lựa chọn Insulin ........................................................ 76
4.2.5. Phân tích sử dụng metformin .................................................... 78
4.2.5.1. Lựa chọn metformin ............................................................... 78
4.2.5.2. Giám sát sử dụng metformin căn cứ vào chức năng thận của
bệnh nhân ............................................................................................ 81
KẾT LUẬN .................................................................................................... 83
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 85
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 86


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Phân biệt ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2 . .................................................. 17
Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của
Bộ Y Tế 2011. ..................................................................................................... 23
Bảng 1.3. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2. .............................................................. 24
Bảng 1.4. Đặc điểm dược động học của các loại insulin . .................................. 34
Bảng 2.1. Đánh giá thể trạng thông qua chỉ số BMI theo WHO áp dụng cho khu
vực Châu Á – Thái Bình Dương. ........................................................................ 39
Bảng 2.2. Cơ sở phân loại mức độ suy thận........................................................ 40
Bảng 2.3. Chỉ tiêu đánh giá FPG, HbA1C, lipid máu, huyết áp. ........................ 40
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân ĐTĐ theo độ tuổi và giới tính. ............................ 43
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ. ............................ 43
Bảng 3.3. Lý do vào viện của bệnh nhân. ........................................................... 44
Bảng 3.4. Đặc điểm biến chứng và bệnh lý mắc kèm. ........................................ 45
Bảng 3.5. Các chỉ số xét nghiệm FPG và HbA1C của bệnh nhân lúc mới nhập
viện. ..................................................................................................................... 47
Bảng 3.6. Các chỉ số xét nghiệm lipid máu và huyết áp của BN lúc mới nhập
viện ...................................................................................................................... 47
Bảng 3.7. Tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân. .................................................... 49
Bảng 3.8. Các phác đồ điều trị ĐTĐ đã được sử dụng trước khi nhập viện trên
bệnh nhân có tiền sử dùng thuốc. ........................................................................ 49
Bảng 3.9. Các thuốc điều trị ĐTĐ được sử dụng trong đợt điều trị. .................. 50
Bảng 3.10. Phác đồ điều trị ĐTĐ lúc mới nhập viện của bệnh nhân vào viện
trong tình trạng cấp cứu và bệnh nhân có bệnh mắc kèm cấp tính. .................... 51


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien

mien phi
phi

Bảng 3.11. Phác đồ điều trị ĐTĐ lúc mới nhập viện của bệnh nhân ĐTĐ thông
thường.................................................................................................................. 51
Bảng 3.12. So sánh phác đồ tiếp tục điều trị ngoại trú với phác đồ điều trị trước
khi bệnh nhân nhập viện. .................................................................................... 54
Bảng 3.13. Phác đồ điều trị lúc mới nhập viện trên bệnh nhân không rõ tiền sử
sử dụng thuốc ĐTĐ. ............................................................................................ 55
Bảng 3.14. Lựa chọn phác đồ điều trị lúc mới nhập viện trên bệnh nhân không
có tiền sử sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ căn cứ vào hướng dẫn điều trị của Bộ Y
Tế và IDF............................................................................................................. 56
Bảng 3.15. Lựa chọn phác đồ điều trị ĐTĐ căn cứ vào HbA1C và FPG lúc mới
nhập viện trong một số trường hợp đặc biệt. ...................................................... 57
Bảng 3.16. Các trường hợp được chỉ định dùng insulin. .................................... 58
Bảng 3.17. Lựa chọn metformin phù hợp với CCĐ của metformin. .................. 58
Bảng 3.18. Metformin và chức năng thận của bệnh nhân trong quá trình điều trị.
............................................................................................................................. 59
Bảng 3.19. Tỷ lệ tương tác thuốc gặp phải. ........................................................ 52
Bảng 3.20. Các kiểu tương tác hay gặp............................................................... 52


DANH MỤC HÌNH VẼ VÀ ĐỒ THỊ
Hình 3.1. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số BMI………………………………33
Hình 3.2. Đánh giá mức độ suy thận của bệnh nhân lúc mới nhập viện….....34


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai

tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
AACE

American Association of Clinical Endocrinologists

ACE

American College of Endocrinology

ADA

American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo
đường Hoa Kỳ)

BMI

Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)

BN

Bệnh nhân

CCĐ

Chống chỉ định

DCCT

The Diabetes Control and Complications Trial

DPP-4

Dipeptidyl peptidase IV enzyme

DIGAMI

Diabetes Mellitus Insulin Glucose Infusion in Acute
Myocardial Infarction.

ĐTĐ

Đái tháo đường

EASD

European Association for the Study of Diabetes (Hiệp
hội nghiên cứu Đái tháo đường châu Âu)

FDA

Food and drug Administration

FPG

Fast plasma glucose (đường huyết lúc đói)

GIP

Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptid

GLP-1

Glucagon – like peptid

HbA1C

Glycosylated Haemoglobin

HDL-C

High Density Lipoprotein Cholesterol

IDF

International Diabetes Federation (Liên đoàn Đái tháo
đường quốc tế).

LDL-C

Low Density Lipoprotein Cholesterol

NGSP

National Glycohemoglobin Standazation program

NICE

National Institute for Health and Care excellence (Viện


Y Tế và Chăm sóc sức khỏe quốc gia Anh)
OGTT

Oral glucose tolerance test (nghiệm pháp dung nạp
glucose)

TDKMM

Tác dụng không mong muốn

TH

Trường hợp

THA

Tăng huyết áp

RLLP

Rối loạn lipid

UKPDS

The U.K prospective diabetic study (nghiên cứu tiến cứu

về Đái tháo đường của Anh).


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh chuyển hóa mạn tính có liên quan đến sự
tăng glucose máu, với tốc độ phát triển nhanh và là một trong bốn bệnh không lây
nhiễm dẫn đến tử vong nhiều nhất trên thế giới. Năm 2000, theo thống kê của Tổ
chức Y tế thế giới có 177 triệu người mắc bệnh. Sau hơn 10 năm – đến năm 2012,
con số này đã tăng lên gần gấp đôi với 371 triệu người mắc bệnh và số tiền chi trả
lên tới hơn 471 tỷ USD [24],[45]. Sự phát triển nhanh chóng của ĐTĐ không chỉ
gây nguy hại đến sức khỏe cộng đồng mà còn cản trở sự phát triển của nền kinh tế.
Vì vậy, ĐTĐ đã trở thành vấn đề thời sự cấp bách, được Tổ chức Y tế thế giới
quan tâm hàng đầu.
Việt Nam không xếp vào 10 nước có tỷ lệ mắc ĐTĐ cao nhưng lại là quốc gia
có tốc độ phát triển bệnh nhanh. Theo nghiên cứu của bệnh viện nội tiết Trung
Ương, năm 2002 cả nước chỉ có 2,7% dân số mắc bệnh ĐTĐ, nhưng đến năm 2012
con số này đã tăng lên gần 5,7% với hơn 3,2 triệu người, trong đó 60% số người
mắc bệnh không được chẩn đoán. Từ năm 2002 - 2012 tỷ lệ mắc ĐTĐ ở Việt Nam
tăng tới 211%.
ĐTĐ typ 2 chiếm tỷ lệ cao nhất 85% – 95% trên tổng số bệnh nhân ĐTĐ. ĐTĐ
typ 2 cũng có tốc độ phát triển rất nhanh, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cứ trong vòng
15 năm lại tăng lên gấp đôi [45]. Hơn nữa, quá trình điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ

typ 2 là một quá trình lâu dài, cần kết hợp nhiều yếu tố bao gồm điều chỉnh chế độ
ăn uống, vận động thể lực, sử dụng các thuốc ĐTĐ đường uống và insulin. Vì vậy,
ĐTĐ typ 2 được quan tâm rất nhiều và đã có rất nhiều hướng dẫn điều trị chuẩn
được đưa ra dựa trên những kết quả nghiên cứu lâm sàng trên thế giới. Tuy nhiên,
việc áp dụng các phác đồ này như thế nào để đạt hiệu quả điều trị cao tại Việt Nam
vẫn chưa được nghiên cứu một cách đầy đủ.
Tại Việt Nam đã có một số bệnh viện tiến hành phân tích việc dùng thuốc trên
bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có nghiên cứu nào được thực


hiện tại Khoa Nội tim mạch, bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 - nơi có số
lượng bệnh nhân đến khám và điều trị rất đông. Vì vậy, để có một cái nhìn tổng thể
về tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2, từ đó đưa ra một số ý kiến
nhằm góp phần nâng cao hiệu quả điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 tại khoa,
chúng tôi tiến hành đề tài:
“Phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại Khoa Nội tim
mạch bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108”
với 2 mục tiêu:
- Khảo sát đặc điểm bệnh nhân ĐTĐ type 2 và đặc điểm sử dụng thuốc điều trị
ĐTĐ type 2 tại Khoa Nội tim mạch bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108.
- Phân tích tính hợp lý khi sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân
đái tháo đường typ 2.


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi

phi

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về đái tháo đường
1.1.1. Định nghĩa
Hướng dẫn điều trị đái tháo đường (ĐTĐ) của Liên đoàn đái tháo đường quốc tế
(International Diabetes Federation - FDA) năm 2013 đã đưa ra định nghĩa mới về
ĐTĐ bao gồm cả nguyên nhân gây bệnh “ĐTĐ là một nhóm bệnh chuyển hóa, có
đặc điểm là tăng glucose máu, là hậu quả của sự thiếu hụt insulin hoặc khiếm
khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thường
dẫn tới sự hủy hoại, rối loạn chức năng và suy yếu chức năng của nhiều cơ quan
đặc biệt là mắt, thận, tim và mạch máu” [46].
Trong khi đó, Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association
- ADA) đã đưa ra định nghĩa “Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa mạn
tính, có những đặc điểm sau: (1) tăng glucose máu; (2) kết hợp với những chuyển
hóa bất thường về chuyển hóa carbohydrat, lipid và protein; (3) bệnh luôn gắn liền
với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim
mạch khác” [15].
1.1.2. Phân loại đái tháo đường
Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ ADA, ĐTĐ chia thành 4 loại: [15]
- ĐTĐ typ 1: tế bào beta của tiểu đảo tụy bị hủy hoại không thể sản xuất insulin
thường dẫn tới thiếu insulin tuyệt đối.
Gồm : + ĐTĐ typ 1 qua trung gian miễn dịch.
+ ĐTĐ typ không qua trung gian miễn dịch (ĐTĐ vô căn).
- ĐTĐ typ 2: là kết quả của sự giảm bài tiết insulin tương đối của tiểu đảo tụy
phối hợp với hiện tượng kháng insulin ở mô.
Sự khác nhau giữa ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2 được thể hiện trong bảng 1.1.


Bảng 1.1. Phân biệt ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2 [10].

Đặc điểm
Tuổi khởi phát

ĐTĐ typ 1

ĐTĐ typ 2

< 40 tuổi

>40 tuổi

Thể trạng

Gầy

Béo hoặc bình thường

Tiền sử gia đình

Thường không có

Thường có

Insulin huyết

Thấp hoặc không đo
được

Bình thường hoặc cao

Khởi phát đột ngột, rầm
rộ
Triệu chứng

Hội chứng tăng glucose

Khởi phát chậm, thường

máu: ăn nhiều, uống

không rõ các triệu chứng

nhiều, tiểu nhiều, gầy sút
nhanh
Hôn mê do tăng áp lực

Biến chứng cấp

Nhiễm toan ceton

C- peptid

Thấp

Bình thường hoặc tăng

Kháng thể tiểu đảo (+)

Kháng thể tiểu đảo (-)

Kháng thể kháng

Kháng thể kháng

Glutamic acid

Glutamic acid

decarboxylase(+)

decarboxylase (-)

Bệnh tự miễn khác

Thường mắc kèm

Không

Insulin

Bắt buộc dùng insulin

Kháng thể

thẩm thấu

Thay đổi lối sống, thuốc
uống hoặc dùng insulin

- ĐTĐ thai kỳ: là tình trạng rối loạn dung nạp glucose được phát hiện lần đầu tiên

trong thai kỳ. Áp dụng với mọi mức độ rối loạn của dung nạp glucose, đường
huyết tiếp tục tăng sau khi sinh và không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã có ĐTĐ
từ trước khi có thai nhưng chưa được chẩn đoán.


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

- Các typ đặc hiệu khác của ĐTĐ: như giảm chức năng tế bào beta do khiếm
khuyết gen MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young – đường huyết tăng lúc
trẻ tuổi), giảm hoạt tính insulin do khiếm khuyết gen (đề kháng insulin loại A,
Leprechaunism, hội chứng Rabson – Mendenhall, ĐTĐ thể teo mỡ), bệnh lý tụy
ngoại tiết (viêm tụy, chấn thương hoặc cắt bỏ tụy, ung thư, sơ kén tụy, bệnh nhiễm
sắc tố sắt, bệnh tụy sơ sỏi), bệnh nội tiết (to đầu chi, hội chứng Cushing, u tiết
glucagon, u tủy thượng thận tăng tiết catecholamine, cường giáp, u tiết
stomatostatin, u tiết aldosteron), tăng đường huyết do thuốc và hóa chất (thường
gặp ở các đối tượng có đề kháng insulin, một số hoạt chất làm giảm sự tiết insulin
bởi tế bào beta như acid nicotinic, corticoid, hormon tuyến giáp, diazocid, thuốc
đồng vận giao cảm beta,....), các thể không thường gặp của ĐTĐ thông qua trung
gian miễn dịch và một số bệnh gen cũng có thể gây ra ĐTĐ [11].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2
Insulin có một vai trò quan trọng trong việc ổn định nồng độ glucose máu. Bệnh
nhân bị ĐTĐ typ 2 có đặc trưng rối loạn trong bài tiết insulin phối hợp với hiện
tượng đề kháng insulin.
Rối loạn bài tiết insulin: khi mới bị ĐTĐ typ 2, nồng độ insulin có thể bình

thường hoặc tăng lên, nhưng tốc độ tiết insulin chậm không tương xứng với mức
tăng của glucose huyết. Nếu glucose máu vẫn tiếp tục tăng thì ở giai đoạn sau tiết
insulin đáp ứng với glucose sẽ giảm sút hơn [11]. Nguyên nhân là do ảnh hưởng
độc của việc tăng glucose máu đối với tế bào beta.
Kháng insulin: là tình trạng giảm hoặc mất tính nhạy cảm của cơ quan đích với
insulin. Insulin kiểm soát thăng bằng đường huyết thông qua 3 cơ chế phối hợp,
mỗi cơ chế rối loạn có thể là nguyên nhân dẫn tới tình trạng đề kháng insulin. Hình
thức đề kháng bao gồm: giảm khả năng ức chế sản xuất glucose, giảm khả năng
thu nạp glucose tại mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan.
Các vị trí kháng insulin chính gồm gan, cơ và mô mỡ [11]. Sự đề kháng insulin tại
các tổ chức khiến cho tụy phải tăng cường sản xuất insulin, thêm vào đó đường


huyết tăng cao gây ngộ độc các tế bào β nên càng làm tăng nhanh sự suy giảm
chức năng bài tiết insulin của tụy.
ĐTĐ typ 2 cũng là bệnh có liên quan đến yếu tố di truyền. Tỷ lệ hai anh chị em
sinh đôi cùng trứng cùng bị ĐTĐ typ 2 là 90-100%. Và có sự khác nhau rất nhiều
về tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ giữa các chủng tộc và các sắc dân khác nhau [11].
1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định đái tháo đường
Năm 2006, hướng dẫn điều trị của Tổ chức Y tế thế giới WHO và IDF chẩn
đoán xác định ĐTĐ chỉ căn cứ vào chỉ số đường máu lúc đói (fast plasma glucose FPG) hoặc đường máu hai giờ sau khi ăn (oral glucose tolerance test - OGTT)
[46]. Năm 2009, Ủy ban các chuyên gia về chẩn đoán và phân loại ĐTĐ bao gồm
Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF), Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA), Hiệp hội nghiên
cứu ĐTĐ Châu Âu (EASD) đã đề nghị đưa thêm HbA1C vào là một trong những
tiêu chuẩn để chẩn đoán ĐTĐ: bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ khi HbA1C ≥
6,5% [47]. Đến năm 2010, ADA chính thức sử dụng HbA1C là một trong những
tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ. Tuy nhiên, nếu HbA1C nhỏ hơn 6,5% vẫn cần
chẩn đoán ĐTĐ bằng thử nghiệm glucose. Test HbA1C nên được thực hiện trong
phòng xét nghiệm sử dụng những phương pháp được chứng nhận bởi chương trình
chuẩn hóa quốc gia Glycohemoglobin (National Glycohemoglobin Standazation

program – NGSP) và được chuẩn hóa theo xét nghiệm kiểm soát ĐTĐ và biến
chứng (The Diabetes Control and Complications Trial – DCCT).
Đến năm 2011, tổng hợp từ rất nhiều kết quả nghiên cứu, cũng như nhận thấy sự
thuận lợi khi tiến hành test HbA1C, Tổ chức Y tế thế giới chính thức sử dụng
HbA1C là một trong những công cụ để sàng lọc và chẩn đoán ĐTĐ. Với xét
nghiệm HbA1C, bệnh nhân không cần phải nhịn đói hơn 8 giờ (như đối với xét
nghiệm glucose lúc đói) hay phải lấy nhiều mẫu máu trong vài giờ (như với liệu
pháp dung nạp glucose), kết quả không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như bệnh nhân
bị bệnh, stress hay đau vào ngày xét nghiệm và mẫu máu tương đối ổn định [15],
[79].


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

Hiện nay, trong hướng dẫn điều trị ĐTĐ, IDF đã đưa ra các chỉ tiêu để chẩn
đoán ĐTĐ như sau: [46].
- HbA1C ≥ 6,5 %. Test này nên được thực hiện trong phòng xét nghiệm sử dụng
phương pháp được chứng nhận bởi NGSP và tiêu chuẩn hóa theo xét nghiệm
DCCT. Hoặc
- Đường huyết lúc đói (FPG) ≥ 126mg/dL (7,0 mmol/l), đường huyết lúc đói được
định nghĩa là đường huyết đo khi nhịn đói ít nhất 8h. Hoặc
- Đường huyết sau 2 giờ khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 200 mg/dL
(11,1 mmol/l). Test này được Tổ chức Y tế hướng dẫn: hòa tan 75g đường glucose
khan vào trong nước, sau 2 giờ đo đường trong huyết thanh. Hoặc

- Bệnh nhân thuộc nhóm có triệu chứng rối loạn đường huyết hoặc tăng đường
huyết với xét nghiệm đường huyết đo tại thời điểm bất kỳ ≥ 200mg/dL (11,1
mmol/l).
Ở Việt Nam, năm 2011 theo quyết định số 3280/QĐ- BYT về hướng dẫn chẩn
đoán và điều trị bệnh ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế, đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh
ĐTĐ dựa vào một trong 3 tiêu chí sau [4]:
- Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (≥ 126mg/dl).
- Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2h sau
nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống.
- Các triệu chứng của ĐTĐ (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời điểm
bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl).
Những điểm cần lưu ý:
- Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết lúc đói và/hoặc nghiệm pháp dung nạp
tăng glucose máu bằng đường uống thì phải làm 2 lần vào 2 ngày khác nhau.
- Có những trường hợp được chẩn đoán là ĐTĐ nhưng lại có glucose huyết thanh
lúc đói bình thường. Trong những trường hợp này cần phải ghi rõ là chẩn đoán
bằng phương pháp nào.


1.1.5. Các biến chứng của đái tháo đường
1.1.5.1. Biến chứng cấp tính
 Nhiễm toan ceton: thường xảy ra trên bệnh nhân ĐTĐ typ 1 do thiếu hụt
insulin tuyệt đối hoặc tương đối trầm trọng kèm theo sự gia tăng các hormon
kháng insulin. Sự thiếu hụt insulin dẫn đến chuyển hóa không hoàn toàn protid,
glucid và lipid làm ứ đọng Acetyl-CoA, gây tăng tạo các thể ceton trong máu. Biểu
hiện hay gặp đối với bệnh nhân nhiễm toan ceton là rối loạn nhịp thở kiểu
Kussmaul, hơi thở có mùi ceton, da khô.
 Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu: thường xảy ra trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2.
Cơ chế cũng tương tự như nhiễm toan ceton, khi đường huyết máu tăng cao dẫn tới
tăng áp lực thẩm thấu nặng. Tuy nhiên, trong hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu máu

thường không có nhiễm toan ceton hoặc nhiễm rất ít. Các biểu hiện lâm sàng hay
gặp gồm: có dấu hiệu mất nước nặng (da khô, môi khô), huyết áp tụt và hôn mê.
 Hạ đường huyết: Thường gặp ở những bệnh nhân dùng thuốc ĐTĐ quá liều,
dự báo sai nhu cầu insulin, dùng thuốc lúc đói, bỏ bữa, dùng phối hợp các thuốc
(thuốc chẹn beta, thuốc giãn mạch vành)…Thông thường khi mức đường huyết
giảm dưới 70mg/dL được coi là hạ đường huyết, nhưng phần lớn các triệu chứng
lâm sàng chỉ xảy ra khi mức đường huyết từ 45-50mg/dL. Biểu hiện lâm sàng
chính là vã mồ hôi, choáng váng, hoa mắt, lơ mơ, co giật hoặc hôm mê [11].
 Nhiễm toan acid lactic: là tình trạng rối loạn chuyển hóa rất nặng do thiếu oxy
của tổ chức. Trường hợp này thường hiếm gặp nhưng tỷ lệ tử vong rất cao (gần
50%) ở các bệnh nhân ĐTĐ typ 2, đặc biệt là người cao tuổi. Bệnh nhân lạm dụng
thuốc nhóm Biguanid cũng sẽ dẫn đến tình trạng này [5], [13].
1.1.5.2. Biến chứng mạn tính
Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ ảnh hưởng đến phần lớn các cơ quan trong
cơ thể và là nguyên nhân dẫn đến tử vong.


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

 Biến chứng mạch máu lớn
Các biến chứng ở mạch máu lớn là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong của
ĐTĐ, hay gặp ở ĐTĐ typ 2. Các biểu hiện hay gặp bao gồm: bệnh mạch vành, tai
biến mạch máu não, bệnh mạch máu ngoại biên (viêm động mạch chi dưới). Thêm
vào đó, những yếu tố nguy cơ đồng thời như rối loạn chuyển hóa lipid, tăng huyết

áp cũng làm bệnh xuất hiện nhanh.
 Biến chứng mạch máu nhỏ
Tổn thương các mao mạch và các tiểu động mạch tiền mao mạch với biểu hiện
là dày màng đáy, tăng tính thấm mao mạch và mao mạch dễ vỡ. Ở mắt làm xuất
hiện bệnh viêm võng mạc do ĐTĐ và đục thủy tinh thể. Ở thận gây ra bệnh thận do
ĐTĐ gồm: xơ hóa mao mạch cầu thận (thể lan tỏa, rải rác, thể nốt), nhiễm khuẩn
(viêm bể thận, áp xe quanh thận, hoại tử gai thận), hoại tử ống thận. Bệnh vi mạch
còn tác động đến hệ thần kinh, ở hệ thần kinh ngoại biên gây mất cảm giác chi, gây
teo cơ do ĐTĐ, liệt dây thần kinh III, IV, VI, VII, gây hạ huyết áp tư thế. Hiện tại,
người ta chưa dự phòng được sự phát triển của các biến chứng vi mạch [11].
 Các biến chứng khác
- Biến chứng ở da: đặc trưng bởi các chấm sẫm màu teo da ở mặt trước cẳng
chân, có thể là hậu quả của sự tăng glycosyl hóa protein mô hoặc bệnh mạch máu.
Ngoài ra, có thể gặp biến chứng u vàng hay Necrobiosis lipoidica diabeticorum hiếm gặp (da nơi đó rất mỏng có thể nhìn được các mạch máu).
- Biến chứng xương khớp: có thể có một số các biến chứng như hạn chế vận
động bàn tay, co cứng Dupuytren, mất chất khoáng ở xương hay viêm bao hoạt
dịch.
- Biến chứng nhiễm khuẩn: Bệnh nhân dễ bị nhiễm khuẩn và nếu bị nhiễm
khuẩn thì thường rất nặng. Một số nhiễm khuẩn hay gặp như khuẩn niệu, viêm
thực quản do candida hay viêm âm đạo do candida [10].


1.1.6. Điều trị ĐTĐ typ 2
1.1.6.1. Mục tiêu điều trị
Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 là đưa các rối loạn chuyển hóa về trạng thái bình
thường nhằm ngăn chặn và làm chậm tiến triển biến chứng mạn tính của ĐTĐ.
Mục tiêu điều trị nên được cụ thể hóa trên từng bệnh nhân, HbA1C là mục tiêu đầu
tiên để kiểm soát đường huyết. Trong những hướng đẫn điều trị ĐTĐ gần đây, mục
tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 không chỉ là kiểm soát glucose máu, mà kiểm soát cả huyết
áp và lipid máu của bệnh nhân.

Theo Quyết định số 3280/QĐ-BYT của Bộ Y tế năm 2011 về chẩn đoán và điều
trị ĐTĐ typ 2, mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 được đặt ra như sau[4]:
Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
của Bộ Y Tế 2011.
Chỉ số

Đơn vị

Tốt

Chấp nhận

mmol/l

4,4 -6,1

6,2 – 7,0

>7,0

4,4 – 7,8

7,8 – 10,0

>10,0

Kém

Glucose máu
- Lúc đói

- Sau ăn
HbA1C

%

≤ 6,5

6,5 - ≤ 7,5

Huyết áp

mmHg

≤ 130/80*

130/80-140/90

˃ 140/90

BMI

kg/m2

18,5 – 23

18,5 – 23

≥ 23

Cholesterol TP

mmol/l

< 4,5

4,5 - ≤5,2

≥ 5,3

HDL-C

mmol/l

< 1,1

≥ 0,9

< 0,9

Triglycerid

mmol/l

1,5

1,5 – 2,2

> 2,2

LDL-C

mmol/l

< 2,5**

2,5 – 3,4

≥ 3,4

Non-HDL

mmol/l

3,4

3,4 – 4,1

> 4,1

> 7,5

*Người có biến chứng thận từ mức có microalbum niệu HA ≤ 125/75mmHg.
**Người có tổn thương tim mạch LDL-C nên dưới 1,7 mmol/l (70 mg/dl).
Trong khi đó, theo hướng dẫn điều trị của IDF và ADA, mục tiêu điều trị ĐTĐ
typ 2 được đặt ra như sau:


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai

tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

Bảng 1.3. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2.
Chỉ tiêu

Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ ADA
[15]
HbA1C < 7,0%
Glucose máu mao mạch lúc
đói (FPG) 3,9 – 7,2 mmol/L

Glucose máu (70-13- mg/dL)
Glucose máu mao mạch sau
ăn (1-2 giờ) < 10
mmol/L(180mg/dl)
Huyết áp

Lipid máu

HbA1C < 7,0%
Glucose máu lúc đói (FPG)
< 6,5 mmo/l (115mg/dL)
Glucose máu sau ăn < 9,0
mmol/l (160mg/dL)

< 130/80 mmHg

< 130/80 mmHg

Không đưa ra tiêu chuẩn

Không đưa ra tiêu chuẩn

LDL < 2,6 mmol/L

LDL < 2,0 mmol/l

Triglycerid < 1,7 mmol/L

Triglycerid < 2,3 mmol/l

Nam: HDL > 1 mmol/L
Nữ: HDL > 1,3mmol/L
BMI

IDF [45]

Nam : BMI < 25 kg/m2
Nữ: BMI < 24 kg/m2

HDL > 1 mmol/l
Không đưa ra tiêu chuẩn

Điều trị ĐTĐ typ 2 được bắt đầu bằng cách cho bệnh nhân thay đổi theo một chế
độ ăn hợp lý kết hợp với vận động thể lực. Chế độ ăn kiêng đơn thuần không dùng
thuốc phải tiến hành ít nhất từ 1- 3 tháng. Nếu đường huyết không được kiểm soát
thì các thuốc hạ đường huyết được chỉ định. Sử dụng thuốc phải luôn đi kèm với

kiểm soát chế độ ăn uống và vận động thể lực. Bắt đầu bằng đơn trị liệu, nếu
đường huyết không được kiểm soát sẽ dùng trị liệu phối hợp hay insulin tùy trường
hợp cụ thể [11], [57].
1.1.6.2. Phương pháp điều trị
 Điều trị không dùng thuốc


 Chế độ ăn
Cần kiểm soát tốt chế độ ăn chứ không phải ăn kiêng ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2.
Các mục tiêu điều trị bằng chế độ ăn khác nhau tùy thuộc vào typ ĐTĐ, tình trạng
béo, lượng mỡ bất thường trong máu, có biến chứng của ĐTĐ và đang được điều
trị nội khoa. Việc giữ đúng thành phần và thời gian ăn rất quan trọng đặc biệt ở
những bệnh nhân dùng insulin hoặc thuốc viên hạ đường huyết theo cơ chế kích
thích bài tiết insulin để tránh nguy cơ hạ đường huyết.
 Vận động thể lực
Vận động thể lực làm tăng nhạy cảm insulin do tăng số lượng và chất lượng của
receptor insulin của tế bào. Vận động thể lực cũng giúp cải thiện cả đường huyết
lúc đói và sau ăn. Theo khuyến cáo của ADA, bệnh nhân ĐTĐ nên thực hiện luyện
tập ít nhất 150 phút/tuần với cường độ hoạt động trung bình, hoặc 90 phút/ tuần
với cường độ hoạt động thể chất mạnh mẽ [15]. Tuy nhiên, mỗi chế độ luyện tập
cần được lựa chọn phù hợp với từng bệnh nhân, từng độ tuổi, điều kiện kinh tế, xã
hội và thể trạng.
 Liệu pháp dùng thuốc
Metformin là lựa chọn đầu tay trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 trừ khi metformin bị
chống chỉ định [15], [18], [35], [46]. Với những bệnh nhân mới được chẩn đoán có
nồng độ glucose máu tăng rõ rệt hay HbA1C cao và/hoặc kèm theo các triệu chứng
rõ rệt thì cân nhắc điều trị bằng insulin, có hoặc không kèm theo các thuốc hạ
glucose máu khác. Nếu đơn trị liệu bằng các thuốc dạng uống với liều tối đa mà
không đạt được hoặc duy trì được mục tiêu HbA1C sau hơn 3 tháng bổ sung thêm
một thuốc khác, chất đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc insulin [15].

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế năm 2011, việc
lựa chọn chế độ đơn trị liệu ban đầu nên dựa vào chỉ số BMI, nếu BMI < 23 nên
lựa chọn thuốc nhóm sulfonylurea, nếu BMI > 23 nên lựa chọn metformin.
Một số trường hợp nên phối hợp thuốc sớm [4]: