Bệnh án đái tháo đường.

BỆNH ÁN NỘI KHOA
( Bệnh án thi)
I.

HÀNH CHÁNH:

Họ và tên:

VÕ THỊ E

Tuổi: 56

Giới: Nữ

Nghề nghiệp: Già
Địa chỉ: Đông Lợi, Đông Phước, Châu Thành, Hậu Giang.
Ngày nhập viện: 8 giờ 30 phút, ngày 8 tháng 7 năm 2018
Thông tin liên hệ: Con Nguyễn Văn Luân Sđt: 0935xxxxxx.
Số giường: 6 Khoa: Nội tổng hợp.
LÝ DO NHẬP VIỆN: Chóng mặt, nôn, đau bụng âm ỉ vùng thượng vị.
BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 1 tháng bệnh nhân thường đau âm ỉ vùng thượng vị, đau không lan,
II.
III.

không tư thế giảm đau, đau tăng khi đói, đau giảm sau ăn, không kèm ợ hơi, ợ chua,
không nóng rát sau xương ức. Bệnh nhân ăn uống kém không ngon miệng và thường
xuyên mệt mỏi.
Sáng cùng ngày nhập viện,bệnh nhân chưa ăn gì bệnh nhân cảm thấy chóng mặt, kèm
đau vùng thượng vị với tính chất tương tự nhưng tăng dần, sau đó buồn nôn và
nôn( nôn từ từ 2 lần ra dịch trong, không kèm thức ăn, mỗi lần nôn khoảng 50 ml),

bệnh nhân cảm thấy giảm đau sau khi nôn, sau nôn bệnh nhân không còn cảm thấy
buồn nôn. Nhập viện trung tâm y tế huyện Châu Thành.

1


Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện:

2


Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

3


Da niêm hồng

4


Đau âm ỉ liên tục vùng thượng vị.

5


Bệnh nhân không còn buồn nôn hay nôn.

6

Sinh hiệu:

7


Mạch

90 lần/phút

Nhiệt độ

370C

Huyết áp

180/100 mmHg

Nhịp thở

18 lần/phút

SpO2

97%( khí phòng)

Diễn tiến bệnh phòng:
Ngày 1:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Bệnh nhân đau nhiều vùng thượng vị.

Bệnh nhân chóng mặt ít .
Bệnh nhân không còn buồn nôn, nôn
Ngày 2:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Bệnh nhân đau ít vùng thượng vị.
Bệnh nhân không còn chóng mặt.
Bệnh nhân không còn buồn nôn, nôn
Ngày 3:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Bệnh nhân không còn đau vùng thượng vị.
Bệnh nhân không còn chóng mặt.
8


Bệnh nhân không còn buồn nôn, nôn
TIỀN SỬ
Tiền sử cá nhân:
Nội khoa:
Bệnh nhân bị đái tháo đường type 2 cách đây 5 năm, được chẩn đoán tại Trung tân y tế
huyện Châu Thành. Đang điều trị liên tục bằng thuốc ( không rõ loại).
Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp cách đay 4 năm tại Trung tân y tế huyện
Châu Thành. Huyết áp cao nhất từng có 180/100 mmHg. Huyết áp dễ chịu 120/70
mmHg. Điều trị liên tục thuốc không rõ.
Ngoại khoa:
Cách nhập viện 2 tháng bệnh nhân làm phẫu thuật đoạn 2/3 trên cẳng chân (P) vì
nhiễm trùng hoại tử chi dưới do chấn thương tại bệnh viện đa khoa trung ương thành
phố Cần thơ.
Tiền sử sản khoa: PARA 2002
Bệnh nhân đã mãn kinh 5 năm
Thói quen sinh hoạt: bệnh nhân có lối sống tĩnh tại, thường xuyên nằm một chỗ.

Tiền sử gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan.
Tiền sử dịch tể: Chưa ghi nhận
IV.
LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
Ngày 10/7/2018( 6h 30):

9


Tổng trạng :

10


Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

11


Da niêm hồng.

12


BMI = 23,5(cân nặng 55, chiều cao 1m53)

13


Thể trạng tiền béo phì

14


a. Cơ xương khớp

15


Không teo cơ

16


Các khớp không biến dạng

17


Không sưng nóng đỏ đau các khớp

18


Đoạn 2/3 trên cẳng chân (P)

19


b. Thần kinh

20


Không có dấu thần kinh khu trú.

21


c. Tuần hoàn

22


Nhịp tim đều, tần số 90 lần/phút.

23


Mỏm tim ở gian sườn V trên đường trung đòn trái

24


Không có tiếng tim, âm thổi bệnh lý

25