Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường týp 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại khoa khám bệnh bệnh viện đa khoa hà đông

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN CÔNG THỤC

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
TÝP 2 TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ
TẠI KHOA KHÁM BỆNH – BỆNH VIỆN
ĐA KHOA HÀ ĐÔNG
LUẬN ÁN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI, NĂM 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN CÔNG THỤC

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 TRÊN
BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM
BỆNH – BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG
LUẬN ÁN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CKII 62 72 04 05
Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền

HÀ NỘI, NĂM 2016

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG, HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN

3

1.1. Đại cƣơng về bệnh đái tháo đƣờng

3

1.1.1. Định nghĩa

3

1.1.2. Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường

3

1.1.3. Phân loại

4

1.1.4. Cơ chế bệnh sinh

4

1.1.5. Chẩn đoán đái tháo đường typ 2

5

1.1.6. Các biến chứng thường gặp

7

1.1.7. Điều trị đái tháo đường typ 2

7

1.2. Các thuốc điều trị đái tháo đƣờng

11

1.2.1. Insulin

11

1.2.2. Các thuốc điều trị Đái tháo đường typ 2 dạng uống

14

1.2.3. Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2

19

1.2.4. Những nguyên tắc sử dụng insulin khi phối hợp insulin và thuốc hạ

20

glucose máu bằng đường uống
1.2.5. Phối hợp các thuốc điều trị Đái tháo đường typ 2 dạng uống

21

1.3. Tuân thủ điều trị đái thào đƣờng typ 2

22

1.3.1. Tuân thủ điều trị

22

1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng tuân thủ điều trị

23

1.3.3. Các phương pháp đo lường tuân thủ điều trị

24`


1.3.4. Các thang đánh giá tuân thủ điều trị

25

1.3.5. Lựa chọn thang đánh giá về tuân thủ điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ

27

1.3.6. Các nghiên cứu về đánh giá tính tuân thủ điều trị đái tháo đường typ 2

28

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

30

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

30

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

30

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

30

2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

31

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu

31

2.2.1. Kỹ thuật chọn mẫu

31

2.2.2. Thiết kế nghiên cứu

31

2.3. Các nội dung nghiên cứu

32

2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

32

2.3.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị ĐTĐ týp 2 trên BN

32

ngoại trú
2.3.3. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị thuốc ĐTĐ typ 2

33

2.3.4. Đánh giá tính hiệu quả khi sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ týp2 trên bệnh

33

nhân điều trị ngoại trú
2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá

34

2.5. Phƣơng pháp xử lý số liệu

37

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

39

3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

39

3.1.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu

39


3.1.2. Các chỉ số cận lâm sàng khác tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu (T0)

41

3.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đƣờng

43

typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú
3.2.1. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 gặp trong nghiên cứu

43

3.2.2. Tỉ lệ sử dụng các phác đồ điều trị trong mẫu nghiên cứu

44

3.2.3. Tỉ lệ đổi phác đồ điều trị

45

3.2.4. Lí do đổi phác đồ điều trị

46

3.2.5. Lựa chọn thuốc và chức năng gan thận của bệnh nhân

46

3.2.6. Tính phù hợp của việc lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu

47

3.2.7. Các biến cố bất lợi (AE) gặp trong quá trình nghiên cứu

49

3.2.8. Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu

50

3.2.9. Danh mục các thuốc điều trị bệnh mắc kèm

51

3.3. Phân tích các yếu tố ảnh hƣởng đến tuân thủ điều trị trên bệnh

52

nhân đái tháo đƣờng typ 2 ngoại trú
3.3.1. Tỉ lệ bệnh nhân bỏ điều trị qua từng tháng

52

3.3.2. Ảnh hưởng của phác đồ điều trị liên quan đến mức độ tuân thủ điều trị

53

3.3.3. Ảnh hưởng giới tính đến mức độ tuân thủ điều trị bệnh ĐTĐ týp 2

54

3.3.4. Ảnh hưởng độ tuổi đến mức độ tuân thủ điều trị bệnh ĐTĐ týp 2

55

3.3.5. Ảnh hưởng bệnh nhân có bệnh mắc kèm đến mức độ tuân thủ điều trị

55

bệnh ĐTĐ týp 2.
3.3.6. Ảnh hưởng bệnh nhân có các biên cố bất lợi liên quan đến mức độ

56

tuân thủ điều trị
3.4. Đánh giá hiệu quả điều trị sau 3 tháng điều trị đái tháo đƣờng typ 2
trên bệnh nhân ngoại trú tại khoa khám bệnh, bệnh viện Đa khoa
Hà Đông

57

3.4.1. Sự thay đổi nồng độ glucose máu lúc đói khi sử dụng thuốc điều trị

57

Đái tháo đường týp 2 trên bệnh nhân ngoại trú


3.4.1.1. Sự thay đổi nồng độ glucose máu lúc đói sau từng tháng điều trị

57

3.4.1.2. Mức độ kiểm soát glucose máu sau từng tháng điều trị

58

3.4.1.3. Phân tích mức độ tuân thủ điều trị đến kiểm soát glucose máu

59

3.4.2. Đánh giá sự thay đổi giá trị HbA1c sau 3 tháng điều trị

60

3.4.3. Đánh giá sự thay đổi BMI

61

3.4.4. Đánh giá sự thay đổi chỉ số huyết áp

62

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN

63

4.1. Bàn luận về đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

63

4.2. Bàn luận về thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đƣờng

66

typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú
4.3. Bàn luận về các yếu tố ảnh hƣởng đến tuân thủ điều trị thuốc trên

71

bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2 điều trị ngoại trú
4.4. Bàn luận về tính hiệu quả điều trị đái tháo đƣờng typ 2 sau 3 tháng

73

điều trị trên bệnh nhân ngoại trú
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: Phiếu theo dõi bệnh nhân
PHỤ LỤC 2: Thang Morisky 8 -Bộ câu hỏi tuân thủ điều trị
PHỤ LỤC 3: Danh sách tên bệnh nhân và số bệnh án nghiên cứu.

77


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ADA

American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đường
Hoa Kỳ)

AE

Các biến cố bất lợi

BMI

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BN

Bệnh nhân

ĐTĐ

Đái tháo đường

EASD

European Association for the Study of Diabetes (Hiệp
hội nghiên cứu Đái tháo đường Châu Âu)

EMC

Electronic Medicines Compendium (Thông tin hướng dẫn
sử dụng thuốc của Anh)

HbA1c

Glycosylated Haemoglobin (Hemoglobin gắn glucose)

HDL-C

High Density Lipoprotein Cholesterol

IDF

International Diabetes Federation (Liên đoàn Đái tháo
đường Quốc tế)

LDL-C

Low Density Lipoprotein Cholesterol

PĐ

Phác đồ

TDKMM

Tác dụng không mong muốn

THA

Tăng huyết áp

TZD

Nhóm Thiazolidindion RLLP Rối loạn lipid máu

UKPDS

The U.K prospective diabetic study (Nghiên cứu tiến cứu
về Đái tháo đường của Anh)

GLP – 1

Glucagon-like peptid (GLP - 1)

GIP

Glucose-dependent Insulinotropic

Polypeptid DPP - 4

Dipeptidyl peptidase IV enzym


DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường

5

Bảng 1.2. Mối tương quan giữa tỷ lệ HbA1c với nồng độ glucose máu

6

Bảng 1.3: Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo Bộ Y tế năm 2015

8

Bảng 1.4: Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm

9

2016.
Bảng 1.5: Một số dạng insulin

12

Bảng 1.6: Đặc điểm của các thang đánh giá tuân thủ điều trị

26

Bảng 1.7: Lựa chọn thang đánh giá theo bệnh

27

Bảng 2.1: Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo Bộ Y tế năm 2015

34

Bảng 2.2: Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế

35

Bảng 2.3: Chỉ tiêu đánh giá chức năng gan thận

36

Bảng 2.4: Phân loại các mức độ tuân thủ điều trị theo Morisky 8

37

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu

39

Bảng 3.2: Các chỉ số cận lâm sàng khác tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu

42

Bảng 3.3: Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 gặp trong nghiên cứu

43

Bảng 3.4: Các phác đồ điều trị ĐTĐ týp 2 trong mẫu nghiên cứu

44

Bảng 3.5: Tỉ lệ đổi phác đồ điều trị

45

Bảng 3.6: Lí do đổi phác đồ điều trị

46

Bảng 3.7: Lựa chọn thuốc và chức năng gan thận của bệnh nhân

47


Bảng 3.8: Lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu

48

Bảng 3.9: Lựa chọn phác đồ có Insulin tại thời điểm ban đầu

49

Bảng 3.10: Các AE gặp trong quá trình nghiên cứu

49

Bảng 3.11: Tương tác thuốc gặp trong nghiên cứu

50

Bảng 3.12: Tỉ lệ các thuốc điều trị các bệnh mắc kèm

51

Bảng 3.13: Bệnh nhân bỏ điều trị và tái khám sai lịch hẹn của bác sĩ

52

Bảng 3.14: Ảnh hưởng của phác đồ điều trị đến mức độ tuân thủ điều trị

53

của BN mắc ĐTĐ týp 2
Bảng 3.15: Ảnh hưởng giới tính đến tuân thủ điều trị bệnh ĐTĐ týp 2

54

Bảng 3.16: Ảnh hưởng độ tuổi đến tuân thủ điều trị bệnh ĐTĐ týp 2

55

Bảng 3.17: Ảnh hưởng BN có bệnh mắc kèm đến tuân thủ điều trị ĐTĐ

55

týp 2
Bảng 3.18: Ảnh hưởng BN có biến cố bất lợi đến tuân thủ điều trị ĐTĐ

56

týp 2
Bảng 3.19: Sự thay đổi nồng độ glucose máu sau 3 tháng điều trị

57

Bảng 3.20: Mức độ kiểm soát glucose máu từng tháng điều trị

58

Bảng 3.21: Mức độ tuân thủ điều trị đến kiểm soát glucose máu

59

Bảng 3.22: Sự thay đổi giá trị HbA1c trước và sau 3 tháng điều trị

60

Bảng 3.23: Đánh giá chỉ số BMI trước và sau 3 tháng điều trị

61

Bảng 3.24: Đánh giá kiểm soát huyết áp sau 3 tháng điều trị

62


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình: 1.1. Thời điểm dùng thuốc của mỗi dạng insulin.

13

Hình: 1.2. Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2

19

Hình: 2.1. Các bước tiến hành thu thập số liệu để đạt mục tiêu nghiên cứu

32

Hình: 3.1. Giới tính BN trong nhóm nhiên cứu

40

Hình: 3.2. Tỷ lệ BN sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ

43

Hình: 3.3. Số BN tái khám hàng tháng

53

Hình: 3.4. Nồng độ glucose máu BN sau 3 tháng điều trị

58


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính gây tăng
glucose máu kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbonhydrat, lipid và
protein. Bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy
mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch khác [6]. Bệnh ĐTĐ nếu không được quản
lý và kiểm soát chặt chẽ sẽ dẫn đến xuất hiện các biến chứng nặng nề trên nhiều
hệ thống và các cơ quan trong cơ thể và gây giảm chất lượng cuộc sống của
người bệnh, thậm chí tử vong [10]. ĐTĐ được xếp là một trong những bệnh
mạn tính, điều đó đồng nghĩa với việc bệnh nhân ĐTĐ phải sử dụng thuốc suốt
đời để làm giảm các triệu chứng và biến chứng do tăng glucose máu gây ra. Do
đó, bệnh nhân ĐTĐ phải tốn một chi phí điều trị bệnh không hề nhỏ, đây quả
thực là một gánh nặng không chỉ với bệnh nhân nói riêng mà cả toàn xã hội nói
chung [18]. Cùng với sự phát triển của Y Dược học, ngày càng có nhiều thuốc
điều trị ĐTĐ được đưa vào sử dụng, phong phú và đa dạng về dược chất, dạng
bào chế cũng như giá cả, mang lại nhiều thuận lợi trong việc điều trị bệnh song
cũng là một thách thức không hề nhỏ trong việc lựa chọn và sử dụng thuốc một
các hợp lý đảm bảo: hiệu quả, an toàn và kinh tế.
Hiện nay, hầu hết các bệnh nhân sau khi được chẩn đoán ĐTĐ thường

được điều trị bệnh ngoại trú bằng cách kết hợp giữa việc dùng thuốc, chế độ ăn
và luyện tập. Tại khoa khám bệnh, Bệnh viện đa khoa Hà Đông đang quản lý,
theo dõi và điều trị gần 1.500 BN đái tháo đường theo chương trình đái tháo
đường quốc gia, trong đó phần lớn là bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Lãnh đạo bệnh viện
luôn quan tâm và ủng hộ các phương pháp tiếp cận nhằm nâng cao việc sử dụng
trong trong điều trị đái tháo đường, cũng như tăng hiệu quả điều trị cho các bệnh
nhân theo chương trình trọng điểm quốc gia. Vì vậy, khoa Dược với sự đồng ý
và hỗ trợ của Bệnh viện đã kết hợp với khoa khám bệnh, đặc biệt thử nghiệm
trên bệnh nhân Đái tháo đường các nội dung tư vấn sử dụng thuốc nhằm nâng
1


cao việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân điều trị ngoại trú này. Tuy nhiên việc
phân tích về tình hình sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ, đặc biệt là đánh giá tính
tuân thủ việc sử dụng thuốc ĐTĐ trên các bệnh nhân này vẫn chưa có nhiều
đánh giá. Xuất phát từ thực tế này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân
tích tình hình sử dụng thuốc điều trị Đái tháo đường týp 2 trên bệnh nhân
ngoại trú tại Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Hà Đông”. nhằm các mục
tiêu sau:
1. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường týp 2 trên
bệnh nhân ngoại trú tại Khoa khám bệnh - Bệnh viện đa khoa Hà Đông.
2. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị thuốc đái
tháo đường týp 2 trên bệnh nhân ngoại trú.
3. Đánh giá hiệu quả điều trị sau 3 tháng điều trị ngoại trú trên bệnh
nhân sử dụng thuốc ĐTĐ týp 2 tại Khoa khám bệnh - Bệnh viện đa khoa Hà
Đông.
Trên cơ sở đó, chúng tôi đưa ra các đề xuất nhằm góp phần nâng cao việc
sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và hợp lý trong điều trị bệnh Đái tháo đường typ
2 ngoại trú tại Khoa Khám bệnh – Bệnh viện Đa khoa Hà Đông.

Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí

2


CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
1.1.1. Định nghĩa
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa do nhiều nguyên
nhân, bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính phối hợp
với rối loạn chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng
tiết insulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai [6].
1.1.2. Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đƣờng
ĐTĐ là một bệnh rối loạn chuyển hóa đang có tốc độ phát triển nhanh.
Theo thông báo của tổ chức Y tế thế giới WHO, năm 2010 số lượng người mắc
ĐTĐ trên thế giới là 171 triệu người và dự đoán đến năm 2035 số lượng người
mắc đái tháo đường sẽ là 366 triệu người. Tuy nhiên tình từ năm 1980 đến năm
2010 thì con số này đã tăng từ 153 triệu đến 347 triệu người [54]. Theo Hiệp hội
Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), năm 2015 [18], số lượng người mắc ĐTĐ trên
thế giới là 382 triệu người. Tuy nhiên, một điều đáng chú ý là 46% số bệnh nhân
không biết mình mắc ĐTĐ và không nhận thức được những hậu quả lâu dài mà
bệnh gây ra; chỉ tính trong năm 2013 đã có 5,1 triệu người chết do ĐTĐ và 548 tỉ
đô la đã được chi cho căn bệnh này [18].
Việt Nam nằm trong khu vực Châu Á – Thái Bình Dương, là khu vực có
số lượng người mắc ĐTĐ đông nhất trong các khu vực trên thế giới [10]. Theo
tài liệu nghiên cứu tính chất dịch tễ bệnh ĐTĐ tại Việt Nam, thì tỉ lệ bệnh tăng
lên hàng năm, cứ 15 năm thì tỉ lệ bệnh tăng lên 2 lần, ĐTĐ được xếp vào một
trong ba bệnh gây tàn phế và tử vong nhất (xơ vữa động mạch, ung thư, ĐTĐ)
[13]. Trong đó, bệnh đái tháo đường typ 2 chiếm 85 - 95%.
Đây đều là những con số đáng kinh ngạc cho thấy ĐTĐ đã và đang trở

thành một đại dịch, một vấn đề lớn của Y tế toàn cầu. Tất cả các quốc gia dù giàu
3


hay nghèo đều đang phải chịu tác động không hề nhỏ của căn bệnh này và Việt
Nam cũng không phải là một ngoại lệ.
1.1.3. Phân loại
Bệnh đái tháo đường được phân loại như sau [10]:
- Đái tháo đường typ 1: Do tế bào β của tuyến tụy bị phá vỡ, thường dẫn

đến thiếu hụt insulin tuyệt đối.
- Đái tháo đường typ 2: Do quá trình giảm tiết insulin trên nền tảng đề

kháng với insulin.
- Các typ đặc hiệu khác: ĐTĐ do những nguyên nhân khác:

+ Khiếm khuyết về gen liên quan đến chức năng tế bào β hay tác
động của insulin
+ Bệnh tuyến tụy ngoại tiết (như xơ nang tụy)
+ Do các bệnh nội tiết khác.
- Đái tháo đường thai kỳ: ĐTĐ phát hiện trong thời gian có thai, không
phải ĐTĐ thực sự.
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh
 Đái tháo đường typ 1 [6]:

Đặc trưng của ĐTĐ typ 1 là sự thiếu hụt insulin tuyệt đối. Các tế bào β
tuyến tụy chủ yếu bị phá hủy bởi chất trung gian miễn dịch, hiếm trường hợp là
ĐTĐ typ 1 vô căn hoặc tự phát. Do đó phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì
chuyển hoá, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê, tử vong.
 Đái tháo đường typ 2:

Có 2 yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ
typ 2 là kháng insulin và rối loạn tiết insulin kết hợp với nhau [10], [21]:
- Rối loạn tiết insulin: Nghĩa là tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản
xuất insulin bình thường về mặt số lượng cũng như chất lượng để đảm bảo cho
4


chuyển hóa glucose bình thường. Những rối loạn đó có thể là:
 Bất thường về nhịp tiết và động học bài tiết insulin
 Bất thường về số lượng tiết insulin.

- Tình trạng kháng insulin: Có thể thấy ở hầu hết các đối tượng ĐTĐ typ 2
và tăng glucose máu xảy ra khi khả năng bài xuất insulin của các tế bào β đảo
tụy không đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa. Hình thức kháng insulin cũng
rất phong phú bao gồm, giảm khả năng ức chế sản xuất glucose (gan), giảm
khả năng thu nạp glucose (ở mô ngoại vi) và giảm khả năng sử dụng glucose (ở
các cơ quan).
1.1.5. Chẩn đoán đái tháo đƣờng typ 2
 Chẩn đoán xác định:
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường – WHO [52]; IDF - 2012
[34], đã được tổng kết trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế
năm 2015 [6], và ADA 2016 [18] dựa vào một trong các tiêu chí:
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường

ĐH lúc đói (ĐH sau ít nhất 8 h
không tiêu thụ thêm calo)*.
ĐH 2 h sau nghiệm pháp dung
nạp đường huyết (uống 75 gram

BYT 2015

ADA 2016

≥ 7,0 mmol/L

≥ 7,0 mmol/L

(126 mg/dL)

(126 mg/dL)

≥ 11,1 mmol/L

≥ 11,1 mmol/L

(200 mg/dL)

(200 mg/dL)

≥ 11,1 mmol/L

≥ 11,1 mmol/L

(200 mg/dL)

(200 mg/dL)

≥ 6,5 %

≥ 6,5 %

glucose khan hòa tan trong nước) *
ĐH bất kì (kèm các triệu chứng
điển hình của tăng ĐH hoặc có tăng
ĐH cấp tính)
HbA1C. XN này phải được
chuẩn hóa *
*: Nếu không có biểu hiện rõ ràng của tăng ĐH => lặp lại xét nghiệm đó để khẳng định
5


Những điểm cần lưu ý:
- Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/hoặc nghiệm
pháp dung nạp glucose bằng đường uống, thì phải làm hailần vào hai ngày khác
nhau.
- Có những trường hợp được chẩn đoán là đái tháo đường nhưng lại có
glucose huyết tương lúc đói bình thường. Trường hợp này phải ghi rõ chẩn đoán
bằng phương pháp nào. Ví dụ ―Đái tháo đường typ 2 - Phương pháp tăng
glucose máu bằng đường uống‖.
- Tương quan giữa HbA1c và nồng độ đường huyết được lưu ý trong hướng
dẫn ADA 2015 [17], cụ thể:
Bảng 1.2. Mối tương quan giữa tỷ lệ HbA1c với nồng độ glucose máu

 Chẩn đoán tiền đái tháo đường (Prediabetes):
- Rối loạn dung nạp glucose (IGT): nếu glucose huyết tương ở thời điểm 2
giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose máu bằng đường uống từ 7,8mmol/l đến
11,0 mmol/l.
- Rối loạn glucose máu lúc đói (IFG): nếu glucose huyết tương lúc đói (sau
ăn 8 giờ) từ 5,6 mmol/l đến 6,9 mmol/l; và glucose huyết tương ở thời điểm 2

6


giờ của nghiệm pháp dung nạp glucose máu dưới 7,8 mmol/l.
- Mức HbA1c từ 5,6% đến 6,4%.
1.1.6. Các biến chứng thƣờng gặp [10], [43].
 Biến chứng cấp tính

Các biến chứng cấp tính của bệnh ĐTĐ thường là hậu quả của chẩn đoán
muộn, điều trị không thích hợp hoặc do bệnh gian phá hoặc nhiễm khuẩn cấp tính:
 Hôn mê nhiễm toan ceton
 Hạ glucose máu
 Hôn mê nhiễm toan acid lactic
 Các bệnh nhiễm trùng cấp
 Biến chứng mạn tính

Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ rất hay gặp, thậm chí các biến chứng
này có ngay tại thời điểm bệnh được phát hiện.
 Biến chứng mạch máu lớn
 Biến chứng mạch máu nhỏ:
- Bệnh lý bàn chân.
- Biến chứng mắt
- Biến chứng thận.
- Biến chứng thần kinh ngoại vi.
1.1.7. Điều trị đái tháo đƣờng typ 2
 Mục đích điều trị đái tháo đường typ 2:
Mục đích điều trị ĐTĐ typ 2 là nhằm làm giảm nguy cơ xuất hiện các biến
chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn, cải thiện các triệu chứng, giảm thiểu
nguy cơ tử vong và cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh [18]. Theo

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế năm 2015 [6],
mục đích điều trị là:
- Duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ
7


sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan,
giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đường.
- Giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người không
béo).
Nguyên tắc
 Nguyên tắc điều trị đái tháo đường typ 2 [6]:
- Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập.
- Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì
số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu...
- Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh
nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật...).
 Mục tiêu điều trị:
Mục tiêu điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2, được mô tả theo hướng dẫn
chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ typ 2 năm 2015 của Bộ Y tế [6]. Các mục tiêu
cụ thể được trình bày qua bảng 1.3.
Bảng 1.3: Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo Bộ Y tế năm 2015 [6]
Chỉ số
Glucose máu
Lúc đói
-

Sau ăn
HbA1c*

Đơn vị
mmol/l

%

Huyết áp

mmHg

BMI
Cholesterol TP
HDL – C
Triglycerid
LDL – C
Non – HDL

kg/m2
mmol/l
mmol/l
mmol/l
mmol/l
mmol/l

Tốt

Chấp nhận

Kém

4,4 – 6,1

≤6,5

> 7,0

4,4 – 7,8
≤ 7,0
≤ 130/80**
≤ 140/80
18,5 – 23
< 4,5
>1,1
1,5
< 1,7***
2,5

> 7,8 đến ≤ 9,0
> 7,0 đến ≤ 7,5

> 9,0
> 7,5

8

130/80 – 140/90 > 140/90
18,5 – 23
4,5 - ≤ 5,2
≥ 0,9
≤ 2,3
≤ 2,0

3,4 – 4,1

≥ 23
≥ 5,3
< 0,9
> 2,3
≥ 3,4
> 4,1


* Mức HbA1c được điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối tượng.
Như vậy, sẽ có những người cần giữ HbA1c ởmức 6,5% (người bệnh trẻ, mới
chẩn đoán đái tháo đường, chưa có biến chứng mạn tính, không có bệnh đi
kèm); nhưng cũng có những đối tượng chỉ cần ở mức 7,5% (người bệnh lớn tuổi,
bị bệnh đái tháo đường đã lâu, có biến chứng mạn tính, có nhiều bệnh đi kèm).
** Hiện nay hầu hết các hiệp hội chuyên khoa đã thay đổi mức mục tiêu:
Huyết áp <140/80 mmHg khi không có bệnh thận đái tháo đường và
<130/80mmHg cho người có bệnh thận đái tháo đường.
*** Người có tổn thương tim mạch, LDL-c nên dưới 1,7 mmol/ (dưới 70
mg/dl).
Hướng dẫn điều trị ĐTĐ typ 2 của Hiệp hội ĐTĐ Hoa kỳ ADA năm 2016
[18] cũng đồng thuận như hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường typ 2
của Bộ Y tế năm 2015 về khuyến cáo các chỉ tiêu đạt được trong điều trị ĐTĐ
typ 2 (Bảng 1.4.).
Bảng 1.4: Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2016
[18].
Chỉ tiêu

Khuyến cáo

HbA1c
Glucose máu

< 7,0 %
Glucose máu mao mạch lúc đói: 3,9 – 7,2
mmol/L (70 -130mg/dL)

Đỉnh glucose máu mao
mạch sau ăn (1 – 2 giờ sau
ăn):

< 10,0 mmol/L (180 mg/dL)

Huyết áp

< 140/80 mmHg

Lipid máu

LDL-C < 2,6 mmol/L

9


 Phương pháp điều trị đái tháo đường typ 2
Khi thiết lập mục tiêu điều trị (mục tiêu cần đạt được đối với HbA1c) thì cần
kết hợp giữa biện pháp điều trị không dùng thuốc và biện pháp điều trị dùng
thuốc để đạt được mục tiêu này [6], [18]:
 Điều trị không dùng thuốc:
 Chế độ ăn:

Chế độ ăn khỏe mạnh là một phần quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân
ĐTĐ, đem lại những lợi ích tích cực đối với việc kiểm soát cân nặng, chuyển
hóa trong cơ thể và thể trạng chung của bệnh nhân.
 Vận động thể lực:
Bệnh nhân nên vận động thể lực 30 - 45 phút trong vòng 3 - 5 ngày/tuần hoặc
150 phút/tuần với cường độ tập trung bình, ít nhất 3 ngày/tuần.
 Điều trị bằng thuốc:
Tại thời điểm chẩn đoán, metformin được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay đối
với bệnh nhân ĐTĐ typ 2 trừ khi metformin bị chống chỉ định [6]. Với những
bệnh nhân ĐTĐ typ 2 mới được chẩn đoán có nồng độ glucose máu tăng cao rõ
rệt hay HbA1c cao và/hoặc kèm theo các triệu chứng rõ rệt thì cân nhắc điều trị
bằng insulin, có hoặc không kèm theo các thuốc hạ glucose máu khác. Nếu đơn
trị liệu bằng các thuốc điều trị dạng uống với liều tối đa mà không đạt được hoặc
duy trì được mục tiêu HbA1c sau hơn 3 tháng thì bổ sung thêm một thuốc khác,
chất đồng vận thụ thể GLP - 1 hoặc insulin [18].
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế năm 2015 [6]
việc lựa chọn ban đầu của chế độ đơn trị liệu nên dựa vào chỉ số khối cơ thể
(BMI), nếu BMI < 23 nên chọn thuốc nhóm sulfonylure, nếu BMI > 23 nên chọn
metformin. Ở các bước điều trị đều có thể phối hợp với các thuốc thuộc nhóm
ức chế α – glucosidase. Hướng dẫn này cũng chỉ rõ phải nhanh chóng đưa lượng

10


glucose máu về mức tốt nhất, đạt mục tiêu đưa HbA1c về dưới 7,0% trong vòng
3 tháng. Có thể xem xét dùng thuốc phối hợp sớm trong các trường hợp glucose
huyết tăng cao, thí dụ:
- Nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 13,0 mmol/L

có thể chỉ định 2 loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp

- Nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/L

có thể chỉ định dùng ngay insulin [6].
- Bên cạnh điều chỉnh glucose máu, phải đồng thời lưu ý cân

bằng các thành phần lipid máu, các thông sốvềđông máu, duy trì sốđo huyết áp
theo mục tiêu…
- Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm soát mức glucose trong máu

bao gồm: glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn, và HbA1c – được đo
từ 3 tháng/lần. Nếu glucose huyết ổn định tốt có thể đo HbA1c mỗi 6 tháng một
lần.
- Thầy thuốc phải nắm vững cách sử dụng các thuốc hạ glucose máu

bằng đường uống, sử dụng insulin, cách phối hợp thuốc trong điều trị và những
lưu ý đặc biệt về tình trạng người bệnh khi điều trịbệnh đái tháo đường.
- Đối với cáccơ sở y tế không thực hiện xét nghiệm HbA1c, có thể đánh

giá theo mức glucose huyết tương trung bình, hoặc theo dõi hiệu quả điều trị
bằng glucose máu lúc đói, glucose máu 2 giờ sau ăn.
1.2. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2
1.2.1. Insulin
 Cơ chế tác dụng: Insulin là một hormon polypeptid do tế bào β của

đảo Langerhans tuyến tụy tiết ra. Nồng độ glucose trong máu là yếu tố chính
điều hòa tiết insulin [26], [27].
 Phân loại (Bảng 1.5.):

11

Bảng 1.5: Một số dạng insulin [9], [21].

Loại insulin

Thời gian bắt
đầu tác dụng

Đỉnh (giờ)

Thời gian tác
dụng (giờ)

Thời gian tác
dụng tối đa
(giờ)

TD rất nhanh
Aspart

15–30 ph

1–2

3–5

5–6

Lispro

15–30 ph

1–2

3–4

4–6

Glulisin

15–30 ph

1–2

3–4

5–6

0,5–1 giờ

2–3

4–6

6–8

4–8

8–12

14–18

TD ngắn
Regular
TD Trung bình
NPH

2–4 giờ

TD kéo dài
Detemir

2 giờ

—a

14–24

24

Glargin

4–5 giờ

—a

22–24

24

Hiện nay, trên thị trường có các loại insulin hôn hợp, insulin này nhìn đục,
có s n các hợp chất trộn s n, hoặc là insulin tác dụng nhanh hoặc là insulin tác
dụng chậm, pha với insulin tác dụng bán chậm, giúp dễ dàng đưa cả hai loại
thuốc bằng một mũi tiêm (chích). Nếu insulin này ở tỉ lệ ‗30/70‘nghĩa là chứa
30% insulin tác dụng nhanh và 70% insulin tác dụng bán chậm. Còn ‗50/50‘ là
50% mỗi loại.
 Chỉ định: Có thể chỉ định insulin ngay từ lần khám đầu tiên nếu mức

12


HbA1c > 9,0% mà mức glucose lúc đói trên 15,0 mmol/l; Người bệnh ĐTĐ
nhưng đang mắc một bệnh cấp tính khác; ví dụ nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ
tim, đột quỵ; Người bệnh ĐTĐ suy thận có chống chỉ định dùng thuốc viên hạ
glucose máu, người bệnh có tổn thương gan; Người bệnh ĐTĐ mang thai hoặc
ĐTĐ thai kỳ; Người điều trị các thuốc hạ glucose máu bằng thuốc viên không
hiệu quả.
 Cách dùng: Đa phần cách dạng insulin đều dùng trước bữa ăn hoặc

ngay bữa ăn. Tuy nhiên tùy thuộc vào từng loại mà có thể sử dụng tại các thời
điểm khác nhau. Hình 1.1. mô tả mối liên quan của mỗi các dạng insulin với các
thời điểm dùng insulin so với bữa ăn.

Hình: 1.1. Thời điểm dùng thuốc của mỗi dạng insulin.
 Tác dụng không mong muốn: Hạ glucose máu: Triệu chứng báo hiệu

sớm hạ glucose máu sẽ nhẹ và thậm chí bị che giấu hoàn toàn trong thời gian

13