ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ vô cảm, các tác DỤNG KHÔNG MONG MUỐN của PHƯƠNG PHÁP gây tê tủy SỐNG BẰNG BUPIVACAIN kết hợp FENTANYL TRONG PHẪU THUẬT VÙNG BỤNG dưới và CHI dưới tại KHOA gây mê hồi sức BỆNH VIỆN hợp lực

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN Hợp Lực

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÔ CẢM, CÁC TÁC DỤNG KHÔNG
MONG MUỐN CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ TỦY SỐNG
BẰNG BUPIVACAIN KẾT HỢP FENTANYL TRONG PHẪU
THUẬT VÙNG BỤNG DƯỚI VÀ CHI DƯỚI TẠI KHOA GÂY
MÊ HỒI SỨC BỆNH VIỆN HỢP LỰC.

Nhóm nghiên cứu:
Chủ đề tài:
Cộng sự:

Thanh Hóa, tháng 12 năm 2018.


MỤC LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN: Bệnh nhân
Ck/p: Chu kỳ/ phút
DNT: Dịch não tủy
GTTS: Gây tê tủy sống
NMC: Ngoài màng cứng
HA: Huyết áp
HATT: Huyết áp tâm thu
HATTr: Huyết áp tâm trương
NTTB: Nhịp thở trung bình

TB: Trung bình
SpO2: Độ bão hòa oxy máu mao mạch
GMHS: Gây mê hồi sức


ĐẶT VẤN ĐỀ
Gây tê tủy sống (GTTS) là một phương pháp vô cảm được thực hiện bằng
cách đưa thuốc tê vào khoang dưới nhện, thuốc tê sẽ được hòa lẫn vào dịch não
tủy (DNT) ngấm trực tiếp vào các tổ chức thần kinh, cắt đứt tạm thời đường dẫn
truyền hướng tâm, dẫn truyền ly tâm và thần kinh thực vật ở ngang đốt tủy mà
nó tác động.
Nhờ sự hiểu biết cặn kẽ về sinh lý GTTS cùng với những nghiên cứu tiến
bộ của khoa học y, dược đã tìm ra những thuốc tê khác nhau hoàn thiện hơn về
mặt dược động học, dược lực học, tạo điều kiện cho phương pháp vô cảm này
ngày càng hoàn thiện.
Những năm gần đây cho thấy GTTS để phẫu thuật bụng dưới và chi dưới
có những ưu điểm đang được nhiều nhà gây mê trên thế giới áp dụng, thuốc tê
dùng để GTTS có nhiều loại như lidocain, mepivacain, bupivacain,
levobipivacain, macain...
Trong dó bupivacain là thuốc tê đang được sử dụng rộng rãi ở các bệnh
viện, cũng như ở bệnh viện 71 TW. Bupivacain có đặc điểm khởi tê nhanh, tác
dụng kéo dài, cường độ mạnh, song cũng có những tác dụng phụ như hạ huyết
áp, độc cho cơ tim... Để hạn chế tác dụng phụ trên gần đây người ta đã phối hợp
bupivacain với các thuốc giảm đau như ketamin, fentanyl, morphin.. để vô cảm
cho mổ và kéo dài thời gian giảm đau sau mổ, vừa tránh nguy cơ gây hạ huyết
áp, lại vừa phục hồi vận động sớm.
Ở nước ta, việc gây tê vùng để phẫu thuật bụng dưới và chi dưới được
phát triển theo xu hướng chung của thế giới. Do việc sử dụng Bupivacain liều
cao dễ gây ngộ độc. Nên việc phối hợp bupivacain với fentanyl trong GTTS để
giảm liều và kéo dài thời gian giảm đau sau mổ, đơn giản, có thể dễ dàng thực

hiện ở các bệnh viện, và thực sự rẻ tiền hơn các kỹ thuật khác đang thực hiện. Vì
vậy chúng tôi nghiên cứu phối hợp bupivacain với fentanyl trong gây tê tủy sống
để phẫu thuật chi dưới nhằm hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả vô cảm của GTTS bằng bupivacain phối hợp với
fentanyl 0.05mg trong phẫu thuật bụng dưới và chi dưới
2. Đánh giá các tác dụng không mong muốn, các tai biến ở bệnh nhân
sau khi gây tê tủy sống.

4


CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. Sơ lược về lịch sử gây tê tủy sống.
Năm 1885 J.Leonard Corning một nhà thần kinh học ở New York là
người đầu tiên phát hiện ra GTTS do sự tình cờ tiêm nhầm cocain vào khoang
dưới nhện của chó trong khi đang làm các thực nghiệm gây tê các dây thần kinh
đốt sống bằng cocain và ông gợi ý là có thể áp dụng vào phẫu thuật.
Năm 1890, Tuffier đã áp dụng phương pháp gây tê khoang dưới nhện, sau
đó nghĩ tới việc thay đổi phương pháp vô cảm bằng cách đưa thuốc tê vào
khoang NMC mà vẫn đạt được tác dụng giảm đau trong phẫu thuật.
Năm 1891, Heirich Quinck đã tiêu chuẩn hóa việc chọc dò tủy sống và lấy
dịch não tủy.
Năm 1898, August Bier đã tiến hành gây tê tủy sống thành công.
Năm 1937, sau 52 năm kể từ phát minh của Corning về gây tê NMC và 39
năm kể từ khi Bier tiến hành gây tê tủy sống, Soresi lần đầu tiên kết hợp cả hai
kỹ thuật tê TS và tê NMC.
Tại Việt nam, năm 1963, Trương Công Trung là người đầu tiên áp dụng
và phổ biến phương pháp gây tê NMC, tê tuỷ sống để vô cảm cho các phẫu thuật
bụng, chấn thương chỉnh hình.
Năm 1982, Tôn Đức Lang gây tê TS bằng dolargan . Chu Mạnh Khoa gây

tê NMC bằng morphin để giảm đau trong chấn thương lồng ngực, sau phẫu
thuật tim, lồng ngực.
Năm 1984, Công Quyết Thắng báo cáo GTTS bằng dolargan cho kết quả
tốt.
Năm 2000, Nguyễn Mạnh Hồng đánh giá tác dụng GTTS bằng bupivacain
so với lidocain cho kết quả thời gian giảm đau trong và sau mổ dài hơn rõ rệt.
Năm 2001, Cao Thị Bích Hạnh nghiên cứu GTTS bằng bupivacain đồng
tỷ trọng và tăng tỷ trọng trong phẫu thuật chi dưới cho kết quả tốt.
Từ đó dến nay gây tê tủy sống càng ngày càng được áp dụng rộng rãi nhờ
sự hoàn thiện của các kỹ thuật gây tê, các biện pháp đề phòng và điều trị biến
chứng, đặc biệt là sự ra đời của các loại thuốc tê mới tinh khiết hơn, ít tai biến
hơn.

5


2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý tủy sống cột sống có liên quan đến gây tê tủy
sống.
2.1. Cột sống:
Cột sống cong hình chứ S kéo dài từ lỗ chẩm đến mỏm cùng, gồm 33 đốt
sống hợp lại với nhau ( 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5
đốt sống cùng, 4 đốt sống cụt) tạo thành 4 đoạn cong khác nhau. Cổ cong ra
trước, ngực cong ra sau, thắt lưng cong ra trước, đoạn cùng lồi ra sau.
Các điểm cong nhất của cột sống cũng là chỗ vận động dễ nhất nên đễ
chọc kim khi gây tê.
Cấu tạo mỗi đốt sống bao gồm: thân đốt sống, lỗ đốt sống, mỏm ngang,
mỏm gai, cung đốt sống, mỏm khớp trên và dưới.
Giữa 2 đốt sống kề nhau tạo thành thành khe liên đốt, khe này rộng hay
hẹp là tùy theo từng đoạn. Mỏm gai gần như nằm ngang ở đoạn thắt lưng nên
thuận lợi cho việc chọc tủy sống. Các vùng khác, mỏm gai nằm chếch xuống

nên khó chọc.

-

Hình 1. Cột sống thẳng, nghiêng.
6


7


2.2. Các dây chằng và màng não.
Từ ngoài vào trong gồm có:
- Da, tổ chức dưới da.
- Dây chằng trên gai ( thường hẹp và xơ hóa ở người già ).
- Dây chằng liên gai.
- Dây chằng vàng ( dây chằng này thường cứng, kéo dài từ vùng cổ đến
cột sống thắt lưng). Khi chọc vào tạo sức cản mạnh và đó là dấu hiệu nhận biết
khi chọc qua nó.
- Màng cứng và màng nhện sát phía trong dây chằng vàng.
- Màng nuôi áp sát tủy sống.

-

Hình 2. Mặt cắt dọc của cột sống.

2.3. Các khoang:
Khoang ngoài màng cứng: Là khoang ảo, giới hạn phía trước là màng
cứng, phía sau là dây chằng vàng, chứa nhiều tổ chức liên kết, mỡ, mạch máu.
Khoang dưới nhện: Bao quanh tủy sống, nằm giữa màng nhện và màng

nuôi, thông với phía trên qua các não thất. Trong khoang này chứa rễ thần kinh,
dịch não tủy.
2.4. Dịch não tủy.
Dịch não tủy được sản xuất từ đám rối màng mạch của não thât IV.

8


Dịch não tủy theo lỗ Luchka ra bề mặt não và qua lỗ Magendie xuống tủy
sống. Dịch não tủy được hấp thu ở các nhung mao của màng nhện.
Số lượng khoảng 120- 140ml tức khoảng 2ml/kg, ở trẻ sơ sinh là 4ml/kg,
trong đó não thất chứa khoảng 25ml.
Tỷ trọng thay đổi từ 1,003 – 1,009, pH khoảng 7.39 – 7,5.
Thành phần: glucose từ 40 – 80mg/dl, protein từ 15-45 mg/dl, Na+ từ 140
– 150 mEq/l, K+ 2.8mEq/l.
Ở tư thế nằm nghiêng, áp lực dịch não tủy khoảng 60 – 150 mm H20.
2.5. Tủy sống
Tủy sống liên tục từ não qua lỗ chẩm xuống ống sống, thường kết thúc tại
L1-2
Hệ thống động mạc chi phổi cho tủy sống đều nằm ở mặt trước tủy nê ít
gặp biến chứng khi gây tê tủy sống, Trong khi ở vùng cổ có 4-8 động mạch chi
phối tủy sống thì ở vùng ngực thắt lưng chỉ có một động mạch nên có nhiều
nguy cơ thiếu máu tủy hơn.
2.6. Mức chi phối cảm giác đau ở trong và ngoài tủy sống.
Cần phải nắm chắc mức chi phổi cảm giác đau, vận động và thần kinh
thực vật chi phối các tạng để đảm bảo gây tê cho một cuộc mổ cụ thể và đản bảo
an toàn cho bệnh nhân theo đúng nghĩa ‘ tê vùng’.
Chi phối cảm giác, vận động và thần kinh thực vật của tủy sống phụ thuộc
vào mức đốt sống tủy tương ứng, Từ đó cho ta khái niệm khoanh tủy chi phối và
điểm chọc kim. Nếu như điểm chọc kim trùng với khoanh tủy chi phối vùng mổ

thì dễ đảm bảo thành công của kỹ thuật, nhưng thông thường có sự khác nhau
giữa khoanh tủy chi phối vùng mổ và điểm chọc kim. Khi đó đòi hỏi kết hợp
một cách thích hợp các yếu tố như thể tích, tư thế bệnh nhân, tỷ trọng của thuốc
tê, tốc độ bơm thuốc... mới đảm bảo thành công của kỹ thuật.

9


Hình 3. Sơ đồ chi phối cảm giác ở da.
- Vùng vai do đám rối thần kinh cánh tay chi phối.
- Cơ hoành do các nhánh từ C4 chi phối.
- Vùng hõm ức bụng do D8 chi phối.
- Vùng rốn do D10 chi phối.
- Vùng nếp bẹn do D12 chi phối.
Có 3 loại cảm giác:
- Cảm giác nhận biết không bao giờ mất hoàn toàn.
- Cảm giác nóng lạnh mất đi cùng mức độ giảm đau để mổ.
- Cảm giác đau do kẹp đôi khi bệnh nhân lầm với cảm giác sờ, do vậy khi
kẹp da cần phải hỏi bệnh nhân có đau không.
- Một số dấu hiệu khác cần biết: nếu bệnh nhân có nhịp tim chậm tức là
mức ức chết đã tới D4- D5, còn nếu bệnh nhân thấy tê và không đếm bằng ngón
tay cái được là mức giảm đau đã tớ C8- D1

10


3. Chỉ định, chống chỉ định gây tê tủy sống.
3.1. Chỉ định.
- Phẫu thuật bụng dưới: ngang rốn trở xuống ví dụ như cắt ruột thừa, thoái
vị bẹn..

- Các phẫu thuật sản phụ khoa: cắt tử cung, cắt u nang buồng trứng, thông
vòi trứng, mổ lấy thai.
- Các phẫu thuật chi dưới: chỉnh hình, mạch máu, cắt cụt, ghép da.
- Các phẫu thuật tiết niệu: Cắt nội soi u xơ tiền liệt tuyến qua niệu đạo, sỏi
bàng quang, sỏi niệu quản, ngay cả sỏi thận.
- Các phẫu thuật tầng sinh môm trực tràng: Nang tuyến Bartholin, nứt kẽ
hậu môn, trĩ.
3.2. Chống chỉ định.
3.2.1. Chống chỉ định tuyệt đối
- Bệnh nhân từ chối.
- Thiếu khối lượng tuần hoàn chưa bù đủ, sốc.
- Rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc chống đông.
- Nhiễm khuẩn tại chỗ chọc, nhiễm khuẩn huyết.
- Bất thường về giải phẫu mà không thể chọc kim tủy sống được.
- Bệnh tim nặng ( suy tim, hẹp van động mạch chủ khít), tăng huyết áp
nặng ( huyết áp tâm thu > 200mmHg, huyết áp tâm trương > 110mmHg.
- Tăng áp lực nội sọ.
- Dị ứng thuốc tê.
3.2.2. Chống chỉ định tương đối.
- Đau đầu và cột sống
- Viêm xương khớp, ung thư di căn vào xương.
- Bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim.
- Xơ mạch máu não
- Trẻ em quá nhỏ khó thực hiện.
4. Cơ chế tác dụng của gây tê tủy sống và các yếu tố ảnh hưởng.
4.1. Cơ chế tác dụng.
- Thời gian để thuốc tê ngấm vào tổ chức thần kinh xảy ra nhanh và đạt
đước tối đa nhanh trong vòng 5 đến 10 phút đầu sau khi tiêm thuốc ( tùy loại
thuốc tê).

11


- Nếu cho 2ml lidocain 5% pha vào 120-140ml dịch não tủy sẽ tạo thành
dung dịch 1/10.000 thì thuốc tê không có tác dụng. Tuy nhiên, trên thực té thuốc
tê chỉ pha loãng tại chỗ tiên với nồng độ cao nhất. Các rễ thần kinh xuất phát từ
tủy sống không được phủ bởi vỏ myelin tiếp xúc trực tiếp với thuốc tê trong
dung dịch não tủy. Vì vậy, dẫn truyền xung động thần kinh hướng tâm và li tâm
ức chế. Thuốc tê cũng có thể ức chế bề mặt tủy sống nhưng chỉ đóng vai trò nhỏ
trong gây tê tủy sống.
4.2. Trọng lượng, trọng lượng riêng, tỷ trọng của dịch não tủy và thuốc tê.
- Trọng lượng là khối lượng tính bằng gam của 1ml dung dịch ở một nhiệt
độ riêng. Trọng lượng riêng là tỷ suất của trọng lượng một dung dịch so với
trọng lượng của nước ở cùng một nhiệt độ. Tỷ trọng là tỷ suất của trọng lượng
một dung dịch thuốc tê so với trọng lượng của dịch não tủy ở cùng một nhiệt độ.
- Dung dịch thuốc tê có tỷ trọng <0.9998 ở 37 độ C, được gọi là tỷ trọng
thấp, >1.009 gọi là tỷ trọng cao, nằm giữa 2 giới hạn trên được gọi là đẳng
trọng. Tuy nhiên, điều này còn phụ thuộc vào trọng lượng của dịch não tủy ở
mỗi cá thể.
- Thuốc tê thường dùng trong gây tê tủy sống là bupivacain,
levobupivacain. Thuông thường, thuốc tê được pha với dung dịch muối để tạo ra
dung dịch đẳng trương và thường là đẳng trọng. Dung dịch bupivacain 0,5% là
dung dịch có tỷ trọng hơi thấp, dung dịch lidocain 2% là dung dịch có tỷ trong
hơi cao. Những dung dịch này thường được pha thêm dextrose 10%( bupivacain
spinal hoặc heavy) để tạo thành dung dịch có tỷ trọng >0,009. Tỷ trọng thấp
thường được tạo ra bằng cách hòa thuốc tê vào nước đê tạo ra dung dịch có tỷ
trọng <0.9998.
4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian khởi phát tác dụng.
Thời gian khởi phát tác dụng phụ thuộc vào pKa, pH của dung dịch, liều
hoặc nồng độ, loại dây thần kinh, pKa cũng như pH của dung dịch thuốc tê

quyết định mức độ ion hóa của mỗi loại thuốc, mức độ ion hóa ảnh hưởng đến
sự thẩm thấu qua màng tế bào, những thuốc ở dạng kiềm không tích điện nên dễ
thấm qua màng tế bào hơn nhừng cation tích điện. Những sợi thần kinh có
myelin thì thời gian khởi phát tác dụng chậm hơn so với sợi không có myelin,
tương tự sợi có đường kính lớn thì chậm hơn. Liều cao thì thời gian khởi phát
tác dụng nhanh hơn liều thấp.

12


4.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian gây tê.
- Thời gian vô cảm phụ thuộc vào loại thuốc tê, liều lượng, có chất co
mạch hay không. Thời gian tác dụng của thuốc tê phụ thuộc vào khả năng hòa
tan trong lipid và mức độ gắn vào protein. Thuốc có độ hòa tan trong lipid và
gắn vào protein càng cao thì thời gian tác dụng càng kéo dài.
- Thời gian tác dụng được xếp theo thứ tự từ thấp đến cao như sau:
procaindụng càng dài. Thêm chất co mạch như epinephrin, phenylyphrin thì thời gian
tác dụng tăng lên do co mạch, làm quá trình hấp thu chậm lại. Epiephrin
(1/200.00), 5mcg hoặc phenylephrin(1%), 2-5mg được dùng để kéo dài thời gian
gây tê.
4.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phân bố thuốc tê.
Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự phân bố thuốc tê trong dịch não tủy, quan
trọng nhất là tỷ trọng, liều lượng, hình dạng của ống sống và tư thế bệnh nhân
trong và ngay sau khi bơm thuốc tê. Bao gồm các yếu tố sau:
- Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới tính, cân nặng, chiều cao, hình dáng cột
sống.
- Kỹ thuật: vị trí chọc, hướng mũi vát của kim, tốc độ bơm, tư thế bệnh
nhân.
- Dịch não tủy: thành phần, tuần hoàn, thể tích, áp lực, trọng lượng.

- Dung dịch thuốc tê: tỷ trọng, liều lượng, thể tích.
Yếu tố quan trọng nhất là tỷ trọng thuốc tê. Để đảm bảo độ tê, người ta
thay đổi tư thế bệnh nhân khi dùng thuốc tê có tỷ trọng cao.
5. Dược lý của bupivacain.
Tên chung quốc tế: Bupivacaine hydrochloride.
Loại thuốc: Tê tại chỗ
Bupivacain còn có biệt dược là: Marcain, Sensorcain là thuốc tê thuộc
nhóm amid có thời gian tác dụng kéo dài, cường độ mạnh.
5.1. Dược lực học:
- Khi GTTS bằng bupivacain thì thuốc chủ yếu tác dụng lên các rễ thần
kinh của tủy sống, một phần nhỏ tác dụng lên bề mặt tủy sống. Bupivacain gắn
lên màng của các sợi thần kinh, ức chế có hồi phục các kênh natri của màng, do
vậy ngăn sự di chuyển của natri qua màng dẫn đến làm giảm khử cực của màng,
ngăn cản sự lan truyền điện thế hoạt động , vì thế ức chế dẫn truyền xung động
13


thần kinh. Tác dụng của bupivacain lên thần kinh là không đều, ức chế mạnh
nhất là hệ giao cảm, rồi đến các sợi cảm giác và vận động. Sự phục hồi chức
năng dẫn truyền xung động theo thứ tự ngược lại, Tác dụng của thuốc lên các
dây thần kinh khác nhau là do cấu trúc của các sợi thần kinh, sợi có đường kính
nhỏ bị tê trước, sợi có đường kính lớn tê sau. Vị trí ức chế cảm giác ở mức cao
hơn 1-2 khoanh tủy so với vị trí ức chế vận động.
- Thuốc có tác dụng tương tự trên các màng tế bào có tính chịu kích thích
như : ở não, tủy sống và cơ tim, vì vậy thuốc đi vào hệ thống tuần hoàn nhanh sẽ
xuất hiện dấu hiệu nhiễm độc hệ thần kinh trung ương và hệ tim mạch. Nhiễm
độc hệ thần kinh trung ương thường xuất hiện trước tác động lên hệ tim mạch.
Tác dụng trực tiếp của thuốc gây tê lên tim bao gồm làm chậm dẫn truyền, ức
chế co bóp cơ tim và cuối cùng là ngừng tim. Tác dụng gián tiếp lên tim mạch
là làm giãn mạch thông qua ức chế hệ thông qua ức chế hệ thần kinh giao cảm,

gây tụt huyết áp, chậm nhịp tim, tác dụng này có thể xảy ra sau khi tiêm ngoài
màng cứng hoặc tiêm vào tủy sống tùy theo mức độ ức chế giao cảm.
5.2. Dược động học:
- Bupivacain là thuốc tê có tác dụng kéo dài. Bupivacain tác dụng mạnh
hơn lidocain 4 lần ở nồng độ 0,5% (5mg/ml ), thuốc có thời gian tác dụng kéo
dài từ 2-5 giờ sau khi tiêm ngoài màng cứng với liều duy nhất và kéo dài 12 giờ
sau khi phong bế thần kinh ngoại biên. Bupivacain khởi phát tác dụng phong bế
cham hơn so với lidocain, đặc biệt sau khi gây tê dây thần kinh lớn. Khi được sử
dụng ở nồng độ thấp hơn 0,25%(2,5mg/ml), bupivacain tác dụng lên dây thần
kinh vận động ít hơn và thời gian tác dụng ngắn hơn so với tác động lên sợi cảm
giác. Tuy vậy nồng độ thấp có thể được sử dụng để giảm đau kéo dài, ví dụ khi
sinh hay phẫu thuật.
- Nồng độ bupivacain trong huyết tương phụ thuộc vào liều sử dụng,
đường sử dụng và tình trạng mạch máu ở vị trí tiêm. Ở người, sau khi tiêm dung
dịch bupivacain để phong bế dây thần kinh ngoại biên trong khoang ngoài màng
cứng hay dưới màng cứng thì nộng độ tối đa bupivacain trong huyết tương đạt
được trong vòng 30-45 phút, sau đó giảm đến nồng độ không đáng kể trong 3-6
giờ tiếp theo.
- Độ thanh thải huyết tương toàn phần 0,58 lít/ phút. Trong thời gian bán
hủy là 2,7 giờ, thời gian bán hủy pha cuối kèo dài 8 giờ ở trẻ sơ sinh. Trong máu
bupivacain gắn chủ yếu với acide glycoprotein với tỷ lệ 96%. Thuốc được thải

14


trừ khỏi cơ thể chủ yếu qua nước tiểu dưới dạng chuyển hóa và 6% ở dạng
không đổi. Bupivacain được chuyển hóa ở gan thành pipecolylxylidine, qua rau
thai nhanh, tỷ lệ nồng độ bupivacain trong máu thấp hơn nhiều sơ với lidocain.
- Khi sử dụng bupivacain để GTTS, tại vị trí đưa thuốc vào có nồng độ
cao nhất và giảm dần về hai phía tùy thuộc vào tư thế bệnh nhân và tỷ trọng của

thuốc. Gây tê bằng bupivacain tỷ trọng cao ( tỷ trọng của thuốc lớn hơn tỷ trọng
của dịch não tủy), thuốc có xu hướng khuếch tán đến phần thấp, còn đối với
bupivacain đồng tỷ trọng hay tỷ trọng thấp thì thuốc có xu hướng khuếch tán lên
phía trên nơi đưa thuốc vào. Nicholas cho rằng có 25 yếu tố ảnh hưởng đến sự
phân bố thuốc trong dịch não tủy trong đố 3 yếu tố quan trọng nhất là: tư thế
bệnh nhân, tỷ trọng của thuốc tê, liều lượng và khối lượng thuốc tê. Mức độ ức
chế giữa các sợi thần kinh là khác nhau. Đối với với hệ thần kinh thực vật, các
sợi dẫn truyền là các sợi C có đường kính nhỏ nên dễ dàng bị phong bế, do vậy
mức phong bế thần kinh thực vật thường cao hơn 2-3 khoanh tủy so với mức độ
phong bế cảm giác và vận động, đây chính là nguyên nhân gây ra các rối loại về
huyết động.
- Sau khi tiêm bupivacain vào tủy sống, thuốc khuếch tán vào bề mặt tổ
chức thần kinh trong tủy gây ra tác dụng, hấp thu vào khoảng kẽ quanh mao
mạch, khuếch tán qua màng cứng ra khoang ngoài màng cứng và hấp thu vào
các mạch máu, đến tim gây ra tác dụng không mong muốn trực tiếp lên tim.
- Tác dụng không mong muốn của bupivacain tương tự các thuốc tê nhóm
amid, Nhìn chung các phản ứng này có liên quan đến liều sử dụng do quá liều
hay thuốc được hấp thu nhanh, hoặc do mẫn cảm. Những tác dụng ngoại ý đối
với hệ thần kinh trung ương là kích thích hoặc ức chế như: sợ hãi, choáng váng,
bồn chồn, ù tai, hoa mắt, chóng mặt, buồn nôn, cảm giác nóng lạnh hoặc tê, run,
co giật, thờ ơ, mất tri giác, giảm hoặc ngừng hô hấp.
- Tác dụng không mong muốn trên hệ tim mạch ( thường gặp >1/100),
tác dụng trên hệ tim mạch thường gặp là: nhịp tim chậm, hạ huyết áp, trụy tim
mạch, có thể dẫn đến ngừng tim ( chủ yếu là do tác dụng của phong bế giao
cảm).
- Nồng độ và liều lượng để gây tê tủy sống cho phẫu thuật cao hơn nồng
độ cần thiết để giảm đau. Trong gây tê tủy sống, liều bupivacain ở bất kỳ thời
điểm nào cũng không được vượt quá 0,2 mg/kg thể trọng. Bupivacain có pKa
cao nên thời gian từ khi tiêm đến khi có biểu hiện tê dài hơn, khả năng qua màng
tế bào kém hơn so với lidocain và etidocain.

15


5.3. Độc tính:
Bupivacain độc hơn lidocain 4 lần, có ảnh hưởng đến sức co cơ tim kéo
dài hơn so với lidocain. Bupivacain làm giảm dẫn truyền xung động trong tim và
tăng tần xuất loạn nhịp tim khi có nồng độ cao trong máu.
Theo Zaric và Morris các hội chứng thần kinh thoáng qua, suy hô hấp cấp
khi sử dụng bupivacain để gây tê tủy sống có gặp nhưng ít hơn lidocain.
6. Dược lý của Fentanyl.
Fentanyl là một trong các dẫn xuất của họ morphin có tác dụng giảm đau
trung ương.
Tên quốc tế chung: Fentanyl
6.1. Dược động học.
- Sự hấp thu của thuốc: Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác
nhau như: uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tủy sống, tiêm
ngoài màng cứng.
- Phân phối và thải trừ:
+ Fentanyl hấp thu nhanh ở những khu vực có nhiều tuần hoàn như: não,
tim, thận, phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít tuần hoàn hơn.
+Thuốc có thời gian bán thải T1/2 khoảng 3,7 giờ ở người lớn, khoảng 2
giờ ở trẻ em. Có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải chậm của
thuốc. Do tính rất tan trong mỡ của thuốc nên qua hàng rào máu não nhanh, vì
vậy thuốc có tác dụng nhanh và ngắn.
- Chuyển hóa: Thuốc chuyển hóa ở gan 70-80% nhờ hệ thống monooxygenase bằng các phản ứng N-Dealkylation oxydative và phản ứng thủy phân
để tạo ra các chất không hoạt động Norfentanyl-Fentanyl.
- Đào thải: thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hóa
không hoạt động và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần qua mật.
6.2. Dược lực học.
- Tác dụng trên thần kinh trung ương: khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác

dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20-30
phút ở liều nhẹ và duy nhất. Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50100 lần, có tác dụng làm dịu. Không gây ngủ gà, tuy nhiên Fentanyl làm tăng tác
dụng gây ngủ của các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng
quên nhưng không thường xuyên.
- Tác dụng trên tim mạch:
16


Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liều cao
( 0.75mcg/kg).
Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạch nên không
gây tụt huyết áp lúc khởi mê. Vì thế nó được dùng để thay thể morphin trong
gây mê phẫu thuật tim mạch.
Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị bằng atropin
thì hết.
Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim.
- Tác dụng trên hô hấp:
Fentanyl gây ức chế hô hấp ở điều trị do ức chế trung tâm hô hấp, làm
giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao.
Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compiance phổi.
Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, co
cứng lồng ngực, làm suy thở, điều trị bằng benzodiazepin thì hết.
- Các tác dụng khác.
Gây buồn nôn, nôn nhưng ít hơn morphin
Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi PaCO2 bình thường
Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamin
Gây táo bón, bí đái, giảm ho.
6.3. Sử dụng thuốc trong lâm sàng.
- Fentanyl được trình bày ống 10ml có 500 mcg fentanyl hoặc 2mll có
chứa 100mcg, không màu, không mùi, có thể tiêm bắp, tĩnh mạch, tủy sống hay

khoang màng cứng.
- Là thuốc giảm đau dùng trong gây mê thông thường phối hợp với các
thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc mê, giãn cơ khi đặt nội khí quản,
- Dùng giảm đau trong GTTS hoặc NMC: khi phối hợp fentanyl với
bupivacain hoặc lidocain có thể dùng liều 1-2 mcg/kg.

17


CHƯƠNG II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.
1. Đối tượng và tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.
1.1. Đối tượng nghiên cứu:
Gồm những bệnh nhân được mổ cấp cứu và mổ phiên vùng bụng dưới và
chi dưới về ngoại khoa tại Bệnh viện 71 TW từ 01/03/2018 – 10/2018.
1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
- Bệnh nhân xếp loại ASA I, ASA II.
- Tuổi ≥ 15.
- Có thời gian phẫu thuật ≤ 2 giờ.
- Có chỉ định gây tê tủy sống.
1.3. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Có chống chỉ định GTTS.
2. Phương pháp nghiên cứu.
2.1. Thiết kế nghiên cứu.
- Tiến cứu mô tả, can thiệp ngoại khoa.
2.2. Chọn mẫu – Cỡ mẫu.
- Gồm 50 bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn.
- Mẫu thuận tiện theo mục đích nghiên cứu.
2.3. Kỹ thuật tiến hành nghiên cứu.
2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân.

- Bệnh nhân được khám trước mổ 01 ngày, giải thích cho bệnh nhân về
phương pháp vô cảm sẽ tiến hành để bệnh nhân hiểu, tránh lo lắng sợ hãi và
cùng hợp tác với thầy thuốc.
+ Đo huyết áp động mạch, ghi điện tim, đếm tần số thở, SpO2.
+ Đo chiều cao, cân nặng của bệnh nhân.
+ Kiểm tra, đánh giá các xét nghiệm lâm sàng.
+ Kiểm tra, đánh giá các bệnh kèm theo, đặc biệt là huyết áp, nếu chưa ổn
định cần phải điều trị ổn định trước khi phẫu thuật.
- Bệnh nhân lên phòng mổ.
+ Đặt đường truyền tĩnh mạch với kim luồn 18G, truyền dịch Natriclorid
0,9% 300ml trước khi tiến hành gây tê tủy sống 10-15 phút để hạn chế tụt huyết
áp sau khi gây tê tủy sống.
18


+ Theo dõi HAĐMTT, HAĐMTTr, SpO2, tần số thở, điện tim trên máy
mornitor.
+ Thở oxy kính 3l/ phút.
+ Đặt sonde tiểu.
2.3.2. Chuẩn bị phương tiện và thuốc dùng.
- Phương tiện theo dõi: Máy monitor đa chức năng theo dõi liên tục về
điện tim, SpO2, nhịp thở, HAĐM. Kim 20G đầu tù để thử cảm giác đau theo
phương pháp Pink – Prick.
- Thuốc và phương tiện hồi sức cấp cứu.
+ Thuốc tê bupivacain 0,5%.
+ Fentanyl ống 0,1mg/2ml.
+ Dịch truyền tinh thể, dung dịch keo.
+ Thuốc giảm đau, thuốc gây mê, các thuốc hồi sức... để hỗ trợ khi cần
thiết.
+ Mask, bóng ambu, đèn và ống NKQ, máy thở...

- Dụng cụ gây tê tuỷ sống( Dụng cụ vô khuẩn ).
+ Kim chọc tủy sống 25G
+ Bơm tiêm 5ml.
+ Panh sát khuẩn, cốc đựng cồn.
+ Cồn povidine.
+ Săng có lỗ.
+ Áo mổ, găng tay, gạc, băng dính.
2.3.3. Kỹ thuật gây tê.
- BN nằm nghiêng 900 cong lưng , cằm hơi gập vào ngực, hai chân gập
vào bụng.
- Người gây tê đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn.
- Sát khuẩn vùng định chọc 3 lần: 2 lần betadin 10% và 1 lần cồn 700
- Vị trí chọc kim: đường giữa cột sống, khe liên đốt sống L3-L4.
- Chọc kim đúng kỹ thuật: đầu kim vuông góc với lưng, chiều vát của kim
quay lên trên, khi thấy nước não tủy chảy ra trong đến đốc kim, lắp bơm tiêm
5ml có bupivacaine 0,5% (liều 0,1 – 0,015/kg) trộn lẫn với 0,05 mg Fentanyl.
Tiêm hỗn hợp vào tủy sống trong vòng 30 giây, không pha thuốc với dịch não
tủy

19


Hình. Đường chọc giữa.

- Đặt tư thế bệnh nhân phù hợp với phẫu thuật.
- Theo dõi tình trạng bệnh nhân suốt quá trình phẫu thuật: Tri giác, mức
độ vô cảm, dấu hiệu sinh tồn ( Mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2).
3. Các chỉ tiêu theo dõi và phương pháp đánh giá:
- Thời gian tiềm tàng: Tính từ lúc tiêm thuốc tê đến lúc mất cảm giác đau
có thể tiến hành phẫu thuật được, đánh giá bằng phương pháp châm kim.

- Thời gian vô cảm và giảm đau sau phẫu thuật: Tính từ lúc bệnh nhân
mất cảm giác đau có thể tiến hành phẫu thuật được cho đến khi bệnh nhân thấy
cảm giác đau tại vùng phẫu thuật.
3.1. Tác dụng ức chế cảm giác đau:
Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau theo phương pháp châm kim (PinPrick) dùng kim 20G đầu tù để châm trên da đường trắng giữa, rốn, mặt trong
đùi và cẳng chân, sau đó hỏi bệnh nhân nhận biết cảm giác đau. So sánh với cảm
giác nhận biết đau này với kích thích tương tự trên vai.
3.1.1. Đánh giá thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau (onset)
Là thời gian tính thừ khi bơm thuốc tê vào khoang dưới nhện đến khi
bệnh nhân mất cảm giác đau, dựa theo sơ đồ phân phối của Scott – DB.
Ở đây chúng tôi lấy mức T10 làm chuẩn ( đủ điều kiện để phẫu thuật)
- T10: Mất cảm giác đau từ rốn trở xuống
- T12: Mất cảm giác đau từ nếp bẹn trở xuống.

20


3.1.2: Đánh giá thời gian vô cảm.
Là thời gian từ khi mất cảm giác đau ngang mức T10 đến khi xuất hiện
cảm giác đau trở lại khi châm kim ở mức này.
3.1.3. Đánh giá mức độ vô cảm cho cuộc mổ.
- Đánh giá mức độ đau trong phẫu thuật: Dựa vào thang điểm của
Abouleizh, chúng tôi chia thành 3 mức:
+ Tốt: Bệnh nhân hoàn toàn không đau, không cần cho thêm thuốc giảm
đau.
+ Trung bình: Bệnh nhân đau nhẹ, chịu được cuộc mổ nhưng cần cho
thêm thuốc an thần, giảm đau.
+ Kém: Bệnh nhân đau không chịu được phải chuyển phương pháp gây
mê toàn thân.
3.2. Đánh giá tác dụng ức chế vận động:

Là đánh giá các mức thời gian từ lúc bơm thuốc tê vào khoang dưới nhện
đến khi liệt vận động chi dưới theo thang điểm 0-3 của Bromage:
-Độ 0: Không liệt.
-M1: Không nhấc được chân duỗi thẳng lên khỏi mặt bàn mổ.
-M2: Không co được khớp gối.
-M3: Không gấp được bàn chân( Liệt hoàn toàn)
Chúng tôi chỉ đánh giá liệt vận động ở mức M1 ( không nhấc chân duỗi
thẳng lên khỏi mặt bàn ), vì sau đó bệnh nhân đã được sát trùng và trải săng để
mổ.
3.3. Đánh giá thời gian giảm đau.
Là từ lúc bệnh nhân bắt đầu mổ đến khi bệnh nhân có nhu cầu dùng thuốc
giảm đau hoặc xuất hiện cơn đau.
3.4. Ảnh hưởng đến tuần hoàn.
* Nhịp tim:
- Theo dõi nhịp tim ở các thời điểm trước khi GTTS ( ký hiệu T0) và sau
GTTS 5 phút, 10 phút, 20 phút, 30 phút, 60 phút, 90 phút, 120 phút và ký hiệu
tương ứng là T5, T10, T20, T30, T60, T90, T120.
- Nếu nhịp tim ≤ 60 lần/ phút thì xử trí bằng Atropin 0,25 mg tiêm tĩnh
mạch.
* Huyết áp:
- Theo dõi HAĐMTT và HAĐMTTr cũng ở các thời điểm như trên.
21


- Nếu huyết áp giảm > 20% thì xử lý bằng thuốc co mạch Ephedrine, tăng
tốc độ dịch truyền.
3.5. Ảnh hưởng đến hô hấp.
- Theo dõi trên màn hình monitor tần số thở và SpO2.
- Biểu hiện suy hô hấp khi tần số thở < 10 nhịp/ phút và SpO2 < 90%. Tùy
từng mức độ có thể xử trí bằng úp mask, bóp bóng hoặc đặt ống NKQ thở máy.

- Các chỉ tiêu về hô hấp cũng được theo dõi ở các thời điểm như trên.
4. Theo dõi các tác dụng không mong muốn trong và sau mổ.
- Trong mổ:
+ Nôn, buồn nôn.
+ Run, rét run.
- Sau mổ:
+ Đau đầu.
+ Bí đái.
+ Đau lưng.
+ Nhiễm trùng.
+ Suy hô hấp.
5. Xử lý và phân tích số liệu:
- Số liệu thu thập được phân tích và xử lý bằng phương pháp thống kê y
học.

CHƯƠNG III: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.
22


1. Đặc điểm chung:
1.1. Tính chất phẫu thuật:
Bảng 3.1: Phân loại phẫu thuật.
Loại phẫu thuật

Số BN
4
4
9
2

Tỷ lệ(%)
8%
8%
18%
4%

Thoát vị bẹn

12

24%

Mổ lấy sỏi niệu quản, sỏi thận

7

14%

Khác ( mổ u phần mềm, khâu vết thương...)
Tổng

12
50

24%
100%

Mổ kết hợp xương
Mổ tháo dụng cụ kết hợp xương
Mổ cắt trĩ

Rò hậu môn

Nhận xét: Phẫu thuật bụng dưới và chi dưới khá đa dạng. Trong các loại
phẫu thuật bụng dưới, mổ thoát vị bẹn chiếm tỷ lệ cao nhất 24%, mổ dò hậu
môn chiếm tỷ lệ thấp nhất 4%

23


1.2. Tuổi, giới tính
Bảng 3.2 : Phân loại giới tính.
Giới tính
Nam
Nữ
Tổng

Số bệnh nhân
34
16
50

Tỷ lệ (%)
68%
32%
100%

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn nữ. Tỷ lệ nam/nữ >2/1.
Bảng 3.3: Phân loại về tuổi.
Chỉ số
15 - < 30

Tuổi

Số BN
3

Tỷ lệ(%)
6%

30 - < 45

17

34%

45 - < 60

14

28%

≥ 60

16

32%

50

100%

Tổng

Biểu đồ 3.3: Phân loại về tuổi.
Nhận xét:. Bệnh nhân ở nhóm 30 -<45 chiếm tỷ lệ cao nhất: 34%. Nhóm
15 - <30 chiếm tỷ lệ thấp nhất: 6%
1.3. Đặc điểm tuổi, chiều cao và trọng lượng cơ thể:
Bảng 3.4: Phân loại về cân nặng, chiều cao
Chỉ số
Câng nặng(kg)
Chiều cao (cm)

Cao nhất
68
176

Thấp nhất
45
153

Trung bình
56,44 ± 5,1
163,24 ± 5,3

Tuổi

17

86

51,7 ± 16,3

Biểu đồ 3.4: Đặc điểm chung về tuổi, chiều cao và cân nặng
Nhận xét: - Cân nặng trung bình của nhóm nghiên cứu là 55,4 ± 5.05 kg
- Chiều cao trung bình của nhóm nghiên cứu là 163,24±5.3cm
- Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 51.7±16.25.
24


1.4. Thời gian phẫu thuật:
Bảng 3.5 : Thời gian phẫu thuật
Thấp nhất (phút)
Lâu nhất (phút)
Trung bình(phút)
30
130
74.6 ± 25
Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình của bụng dưới và chi dưới là 74.6
±25 phút.
2. Kết quả ức chế cảm giác:
2.1. Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác:
Bảng 3.6 : Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở mức T12, T10 (phút)
Thông số
T12

X

Thời gian( phút)
1.5 - 3
2.1 ± 0.41

X

2.5 - 4
3.07 ± 0.47

Min – Max
± SD
Min - Max

T10

± SD

Nhận xét:
Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở mức T12 là 2.1 ± 0.41 (phút).
Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở mức T10 là 3.07± 0.47 (phút)
2.2. Thời gian vô cảm ( phút):
Bảng 3.7. Thời gian vô cảm ở T12 – T10 (phút)
Thông số
T12
T10

X

Thời gian( phút)
150 - 210
171 ± 13.3

X

120 – 185
126.3 ± 13.1

Min – Max
± SD
Min - Max
± SD

Nhận xét:
Thời gian vô cảm ở mức T12 trung bình 171 ± 13.3 (phút)
Thời gian vô cảm ở mức T10 trung bình 126.3 ± 13.1 (phút)
2.3. Hiệu quả giảm đau trong phẫu thuật:

25