Khảo sát nhận thức và hiểu biết của nhân viên y tế, người nhà bệnh nhân về đau và các biện pháp giảm đau sau phẫu thuật
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.94 MB, 79 trang )
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
VŨ TƢ THƢƠNG
KHẢO SÁT NHẬN THỨC VÀ
HIỂU BIẾT CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ,
NGƢỜI NHÀ BỆNH NHÂN VỀ ĐAU
VÀ CÁC BIỆN PHÁP GIẢM ĐAU
SAU PHẪU THUẬT
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ
HÀ NỘI - 2013
Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
VŨ TƢ THƢƠNG
KHẢO SÁT NHẬN THỨC VÀ
HIỂU BIẾT CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ,
NGƢỜI NHÀ BỆNH NHÂN VỀ ĐAU
VÀ CÁC BIỆN PHÁP GIẢM ĐAU
SAU PHẪU THUẬT
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ
Ngƣời hƣớng dẫn:
1. ThS. Ngô Thanh Hoa
2. ThS. BS. Nguyễn Thị Thu Hà
Nơi thực hiện:
Bệnh viện Nhi Trung ương
HÀ NỘI – 2013
LỜI CẢM ƠN
Đầu tiên, tôi xin chân thành cảm ơn ThS. BS. Nguyễn Thị Thu Hà –
Khoa Phẫu thuật – Gây mê hồi sức – Bệnh viện Nhi Trung ƣơng, Th.S Ngô
Thanh Hoa – Giảng viên Bộ môn Dƣợc lực - trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội đã
trực tiếp hƣớng dẫn và chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt quá trình thực hiện
khóa luận tốt nghiệp.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến TS. Dương Thị Ly Hương - Giảng
viên khoa Y Dƣợc, Đại học Quốc gia Hà Nội, ngƣời đã tin tƣởng, định hƣớng
và giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến:
Các bác sĩ và điều dƣỡng viên ở khoa Phẫu thuật – Gây mê hồi
sức và các khoa thuộc khối ngoại – Bệnh viện Nhi Trung ƣơng
Ngƣời nhà của các bệnh nhi đƣợc phẫu thuật tại các khoa thuộc
khối ngoại – Bệnh viện Nhi Trung ƣơng
Phòng đào tạo và phòng kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện Nhi
Trung ƣơng
Các cán bộ, giáo viên, kỹ thuật viên Bộ môn Dƣợc lực – trƣờng
Đại học Dƣợc Hà Nội
Đã tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành khóa luận này.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng kính yêu và biết ơn tới gia đình, bạn bè đã
luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận.
Hà Nội, tháng 5 năm 2013
Sinh viên
Vũ Tư Thương
Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................... 1
Chƣơng 1 – TỔNG QUAN ................................................................................ 3
1.1.
ĐAU...................................................................................................... 3
1.1.1.
Tình hình dịch tễ ............................................................................ 3
1.1.2.
Khái niệm đau, phân loại cảm giác đau, vai trò của đau ............... 4
1.2.
ĐAU Ở TRẺ EM .................................................................................. 6
1.2.1.
Vấn đề điều trị đau ở trẻ em .......................................................... 6
1.2.2.
Đặc điểm đau ở trẻ em ................................................................... 7
1.2.3.
Đánh giá đau ở trẻ sơ sinh và trẻ em ............................................. 8
1.2.4.
Các công cụ đánh giá đau .............................................................. 9
1.3.
QUẢN LÝ ĐAU CẤP TÍNH SAU PHẪU THUẬT .......................... 10
1.3.1.
Mục tiêu của giảm đau cấp tính sau phẫu thuật ........................... 10
1.3.2.
Nhiệm vụ của nhân viên y tế trong quản lý đau sau phẫu thuật .. 11
1.3.3. Nhiệm vụ của ngƣời nhà bệnh nhân trong quản lý đau sau phẫu
thuật….. ..................................................................................................... 13
1.3.4.
1.4.
Các biện pháp giảm đau không dùng thuốc ................................. 15
THUỐC GIẢM ĐAU ......................................................................... 15
1.4.1.
Mục tiêu và nguyên tắc dùng thuốc giảm đau ở trẻ em ............... 15
1.4.2.
Kỹ thuật đa phƣơng thức ............................................................. 17
1.4.3.
Thuốc giảm đau non-opioid ......................................................... 17
1.4.4.
Opioid .......................................................................................... 20
1.4.5.
Thuốc gây tê tại chỗ, gây tê vùng ................................................ 21
1.4.6.
Các thuốc phụ trợ giảm đau ......................................................... 22
1.4.7.
Bệnh nhân kiểm soát thuốc giảm đau .......................................... 23
Chƣơng 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 24
2.1.
Đối tƣợng nghiên cứu ......................................................................... 24
2.2.
Địa điểm, thời gian nghiên cứu .......................................................... 24
2.3.
Phƣơng pháp nghiên cứu .................................................................... 24
2.4.
Nội dung nghiên cứu .......................................................................... 24
2.4.1. Khảo sát mối quan tâm, nhận thức và hiểu biết của ngƣời nhà
bệnh nhân về đau và các biện pháp giảm đau cho bệnh nhân sau phẫu
thuật….. .................................................................................................... .24
2.4.2. Khảo sát mối quan tâm, nhận thức và hiểu biết của nhân viên y tế
về đau và các biện pháp giảm đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật. ........... 25
2.5.
Cỡ mẫu................................................................................................ 25
2.6.
Xử lý thống kê .................................................................................... 25
Chƣơng 3 – KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ........................................................ 26
3.1.
KẾT QUẢ ........................................................................................... 26
3.1.1.
Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu................................................... 26
3.1.2. Mối quan tâm, nhận thức và hiểu biết của ngƣời nhà bệnh nhân về
đau và các biện pháp giảm đau cho bệnh nhi sau phẫu thuật. ................... 28
3.1.3. Mối quan tâm, nhận thức và hiểu biết của nhân viên y tế về đau
và các biện pháp giảm đau cho bệnh nhi sau phẫu thuật. ......................... 35
Chƣơng 4 - BÀN LUẬN .................................................................................. 38
Về đặc điểm mẫu nghiên cứu ...................................................... 38
4.1.
4.2.
Về mối quan tâm, nhận thức và hiểu biết của ngƣời nhà bệnh
nhân về đau và các biện pháp giảm đau cho bệnh nhi sau phẫu thuật ...... 39
4.3.
Về mối quan tâm, nhận thức và hiểu biết của nhân viên y tế về
đau và các biện pháp giảm đau cho bệnh nhi sau phẫu thuật .................... 42
Chƣơng 5 - KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...................................................... 46
5.1.
KẾT LUẬN ........................................................................................ 46
5.2.
KIẾN NGHỊ ........................................................................................ 46
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Chú giải
FPS-R
Faces Pain Scale-Revised (thang gƣơng mặt đau sửa đổi)
VAS
Visual analogue scale (thang ƣớc lƣợng bằng mắt)
NRS
Numerical rating scales (thang số)
PCA
Patient controlled analgesia - Bệnh nhân kiểm soát thuốc giảm đau
NSAIDs
Non-steroid anti-inflammatory drugs - Thuốc chống viêm không
steroid
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
1.1
Công cụ đánh giá đau sau phẫu thuật hay sử dụng cho trẻ
10
3.1
Tỉ lệ nhân viên y tế tham gia nghiên cứu
27
3.2
Trình độ và thâm niên công tác của nhân viên y tế tham gia
trả lời phiếu khảo sát
28
3.3
Mối quan tâm của ngƣời nhà bệnh nhân về giảm đau sau
phẫu thuật
29
3.4
Nhận thức của ngƣời nhà bệnh nhân về giảm đau sau phẫu
thuật
29
3.5
Phƣơng pháp đánh giá đau của ngƣời nhà bệnh nhân
30
3.6
Các biện pháp giảm đau không dùng thuốc của ngƣời nhà
bệnh nhân
31
3.7
Khả năng nhớ tên thuốc giảm đau của ngƣời nhà bệnh nhân
33
3.8
Kết qủa trao đổi thông tin giữa nhân viên y tế và ngƣời nhà
bệnh nhân
34
3.9
Mối quan tâm, nhận thức của nhân viên y tế về tầm quan
trọng của việc kiểm soát đau sau phẫu thuật
35
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
Hình
Tên hình
Trang
1.1
Sơ đồ dẫn truyền đau
Phụ lục 3
1.2
Thang COMFORT
Phụ lục 4
1.3
Thang FLACC
Phụ lục 4
1.4
Wong and Baker FACES Pain Scale
Phụ lục 4
1.5
Faces Pain Scale-Revised (FPS-R)
Phụ lục 4
1.6
Visual analogue (VAS) và Numerical rating scale (NRS)
Phụ lục 4
1.7
Bậc thang thuốc giảm đau của WHO
Phụ lục 5
1.8
Cơ chế gây độc với gan của paracetamol
Phụ lục 5
3.1
Phân bố bệnh nhân theo giới, tuổi
26
3.2
Phân bố bệnh nhân ở nhóm tuổi dƣới 3
27
3.3
Đặc điểm nghề nghiệp ngƣời nhà bệnh nhân
27
3.4
Mức độ dùng thuốc giảm đau cho trẻ của ngƣời nhà bệnh
nhân
32
3.5
Thời điểm dùng thuốc giảm đau cho trẻ
32
3.6
Khả năng nhớ liều lƣợng thuốc và số lần dùng thuốc giảm
đau mà bác sĩ kê cho trẻ
33
Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay đau đƣợc xem là một trong năm dấu hiệu sống (5th Vital Sign) cần
đƣợc theo dõi và điều trị. Phẫu thuật là một trong những nguyên nhân quan trọng
gây đau sau mổ, và mặc dù đó là điều tệ hại nhất mà trẻ phải trải qua trong quá trình
nằm viện, nhƣng nó đã bị đánh giá thấp và thực sự đƣợc chữa trị kém, tụt hậu hơn
so với ở ngƣời lớn trong nhiều năm qua. Việc điều trị không thỏa đáng các cơn đau
sau phẫu thuật ở trẻ em lần đầu tiên đƣợc nhấn mạnh hơn 20 năm trƣớc đây [49].
Một cuộc khảo sát tại thời điểm đó phát hiện ra rằng 40% trẻ em sau phẫu thuật trải
qua cảm giác đau ở mức trung bình hoặc nặng và 75% không đƣợc giảm đau thích
hợp [49]. Trong năm 2006, hai nghiên cứu lớn về quản lý đau ở trẻ sơ sinh ở
Australia và New Zealand tiết lộ hầu hết các cơ sở y tế không thƣờng xuyên thực
hiện đánh giá đau và không có phác đồ rõ ràng cho điều trị đau gây ra bởi phẫu
thuật. Chỉ có 1/3 cơ sở thƣờng sử dụng các phƣơng pháp để giảm đau cho trẻ sơ
sinh trải qua phẫu thuật. Một nghiên cứu cho thấy hầu hết trẻ em trải qua đau sau
mổ không đáng có, với 15% trải qua cơn đau nghiêm trọng [12]. Đau ở trẻ em gây
ra căng thẳng không chỉ cho chúng mà còn cho cha mẹ và nhân viên y tế. Đau ở trẻ
sơ sinh, trẻ em có tác động tiêu cực tƣơng tự nhƣ ở ngƣời lớn. Nếu không điều trị
kịp thời, cơn đau cấp có thể gây ra tăng huyết áp, tăng nhịp tim, ứ trệ tuần hoàn…,
có nguy cơ thay đổi hành vi ở trẻ em trong một thời gian dài (lên đến 1 năm) sau khi
phẫu thuật. Trẻ sẽ có nguy cơ hình thành “bộ nhớ đau” và đau mạn tính, do đó để lại
một số hậu quả về thể chất và tâm lý cho tới khi lớn [1], [12], [13], [18].
Vấn đề chính trong điều trị đau ở trẻ em, đặc biệt là trẻ mới sinh, là những
khó khăn trong đánh giá đau. Khi chúng ta không thể đánh giá mức độ đau hoặc
hiệu quả giảm đau, chúng ta không thể chắc chắn đƣợc biện pháp giảm đau nào là
cần thiết và khi nào thì cần đến. Một yếu tố quan trọng nữa ở hầu hết các nƣớc đang
phát triển (chiếm 80% dân số thế giới) là các điều dƣỡng chƣa đƣợc đào tạo hoặc
thiếu thuốc và trang thiết bị cho các phẫu thuật thậm chí còn đơn giản [38].
2
Do đó, để giảm đau sau phẫu thuật có hiệu quả, cần lập kế hoạch giảm đau
trƣớc, trong và sau phẫu thuật [3], [18], [37], [49], [51]. Một số yếu tố nữa góp phần
quản lý đau sau phẫu thuật có hiệu quả là nhận thức của đội ngũ nhân viên y tế cũng
nhƣ của bệnh nhân và ngƣời nhà bệnh nhân về tầm quan trọng của giảm đau sau
phẫu thuật. Bên cạnh đó, các yếu tố nhƣ cấu trúc của đội ngũ quản lý, công tác
tuyên truyền - giáo dục bệnh nhân, đào tạo nhân viên y tế thƣờng xuyên, sử dụng
hợp lý thuốc giảm đau, đánh giá đau thƣờng xuyên bằng công cụ đánh giá và điều
chỉnh các phác đồ để đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân cũng góp phần vào quản lý
đau một cách hiệu quả [3], [18].
Bệnh viện Nhi Trung ƣơng là đơn vị hàng đầu trong điều trị và chăm sóc sức
khỏe cho các bệnh nhi nhỏ tuổi. Nhận thức đƣợc tầm quan trọng của việc kiểm soát
đau đối với sức khỏe của trẻ nhỏ, “đơn vị chống đau” đã đƣợc thành lập và đi vào
hoạt động. Để đánh giá mối quan tâm, nhận thức và hiểu biết của nhân viên y tế và
ngƣời nhà bệnh nhân đối với vấn đề giảm đau sau phẫu thuật, đề tài “Khảo sát
nhận thức và hiểu biết của nhân viên y tế, người nhà bệnh nhân về đau và các
biện pháp giảm đau sau phẫu thuật” đƣợc tiến hành nhằm các mục tiêu sau:
1.
Khảo sát mối quan tâm, nhận thức và hiểu biết của người nhà bệnh
nhân về đau và các biện pháp giảm đau cho bệnh nhi sau phẫu thuật.
2.
Khảo sát mối quan tâm, nhận thức và hiểu biết của nhân viên y tế về
đau và các biện pháp giảm đau cho bệnh nhi sau phẫu thuật.
Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi
3
Chƣơng 1 – TỔNG QUAN
1.1.
ĐAU
1.1.1. Tình hình dịch tễ
Đau là một trong những lý do phổ biến nhất khiến bệnh nhân tìm đến sự
chăm sóc y tế. Đau cũng thƣờng xuyên bị phàn nàn bởi bệnh nhân, và là một trong
những khiếu nại y tế phổ biến [3], [11], [46]. Theo một báo cáo giảm đau của viện
báo cáo Y học Hoa Kỳ (Institute of Medicine Report) năm 2010, hơn 100 triệu
ngƣời Mỹ chịu đau mạn tính, 60% ngƣời từ 65 tuổi trở lên cho biết họ đã trải qua
đau kéo dài một năm hoặc nhiều hơn. Hàng triệu ngƣời Mỹ từng trải nghiệm đau đã
bị ảnh hƣởng sâu sắc đến chất lƣợng cuộc sống. Đau gây ra hao phí thời gian làm
việc ở những ngƣời lao động. Ngoài ra, trong những năm gần đây, sự chú ý của các
quốc gia đã tập trung vào sự lạm dụng thuốc kê đơn, đặc biệt là opioid. Tử vong do
quá liều thuốc tại Mỹ vƣợt quá 36.000 ca mỗi năm, trong đó hơn 55% các trƣờng
hợp liên quan đến sử dụng thuốc kê đơn. Opioid đã chiếm gần 75% của 20.000 ca
về quá liều thuốc kê đơn gây tử vong đƣợc báo cáo trong năm 2008 [3].
Phẫu thuật là một trong những nguyên nhân quan trọng gây đau cấp tính và
cần phải đƣợc kiểm soát đầy đủ. Giảm đau không đủ sau phẫu thuật gây khó chịu,
làm tăng biến chứng, kéo dài thời gian hồi phục. Nó còn để lại hậu quả xấu về mặt
sinh lý và tâm lý cho bệnh nhân và tốn kém về mặt tài chính. Giảm đau không đủ
sau phẫu thuật là một vấn đề lớn trên toàn thế giới. Rất nhiều cuộc điều tra trong
một thời gian dài cho thấy nhiều bệnh nhân vẫn bị đau từ trung bình đến nặng sau
mổ mặc dù cũng đã có nhiều tiến bộ trong quản lý đau [48].
Nhận thức đƣợc sự phổ biến rộng rãi về tỉ lệ mắc và chữa trị kém hiệu quả
của đau, năm 1996, tiến sĩ James Campbell, chủ tịch Hội đau Mỹ (American Pain
Society) đã phát biểu "Nếu cơn đau đƣợc đánh giá với cùng một nhiệt tâm nhƣ các
dấu hiệu sống, nó sẽ có cơ hội tốt hơn để đƣợc điều trị đúng cách". Và cụm từ "Pain
5th Vital Sign" (đau – dấu hiệu sống thứ 5) đã đƣợc tạo ra để thúc đẩy sự đánh giá
4
đau thƣờng xuyên cùng với các dấu hiệu sinh tồn quan trọng của bệnh nhân nhƣ:
mạch, huyết áp, nhiệt độ cơ thể, nhịp thở [20].
1.1.2. Khái niệm đau, phân loại cảm giác đau, vai trò của đau
1.1.2.1.
Khái niệm đau
Theo Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (IASP), đau đƣợc định nghĩa là
[18],
[37].
Nhƣ vậy, đau là một tri giác cá thể và chủ quan, bao gồm các tín hiệu cảm
giác, cảm nhận xúc cảm và phản xạ ứng xử. Đau là một tín hiệu cho biết mô đang bị
đe dọa, hoặc bị tổn thƣơng. Tuy nhiên, cũng có trƣờng hợp đau không có nguyên
nhân thực thể rõ rệt.
1.1.2.2.
Vai trò của đau
Có thể thấy đau là “một cảm nhận khó chịu về cảm giác và cảm xúc”, thƣờng
mang tính chủ quan và cá thể, song cũng là một tín hiệu cho biết mô bị đe dọa,
và/hoặc tổn thƣơng. Nhƣ vậy, đau đóng vai trò tích cực, mang ý nghĩa cảnh báo và
giúp ngƣời bệnh phải bất động, vừa để tránh đau, vừa để tránh cho các mô có thể bị
tổn thƣơng tiếp [18].
Tuy nhiên, nếu đau quá mức cũng đem lại những tác động xấu tới từng cá thể
ngƣời bệnh, tùy vào cơn đau cấp tính, hay đau mạn tính.
Tác động tiêu cực ngắn hạn của cơn đau cấp tính bao gồm:
Gây khó chịu về cảm xúc và thể chất cho bệnh nhân
Rối loạn giấc ngủ (với tác động tiêu cực đến tâm trạng và hoạt động)
Tác dụng phụ trên tim mạch (nhƣ cao huyết áp, nhịp tim nhanh), gây ra ứ trệ
trong lƣu động máu và thúc đẩy huyết khối
Tăng tiêu thụ oxy (với tác động tiêu cực trong trƣờng hợp của bệnh động
mạch vành), ảnh hƣởng đến chức năng hô hấp.
Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi
5
Rối loạn nhu động ruột (opioid gây ra táo bón hoặc buồn nôn, hoặc không
đƣợc điều trị đau cũng là một nguyên nhân gây giảm nhu động ruột hoặc nôn, buồn
nôn sau phẫu thuật) [18].
Tác động tiêu cực lâu dài của cơn đau cấp tính bao gồm [18]:
Đau cấp tính nặng là một yếu tố nguy cơ đối với sự phát triển thành đau mạn
tính [18]. Đau mạn tính làm ảnh hƣởng nhiều đến thể chất, tâm lý của ngƣời bệnh,
nó gây mất sức, giảm vận động, rối loạn giấc ngủ, suy giảm miễn dịch, dễ mắc bệnh
nhiễm khuẩn, gây chán chƣờng, phụ thuộc vào thuốc, phụ thuộc vào các thành viên
trong gia đình và những ngƣời chăm sóc khác. Đau mạn tính cũng để lại một gánh
nặng kinh tế tƣơng đối lớn. Những ngƣời bị đau mạn tính có khả năng gặp khó khăn
trong công việc gấp hai lần [12].
Đau cấp tính nặng có nguy cơ làm thay đổi hành vi ở trẻ em trong một thời
gian dài (lên đến 1 năm) sau khi phẫu thuật. Trẻ sẽ có nguy cơ hình thành “bộ nhớ
đau”, do đó để lại một số hậu quả về thể chất và tâm lý cho tới khi lớn [1], [12],
[13], [18].
1.1.2.3.
Phân loại đau
Cơ chế bệnh sinh của đau liên quan đến hoạt động phức tạp của mạng lƣới hệ
thần kinh trong não, hoạt động bằng cách kích thích để sản xuất ra những cảm giác
mà chúng ta biết là đau (hình 1.1- Phụ lục 3). Trong cơn đau cấp tính, sự điều tiết
này là ngắn, nhƣng trong một số trƣờng hợp, những thay đổi đó có thể tồn tại, và
phát triển thành đau mạn tính. Tùy vào thời gian xuất hiện và tồn tại cơn đau mà
ngƣời ta chia đau làm 2 loại: đau cấp tính và đau mạn tính [11], [23], [34], [37],
[47], [50].
1.1.2.3.1.
au c p tính
Là trạng thái đau xuất hiện khi chấn thƣơng hay phẫu thuật, thƣờng hạn định,
giảm dần khi vết thƣơng lành. Đau cấp tính sau phẫu thuật thƣờng kéo dài 7 ngày
[18]. Triệu chứng bao gồm: nhịp thở nhanh, nhịp tim nhanh, tăng hoạt động của hệ
thần kinh giao cảm, nhƣ xanh xao, chảy mồ hôi, giãn đồng tử. Hơn nữa đau cấp tính
6
còn gây ra stress và làm tổn hại đến hệ miễn dịch do giải phóng ra các corticosteroid
nội sinh. Đau cấp kiểu thân thể phát sinh từ tổn thƣơng xƣơng, da, cơ, khớp và mô,
nó thƣờng đƣợc hạn định tại vùng chấn thƣơng. Đau cấp kiểu nội tạng liên quan đến
tổn thƣơng dây thần kinh trên cơ quan nội tạng (ví dụ, cơ quan tiêu hóa hoặc gan)
và có thể là đau lan tỏa, khó xác định. Đau cấp thƣờng là đau kiểu thụ cảm, cũng có
khi là kiểu đau thần kinh. Đau cấp tính cần đƣợc điều trị tích cực, thậm chí trƣớc
khi chẩn đoán đƣợc xác lập, ngoại trừ trong điều kiện đau đầu hoặc chấn thƣơng
bụng nơi đau có thể đƣợc xác định trong chẩn đoán phân biệt.
1.1.2.3.2.
au mạn tính
Đau mạn tính kéo dài, thƣờng vƣợt ra ngoài thời gian bình thƣờng dự kiến,
thƣờng trên 3 tháng. Đau mạn tính có thể là đau do thụ thể, viêm, thần kinh, hoặc
chức năng. Đau mạn tính có thể từng đợt hoặc liên tục, hoặc cả hai. Phản ứng sinh
lý quan sát thấy trong cơn đau cấp tính thƣờng xuyên vắng mặt trong đau mạn tính,
tuy nhiên, các triệu chứng khác có thể chiếm ƣu thế. Các tác động chính của cơn
đau mạn tính là: 1) ảnh hƣởng đến chức năng vật lý, 2) thay đổi tâm lý, 3) gây ra
những hậu quả xã hội.
1.2.
ĐAU Ở TRẺ EM
1.2.1. Vấn đề điều trị đau ở trẻ em
Đau hiện diện nhƣ là một triệu chứng đáng sợ nhất của bệnh, và mặc dù là
điều tệ hại nhất mà trẻ phải trải qua trong quá trình nằm viện, nhƣng nó đã bị đánh
giá thấp và thực sự đƣợc chữa trị kém trong nhiều năm [8]. Vì vậy mà Hiệp hội Nhi
khoa Mỹ (American Academy of Pediatrics) và Hội đau Mỹ (American Pain
Society) đã ban hành một tuyên bố chung với thế giới rằng đau phải đƣợc công
nhận và điều trị tích cực hơn ở trẻ em. Các hƣớng dẫn đƣợc cung cấp bởi các tổ
chức nhƣ Hội đau Mỹ, cơ quan nghiên cứu và đánh giá chất lƣợng chăm sóc sức
khỏe (AHRQ)…đã đƣa ra các kết luận về thử nghiệm giảm đau ở trẻ em để cung
cấp bằng chứng cho các hƣớng dẫn điều trị sau này. Họ chỉ ra một số quan niệm sai
lầm có thể dẫn đến chữa trị đau kém hiệu quả ở trẻ em nhƣ sau [3]:
Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi
7
Quan niệm sai lầm cho rằng trẻ sơ sinh và trẻ em không cảm thấy đau đớn,
hoặc cảm thấy đau ít hơn ngƣời lớn.
Thiếu đánh giá đau thƣờng xuyên ở trẻ em.
Thiếu kiến thức liên quan đến phƣơng thức mới và phác đồ thích hợp cho
việc sử dụng thuốc giảm đau ở trẻ em.
Những lo ngại về suy hô hấp hoặc tác dụng phụ của các thuốc giảm đau khác.
Quan niệm rằng ngăn ngừa cơn đau ở trẻ em tốn nhiều thời gian và nỗ lực.
Hiện nay, bức màn bí mật về con đƣờng dẫn truyền đau ở não trẻ đã đƣợc
vén lên. Cùng với đó là sự phát triển và xác nhận các công cụ đánh giá đau cho trẻ
em mà điều trị đau ở trẻ em đã có tiến bộ lớn trong thập kỷ qua. Quản lý đau sau
phẫu thuật không chỉ giảm thiểu đau đớn của bệnh nhân mà còn giảm tỉ lệ mắc
bệnh, nhanh chóng phục hồi, nhanh chóng đƣợc xuất viện và do đó chi phí chữa
bệnh cũng giảm đi. Năm 1786, Thomas Jefferson đã viết: “Nghệ thuật của cuộc
sống là tránh đau đớn”. Có lẽ không nhóm tuổi đang bị bệnh nào cần đƣợc trang bị
để tránh đau hơn là trẻ sơ sinh và trẻ em [14].
1.2.2. Đặc điểm đau ở trẻ em
Vào năm 1987, một nghiên cứu trên trẻ sơ sinh và trên bào thai đã chứng
minh rằng mật độ của thụ thể đau ở trẻ là tƣơng tự nhƣ ngƣời lớn. Kết nối của các
thụ thể này với trung ƣơng thần kinh đã tồn tại ở tuần thứ 30 của thai kỳ và các kích
thích đau cũng đƣợc truyền qua các sợi myelin và không myelin. Nhƣ vậy nhận
thức đau đã có lúc mới sinh. Các nhà thần kinh học và chuyên gia đau cho rằng, do
phản ứng viêm mạnh hơn và thiếu ảnh hƣởng của sự ức chế trung ƣơng, trẻ sơ sinh
và trẻ nhỏ có thể thực sự trải qua phản ứng thần kinh lớn hơn, tức là cảm giác đau
nhiều hơn và lo lắng liên quan đến đau nhiều hơn sau một kích thích độc hại hơn so
với ngƣời lớn. Tác động của trải nghiệm đau lên hệ thần kinh non trẻ ảnh hƣởng cực
kỳ lâu dài, bao gồm cả khả năng chịu đựng đau hạ xuống nhiều tháng sau một sự
kiện gây đau [8], [14].
8
Trẻ có thể nói rằng chúng cảm thấy không tốt hoặc là không thoải mái hoặc
muốn cha mẹ, nhƣng không có khả năng để cảnh báo hoặc chỉ ra đang đau đớn [8].
Hơn nữa, ở những trẻ chƣa nói đƣợc, đang phát triển và lời nói có thể mâu thuẫn,
đau không đƣợc mô tả chính xác. Kết quả là cơn đau ở trẻ không đƣợc công nhận,
bị hiểu lầm và chữa trị không tốt [44]. Song điều đó cũng không thể biện minh cho
việc chữa trị kém cơn đau trong một thời gian dài.
1.2.3. Đánh giá đau ở trẻ sơ sinh và trẻ em
Vì trẻ em có một phạm vi giới hạn về trải nghiệm, khó có thể dùng những từ
ngữ đầy đủ để thể hiện sự khó chịu của chúng, nên xác định một đứa trẻ đang trải
qua đau đớn thế nào có thể khó khăn. Yếu tố nhận thức, hành vi, tình cảm và tâm lý
xã hội (gia đình, học tập, văn hóa), và các yếu tố khác (giới tính) đóng vai trò quan
trọng trong việc trải nghiệm đau của một đứa trẻ. Với trẻ em và thanh thiếu niên,
đáp ứng với các yếu tố độc hại khác nhau ở các giai đoạn phát triển khác nhau [3].
Đo lƣờng đau là điều cần thiết để quản lý điều trị đau tốt. Mức độ nghiêm
trọng về đau sau phẫu thuật nên đƣợc đo thƣờng xuyên để đánh giá nhu cầu thuốc
giảm đau và đáp ứng điều trị. Một số công cụ đánh giá đau đã ra đời. Phƣơng pháp
để đo lƣờng đau ở trẻ em có thể đƣợc chia thành 3 loại [14]:
Tự báo cáo: bao gồm các thang điểm hỏi, thang số và thang hình.
Các biện pháp đo lƣờng đau dựa vào hành vi: bao gồm đáp ứng vận
động, nét mặt, khóc và phản ứng hành vi phức tạp. Các thang cho phép các quan sát
viên đánh giá đau dựa trên sự hiện diện hay vắng mặt của những hành động đƣợc
cho là liên quan đến đau. Tuy nhiên mọi trẻ em đều có những chiến lƣợc cá nhân để
đối phó với đau, hành vi có thể không đặc hiệu cho dự đoán mức độ đau [38].
Các biện pháp đo lƣờng dựa vào thông số sinh lý của đau: bao gồm
những thay đổi của nhịp tim và huyết áp…Do đó, có thể đánh giá đau dựa trên các
thông số khác nhau, mà các thông số này có thể đƣợc đo trực tiếp bên giƣờng bệnh
hoặc trong phòng thí nghiệm.
Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi
9
Tự báo cáo: Khi tự báo cáo là biện pháp trực tiếp chỉ ra cơn đau, nó thƣờng
đƣợc coi là “tiêu chuẩn vàng” về đánh giá mức độ đau [43]. Các nghiên cứu đã chỉ
ra rằng trẻ em từ 18 tháng tuổi đã có thể dùng từ để nói về đau, nhƣ trẻ 3 tuổi có thể
bày tỏ và xác định đau khá chính xác với sự giúp đỡ của các thang đánh giá đau, và
trẻ có thể tự chỉ đến khu vực cơ thể, nơi chúng đang bị đau [38]. Thật không may,
điều này chỉ có thể đánh giá ở trẻ đủ khả năng nhận thức và giao tiếp. Ở trẻ dƣới 1
tuổi hoặc những trẻ dị tật về nhận thức, việc tự đánh giá là khó, do đó cần dựa vào
đánh giá quan sát hành vi, thông số sinh học [22]. Một biện pháp quan sát hành vi
nên sử dụng kết hợp với tự báo cáo với trẻ 3-5 tuổi [9]. Để đau đƣợc đo càng chính
xác càng tốt, nên dựa vào các nguyên tắc làm cơ sở cho đánh giá ở các lứa tuổi khác
nhau [7]. Ngƣời hỏi nên kiên nhẫn và dùng ngôn từ thích hợp với trẻ. Tốt hơn hết là
nói chuyện với cha mẹ trƣớc khi hỏi trẻ và nên sử dụng ngôn từ hay đƣợc dùng để
mô tả đau ở gia đình. Trẻ em ở bất kỳ lứa tuổi nào đều có thể phủ nhận đau nếu
ngƣời hỏi rất đáng sợ hoặc đơn giản là chúng sợ nhân viên mặc áo blouse trắng,
hoặc chúng e rằng sẽ phải tiêm nếu nói rằng đau [22].
1.2.4. Các công cụ đánh giá đau
Công cụ tự báo cáo
Các công cụ tự báo cáo là khả thi nhất, dựa trên tuổi, trình độ phát triển và
loại đau, đã đƣợc khuyến cáo sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng (phụ lục 4):
Wong and Baker FACES Pain Scale (thang gƣơng mặt đau)
Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) (thang gƣơng mặt đau sửa đổi)
Trên đây là hai thang điểm đánh giá đau thích hợp để sử dụng rộng rãi, dành
cho trẻ từ 3 tuổi tuổi trở lên. Thang khuôn mặt có thể không đòi hỏi khả năng sắp
theo hàng hoặc ƣớc tính số lƣợng vì chọn ra một trong các khuôn mặt đƣợc coi là dễ
dàng hơn so với ƣớc tính định tính nhƣ hai thang số sau đây [7]:
Visual analogue scale (VAS) (thang ƣớc lƣợng bằng mắt)
Numerical rating scale (NRS) (thang số)
10
Công cụ quan sát hành vi
Thang COMFORT
Thang FLACC
Các thông số sinh lý
Các thông số sinh lý nhƣ thay đổi nhịp tim, thay đổi trong nồng độ cortisol
trong nƣớc bọt có thể gián tiếp chỉ ra sự hiện diện của đau. Tuy nhiên, huyết áp,
nhịp tim và nhịp thở đƣợc chứng minh là chỉ số không đáng tin cậy ở trẻ sơ sinh và
trẻ em sau phẫu thuật lớn từ 0 - 3 tuổi. Các thông số sinh lý này nên sử dụng kết hợp
với các công cụ khác để xác định sự hiện diện và cƣờng độ đau [7].
Theo khuyến cáo của Hiệp hội bác sĩ gây mê nhi khoa vƣơng quốc Anh và
Ireland, một số công cụ đánh giá đau sau phẫu thuật hay đƣợc sử dụng cho trẻ có
nhận thức/phát triển bình thƣờng nhƣ sau:
Bảng 1.1. Công cụ đánh giá đau sau phẫu thuật hay sử dụng cho trẻ [7]
Tuổi
Công cụ
Mới sinh – 3 tuổi
COMFORT hoặc FLACC
4 tuổi
FPS-R + COMFORT hoặc FLACC
5 – 7 tuổi
FPS-R
7 tuổi trở lên
VAS hoặc NRS hoặc FPS-R
1.3.
QUẢN LÝ ĐAU CẤP TÍNH SAU PHẪU THUẬT
1.3.1. Mục tiêu của giảm đau cấp tính sau phẫu thuật
Cải thiện chất lƣợng sống của bệnh nhân.
Tạo điều kiện thuận lợi để phục hồi nhanh chóng, phục hồi chức năng.
Giảm tỉ lệ mắc bệnh.
Giảm thời gian nằm viện [13], [18].
Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi
11
1.3.2. Nhiệm vụ của nhân viên y tế trong quản lý đau sau phẫu thuật
1.3.2.1. Nhận thức về đau
Nhân viên y tế cần có kiến thức phù hợp về đau cũng nhƣ hiểu biết các
nguyên tắc chung về đánh giá và quản lý cơn đau ở trẻ em, gồm kiến thức về kỹ
thuật đánh giá đau và sử dụng thuốc giảm đau tùy theo lứa tuổi [7]. Nhƣ vậy nhân
viên y tế cần đƣợc đào tạo thƣờng xuyên để sử dụng các công cụ đánh giá đau và
thành thạo trong việc sử dụng chúng. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng nhân viên
y tế đánh giá đau ở trẻ em là tùy theo mỗi cá nhân, ảnh hƣởng xã hội và theo hoàn
cảnh. Các nhân viên y tế cần phải linh hoạt, có thái độ tích cực hơn và niềm tin liên
quan đến việc điều trị đau cho trẻ em [7], [18]. Nhiều nghiên cứu về điều dƣỡng
chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật cho thấy rằng các điều dƣỡng không có đủ kiến
thức, đặc biệt là trong lĩnh vực thuốc, có một số quan điểm tiêu cực về opioid [17],
[53]. Vì vậy, nhân viên y tế cần mở rộng kiến thức về cơn đau ở trẻ em và các
nguyên tắc, kỹ thuật về quản lý đau ở trẻ em [3-5].
Giảm đau sau phẫu thuật cần đƣợc lập kế hoạch và tổ chức trƣớc khi phẫu
thuật, tham khảo ý kiến bệnh nhân và gia đình, các thành viên của đội chăm sóc
quanh phẫu thuật [7], [13]. Công tác phòng chống đau sau mổ phải đƣợc thực hiện
trƣớc khi phẫu thuật, trong chuyến thăm trƣớc phẫu thuật bằng cách nói chuyện với
cả trẻ em và cha mẹ của chúng [8].
Các nhân viên y tế nên cung cấp thông tin và lời khuyên rõ ràng liên quan
đến vấn đề đau sau phẫu thuật, phƣơng pháp đánh giá đau và sử dụng thuốc giảm
đau cho bệnh nhân và gia đình [26], [32]. Hơn nữa, nhân viên y tế nên để cha mẹ
bệnh nhân cùng tham gia đánh giá đau và quyết định dùng thuốc giảm đau bởi cha
mẹ là ngƣời đánh giá mức độ đau của con khá chính xác vì họ biết rõ đứa trẻ nhất
[1]. Cha mẹ bệnh nhân cần đƣợc hỗ trợ tinh thần để họ thấy rõ vai trò của mình
trong cơn đau của trẻ. Cha mẹ, ngƣời chăm sóc trẻ nhận thức không đúng về điều trị
đau, có thể sẽ nhầm lẫn về sự đau đớn của trẻ. Do đó nhân viên y tế cần phải hƣớng
dẫn họ một cách cẩn thận [7].
12
1.3.2.2.
ánh giá đau
Nhân viên y tế cần biết: để quản lý đau sau mổ hiệu quả thì mức độ đau phải
đƣợc đánh giá một cách thích hợp. Các mục tiêu của đánh giá đau là để xác định
mức độ đau, giúp lựa chọn thuốc giảm đau cho phù hợp với mức đau cụ thể và đánh
giá tính hiệu quả của điều trị đau. Nhân viên y tế nên khuyến khích bệnh nhân chủ
động tham gia đánh giá đau và sử dụng công cụ thích hợp [53].
Lựa chọn công cụ đánh giá: Không có biện pháp đo lƣờng nào có thể đƣợc
sử dụng rộng rãi để đánh giá đau trên tất cả trẻ em hoặc ở mọi hoàn cảnh. Vì vậy
mỗi nhân viên y tế cần có những lựa chọn công cụ để sử dụng. Có nhiều hình thức
lựa chọn, phụ thuộc vào tuổi, sự phát triển thần kinh và nhận thức của trẻ [16], [49].
Tốt nhất là kết hợp: đặt câu hỏi về đau với trẻ em và cha mẹ chúng, sử dụng một
thang đánh giá đau, đánh giá thay đổi hành vi và sinh lý [7], [38], [22].
Một nghiên cứu cho thấy việc đánh giá của điều dƣỡng trong quản lý đau sau
mổ là không đầy đủ. Một số báo cáo chỉ ra rằng điểm đau trong tài liệu của các
nhân viên y tế là thấp hơn đáng kể so với điểm số báo cáo của các bệnh nhân [28],
[53]. Vì vậy, những vấn đề mà nhân viên y tế cần chú ý khi đánh giá đau sau phẫu
thuật cũng gồm những điều sau đây [18], [26], [42], [53]:
Đánh giá đau cả lúc nghỉ và lúc vận động để đánh giá tình trạng chức năng
của bệnh nhân.
Chú ý ghi lại kết quả đánh giá đau gồm: cƣờng độ, tần số, vị trí, thời gian và
khoảng thời gian giữa các cơn đau, yếu tố làm nặng thêm hoặc dịu đi cơn đau,
phƣơng pháp điều trị trƣớc đây và hiệu quả của nó.
Đánh giá đau trƣớc và sau mỗi lần điều trị can thiệp để xác định hiệu quả
điều trị.
Ở các đơn vị gây mê hồi sức sau phẫu thuật, cần đánh giá cƣờng độ đau và
đánh giá lại thƣờng xuyên (mỗi 15 phút đầu, sau đó mỗi 1-2 giờ khi cƣờng độ đau
đã giảm). Ở khoa điều trị, nhân viên y tế cần đánh giá và đánh giá lại thƣờng xuyên
(mỗi 4-8 giờ) cả đau và đáp ứng điều trị của bệnh nhân.
Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi
13
Xác định điểm đau tối đa khi đã dùng thuốc giảm đau (ngƣỡng can thiệp).
Khi có đau dữ dội bất ngờ, đặc biệt nếu có dấu hiệu sống thay đổi (hạ huyết
áp, nhịp tim nhanh, sốt), ngay lập tức đánh giá.
Để các thành viên trong gia đình tham gia quản lý đau trực tiếp.
1.3.2.3.
iều trị đau
Các phƣơng pháp giảm đau sau phẫu thuật phải phù hợp với độ tuổi, loại
phẫu thuật và đã đƣợc thử nghiệm lâm sàng để đảm bảo an toàn, giảm đau đủ mạnh
và linh hoạt với một tỉ lệ thấp các tác dụng phụ [7].
Nhân viên y tế nên sử dụng một phƣơng pháp tiếp cận đa phƣơng thức, kết
hợp thuốc giảm đau nếu không có chống chỉ định cụ thể, nhƣ thuốc gây tê, opioid,
NSAIDs và paracetamol, không quá liều khuyến cáo [7].
Dùng các thuốc giảm đau theo khuyến cáo của WHO với 4 nguyên tắc sau:
Dùng thuốc theo bậc thang thuốc giảm đau, theo đồng hồ, theo đƣờng dùng thích
hợp nhất, theo từng cá thể [16], [35], [52].
Do sử dụng thuốc giảm đau opioid trong thời gian ngắn nên không cần quan
tâm đến vấn đề nghiện opioid.
Nhân viên y tế cần có khả năng dự đoán các kiểu đau để có thể can thiệp và
giám sát phù hợp, chẩn đoán các trƣờng hợp đau mạn tính sau này để có phác đồ
thích hợp [38].
Kiểm soát kết quả điều trị đau, giám sát thƣờng xuyên cho phép phát hiện
biến chứng một cách nhanh nhất. Ghi lại kết quả sẽ hữu ích cho việc điều trị, thông
tin liên lạc giữa các nhân viên, kiểm soát chất lƣợng [53].
Sử dụng các phƣơng pháp không dùng thuốc để làm giảm đau [26], [53].
1.3.3. Nhiệm vụ của ngƣời nhà bệnh nhân trong quản lý đau sau
phẫu thuật
Những nghiên cứu trƣớc đây cho thấy sau phẫu thuật, nhiều cha mẹ không
cung cấp cho con họ đủ thuốc giảm đau đã đƣợc kê đơn, đa số các bậc cha mẹ dùng
thuốc cho trẻ dƣới mức điều trị cả về liều lƣợng và tần số lần dùng thuốc. Hơn nữa,
14
nhiều nghiên cứu đã xác định rào cản thái độ của cha mẹ là một yếu tố liên quan
đến quản lý đau của trẻ em. Đó là, khi cha mẹ có nhiều quan niệm sai lầm, không
chắc chắn về sử dụng thuốc giảm đau ở trẻ em, cũng nhƣ nỗi lo sợ tác dụng phụ và
nguy cơ nghiện thuốc giảm đau nên họ đã cung cấp cho trẻ em ít liều thuốc giảm
đau. Do đó họ cho rằng thuốc giảm đau chỉ đƣợc sử dụng nhƣ một phƣơng sách
cuối cùng, và paracetamol chỉ dùng cho cơn đau nghiêm trọng [24], [39].
Vì vậy, nhận thức đúng đắn của cha mẹ về đau sẽ giúp họ đối phó tốt hơn với
tình hình bệnh của trẻ [38]. Sự hiểu biết và hỗ trợ từ cha mẹ là rất hữu ích trong
quản lý đau cho trẻ vì hơn ai hết, cha mẹ là ngƣời hiểu rõ con mình nhất. Khi trẻ em
có thể không yêu cầu giảm đau nhƣ ngƣời lớn có thể làm, cha mẹ phải thực hiện
mọi nỗ lực để dự đoán cơn đau, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh và trẻ em không thể thể
hiện bản thân bằng lời nói [38].
Một câu hỏi đặt ra là trẻ em có luôn nói với bạn khi nó đau không? Ngay cả
khi chúng có kỹ năng giao tiếp đầy đủ, có một số lý do trẻ em có thể không báo cáo
đau. Trẻ em có thể sợ hãi khi (1) nói chuyện với bác sĩ, (2) phát hiện ra mình bị
bệnh, (3) thất vọng hoặc khó chịu với cha mẹ và những ngƣời khác, (4) tiêm hoặc
dùng thuốc, (5) quay trở lại bệnh viện hoặc trì hoãn việc đƣợc ra viện, (6) phải phẫu
thuật hoặc đặt dụng cụ xâm lấn, hoặc (7) bị tác dụng phụ của thuốc.Và cuối cùng là,
trẻ chỉ có thể không nghĩ rằng đó là cần thiết khi phải nói với các nhân viên y tế về
cơn đau của chúng. Do đó, cha mẹ phải luôn quan sát tình hình của trẻ [38].
Cha mẹ, ngƣời chăm sóc cũng cần tìm hiểu thông tin về thuốc giảm đau và
sử dụng đƣợc công cụ đánh giá đau nếu muốn có hiệu quả trong việc quản lý đau
của trẻ [7]. Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng ngƣời nhà bệnh nhân đọc tài liệu về đau
và điều trị đau đã có thái độ tích cực hơn trong việc dùng thuốc giảm đau [15]. Do
vậy, cha mẹ và trẻ nên đọc các tài liệu về điều trị đau trƣớc khi phẫu thuật. Nó có
thể xua tan nỗi sợ hãi và quan niệm sai lầm về đau và các loại thuốc đƣợc sử dụng
để điều trị đau.
Hơn nữa, gia đình bệnh nhân nên:
Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi
15
Thực hiện đầy đủ y lệnh, dùng thuốc theo đơn của bác sĩ
Thông báo cho nhân viên y tế khi cơn đau đầu tiên bắt đầu
Thông báo cho nhân viên y tế nếu cơn đau không thuyên giảm
Khi báo cáo mức độ đau cần báo cáo đúng thực tế, tránh cƣờng điệu hoặc
cam chịu, điều này sẽ dẫn đến việc đánh giá và dùng thuốc không đúng [18]
Thông báo cho nhân viên y tế về bất kỳ tác dụng phụ đáng nghi ngờ của các
thuốc giảm đau
Đƣa ra bất kỳ câu hỏi có thể có liên quan đến điều trị đau
Chú ý đến các yếu tố tinh thần, tình cảm có thể thay đổi ngƣỡng đau. Lo âu
trầm cảm, mệt mỏi, giận dữ và sợ hãi đặc biệt làm giảm ngƣỡng này, trong khi tâm
trạng thoải mái, nghỉ ngơi, sự cảm thông, chia sẻ và sự hiểu biết nâng cao ngƣỡng
chịu đau. Do đó nên kết hợp các biện pháp khác cùng với thuốc giảm đau.
1.3.4. Các biện pháp giảm đau không dùng thuốc
Hỗ trợ cảm xúc (an ủi, bất cứ khi nào có thể, cha mẹ nên ở cùng con em
mình).
Phƣơng pháp vật lý (động chạm: vuốt ve, masage; bế dong, chƣờm lạnh hoặc
ấm, thƣ giãn bằng cách thở sâu).
Các phƣơng pháp nhận thức (ru, gợi hình ảnh, kể chuyện cho trẻ; làm mất tập
trung, hƣớng sự chú ý của trẻ vào việc khác nhƣ cho trẻ nghe hát, xem hoạt hình,
đọc sách, chơi đồ chơi, hoạt động nhẹ).
Cầu nguyện (tùy thực tế của từng gia đình) [16], [38], [52].
1.4.
THUỐC GIẢM ĐAU
1.4.1.
Mục tiêu và nguyên tắc dùng thuốc giảm đau ở trẻ em
Sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật để đạt đƣợc 3 mục tiêu sau đây [13]:
Kiểm soát cơn đau.
Ngăn ngừa và điều trị sớm triệu chứng liên quan đến tác dụng phụ.
Nhanh chóng trở lại với hoạt động bình thƣờng hàng ngày.
16
Có 4 nguyên tắc cho việc sử dụng thuốc giảm đau ở trẻ, gồm [16], [52]:
Dùng thuốc theo bậc thang thuốc giảm đau
Dùng thuốc theo đồng hồ
Dùng thuốc theo đƣờng dùng thích hợp nhất
Dùng thuốc theo từng cá thể
Dùng thuốc theo bậc thang thuốc giảm đau
Theo WHO, có 3 mức độ đau gồm: đau nhẹ, đau vừa và đau nặng. Thuốc
giảm đau đƣợc lựa chọn tùy theo mức độ đau (Hình 1.7 - Phụ lục 5):
- Bậc 1 (đau nhẹ): dùng thuốc giảm đau non-opioid nhƣ paracetamol,
NSAIDs.
- Bậc 2 (đau vừa): phối hợp thuốc loại opioid yếu (codein, oxycodon) với
paracetamol, NSAIDs hoặc thuốc phụ trợ giảm đau.
- Bậc 3 (đau nặng): dùng thuốc giảm đau loại opioid mạnh: morphin,
methadon... Kết hợp paracetamol, NSAIDs hoặc thuốc phụ trợ giảm đau.
Dùng thuốc theo đồng hồ
Các thuốc nên dùng theo lịch trình sẵn từ trƣớc hơn là theo nhu cầu vì trẻ
không thể nói ra nhu cầu giảm đau chính xác, vì lúc trẻ sợ, cơn đau của chúng sẽ
khó kiểm soát và có thể tăng lên. Thêm nữa, liều opioid để phòng đau tái phát sẽ
thấp hơn liều cho những cơn đau không thƣờng xuyên. Do đó, trẻ nên đƣợc dùng
thuốc giảm đau vào những khoảng thời gian đã định sẵn, dựa trên mức độ đau và
thời gian tác dụng của thuốc [16], [52].
Dùng thuốc theo đƣờng dùng thích hợp nhất
Đƣờng dùng thuốc cho trẻ nên đơn giản và hiệu quả nhất, ít gây ra đau tại
chỗ đƣa thuốc nhất. Thuốc thƣờng đƣợc dùng đƣờng uống, bào chế dạng viên. Tiêm
tĩnh mạch, tiêm dƣới da là những đƣờng thích hợp. Thông thƣờng, tiêm bắp ít đƣợc
Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi
17
khuyến cáo vì nó gây đau cho trẻ. Đƣờng trực tràng không dễ chịu nhƣng dùng tốt
trong trƣờng hợp trẻ nôn mửa, không nuốt đƣợc [16], [52].
Dùng thuốc theo từng cá thể
Liều dùng mỗi thuốc phải dựa trên hoàn cảnh của từng đứa trẻ (tuổi, cân
nặng, bệnh mắc kèm). Cần thiết phải kiểm soát đau ở trẻ thƣờng xuyên để điều
chỉnh liều cho phù hợp. Liều của opioid có hiệu quả giảm đau thay đổi rất nhiều
giữa những đứa trẻ và trên một đứa trẻ ở những thời điểm khác nhau. Vì vậy, việc
dựa trên mức độ đau của mỗi trẻ là rất cần thiết [16], [52].
1.4.2.
Kỹ thuật đa phƣơng thức
Điều trị đau đa phƣơng thức đã trở thành xu hƣớng trong vài năm qua. Đau
do nhiều cơ chế nên tối ƣu nhất là điều trị bằng kỹ thuật giảm đau đa phƣơng thức.
Các khái niệm về giảm đau đa phƣơng thức đã đƣợc giới thiệu hơn một thập kỷ
trƣớc đây nhƣ là một kỹ thuật để nâng cao tác dụng giảm đau và giảm tỉ lệ liên quan
đến tác dụng phụ của opioid [41]. Giảm đau đa phƣơng thức đƣợc khuyến cáo cho
giảm đau sau phẫu thuật là có hiệu quả. Nó đƣợc thực hiện bằng cách kết hợp các
thuốc giảm đau khác nhau mà tác dụng theo những cơ chế khác nhau, tại các điểm
khác nhau trong hệ thống thần kinh (Opioid, NSAIDs và thuốc gây tê tại chỗ…), kết
quả là tăng thêm tác dụng giảm đau, tổng liều thấp hơn khi dùng riêng từng thuốc,
và ít tác dụng phụ hơn. Hiệu quả của một thuốc giảm đau đơn thuần để kiểm soát
cơn đau thƣờng bị đánh giá thấp. Do đó một cách tiếp cận đa phƣơng thức để phòng
và điều trị đau thƣờng đƣợc sử dụng [19], [27], [45].
1.4.3. Thuốc giảm đau non-opioid
Paracetamol, ibuprofen, naproxen, diclofenac, ketorolac là các non-opioid
hay đƣợc dùng để điều trị đau. Khi sử dụng một mình, nó đủ để điều trị đau nhẹ và
cần phải đƣợc kết hợp với các thuốc khác để điều trị đau trung bình đến nặng.
Những loại thuốc này đƣợc sử dụng tốt nhất khi kết hợp với thuốc opioid để giảm
liều và tác dụng phụ của opioid [13], [30], [33], [38], [45].
18
1.4.3.1. Paracetamol
Paracetamol thƣờng hay đƣợc dùng nhất để giảm đau cho trẻ em do ít tác
dụng phụ đáng kể. Cơ chế giảm đau là ức chế sự tạo thành prostagladin, làm giảm
chất P gây ra sự tăng đau, và điều chỉnh việc sản xuất nitric oxide gây tăng đau
trong tủy sống. Nó đƣợc dùng cho đau nhẹ đến vừa, và thƣờng kết hợp với thuốc
giảm đau opioid cho bệnh nhân đau nặng hơn [45].
Paracetamol có thể dùng theo các đƣờng khác nhau nhƣ uống, đặt trực tràng,
tĩnh mạch. Liều dùng đƣợc chia ra nhƣ sau:
Đƣờng uống: 10 - 15 mg/kg/liều mỗi 4 - 6h, không quá 5 liều/24h. Liều
tối đa một ngày không quá 75 mg/kg đối với trẻ em, 60 mg/kg đối với trẻ sơ sinh
dƣới 10 ngày tuổi, 45 mg/kg cho trẻ sơ sinh thiếu tháng > 34 tuần mang thai.
Đƣờng trực tràng: thích hợp cho những trẻ không nuốt đƣợc. Thuốc qua
đƣờng trực tràng hấp thu chậm nhƣng tƣơng đối hiệu quả. Liều dùng 1 lần từ 35 –
40 mg/kg hoặc duy trì 20 mg/kg/liều mỗi 6h. Liều tối đa là 120 mg/kg/ngày. Không
nên dùng đƣờng trực tràng dài ngày.
Đƣờng tĩnh mạch: Trẻ sơ sinh 7.5 mg/kg mỗi 4 – 6h, tối đa 30
mg/kg/ngày. Trẻ em > 10 kg: 10 – 15 mg/kg mỗi 4 – 6h, tối đa 60 mg/kg/ngày.
Liều tối đa một ngày không nên đƣa kéo dài hơn 48h đối với trẻ dƣới 3
tháng, 72h đối với trẻ trên 3 tháng tuổi.
Tác dụng phụ của paracetamol phổ biến là ban da hoặc mẫn cảm với
thuốc. Tác dụng phụ đáng ngại nhất là viêm gan cấp. Cơ chế gây độc nhƣ sau (Hình
1.8 - Phụ lục 5): Ở liều điều trị, 90% paracetamol đƣợc chuyển hóa thành dạng liên
hợp với glucuronide và sulfate, sau đó đào thải qua thận. Phần còn lại của
paracetamol, 50% đƣợc bài tiết không đổi qua nƣớc tiểu, và phần còn lại đƣợc
chuyển hóa qua hệ thống cytochrome P450, tạo ra chất chuyển hóa độc với gan là
N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI). Glutathione ở gan liên hợp với NAPQI
tạo ra chất chuyển hóa không độc hại đƣợc đào thải qua thận. Với liều paracetamol
