Phác đồ điều trị bệnh viện nhân dân Gia Định

Đánh Giá Tình Trạng Dinh Dưỡng Bệnh
Nhân Nằm Viện
BV.NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
1. Tiêu chí đánh giá

- Thay đổi cân nặng
- Khả năng tiêu thụ thực phẩm
- Triệu chứng tiêu hóa
- Khả năng vận động
- Tình trạng mất mỡ dưới da, teo cơ, phù
2. Mẫu đánh giá theo “Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA)
2.1. Tiền sử
2.1.1.

Giảm cân (0-4 điểm)

Giảm trong 1 tháng (%cân thường ngày)
> 10
5-9.9
3-4.9
2-2.9
0-1.9
2.1.2.

Giảm trong 6 tháng (%cân thường ngày)
> 20
10-19.9
6-9.9
2-5.9
0-1.9

Ăn uống (0-5 điểm)
Điểm

1 tháng trước
- Không đổi
- Nhiều hơn
- Ít hơn
Hiện tại
- Giảm lượng
- An ít thức ăn cứng
- Chỉ ăn thức ăn lỏng
- Chỉ uống ít sữa
- Ăn rất ít
- Nuôi qua sonde hoặc nuôi tỉnh mạch

0
0
1
1
2
3
3
4
0

Điểm
4
3
2

1
0


2.1.3.

Triệu chứng tiêu hóa 0-12 điểm)
Điểm

1 tuần trước
- Không có vấn đề
- Buồn nôn
- Bón
- Miệng khô
- Không cảm thấy vị thức ăn
- Sợ mùi
- Mau no
- Đau họng
- Nuốt khó
- Ăn không ngon
- Nôn
- Tiêu chảy
- Đau.........................
2.1.4.

0
1
1
1
1

1
1
2
2
3
3
3
3

Khả năng hoạt động (0-4 điểm)
Điểm

1 tháng trước
- Không hạn chế
- Tự ngồi dậy và làm được hoạt động nhẹ
- Không làm nổi mọi việc nhưng chỉ nằm tại giường hoặc ghế → ngày
- Chỉ là được rất ít hoạt động và phải nằm tại giường hoặc ghế suốt ngày
- Nằm liệt giường

0
1
2
3
4

2.2. Bệnh lý
2.2.1. Tình trạng bệnh nền (0-6 điểm)

Bệnh
Ung thư

AIDS
Phổi hoặc tim
Có vết thương hở, dò tiêu hóa, chấn thương
> 65 tuổi
Stress

Điểm
1
1
1
1
1
1

2.2.2. Tình trạng stress (0-3 điểm)

Stress
Sốt (°C)
Thời gian sốt (giờ)
Sử dụng Steroid (mg/ngày)
2.3. Khám lâm sàng

Điểm
0
Không
Không
Không

1
37.5-38.5

< 72
< 10

2
> 38.5
72
10-29.9

3
>39
> 72
> 30


1.1.1. Vị trí đánh giá
1.1.1.1. Lớp mỡ dưới da Quanh
hố mắt
Vùng cơ tam đầu
Vùng lưng
1.1.1.2. Khối cơ Cơ thái
dương Cơ dưới
đòn Cơ vai
Cơ gian sườn
Cơ đùi
Cơ bắp chân
1.1.1.3. Tình trạng phù Mắt cá
Xương cùng Báng
bụng
1.1.2. Tiêu chuẩn cho điểm
0 : Bình thường

1 : Thiếu nhẹ
2 : Thiếu trung bình 3
: Thiếu nặng
3. Cách đánh giá


Trên tổng số điểm của mỗi mục, chia làm 4 tình trạng dinh dưỡng
0-1 : Dinh dưỡng bình thường
2-3 : Suy dinh dưỡng nhẹ hoặc có khả năng suy dinh dưỡng
4-8 : Suy dinh dưỡng trung bình
≥9 : Suy dinh dưỡng nặng
4.

Tài liệu tham khảo

4.1. J Bauer, S Capra and M Ferguson. Use of the 1 scored Patient-Generated Subjective Global

Assessment (PG-SGA) as a nutrition assessment tool in patients with cancer. European Journal
of Clinical Nutrition 56, 2002, 779-785.
4.2. Ottery FD. Definition of standardized nutritional assessment and interventional pathways in

oncology. Nutrition 12, 1996, S15- 19.
4.3. Ottery FD. Rethinking nutritional support of the cancer patient: the new field of nutritional

oncology. Sem. Oncol. 21, 1994, 770 - 778.
4.4. Ottery FD. Patient-Generated Subjective Global Assessment. In: The Clinical Guide to

Oncology Nutrition, ed. PD McCallum & CG Polisena, pp 11 - 23. Chicago : The American
Dietetic Association, 2000.

Nhu Cầu Dinh Dưỡng Bệnh Nhân Nằm Viện
BV.NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
1. NGƯỜI LỚN
1.1. Năng lượng
1.1.1. Tính chuẩn
Năng lượng tổng cộng = Năng lượng cơ sở X (1 + Hệ số tiêu hóa + Hệ số hoạt động + Hệ số
stress)
1.1.2. Năng lượng cơ sở:
♦♦♦ Ước tính năng lượng cơ sở dựa trên cân nặng chuẩn
Nữ
Nhóm tuổi
15

Công thức tính cân nặng chuẩn
= h2 (m2) X 19.69

Năng lượng cần (kcal/kg)
25.3

= h2 (m2) X 20.09
= h2 (m2) X 20.36
= h2 (m2) X 20.57

25.3
25.3
23.6

1

16

17
18


19
20-24
>24
30-49
50-69
>70

= h2 (m2) X 20.8
= h2 (m2) X 21.46
= h2 (m2) X 22
= h2 (m2) X 22
= h2 (m2) X 22
= h2 (m2) X 22

23.6
23.6
23.6
21.7
20.7
20.7

Công thức tính cân nặng chuẩn
= h2 (m2) X 19.92
= h2 (m2) X 20.63
= h2 (m2) X 21.12
= h2 (m2) X 21.45

= h2 (m2) X 21.86
= h2 (m2) X 22
= h2 (m2) X 22
= h2 (m2) X 22
= h2 (m2) X 22
= h2 (m2) X 22

Năng lượng cần (kcal/kg)
27
27
27
24
24
24
24
22.3
21.5
21.5

Nam
Nhóm tuổi
15
16
17
18
19
20-24
>24
30-49
50-69

>70

h: chiều cao tính bằng mét (m)
• Tính chuẩn
- Dựa vào Creatinine/ nước tiểu 24 giờ
- Năng lượng chuyển hóa cơ sở
= [ 0.488 X Creatinine/ nước tiểu 24 giờ (mg)] + 964
1.2. Hệ số
- Hệ số tiêu hóa: 0.1
- Hệ số hoạt động:
• Nhẹ:
Nằm tại giường: 0.2
Đi lại: 0.3


• Trung bình: 0.5
• Nặng: 0.7
- Hệ số stress:
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

Sốt:
Hậu phẩu:
Nhiễm khuẩn:
Gãy xương:
Đa chấn thương:
Đa chấn thương + nhiễm khuẩn
Bỏng 30-50%
Bỏng 50-70%
Bỏng 70-90%
Viêm phúc mạc:
Suy hô hấp:
Ghép tủy xương:
Bịnh tim phổi có phẩu thuật:
Suy thận cấp:
Suy gan:
Ghép gan:
Dò tiêu hóa:
Viêm tụy:

Mỗi độ trên 38°C là 0.12
0.1
0.3
0.2

0.5
0.6
0.7
0.8
1.0
0.05 - 0.25
0.3 - 0.35
0.2 - 0.3
0.3 - 0.55
0.3
0.3 - 0.55
0.2 - 0.5
0.5 - 0.7
0.3 - 0.8

1.3. Tính nhanh
❖ Ước tính năng lượng cơ sở + năng lượng tiêu hóa + năng lượng họat động
Dựa vào BMI (1)
(BMI= Trọng lượng cơ thể (kg)/ bình phương chiều cao (m2)
BMI (kg/ m2)
< 15
15-19
20-29
≥ 30

Năng lượng cần (kcal/kg/ngày)
35-40
30-35
20-25
15-20

❖ Ước tính tổng năng lượng nhu cầu (năng lượng cơ sở + tiêu hóa + hoạt động + bệnh lý)

Bệnh lý
Sau phẫu thuật
Đa chấn thương
Nhiễm khuẩn
Bỏng
1.4. Đạm:
+ Ước lượng

Năng lượng cần (kcal/kg/ngày)
25-30
30-35
25-40
30-45


Điều kiện bệnh lý
Khoẻ, không stress
Ghép tủy
Bịnh gan không có hôn mê gan
Bịnh gan có hôn mê gan
Suy thận không thẩm phân
Suy thận có thẩm phân
Có thai
Tính nhanh
Stress chuyển hóa nhẹ (Bệnh nhẹ)
Stress chuyển hóa TB

Đạm nhu cầu (g/kg cân nặng chuẩn/ngày)
0.8
1.4 - 1.5
1 - 1.5
0.5 - 0.75
0.6 - 1
1 - 1.3
1.3 - 1.5
1 - 1.1
1.2 - 1.4

(Biến chứng sau điều trị, nhiễm khuẩn)
Stress chuyển hóa nặng
1.5 - 2.5
(Chấn thương nặng, viêm tụy, nhiễm khuẩn)
+ Dựa vào Urê/nước tiểu 24 giờ
Protein cần = [ 0.69 X Urê/ nước tiểu 24 giờ (g) + 3.3] X 6.25 Hoặc [ Urê/ nước tiểu 24 giờ (g) +
4 ] X 6.25
✓ Béo: 25-30% năng lượng khẩu phần
✓ Nước:
Nhu cầu cơ bản
16-30 tuổi: 40 ml/kg/ngày
25-55 tuổi: 35 ml/kg/ngày
56-65 tuổi: 30 ml/kg/ngày
≥65 tuổi: 25 ml/kg/ngày
• Nếu có mất qua đường bất thường như dò tiêu hóa
Nước nhu cầu = Nước mất qua dò + Nước tiểu + Nước mất không nhận biết (500 ml)


• Nếu có sốt thì mất 100-150 ml/ngày cho mỗi độ trên 38 0C

1.5. Điện giải
1.5.1. Bù = Nhu cầu + mất qua đường bất thường
• Nhu cầu: đối với nuôi qua đường tiêu hóa và tĩnh mạch Na+ 0.5- 5g hoặc 60-150 meq/ngày
K 2-5 g hoặc 60-100 meq/ngày
Cl 80-100 meq/ngày
Ca 800-1200 mg hoặc 5-15 meq/ngày
Mg 8.1-20 meq/ngày
P 800-1200mg hoặc 12-24 meq/ngày
• Thành phần điện giải trong dịch tiêu hóa
Vị trí
Dạ dày
Mật
Tụy
Tá tràng
Ruột non đoạn giữa
Hồi tràng
Đại tràng

Na
(meq/l)
65
150
150
90
140
40
40

K

Cl

HCO3

10
4
7
15
6
8
90

100
100
80
90
100
60
15

35
75
15
20
70
30

1.5.2. Bù theo điện giải đồ
• Hạ Natri máu
- Nếu có triệu chứng thần kinh:

* Nguyên tắc bù:
Tăng 1-2 meq/l/giờ không vượt quá 5meq/l/giờ và 8meq/l/24giờ.
* Cách bù:
Na bù trong 1 giờ đầu là 2 meq X 0.6 X cân nặng(kg). Và 6 meq X 0.6 X cân nặng(kg) trong 24
giờ đầu.
* Dung dịch bù:
NaCl 3% với 100ml chứa 50 meq Na.


- Nếu không có triệu chứng thần kinh:
Bù theo công thức: Na nhu cầu 24 giờ + Na thiếu Na thiếu = 0.6 X cân nặng(kg) X (135Na/máu). lượng sẽ được bù trong 8 giờ đầu và → lượng sẽ bù trong 16 giờ còn lại.
• Ha Kali máu
- Chỉ định: bù khi K/máu< 3.5 meq/l.
- Cách pha: 40 meq/l và tối đa là 80 meq/l.
- Tốc độ truyền là 0.3 meq/kg/giờ và tối đa là 0.5 meq/kg/giờ hoặc 20 meq/giờ.
• Toan máu
HCO3 thiếu (meq)=0.5 x cân nặng (kg)x (24 - HCO3)(meq/l)
1.6. Vitamin và khoáng
• Nhu cầu bình thường
Dưỡng chất
Sắt (mg)
Zinc (mg)
Vitamin K (qg)
Retinol (IU)
Vitamin D (IU)
Vitamin E (IU)
B1 (mg) (thiamin)
B2 (mg) (riboflavin)
B5 (mg) (panthothenic acid)
B3 (mg) (niacin)

B6 (mg) (pyridoxine)
B7 (qg ) (biotin)
B9 (qg ) (folic acid)
B12 (qg ) (cobalamin)
Vitamin C (mg)

Nhu cầu đường tiêu hoá
10-15
15
50-100
5000
400
10-15
1-1.5
1.1-1.8
5-10
12-20
1-2
100-200
400
3
60

Nhu cầu qua đường tiêm
1-1.5
2.5-4
100
3300
200
10

3
3.6
10
40
4
60
400
5
100

• Kém hấp thu nặng
Vi chất
Vitamin D
Calcium
Vitamin B12
Retinol
Vitamin K
Mg
Kẻm
Sắt

Đường miệng
50.000 IU, 2-3 lần/tuần
500 mg/ngày
1mg/lần duy nhất
10-50.000 IU 1 lần duy nhất
5mg/ngày
108-169 mg 1 lần duy nhất
25 mg + 100 mg kẽm/mỗi lít dịch đường tiêu hóa
60mg , 3 lần/ngày

2. TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiêm chích

100-500 mỗi 1-2 tháng, dưới da
5-10 mg/tuần
290 mg, 1-3 lần/tuần


2.1. Samuel K. Nutritional Therapy. Trong “The Washington Manual of Medical Therapeutics.
Ahya S.N, Flood K.; Lippincott Williams & Wilkins USA 2001”, p27-42
2.2. Nutritional Assessment. Trong “Handbook of Clinical Dietetics - The American
Association. Yale University USA 1992”, p 5-39.
2.3. Block A.S, Mueller C. Enteral and Parenteral Nutrition Support. Trong “Krause's Food,
Nutrition & Diet Therapy. Mahan L.K., Escott - Stump, W.B. Saunders Company, USA,
2000” p 463 - 481.

Phác Đồ Nuôi Ăn Hỗ Trợ
BV.NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
1. CÁC KIỂU NUÔI ĂN
1.1. Tự nhiên
- Đường nuôi: qua đường miệng
- Thực phẩm: tự nhiên
1.2. Nhân tạo
- Đường nuôi:
+ Qua đường miệng
+ Qua sonde
+ Qua đường tĩnh mạch
- Thực phẩm: có thay đổi thành phần hóa học

2. NUÔI ĂN QUA ĐƯỜNG MIỆNG
2.1. Ưu điểm:
- Tự nhiên
- Dễ chấp nhận
- Không xảy ra biến chứng cung cấp thừa


2.2. Nhược điểm:
- Thường không thể ăn đủ nhu cầu ở các trường hợp bệnh nặng
2.3. Ăn bổ sung qua đường miệng:
Bổ sung qua bữa ăn phụ và tráng miệng
❖ Bổ sung 500 kcal

- 1 ly Enalaz (Isocal, ensure…) 250 ml cấp 250 kcal
- 1 ly sữa 250 ml cấp 170 kcal
- 1 quả chuối già cấp 80 kcal
❖ Bổ sung 1000 kcal

- 2 ly Enalaz (Isocal, ensure…) 250 ml cấp 500 kcal
- 2 hủ yaourt Vinamilk cấp 200 kcal
- 1 quả chuối già cấp 80 kcal
- 3 cục fromage cấp 200 kcal
3. NHỮNG TRƯỜNG HỢP CẦN NUÔI ĂN NHÂN TẠO

sung 500 kcal
- 1 ly Enalaz (Isocal, ensure..
- 1 ly sữa
- 1 quả chuối già
sung 1000 kcal
- 2 ly Enalaz (Isocal, ensure..

- 2 hủ yaourt Vinamilk
- 1 quả chuối già
- 3 cục fromage

..) 250 ml cấp 250 kcal
250 ml cấp 170 kcal
cấp 80 kcal
..) 250 ml cấp 500 kcal
cấp 200 kcal
cấp 80 kcal
cấp 200 kcal

3. NHỮNG TRƯỜNG HỢP CẦN NUÔI ĂN NHÂN TẠO
Đặc điểm sinh lý

Dịch nuôi

Đường nuôi

Tình trạng bênh
Ung thư thực quản, dạ
dày

Sonde

Phẫu thuật răng miệng
Hôn mê

Soup
1. Không thể ăn

Sản phẩm cao năng lượng
Sản phẩm cao đạm, giảm béo

Đạm thủy phân bán phần hay
toàn phần
- Lactose free

Viêm tụy Bệnh đường
mật
Hội chứng ruột
Sonde

kích thích


2. Giảm hấp thu

- Beó tăng MCT

Miệng

Acid amin, glucose, triglyceride, Nuôi ăn tĩnh
mạch
acid béo.
Soup
Sonde
3. Không thể ăn đủ
nhu cầu

Hội chứng ruột ngắn
Tiền Phẫu
Dò tiêu hoá
Phẫu thuật lớn

Sản phẩm cao năng lượng

Miệng

Bỏng, chấn thương

Acid amin, glucose,

Nuôi ăn

Sốt kéo dài

triglyceride, acid béo

tỉnh mạch

Chán ăn

4. NUÔI ĂN QUA SONDE
4.1. Đường nuôi
Ngắn hạn (< 6 tuần): Sonde mũi-dạ dày
Dài hạn (> 6 tuần): Sonde dạ dày hoặc tá tràng ra da.
4.2. Các loại dung dịch nuôi ăn qua sonde
4.2.1. Elemental (monomeric) formulas Acid

amin tự do, béo < 5% năng lượng Ưu
trương 550-650 mOsm/1000 ml
CĐ: Chức năng tiêu hóa của ruột, tụy kém Tên thương mại: Vivonex
4.2.2. Semi-elemental (oligomeric) formulas
Peptides và acid amin tự do, Ưu trương
CĐ: Chức năng tiêu hóa của ruột, tụy suy giảm
Tên thương mại: Pregestimilk
4.2.3. Polimericformulas
Protein từ sữa hoặc đậu nành, lactose free
Đẳng trương 300 mOsm/ 1000 ml
Tên thương mại: Ensure, enplus, enalaz, isocal...


4.3. Đậm độ các dưỡng chất của dung dịch nuôi ăn qua sonde (% năng lượng)
❖ Đạm: 4-26 % Đa

số là 14-16 %
Đối với loại cao đạm là 18-26 %
❖ Lipid: 1-43%

Ở trường hợp kém dung nạp, béo tăng dần 10g/l mỗi ngày
❖ Xơ: 6-14 g/l
❖ Vitamin và khoáng: theo RDA

4.4. Kỹ thuật
4.4.1. Các loại kỹ thuật nuôi qua sonde
Bơm từng đợt (intermittent bolus):
- Cử ăn đầu 50-100 ml, tăng từ 100, 150, 200 ml và tối đa là 400 ml/ cử mỗi 8-24 giờ cho đến
khi đạt nhu cầu.
- Ở trẻ em sẽ dao động từ 10-200 ml/cử.

Nuôi ăn từng đợt (gravity feedings):
- Nhỏ giọt trong vòng 30-60 phút.
Nuôi ăn bằng cách nhỏ giọt đều đặn qua sonde:
- Bắt đầu bằng 40-50 ml/giờ trong 18-24 giờ đầu, tăng 25 ml mỗi 8-12 giờ cho đến khi đạt tối
đa100 ml/ giờ và 400ml/cử. Trẻ em sẽ dao động từ 10-200ml/cữ.
- Một bữa ăn không quá 3 giờ
4.4.2. Kỹ thuật thực hành nuôi qua sonde

Bệnh nhân nằm ở tư thế cao 30-45 độ khi cho ăn và giữ tư thế này tối thiểu từ 0.5- 2 giờ sau ăn.
Kiểm tra thức ăn thừa trong dạ dày trước mỗi buổi ăn. Nếu còn thừa >10% thì phải tạm hoãn cử
ăn kế.
Rửa đường nuôi bằng 30-60 ml nước sau mỗi cử ăn.
4.4.3. Theo dõi khi nuôi ăn qua sonde

Cân nặng, dấu hiệu phù, mất nước, dịch nhập xuất, tính chất phân mỗi ngày


Ion đồ, BUN, albumin mỗi tuần
4.5. Biến chứng của nuôi ăn qua sonde
Vấn đề
Tiêu hóa

Tiêu chảy

Triệu chứng

> 3 lần/ ngày

Thức ăn tồn lại
Tồn đọng ở dạ

trong dạ dày
dày
nhiều

Nguyên nhân

Xử trí

- Truyền quá nhanh

- Giảm tốc độ

- Kém dung nạp lactose

- Đổi sang loại lactose free

- Dịch nuôi ưu trương

- Pha loảng

- Nhiễm khuẩn

- Một bữa không quá 3 giờ

- Albumin máu < 2.5 g/dl
- Truyền quá nhanh

- Truyền albumin

- Công thức có béo cao

- Albumin máu < 2.5 g/dl

- Giảm tốc độ, tạm ngưng 6-8
giờ sau đó cho truyền lại
- Dùng thuốc
- Giảm tốc độ, tạm ngưng 6-8
giờ sau đó cho truyền lại.

Ói

- Dùng thuốc
Cơ học
- Rửa ống bằng coca cola hoặc
- Không rửa ống sau mỗi bữa viên men tụy, đặc biệt trước và
sau khi bơm thuốc
- Ong nhỏ
- Truyền liên tục
- Tư thế cho ăn
- Đổi sang đặt sonde tá tràng

Tắt ống

Viêm phổi do
hít
Chuyển hóa
Tăng
Kali/máu

K/máu > 5.5
meq/l

- Dung dịch cao béo

- Đổi sang dung dịch thấp béo

- Sonde quá lớn

- Dùng sonde nhỏ và mềm hơn

- Thừa kali/ dịch nuôi

- Chọn loại kali thấp

- Thiếu nước

- Tăng lượng nước tráng ống

- Thừa đạm

- Thay loại có đạm thấp

- Thiếu Na/ dịch nuôi

- Bổ sung muối

- Truyền quá nhanh

- Truyền chậm lại

- Nhiễm khuẩn

- Thấp đường và cao xơ

Nhiễm toan
Hạ Na/máu
Tăng
đường/máu

Na/máu < 130
meq/l
Đa niệu
Glucose/máu

tăng


Cách bù albumin qua tĩnh mạch (chỉ định khi Albumin/máu < 2 g/dl và có tiêu chảy mặc dù đã
dùng dung dịch đạm thủy phân để nuôi ăn)
✓ Liều Albumin (g) = [ 2.5-albumin/máu (g/dl) ] X cân nặng (kg) X 2.5. Sẽ được bù qua 3 ngày và

chia đều liều ra mỗi 6 giờ.
✓ Tốc độ truyền: 5ml/phút với Albumin 5% & 1-2ml/phút với Albumin 20%.
✓ Nồng độ Albumin máu sau truyền sẽ duy trì trong vòng 7-10 ngày.

5. NUÔI ĂN ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
5.1. Các kiểu nuôi ăn
❖ Nuôi qua tỉnh mạch trung ương

- Áp suất thẩm thấu: > 1500 mOsm/l
- Nuôi ăn dài ngày

❖ Nuôi ăn qua tỉnh mạch ngoại biên

- Áp suất thẩm thấu: < 900 mOsm/l
- Nuôi ăn ngắn ngày # 10 ngày
- Tối thiểu 50% năng lượng nên từ béo và không vượt quá 2.5 g/kg/d
- Tổng thể tích < 3500 ml/ ngày
5.2. Chỉ định
❖ Nuôi qua tỉnh mạch trung ương

- Không thể nuôi qua đường tiêu hóa quá 7 ngày
- Stress chuyển hóa trung bình đến nặng
- Bệnh tim, gan, thận cần hạn chế lượng nước nhập
- Không thể lấy được đường truyền ngoại biên
❖ Nuôi ăn qua tỉnh mạch ngoại biên

- Tạm không thể nuôi qua đường tiêu hóa trong vòng 5-7 ngày
- Nuôi ăn bổ sung cho đến khi có thể nuôi qua đường tiêu hóa đạt đủ nhu cầu
- Stress chuyển hóa bình thường hoặc tăng nhẹ


- Không cần hạn chế dịch
5.3. Dung dịch nuôi
❖ Acid amin:

- Tỷ lệ acid amin cần thiết : acid amin không cần thiết = 0.7-1
- Tốc độ truyền: < 0.1 g/kg/giờ
- Bắt đầu nên 0.5 g/kg/ngày, tăng mỗi 0.5 g/kg/ngày cho đến khi đạt 1 -2 g/kg chuẩn/ngày
❖ Glucose:

- Tối thiểu 150g glucose/ ngày

- Tốc độ: 0.12-0.24 g/kg/ giờ
- Bắt đầu nên 0.3 g/kg/giờ sau đó tăng dần
❖ Béo:

- 25-35% tổng năng lượng và không được vượt quá 60% (2g/kg/d)
- Tốc độ < 0.11 g/kg/giờ
- Chống chỉ định khi Triglyceride > 400 mg/dl
5.4. Các bước tính toán
- Tính tổng thể tích
- Tính nhu cầu năng lượng
- Tính liều lượng đạm, béo và thể tích dịch chiếm
- Tính nhu cầu điện giải và thể tích dịch tối thiểu sử dụng
- Tính nhu cầu năng lượng còn lại sau khi đã tính đạm, béo để quy ra lượng glucose sẽ phải
truyền
- Nồng độ và thể tích dung dịch glucose được quyết định bởi thể tích dịch còn lại có thể truyền.
5.5. Theo dõi
♦♦♦ Sự tăng trưởng
- Cân nặng mỗi ngày
♦♦♦ Chuyển hóa
- Ion đồ, BUN, glucose/máu, men gan, Hb: 3 lần/ tuần


- Đường niệu mỗi ngày
♦♦♦ Sinh hiệu mỗi ngày
- Nước tiểu, nước uống, dịch nhập
- Thân nhiệt
- Tổng trạng
5.6. Biến chứng nuôi ăn tĩnh mạch
♦♦♦ Do catheter
a. Nhiễm trùng catheter nếu nuôi ăn qua tỉnh mạch trung ương

❖ Triệu chứng

- Sốt bất thường không tìm ra nguyên nhân
- Có biểu hiện bất dung nạp glucose
- Thể trạng bệnh nhân xấu đi.
❖ Xử trí

- Ngưng nuôi ăn 48-72 giờ
- Chỉ định rút catheter tức thì (không chờ kết quả cấy):
+ Có chảy mũ hoặc có dấu hiệu abscess tại vùng đặt
+ Shock nhiễm khuẩn mà không tìm được tác nhân
- Rút catheter sau khi có kết quả cấy
+ Nhiễm khuẩn huyết có liên quan đến catheter
+ Nhiễm Candida hoặc Pseudomonas
+ Nhiễm đa khuẩn
+ Staphylococcus aureus
- Điều trị kháng sinh từ 2-6 tuần
- Cấy lại máu trong 48 và 72-96 giờ
- Phải hết sốt trong vòng 72-96 giờ sau dùng kháng sinh phù hợp, nếu sốt vẫn tồn tại rút catheter.
b. Tràn khí, máu màng phổi


c. Dò động tĩnh mạch
d. Tổn thương ống ngực
♦♦♦ Chuyển hóa
a. Tăng Glucose máu
❖ Mục tiêu duy trì Glucose/ máu

- Không có rối loạn glucose/ máu trước nuôi ăn: 80 - 110 mg/dl
- Có rối loạn glucose/ máu trước nuôi ăn (dùng insulin, thuốc hạ glucose/ máu): <150 mg/dl

❖ Biện pháp kiểm soát

Nếu Glucose/ máu 110-150 mg/dl
- Người bình thường: thêm 0.1 đơn vị regular insuline cho mỗi g dextrose
- Béo phì: thêm 0.2 đơn vị regular insuline cho mỗi g dextrose
- Tiểu đường type 1: thêm 0.05 đơn vị regular insuline cho mỗi g dextrose
Nếu Glucose/ máu >150 mg/dl
- Thêm 0.15 đơn vị regular insuline cho mỗi g dextrose Nếu Glucose/ máu >300 mg/dl
- Ngưng nuôi tĩnh mạch
- Ổn định Glucose/ máu đến <200 mg/dl mới bắt đầu nuôi ăn tĩnh mạch lại
Nếu Gluocse/ máu vẫn cao với liều 0.3 đơn vị regular insuline cho mỗi g dextrose cần bổ sung
insuline ngoài dịch pha như sau:
Glucose máu (mg/dl)
150-199
200-249
250-300
301-350
351-400
> 400

Regular insulin (đv) tiêm dưới da
2
2-3
4-6
6-8
8-12
-

Regular insulin (đv/giờ) tĩnh mạch
2.5

3.0
4.0
6.0
8.0

Điều chỉnh liều insuline trong vòng 24 giờ như sau: - Nếu glucose/ máu vẫn > 200 mg/dl, nếu
+ Bệnh nhân được tiêm insulin dưới da: thêm 50% tổng lượng insulin được dùng trong 24 giờ
trước vào tổng lượng dung dịch nuôi ăn/ngày và tăng liều tiêm dưới da gấp đôi.


+ Bệnh nhân được insulin tĩnh mạch: thêm 50% tổng lượng insulin được dùng trong 24 giờ trước
vào tổng lượng dung dịch nuôi ăn/ngày và tăng 50% liều tĩnh mạch.
b. Đa niệu thẩm thấu
c. Rối loạn nước điện giải
d. Thiếu vi chất
e. Thiếu acid béo cần thiết
f. Tăng lipid máu
6. DINH DƯỠNG Ở GIAI ĐOẠN CHUYỂN TIẾP
6.1. Phân loại
- Từ nuôi ăn tĩnh mạch sang nuôi ăn qua sonde
- Từ nuôi ăn tĩnh mạch sang nuôi ăn qua đường miệng
- Từ nuôi ăn qua sonde sang nuôi ăn qua đường miệng
6.2. Từ nuôi ăn tĩnh mạch sang nuôi ăn qua sonde
6.2.1. Ở bệnh nhân nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn < 2 tuần và không suy dinh dưỡng

- Qua sonde
+ Nhỏ giọt với tốc độ 40-60ml/giờ, tăng 25 ml mỗi 8-24 giờ.
+ Loại bình thường nếu có hiện tượng kém dung nạp đổi sang dạng có đạm thủy phân (peptide
hoặc acid amin)
- Qua tĩnh mạch: phần năng lượng và dưỡng chất thiếu

- Ngưng khi 75% nhu cầu được cung cấp qua tiêu hóa
- Thời gian chuyển tiếp 2-3 ngày
6.2.2. Ở bệnh nhân nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn > 2 tuần hoặc có suy dinh dưỡng

- Tốc độ bắt đầu là 30 ml/giờ và thời gian kéo dài gấp đôi
6.3. Từ nuôi ăn tĩnh mạch sang nuôi ăn qua đường miệng
6.3.1. Loại thức ăn

- Nên bắt đầu bằng loại dịch trong như nước trái cây kế là nước ngọt sau đó là nước soup trong
và sữa hoặc dung dịch cao năng lượng.
- Pha đặc dần từ N đến → và cuối cùng 1


6.3.2. Thể tích

- 30-60 ml/ giờ và uống trong vòng 20-30 phút. Tăng dần 30-60 ml/ giờ mỗi ngày.
- Chỉ khi đạt đủ thể tích nhu cầu mới tăng nồng độ
6.3.3. Thời gian có thể ngưng đường tĩnh mạch: 3-4 ngày khi đạt 75% nhu cầu có thể đạt qua

đường miệng
6.4. Từ nuôi ăn qua sonde sang nuôi ăn qua đường miệng
- Nhỏ giọt qua sonde từ 8-20 giờ và tập cho bệnh nhân uống dần qua đường miệng.
- Rút sonde khi bệnh nhân uống đủ thể tích theo nhu cầu
7. TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Block A.S, Mueller C. Enteral and Parenteral Nutrition Support trong “Krause's Food, Nutrition
& Diet Therapy. Maham L.K; Escott-Stump, W.B Saunders Company, USA, 2000” p 463 - 481.
- A.S.P.E.N. Board of directors and the clinical guidelines task forceguilines for use of parenteral
and enteral nutrition in adult and pediatric patients. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.
26, 1, Supplement, 2002, 1SA-18SA.
- Ministry of Health and Welfare; Medico-pharmaceutical Bureau Guideline for Usage of Blood

Products (Summary), 2000.
- Aron Cook, Albumin Use to Be Examined. Current Topics from the Drug Information Center.
31, 1, 1-4 (2001).


Chẩn Đoán Và Điều Trị Ung Thƣ Tế Bào
Gan Nguyên Phát
(HEPATOCELL CARCINOMA)

I. PHẠM VI ÁP DỤNG PHÁC ĐỒ:
Nội bộ bệnh viện Nhân Dân Gia định
II.

ĐẠI CƯƠNG (ĐỊNH NGHĨA)

Ung thư tế bào gan nguyên phát (UTTBGNP; hepatocell carcinoma -HCC) là một bệnh lý ung
thư đứng hàng thứ sáu trong các loại ung thư toàn cầu và là nguyên nhân đưa đến tử vong đứng
hàng thứ ba trong các loại ung thư.
Khoảng 75% các trường hợp ung thư tế bào gan nguyên phát gặp ở người Châu Á. Cho nên đây
là bệnh lý nghiêm trọng trong cộng đồng trong vùng, trong đó có Việt nam. Nguyên nhân chủ
yếu gây nên sự tăng số lượng đột biến UTTBGNP liên quan đến vấn đề tỷ lệ cao người nhiễm
virus viêm gan siêu vi B ở vùng Châu Á và ở Việt Nam.
III. DỊCH TỄ HỌC
Tần suất mắc của UTTBGNP tương quan song hành cùng tỷ lệ mắc của viêm gan siêu vi, chủ
yếu liên quan đến viêm gan siêu vi B (VGSVB; HBV) và viêm gan siêu vi C (VGSVC; HCV).
Viêm gan siêu vi B (VGSVB) mạn tính là nguyên nhân hàng đầu đưa đến UTTBGNP ở các nước
Châu Á trong đó có Việt nam và Philippin (trừ Nhật bản).
Viêm gan siêu vi C (VGSVC) mạn tính chủ yếu gặp ở một số nước châu Âu (Ý và Tây ban nha)
và Nhật bản.
IV. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH

V.YẾU TỐ NGUY CƠ
- Viêm gan siêu vi các loại: B, C.
- Xơ gan.
- Giới tính (Tỷ lệ mắc HCC ở nam nhiều hơn nữ).
- Aflatoxin.
- Các bệnh lý chuyển hoá: hemochromatosis...
VI. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định:
1.1 Lâm sàng:


Biểu hiện lâm sàng của ung thư tế bào gan nguyên phát thường rất trể.
Triệu chứng mơ hồ: chán ăn, đau tức bụng hạ sườn phải, hoặc thượng vị, ăn không tiêu, đầy hơi..
.Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, chì thể hiện khi bệnh diễn tiến trễ.
1.2 Cận lâm sàng

- Bilan xét nghiệm thường quy: TPTTBM bằng laser, chức năng đông máu (PT, APTT, INR),
đường huyết, chức năng gan (ALT, AST, Billirubine, Albumin...)
- Bilan xét nghiệm chẩn đoán: AFP, chụp cắt lớp vi tính bụng chậu có cản quang động (ba thì,
không tiêm thuốc, thì động mạch, thì tĩnh mạch) hoặc chụp Cộng hưởng từ gan mật có tiêm
tương phản từ, sinh thiết (nếu có thể hoặc nghi ngờ chẩn đoán)
- Bilan xét nghiệm tìm nguyên nhân: bilan chẩn đoán viêm gan siêu vi B, viêm gan siêu vi c.
2. Chẩn đoán phân biệt:

- Ung thư đường mật nguyên phát.
- Ung thư tế bào gan dạng không điển hình.
- Các loại u gan lành tính: adenoma, tăng sản lành tính dạng sợi (FNH).
- Ung thư gan thứ phát (di căn).
VII. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị:

Điều trị triệt để là phẫu thuật cắt bỏ khối u, hoặc ghép gan, hoặc đốt khối u bằng sóng cao tần.
Điều trị tạm thời, hỗ trợ giúp kéo dài thời gian sống: TOCE, DEB TACE.
2. Điều trị triệu chứng:

Điều trị triệu chứng chủ yếu giúp điều trị trong giai đoạn cuối: giảm đau. Điều trị biến chứng do
tiến triển của bệnh lý hoặc biến chứng do điều trị: suy gan, tăng áp tĩnh mạch cửa...
3. Điều trị nguyên nhân:

Điều trị nguyên nhân chủ yếu tập trung điều trị dự phòng nguyên nhân thường gặp: điều trị viêm
gan siêu vi B, mục tiêu làm giảm hoàn toàn các copies của virus siêu vi B (Lamivudine).
Đối với virus siêu vi C, điều trị bằng interiron.
4. Điều trị biến chứng
5. Theo dõi bệnh nhân

VIII. Lƣu đồ xử trí:


Hình 1: Lưu đồ xử trí chẩn đoán ung thư tế bào gan nguyên phát.


Hình 2: Phác đồ xử trí điều trị ung thư gan nguyên phát.
IX. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ
Khảo sát hình ảnh MSCT bụng có cản quang động học: nếu không ghi nhận hình ảnh tăng quang
khối u trên hình ảnh cản quang thì động mạch và thải thuốc thì tĩnh mạch, được xem là khối u
đáp ứng với điều trị.
Khoảng cách theo dõi như sau:
+ Nếu khối u còn hoạt tính sau khi điều trị: theo dõi mỗi tháng hoặc 2 tháng.
+ Nếu khối u không còn hoạt tính: khoảng cách theo dõi 3 tháng, rồi 6 tháng.

X. TIÊN LƢỢNG
Khối u < 3cm; đơn ổ hoặc < 3 ổ, xơ gan Child Pugh A: nếu điều trị triệt để: cắt bỏ u, ghép gan,
hoặc RFA, tỉ lệ khỏi bệnh khoảng 30% đến 40%. Tỉ lệ sống còn trong 5 năm: 40% đến 70%.
Khối u > 3cm, hoặc đa ổ (> 3 ổ), trừ các trường hợp chống chỉ định điều trị TACE (TOCE) hoặc
DEB TACE (di căn xa, huyết khối các nhánh chính): tỉ lệ sống còn 20 tháng chiếm tỉ lệ 45 đến
70%.
XI. PHÒNG NGỪA