Pháp luật bảo hiểm y tế và thực tiễn thực hiện tại huyện văn chấn, tỉnh yên bái

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC LUẬT HÀ NỘI
*******************

BỘ TƢ PHÁP

HÀ BIÊN CƢƠNG

PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ VÀ THỰC TIỄN THỰC HIỆN
TẠI HUYỆN VĂN CHẤN, TỈNH YÊN BÁI

LUẬN VĂN THẠC SĨ LUẬT HỌC

Hà Nội - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ TƢ PHÁP
TRƢỜNG ĐẠI HỌC LUẬT HÀ NỘI
*******************

HÀ BIÊN CƢƠNG

PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ VÀ THỰC TIỄN THỰC HIỆN
TẠI HUYỆN VĂN CHẤN, TỈNH YÊN BÁI

LUẬN VĂN THẠC SĨ LUẬT HỌC

Chuyên ngành: Luật Kinh tế
Mã số: 60380107

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS-TS. NGUYỄN HIỀN PHƢƠNG

Hà Nội - 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học độc lập của
riêng tôi. Các kết quả nêu trong Luận văn chưa được công bố trong bất kỳ
công trình nào khác. Các số liệu trong luận văn là trung thực, có nguồn gốc rõ
ràng, được trích dẫn đúng theo quy định.
Tôi xin chịu trách nhiệm về tính chính xác và trung thực của Luận
văn này.
Tác giả luận văn

Hà Biên Cƣơng


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
MỞ ĐẦU ................................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
VÀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ ...................................................................... 7
1.1.

Khái niệm bảo hiểm y tế ............................................................................... 7

1.1.1. Định nghĩa bảo hiểm y tế ................................................................................ 7
1.1.2 Đặc điểm của bảo hiểm y tế .......................................................................... 10
1.1.3. Vai trò của bảo hiểm y tế .............................................................................. 13

1.2.

Pháp luật về bảo hiểm y tế.......................................................................... 16

1.2.1. Khái niệm pháp luật bảo hiểm y tế ............................................................... 16
1.2.2. Nguyên tắc của pháp luật bảo hiểm y tế ....................................................... 17
1.2.3. Nội dung pháp luật bảo hiểm y tế ................................................................. 19
1.3.

Sơ lược quá trình phát triển bảo hiểm y tế Việt Nam ................................... 22

KẾT LUẬN CHƢƠNG 1 ....................................................................................... 24
CHƢƠNG 2: THỰC TRẠNG QUY ĐỊNH PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y
TẾ VIỆT NAM VÀ THỰC TIỄN THỰC HIỆN TẠI HUYỆN VĂN CHẤN,
TỈNH YÊN BÁI ...................................................................................................... 25
2.1

Thực trạng quy định pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam ........................ 25

2.1.1. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế ................................................................. 25
2.1.2. Chế độ hưởng bảo hiểm y tế ......................................................................... 33
2.1.3. Quỹ bảo hiểm y tế ......................................................................................... 44
2.1.4. Tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế ................................................................... 48
2.1.5 Xử lý vi phạm pháp luật và giải quyết tranh chấp về bảo hiểm y tế ............. 52
2.2.

Thực tiễn thực hiện pháp luật về bảo hiểm y tế tại huyện Văn Chấn,
tỉnh Yên Bái ................................................................................................. 53

2.2.1. Khái quát về huyện Văn Chấn và hệ thống chăm sóc y tế tại huyện Văn
Chấn, tỉnh Yên Bái ........................................................................................ 53
2.2.2. Một số kết quả đạt được trong việc thực hiện bảo hiểm y tế ở huyện Văn
Chấn, tỉnh Yên Bái ........................................................................................ 58
KẾT LUẬN CHƢƠNG 2 ....................................................................................... 68
CHƢƠNG 3: MỘT SỐ KIẾN NGHỊ NHẰM HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT
VÀ NÂNG CAO HIỆU QUẢ THỰC HIỆN PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y
TẾ TẠI HUYỆN VĂN CHẤN, TỈNH YÊN BÁI ................................................. 69
3.1.

Một số kiến nghị nhằm hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế .............. 69

3.1.1. Về mức hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế ................................................................ 69
3.1.2. Về quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế ................................................................ 70
3.1.3. Về phương thức thanh toán bảo hiểm y tế .................................................... 71
3.1.4. Về phân bổ quỹ bảo hiểm y tế, giám định bảo hiểm y tế .............................. 71
3.1.5. Về mức đóng bảo hiểm y tế .......................................................................... 72
3.1.6. Về xử lý vi phạm và giải quyết tranh chấp bảo hiểm y tế ............................ 73
3.2.

Các biện pháp nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật về bảo hiểm y tế
tại huyện Văn Chấn, tỉnh Yên Bái ............................................................. 74

3.2.1. Đẩy mạnh tuyên truyền, phổ biến pháp luật bảo hiểm y tế tại huyện Văn
Chấn .............................................................................................................. 74
3.2.2. Tăng cường cơ sở vật chất, trang thiết bị và năng lực khám, chữa bệnh của
các cơ sở y tế ................................................................................................. 75
3.2.3. Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin vào hoạt động bảo hiểm y tế .... 76
3.2.4. Bồi dưỡng, nâng cao năng lực cho cán bộ làm công tác bảo hiểm y tế .. 77
3.2.5. Tăng cường phối hợp với các phòng, ban và các đoàn thể trên địa bàn 77

3.2.6. Tăng cường công tác kiểm tra, xử lý vi phạm bảo hiểm y tế ........................ 78
KẾT LUẬN ............................................................................................................. 79
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt

Viết đầy đủ

BHYT

Bảo hiểm y tế

BHXH

Bảo hiểm xã hội

KCB

Khám, chữa bệnh

UBND

Ủy ban nhân dân


1

MỞ ĐẦU

1. Tính cấp thiết của đề tài
Trong đời sống xã hội, sức khỏe luôn giữ vai trò quan trọng. Nó là cơ sở
không thể thiếu để góp phần tạo nên nền tảng hạnh phúc cho con người, sự phát
triển của mỗi người, mỗi gia đình và toàn xã hội. Chính vì vậy, Đảng và Nhà
nước ta đều khẳng định: sức khỏe là tài sản quý giá của mỗi người và của xã hội.
Sức khỏe của mỗi người lại chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố thuộc về điều kiện
tự nhiên, môi trường sống và làm việc. Những rủi ro về sức khỏe là không thể
lường trước, khi bị ốm đau, bệnh tật thì con người không chỉ bị ảnh hưởng, hạn
chế về khả năng lao động mà còn phải tốn kém chi phí để khám, chữa bệnh.
Điều này gây khó khăn không nhỏ cho người bệnh và gia đình của họ, đặc biệt
là những người có thu nhập thấp, hoàn cảnh khó khăn, éo le. Con người cần có
sự tương trợ lẫn nhau, họ có nhu cầu được bảo vệ và chăm sóc sức khỏe, khắc
phục rủi ro, giảm bớt khó khăn cho bản thân và gia đình. Vì thế bảo hiểm y tế ra
đời là một chính sách an sinh lớn của các quốc gia, mang tính chất nhân đạo và
tương trợ cộng đồng sâu sắc.
Đảng và Nhà nước ta luôn quan tâm xây dựng, thực hiện chính sách bảo hiểm
y tế với mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân, là một chính sách an sinh xã hội có ý
nghĩa quan trọng. Quá trình thực hiện Luật Bảo hiểm y tế được ban hành năm 2008
và sửa đổi, bổ sung năm 2014 với những quy định mở rộng về đối tượng tham gia,
phạm vi hưởng bảo hiểm, quy định cụ thể hơn về hoạt động của các tổ chức bảo
hiểm y tế đã đạt được những kết quả nhất định, đáp ứng ngày càng tốt hơn nhu cầu
bảo hiểm y tế của người dân. Tuy nhiên bên cạnh đó còn những hạn chế, chưa đáp
ứng được nhu cầu khám, chữa bệnh của nhân dân, tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế ở
một số địa phương còn thấp, nguy cơ mất an toàn tài chính bảo hiểm y tế,…Các
quy định pháp luật hiện hành về bảo hiểm y tế và thực tiễn triển khai thực hiện
pháp luật về bảo hiểm y tế đang đứng trước yêu cầu cần đổi mới để thực hiện mục
tiêu tiến tới bảo hiểm toàn dân mà Đảng và Nhà nước đã đề ra.


2

Huyện Văn Chấn, tỉnh Yên Bái là một huyện miền núi, có mật độ dân cư
thưa và điều kiện kinh tế xã hội, mức sống của người dân còn thấp. Việc thực
hiện chính sách bảo hiểm y tế với mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân được coi là
một trong những chính sách quan trọng hàng đầu được chính quyền, các phòng
ban và cơ quan hữu quan trên địa bàn quan tâm. Quá trình thực hiện chính sách
bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện đã có những kết quả tích cực nhưng để đạt
được mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân như trong Kế hoạch số 106 KH/UBND
triển khai Nghị quyết số 21-NQ/TƯ ngày 22-11-2012 của Bộ chính trị về
"Tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác bảo hiểm xã hội, bảo hiểm
y tế giai đoạn 2012 - 2020" vẫn còn là một vấn đề đặt ra, đòi hỏi có những giải
pháp phù hợp về cả chính sách pháp luật và việc tổ chức thực hiện.
Như vậy, việc nghiên cứu một cách có hệ thống, chuyên sâu về thực trạng
pháp luật về bảo hiểm y tế và thực tiễn thực hiện ở huyện Văn Chấn, tỉnh Yên
Bái để từ đó đề xuất các giải pháp hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế, nâng cao
hiệu quả thực hiện bảo hiểm y tế tại huyện Văn Chấn có ý nghĩa trên cả phương
diện lý luận và thực tiễn. Từ lý do này, tôi lựa chọn đề tài “Pháp luật bảo hiểm y
tế và thực tiễn thực hiện tại huyện Văn Chấn, tỉnh Yên Bái” cho luận văn thạc sỹ
của mình.
2. Tình hình nghiên cứu đề tài
Pháp luật về bảo hiểm y tế là một nội dung quan trọng trong hệ thống pháp
luật an sinh xã hội ở nước ta. Theo khảo cứu, đến nay đã có các công trình
nghiên cứu về bảo hiểm y tế ở nước ta:
Các đề tài nghiên cứu, luận án, luận văn: “Tăng cường quản lý Nhà nước
bằng pháp luật đối với hoạt động bảo hiểm xã hội ở Việt Nam” năm 2005 của
tác giả Đỗ Văn Sinh; luận án: “Cơ sở lý luận và thực tiễn cho việc xây dựng và
hoàn thiện pháp luật an sinh xã hội ở Việt Nam” năm 2008 của tác giả Nguyễn
Hiền Phương; luận án: “Cơ sở lý luận và thực tiễn hoàn thiện pháp luật bảo hiểm
y tế ở Việt Nam” của tác giả Nguyễn Thị Thanh Hương năm 2012; luận án
“Nghiên cứu phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

3

theo nhóm chẩn đoán với nhóm bệnh tăng huyết áp” năm 2012 của tác giả Lưu
Viết Tĩnh; luận văn “Pháp luật bảo hiểm y tế, thực trạng và giải pháp” năm 2005
của tác giả Nguyễn Thị Thanh Hương; luận văn: “Bảo hiểm y tế trong nền kinh
tế thị trường định hướng XHCN” năm 2006 của tác giả Trần Quang Lâm; luận
văn “Bảo hiểm y tế cho người nghèo ở Hà Nội” năm 2010 của tác giả Nguyễn
Thanh Bình; luận văn: “Bảo hiểm y tế khu vực kinh tế phi chính thức ở Hà Nội”
năm 2012 của tác giả Trần Thị Phương Châm; luận văn: “Đánh giá Luật Bảo
hiểm y tế sau ba năm thực hiện” của tác giả Nguyễn Khánh Linh năm 2013; luận
văn “Pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam hiện nay” của tác giả Phạm Thị Vy
Linh năm 2014; luận văn “Thực trạng thi hành pháp luật bảo hiểm y tế bắt buộc
ở Việt Nam” của tác giả Bùi Thị Phương Dung năm 2015; luận văn “Pháp luật
về bảo hiểm y tế Việt Nam từ thực tiễn thực hiện tại tỉnh Sơn La” của tác giả
Lương Thị Như Hoa năm 2016; luận văn “Pháp luật bảo hiểm y tế bắt buộc từ
thực tiễn thi hành tại tỉnh Phú Thọ” của tác giả Phan Diệu Linh năm 2015.
Các bài viết trên các tạp chí: “Bảo hiểm y tế trong hệ thống an sinh xã hội
Việt Nam” đăng trên Tạp chí Luật học số 10/2006 và “Một số giải pháp cơ bản
hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam” đăng trên Tạp chí Bảo hiểm xã
hội số 4/2008 của PGS.TS. Nguyễn Hiền Phương; “Hoàn thiện pháp luật về bảo
hiểm y tế ở Việt Nam hiện nay” đăng trên Tạp chí luật học số 1/2008 của tác giả
Đỗ Ngân Bình; bài viết “Nhìn lại một số quy định mới sau khi Luật Bảo hiểm y
tế đi vào cuộc sống” của tác giả Phạm Văn Chung, đăng trên Tạp chí Dân chủ và
Pháp luậ số 12/2009; bài viết “Tiến tới bảo hiểm y tế bắt buộc toàn dân” đăng
trên Tạp chí bảo hiểm xã hội số 5A và 5B năm 2010 của PGS.TS Đào Văn
Dũng, Ban Tuyên giáo Trung ương; bài viết “Tăng cường quản lý nhà nước
hướng tới mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân” của tác giả Nguyễn Huy Quang trên
Tạp chí Quản lí nhà nước số 182 (2011); bài viết “Đối tượng tham gia bảo hiểm

y tế và lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân theo luật bảo hiểm y tế Việt
Nam” của tác giả Đỗ Thị Dung trên Tạp chí Luật học số 4/2013; loạt bài “Quyền
lợi của người tham gia bảo hiểm y tế có nhiều điểm mới”, “Sử dụng thẻ bảo


4

hiểm y tế khi khám, chữa bệnh để được hưởng đầy đủ quyền lợi theo Luật bảo
hiểm y tế sửa đổi”, “Bảo hiểm y tế năm học mới có nhiều đổi mới” của tác giả
Nguyễn Huy Nghị trên Tạp chí Luật học năm 2015; loạt bài: “Chính sách bảo
hiểm y tế - thắp sáng những niềm tin” của Thái Dương, “Bảo hiểm y tế tạo ra
nguồn lực phát triển y tế cơ sở” của Lê Công Minh Đức, “Thực hiện Luật sửa
đổi bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế qua lăng kính giám sát” của
Nguyễn Đức Thụ, “Bảo hiểm y tế Việt Nam - Mô hình có nhiều kinh nghiệm tốt
trong tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế” của tác giả
Hải Hồng trên Tạp chí Bảo hiểm xã hội năm 2015; bài viết: “Chuyển biến tích
cực trên lộ trình bảo hiểm y tế toàn dân” của tác giả Lê Thị Thu Hạnh, “Bảo
hiểm y tế toàn dân - Giải pháp giúp người dân tránh “bẫy nghèo” của tác giả
Thái Dương trên Tạp chí Bảo hiểm xã hội năm 2016 và nhiều công trình khác
nữa. Ngoài ra đã có một số luận văn về pháp luật bảo hiểm y tế và thực tiễn thực
hiện tại địa phương nhưng chưa có công trình nghiên cứu pháp luật về bảo hiểm
y tế và thực tiễn thực hiện tại huyện Văn Chấn, tỉnh Yên Bái.
Các công trình nghiên cứu đã đề cập khá toàn diện các vấn đề liên quan đến
pháp luật bảo hiểm y tế, là những công trình nghiên cứu tổng quan lý luận chung
về bảo hiểm y tế và pháp luật bảo hiểm y tế; đưa ra những nhận xét, đánh giá về
ưu, nhược điểm của quy định pháp luật bảo hiểm y tế, những thành công, hạn
chế trong thực tiễn thi hành pháp luật bảo hiểm y tế, bước đầu xác định được các
tiêu chí hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế, chỉ ra những yếu tố ảnh hưởng đến
việc hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế.
3. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài

Luận văn là công trình nghiên cứu làm rõ và có hệ thống những vấn đề lý
luận pháp luật về bảo hiểm y tế; nghiên cứu các quy định pháp luật Việt Nam
hiện hành về bảo hiểm y tế và thực tiễn thực hiện tại huyện Văn Chấn, tỉnh Yên
Bái. Những đề xuất, kiến nghị được trình bày trong luận văn được đưa ra trên cơ
sở sự nghiên cứu về lý luận và thực tiễn, có giá trị tham khảo cho các cơ quan
hữu quan trong quá trình xây dựng chính sách, hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm


5

y tế tại Việt Nam. Đồng thời luận văn còn đề xuất, kiến nghị những giải pháp
nâng cao hiệu quả thực hiện các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế tại địa
bàn huyện Văn Chấn, tỉnh Yên Bái. Luận văn còn có thể là tài liệu hữu ích cho
các cán bộ, nhân viên các cơ quan hữu quan về bảo hiểm y tế và hoạt động y tế,
an sinh xã hội nói chung.
4. Đối tƣợng và mục đích nghiên cứu
Luận văn nghiên cứu về bảo hiểm y tế, các quy định của pháp luật Việt
Nam hiện hành về bảo hiểm y tế, chủ yếu là quy định tại Luật Bảo hiểm y tế
năm 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014 và các văn bản hướng dẫn thi hành. Luận
văn cũng nghiên cứu về việc tổ chức thực hiện các quy định của pháp luật về
bảo hiểm y tế tại huyện Văn Chấn, tỉnh Yên Bái. Trong trường hợp cần thiết,
một số vấn đề được đặt trong tương quan so sánh với một số địa phương khác và
cả nước.
Trên cơ sở các nội dung nghiên cứu thực trạng pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam
và thực tiễn thực hiện tại huyện Văn Chấn, tỉnh Yên Bái, luận văn đưa ra những kiến
nghị nhằm hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế và nâng cao hiệu quả thực hiện các
quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế tại huyện Văn Chấn, tỉnh Yên Bái.
5. Phƣơng pháp nghiên cứu
Đề tài được thực hiện trên cơ sở phương pháp luận của chủ nghĩa Mác Lênin, tư tưởng Hồ Chí Minh, những quan điểm của Đảng và Nhà nước trong
quá trình xây dựng, phát triển nền kinh tế. Trong quá trình thực hiện luận văn,

có sự kết hợp sử dụng các phương pháp luận của chủ nghĩa Mác - Lê nin, các
phương pháp phân tích, đối chiếu, so sánh, tổng hợp, thống kê.
Phương pháp luận của chủ nghĩa Mác - Lê nin bao gồm phép biện chứng
duy vật và phương pháp duy vật lịch sử. Các vấn đề về bảo hiểm y tế được
nghiên cứu ở trạng thái vận động và phát triển trong mối quan hệ với các yếu tố
kinh tế, xã hội ở Việt Nam. Đồng thời, dựa trên cơ sở quan điểm, định hướng
của Đảng và Nhà nước về chính sách an sinh xã hội, chăm sóc y tế, sức khỏe
nhân dân hiện nay.


6

Phương pháp phân tích, tổng hợp phân chia cái tổng thể, phức tạp thành
những yếu tố giản đơn hơn, từ đó có sự nhận thức cụ thể, sâu sắc vấn đề. Tổng
hợp nhằm thống nhất, khái quát được cái chung, cái trọng yếu từ các dữ liệu,
thông tin phân tích, tìm hiểu được để đưa ra những kiến nghị nhằm hoàn thiện
pháp luật bảo hiểm y tế nước ta và việc triển khai thực hiện tại huyện Văn Chấn,
Yên Bái.
Phương pháp phân tích, so sánh đối chiếu các quy định pháp luật bảo hiểm y
tế hiện hành và pháp luật bảo hiểm y tế trước đây, nhận diện những điểm mới và có
luận giải nguyên nhân, cơ sở của những thay đổi, đánh giá sự tiến bộ, phù hợp với
thực tế.
6. Bố cục của luận văn
Về kết cấu, ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo,
danh mục từ viết tắt, luận văn gồm 3 chương:
Chương 1: Một số vấn đề lý luận chung về bảo hiểm y tế và pháp luật bảo
hiểm y tế.
Chương 2: Thực trạng quy định pháp luật về bảo hiểm y tế Việt Nam và
thực tiễn thực hiện tại huyện Văn Chấn, tỉnh Yên Bái.
Chương 3: Một số kiến nghị nhằm hoàn thiện pháp luật và nâng cao hiệu

quả thực hiện pháp luật về bảo hiểm y tế tại huyện Văn Chấn, tỉnh Yên Bái.


7

CHƢƠNG 1
MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ
PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ

1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế
1.1.1. Định nghĩa bảo hiểm y tế
Con người ai cũng muốn có cuộc sống khỏe mạnh, ấm no, hạnh phúc nhưng
rủi ro bệnh tật luôn có khả năng tác động đến mọi thành viên trong xã hội, ở mọi
lứa tuổi từ trẻ sơ sinh cho đến người già, ở mọi môi trường và mọi điều kiện
sống khác nhau. Các chi phí khám chữa bệnh là không xác định trước vì nó mang
tính bất thường, đột xuất vì thế dù lớn hay nhỏ thì đều gây ảnh hưởng, khó khăn
đến tài chính của người bị rủi ro, gia đình họ, đặc biệt là những người có thu nhập
thấp. Không những thế, những rủi ro về sức khỏe mà lặp lại do tái phát hoặc nặng
hơn do biến chứng thì vừa làm suy giảm sức khỏe, khả năng lao động của người
gặp rủi ro, kéo dài thời gian họ phải gián đoạn, không tham gia quan hệ lao động,
làm cho khó khăn nặng nề hơn, thậm chí vượt quá khả năng chi trả. Cùng với sự
phát triển của kinh tế xã hội, đời sống của con người ngày càng được nâng cao và
nhu cầu chăm sóc về y tế cũng cao hơn. Các loại bệnh mới, nguy hiểm hơn cũng
xuất hiện ngày càng nhiều, đe dọa sức khỏe, tính mạng con người. Con người cần
phải có sự dự trữ, đề phòng khi rủi ro xảy ra, đó là hình thức sơ khai nhất của bảo
hiểm. Sau đó, con người nhận thấy dự trữ có tổ chức hoặc dự trữ theo nhóm có
hiệu quả hơn dự trữ cá nhân. Phát sinh nhu cầu huy động các thành viên trong xã
hội đóng góp nhằm hỗ trợ về y tế cho người bị rủi ro và gia đình họ, giảm gánh
nặng cho ngân sách nhà nước. Cuối thế kỷ XIX, BHYT ra đời nhằm giúp đỡ
những người lao động và gia đình họ khi gặp rủi ro về sức khỏe có điều kiện ổn

định đời sống, góp phần bảo đảm an toàn xã hội.
Theo Từ điển Tiếng Việt của Viện Ngôn ngữ học xuất bản năm 2005, danh
từ “bảo hiểm” có nghĩa là “sự bảo đảm của cơ quan bảo hiểm chi cho đối tượng


8

tham gia bảo hiểm (có đóng một khoản tiền nhất định theo định kì) một khoản
tiền theo quy định khi hết tuổi lao động hoặc khi có tai nạn, rủi ro xảy đến”. Định
nghĩa chung nhất về bảo hiểm: “Bảo hiểm là hoạt động thể hiện người bảo hiểm
cam kết bồi thường (theo quy luật thống kê) trong từng trường hợp xảy ra rủi ro
thuộc phạm vi bảo hiểm với điều kiện người tham gia bảo hiểm nộp một khoản
phí cho chính anh ta hoặc người thứ ba”1. BHYT là một loại bảo hiểm trong lĩnh
vực y tế, bảo vệ và phục hồi sức khỏe con người.
Theo tính chất và phạm vi mà BHYT ở mỗi quốc gia có thể có tên gọi khác
nhau là “bảo hiểm sức khỏe” (có thể gồm cả phòng bệnh và chữa bệnh, chữa bệnh
và phục hồi chức năng hoặc cả ba nội dung này) hay “bảo hiểm y tế” (thường chỉ
gồm hoạt động chữa bệnh) nhưng đều có ý nghĩa là nếu người được bảo hiểm gặp
rủi ro về sức khỏe thì sẽ được cơ quan BHYT chi trả bồi thường. Trên thực tế, có
một bộ phận BHYT mang tính chất của BHXH, an sinh xã hội quốc gia và một bộ
phận cũng liên quan đến chăm sóc sức khỏe con người nhưng mang tính chất kinh
doanh. BHYT mang tính chất của BHXH là một trong những bộ phận quan trọng
của hệ thống an sinh xã hội. Hoạt động của BHYT thực sự trở thành một trong
những nền móng vững chắc cho sự bình ổn xã hội. Chính vì vai trò quan trọng
của BHYT như vậy cho nên ở mọi quốc gia trên thế giới, hoạt động của BHYT
luôn do Nhà nước đứng ra tổ chức thực hiện theo hệ thống pháp luật về BHYT.
Đó cũng là một cơ sở quan trọng để phân biệt giữa BHYT mang tính chất của
BHXH và BHYT mang tính chất kinh doanh của các doanh nghiệp. Trong
Tuyên bố Alma- Ata năm 1978 về sức khỏe cho mọi người, Tổ chức Y tế thế giới
đưa ra quan niệm “Bảo hiểm y tế là loại hình bảo hiểm không kinh doanh, không

vì mục đích lợi nhuận và được tiếp cận chủ yếu dưới góc độ quyền con người”.
Dưới góc độ xã hội, BHYT là một hình thức tương trợ cộng đồng, thể hiện
sự đoàn kết tương trợ vừa mang một ý nghĩa tự giác, vừa mang ý nghĩa cùng
chịu trách nhiệm và vừa có sự thống nhất về quan điểm chung . Trong hoạt động

1

Đại học Kinh tế quốc dân (2000), Giáo trình Bảo hiểm, NXK Thống kê, tr 12.


9

BHYT thì tính cộng đồng đoàn kết cùng chia sẻ rủi ro rất cao, nó là nền tảng cho
lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe, nó điều tiết mạnh mẽ giữa người khoẻ
mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với người già và giữa người có thu
nhập cao với những người có thu nhập thấp. Sự đoàn kết tương trợ lẫn nhau
trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở của sự đoàn kết
không điều kiện, của sự hợp tác cùng chung lòng, chung sức và gắn kết chặt chẽ
với nhau. Các thành viên trong xã hội đóng góp một phần thu nhập để tạo ra quỹ
chung, không vì mục đích lợi nhuận nhằm chăm sóc về y tế cho chính mình và
các thành viên khác trong xã hội. Tuy nhiên đoàn kết tương trợ không chỉ là
quyền được nhận mà còn phải là nghĩa vụ đóng góp . Tính xã hội của BHYT
cũng được thể hiện ở đối tượng tham gia BHYT và vai trò của Nhà nước trong
việc thực hiện chính sách BHYT. Đối tượng tham gia BHYT bao gồm tất cả
thành viên trong xã hội, không phân biệt tuổi tác, giới tính, tôn giáo, trình độ
học vấn, thu nhập… Nhà nước không chỉ giữ vai trò là người tổ chức, quản lý
mà còn giữ vai trò bảo trợ thực hiện BHYT. Nhà nước dành một phần trong
ngân sách quốc gia để hỗ trợ cho các hoạt động y tế và trợ giúp cho các thành
viên yếu thế trong xã hội được tham gia BHYT.
Dưới góc độ kinh tế, BHYT trước hết là sự hợp nhất kinh tế của số lượng

lớn những người trước cùng một loại hiểm nguy do bệnh tật gây nên mà trong
từng trường hợp cá biệt không thể tính toán trước và lo liệu được. Nhưng cái
chung đó cần phải đáp ứng được bằng nguồn tài chính dự tính một cách thoả
đáng thông qua hệ thống cân bằng rủi ro tương ứng do Nhà nước đứng ra tổ
chức thực hiện. BHYT là các quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy động sự
đóng góp của những người tham gia BHYT, hợp nhất các nguồn lực để hình
thành quỹ chung nhằm đối phó với rủi ro sức khỏe của mỗi người tham gia và
cộng đồng. Quá trình thực hiện BHYT cũng là quá trình tổ chức và sử dụng quỹ
chung này. Quỹ chung được dùng để bảo đảm chi trả một phần hoặc toàn bộ chi
phí KCB cho những người tham gia khi họ gặp rủi ro về sức khỏe. Như vậy,
dước góc kinh tế, có thể thấy BHYT là sự bảo đảm về vật chất phục vụ nhu cầu


10

y tế cho người tham gia và gia đình họ khi có nguy cơ mất an toàn về kinh tế do
bị rủi ro về sức khỏe thông qua sử dụng nguồn quỹ huy động từ người tham gia
và tài trợ của Nhà nước, là sự san sẻ rủi ro sức khỏe của các thành viên trong
cộng đồng.
Dưới góc độ pháp lý, BHYT là sự cụ thể hóa quyền được chăm sóc về y tế
của con người thông qua các quy phạm pháp luật BHYT do Nhà nước ban hành.
Quyền được chăm sóc sức khỏe là quyền thiêng liêng của con người được các
tuyên ngôn nhân quyền khẳng định và được pháp luật của các quốc gia thừa
nhận. Việc tham gia BHYT vừa là quyền lợi vừa là trách nhiệm của mỗi cá nhân
trong xã hội vì mỗi người khi tham gia BHYT nhằm có được sự bảo đảm tài
chính khi gặp rủi ro về sức khỏe nhưng đây cũng là sự chia sẻ với cộng đồng, vì
lợi ích của cộng đồng. Đảm bảo cho nhân dân những điều kiện sống cơ bản,
giúp mọi người dân được sống hạnh phúc và thực hiện được các quyền con
người của mình là mục tiêu và cũng là trách nhiệm của Nhà nước. Việc ban
hành pháp luật về BHYT chính là cách mà Nhà nước thực hiện trách nhiệm và

vai trò của mình trong công tác chăm sóc sức khỏe cho nhân dân. Vì thế đa số
các nước đều ghi nhận trong Hiến pháp và cụ thể hóa quyền được chăm sóc sức
khỏe của người dân bằng việc xây dựng và tổ chức thực hiện hệ thống các quy
định pháp luật về BHYT để điều chỉnh các quan hệ xã hội liên quan đến việc
bảo vệ, chăm sóc sức khỏe toàn xã hội.
Từ những phân tích trên, có thể đưa ra khái niệm “Bảo hiểm y tế là hình
thức bảo hiểm nhằm chăm sóc sức khỏe cho các thành viên trong xã hội trên cơ
sở đóng góp của những người tham gia, do Nhà nước bảo đảm thực hiện và
không vì mục đích lợi nhuận”.
1.1.2 Đặc điểm của bảo hiểm y tế
BHYT có những đặc điểm chung của bảo hiểm là sự dịch chuyển, san
sẻ rủi ro, chia sẻ tổn thất của những người tham gia, nó vừa mang tính bồi
hoàn, vừa mang tính không bồi hoàn. Ngoài ra, BHYT có những đặc điểm
như sau:


11

Một là, BHYT là một nội dung của hệ thống an sinh xã hội. Theo khái niệm
được Tổ chức lao động quốc tế đưa ra và được chấp nhận rộng rãi trên thế giới,
ở phạm vi rộng, an sinh xã hội là sự đảm bảo thực hiện quyền con người được
sống trong hòa bình, tự do là, ăn, cư trú, được bảo vệ trước pháp luật, được làm
việc và nghỉ ngơi, được chăm sóc y tế và đảm bảo thu nhập. Ở phạm vi hẹp, an
sinh xã hội là sự bảo vệ của xã hội đối với các thành viên của mình thông qua
hàng loạt các biện pháp công cộng nhằm chống lại tình cảnh khốn khó về kinh tế
và xã hội gây ra bởi tình trạng bị ngưng hoặc giảm sút đáng kể về thu nhập do
ốm đau, thai sản, thương tật trong lao động, thất nghiệp, tàn tật, tuổi già, tử
vong, sự cung cấp về chăm sóc y tế và các khoản tiền trợ giúp cho các gia đình
đông con2. Cùng với BHXH, trợ giúp xã hội và ưu đãi xã hội, BHYT là một bộ
phận cấu thành hệ thống an sinh xã hội tuy nhiên nó có vai trò vô cùng quan

trọng, là một trong những trụ cột chính của an sinh xã hội. Mặc dù cùng có mục
tiêu chung là vì an sinh xã hội, ổn định cuộc sống của người dân nhưng BHYT
có những đặc điểm riêng về mục tiêu và đối tượng phục vụ, nguồn kinh phí hình
thành quỹ BHYT tạo nên vị trí độc lập của nó trong hệ thống an sinh xã hội.
Hai là, BHYT có phạm vi bảo vệ rất rộng lớn, bao gồm mọi thành viên
trong xã hội. BHYT có đối tượng phục vụ rộng lớn, nó được áp dụng đối với
toàn bộ thành viên trong xã hội, không phân biệt thành phần kinh tế, độ tuổi,
màu da, dân tộc, tôn giáo. Đặc điểm này xuất phát từ việc rủi ro về sức khỏe có
thể xảy ra với bất kỳ ai, ở lứa tuổi nào và có đặc điểm về giới tính, địa vị xã hội
như thế nào. Vì thế BHYT luôn là mạng lưới bảo hiểm bao trùm rộng khắp nhất
và BHYT toàn dân, bao gồm cả những người không có quan hệ lao động và
những người không có thu nhập, sống phụ thuộc luôn là mục tiêu hướng tới của
mọi quốc gia. Đây là đặc điểm cơ bản phân biệt BHYT với chế độ BHXH và trợ
giúp xã hội, cứu trợ xã hội. BHXH có đối tượng áp dụng là những người làm

2

Nguyễn Thị Thanh Hương (2012), “Cơ sở lý luận và thực tiễn hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam”,
Luận án tiến sĩ Luật học, Học viện chính trị- hành chính quốc gia Hồ Chí Minh


12

công ăn lương, người có quan hệ lao động và gia đình của họ còn trợ giúp xã hội
có đối tượng áp dụng là toàn bộ thành viên trong xã hội lâm vào tình trạng thực
sự khó khăn túng quẫn, cần có sự giúp đỡ về vật chất mới có thể vượt qua, ưu
đãi xã hội có đối tượng áp dụng là những người có công với cách mạng và thân
nhân của họ.
Ba là, BHYT không nhằm bù đắp về thu nhập cho người tham gia bảo hiểm
mà nhằm chăm sóc sức khỏe cho họ khi bị ốm đau, bệnh tật thông qua các chi phí

y tế. Khi người tham gia bảo hiểm bị ốm đau, cơ quan BHYT sẽ thanh toán chi
phí KCB bao gồm các dịch vụ y tế như chẩn đoán, chữa bệnh, thuốc và giường
nằm tại bệnh viện. Quyền lợi của người tham gia BHYT được hưởng là dịch vụ y
tế phụ thuộc vào mức độ ốm đau, bệnh tật gắn với quá trình khám và điều trị
bệnh. Khác với BHXH, khi sự kiện bảo hiểm xảy ra, người tham gia BHXH sẽ
được hưởng trợ cấp bằng tiền để bù đắp cho thu nhập của người lao động.
Bốn là, mức hưởng BHYT không phụ thuộc vào thời gian đóng và số tiền
mà người tham gia bảo hiểm đã đóng mà phụ thuộc vào rủi ro bệnh tật và cơ
quan cung cấp dịch vụ y tế. Khi tham gia BHYT mà gặp rủi ro về sức khỏe,
người tham gia BHYT được thăm khám, chữa trị cho đến khi hồi phục sức
khỏe mà không phụ thuộc vào số tiền đã đóng khi tham gia bảo hiểm hay mức
lương, thời gian làm việc của họ. Cơ quan BHYT sẽ thanh toán các chi phí y tế
cho người tham gia khi họ bị rủi ro về sức khỏe, tùy thuộc vào từng loại bệnh
tật, khả năng hồi phục của từng người. Do đó khó có thể dự định trước được
chi phí y tế cho người tham gia. Mức độ được chăm sóc, bảo đảm về y tế mà
người tham gia được hưởng phụ thuộc vào khả năng cung cấp dịch vụ y tế của
cơ sở y tế (trình độ khoa học kỹ thuật, trình độ chuyên môn của y bác sỹ, trang
thiết bị y tế).
Năm là, Ba chủ thể là cơ quan BHYT, người tham gia BHYT và cơ sở
KCB tạo nên mối quan hệ đan xen chặt chẽ và khăng khít trong quy trình BHYT.
Do có nhiều bên tham gia quan hệ BHYT nên các quan hệ BHYT khá phong
phú, đan xen với nhau. Đó là quan hệ giữa người lao động và người sử dụng lao


13

động về trách nhiệm đóng BHYT, quan hệ giữa tổ chức BHYT và các cơ sở y tế
KCB BHYT trong việc cung cấp dịch vụ y tế, quan hệ giữa cơ sở y tế KCB
BHYT với người tham gia BHYT khi KCB,... Cơ quan BHYT thu phí bảo hiểm và
đảm bảo việc tổ chức, cung cấp các dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm.

Người tham gia bảo hiểm có trách nhiệm đóng phí và được hưởng các quyền lợi
bảo hiểm, sử dụng các dịch vụ y tế tại các cơ sở KCB BHYT, Các cơ sở y tế KCB
BHYT cung cấp dịch vụ y tế theo hợp đồng với cơ quan BHYT cho người tham gia
BHYT. Cơ quan BHYT có trách nhiệm thanh toán cho các cơ sở này số tiền theo
mức hưởng của người tham gia BHYT. Các bên tham gia vào quan hệ BHYT đều
có những nghĩa vụ, trách nhiệm với nhau và có những quyền tương ứng. Để chính
sách BHYT được thực hiện tốt quyền lợi và trách nhiệm của các bên phải được hài
hòa, phối hợp tạo nên chu trình BHYT chặt chẽ, khăng khít.
1.1.3. Vai trò của bảo hiểm y tế
BHYT có vai trò rất quan trọng, là một nhu cầu tất yếu trong đời sống xã
hội của mỗi quốc gia. Vai trò của BHYT được thể hiện ở những nội dung sau:
* BHYT là công cụ chống lại nghèo đói, bệnh tật
Khi con người bị ốm đau, bệnh tật, tất yếu họ phải thực hiện các biện
pháp chữa trị. Quá trình KCB sẽ cần một khoản chi phí cần thiết, trong nhiều
trường hợp là không thể dự tính trước. Thậm chí có những trường hợp chi phí
KCB của một cá nhân vượt quá khả năng dự trữ kinh tế của họ, ảnh hưởng đến
kinh tế của cả gia đình, người thân. Đồng thời với việc phải chi trả một khoản
tiền để KCB, do ốm đau nên con người bị gián đoạn quá trình học tập, làm việc,
ảnh hưởng đến thu nhập của bản thân và gia đình. Trong điều kiện kinh tế khó
khăn, với những hạn chế về dinh dưỡng, điều kiện môi trường sống thì con
người lại dễ bị ốm đau, bệnh tật hơn. Trong nhiều trường hợp tạo thành vòng
luẩn quẩn của ốm đau và nghèo đói. Nếu tham gia BHYT, họ được hỗ trợ một
phần hoặc toàn bộ chi phí KCB là rất cần thiết, có ý nghĩa thiết thực, giúp họ
chống lại nghèo đói và bệnh tật. BHYT còn được coi là “cứu cánh”, không chỉ
giúp người tham gia BHYT đỡ khó khăn trong việc thu xếp tài chính để KCB,


14

giúp họ giảm bớt nỗi lo, yên tâm tập trung cho việc KCB để có hiệu quả đáp ứng

tốt hơn mà còn là chỗ dựa tinh thần giúp người tham gia bảo hiểm yên tâm làm
việc, học tập.
* BHYT có vai trò quan trọng trong việc đảm bảo sự phát triển bền vững
của gia đình, cộng đồng và xã hội.
BHYT mang lại sự chăm sóc y tế, bảo vệ sức khỏe cho toàn bộ dân cư, đến
từng người dân, giúp họ chống lại bệnh tật, ổn định cuộc sống gia đình. Sức
khỏe hay chính là sức lao động được coi là tài sản của quốc gia, là nhân tố quan
trọng cho việc phát triển kinh tế xã hội. Mỗi cá nhân đều đóng một vai trò quan
trọng trong sự phát triển kinh tế, xã hội, và sức khỏe chính là nền tảng để mọi
người có thể làm việc, học tập, xây dựng đất nước. Khi sức khỏe được đảm bảo
thì con người mới có thể phát triển toàn diện. Chỉ khi mỗi con người trong một
quốc gia khỏe mạnh thì đất nước đó mới có thể phát triển bền vững . Chính vì
thế, chăm sóc sức khỏe cho từng cá nhân trong cộng đồng góp phần quan trọng
vào sự ổn định xã hội, tăng năng suất lao động tạo ra ngày càng nhiều của cải
vật chất cho con người.
BHYT có tính nhân đạo, nhân văn trên cơ sở sự san sẻ giữa các thành viên
trong xã hội, nâng cao tính cộng đồng và gắn bó các thành viên trong xã hội.
Hoạt động BHYT sẽ gắn bó, liên kết các thành viên trong xã hội vì lợi ích chung
của cộng đồng, sự phồn vinh của đất nước. Với nguyên tắc “số đông bù số ít”,
BHYT cũng thể hiện tính tương trợ, tính xã hội, nhân văn sâu sắc của cộng đồng
trước rủi ro của mỗi thành viên tham gia. Việc lập quỹ BHYT gắn kết được trách
nhiệm của các thế hệ kế tiếp trong cùng chính sách chăm sóc sức khỏe. Do đó
BHYT còn có ý nghĩa bảo đảm cho sự phát triển bền vững của cộng đồng.
* BHYT là một công cụ đắc lực của Nhà nước góp phần vào việc phân phối
lại thu nhập quốc dân một cách công bằng, hợp lý giữa các tầng lớp dân cư,
đồng thời giảm chi cho ngân sách nhà nước.
Các nước trên thế giới thường có các khoản chi ngân sách cho hệ thống y
tế, công tác chăm sóc sức khỏe người dân. Tuy nhiên mỗi quốc gia có khả năng

15

chi trả khác nhau, đặc biệt là ở các nước đang phát triển thường là khoản chi
ngân sách chưa đáp ứng được nhu cầu y tế và sự phát triển của ngành y. Ở phần
lớn các quốc gia, Chính phủ chỉ đầu tư khoảng 60% ngân sách y tế 3. Để khắc
phục sự thiếu hụt của ngân sách thì cần huy động sự tham gia, đóng góp của
cộng đồng. Tuy nhiên giải pháp thu tiền của người KCB lại gặp với trở ngại về
mức sống của dân cư do đó BHYT thực sự hiệu quả trong việc khắc phục sự
thiếu hụt của ngân sách quốc gia, đáp ứng nhu cầu KCB ngày càng tăng của
người dân. BHYT có hạch toán thu chi độc lập với ngân sách Nhà nước sẽ làm
giảm được gánh nặng rất lớn cho ngân sách trong việc đảm bảo hoạt động chăm
sóc, bảo vệ sức khỏe của người dân.
Bản chất của BHYT là sự phân phối lại giữa những người tham gia, nhằm
đáp ứng nhu cầu tài chính cho việc KCB cho những người tham gia bị rủi ro về
sức khỏe. Sau khi đã thực hiện thuế thu nhập, Nhà nước sẽ tiến hành phân phối
lại thông qua chính sách BHYT. Khi đó, người có năng lực hơn, có thu nhập cao
hơn sẽ đóng góp nhiều hơn cho xã hội để trợ giúp những người “yếu thế” hơn
trong xã hội. Một bộ phận lao động khác do gặp phải rủi ro trong cuộc sống như
về sức khỏe nhưng có việc làm và thu nhập thấp hơn sẽ nhận được các quyền lợi
BHYT để duy trì cuộc sống.
* BHYT góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và thực hiện công bằng
xã hội trong việc KCB.
Việc đóng góp vào quỹ BHYT sẽ hỗ trợ cho ngân sách y tế, tạo điều kiện
cải thiện, nâng cao năng lực KCB của ngành y. Thực hiện chính sách BHYT sẽ
giúp ngành y có thêm nguồn lực, động lực để đầu tư cơ sở vật chất, kỹ thuật,
nâng cao chất lượng nguồn nhân lực. BHYT là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận
mang ý nghĩa nhân đạo sâu sắc. Chế độ hưởng BHYT phụ thuộc vào tình trạng
bệnh và khả năng đáp ứng của cơ sở y tế KCB, tài chính quỹ BHYT. Người
tham gia bảo hiểm đều được KCB tại các cơ sở y tế mà không có sự phân biệt
giàu nghèo, địa vị xã hội do đó đảm bảo được bình đẳng, công bằng xã hội.

3

Giáo trình Bảo hiểm, Đại học Kinh tế quốc dân, Nhà xuất bản Thống kê năm 2000


16

1.2. Pháp luật về bảo hiểm y tế
1.2.1. Khái niệm pháp luật bảo hiểm y tế
Hệ thống BHYT của các quốc gia trên thế giới là không giống nhau. Tùy
thuộc vào điều kiện kinh tế chính trị, xã hội, trình độ phát triển của đất nước mà
mỗi quốc gia lại có những cách thức, phạm vi và mức độ khác nhau để thực hiện
chính sách BHYT. Các quốc gia ban hành pháp luật về BHYT nhằm bảo đảm
cho người dân được hưởng điều kiện chăm sóc sức khỏe tốt nhất, giảm bớt gánh
nặng cho người nghèo, người có hoàn cảnh khó khăn khi sử dụng các dịch vụ y
tế, tăng khả năng tiếp cận y tế đến tất cả mọi người cũng như đảm bảo quyền
được chăm sóc sức khỏe của con người. Để chính sách về BHYT được cụ thể
hóa, đi vào thực tiễn, các quốc gia đều ban hành luật để điều chỉnh BHYT. Trên
cơ sở các quy định của pháp luật, các bên tham gia quan hệ BHYT phải tuân thủ
những nguyên tắc, quy định để đảm bảo tính thống nhất, tuân thủ theo chính
sách chung, đảm bảo đúng bản chất, mục đích của BHYT. Có thể hiểu pháp luật
về BHYT “là hệ thống các quy tắc xử sự chung do Nhà nước ban hành hoặc
thừa nhận và được bảo đảm thực hiện nhằm điều chỉnh các quan hệ kinh tế, xã
hội phát sinh trong lĩnh vực BHYT với mục tiêu chăm sóc sức khỏe cộng đồng,
không vì lợi nhuận”.
Pháp luật về BHYT điều chỉnh các mối quan hệ xã hội đan xen giữa người
tham gia BHYT với Nhà nước về nghĩa vụ tham gia BHYT, quan hệ giữa cơ
quan BHYT và cơ sở KCB và quan hệ giữa người tham gia BHYT với cơ sở
KCB về việc cung cấp dịch vụ KCB cho người tham gia BHYT trong quá trình

tham gia, thụ hưởng BHYT. Các quan hệ xã hội trong lĩnh vực BHYT là các
mối quan hệ kinh tế - xã hội phát sinh trong quá trình tham gia, thụ hưởng
BHYT theo nguyên tắc tương trợ cộng đồng, chia sẻ rủi ro liên quan đến các nội
dung: đối tượng tham gia BHYT, điều kiện hưởng BHYT và quyền lợi hưởng
BHYT của người tham gia BHYT, tạo lập và sử dụng quỹ BHYT, hệ thống quản
lý và tổ chức thực hiện BHYT, xử lý vi phạm pháp luật trong lĩnh vực BHYT,
các phương thức giải quyết tranh chấp phát sinh trong lĩnh vực BHYT.


17

Pháp luật về BHYT là một bộ phận của hệ thống pháp luật an sinh xã hội,
là công cụ để Nhà nước cụ thể hóa, hiện thực hóa các chủ trương, đường lối về
chăm sóc sức khỏe cho người dân. Pháp luật về BHYT chính là sự bảo đảm về
pháp lý cho quyền được chăm sóc sức khỏe của con người tại mỗi quốc gia.
BHYT là một trong những trụ cột của an sinh xã hội, do đó pháp luật về BHYT cũng
là một bộ phận của hệ thống pháp luật an sinh xã hội, có mục tiêu vì cộng đồng.

1.2.2. Nguyên tắc của pháp luật bảo hiểm y tế
Nguyên tắc pháp luật BHYT là những quan điểm, tư tưởng chỉ đạo, xuyên
suốt và chi phối toàn bộ quá trình xây dựng và thực hiện pháp luật BHYT, tư
tưởng xuyên suốt hệ thống pháp luật BHYT. Trong mỗi thời kỳ, ở mỗi nhà nước
tùy thuộc chủ trương về BHYT mà nguyên tắc pháp luật BHYT có thể có sự
khác nhau, phụ thuộc ý chí của nhà nước đó. Nguyên tắc pháp luật là ý chí chủ
quan của Nhà nước nhưng nó cũng phản ánh quy luật chung của đời sống xã hội
và phụ thuộc nhiều yếu tố điều kiện kinh tế xã hội cụ thể. Do đó nguyên tắc
pháp luật vừa mang tính chủ quan, vừa mang tính khách quan. Ngoài những
nguyên tắc chung của pháp luật, pháp luật BHYT còn có những nguyên tắc
riêng, đặc thù phù hợp với bản chất, mục đích của BHYT.
Nguyên tắc bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT:

BHYT được thực hiện theo nguyên tắc đóng - hưởng, có nghĩa là người nào
tham gia đóng góp vào quỹ BHYT thì người đó mới được hưởng quyền lợi về
BHYT. Tuy nhiên nguyên tắc quán triệt cho quá trình lập quỹ BHYT và phân
phối bồi thường là “số đông bù số ít” và sự phân phối trong BHYT là phân phối
không đều. Không phải ai tham gia BHYT cũng sẽ được hưởng bồi thường, chỉ
số ít người tham gia BHYT gặp rủi ro thực tế về sức khỏe sẽ được chi trả cho
phí KCB. Dù cùng đóng phí BHYT và mức phí có thể khác nhau nhưng quỹ
BHYT không phải chi trả cho người không bị rủi ro về sức khỏe. Trong khi đó
đối với người bị ốm đau, bệnh tật, quỹ BHYT phải chi trả cho họ khoản tiền
theo quy định cho các chi phí y tế để họ KCB. Các chi phí này là khó có thể dự
đoán trước, nó có thể lớn hơn rất nhiều lần số phí bảo hiểm mà họ đã đóng góp.


18

Mức hưởng BHYT được xác định theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng
của người tham gia BHYT và trong giới hạn phạm vi luật định. BHYT chi trả
các chi phí KCB cho người tham gia bảo hiểm phụ thuộc vào mức độ bệnh tật,
yêu cầu điều trị để khôi phục sức khỏe cho người tham gia. Người bị bệnh nặng
hoặc bệnh hiểm nghèo, điều trị lâu dài thì được hưởng chi phí y tế cao hơn
người bị bệnh tật nhẹ, khám chữa chỉ một lần hoặc điều trị trong thời gian ngắn
hơn. Để bảo đảm an toàn cho quỹ BHYT thì mức hưởng BHYT được giới hạn
trong phạm vi tùy thuộc loại bệnh, yêu cầu về kỹ thuật, vật tư y tế điều trị.
Nguyên tắc bảo đảm mọi người dân đều có quyền tham gia và hưởng chế
độ BHYT: Quyền được chăm sóc sức khỏe là một trong những quyền cơ bản của
con người được pháp luật các quốc gia trên thế giới ghi nhận. Công dân có
quyền được hưởng chế độ BHYT và quyền này là bình đẳng giữa các thành viên
trong xã hội. Để được hưởng các quyền lợi BHYT thì người dân phải đáp ứng
các điều kiện hưởng, trong đó điều kiện đương nhiên là phải tham gia, đóng phí
BHYT. Tuy nhiên không phải ai cũng có điều kiện, khả năng tham gia, đóng

BHYT. Do đó nhà nước cần có chính sách, quy định để khuyến khích, tạo điều
kiện cho các đối tượng khó khăn, yếu thế tham gia BHYT bằng những quy định
về hỗ trợ phí đóng BHYT, phương thức đóng BHYT.
Chính sách BHYT thực sự có ý nghĩa, phát huy được vai trò và phù hợp
với đối tượng tham gia, hướng tới toàn dân phải đảm bảo mọi người tham gia
BHYT đều có thể hưởng BHYT khi rủi ro sức khỏe xảy ra. Do đó pháp luật quy
định quyền của người tham gia BHYT khi bị ốm đau được hưởng các chế độ
KCB BHYT đồng thời quy định trách nhiệm của cơ quan BHYT, các cơ sở
KCB BHYT trong việc tiếp nhận, đáp ứng nhu cầu KCB của người tham gia
BHYT. Tạo các điều kiện thuận lợi, phát triển hệ thống cơ sở KCB BHYT để
mọi người dân ở các khu vực, vùng miền đều có thể tiếp cận với các dịch vụ y tế
KCB BHYT.
Nguyên tắc quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm
cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ quỹ BHYT: Quỹ BHYT là quỹ chung


19

của cộng đồng, có sự đóng góp của những người tham gia nhằm mục đích bảo
đảm về y tế, chăm sóc sức khỏe cho người dân. Để duy trì sự tồn tại lâu dài của
quỹ BHYT và đảm bảo sự công bằng, quyền lợi cho người tham gia BHYT thì
công tác thu, chi, sử dụng quỹ BHYT cần được công khai, minh bạch. Các
khoản thu chi tài chính của quỹ BHYT được thực hiện trên cơ sở quy định của
pháp luật. Các số liệu, nguồn thu phí, sử dụng quỹ, chi quản lý quỹ, đầu tư từ
quỹ phải được công khai, minh bạch. Quỹ BHYT là quỹ chung của cộng đồng
nhưng không phải là vô tận, không có giới hạn. Để đảm bảo sự an toàn, duy trì
lâu dài quỹ BHYT thì nó phải đảm bảo được cân đối thu chi. Do đó phải được
quản lý tập trung và thống nhất, trong điều kiện cụ thể ở mỗi quốc gia và người
tham gia BHYT có thể cùng chi trả chi phí KCB với BHYT.
Thực hiện vai trò quản lý nhà nước, đảm bảo cho mọi người dân đều được

chăm sóc sức khỏe, tức là được tham gia BHYT, Nhà nước có chính sách hỗ trợ
về đóng BHYT cho các đối tượng khó khăn hoặc cần ưu đãi trong xã hội, có
những quy định về cơ chế tạo nguồn cho Quỹ BHYT. Ngoài nguồn chính là sự
đóng góp của tất cả những người tham gia BHYT, Quỹ BHYT có thể được hình
thành từ nhiều nguồn như sự tài trợ của Nhà nước, sự hỗ trợ của các tổ chức
kinh tế, tiền lãi đầu tư nhàn rỗi,...
1.2.3. Nội dung pháp luật bảo hiểm y tế
Mỗi quốc gia có quan điểm, chính sách BHYT khác nhau, để thể hiện, cụ
thể hóa chính sách đó vào thực tiễn quá trình tổ chức, quản lý xã hội, pháp luật
BHYT của hầu hết các quốc gia đều bao gồm các nội dung là đối tượng tham gia
BHYT, chế độ hưởng BHYT, quỹ và quản lý quỹ BHYT, tổ chức thực hiện
BHYT, xử phạt vi phạm pháp luật và giải quyết tranh chấp về BHYT.
* Các quy định về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
Các quy định về đối tượng tham gia BHYT xác định những cá nhân, nhóm
người thuộc đối tượng bao phủ của BHYT và hình thức tham gia BHYT của họ.
Với ý nghĩa an sinh xã hội, thực hiện quyền con người về chăm sóc sức khỏe, y
tế, pháp luật các nước thường quy định đối tượng tham gia BHYT là mọi người