Thực trạng và hiệu quả can thiệp nâng cao chất lượng hoạt động của trạm y tế xã tại tỉnh Hòa Bình

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Y tế tuyến xã, phường là một cấu phần quan trọng của hệ thống y tế cơ sở, có
vị trí chiến lược đặc biệt quan trọng trong hệ thống Y tế Việt Nam bởi đây là đơn vị
kỹ thuật y tế gần dân nhất, phát hiện ra sớm nhất những vấn đề sức khỏe cộng đồng,
giải quyết 80% khối lượng dịch vụ y tế, là nơi thể hiện rõ nhất sự công bằng trong
chăm sóc sức khỏe, nơi trực tiếp thể hiện và kiểm chứng các chủ trương của Đảng và
Nhà nước về y tế.
Trong thời gian qua, Đảng và Nhà nước rất quan tâm đầu tư phát triển hệ thống
y tế cơ sở, đặc biệt là y tế tuyến xã, do vậy so với trước đây, mạng lưới y tế tuyến xã
đã có những cải thiện đáng kể. Tuy nhiên, trong thực tế, do những nguyên nhân khác
nhau nên y tế tuyến xã còn gặp nhiều khó khăn, thách thức như: Mô hình tổ chức y tế
tuyến xã chưa ổn định và phù hợp; cán bộ y tế thiếu về số lượng, yếu về chất lượng;
khả năng đáp ứng về chăm sóc sức khỏe cho nhân dân còn hạn chế; tình trạng thiếu
nguồn lực, thiếu chủ động trong phòng chống một số bệnh dịch diễn ra phổ biến...
Bên cạnh đó, kết quả điều tra mức sống và y tế hộ gia đình nhiều năm qua cho thấy,
tỷ lệ khám chữa bệnh nội, ngoại trú tại trạm y tế tuyến xã của cả nước chưa cao.
Trước nhu cầu chăm sóc sức khoẻ ngày càng cao của nhân dân, cần phải đầu tư
phát triển y tế cơ sở đáp ứng với tình hình hiện nay và phù hợp với các vùng, miền.
Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về trạm y tế xã qua các giai đoạn, song, trong giai
đoạn chuyển đổi mô hình quản lý trạm y tế xã, từ phòng y tế huyện về trung tâm y tế
huyện vẫn còn ít nghiên cứu đánh giá toàn diện về trạm y tế xã trong cả nước cũng
như xây dựng giải pháp nâng cao chất lượng hoạt động của trạm y tế xã phù hợp với
nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho nhân dân. Tình trạng đó cũng diễn ra tương tự ở
Hòa Bình, một tỉnh miền núi phía Bắc của nước ta, nơi có tỷ lệ đạt chuẩn Bộ Tiêu chí
quốc gia về y tế xã còn thấp so với trung bình toàn quốc, chất lượng hoạt động của
trạm y tế xã còn hạn chế; điều kiện bảo đảm cho các hoạt động y tế còn nhiều khó
khăn, thách thức. Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực
trạng và hiệu quả can thiệp nâng cao chất lượng hoạt động của trạm y tế xã tại
tỉnh Hòa Bình” nhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả thực trạng tổ chức, hoạt động của trạm y tế xã và một số yếu tố liên

quan tại 3 huyện, thành phố thuộc tỉnh Hòa Bình, năm 2015.


2
2. Đánh giá hiệu quả can thiệp nâng cao chất lượng hoạt động của trạm y tế
xã đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân tại địa bàn nghiên cứu, 20152016.
* Những đóng góp mới của luận án:
1. Mô tả được thực trạng trạm y tế xã (TYTX) tại 3 huyện, thành phố thuộc
tỉnh Hòa Bình năm 2015 và một số yếu tố liên quan. Luận án cho thấy, tỷ lệ TYTX
đạt Bộ Tiêu chí quốc gia về y tế xã thấp; nhân viên y tế (NVYT) của TYTX còn
nhiều bất cập về số lượng và chất lượng; tỷ lệ TYTX thiếu trang thiết bị (TTB) văn
phòng, thiếu TTB y tế (YT); thiếu thuốc trong danh mục thuốc thiết yếu, thiếu và
không chủ động kinh phí chi thường xuyên là khá cao, song hoạt động khám chữa
bệnh (KCB), chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em và hệ thống phòng chống dịch có tiến
bộ. Đồng thời, khả năng đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe cho nhân dân của
TYTX là khá tốt. Luận án đã xác định được 5 nhóm yếu tố có liên quan TYTX: Tiếp
cận TYTX; thủ tục hành chính của trạm; cơ sở vật chất, cảnh quan của trạm; thái độ
kỹ năng làm việc của NVYT; kết quả cung cấp dịch vụ của TYTX và 3 biến độc lập
là: Trạm y tế có bác sỹ làm việc, có KCB BHYT và trạm đạt chuẩn về y tế xã.
2. Làm rõ hiệu quả của 5 nhóm giải pháp can thiệp (Củng cố và hoàn thiện tổ
chức, chức năng, nhiệm vụ của trạm; cải thiện khả năng tiếp cận đến TYTX; nâng
cao năng lực quản lý và chuyên môn của NVYT; tăng cường năng lực cung cấp
DVYT của trạm; cải thiện cơ sở vật chất, TTB của trạm) trong việc cải thiện tổ chức,
quản lý, khả năng và chất lượng của TYTX đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của
nhân dân thông qua sự hài lòng của nhân dân và NVYT đối với TYTX. Sau 1 năm
can thiệp các chỉ số hài lòng của nhân dân và NVYT đối với TYTX đều tăng lên một
cách rõ rệt với p<0,001.
3. Góp phần cung cấp bằng chứng khoa học và thực tiễn cập nhật trong việc xây
dựng, sửa đổi, bổ sung các chính sách có liên quan đến chất lượng TYTX ở nước ta
trong thời gian tới.

* Bố cục luận án: Phần chính luận án gồm 120 trang: Đặt vấn đề: 2 trang; Chương 1
- Tổng quan: 34 trang; Chương 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 18 trang;
Chương 3 - Kết quả nghiên cứu: 31 trang; Chương 4 - Bàn luận: 32 trang; Kết luận: 2
trang và kiến nghị: 1 trang. Luận án có 41 bảng, 8 hình và 6 biểu đồ; 125 tài liệu
tham khảo (tiếng Việt: 93; tiếng Anh: 32).

000021


3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. TRẠM Y TẾ XÃ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

1.1.1. Khái niệm, chức năng, nhiệm vụ của trạm y tế xã
Trạm y tế tuyến xã là cấu phần quan trọng của hệ thống y tế cơ sở. Hệ thống này
bao gồm một tập hợp các hoạt động có mối liên quan với nhau, góp phần vào việc
CSSK tại gia đình, trường học, nơi làm việc, cộng đồng, ngành y tế và các ban ngành
kinh tế, xã hội liên quan.
Theo Nghị định số 117/2014/NĐ-CP ngày 08/12/2014 của Chính phủ “quy
định về y tế xã, phường, thị trấn” và Hướng dẫn của BYT thực hiện Nghị định này,
TYTX, phường, thị trấn (gọi chung là TYTX) là đơn vị y tế thuộc trung tâm y tế
huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh (gọi chung là TTYT huyện), được thành lập
theo đơn vị hành chính xã, phường, thị trấn.
Trạm y tế tuyến xã có chức năng cung cấp, thực hiện các dịch vụ chăm sóc sức
khoẻ ban đầu cho nhân dân và có 9 nhiệm vụ được quy định tại Nghị định số
117/2014/NĐ-CP của Chính phủ và Thông tư hướng dẫn kèm theo.
1.1.2. Tổ chức và nhân lực trạm y tế xã ở nước ta
Hiện nay, trạm y tế tuyến xã thuộc quản lý của trung tâm y tế huyện. Nhân lực
của trạm y tế được quy định theo khu vực; được bố trí từ 4 đến 6 cán bộ/trạm y tế; tối

thiểu là 5, tối đa là 10 biên chế/trạm y tế. Cán bộ y tế xã phải có trình độ theo tiêu
chuẩn nghiệp vụ ngạch viên chức ngành y tế với cơ cấu các chức danh chuyên môn
như: Bác sỹ, Y sỹ đa khoa, Y sỹ Y học dân tộc, Y sỹ sản nhi, Hộ sinh, Y tá để thực
hiện và phối hợp thực hiện các nhiệm vụ theo quy định.
1.1.3. Thực hiện chức năng, nhiệm vụ của TYT xã
Có nhiều nghiên cứu về thực hiện chức năng, nhiệm vụ của TYTX, đặc biệt là
nghiên cứu tổng quan của Trần Thị Mai Oanh và cộng sự.
1.1.4. Khả năng đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ban đầu của TYTX
Nhu cầu chăm sóc sức khỏe ban đầu là những yêu cầu cấp thiết của nhân dân
được cán bộ y tế xác định nhằm dự phòng bệnh tật, kéo dài cuộc sống với mục tiêu
cuối cùng là nâng cao chất lượng cuộc sống của nhân dân. Nhu cầu chăm sóc sức


4
khỏe ban đầu của nhân dân chính là những nhu cầu theo 10 nội dung chăm sóc sức
khỏe ban đầu và mô hình bệnh. Hiện nay, có khá nhiều nghiên cứu về nhu cầu CSSK
của nhân dân.
Khả năng đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân là tổng hợp các
điều kiện, các nguồn lực sẵn có của trạm y tế cơ sở tạo nên các dịch vụ chăm sóc sức
khỏe ban đầu nhằm thỏa mãn các nhu cầu đó của nhân dân.
1.1.5. Một số yếu tố liên quan đến TYTX
Chất lượng TYTX là sự hài lòng của tất cả các đối tượng, bao gồm: người
bệnh, người nhà người bệnh và nhân viên y tế. Chất lượng TYTX chịu ảnh hưởng bởi
nhiều yếu tố: yếu tố mang tính cấu trúc, quá trình thực hiện và kết quả đạt được. Có
nhiều cách đo lường chất lượng TYTX, một chỉ số thường được sử dụng để đánh giá
chất lượng các cơ sở y tế là sự hài lòng của các đối tượng có liên quan tới các cơ sở y
tế đó. Có 6 nhóm yếu tố chính có liên quan đến chất lượng, sự hài lòng của người dân
với TYTX là, tình trạng kinh tế - xã hội, tình trạng dân số học xã hội, hệ thống y tế,
thông tin y tế, nhu cầu CSSK của nhân dân và loại hình dịch vụ y tế.
1.2. MỘT SỐ MÔ HÌNH HOẠT ĐỘNG CỦA TRẠM Y TẾ XÃ TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở

VIỆT NAM

1.2.1. Một số mô hình hoạt động của y tế xã khu vực Châu Á
Ở châu Á có nhiều loại hình y tế xã khác nhau tùy vào từng quốc gia.
1.2.2. Mô hình tổ chức, hoạt động TYTX qua các giai đoạn ở Việt Nam
Ở nước ta mỗi một giai đoạn có các mô hình trạm y tế xã khác nhau.
1.2.3. Một số nghiên cứu về mô hình hoạt động của TYTX
Trước đây, đã có nhiều nghiên cứu về mô hình hoạt động của TYTX. Trong
những năm gần đây, đã có một số nghiên cứu đề cập đến mô hình TYTX ở nước ta
như của Vũ Mạnh Dương, Trương Việt Dũng, Đào Văn Dũng, Đàm Khải Hoàn, Hạc
Văn Vinh, Nguyễn Thành Trung, Phí Nguyệt Lự, Phùng Thị Thảo và nhiều tác giả
khác.
1.3. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM TỰ NHIÊN, KINH TẾ-XÃ HỘI ĐỊA BÀN NGHIÊN CỨU

Giới thiệu chung về tỉnh Hòa Bình là một tỉnh miền núi vùng Tây Bắc Việt
Nam có thành phố Hòa Bình cách thủ đô Hà Nội 73 km và giới thiệu một số nét về 2
huyện Lương Sơn, Mai Châu và thành phố Hòa Bình.

000021


5
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

2.1.1. Đối tượng và chất liệu nghiên cứu
- Trạm y tế (Trưởng trạm và cán bộ y tế; trang thiết bị, cơ sở vật chất); Lãnh
đạo chính quyền, ngành y tế và các ngành có liên quan; người dân trong các hộ gia
đình.

- Báo cáo công tác y tế cả nước và địa bàn tỉnh, huyện, xã hàng năm; sổ sách
ghi chép và các báo cáo chuyên môn của trạm y tế xã.
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại 3 huyện, thành phố của tỉnh Hòa Bình là: Thành
phố Hòa Bình, huyện Lương Sơn và huyện Mai Châu với toàn bộ 49 xã bao gồm: 7
xã thuộc thành phố Hòa Bình (Dân Chủ, Sủ Ngòi, Thống Nhất, Yên Mông, Hòa
Bình, Thái Thịnh, Trung Minh); 20 xã thuộc huyện Lương Sơn (Cao Răm, Cư Yên,
Hòa Sơn, Hợp Hòa, Lâm Sơn, Liên Sơn, Nhuận Trạch, Tân Vinh, Thành Lập, Tiến
Sơn, Trường Sơn, Trung Sơn, Tân Thành, Cao Phương, Hợp Châu, Cao Thắng, Long
Sơn, Thanh Lương, Hợp Thành, Lương Sơn) và 22 xã thuộc huyện Mai Châu (Can
Pheo, Piềng Vế, Bao La, Xăm Khòe, Mai Hịch, Vạn Mai, Mai Hạ, Tân Mai, Chiềng
Châu, Nà Phòn, Nà Mèo, Tòng Đậu, Đồng Băng, Phúc Sạn, Tân Sơn, Noong Luông,
Ba Khan, Thung Khe, Pù Bin, Hang Kia, Pà Cò và Tân Dân).
2.1.3. Thời gian nghiên cứu
- Điều tra thực trạng trạm y tế xã: Tháng 8/2015 – 9/2015.
- Triển khai can thiệp tại 49 trạm y tế xã: Tháng 12/2015 – 11/2016 (01 năm).
Điều tra đánh giá hiệu quả mô hình sau can thiệp (SCT): tháng12/2016- tháng 01 năm
2017.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu và khung lý thuyết nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp nghiên cứu định lượng và định tính để
đánh giá thực trạng TYTX, khả năng đáp ứng và các yếu tố liên quan.
- Nghiên cứu can thiệp một số giải pháp nâng cao chất lượng hoạt động của trạm
y tế xã đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân bằng nghiên cứu đánh giá
trước-sau nghiên cứu (before-after study).


6
- Mô tả thực trạng TYTX, hài lòng của NVYT và người dân

- Phân tích một số yếu tố liên quan TYTX: chất lượng–hài lòng
CỞ SỞ TYTX, YẾU TỐ

NGƯỜI DÂN
- Sử dụng dịch vụ;

LIÊN QUAN
- Cơ sở vật chất, TTB;

- Hài lòng với 5 nhóm

- Thuốc hóa chất, tài chính;

PHÂN TÍCH
LIÊN QUAN

- Nhân lực, tổ chức, quản

yếu tố liên quan TYTX
(tiếp cận; minh bạch; cơ

lý;

sở vật chất; thái độ, kỹ

- Các hoạt động của trạm;

năng; kết quả dịch vụ);

- 5 nhóm yếu tố liên quan.

- Đề xuất, kiến nghị.

XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN
- Thực trạng chưa tốt, thiếu…
- Tổ chức, quản lý chưa tốt
- Xác định được yếu tố liên quan

XÂY DỰNG GIẢI PHÁP
VÀ TỔ CHỨC CAN THIỆP
TRẠM Y TẾ XÃ
- Tăng các chỉ số
- Tăng tỷ lệ đạt chuẩn
- Cải thiện các yếu tố

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ
CAN THIỆP

NGƯỜI DÂN
- Tăng chỉ số hài
lòng
- Tăng tỷ lệ tái sử
dụng dịch vụ
- Các nguyện vọng

Hình 2.1. Khung lý thuyết nghiên cứu
2.2.2. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu
2.2.2.1. Cỡ mẫu trong nghiên cứu mô tả cắt ngang đánh giá thực trạng trạm y tế
xã trước can thiệp
➢ Nghiên cứu định lượng

a. Toàn bộ 49 xã thuộc 3 đơn vị cấp huyện của tỉnh.

000021


7
b. Đối tượng nghiên cứu là người dân sau khi sử dụng DVYT tại TYTX được
tính theo công thức sau:
p(1- p)
n = Z²(1- α/2) x --------------- x DE
d²
Trong đó :
- n : Cỡ mẫu nghiên cứu
- Z(1- α/2): Hệ số tin cậy với ngưỡng xác suất α = 0,05, giá trị Z = 1,96.
- p: Tỷ lệ ước đoán sự hài lòng của người dân với TYTX. Chọn p = 0,5 để có
mẫu tối thiểu lớn nhất; d: Độ chính xác mong muốn (d = 0,05).
- DE: chọn hiệu lực thiết kế là 1,25. Thay số vào công thức tính được n = 480.
Cỡ mẫu được làm tròn thành 490 người để điều tra tại mỗi TYTX 10 người. Trên
thực tế đã phỏng vấn được 504 người dân tại 49 TYTX trước can thiệp (TCT).
c. Đối tượng là NVYT xã: toàn bộ NVYT đang công tác tại 49 trạm có thời
gian công tác tối thiểu 1 năm. Thực tế đã phỏng vấn 291 người.
➢ Nghiên cứu định tính
Thảo luận nhóm: 3 cuộc tại 3 huyện, thành phố với đối tượng là Phó Chủ tịch
Ủy ban nhân dân xã; 3 cuộc với đối tượng là lãnh đạo ngành y tế.
2.2.2.2. Cỡ mẫu trong nghiên cứu can thiệp và đánh giá hiệu quả can thiệp
➢ Nghiên cứu định lượng
- Can thiệp tại 49 TYTX đã tham gia nghiên cứu giai đoạn 1.
- Cỡ mẫu phỏng vấn người dân được tính theo công thức sau:
p1( 1-p1 ) + p2(1-p2)
n1 = n2= z2 (1-/2)

x DE
d2

Trong đó: p1 là tỷ lệ hài lòng của người dân về TYTX TCT là 68,45%, tức là
0,6845 (tỷ lệ thực điều tra TCT); P2:Tỷ lệ mong muốn đạt được sự hài lòng của người
dân về TYTX SCT. Tỷ lệ này dự kiến đạt được là 90% tức 0,9; z (1-/2): Tra bảng
ứng với giá trị  được 1,96; d : Độ chính xác mong muốn (d = 0,05); DE: Hiệu lực
thiết kế, chọn DE=1,3. Thay số vào công thức tính được n = 480, tăng lên thành 490
để điều tra tại mỗi trạm 10 người như trước can thiệp. Tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu


8
chuẩn loại trừ người dân được thực hiện như trong điều tra trước can thiệp. Trên thực
tế đã phỏng vấn được 508 người dân tại 49 TYTX sau can thiệp.
➢ Nghiên cứu định tính
Thảo luận nhóm với các trạm trưởng 49 TYTX và 6 lãnh đạo Phòng Y tế
(PYT) huyện, thành phố về giải pháp can thiệp.
2.2.2.3. Kỹ thuật chọn mẫu
a. Đối với nghiên cứu mô tả
- Sử dụng kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên đơn để chọn 3 đơn vị cấp huyện; chọn
toàn bộ 49 xã của 3 đơn vị trên (trừ 8 phường của thành phố).
- Đối với chọn mẫu trong nghiên cứu định lượng:
Sử dụng kỹ thuật chọn mẫu toàn bộ để chọn NVYT vào nghiên cứu là những
NVYT TYTX của 49 TYTX có mặt trong ngày điều tra; sử dụng kỹ thuật chọn mẫu
thuận tiện để chọn người dân vào nghiên cứu.
- Đối với nghiên cứu định tính: kỹ thuật chọn mẫu có chủ đích.
b. Đối với nghiên cứu can thiệp
Kỹ thuật chọn mẫu được tiến hành như thực hiện trước can thiệp.
2.2.3. Nội dung nghiên cứu và các chỉ số nghiên cứu

2.2.3.1. Nội dung và các chỉ số mô tả
Nội dung mô tả thực trạng hoạt động của trạm y tế xã, nhân viên y tế xã và
đánh giá của nhân dân về trạm y tế xã bao gồm các nội dung và các chỉ số: Về tổ
chức của y tế xã; về nhân lực của trạm y tế xã; về thực hiện chức năng, nhiệm vụ và
các hoạt động của trạm y tế xã; về khả năng đáp ứng của trạm y tế xã; đánh giá của
nhân viên y tế về trạm y tế xã; đánh giá và sử dụng dịch vụ y tế trạm y tế xã của
người dân; một số yếu tố liên quan chất lượng trạm y tế xã thông qua chỉ số hài lòng.
2.2.3.2. Nội dung can thiệp và các chỉ số can thiệp
Nội dung can thiệp nâng cao chất lượng trạm y tế xã thông qua sự hài lòng của
người dân và nhân viên y tế gồm 5 nhóm giải pháp:
a. Củng cố và hoàn thiện tổ chức, chức năng, nhiệm vụ của trạm; b. Cải thiện
khả năng tiếp cận đến trạm y tế xã; c. Nâng cao năng lực quản lý và chuyên môn của
nhân viên y tế; d. Tăng cường năng lực cung cấp dịch vụ y tế của trạm; đ. Cải thiện
cơ sở vật chất, trang thiết bị của trạm.

000021


9
Mỗi nhóm giải pháp gồm nhiều hoạt động cụ thể được xây dựng dựa vào bằng
chứng sau phân tích mối liên quan giữa các yếu tố của TYTX và chất lượng hoạt
động, sự hài lòng của NVYT, của người dân đối với TYTX.
Các chỉ số đánh giá kết quả và hiệu quả can thiệp gồm: Sự thay đổi về tổ chức;
về nhân lực; về KCB; về phòng chống dịch bệnh và xử lý rác thải; về TTB, thuốc và
hóa chất của các TYTX; về tỷ lệ sử dụng và tiếp tục sử dụng dịch vụ y tế của người
dân; về tỷ lệ đánh giá tốt của NVYT, người dân về TYTX và thay đổi chỉ số hài lòng
của NVYT và người dân về TYTX.
2.2.4. Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu
2.2.4.1. Thu thập số liệu định lượng: Phỏng vấn các đối tượng nghiên cứu bằng
phiếu hỏi do Viện Chiến lược và Chính sách y tế Bộ Y tế xây dựng và kiểm định

Cronbach’s α trong nghiên cứu của Viện với các câu hỏi thang Likert gồm 5 mức độ
về hài lòng; sau đó, tính tỷ lệ và điểm trung bình hài lòng. Sử dụng biểu mẫu và các
tài liệu sẵn có của Phòng Y tế, của các TYTX.
2.2.4.2. Thu thập số liệu định tính: Thảo luận nhóm theo các nội dung gợi ý.
2.2.4.3. Đánh giá hiệu quả can thiệp: So sánh kết quả đánh giá trước và sau can
thiệp về các chỉ số liên quan đến TYTX, NVYT và người dân đến KCB tại TYTX.
Trên cơ sở đó tính chỉ số hiệu quả (CSHQ) của can thiệp.
2.2.4.4. Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu được làm sạch, nhập vào máy vi tính hai lần độc lập bằng phần mềm
Epidata 3.1 và xử lý bằng SPSS 16.0 tại K50, Học viện Quân y. Tính giá trị trung
bình, tỷ lệ % và tỷ số chênh (OR), 95%CI của OR. Kiểm định kết quả nghiên cứu
bằng test t-student. Phân tích đơn biến và đa biến.
2.3. TỔ CHỨC NGHIÊN CỨU

Thực hiện từng bước theo 2 giai đoạn đã xây dựng với lực lượng nghiên cứu
chính là nghiên cứu sinh, sinh viên năm 4, các cử nhân Y tế Công cộng trường Đại
học Thăng Long; các bác sỹ, các trạm trưởng 49 TYTX.
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng đạo đức của Viện Vệ sinh – Dịch tễ
Trung ương và tuân thủ đúng những quy định về đạo đức trong nghiên cứu y sinh
học.


10
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. THỰC TRẠNG TRẠM Y TẾ XÃ 3 HUYỆN, THÀNH PHỐ TỈNH HÒA BÌNH VÀ MỘT
SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN, 2015

3.1.1. Thực trạng TYTX tại địa bàn nghiên cứu

3.1.1.1. Thực trạng về tổ chức và nhân lực TYTX
Bảng 3.1. Tổ chức y tế xã của địa bàn nghiên cứu, 2015 (n=49)
Chỉ số

TP Hòa

H.Lương

H. Mai

Bình (7)

Sơn (20) Châu (22)

Cộng (n = 49)

SL

SL

SL

SL

%

Số xã có TYT

7

20

22

49

100

Xã đạt chuẩn về y tế xã

5

9

6

20

40,82

Tổng số thôn, bản

166

187

130

483

-

Thôn bản không có NVYT

52

20

21

93

19,25

Thôn, bản có YTTN

30

14

1

45

9,32

Thôn bản có quầy thuốc tư

48

32

5

85

17,60

Bảng 3.2. Nhân lực trạm y tế xã của địa bàn nghiên cứu (n=49)
TP Hòa

H. Lương

H. Mai

Chung

Bình

Sơn

Châu

(n=49)

Tổng số NVYT xã

42

133

125

300

Số NVYT

Số lượng (SL)

11

21

120

152

biên chế

%

26,2

15,8

96,0

50,7

Số NVYT

Số lượng

31

112

5

148

hợp đồng

%

73,8

84,2

4,0

49,3

6,0

6,7

5,7

6,1

Số bác sỹ

8

20

11

39

Số Y sỹ

26

63

52

141

Số trung cấp khác

18

44

50

112

Số trình độ sơ cấp

0

9

15

24

Chỉ số

Bình quân NVBYT/trạm

000021


11
3.1.1.2. Thực trạng thực hiện chức năng, nhiệm vụ của TYTX
Bảng 3.4. Các chỉ số liên quan đến hoạt động khám chữa bệnh của TYTX
Chỉ số trung
bình/TYTX

TP Hòa
Bình

H. Lương
Sơn

H. Mai
Châu

Chung

Tổng số lượt KCB năm
2015 của TYT

25.384

56.564

56.269

138.217

Tổng số lượt KCB trung
bình/tháng của TYT

302 ± 48

248 ± 168

213 ± 148

230 ± 147

Số lượt khám bình quân
của 1 người dân/năm

2,4 ± 1,1

1,98 ± 0,8

0,98 ± 0,42

1,6 ± 0,9

Tổng số lượt khám
BHYT năm 2015TYT

9344

21858

31085

62287

Tổng số lượt khám
BHYT trung bình/tháng

130 ± 56

91 ± 44

123 ± 90

110 ± 85

Tỷ lệ trung bình khám
BHYT/tổng số khám (%)

37,9 ±
24,2

46,2 ± 26,4

63,7 ± 37,1

47,83 ± 34,5

Tỷ lệ TYT có quản lý sức
khỏe người cao tuổi (%)

7 (100,0)

20 (100,0)

22 (100,0)

49 (100,0)

Tỷ suất chết trẻ em dưới 1 tuổi năm 2013 là 35,37 ‰; có 3.506 trẻ em
được sinh ra, bình quân là 71,55 trẻ/1 xã/năm, trong đó, số được sinh tại
TYTX là 3.399 em chiếm tỷ lệ 96,95%.
Tình hình dịch và phòng chống dịch: 71,4% xã có hệ thống cảnh báo phát
hiện dịch dựa vào cộng đồng, 71,5% xã có dịch xảy ra trong năm 2015 với
1.592 người mắc, bình quân 45,49 người/xã/năm. Số người mắc các bệnh sốt
xuất huyết, nhiễm HIV/AIDS, sốt rét ít và ngộ độc thực phẩm ít. Bình quân 1

người/xã/năm chết do tai nạn giao thông.
Tình hình xử lý rác thải: 51% số xã có điểm chôn rác thải sinh hoạt chung;
61,2% số xã người dân tự xử lý rác tại gia đình, chỉ có 16 xã chiếm tỷ lệ 32,7% có xe
thu gom rác và vẫn còn 6,1% số xã người dân vứt rác bừa bãi.
Tại địa bàn nghiên cứu đang triển khai thực hiện 20 chương trình y tế, trung
bình mỗi TYTX thực hiện 17,4 chương trình.


12
3.1.1.3. Khả năng đáp ứng nhu cầu CSSKND của TYTX
Đại đa số TYTX (93,9%) là nhà mái bằng kiên cố với diện tích sàn trung bình
từ 207±130 m2 đến 258±164m2; diện tích sân từ 146 ± 20 đến 283 ± 62 m2 và diện
tích khuôn viên từ 443 ± 394 đến 1.169 ± 690 m2. Trung bình mỗi trạm có 4,2 phòng
làm việc và 87,7% trạm có vườn thuốc nam.
Mỗi trạm có trung bình 5,2 ± 2,3 giường bệnh, duy nhất có 1 trạm không có
giường bệnh. Gần 60% số trạm có từ 5 giường bệnh trở lên. 57,1% số trạm thiếu TTB
văn phòng, 36,7% số TYTX thiếu TTBYT; có 14,3% TYTX thiếu thuốc trong danh
mục thuốc thiết yếu; 59,2% TYTX có đủ cơ số thuốc và 49,0% có đủ hóa chất PC
dịch.
3.1.2. Đánh giá của nhân viên y tế xã về TYTX
Đã khảo sát 291 NVYT/300 NVYT của 49 TYTX, đạt tỷ lệ 97%. NVYT đánh
giá cơ cấu tổ chức TYTX là phù hợp chiếm tỷ lệ khá cao (81,8%); đánh giá công tác
quản lý y tế đạt yêu cầu là 72,2%, song chỉ có gần 60% ý kiến cho rằng cơ chế quản
lý như hiện nay là phù hợp. 52,2% NVYT TYTX có nhận xét hàng tháng, hàng quý y
tế tuyến huyện kiểm tra, đánh giá TYTX một lần; 46,4% cho thấy nửa năm hoặc trên
6 tháng y tế tuyến huyện kiểm tra, đánh giá TYTX một lần.
94,4% ý kiến NVYT nhận xét UBND xã quan tâm đến TYTX, nhưng 65,3%
cho rằng phối hợp của TYTX với các ban, ngành, đoàn thể của xã và 62,9% ý kiến về
phối hợp với các cơ sở y tế huyện là không chặt chẽ.
100%

80%

46,8

60%

63,23
Column1

40%
20%

53,2

Tốt, hài lòng

36,77

0%
Chất lượng

Hài lòng

Biểu đồ 3.4. Đánh giá chất lượng hoạt động của TYTX và mức độ hài lòng của nhân
viên y tế xã tại địa bàn nghiên cứu (n=291)
3.1.3. Đánh giá và sử dụng dịch vụ y tế tại TYTX của người dân
Tại 49 TYTX đã phỏng vấn 504 người dân, trong đó, nữ chiếm đa số là 72,8%;
chủ yếu là độ tuổi từ 30 tuổi trở lên chiếm 81,0%; trình độ học vấn từ tốt nghiệp

000021

13
trung học cơ sở trở lên chiếm đại đa số (86,5%), còn lại tiểu học (12,3%) và mù chữ
là 1,3%. Dân tộc Kinh chiếm tỷ lệ 20,6%, còn lại chiếm đại đa số là các dân tộc:
Mường (39,9%), Thái (38,7%), Tày và Dao: 0,8%. Số người tự nhận là khỏe mạnh
chiếm tỷ lệ 23,4%; sức khỏe bình thường là 68,7% và 7,9% người dân có sức khỏe
yếu.
Tỷ trọng người dân khám chữa bệnh tại TYTX chiếm đại đa số (83,5%), sử
dụng các dịch vụ y tế, KHHGĐ là 13,5%, chỉ có 3,0% người dân tự chữa bệnh tại
nhà.
31,55
Hài lòng
68,45

Không hài lòng

Biểu đồ 3.5. Mức độ hài lòng của người dân với TYTX, n = 504
3.1.4. Một số yếu tố liên quan đến TYTX tại địa bàn nghiên cứu
Các yếu tố liên quan đến chất lượng TYTX theo đánh giá của NVYT: Tổ chức
của TYTX hợp lý (OR = 2,35), công tác quản lý y tế đạt yêu cầu (OR = 3,18); phối
hợp chặt chẽ với các ban ngành của xã (OR = 3,14), phối hợp chặt chẽ với bệnh viện
huyện và các cơ sở y tế khác của huyện (OR = 2,18).
Các yếu tố liên quan đến sự hài lòng của NVYT về cơ chế, chính sách TYTX
là: Quản lý y tế của trạm đạt yêu cầu (OR = 2,98), phối hợp chặt chẽ với các ban
ngành của xã (OR = 2,84) và phối hợp chặt chẽ với bệnh viện huyện và các cơ sở y tế
khác của huyện (OR = 2,72).
Có 32 biến số (yếu tố) (bảng 3.17-3.21) có liên quan đến hài lòng của người
dân đối với TYTX là: Nhóm yếu tố tiếp cận TYTX (6 yếu tố): Khoảng cách tới trạm
(OR = 2,34), biển chỉ dẫn tới trạm (OR = 2,56), thời điểm cung cấp dịch vụ (OR =

4,05), có thông tin về trạm (OR = 6,89), cung cấp dịch vụ phù hợp (OR = 4,22), cảnh
quan của trạm thân thiện (OR = 4,14); nhóm minh bạch thông tin và thủ tục hành
chính (9 yếu tố): Có niêm yết thời gian biểu (OR = 4,76), có thông báo các thủ tục
hành chính (OR = 3,92), có sơ đồ phòng làm việc (OR = 2,55), có quy trình cung cấp
dịch vụ (OR = 3,81), thông báo thời gian chờ đợi (OR = 5,19), có niêm yết giá dịch
vụ (OR = 4,92), có thông tin phản hồi (OR = 6,11), có quy chế về thái độ của NVYT


14
(OR = 3,97) và có nội quy giao tiếp (OR = 4,96); nhóm cơ sở vật chất của TYTX (5
yếu tố): diện tích của trạm (OR = 3,70), trang thiết bị hỗ trợ người bệnh (OR = 3,75),
đủ trang thiết bị y tế (OR = 4,47), vệ sinh môi trường của trạm tốt (OR = 5,11),
không gian cảnh quan phù hợp (OR = 4,70); nhóm thái độ, kỹ năng làm việc của
NVYT (4 yếu tố): Thái độ giao tiếp ứng xử tốt (OR = 4,08), cách hướng dẫn người
bệnh (OR = 3,28), thái độ phục vụ tốt (OR = 3,71), năng lực xử lý công việc (OR =
4,05); nhóm kết quả cung cấp dịch vụ của TYTX (8 yếu tố): Kết quả tốt so với
mong đợi (OR = 4,92), mức độ sử dụng công nghệ thông tin (OR = 4,47), tín nhiệm
đối với trạm (OR = 4,38), mức thu phí dịch vụ (OR = 3,39), cách thức thu phí dịch vụ
(OR = 2,26), khả năng chi trả của dân (OR = 2,53), thời gian cung cấp dịch vụ (OR =
1,96) và thủ tục hành chính trong cung cấp dịch vụ (OR = 3,49).
Có 18 biến số qua phân tích đa biến (bảng 3.22) liên quan đến hài lòng của
người dân về TYTX là: Khoảng cách tới trạm (OR=1,852; p<0,05), vị trí của trạm
(OR=0,087; p<0,001), có thông tin về trạm trên truyền thông đại chúng (OR=8,042;
p<0,001), có giới thiệu khả năng cung cấp DVYT (OR=2,794; p<0,05), cảnh quan
của trạm (OR=3,520; p<0,05), sơ đồ phòng làm việc không hợp lý (OR=0,363;
p<0,01); có thông báo thời gian chờ đợi (OR=2,445; p<0,05); có niêm yết giá dịch vụ
(OR=1,964; p<0,05), có thông tin phản hồi cho người dân (OR=3,033; p<0,001),
TTBYT (OR=1,739; p<0,05), vệ sinh môi trường của trạm (OR=2,073; p<0,01) và
cảnh quan thân thiện của trạm (OR=1,884; p<0,05); năng lực xử lý công việc của
NVYT (OR=2,198; p<0,01); kết quả so với mong đợi (OR=2,926; p<0,001), trạm có

sử dụng công nghệ thông tin (OR=2,208; p<0,05), có mức thu phí dịch vụ
(OR=2,773; p<0,05), có thời gian cung cấp dịch vụ (OR=0,293; p<0,05) và thủ tục
hành chính trong cung cấp dịch vụ (OR=2,769; p<0,001).
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa mức độ hài lòng của người dân và một số biến
số khác của trạm y tế xã (n=504)
Biến số TYTX

Hài lòng

Không hài lòng

OR (95%CI)

Trạm có bác sỹ

239

63

3,44 (2,11-5,67)

Trạm có KCB BHYT

226

65

2,75 (2,52-5,59)

Trạm đạt chuẩn

241

60

3,82 (2,49-5,80)

000021


15
3.2. HIỆU QUẢ CAN THIỆP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG TRẠM Y TẾ XÃ TẠI 3 HUYỆN,
THÀNH PHỐ TỈNH HÒA BÌNH, 2016

3.2.1. Kết quả thực hiện các giải pháp can thiệp tại thực địa
- Ký kết được 3 bản thỏa thuận triển khai thực hiện nội dung can thiệp tại 49
TYTX; tổ chức 4 lớp tập huấn cho 49 trưởng trạm TYTX; hướng dẫn các trạm trưởng
TYTX tổ chức thực hiện rà soát và sắp xếp, bố trí lại các biển báo, bảng thông báo,
thời gian biểu, lịch tiêm chủng, các tranh, ảnh giáo dục sức khỏe tại trạm cho hợp lý
và khoa học và hướng dẫn các trạm trưởng TYTX thực hiện các nội dung can thiệp
trong Bản thỏa thuận đã ký kết.
- Tổ chức kiểm tra, giám sát việc thực hiện các nội dung can thiệp tại 49 TYTX
định kỳ 2 tháng/1 lần.
3.2.2. Hiệu quả can thiệp nâng cao chất lượng hoạt động của trạm y tế xã
Sau can thiệp chỉ số xã đạt Bộ Tiêu chí quốc gia về y tế năm 2016 tăng lên đạt
60,82% với chỉ số hiệu quả sau can thiệp là 49,0%, p<0,05.
Số xã có điểm chôn rác tăng với chỉ số hiệu quả đạt 47,65% có ý nghĩa thống
kê (p<0,05). Số người mắc bệnh dịch trung bình/xã đã giảm.
Bảng 3.25. Sự thay đổi hoạt động khám chữa bệnh của TYTX trước và sau can
thiệp (n=49 xã)

Chỉ số trung
bình/TYTX

Trước can
thiệp

Sau can
thiệp

t, p

CSHQ %

Tổng số lượt KCB trung
230 ± 147
199,4±78,6 1,28; p>0,05
13,48
bình/tháng của TYT
Số lượt khám trung bình
1,6 ± 0,9
1,32 ± 0,50 1,90; p>0,05
17,50
của 1 người dân/năm
Tỷ lệ TB khám BHYT
47,83 ± 34,5 61,6 ± 30,7 2,09; p<0,05
28,79
/tổng số khám (%)
Qua bảng 3.25 thấy, các chỉ số về hoạt động khám chữa bệnh tại TYTX có
thay đổi trong năm 2016 so với năm 2015.
Tỷ lệ TYTX thiếu TTBYT, thiếu thuốc trong danh mục đều giảm một cách rõ

rệt sau can thiệp đạt chỉ số hiệu quả tương ứng là 49,94% (p<0,05) và 42,94%
(p<0,001) (bảng 3.27).
Sau can thiệp, tỷ lệ người dân KCB tại TYTX tăng lên được 6,7% có ý nghĩa
thống kê với p<0,001 và CSHQ can thiệp là 8,02%. Đồng thời, tỷ lệ người dân quay
trở lại tiếp tục sử dụng dịch vụ y tế tại TYTX đã tăng lên được 9,4% với p<0,001 và
chỉ số hiệu quả là 12,14%.


16
Bảng 3.30. So sánh thay đổi tỷ lệ đánh giá tốt của nhân viên y tế về tổ chức,
quản lý và hoạt động TYTX trước và sau can thiệp
Chỉ số

TCT (n=291)

SCT (n=290)

p

SL

%

SL

%

Hình thức tổ chức TYT hợp lý

238

81,8

240

82,8

p>0,05

Quản lý y tế của TYT tốt

210

72,2

238

81,2

p<0,05

≤ 3 tháng kiểm tra/lần

152

52,2

277

95,5

p<0,001

Có quan tâm của UBND

275

94,5

279

96,2

p>0,05

Phối hợp với ban, ngành xã

100

34,4

196

67,6

p<0,001

Phối hợp với y tế huyện

105

36,1

210

75,2

p<0,001

Bảng 3.36. Hiệu quả can thiệp 18 biến số có liên quan giữa mức độ hài lòng
của người dân và TYTX qua kết quả phân tích đa biến
SL

%

SL

%

CSHQ
%

Khoảng cách tới trạm

423

83,9

473

93,1

10,96

Vị trí của trạm

443

87,9

478

94,1

7,05

Có thông tin về trạm

395

78,4

477

93,9

19,77

Có giới thiệu khả năng CCDV

382

75,8

473

93,1

22,82

Cảnh quan của trạm

406

80,6

484

95,3

18,24

Có sơ đồ phòng làm việc

415

82,3

476

93,7

13,85

Thông báo thời gian chờ đợi

361

71,6

466

91,7

28,07

Niêm yết giá dịch vụ

421

83,5

453

89,2

6,83

Có thông tin phản hồi

379

75,2

447

88,0

17,02

TTB cung cấp DVYT

336

66,7

461

90,7

35,98

Vệ sinh môi trường trạm y tế

390

77,4

491

96,7

24,94

Không gian cảnh quan của trạm

356

70,6

469

92,3

30,74

Năng lực xử lý công việc

362

71,8

498

98,0

36,49

Kết quả so với mong đợi

356

70,6

502

98,8

39,94

Có sử dụng công nghệ thông tin

358

71,0

460

90,6

27,61

Mức thu phí dịch vụ hợp lý

423

83,9

481

94,7

12,87

Có thời gian cung cấp dịch vụ

435

86,3

491

96,7

12,05

Thủ tục hành chính CCDV

420

83,3

474

93,3

12,01

Biến số

TCT (n=504)

000021

SCT (n=508)


17
Bảng 3.30 cho thấy, sau can thiệp tỷ lệ nhân viên y tế đánh giá tốt về tổ chức,
quản lý và hoạt động của TYTX đều tăng lên, tuy nhiên tỷ lệ đánh giá về hình thức tổ
chức trạm y tế xã hợp lý và sự quan tâm của Ủy ban nhân dân xã tăng không có ý
nghĩa thống kê (p>0,05).
Bảng 3.31 – bảng 3.35 cho thấy, sau can thiệp tỷ lệ người dân đánh giá tốt về
tiếp cận TYTX; về minh bạch thông tin và thủ tục hành chính; về cơ sở vật chất; về
thái độ giao tiếp, ứng xử, thái độ phục vụ, kỹ năng làm việc của NVYT; về kết quả
cung cấp dịch vụ y tế của TYTX đều tăng lên ở tất cả chỉ số (biến số) một cách có ý
nghĩa thống kê với p<0,001.
Phân tích bảng 3.36 thấy, tỷ lệ người dân đánh giá tốt đối với TYTX sau can
thiệp của 18 biến số liên quan giữa mức độ hài lòng của người dân và TYTX qua kết
quả phân tích đa biến tăng từ thấp nhất là 5,7% (biến số: có niêm yết giá dịch vụ) đến
cao nhất là 28,2% (biến số: kết quả so với mong đợi) có ý nghĩa thống kê (p<0,001p<0,05), đồng thời, CSHQ đối với 18 biến số này cũng giao động tương ứng với kết
quả thay đổi trên: đạt từ thấp nhất là 6,83% (biến số: có niêm yết giá dịch vụ) đến cao
nhất là 39,94% (biến số: kết quả so với mong đợi). Ngoài ra, Bảng 3.36 còn cho thấy,
các biến số có CSHQ cao là năng lực xử lý công việc của NVYT (36,49%), tiếp theo
là có đủ TTB cung cấp DVYT (35,98%); không gian cảnh quan thân thiện của TYTX
(30,74%); có thông báo thời gian chờ đợi (28,07%); TYTX có sử dụng công nghệ
thông tin (27,61%) và vệ sinh môi trường của trạm (24,94%)…
Tỷ lệ hài lòng của người dân đối với tất cả 18 yếu tố liên quan đến trạm y tế xã
sau can thiệp đều tăng lên một cách có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Bảng 3.37. So sánh thay đổi tỷ lệ hài lòng của người dân đối với một số biến

số khác của trạm y tế xã trước và sau can thiệp
Biến số của trạm y tế xã

TCT (n=504)

SCT (n=508)

% tăng

t

57,68

10,26

3,27

278

54,92

10,08

3,21

299

58,86

11,04

3,52

SL

%

SL

%

Có bác sỹ làm việc

239

47,42

293

Có KCB bảo hiểm y tế

226

44,84

Trạm đạt chuẩn

241

47,82

Bảng 3.37 cho thấy, sau can thiệp tỷ lệ hài lòng của người dân đối với trạm y tế
có bác sỹ làm việc, có KCB BHYT và trạm đạt chuẩn Bộ Tiêu chí quốc gia về y tế xã
đều tăng lên so với trước can thiệp tương ứng là: 10,26%; 10,08 và 11,04% với
p<0,01.


18
Bảng 3.38. Chỉ số hiệu quả can thiệp qua đánh giá hài lòng của NVYT và
người dân về TYTX trước và sau can thiệp
Đối tượng

TCT

SCT

t, p

CSHQ
%

SL

%

SL

%

Nhân viên y tế

184

63,23

277

78,28

4,91; p<0,001

23,80

Người dân

345

68,45

397

78,14

3,48; p<0,001

14,16%

Sau can thiệp tỷ lệ NVYT xã hài lòng với TYTX đã tăng lên 15,05% (đạt
78,28%) so với trước can thiệp (63,23%) có ý nghĩa thống kê với p<0,001 và chỉ số
hiệu quả của can thiệp là 23,80%. Đối với người dân, tỷ lệ hài lòng sau can thiệp đã

tăng lên 9,69% so với trước can thiệp có ý nghĩa thống kê với p<0,001 và hiệu quả
can thiệp là 14,16%.
Bảng 3.39. So sánh điểm số hài lòng của NVYT và người dân về TYTX trước
và sau can thiệp (đơn vị tính: điểm)
Đối tượng

TCT

SCT

Tăng, giảm

t, p

Nhân viên y tế

0,64±0,07

0,70±0,15

+0,06

6,17; p<0,001

Người dân

0,59±0,07

0,64±0,05

+0,05

13,07;
p<0,001

Sau can thiệp điểm số hài lòng của NVYT về TYTX đã tăng lên 0,06 điểm so
với trước can thiệp một cách có ý nghĩa thống kê (p<0,001), đồng thời sự hài lòng
của người dân về TYTX cũng tăng lên một cách rõ rệt với 0,05 điểm (p<0,001).

000021


19
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. VỀ THỰC TRẠNG TRẠM Y TẾ XÃ 3 HUYỆN, THÀNH PHỐ TỈNH HÒA BÌNH VÀ
MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN, 2015

4.1.1. Về thực trạng TYTX tại địa bàn nghiên cứu
4.1.1.1. Về thực trạng tổ chức, nhân lực TYTX
Nghiên cứu của chúng tôi tại 3 huyện, thành phố của tỉnh Hòa Bình cho thấy,
100% số xã có TYT, trong khi đó, trong cả nước vẫn còn khoảng 1% số xã chưa có
cơ sở mà trạm y tế phải sử dụng nhờ nhà dân hoặc cơ quan khác. Thậm chí trong
nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Hưng tại 4 tỉnh, thành phố (Hà Giang, Hà Nội, Kon
Tum, Trà Vinh) tỷ lệ xã có TYT giao động từ thấp nhất là 88,5% ở Trà Vinh đến cao
nhất là là 99,8% ở Hà Nội và tại Tây Nguyên- nơi được đầu tư trọng điểm tỷ lệ
TYTX có cơ sở riêng đạt 95,1%. Tỷ lệ xã đạt Tiêu chí Quốc gia về y tế xã trong
nghiên cứu còn thấp, đạt 40,82% xã, thấp hơn nhiều so với trung bình toàn quốc cùng
năm 2015 là 60%, song tương tự như các tỉnh trong cùng khu vực (Tây Bắc đạt:
40,2%). Tỷ lệ số thôn, bản có NVYT hoạt động trong nghiên cứu cao hơn so với tỷ lệ

trung bình toàn quốc, song thấp hơn nhiều so với các tỉnh cùng khu vực và các tỉnh
Tây Nguyên.
Tính đến 30/10/2011, cả nước bình quân có 5,9 cán bộ/trạm; số trạm có bác sỹ
đạt 66,7%; có nữ hộ sinh hoặc y sỹ sản nhi đạt 91,37%. Như vậy, so với các chỉ số
trung bình toàn quốc năm 2011, các chỉ số về nhân lực y tế của 49 TYTX trong
nghiên cứu đều cao hơn, cụ thể là: Bình quân có 6,1 NVYT/1 TYTX và có 79,6% số
trạm có bác sỹ. Đồng thời cũng cao hơn so với kết quả của các nghiên cứu khác, như
trong nghiên cứu của Trần Thị Mai Oanh trung bình NVYT/1TYTX là 5,0 người và
tỷ lệ TYTX có bác sỹ là 42,3%.
4.1.1.2. Về thực trạng thực hiện chức năng, nhiệm vụ TYTX
Kết quả nghiên cứu cho thấy, tổng số lượt KCB trung bình/tháng của 1 TYTX
trong năm 2015 là 230 ± 147 lượt, trong đó KCB BHYT là 110±85 lượt chiếm tỷ lệ
47,83 ± 34,5%. Kết quả này cao hơn trong nghiên cứu của Nguyễn Bá Dụng tại Hải
Phòng, nhưng thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của nhóm Lê Tấn Hải cùng năm


20
2015 tại Đồng Tháp. Bình quân mỗi người dân khám bệnh tại TYTX là cao, đạt
1,6±0,9 lượt/người/năm, cao hơn hẳn so với các kết quả nghiên cứu khác của Lê Tấn
Hải, Trần Thị Mai Oanh...
Kết quả chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em của chúng tôi cao hơn rất nhiều so
với kết quả của Trần Thị Mai Oanh. Công tác phòng, chống dịch bệnh của 49 TYTX
ở Hòa Bình có nhiều tiến bộ: 71,4% xã có hệ thống cảnh báo phát hiện dịch dựa vào
cộng đồng.
4.1.1.3. Về khả năng đáp ứng nhu cầu CSSK cho nhân dân của TYTX
Có thể khẳng định rằng, kết cấu hạ tầng 49 TYTX trong nghiên cứu của chúng
tôi đã đạt được ở mức cao so với nghiên cứu của Trần Thị Mai Oanh, song kinh phí
thường xuyên cho hoạt động gặp rất nhiều khó khăn như trong nghiên cứu của Trần
Văn Lưu tại Khánh Hòa.
4.1.2. Về đánh giá TYTX của nhân viên y tế

Có nhiều chỉ số khác nhau để đánh giá TYTX, trong nghiên cứu này chúng tôi
đánh giá TYTX thông qua chỉ số hài lòng của người dân và NVYT.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 46,80% NVYT đánh giá chất lượng hoạt
động của TYT xã là tốt và rất tốt, đồng thời có tới 63,23% NVYT hài lòng với cơ chế
chính sách về TYTX. Các chỉ số này cao hơn so với một số nghiên cứu khác của Trần
Thị Mai Oanh, của Lê Thanh Nhuận.
NVYT đánh giá cơ cấu tổ chức, quản lý và hoạt động của TYTX là phù hợp
chiếm tỷ lệ khá cao và những ý kiến đánh giá trên là khá xác đáng.
4.1.3. Về đánh giá và sử dụng DVYT TYTX của người dân
Đánh giá TYTX thông qua tỷ lệ hài lòng của người dân trong nghiên cứu của
chúng tôi là 68,45%, tương đồng như nghiên cứu của Nguyễn Văn Thỏa, Đàm Khải
Hoàn (2016) tại huyện Kim Bôi, tỉnh Hòa Bình (66%).
4.1.4. Về một số yếu tố liên quan đến TYTX địa bàn nghiên cứu
Có rất nhiều yếu tố liên quan đến sự hài lòng của NVYT và người dân đối với
TYTX: 4 yếu tố liên quan đến sự hài lòng của NVYT và 32 yếu tố liên quan đến hài
lòng của người dân với TYTX trong phân tích đơn biến; 18 yếu tố trong phân tích đa
biến và 3 yếu tố khác là trạm có bác sỹ, có KCB BHYT và trạm đạt chuẩn. Hiện có ít
nghiên cứu toàn diện về các yếu tố liên quan đến sự hài lòng của người dân đối với

000021


21
TYTX. Mỗi nghiên cứu chỉ đề cập chuyên sâu đến một số khía cạnh nào đó của
người dân với trạm y tế xã.
4.2. VỀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP MÔ HÌNH TRẠM Y TẾ XÃ TẠI 3 HUYỆN, THÀNH PHỐ
TỈNH HÒA BÌNH

4.2.1. Về kết quả thực hiện các giải pháp can thiệp tại thực địa
Để xây dựng các giải pháp can thiệp trong nghiên cứu này, chúng tôi xuất phát

từ lý luận về tổ chức, quản lý y tế, quản lý TYTX gắn với nghiên cứu 5 quan điểm
của Đảng về y tế; bám sát các căn cứ thực tiễn trong nghiên cứu để hoàn thiện mô
hình cho sát với cộng đồng và các điều kiện kinh tế, văn hóa, xã hội và năng lực
chuyên môn của NVYT các TYTX.
Các giải pháp can thiệp của chúng tôi là loại đơn giản và được diễn đạt bằng
lời nên việc đưa vào vận hành cũng có nhiều thuận lợi. Chúng tôi luôn bám sát thực
địa hướng dẫn cho trạm trưởng, NVYT 49 TYTX 5 nhóm giải pháp và các biện pháp
cụ thể. Chính nhờ đó, các TYTX đã thực hiện rất nghiêm túc những giải pháp, biện
pháp đã được thống nhất bảo đảm đúng nội dung can thiệp, tiến độ thực hiện với tinh
thần, trách nhiệm cao.
4.2.2. Về hiệu quả của mô hình can thiệp
Sau 1 năm can thiệp, cùng với sự ổn định của y tế thôn, bản, tỷ lệ xã đạt Tiêu
chí quốc gia về y tế có sự thay đổi rõ rệt đạt 60,82%, song vẫn còn thấp hơn so tỷ lệ
trung bình chung toàn quốc cùng năm 2016 là 65%. Đối với một tỉnh miền núi, kết
quả này đã là một sự cố gắng cao cần được khích lệ để duy trì và từng bước phát triển
trong những năm tiếp theo.
Công tác KCB đã đạt được hiệu quả nhất định, nổi bật nhất là khám chữa bệnh
bảo hiểm y tế tại TYTX và đạt cao hơn so với trong nghiên cứu của Trần Thị Mai
Oanh (61,6% so với 29,9% lượt KCB BHYT tại TYTX).
Các hoạt động phòng chống dịch bệnh, xử lý rác thải; TTB, thuốc và hóa chất
của các TYTX đã được cải thiện rõ rệt sau can thiệp.
Sử dụng dịch vụ y tế của người dân sau can thiệp tại TYTX đã tăng lên tương
tự như kết quả nghiên cứu can thiệp của Vũ Mạnh Dương, Võ Thị Kim Anh và cộng
sự. Sau 1 năm can thiệp tỷ lệ NVYT đánh giá tốt về TYTX đều tăng lên ở tất cả các


22
chỉ số một cách có ý nghĩa thống kê. Điều này là hợp lý và phù hợp với kết quả
nghiên cứu của Võ Thị Kim Anh tại Bình Dương.
Một trong các chỉ số tổng hợp đánh giá hiệu quả can thiệp TYTX là sự hài lòng

của NVYT và người sử dụng dịch vụ y tế trước và sau can thiệp.
Đối với NVYT, sau can thiệp tỷ lệ NVYT xã hài lòng với TYTX đã tăng lên
đạt 78,28%; điểm số hài lòng tăng lên 0,06 điểm (p<0,001). Sự gia tăng này thể hiện
hiệu quả can thiệp là khá tốt và phù hợp với những thay đổi tích cực trong đánh giá
về TYTX của NVYT.
Đối với người dân, tỷ lệ hài lòng sau can thiệp đã tăng lên 9,69% so với trước
can thiệp với p<0,001 và hiệu quả can thiệp là 14,16%; điểm số hài lòng cũng tăng
lên một cách rõ rệt với 0,05 điểm (p<0,001). Điều này phù hợp với sự gia tăng đánh
giá của người dân về TYTX và phù hợp với tỷ lệ gia tăng sử dụng dịch vụ KCB tại
TYTX và tỷ lệ tiếp tục sử dụng DVYT tại TYTX sau can thiệp. Hiện nay cũng còn
khá ít nghiên cứu can thiệp đề cập đến thay đổi chỉ số hài lòng của người sử dụng
DVYT tại TYTX ở nước ta để so sánh, ngoài nghiên cứu về sự hài lòng của người
dân đối với phòng khám đa khoa hoặc PKBSGĐ của Võ Thị Kim Anh cho thấy, tỷ lệ
hài lòng của người bệnh sau khi triển khai PKBSGĐ là 88,3% cao hơn so với trước
can thiệp là 44,2%. Chỉ số này cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi.
2.3. VỀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU

- Tại tỉnh Hòa Bình Phòng y tế huyện quản lý TYTX nên đề tài không so sánh
được TYTX có liên quan đến cơ chế quản lý trạm.
- Trong nghiên cứu can thiệp chúng tôi chỉ tập trung phân tích 5 nhóm yếu tố
trực tiếp của TYTX có liên quan đến sự hài lòng của người dân (tiếp cận TYTX,
minh bạch thông tin và thủ tục hành chính của trạm, cơ sở vật chất, thái độ, kỹ năng
làm việc của NVYT và kết quả cung cấp dịch vụ y tế của TYTX), chứ không phân
tích mối liên quan giữa các đặc điểm cá nhân của người dân (các yếu tố về kinh tế,
văn hóa, xã hội) và sự hài lòng của họ về TYTX cũng như chỉ nghiên cứu mối liên
quan giữa hài lòng của NVYT TYTX và một số yếu tố về hình thức tổ chức của trạm,
quản lý TYTX, sự quan tâm của chính quyền địa phương và công tác phối hợp đa
ngành của TYTX chứ không nghiên cứu mối liên quan này với các đặc điểm cá nhân
của NVYT. Không phân tích liên quan giữa tiêm chủng mở rộng với chết trẻ em.

000021


23
KẾT LUẬN
1. Thực trạng tổ chức, hoạt động của trạm y tế xã và yếu tố liên quan
- Thực trạng TYTX của tỉnh Hòa Bình còn nhiều bất cập: Tỷ lệ xã có trạm y tế
đạt cao (100%) nhưng tỷ lệ xã đạt chuẩn Bộ tiêu chí quốc gia về y tế xã (40,82%), tỷ
lệ thôn, bản có NVYT (80,75%), có YTTN (9,32%) và quầy thuốc (17,6%) thấp. Số
NVYT trung bình/1 TYTX là 6,1 và tỷ lệ TYTX có bác sỹ đạt khá cao (79,6%).
Trong năm 2015, số lượt KCB trung bình/tháng của 1 TYTX (230 ± 147 lượt);
số lượt khám trung bình/người dân (1,6±0,9 lượt/người/năm) đạt cao. CSSK BMTE
có nhiều tiến bộ, tỷ lệ trẻ sinh tại TYTX là cao (96,95%).
Hệ thống phòng chống dịch có tiến bộ, chủ động dựa vào cộng đồng với tỷ lệ
cao: 71,4%. Trung bình mỗi TYTX thực hiện 17,4 chương trình y tế.
Tỷ lệ cao trạm có nhà mái bằng kiên cố (93,9%), có diện tích sàn trung bình
khá lớn (từ 207±130 m2 đến 258±164m2). Trung bình mỗi trạm có 4,2 phòng làm
việc và 87,7% trạm có vườn thuốc nam. Số giường trung bình/trạm đạt quy định của
Bộ Tiêu chí quốc gia về y tế xã (trung bình 5,2 ± 2,3 giường bệnh).
Tỷ lệ TYTX thiếu TTB văn phòng (57,1%), thiếu TTBYT (36,7%); thiếu thuốc
trong danh mục thuốc thiết yếu (14,3% TYTX), thiếu và không chủ động kinh phí chi
thường xuyên (26,5%) là khá cao.
- Một số yếu tố liên quan TYTX thông qua sự hài lòng của người dân và NVYT
bao gồm 5 nhóm yếu tố: Tiếp cận TYTX; thủ tục hành chính của trạm; cơ sở vật chất,
cảnh quan của trạm; thái độ kỹ năng làm việc của NVYT và kết quả cung cấp dịch vụ
của TYTX và 3 biến độc lập là: Trạm y tế có bác sỹ làm việc, có KCB BHYT và trạm
đạt chuẩn Bộ Tiêu chí quốc gia về y tế xã.
2. Hiệu quả can thiệp nâng cao chất lượng hoạt động của trạm y tế xã
Sau 1 năm can thiệp tỷ lệ xã đạt Tiêu chí quốc gia về y tế tăng lên rõ rệt với chỉ
số hiệu quả là 49,00%; p<0,05. Các hoạt động của TYTX có nhiều chuyển biến. Tỷ lệ

khám bảo hiểm y tế so với tổng số khám chung tăng với chỉ số hiệu quả 28,79%
(p<0,05); hoạt động phòng chống dịch và xử lý rác thải không ngừng được cải thiện
với CSHQ là 47,65%; p<0,05. Tỷ lệ TYTX thiếu TTBYT, thiếu thuốc trong danh
mục đều giảm nhiều sau can thiệp đạt chỉ số hiệu quả tương ứng là 49,94% (p<0,05)


24
và 42,94% (p<0,001). Nhờ đó, số người mắc bệnh dịch trung bình/xã đã giảm một
cách rõ rệt sau can thiệp với chỉ số hiệu quả đạt 80,61% (p<0,001). Tỷ lệ người dân
sử dụng và tiếp tục sử dụng dịch vụ y tế tại TYTX đều tăng lên có ý nghĩa thống kê.
Chất lượng TYTX đã được tăng lên rõ rệt thông qua các chỉ số đánh giá của
NVYT và người dân. Sau can thiệp tỷ lệ nhân viên y tế đánh giá tốt về tổ chức, quản
lý và hoạt động của TYTX đều tăng lên với p<0,05. Tỷ lệ người dân đánh giá tốt về
tiếp cận TYTX, về minh bạch thông tin và thủ tục hành chính, về cơ sở vật chất của
trạm, về thái độ kỹ năng làm việc của NVYT và về kết quả cung cấp dịch vụ đều tăng
lên rõ rệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05 hoặc 0,001). Đặc biệt chỉ số hài lòng và điểm
số hài lòng của nhân viên y tế và của người dân về TYTX đều tăng lên nhiều với
p<0,001.
KIẾN NGHỊ

1. Tiếp tục đầu tư nhân lực có trình độ cao và thường xuyên được tập huấn
nâng cao trình độ cho NVYT các TYTX, tăng cường TTBYT, hóa chất và các TTB
phòng chống dịch cho các TYTX miền núi để nâng cao chất lượng hoạt động của
trạm.
2. Tiếp tục thực hiện các giải pháp đồng bộ về tiếp cận TYTX, về minh bạch
thông tin và thủ tục hành chính, về cơ sở vật chất của trạm, thái độ kỹ năng làm việc
của NVYT và về kết quả cung cấp dịch vụ để nâng cao hơn nữa chất lượng TYTX.
3. Thường xuyên tập huấn, bồi dưỡng kiến thức về quản lý, quản trị y tế, cơ sở
y tế, TYTX; về công tác tham mưu và phối hợp đa ngành trong công tác chăm sóc
sức khỏe nhân dân tại tuyến xã.

4. Các trạm y tế xã cần theo dõi và tổng hợp số liệu về tiêm chủng mở rộng và
chết trẻ em để có các biện pháp phù hợp hơn nữa nhằm giảm chết trẻ em dưới 1 tuổi,
nhất là ở huyện Mai Châu, Hòa Bình.

000021