Phân Tích Ca Lâm Sàng Đau Thắt Ngực

BÁO
BÁO CÁO
CÁO
DƯỢC
DƯỢC LÂM
LÂM SÀNG
SÀNG
PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG
ĐAU THẮT NGỰC

Company LOGO


Nội dung
Đại cương

A

Phân tích ca lâm sàng

B

1

Thông tin ban đầu

2

Thăm khám Lâm sàng

3

Kết quả cận lâm sàng

4

Kết luận

5

Điều trị

2

COMPANY
LOGO


A – ĐẠI CƯƠNG

COMPANY
LOGO

1. Định nghĩa
Đau thắt ngực:

-

Là cơn đau thắt từng cơn ở tim do thiếu máu cơ tim;
Là hậu quả của một tình trạng mất cân bằng tạm thời giữa sự cung cấp và nhu cầu oxy. Tình trạng này có thể
hồi phục được.

2. Phân loại
Gồm các thể:
+ Đau thắt ngực ổn định.
+ Đau thắt ngực không ổn định.
+ Cơn đau thắt ngực kiểu Prinzmetal.
+ Thiếu máu cơ tim cục bộ thể câm.

3


COMPANY

A – ĐẠI CƯƠNG

LOGO

3. Nguyên nhân

Do động mạch vành
( lưu lượng tuần hoàn mạch vành <

Không do động mạch vành

50%)
.
1 số bệnh tim

Khác

Xơ vữa

Thiếu máu
nặng

•
•
•
•
•

viêm ĐMV

•
•
•
•

viêm lỗ ĐMV
viêm quanh nút ĐMV
dị dạng bẩm sinh
co thắt

4

van ĐMC,
hẹp khít lỗ van 2 lá
cơ tim phì đại
cơ tim thể giãn

COMPANY

A – ĐẠI CƯƠNG

LOGO

Gắng
Cảm lạnh

sức

Sau ăn
no

4. Yếu tố

Sốc

thuận lợi
Cường
Nhịp tim

giáp
trạng

Xúc cảm
mạnh,
chấn thương
tâm lý

5

nhanh


COMPANY

A – ĐẠI CƯƠNG

LOGO

5. CHẨN ĐOÁN
a) Lâm sàng
2

1
Triệu chứng đau
- Tính chất cơn đau: Đè nặng, đau nhói, nóng bỏng trong ngực

-

Hoàn cảnh xuất hiên: sau gắng sức, lo âu hoặc cả lúc nghỉ.
Vị trí: sau xương ức.

Triệu chứng đi kèm cơn đau
- Lạnh chi, vã mồ hôi

- Gallop T4 thoáng qua

Thời gian
- Nhịp tim nhanh

+ 15giây – 15 phút đối với cơn đau thắt ngực ổn định
+ > 15 phút đối với cơn đau thắt ngực không ổn định.
- Hướng lan: lên cằm, vai trái, lên cổ, ra sau lưng

6

- Tăng huyết áp hoặc giảm huyết áp thoáng qua


COMPANY

A – ĐẠI CƯƠNG

LOGO

a) Cận lâm sàng

Chụp X – quang ĐMV

Điện tim (ECG)

-

ST chênh lên hoặc chênh
xuống

-

- Sóng T âm ở các chuyển đạo

Có giá trị trong chẩn đoán và
điều trị

trước tim

-

Cho thấy đặc tính chỗ hẹp

Có thể có sóng Q (dấu hiệu của
nhồi máu cơ tim cũ)

7

Xét nghiệm khác

-

Enzyme (SGOT, LDH, CPK, MB)

-

Chụp xạ hình cơ tim

-

Siêu âm tim hai chiều

-

Chụp buồng tim


COMPANY

A – ĐẠI CƯƠNG

Xác định

LOGO

Phân biệt

Phân biệt với tất cả các bệnh gây đau vùng tim:
Dựa vào các yếu tố:

-

Đặc tính cơn đau.
Thay đổi điện tim, chủ yếu đoạn ST chênh xuống
trong lúc có đau ngực hoặc khi làm nghiệm pháp
gắng sức.

-

Điều trị thử bằng thuốc giãn ĐMV hoặc chụp xạ tim
đồ (nếu có điều kiện)

-

Sa van hai lá.
Viêm màng ngoài tim.
Phình bóc tách động mạch chủ.
Viêm co thắt thực quản.
Bệnh túi mật.
Thoát vi cơ hoành.
Viêm sụn sườn, vôi hoá sụn sườn, thoái hoá khớp vai, khớp cột
sống lưng.

8


A – ĐẠI CƯƠNG

COMPANY
LOGO

6. ĐIỀU TRỊ

a)

Yêu cầu:

Các thuốc chống cơn đau thắt ngực tốt cần đạt được những yêu cầu sau:
- Tăng cung cấp oxy, tưới máu cho cơ tim.
- Giảm sử dụng oxy bằng cách giảm công năng tim (tình trạng co bóp của cơ tim, nhịp tim).

-)

Làm giảm cơn đau.

b) Phân loại
Các thuốc điều trị được chia thành hai loại:
- Loại cắt cơn: các nitrat và nitrit
- Loại điều trị củng cố làm giảm công năng tim và giảm sử dụng oxy: thuốc phong toả recptor β-adrenergic, thuốc chẹn
kênh calci (có cả tác dụng giãn mạch).

9


B – PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG

COMPANY
LOGO

1. THÔNG TIN BAN ĐẦU
Thông tin bệnh nhân
- Họ và tên: HUỲNH THỊ MẬN
- Giới tính: Nữ

Tuổi: 85

Dân tộc: Kinh

- Địa chỉ: thôn An Công, xã Vĩnh An, huyện Phú Vang, Thừa Thiên Huế
- Con trai: Phan Tân sđt: 0915403606
- Vào viện : 17h05 ngày 07/04/2016

- Vào khoa Nội tim mạch : 18h10 ngày 07/04/2016

- Lý do vào viện : đau ngực
- Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát đã lâu, với đau ngực sau xương ức liên tục, không liên quan gắng sức, đau lâm râm nên vào viện.
- Tiền sử bệnh :
+ Bản thân :

•
•

tăng huyết áp đang điều trị Coveram 2v/ngày.
chụp mạch vành tại BVTW cách đây 4 năm không hẹp.
+ Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý liên quan

10


COMPANY

B – PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG

LOGO

2. THĂM KHÁM LÂM SÀNG
huyết áp cao

- Toàn thân:
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

+ Sinh hiệu:

+ Da niêm mạc hồng:




Mạch

Không phù, không xuất huyết dưới da

: 80 lần/phút

Nhiệt độ : 37 độ C

Hạch ngoại biên sờ không thấy

Huyết áp : 150/70 mmHg
Nhịp thở : 15 lần/phút

- Các cơ quan:
+ Tuần hoàn :

•
•
•

Đau ngực sau xương ức không liên quan gắng sức, đau lâm râm
Tim đều, T1, T2 nghe rõ
Chưa nghe âm bệnh lý
+ Hô hấp :

•
•

Không khó thở, không ho
Lồng ngực không cân xứng, di dộng theo nhịp thở, nghe ran nổ rải rác đáy phổi (phải)

11


B – PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG
2. THĂM KHÁM LÂM SÀNG
- Các cơ quan (tt):

+ Tiêu hóa :

•
•
•

Ăn uống kém, đại tiện khó 2 – 3 ngày/lần
Bụng mềm, ấn không đau
Gan, lách không sờ thấy
+ Thận – Tiết niệu – Sinh dục :

•
•
•
•

Không tiểu buốt, không đái rát
Nước tiểu vàng trong, ngày 1l
Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
+ Thần kinh:

•
•

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Không có dấu thần kinh khu trú
+ Cơ – xương – khớp: chưa phát hiện bất thường
+ Tai – mũi – họng: chưa phát hiện bất thường
+ Răng – hàm – mặt: chưa phát hiện bất thường
+ Mắt: chưa phát hiện bất thường
12

+ Nội tiết và các bệnh lý khác: chưa phát hiện bất thường

COMPANY
LOGO


COMPANY

B – PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG

LOGO

3. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

a) Ngày 07/04/2016
Tên xét nghiệm

Kết quả

Trị số bình thường

Đơn vị

Bạch cầu

6.2

4 - 10

G/l

NEU%

62

32 - 72

%

LYM%

32

20 - 50

%

MONO%

2

0 – 14

%

EOS%

4

0-6

%

Hồng cầu

4.28

4 – 5.5

T/l

HGB

131

120 - 150

g/L

HCT

38

38 - 45

%

Huyết học

13


COMPANY

B – PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG

LOGO

3. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
a) Ngày 07/04/2016
Tên xét nghiệm

Kết quả

Trị số bình thường

Đơn vị

Huyết học
MCV

88.1

80 - 100

fL

MCH

30.6

28 - 32

pg

MCHC

347

300 - 360

g/L

RDW

13.3

12.0 – 15.0

Tiểu cầu

219

150 - 400

G/l

MPV

9.3

7 - 10

fL

PDW

11.2

fL

=> Các kết quả cận lâm sàng về huyết học đều bình thường
14

COMPANY

B – PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG

LOGO

2. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
a) Ngày 07/04/2016
Tên xét nghiệm

Kết quả

Trị số bình thường

8.61

4.11 – 6.05

Đơn vị

Sinh hóa máu
Glucose

=> Trị số đường huyết cao hơn mức bình thường

15

mmol/l

COMPANY

B – PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG

LOGO

Nguy cơ xơ vữa động mạch

2. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNGvà bệnh mạch vành
a) Ngày 08/04/2016
tăng không đáng kể có thể do mất nước, đi

Tên xét nghiệm

Kết quả

Trị số bình thường

tiểu ít

Sinh hoá máu
Cholesterol TP

6.05

< 5.2 mmol/l
Chỉ tăng nhẹ

Triglycerid

3.84

< 2.26 mmol/l

Cholesterol HDL

0.91

> 0.9 mmol/l

Cholesterol LDL

3.37

< 3.34 mmol/l

Ure

2.5

2.76 – 8.07 mmol/l

Creatinin

60

44.0 – 80 µmol/l

SGOT

32.6

0.0 – 32.0 U/L

SGPT

30.2

0.0 – 33 U/L

CK

61

0.0 – 170.0 U/L
16


COMPANY

B – PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG

LOGO

3. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
a) Ngày 08/04/2016
Tên xét nghiệm

Kết quả

Trị số bình thường

138

136 – 145 mmol/l

100.7

98.0 – 107.0 mmol/l

3.78

3.4 – 4.5 mmol/l

3.23

0.0 – 50 mg/l

+
+
Điện giải đồ K , Na , Cl
Na
Cl
K

+

-

+

CRP
 Điện giải đồ bình thường

17


COMPANY

B – PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG

LOGO

3. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
a) Ngày 08/04/2016
Tên xét nghiệm

Kết quả

Trị số bình thường

Miễn dịch
CKMB

1.26

<3.61 mg/l

Troponin T

0.011

< 0.014 mg/l

Procalcitonin

0.020

0 – 0.05 mg/l

CKMB, Troponin T, cùng với trị số
CK đều bình thường
 không có dấu hiệu tổn thương cơ tim

18


B – PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG
3. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
a) Ngày 08/04/2016
Siêu âm tim:

•
•
•

Màng ngoài tim, buồng tim phải bình thường
Vận động thành tim: bình thường
Chức năng thất trái tâm thu/ thất trái tâm trương: bình thường

Siêu âm động mạch chủ:

•
•
•
•
•

Hẹp chủ: Không
Hở chủ nhẹ, độ ¼
Van 2 lá: không hở, không hẹp
Van 3 lá. ĐM phổi, các dòng chảy khác: bình thường
KL: hở nhẹ van chủ, dày thất trái

XQ phổi:

•
•

Hội chứng kẽ rải rác 2 phổi
Bóng tim lớn nhẹ. Rốn phổi phải phồng (khả năng doãn quai ĐM chủ)

19

COMPANY
LOGO


B – PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG

3. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
a) Ngày 09/04/2016
Điện tâm đồ:

•
•

Tim đập 70l/p
Trục trung gian

20

COMPANY
LOGO


B – PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG
4. KẾT LUẬN
- Bệnh nhân nữ 85 tuổi, vào viện vì đau ngực, tiền sử THA điều trị thường xuyên.

-

Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, rút ra:

+ Hội chứng THA.
+ Dấu chứng tăng mạch phổi

-

Kết luận

+ Bệnh chính: đau ngực không điển hình
+ Bệnh kèm theo: THA- TD viêm phổi (P)

-

Tiên lượng: dè dặt

-

Hướng điều trị: nội khoa

-

Ở đây, bệnh nhân có dấu hiệu của tiểu đường. Tuy nhiên lại chưa được chú ý và cho xét nghiệm thêm.

21

COMPANY
LOGO


COMPANY

B – PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG

LOGO

4. ĐIỀU TRỊ
Thuốc

8/4

9/4

10/4

11/4

12/4

13/4

14/4

Coveram 5/5 x viên uống 8- 16h

2

2

2

2

/

/

/

Vastarel 35mg x viên chia 2

2

2

2

2

2

2

2

Omegut (Faditac) 40mg x ống TM 8h-16h

2

2

2

2

2

2

2

Magie B6 x viên chia 2

2

2

2

2

2

2

2

+1

1

1

2

2

2

+4

4

4

4

Coversyl 5mg/ viên uống 8h

1

1+1

2

Nifedipin 20 mg/ viên uống 8h

1

1

1

Rosuvastatin 10mg uống 20h
(Surovastatin)
Sucralfat gói uống 8h-16h, uống trước ăn và đi ngủ 30p
(Fudophos)

22


B – PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG

COMPANY
LOGO

4. ĐIỀU TRỊ
a) Thông tin thuốc

-

Coveram 5/5 mg

+ Dược chất chính: Amlodipine.
+ Cơ chế:

•
•

Chẹn Calci loại L phụ thuộc điện thế giãn cơ trơn.
Tác động chủ yếu trên mạch máu chủ yếu làm giãn cơ trơn quang động mạch ngoại biên, ít tác động ở tim  không làm dẫn truyền nhĩ
thất ở tim kém đi và cũng không ảnh hưởng xấu đến lực co cơ.

•

Tác dụng chống đau thắt ngực: Amlodipin làm giãn các tiểu động mạch ngoại biên, do đó làm giảm toàn bộ lực cản ở mạch ngoại biên
(hậu gánh giảm) ; giãn động mạch vành cả trong khu vực thiếu máu cục bộ và khu vực được cung cấp máu bình thường.

+ Liều: khởi đầu với liều bình thường là 5mg/ 1lần/ 24h liều có thể tăng đến 10mg/ 1lần/ 1ngày.

23


COMPANY
LOGO

4. ĐIỀU TRỊ
a) Thông tin thuốc

-

Coveram 5/5 mg

+ Chỉ định: Ðiều trị tăng huyết áp (ở người bệnh có những biến chứng chuyển hóa như đái tháo đường) và điều trị dự phòng ở người bệnh
đau thắt ngực ổn định.
+ CCĐ: người suy tim chưa được điều trị ổn định, quá mẫn với dihydropyridin.
+ ADR: Sưng bàn tay, bàn chân, mắt cá chân hoặc cẳng chân, đau đầu, đau dạ dày, đau bụng, chóng mặt hoặc đầu lâng lâng, buồn ngủ, mệt
mỏi quá mức, nóng bừng, đau ngực thường xuyên hoặc nặng, tim đập nhanh hoặc nhịp tim không đều, ngất xỉu
+ Tương tác: thuốc gây mê ( tăng tác dụng), NSAIDS ( giảm tác dụng, đặc biệt với indomethacin)
+ Thận trọng: khi dùng cho người suy giảm chức năng gan, hẹp động mạch chủ, suy tim sau nhồi máu cơ tim cấp.

24


B – PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG

COMPANY
LOGO

4. ĐIỀU TRỊ
a) Thông tin thuốc
- Vastarel 35mg ( viên bao phim giải phóng kéo dài)
+ Dược chất chính: Trimetazidin
+ Cơ chế:

•

Trimetazidin duy trì được chuyển hóa năng lượng của tế bào thiếu oxygen hoặc thiếu máu cục bộ nên ngăn được sự tụt giảm hàm lượng
ATP nội bào   đảm bảo sự hoạt động của các bơm ion, các dòng natri, kali qua màng và duy trì tính hằng định nội mô của tế bào. .

+ Liều: uống 1 viên/lần vào buổi sáng và buổi tối, uống cùng bữa ăn.
.

25