Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, tổn thương cơ quan đích và tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có rối loạn glucose máu lúc đói tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN THỊ HỒNG VÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH VÀ TÌNH
TRẠNG KHÁNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN
TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT
CÓ RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU LÚC ĐÓI
Chuyên ngành : Nội tim mạch
Mã số

: 62720141

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH
TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Người hướng dẫn khoa học:
TS. VIÊN VĂN ĐOAN
PGS.TS. NGUYỄN VĂN QUÝNH

Phản biện 1:

Phản biện 2:

Phản biện 3:

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường
vào hồi:
giờ phút ngày tháng năm 20....

Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc Gia
2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn glucose máu lúc đói là một khái niệm mới được Hội
Đái Tháo Đường Hoa Kỳ đưa ra 1997 và được Tổ chức Y thế Thế
giới thông qua 1998 để chỉ những trường hợp “tiền đái tháo đường”
là yếu tố nguy cơ gây ra đái tháo đường type 2. Đến năm 2003 Hội
Đáitháo đường Hoa Kỳ đề xuất hạ ngưỡng xuống 5,6 mmol/l và rối
loạn glucose máu lúc đói được định nghĩa khi nồng độ glucose lúc
đói từ 5,6 - 6,9 mmol/l nhằm phát hiện sớm những người có nguy cơ
cao đái tháo đường type 2.
Tỷ lệ tiền đái tháo đường đang gia tăng một cách nhanh chóng,
đặc biệt trên các đối tượng có yếu tố nguy cơ tim mạch cao.
Mặc dù ở giai đoạn tiền đái tháo đường nồng độ glucose máu
tăng nhẹ, nhưng đã bắt đầu gây tổn thương ở các cơ quan đích, nhất
là khi kết hợp yếu tố nguy cơ tim mạch khác như béo phì, tăng huyết
áp… thì các tổn thương xuất hiện sớm và nhiều hơn.
Nghiệm pháp dung nạp glucose chưa được áp dụng thường
quy đối với những trường hợp rối loạn glucose máu lúc đói vì vậy bỏ

sót nhiều trường hợp ĐTĐ. Mặt khác, tầm soát các tổn thương đích ở
những người có yếu tố nguy cơ cao để can thiệp điều trị tích cực với
mục đích làm chậm xuất hiện hay giảm biến chứng chưa được quan
tâm. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số tổn thương cơ
quan đích, kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose và tình trạng
kháng insulin ở BN THA mới phát hiện có rối loạn glucose máu
lúc đói.
2.Đánh giá mối liên quan giữa kháng insulin và tổn thương
cơ quan đích ở BN THA mới phát hiện có rối loạn glucose máu lúc đói.


2
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. KHÁI NIỆM VỀ INSULIN VÀ KHÁNG INSULIN
1.1.1. Khái niệm về insulin
Insulin là hormone do tế bào β tuyến tụy tiết ra nhằm duy trì
lượng glucose trong máu bình. Insulin có vai trò điều hòa chuyển hóa
carbohydrat, chuyển hóa lipid và protein, thúc đẩy sựphân chia và
tăng tưởng tế bào.
1.1.2. Khái niệm về kháng insulin
"Kháng insulin là tình trạng giảm đáp ứng sinh học của các tế
bào, cơ quan, tổ chức đối với tác động của insulin". Khái niệm kháng
insulin để chỉ tình trạng suy giảm hiệu quả đáp ứng sinh học của
insulin trên tế bào đích, biểu hiện thông thường bằng gia tăng nồng
độ insulin trong máu.
1.1.3. Các phương pháp xác định kháng insulin
 Các phương pháp nội sinh.
- Định lượng insulin máu cơ bản lúc đói: (I0).
- Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống: định lượng

nồng độ glucose và insulin lúc đói (G0, I0), sau uống 75g glucose
trong vòng 5-10 phút. Sau 120 phút, lấy lại máu để định lượng nồng
độ glucose và insulin (G120, I120) lần 2.
 Các phương pháp ngoại sinh
-Kỹ thuật "kẹp" glucose (the glucose clamp): phương pháp này
được coi là chính xác nhất hay "tiêu chuẩn vàng". Nồng độ glucose
được "kẹp" chặt hay cố định ở một mức nhất định trong khi đánh giá
sự tiết của insulin.
Nếu khi làm nghiệm pháp BN cần một lượng lớn glucose để
duy trì nồng độ glucose máu ở mức bình thường thì chứng tỏ trường
hợp đó không kháng insulin.
 Một số chỉ số đánh giá kháng insulin
- Chỉ số HOMA - IR (Homeostasis Model Assesment Insulin


3
Resistance): HOMA -IR =

(

/

)×

( /

)

,

- Chỉ số QUICKI: Quantitative Insulin Sensitivity Check
Index. QUICKI = 1/log (I0 + G0)
- Chỉ số đánh giá chức năng tiết của tế bào ß(ß cell function
Homeostasis Model Assessment) theo công thức Matthew D.
+ HOMA- % ß =

×
( /

(

/
)

)
,

1.1.4. Các bệnh lý, hội chứng lâm sàng liên quan với kháng insulin
1.1.4.1. Vai trò của kháng insulin trong bệnh ĐTĐ type 2
Kháng insulin là yếu tố tiên quyết trong rối loạn chuyển hóa
glucose.. Hình thức kháng insulin cũng rất phong phú bao gồm: giảm
khả năng ức chế sản xuất glucose ở gan, giảm khả năng thu nạp
glucose ở mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ
quan. Pha sớm tiết insulin bị suy giảm ở cả người rối loạn glucose
máu lúc đói và rối loạn dung nạp glucose. Pha muộn tiết insulin thì
người rối loạn glucose máu lúc đói bình thường, người rối loạn dung
nạp glucose bị suy giảm.
 Rối loạn glucose máu lúc đói
Năm 2003 Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ đã khuyến cáo hạ ngưỡng
glucose lúc đói xuống còn 5,6 mmol/l(100/mg/dl) và rối loạn glucose

máu lúc đói được xác định khi nồng độ glucose lúc đói từ 5,6-6,9
mmol/l. Tiêu chuẩn này được áp dụng rộng rãi cho đến ngày nay.
 Rối loạn dung nạp glucose
Rối loạn dung nạp glucose là khái niệm được Tổ chức Y tế
Thế giới thống nhất năm 1980 đưa ra để áp dụng cho những trường
hợp tiền đái tháo đường và quy định sử dụng nghiệm pháp dung nạp
glucose đường uống để chẩn đoán, định lượng nồng độ glucose lúc
đói sau đó dùng 75g glucose hòa tan trong 250 - 300ml nước uống
trong vòng 5 - 15 phút. Sau 120 phút, lấy lại máu để định lượng nồng
độ glucose để đánh giá kết quả.
- Nồng độ glucose sau 2 giờ NPDNG < 7,8 mmol/l: dung nạp


4
glucose bình thường.
- Nếu nồng độ glucose sau 2 giờ NPDNG 7,8 - 11 mmol/l: rối
loạn dung nạp glucose.
- Nếu nồng độ glucose sau 2 giờ NPDNG≥ 11,1 mmol/l: ĐTĐ.
1.1.4.2. Vai trò củakháng insulin và tăng huyết áp
Mối liên quan giữa tình trạng kháng insulin trong tăng huyết
áp hiện nay vẫn là vấn đề thách thức của các nhà khoa học. Sự tồn tại
đồng thời của kháng insulin và THA có thể được nhìn dưới mối quan
hệ nhân quả (kháng insulin gây ra THA và ngược lại) hoặc mối quan
hệ độc lập của cùng một tình trạng rối loạn chuyển hóa (tích lũy
calci++ tự do nội mô) do thay đổi phosphoryl hóa các chất chuyển
vận glucose và các chất nền nội bào khác. Các nghiên cứu cũng báo
cáo rằng nồng độ Ca++ tự do trong bào tương ở bệnh nhân tăng
huyết áp là lớn hơn ở nhóm chứng huyết áp bình thường, và mức
Ca++ có liên quan chặt chẽ không chỉ đến huyết áp mà còn liên quan
đến tăng insulin máu. Hoặc giả thiết kháng insulin là một marker gen

trong cơ chế bệnh sinh của những bất thường chuyển hóa đa dạng
thường có liên quan đến THA. Điều trị bằng tiêm insulin lâu dài
không làm tăng huyết áp và bệnh nhân tăng insulin máu do u tế bào
beta đảo tụy, cũng không có tăng huyết áp.
2. CÁC TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH Ở BỆNH NHÂN
TĂNG HUYẾT ÁP CÓ RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU LÚC ĐÓI
2.1. Rối loạn chức năng nội mạc
Rối loạn chức năng nội mạc bao gồm sự biến đổi chất chống
đông và chất kháng viêm trong các tế bào nội mạc, khiếm khuyết
trong điều hòa yếu tố tăng trưởng mạch máu, ngăn chặn sự phục hồi
của mạch máu, giảm sản xuất NO và các chất vận mạch khác
(endothelin-1, thromboxane A2, và angiotensin II). Trong điều kiện
cơ bản, tác dụng sinh học của NO trong cơ thể giữ vai tròlàm giảm
huyết áp do tác dụng giãn mạch. tế bào nội mô còn giải phóng
acetylcholine, chất P, serotonin, prostacyclin...


5
2.2. Tổn thương hệ thống mạch máu lớn
Phì đại tế bào cơ tim, tái cấu trúc cơ tim, rối loạn chức năng
thất trái, suy tim
Thiếu máu cục bộ cơ tim, hội chứng mạch vành cấp.
Tổn thương hệ thống mạch máu não
Tổn thương hệ thống động mạch chủ, động mạch chi dưới
2.3. Tốn thương hệ thống mạch máu nhỏ
 Tổn thương thận: Rối loạn cả cấu trúc và chức năng thận
hầu như luôn hiện diện ở người THA vớiđặc trưng là tổn thương
động mạch đến cầu thận tuy nhiên không đặc hiệu vì còn thấy trong
các bệnh lý mạch máu thận. Phản ứng dày thành động mạch xảy ra
trước tiên, sau đó là hyalin hóa,xơ hóa lớp áo giữa ở động mạch đến

và động mạch trong cầu thận. THA gây tổn thương thận bao gồm hai
dạng: xơ mạch thận ác tính và lành tính.
 Tổn thương mắt: Sự tự điều chỉnh của dòng chảy mạch máu
giúp cho lượng máu đến các tổ chức được ổn định kể cả khi có sự
thay đổi áp lực dòng chảy. Khi huyết áp tăng hoặc giảm tương ứng
các tiểu động mạch sẽ co hoặc giãn để điều chỉnh dòng chảy. Tuy
nhiên sự tự điều chỉnh này sẽ trở nên kém hiệu quả khi mà áp lực
mạch máu vượt quá ngưỡng bởi sự co, giãn của tiểu động mạch chỉ ở
một mức độ nhất định.


6
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 10-2011 đến tháng 10-2014
tại khoa Khám bệnh bệnh viện Bạch Mai trên 472 đối tượng thỏa mãn
các tiêu chuẩn chọn và tiêu chuẩn loại trừ, được phân làm 3 nhóm:
2.1.1. Nhóm bệnh
* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Nhóm nghiên cứu bao gồm 218 người, được chẩn đoán THA
nguyên phát được phát hiện lần đầu tiên khi HA > 140/90 mmHG và
có RLGLĐ theo tiêu chuẩn của Hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2003, khi nồng độ
glucose máu lúc đói từ 5,6 mmol/L - 6,9 mmol/l.
* Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân trong tiền sử đã phát hiện THA, ĐTĐ hoặc đang
dùng các thuốc hạ glucose máu, các bệnh lý có tính chât cấp tính:
NMCT, đau thắt ngực không ổn định,tai biến mạch máu não cấp
tính.., bệnh nhân đã hoặc đang điều trị các bệnh mạn tính: suy thận,
suy gan nặng.., bệnh nhân đang dùng một số loại thuốc ảnh hưởng

đến kết quả xét nghiệm như nhóm glucocorticoid, thuốc lợi tiểu
nhóm thiazid, thuốc điều trị hạ lipid máu.
2.1.2. Nhóm chứng bệnh
* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Nhóm nghiên cứu bao gồm 119 người, được chẩn đoán THA
nguyên phát được phát hiện lần đầu tiên khi HA > 140/90 mmHg và
có nồng độ glucose máu lúc đói < 5,6 mmol/L. tiêu chuẩn loại trừ
giống như tiêu chuẩn loại trừ ở nhóm trên.
2.1.3. Nhóm chứng thường:
Nhóm chứng gồm 55 người cùng lứa tuổi với nhóm trên, là
những người khỏe mạnh, không bị THA,có nồng độ glucose máu lúc


7
đói < 5,6 mmol/L, tiêu chuẩn loại trừ giống như tiêu chuẩn loại trừ ở
nhóm trên. Sử dụng nhóm chứng thường tìm chỉ số giới hạn.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu theo phương pháp cắt ngang, mô tả, có đối chứng.
2.2.1. Khai thác bệnh sử: Tiền sử gia đình, các thói quen hút thuốc,
uống rượu, hoạt động thể lực, các bệnh kèm theo, các thuốc đã dùng.
2.2.2. Khám lâm sàng: Đo chiều cao, cân nặng, vòng bụng, vòng
mông, tính chỉ số BMI, đo huyết áp, khám soi và chụp đáy mắt tại
chuyên khoa mắt.
2.2.3. Các xét nghiệm sinh hoá- thăm dò chức năng:
Định lượng glucose máu, insulin máu, các thành phần lipid
máu, làm NPDNG đường uống, xét nghiệm nước tiểu.
Tính các chỉ số đánh giá rối loạn dung nạp glucose và kháng
insulin: Nồng độ glucose lúc đói (G0) và tại thời điểm 120 phút khi thực
hiện NPDNG (G120); nồng độ insuliin máu lúc đói (I0) và tại thời điểm
120 phút khi thực hiện NPDNG (I120); chỉ số HOMA-IR, QUICKI.

Đánh giá chức năng tế bào  bằng công thức:
HOMA -  = 20 xI0 /(G0 - 3,5)
Siêu âm Doppler tim
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU: SPSS for windows


8
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG MỘT SỐ CƠ
QUAN ĐÍCH, NPDNG, TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN Ở
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.2. Đặc điểm về nhóm tuổi
Nhóm chứng bệnh
Nhóm bệnh
Phân bổ tuổi
(n=199)
(n= 218)
p
(năm)
n
%
n
%
<50
10
5,0
8
3,7

p>0,05
50-59
40
20,1
55
25,2 p>0,05
60-69
95
47,8
106
48,6 p>0,05
≥70
54
27,1
49
22,5 p>0,05
Tuổi trung bình
63,9 ± 8,2
63,5 ± 7,9
p>0,05
Nhận xét: Tuổi trung bìnhcủa đối tượng tham gia nghiên cứu là 63 tuổi.
Nhóm tuổi 60 - 69 chiếm tỷ lệ cao nhất trong cả 2 nhóm, (p>0,05).
Bảng 3.4. Đặc điểm chỉ số nhân trắc giữa 2 nhóm nghiên cứu
Nhóm chứng
Nhóm bệnh
bệnh
(n = 218)
Thông số
p
(n = 199)

n
%
n
%
BMI trung bình
22,68 ± 2,25
23,07 ± 2,23
p>0,05
BMI<18,5
5
2,5%
3
1,4% p>0,05
BMI: 18,5 - 22,9
108
54,3%
111
50,9% p>0,05
BMI: 23 - 24,9
63
31,7%
68
31,2% p>0,05
BMI: 25 -29,9
21
10,6%
35
16,1% p>0,05
BMI ≥ 30
2

1%
1
0,5% p>0,05
WHR trung bình
0,89 ± 0,05
0,91 ± 0,04
p<0,05
↑WHR
139
69,8%
181
83% p<0,05


9
Nhận xét:Chỉ số WHR trung bình ở nhóm bệnh cao hơn ở nhóm
chứng bệnh, (p<0,05).
Tỷ lệ bệnh nhân có tăng WHR ở nhóm bệnh là 83%, ở nhóm chứng
bệnh 69,8 %, (p<0,05).
3.1.2. Tổn thương cơ quan đích
Bảng 3.9.Tỷ lệ phì đại thất trái giữa 2 nhóm nghiên cứu
Nhóm chứng
Nhóm bệnh
bệnh
p
(n = 218)
Thông số
(n = 199)
n
%

n
%
Tăng LVMI
64
32,2
83
38,1
p>0,05
RWT ≥ 0,42
46
23,1
51
23,4
p>0,05
Nhận xét:Tỷ lệ tăng chỉ số LVMI ở nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng
bệnh, (p>0,05).
Bảng 3.11. Phân loại tổn thương thận giữa 2 nhóm nghiên cứu
Nhóm chứng bệnh
Nhóm bệnh
(n = 199)
(n = 218)
Thông số
p
n
%
n
%
MAU(-)
181
91

169
77,5
p<0,01
MAU(+)
18
9
49
22,5
eGFR trung bình
80,00 ± 23,51
77,45 ± 16,34
p>0,05
ACR trung bình
13,74 ± 15,13
22,99 ± 21,81
p<0,01
Nhận xét: Tỷ lệ MAU (+) ở nhóm bệnh cao hơn tỷ lệ MAU (+)ở
nhóm chứng bệnh, (p < 0,01).
Bảng 3.13. Phân loại tổn thương đáy mắt giữa 2 nhóm nghiên cứu
Nhóm chứng
Nhóm bệnh
Phân loại tổn
bệnh
(n = 218)
p
(n = 199)
thương đáy mắt
n
%
n

%
Không tổn thương
99
49,8
76
34,8
p<0,05
Độ I: ĐM cứng
51
25,6
64
29,4
p>0,05


10
Độ II: Salus günn(+)
46
23,1
55
25,2
p>0,05
Độ III:
3
1,5
20
9,2
p<0,01
Xuất huyết- xuất tiết
Độ IV: Phù gai thị

0
0
3
1,4
Nhận xét: Tỷ lệ tổn thương độ III ở nhóm bệnh là 9,2% , nhóm
chứng bệnh là 1,5%, (p<0,01).
3.1.3. Kết quả nghiệm pháp dung nạp gluccose đường uống của
nhóm bệnh
Bảng 3.15.Kết quả NPDNG đường uống của nhóm bệnh
Kết quả
DNGBT
RLDNG
ĐTĐ
Tổng
n
107
67
44
218
Tỷ lệ %
49,1
30,7
20,2
100
Nhận xét:Trong nhóm bệnhsố bệnh nhân bị đái tháo đường chiếm tỷ
lệ là 20,2%.
3.1.4. Tình trạng kháng insulin ở các nhóm nghiên cứu
Bảng 3.17. Nồng độ glucose, insulin máu tại các thời điểm giữa
các phân nhóm
(1)

DNGBT
RLDNG (2)
ĐTĐ (3)
Thông số
p
(n = 107)
(n = 67)
(n = 44)
p12>0,05
5,97 ±
6,04 ±
6,27 ±
G0 (mmol/l)
p13<0,01
0,31
0,33
0,42
p23<0,01
p12>0,05
12,23 ±
10,55 ±
18,98 ±
I0 (Um/l)
p13<0,01
11,42
6,64
16,00
p23<0,01
p12<0,01
6,94 ±

13,00 ±
G120(mmol/l)
9,45 ± 0,95
p13<0,01
0,60
1,96
p23<0,01
p12<0,01
67,32 ±
76,79 ±
125,79 ±
p13<0,01
I120 (Um/l)
51,42
48,52
110,44
p23<0,01


11

Nhận xét:Nồng độ G0, I0, G120, I120 cao nhất ở phân nhóm ĐTĐ
(p<0,01).
Bảng 3.19. Đánh giá kháng insulin và chức năng tế bào beta của
các nhóm nghiên cứu
Nhóm chứng
Thông
Nhóm
Nhóm
Nhóm chứng

chứng
bệnh(3)
p
(2)
bệnh
(1)
(n = 218)
thường
(n = 199)
(n=55)
p12>0,05
HOMA
1,40±0,60
1,54±1,00
3,54±3,23
p13<0,01
- IR
p23<0,01
p12>0,05
HOMA 136,68±141,1
138,19±156,77
102,96±92,82 p13<0,01
7
–β
p23<0,01
p12>0,05
QUICK
0,97±0,09
0,96±0,11
0,83±0,12

p13<0,01
I
p23<0,01
Nhận xét: Kháng insulin tính theo chỉ số HOMA - IR cao nhất ở
nhóm bệnh (p<0,01).
Bảng 3.24. Tỷ lệ kháng insulin theo HOMA - IR giữa các phân
nhóm ở nhóm bệnh
Nhóm bệnh
( n= 218)
(1)
DNGBT
RLDNG (2)
ĐTĐ (3)
Thông số
p
(n =107)
(n =67)
(n =44 )
%
n
n
%
n
%
Có kháng
p12>0,05
insulin theo
62
57,9
41 61,2

35
79,5 p13<0,05
HOMA – IR
p23<0,05


12
Khôngkháng
insulin theo
45
42,1
26 38,8
9
20,5
HOMA – IR
Nhận xét: Tỷ lệ kháng insulin theo HOMA - IR cao nhất ở phân
nhóm ĐTĐ(p<0,05).
3.2. MỐI LIÊN QUAN GIỮA KHÁNG INSULIN VÀ TT MỘT
SỐ CƠ QUAN ĐÍCH
3.2.1. Mối liên quan giữa kháng insulin và một số tổn thương tim
mạch
Bảng 3.28 .Nguy cơ tổn thương tim với kháng insulin(HOMA –
IR) qua phân tích đa biến
Không
Tăng
Khoảng
tăng
OR
Yếu tố
LVMI

tin cậy
p
LVMI
95%
n
%
n
%
Giới
Nữ
Nam
Nhóm tuổi

< 50 tuổi
50 - 59 tuổi
60 - 69 tuổi
≥ 70 tuổi

46
37

35,1
42,5

85
50

64,9
57,5

1
1,883

1
13
45
24

12,5
23,6
42,5
49,0

7
42
61
25

87,5
76,4
57,5
51,0

1
2,609
6,829
6,898

0,629-5,636

0,280 –
24,331
0,772 –
60,402
0,751 –
63,351

p>0,05

p>0,05
p>0,05
p>0,05

Kháng insulin theo HOMA - IR
Có kháng

63

45,7

75

54,3

2,717

Không kháng 20 25,0
Tiền sử hút thuốc lá
Có hút
24 44,4

60

75,0

1

30

55,6

0,785

1,397 –
5,284

p<0,01

0,295 -

p>0,05


13
Không hút
59 36,0 105
Tiền sử uống rượu
Có uống
27 43,5 35
Không uống

56 35,9 100
Tăng vòng bụng
Có
55 41,0 79
Không
28 33,3 56
Nồng độglucose sau NPDNG
G120<7,8
7,8<
G120<11,1
G120 ≥11,1

64,0

1

2,088

56,5
64,1

1,148
1

0,3953,335

p>0,05

59,0
66,7

1,665
1

0,825 3,359

p>0,05

43
23
17

40,2
34,3
38,6

64
44
27

59,8
65,7
61,4

1
0,735
0,652

0,365 1,482
0,291 1,463

p>0,05
p>0,05

57
22
4

37,3
36,7
80,0

96
38
1

62,7
63,3
20,0

1
0,763
7,360

0,389 1,495
0,654 –
82,859

p>0,05
p>0,05

Phân độ THA
THA độ I
THA độ II
THA độ III

Nhận xét:Nguy cơ tăng LVMI ở nhóm có kháng insulin HOMA - IR
tăng 2,717 lần (1,397 – 5,284).
3.2.2. Mối liên quan vớitổn thương thận
Bảng 3.32. Nguy cơ tổn thương thận với kháng insulintính
theoHOMA – IR qua phân tích hồi quy đa biến Binary logistic
MAU
Khoảng
MAU (-)
(+)
Yếu tố
OR
tin cậy
p
95%
n
%
n
%
Giới
Nữ
Nam
Nhóm tuổi
< 50 tuổi

32
17

24,4
19,5

99
70

75,6
80,5

1
0,767

2

25,0

6

75,0

1

0,196 –
3,006

p>0,05

14
50 - 59 tuổi
60 - 69 tuổi
≥ 70 tuổi

16
21
10

29,1
19,6
20,8

39
86
38

Kháng insulin theo HOMA - IR
38 27,5 100
Có kháng
Không kháng
11 13,8 69
Tiền sử gia đình
Có
17 20,7 65
Không
32 23,5 104
Tiền sử hút thuốc lá
Có hút

9 16,7 45
Không hút
40 24,4 124
Tiền sử uống rượu
Có uống
13 21,0 49
Không uống
36 23,1 120
Ít vận động
Có
24 22,2 84
Không ít vận
25 22,7 85
động
Nồng độglucosesauNPDNG
G120<7,8
16 15,0 91
7,8 < G120 <
13 19,4 54
11,1
20 45,5 24
Glucose120 ≥
11,1

70,9
80,4
79,2

1,934
0,712

0,816

0,306 12,240
0,105 –
4,812
0,115 –
5,794

p>0,05
p>0,05
p>0,05

72,5

2,307

1,014 –
5,250

86,2

1

79,3
76,5

0,523
1

0,221 1,240

p>0,05

83,3
75,6

0,475
1

0,143 1,574

p>0,05

79,0
76,9

1,552
1

0,392 –
6,144

p>0,05

77,8
77,3

0,714
1

0,3441,481

p>0,05

85,0
80,6
54,5

1
1,113
4,969

0,470 –
2,635
2,062 11,975

p>0,05
p<0,01

p<0,05

Nhận xét: Qua phân tích hồi quy đa biến logistic cho thấy nguy cơ
MAU (+) ở nhóm có kháng insulin tính theo chỉ số HOMA - IR tăng
2,307 lần so với nhóm không kháng insulin OR: 2,307 (95% CI:
1,014 - 5,250).


15
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG MỘT SỐ CƠ
QUAN ĐÍCH, KẾT QUẢ NGHIỆM PHÁP DUNG NẠP
GLUCOSE, KHÁNG INSULIN CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu
 Đặc điểm về tuổi
Độ tuổi trung bình là 63,5 ± 7,9 thì xu hướng tuổi càng cao có
nguy cơ rối loạn chuyển hóa glucose càng nhiều.
 Đặc điểm về giới
Tỷ lệ bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ 60,1% cao hơn số bệnh nhân
nam chiếm tỷ lệ là 39,9%,(p>0,05
*Đặc điểm về chỉ số nhân trắc: BMI và tỷ lệ WHR
Béo phì hiện nay được coi là yếu tố trung tâm của hội chứng
chuyển hóa liên quan mật thiết với tình trạng kháng insulin. Tỷ lệ
béo phì trong đối tượng nghiên cứu ở nhóm bệnh chiếm tỷ lệ là
16,1%, ở nhóm chứng bệnh là 10,6%, (p>0,05).
Chỉ số WHR (vòng eo/vòng hông) trong nhóm bệnh chiếm tỷ
lệ là 83% cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng bệnh là
69,8%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Như vậy có thể thấy thể trạng người Việt Nam có đặc điểm
nhân trắc BMI không cao nhiều, tuy nhiên tỷ lệ người có biểu hiện
béo tạng (vòng bụng to) lại chiếm tỷ lệ cao đáng kể.
4.1.2. Tổn thương cơ quan đích
 Tại tim
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ tăng LVMI ở nhóm bệnh
chiếm tỷ lệ là 38,1%, tỷ lệ tăng LVMI ở nhóm chứng bệnh là 32,2%
(p>0,05) (Bảng 3.9). Khi phân tích trong nhóm bệnh ở bảng 3.10
chúng tôi thấy các tỷ lệ tăng LVMI khác biệt ở các phân nhóm của
nhóm bệnh, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

16
(p>0,05).
Tỷ lệ phì đại thất trái đồng tâm ở nhóm bệnh chiếm tỷ lệ là
23,4%, ở nhóm chứng bệnh chiếm tỷ lệ là 23,1%, sự khác biệt không
có ý nghĩa thống kê (p>0,05) (Bảng 3.9).
 Tại thận
Microalbumin niệu được coi như một dấu hiệu tốt nhất phản
ánh rối loạn chức năng nội mạc, là dấu hiệu sớm để đánh giá tổn
thương thận.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.11 cho thấy tỷ lệ
MAU (+)ở nhóm bệnh chiếm tỷ lệ là 22,5% cao hơn nhiều so với tỷ
lệ MAU (+) ở nhóm chứng bệnh chiếm tỷ lệ là 9%, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê (p<0,01).
Sự khác biệt về tần suất microalbumin niệu (+) trong nghiên
cứu của chúng tôi với kết quả nghiên cứu của tác giả khác là do cách
lựa chọn đối tượng nghiên cứu, phương pháp đánh giá albumin niệu
thuộc loại định tính, bán định lượng hay định lượng và các tiêu chí
khác nhau của microalbumin niệu. Phương pháp lấy mẫu nước tiểu
trong 24 giờ là phương pháp lý tưởng để đánh giá albumin trong
nước tiểu, tuy nhiên kỹ thuật này khó thực hiện được với đa số người
bệnh trong nghiên cứu lâm sàng ngoại trú nên phương pháp chọn
mẫu nước tiểu ngẫu nhiên buổi sáng để tính albumin và creatinin của
cùng mẫu nước tiểu là cách thực hiện thuận tiện nhất được áp dụng
rộng rãi trong các thử nghiệm lâm sàng. Trong nghiên cứu này của
chúng tôi cũng áp dụng phương pháp này. Mặt khác, đối tượng của
chúng tôi là những bệnh nhân có tăng huyết áp có rối loạn glucose
lúc đói nên tỉ lệ microalbumin niệu (+) cũng sẽ thấp hơn so với các
đối tượng mắc tăng huyết áp kèm theo đái tháo đường.
Khi phân tích trong nhóm bệnh ở bảng 3.12 cho thấy tỷ lệ
MAU (+) cao nhất ở phân nhóm được chẩn đoán đái tháo đường

chiếm tỷ lệ là 45,5%, tiếp đến ở phân nhómrối loạn dung nạp glucose
chiếm tỷ lệ là 19,4% và thấp nhất ở phân nhóm dung nạp glucose


17
bình thường chiếm tỷ lệ là 16%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
(p<0,01).
Có thể nhận thấy mức độ rối loạn glucose máu càng tăng thì tỷ
lệ microalbumin niệu (+) càng lớn .
 Tại mắt:
Nhiều nghiên cứu cho thấy ngay ở giai đoạn tiền đái tháo
đường, mặc dù nồng độ glucose máu chưa cao nhiềunhưng bệnh
nhân đã có tổn thương võng mạc.
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.13 trong
nhóm bệnh thì tỷ lệ tổn thương đáy mắt độ I chiếm tỷ lệ 29,4%,tỷ lệ
tổn thương đáy mắt độ II chiếm tỷ lệ 25,2%, tỷ lệ tổn thương đáy mắt
độ I và độ II tương ứng ở nhóm chứng bệnh chiếm tỷ lệ là 25,6% và
23,1%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Tỷ lệ tổn
thương đáy mắt độ III: xuất huyết, xuất tiết ở nhóm nghiên cứu
chiếm tỷ lệ 9,2 cao hơn nhiều tỷ lệ tổn thương đáy mắt tương ứng ở
nhóm chứng bệnh chiếm tỷ lệ là 1,5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê (p<0,01). Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương đáy mắt độ IV ở nhóm
nghiên cứu chiếm tỷ lệ là 1,4%, trong nghiên cứu chúng tôi không
gặp trường hợp nào ở nhóm chứng bệnh bị tổn thương đáy mắt ở
mức độ IV.
Khi đánh giá tổn thương mắt ở đối tượng là bệnh nhân tăng
huyết áp, tác giả Nguyễn Diệu Linh ghi nhận tỷ lệ tổn thương đáy
mắt độ I, II, III, IV chiếm tỷ lệ tương ứng là 59%, 27%, 9%, 5%. Trị
số huyết áp càng cao tỷ lệ tổn thương đáy mắt và cơ quan đích càng
nhiều và kiểm soát tốt trị số huyết áp có liên quan biến đổi tổn

thương ở đáy mắt.
4.1.3. Kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose ở nhóm bệnh THA
có rối loạn glucose máu lúc đói
Kết quả ở bảng 3.15 cho thấy tỷ lệ người có dung nạp glucose
bình thường là 49,1%, rối loạn dung nạp glucose chiếm tỷ lệ là
30,7% và ĐTĐ chiếm tỷ lệ là 20,2%. Như vậy nếu không dùng


18
nghiệm pháp dung nạp glucose thì có đến 20,2% bệnh nhân bị ĐTĐ
không được chẩn đoán.
Sự khác biệt về tỷ lệ ĐTĐ giữa nghiên cứu của chúng tôi với
các nghiên cứu khác là do lựa chọn nhóm đối tượng bệnh nhân tham
gia nghiên cứu và tiêu chí sử dụng để chẩn đoán rối loạn glucose lúc
đói. Các nghiên cứu trước đây các tác giả chủ yếu sử dụng theo tiêu
chí chẩn đoán cũ, còn trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng theo
tiêu chuẩn mới của Hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2003. Việc sử dụng theo tiêu
chuẩn mới sẽ giúp phát hiện được sớm hơn có biện pháp dự phòng
tích cực hơn ngăn ngừa sớm các biến chứng không mong muốn.
4.1.4. Tình trạng kháng insulin ở các nhóm nghiên cứu
* Nồng độ glucose máu trung bình tại các thời điểm
Tình trạng kháng insulin thể hiện qua nhiều chỉ số trong đó
biểu hiện dễ thấy nhất là tăng nồng độ insulin và glucose máu lúc đói
do tình trạng kháng insulin tại gan làm gan tăng suất sản xuất
glucose, còn tăng nồng độ glucose sau 120 phút làm nghiệm pháp
dung nạp glucose chủ yếu do đề kháng insulin ở các mô cơ, mô mỡ.
Trong phân nhóm của nhóm bệnh (bảng 3.17), kết quả nghiên
cứu của chúng tôi cho thấy: nồng độ G0 và G120 có giá trị trung bình
cao nhất ở phân nhóm ĐTĐ, có giá trị trung bình ở phân nhóm rối
loạn dung nạp glucose và có giá trị thấp nhất ở phân nhóm dung nạp

glucose bình thường. Khi đánh giá mối tương quan giữa các nồng độ
glucose tại các thời điểm (bảng 3.12) chúng tôi nhận thấy có mối
tương quan thuận chặt chẽ giữa G0 và G120 (r=0,365; p=0,0001), nồng
độ G0 càng cao thì nồng độ G120 càng cao.
 Đánh giá kháng insulin theo chỉ số HOMA- IR,
QUICKI
Nghiệm pháp “kẹp glucose” bình đường tăng insulin máu là
phương pháp chính xác nhất hay được coi là “tiêu chuẩn vàng”,trên
thực tế thường dùng phương pháp gián tiếp như phương pháp đánh
giá nội sinh HOMA (Homeostasis Model Assessment) để chẩn đoán


19
kháng insulin.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.19 cho thấy chỉ số
HOMA - IR trung bình ở nhóm bệnh có giá trị là 3,54 ± 3,23, caohơn
chỉ số HOMA - IR trung bình ở nhóm chứng bệnh có giá trị là 1,54 ±
1,00 (p<0,01).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.20, chỉ số HOMA IR trung bình có trị số cao nhất ở phân nhóm ĐTĐ, có trị số trung
bình ở phân nhóm dung nạp glucose bình thường và có trị số thấp
nhất ở phân nhóm rối loạn dung nạp glucose (p<0,01). Chỉ số
QUICKI trung bình có trị số thấp nhất ở phân nhóm ĐTĐ, có trị số
trung bình ở phân nhóm rối loạn dung nạp glucose và có trị số cao
nhất ở phân nhóm dung nạp glucose bình thường, (p<0,01).
- Theo kết quả được thống kê ở bảng 3.22 thì tỷ lệ kháng
insulin tính theo chỉ số HOMA – IR và Tỷ lệ kháng insulin tính theo
chỉ số QUICKI của các nhóm nghiên cứu thì nhóm bệnhchiếm tỷ lệ
cao hơn so với nhóm chứng thường, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
(p<0,01).
- Kháng insulin theo HOMA - IR và chỉ số QUICKI chiếm tỷ

lệ cao nhất ở phân nhóm được chẩn đoán ĐTĐ.
4.2. MỐI LIÊN QUAN GIỮA KHÁNG INSULIN VỚI TỔN
THƯƠNG MỘT SỐ CƠ QUAN ĐÍCH Ở NHÓM NGHIÊN
CỨU
4.2.1. Mối liên quan giữa kháng insulin và một số tổn thương tim
mạch
Nghiên cứu của Henry P. ghi nhận nguy cơ tử vong do tim
mạch ở người bị rối loạnglucose khi đói cao gấp 2,97 lần so với
ngườicó glucose lúc đói bình thườngOR: 2,97 (95% CI: 1,58 - 5,55).
Còn trong nghiên cứu của Francisco F.J. nhận thấy những người có
rối loạn glucose lúc đói hay rối loạn dung nạp glucose có đề kháng
insulin và tăng nguy cơ biến chứng tim mạch.
- Kết quả phân tích hồi quy đa biến logistic ở bảng 3.28 cho


20
thấy nguy cơ tăng LVMI ở nhóm có kháng insulin tính theo chỉ số
HOMA-IR tăng 2,717 lần so với nhóm không kháng insulin OR:
2,717 (95% CI: 1,397 - 5,284).
Như vậy có mối liên quan giữa kháng insulin dù tính theo chỉ
số HOMA - IR hay QUICKI với tổn thương tim mạch ở nhóm THA
có rối loạn glucose lúc đói có ý nghĩa thống kê so với nhóm không
kháng insulin.
Nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với nghiên cứu
của các tác giả khác.
4.2.2. Mối liên quan giữa kháng insulin và một số tổn thương
thận
Microalbumin niệu được coi như một dấu hiệu tốt nhất phản
ánh rối loạn chức năng nội mạc, là dấu hiệu sớm để đánh giá tổn
thương thận. Microalbumin niệu còn là yếu tố nguy cơ mắc bệnh và

tử vong do các bệnh tim mạch ở cả những BN ĐTĐ và không ĐTĐ,
đồng thời là một yếu tố dự báo nguy cơ suy thận sau này.
Nghiên cứu của Mennno T.P. trên 1.255 người THA nhận thấy
tỷ lệ microalbumin niệu (+) ở người cótrong độ tuổi 55 - 64 chiếm tỷ
lệ là 23,6%. Jianzhong Xiao và cộng sự nghiên cứu trên 6.092 người
Trung Quốc có rối loạn dung nạp glucose thì tỉ lệ microalbumin niệu
(+) ở nam và nữ lần lượt chiếm tỷ lệ là 32,6% và 34,3%.
Kết quả phân tích đa biến logistic của chúng tôi ở bảng 3.32
cho thấy nguy cơ tổn thương MAU (+) ở bệnh nhân có kháng insulin
tính theo chỉ số HOMA-IR cao gấp 2,307 lần so với nhóm không
kháng insulin OR: 2,307 (95% CI: 1,014-5,250). Tỷ lệ bệnh nhân
MAU (+) ở bệnh nhân ở phân nhóm ĐTĐ cao gấp 4,969 lần so với
phân nhóm dung nạp glucose bình thường OR:4,969 (95% CI:2,06211,975).
Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như kết quả nghiên cứu
của Marin R và cộng sự trên 10.320 bệnh nhân THA, tỷ lệ MAU (+)
tỷ lệ thuận với nồng độ glucose máu: ở nhóm glucose máu bình


21
thường albumin niệu chiếm tỷ lệ là 39,4%, ở nhómrối loạn glucose
máu khi đói chiếm tỷ lệ là 48,3% và ở nhóm ĐTĐ chiếm tỷ lệ là
65,6% (p<0,01). Tỷ lệ bài tiết albumin niệu giữa nhóm rối loạn
glucose lúc đói và nhóm có nồng độ glucose bình thường khác biệt
có ý nghĩa thống kê OR: 1,74 (95% CI: 1,08 - 2,80).


22
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 472 người trong đó 218 người nhóm bệnh vừa
có tăng huyết áp và có rối loạn glucose máu lúc đói, 199 người nhóm

chứng bệnh chỉ có tăng huyết áp và không có rối loạn glucose máu
khi đói, 55 người khỏe mạnh nhóm chứng thường, chúng tôi có kết
luận như sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, một số tổn thương cơ quan đích, kết quả
nghiệm pháp dung nạp glucose và tình trạng kháng insulin đích
ở bệnh nhân THA mới phát hiện có rối loạn glucose lúc đói:
 Đặc điểm lâm sàng:
- Tuổi: trung bình của nhóm bệnh 63,5.Tỷ lệ nữ nhiều hơn
nam (p>0,05).
- BMI đa số bình thường nhưng tình trạng béo bụng chiếm tỷ
lệ cao 83%.
 Một số tổn thương cơ quan đích
-Tim mạch: tỷ lệ phì đại thất trái và phì đại đồng tâm của
nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng bệnh, không có sự khác biệt giữa
các phân nhóm của nhóm bệnh (p>0,05).
-Thận: Tỷ lệ MAU (+) củanhóm bệnh cao hơn nhóm chứng
bệnh, cao nhất ở phân nhóm đái tháo đường và thấp nhất ở phân
nhóm dung nạp glucose bình thường (p<0,01).
-Mắt: Tỷ lệ tổn thương đáy mắt các mức độ ở nhóm bệnh cao
hơn nhóm chứng bệnh, cao nhất ở phân nhóm đái tháo đường và thấp
nhất ở phân nhóm dung nạp glucose bình thường (p<0,01).
 Kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose:
- Tỷ lệ có rối loạn dung nạp glucoselà30,7% vàđái tháo đường
chiếmtỷ lệlà 20,2%.
 Tình trạng kháng insulin:
- Tỷ lệ kháng insulin tính theo chỉ số HOMA – IR và chỉ số
QUICKI ở nhóm bệnh chiếm tỷ lệ 63,3% và 62,4%,, cao nhất ở phân


23

nhóm đái tháo đường và thấp nhất ở phân nhóm dung nạp glucose
bình thường (p<0,05).
2. Mối liên quan giữa kháng insulin với một số tổn thương cơ
quan đích ở bệnh nhân THA mới phát hiện có rối loạn glucose
lúc đói:
- Kết quả phân tích hồi quy đa biến logistic cho thấy nguy cơ
tăng LVMI ở nhóm có kháng insulin tính theo chỉ số HOMA - IR
tăng 2,717 lần so với nhóm không kháng insulin OR: 2,717 (95% CI:
1,397 – 5,284). Tương tự nguy cơ tăng LVMI ở nhóm có kháng
insulin tính theo chỉ số QUICKI tăng 2,623 lần so với nhóm không
kháng insulin OR: 2,623 (95% CI: 1,379 - 4,989).
- Kết quả phân tích hồi quy đa biến logistic cho thấy nguy cơ
MAU (+) ở nhóm có kháng insulin tính theo chỉ số HOMA - IR tăng
2,307 lần so với nhóm không kháng insulin OR: 2,307 (95% CI:
1,014 - 5,250). Tương tự nguy cơ MAU (+) ở nhóm có kháng insulin
tính theo chỉ số QUICKI cao gấp 2,389 lần so với nhóm không
kháng insulin OR: 2,389 (95% CI: 1,058 - 5,396). Tỷ lệ bệnh nhân
MAU (+) ở bệnh nhân ở phân nhóm đái tháo đường cao gấp 5,038
lần so với phân nhóm dung nạp glucose bình thường OR: 5,038
(95% CI: 2,089 - 12,152).
-Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến, nguy cơ tổn
thương xuất huyết, xuất tiết ở bệnh nhân có kháng insulin tính theo
chỉ số HOMA - IR gấp 4,057 lần so với những người không có
kháng insulin OR: 4,057 (95% CI: 1,124 - 14,468). Tương tự nguy
cơ tổn thương xuất huyết, xuất tiết ở bệnh nhân có kháng insulin tính
theo chỉ số QUICKI cao gấp 4,232lần so với những người không có
kháng insulin OR: 4,232 (95% CI: 1,173 - 15,262).