Điều trị lợi tiểu trong suy tim

The

n e w e ng l a n d j o u r na l

of

m e dic i n e

Review Article

Julie R. Ingelfinger, M.D., Editor

ĐI U TR L I TI U TRONG SUY TIM
David H. Ellison, M.D., and G. Michael Felker, M.D.

From the Oregon Clinical and Translational Research Institute, Oregon Health
and Science University and the Veterans
Affairs Portland Health Care System, Portland (D.H.E.); and Duke University School
of Medicine and Duke Clinical Research
Institute, Durham, NC (G.M.F.). Address
reprint requests to Dr. Ellison at the Oregon Clinical and Translational Research
Institute, SN4N, Oregon Health and Science University, 3181 S.W. Sam Jackson
Park Rd., Portland, OR 97239, or at

This article was updated on February 1,
2018, at NEJM.org.
N Engl J Med 2017;377:1964-75.
DOI: 10.1056/NEJMra1703100
Copyright © 2017 Massachusetts Medical Society.

N

hi u thu c đ c ch p nh n đi u tr suy tim đã đ c h tr b i b ng ch ng
t các th nghi m lâm sàng l n. Ng c l i, b ng ch ng t t t các th
nghi m lâm sàng có đ i ch ng l n h ng d n vi c s d ng l i ti u, m t
trong nh ng thu c đ c s d ng nhi u nh t trong suy tim, thì còn thi u. S
đ ng
và quá t i d ch là s xác nh n đ m b o c a suy tim, và nó có liên quan đ n c d u hi u
tr m tr ng và k t c c x u.1 Chính vì vài trò trung tâm c a quá t i đ i v i tri u ch ng
và k t c c, thu c l i ti u v n còn là n n t ng trong qu n lý suy tim.2 M c dù vi c s
d ng l i ti u th ng quy đi u tr suy tim có th không xu t hi n nh ng bi n ch ng
ph c t p, nh ng có r t nhi u câu h i v vi c s d ng thu c l i ti u nh th nào là t t
nh t, đ c bi t nh ng b nh nhân suy tim m t bù c p và đ kháng thu c l i ti u.
Trong bài t ng quan này, chúng ta th o lu n các nguyên t c d c lý hi n nay c a li u
pháp l i ti u, phân tích d li u t các nghiên c u g n đây, và g i ý v cách ti p c n
d a trên b ng ch ng v đi u tr l i ti u trong suy tim.

CÁC Đ C TÍNH D

C LÝ C A THU C L I TI U QUAI

Furosemide, bumetanide, và torsemide là nh ng thu c l i ti u quai đ u tiên, các thu c
này liên k t v i túi chuy n v
b m t ngo i bào c a ch t đ ng v n chuy n Natri-KaliCloride (NKCCs), ng n ch n v n chuy n ion tr c ti p3 (Hình 1). Các thu c l i ti u c
ch NKCC2 b m t đ nh c a các t bào nhánh lên dày d c theo quai Henle (gen mã
hoá ch t v n chuy n này là SLC12A1). Ch t v n chuy n này tái h p thu (tr c ti p ho c
gián ti p) lên đ n 25% l ng natri và cloride đ c l c; s ng n ch n c a nó ch u trách
nhi m cho h u h t tác d ng kích thích bài ti t natri ni u (natriuretic) c a thu c l i ti u
quai.
Các thu c l i ti u quai c ng c ch các ch t đ ng v n chuy n t ng t
màng đ nh

c a t bào macula densa kích thích bài ti t renin4 và c ch đi u hòa ng c ng th n–ti u
c u, mà bình th ng đ l c c u th n gi m khi phân ph i mu i đ n macula densa t ng lên
(Hình 1)5. Hai tác d ng b sung này có th là có l i l n có h i vì s t ng cao renin máu
kích ho t làm t ng Angiotensin II, tuy nhiên s ng n ch n đi u hòa ng c ng th n–ti u
c u giúp duy trì đ l c c u th n.
Các thu c này c ng c ch ch t đ ng v n chuy n Natri-Kali-Cloride th hai (đ ng
phân) là NKCC1 (gene SLC12A2), nó hi n di n r ng kh p c th , bao g m trong tai,
đi u này gi i thích tác d ng đ c h i c a các thu c l i ti u quai đ i v i dây th n kinh s
VIII.6 Khi tiêm t nh m ch, thu c l i ti u quai gây ra dãn m ch, m t ph n b i c ch
NKCC1 trong t bào c tr n m ch máu.7 NKCC1 c ng hi n di n các t bào c a ti u
đ ng m ch đ n và trong màng nâng cu n mao m ch ngoài c u th n (các t bào g n
macula densa), n i nó làm c ch s bài ti t renin c b n.8 Do đó, s c ch NKCC1 có
th c ng góp ph n làm t ng s bài ti t renin và t ng h p Angiotensin II.
L i ti u quai có tác d ng ph c t p trên th n và huy t đ ng h th ng, nó b nh
h ng b i li u và đ ng dùng, các b nh đ ng m c đang đi u tr , và vi c s d ng kéo
dài. Các thu c l i ti u này kích ho t h renin-angiotensin-aldosterone (RAA) và làm
dãn tr c ti p m ch máu, nh ng nó c ng làm t ng ch t dãn m ch prostaglandin và áp
1964

n engl j med 377;20

nejm.org

November 16, 2017


ĐI U TR L I TI U TRONG SUY TIM

A
L i ti u quai

bám vào
proteins

ti u đ ng m ch đi

ng l

n xa

Macula densa

Bumetanide

ng góp
ti u đ ng m ch đ n

Furosemide
C u th n

ng l n
g n

Protein

Torsemide

nhánh lên
quai Henle
Nhánh xu ng
quai Henle

B

ng l

ng n

PROX I M AL T U B U LAR
E PI T HE LI AL C E LL

V ASA
RE C T A

C

Nhánh lên dày c a
quai Henle và macula densa
P ROX I M AL
T U B U LE LU M E N

Quai

màng đáy bên

Henle
ch t v n chuy n
anion h u c
(OAT1 và OAT2)

màng

đ nh
Màng t bào

l i ti u
quai

Chloride

Thu c
l i ti u

Multidrug
resistance–
associated
protein 4

protein 4 - liên
quan đ n s đa
kháng thu c

Natri
Kali
Chloride

NKCC2 transporter

Hình 1. Các c ch tác d ng và đ kháng thu c l i ti u quai
Nh trình bày trong B ng A, các thu c l i ti u quai liên k t v i protein. Nh trình bày trong B ng B, chúng đ c ti t vào lòng ng b i các ch t
v n chuy n anion h u c (OAT1 và OAT2) t i màng đáy bên và b i protein 4 liên quan đ n đa kháng thu c (multidrug resistance–associated
protein 4) (và các lo i khác) màng đ nh. Nh trình bày trong B ng C, thu c l i ti u c nh tranh v i cloride đ g n v i ch t đ ng v n chuy n

Natri-Kali-Cloride 2 (NKCC2), c ng có macula densa. B t th ng m i b c có th làm trung gian cho s đ kháng thu c l i ti u.

n engl j med 377;20

nejm.org

November 16, 2017

1965