Nghiên cứu điều trị lệch lạc khớp cắn loại III di chứng khe hở môi vòm miệng bằng phẫu thuật

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

VŨ TUẤN HÙNG

nghiªn cøu ®iÒu trÞ lÖch l¹c khíp c¾n
lo¹i iii di chøng khe hë m«i-vßm miÖng
b»ng phÉu thuËt
Chuyên ngành

: Răng Hàm Mặt

Mã số

: 62720601

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Lê Văn Sơn

HÀ NỘI - 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Tất cả các
số liệu, nhận xét và kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Hà Nội, ngày

tháng năm 2018

Tác giả luận án

Vũ Tuấn Hùng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .................................................................... 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu xương hàm ..................................................... 3
1.1.1

Xương hàm trên .................................................................... 3

1.1.2

Xương hàm dưới ................................................................... 4

1.1.3

Hệ cơ nhai............................................................................ 6

1.2 Các ảnh hưởng về cấu trúc và chức năng của di chứng KHM-VM ...... 7
1.2.1 Ảnh hưởng về cấu trúc giải phẫu môi - vòm miệng ..................... 7
1.2.2

Rối loạn về sự mọc răng và khớp cắn........................................ 9

1.2.3

Ảnh hưởng đến sự phát triển xương hàm .................................. 11

1.2.4 Thiểu sản vùng cằm...............................................................
1.2.5

Biến dạng xương hàm dưới..................................................... 14

1.2.6 Tắc nghẽn mũi và xoang ........................................................
1.2.7

13
14

Giảm chức năng hầu họng ......................................................14

1.3 Các thay đổi về kích thước và chỉ số trên phim cephalometric ở người
trưởng thành sau mổ tạo hình môi - vòm miệng ............................. 14
1.4 Các giai đoạn điều trị toàn diện trên bệnh nhân KHM-VM................ 16
1.5

Lệch lạc khớp cắn loại III ............................................................. 17

1.5.1

Khái niệm lệch lạc khớp cắn ...................................................17

1.5.2 Phân loại lệch lạc khớp cắn theo Angle ....................................

18

1.5.3 Phân loại lệch lạc khớp cắn loại III dựa trên phim sọ nghiêng ..... 19
1.6 Vai trò phim sọ - mặt nghiêng từ xa (CEPHALOMETRIC) trong chẩn
đoán và điều trị phẫu thuật chỉnh hình xương hàm ......................... 20
1.7 Phẫu thuật chỉnh hình xương trên bệnh nhân di chứng KHM-VM ...... 21
1.7.1 Quá trình phát triển phẫu thuật chỉnh hình xương hàm ...............21
1.7.2 Các kỹ thuật cơ bản trong phẫu thuật chỉnh hình xương hàm trên
bệnh nhân di chứng KHM-VM. .............................................22


1.7.3 Tai biến, biến chứng của phẫu thuật chỉnh hình xương hàm trên
bệnh nhân di chứng KHM-VM 25
1.8 Các nghiên cứu về điều trị lệch lạc khớp cắn loại III di chứng khe hở
môi - vòm miệng bằng phẫu thuật trên thế giới và Việt Nam.................27
1.8.1 Nhu cầu phẫu thuật chỉnh hình xương trên bệnh nhân lệch lạc khớp
cắn loại III di chứng KHM-VM 27
1.8.2 Trên thế giới................................................................................................................ 28
1.8.3 Ở Việt Nam.................................................................................................................. 31
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................33
2.1 Đối tượng nghiên cứu...................................................................................................... 33
2.2 Phương pháp nghiên cứu............................................................................................... 34
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu................................................................................................. 34
2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu.................................................................... 34
2.2.3. Lập kế hoạch phẫu thuật:.................................................................................... 34
2.2.4. Kỹ thuật phẫu thuật................................................................................................ 44
2.2.5 Biến số nghiên cứu.................................................................................................. 53
2.2.6 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu....................................................... 57
2.2.7 Phương pháp đánh giá kết quả.......................................................................... 57

2.2.8 Đạo đức nghiên cứu................................................................................................ 60
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................................... 61
3.1 Đặc điểm lâm sàng, X-quang trên bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III
di chứng KHM-VM....................................................................................................... 61
3.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật chỉnh hình xương trên bệnh nhân di
chứng KHM - VM.......................................................................................................... 70
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN......................................................................................................... 81
4.1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X-quang bệnh nhân lệch lạc khớp cắn
loại III di chứng khe hở môi - vòm miệng........................................................ 81


4.1.1. Tuổi và giới:............................................................................................................... 81
4.1.2. Vị trí khe hở............................................................................................................... 81
4.1.3. Số lần phẫu thuật..................................................................................................... 82
4.1.4. Lý do phẫu thuật...................................................................................................... 83
4.1.5. Thời gian nắn chỉnh răng trước phẫu thuật............................................... 85
4.1.6. Đặc điểm mô mềm và tương quan xương trước phẫu thuật.............86
4.1.7. Về đặc điểm cung răng......................................................................................... 90
4.1.8. Tình trạng khớp thái dương hàm.................................................................... 92
4.2. Đánh giá kết quả điều trị.............................................................................................. 92
4.2.1. Loại phẫu thuật và các phẫu thuật hỗ trợ.................................................... 92
4.2.2. Sự thay đổi tương quan hai hàm với nền sọ trước-sau phẫu thuật96
4.2.3. Sự thay đổi khớp cắn trước-sau phẫu thuật............................................... 99
4.2.4. Sự thay đổi mô mềm trước-sau phẫu thuật............................................. 100
4.2.5. Các tai biến và biến chứng trong phẫu thuật.......................................... 102
4.2.6. Vấn đề tái phát sau phẫu thuật....................................................................... 105
4.2.7. Kết quả điều trị và mức độ hài lòng về chức năng và thẩm mỹ..107
KẾT LUẬN..................................................................................................................................... 110
KIẾN NGHỊ.................................................................................................................................... 112
DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BSSO

: Bilateral sagittal split osteotomy (chẻ dọc cành cao 2 bên)

ĐM

: Động mạch

KCMD

: Khoảng cách môi dưới

KCMT

: Khoảng cách môi trên

KH

: Khe hở

KHM-VM

: Khe hở môi - vòm miệng

MD

: Môi dưới

MT

: Môi trên

NTVL

: Nasion true vertical line (đường thẳng đứng thực sự qua gốc mũi)

PT

: Phẫu thuật

PTCH

: Phẫu thuật chỉnh hình

TM

: Tĩnh mạch

TMH

: Tai mũi họng

VM

: Vòm miệng

XHD

: Xương hàm dưới

XHT

: Xương hàm trên

STO

: Surgical treatment objective (mục tiêu điều trị)


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Mức độ di chuyển của mô mềm khi dịch chuyển XHT....................... 37
Bảng 2.2. Mức độ di chuyển của mô mềm khi dịch chuyển XHD......................38
Bảng 2.3. Mức độ di chuyển của mô mềm khi dịch chuyển cằm.........................39
Bảng 2.4. Tình trạng bệnh nhân ngay sau phẫu thuật................................................. 58
Bảng 2.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật............................................................................... 59
Bảng 3.1. Phân bố độ tuổi của bệnh nhân......................................................................... 61
Bảng 3.2. Tỉ lệ giới tính của bệnh nhân............................................................................. 61
Bảng 3.3. Vị trí khe hở................................................................................................................ 62
Bảng 3.4. Số lần phẫu thuật tạo hình môi - vòm miệng trước PTCH xương.62
Bảng 3.5. Tỉ lệ KH cung răng đã được PT ghép xương............................................ 63
Bảng 3.6. Phân bố lý do phẫu thuật theo giới................................................................. 63
Bảng 3.7. Thời gian nắn chỉnh răng trước phẫu thuật................................................ 64
Bảng 3.8. Các chỉ số phần mềm trước PT........................................................................ 64
Bảng 3.9. Tương quan hàm trên - sọ trước phẫu thuật............................................... 65
Bảng 3.10. Tương quan hàm dưới - sọ trước phẫu thuật............................................ 65

Bảng 3.11. Tương quan hai hàm trước PT......................................................................... 66
Bảng 3.12. Độ cắn phủ................................................................................................................. 66
Bảng 3.13. Độ cắn chìa................................................................................................................ 67
Bảng 3.14. Tình trạng lệch mặt phẳng khớp cắn............................................................ 67
Bảng 3.15. Vị trí đường giữa răng cửa giữa hàm trên so với đường giữa mặt
trước PT

68

Bảng 3.16. Vị trí đường giữa răng cửa giữa hàm trên so với đường giữa răng cửa

hàm dưới

68

Bảng 3.17. Tương quan răng trước phẫu thuật................................................................ 69
Bảng 3.18. Tình trạng khớp thái dương hàm.................................................................... 69
Bảng 3.19. Các loại khớp cắn trước PT.............................................................................. 70


Bảng 3.20. Tỷ lệ các loại phẫu thuật..................................................................................... 70
Bảng 3.21. Tỷ lệ chẻ mảnh xương hàm trên..................................................................... 71
Bảng 3.22. Tỷ lệ các phẫu thuật hỗ trợ................................................................................ 72
Bảng 3.23. Sự thay đổi tương quan hàm trên - nền sọ trước - sau phẫu
thuật 1 tháng

72

Bảng 3.24. Sự thay đổi tương quan hàm dưới trước-sau phẫu thuật 1 tháng. .73
Bảng 3.25. Sự thay đổi tương quan hai hàm trước-sau phẫu thuật 1 tháng......73

Bảng 3.26. Sự thay đổi tương quan răng trước-sau phẫu thuật 1 tháng.............74
Bảng 3.27. Sự thay đổi khớp cắn trước-sau phẫu thuật 1 tháng.............................74
Bảng 3.28: Sự thay đổi độ cắn phủ - cắn chìa, trước - sau phẫu thuật 1 tháng và

6 tháng

75

Bảng 3.29. Sự thay đổi mô mềm trước-sau phẫu thuật 1 tháng.............................. 75
Bảng 3.30. Sự thay đổi tương quan hàm trên – nền sọ sau phẫu thuật 1 tháng
và 6 tháng 76
Bảng 3.31. Sự thay đổi tương quan hàm dưới sau phẫu thuật 1 tháng và 6 tháng ..76
Bảng 3.32. Sự thay đổi tương quan hai hàm sau phẫu thuật 1 tháng và 6 tháng ..77

Bảng 3.33. Sự thay đổi tương quan răng sau phẫu thuật 1 tháng và 6 tháng...77
Bảng 3.34. Sự thay đổi mô mềm sau phẫu thuật 1 tháng và 6 tháng...................78
Bảng 3.35. Tỷ lệ các loại tai biến........................................................................................... 78
Bảng 3.36. Tình trạng bệnh nhân khi ra viện................................................................... 79
Bảng 3.37. Kết quả điều trị........................................................................................................ 79
Bảng 3.38. Đánh giá mức độ hài lòng về thẩm mỹ và chức năng của bệnh nhân

sau phẫu thuật

80

Bảng 4.1. So sánh số đo các góc SNA, SNB, ANB theo các tác giả..................88


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Giái phẫu XHD........................................................................................................ 5

Hình 1.2.

Hình ảnh phim cắt lớp 3D cho thấy những biến đổi về cấu trúc
xương còn lại sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng trên
bệnh nhân KHM - VM toàn bộ 9

Hình 1.3.

Hình ảnh thiếu răng cửa bên và xoay răng cửa giữa trên cung
hàm ở bệnh nhân KHM - VM toàn bộ trái đã mổ tạo hình thì đầu
và kém phát triển XHT theo chiều trước - sau

Hình 1.4.

10

Hình ảnh bệnh nhân sau mổ tạo hình môi - vòm miêng, trước
ghép xương ổ răng 11

Hình 1.5.

Lệch lạc khớp cắn loại I, II, III..................................................................... 18

Hình 1.6.

Phẫu thuật cắt LeFort I...................................................................................... 22

Hình 1.7.

Phẫu thuật chẻ dọc cành lên XHD 2 bên................................................. 23

Hình 1.8.

Tạo hình trượt cằm ra trước tạo góc môi- cằm và kéo dài tầng
mặt dưới

Hình 2.1.

24

Thiết đồ các bước xác định mục tiêu điều trị trên phim sọ
nghiêng

40

Hình 2.2.

Xác định tương quan hàm trên – nền sọ bằng cung mặt..................40

Hình 2.3.

Cố định hàm trên vào càng cắn..................................................................... 40

Hình 2.4.

Cố định hai hàm với khớp cắn không đổi .............................................. 41

Hình 2.5.

Hình khớp cắn cuối cùng được cố định vững chắc............................42

Hình 2.6.

Bộ dụng cụ phẫu thuật chỉnh hình xương hàm ................................... 43

Hình 2.7.

Rạch niêm mạc đóng khe hở cung răng cùng với bộc lộ vào

xương hàm trên . 45
Hình 2.8.

Mô phỏng đường rạch niêm mạc và cắt chẻ xương...........................46

Hình 2.9.

XHT đã được cắt rời theo đường cắt LeFort I...................................... 47

Hình 2.10. Cố định XHT bằng nẹp vít .............................................................................. 48


Hình 2.11. Hình ảnh sau khi tách rời 2 mảnh của xương hàm dưới ..................48
Hình 2.12. Cố định hai hàm vào máng và kết hợp xương hàm dưới..................49
Hình 2.13. XHT và các mảnh xương ghép được cố định vững chắc bằng nẹp vít . ..49

Hình 2.14. Đường rạch vào mào chậu................................................................................ 51
Hình 2.15. Hình mô tả lấy xương xốp mào chậu.......................................................... 52

Hình 2.16. Xương xốp và mảnh xương mào chậu trước khi ghép....................... 53
Hình 4.1.

Lệch mặt phẳng khớp cắn trước phẫu thuật .......................................... 90

Hình 4.2.

Lệch đường giữa răng cửa hàm trên ......................................................... 91

Hình 4.3.

Chẻ mảnh xương hàm trên và vào máng phẫu thuật ........................ 94

Hình 4.4.

Ghép xương vùng hố nanh ............................................................................ 95

Hình 4.5.

Phẫu thuật tạo hình cằm.................................................................................... 96

Hình 4.6.

Sự thay đổi độ cắn chùm, cắn chìa trước – sau phẫu thuật............98

Hình 4.7.

Khớp cắn hạng III Răng 6 trước phẫu thuật ......................................... 99

Hình 4.8.

Thay đổi mô mềm sau phẫu thuật............................................................. 102

Hình 4.9.

Chạm thương thần kinh răng dưới............................................................ 105


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khe hở môi vòm miệng (KHM-VM) là một dị tật bẩm sinh thường gặp
[45], [54], [60]. Trên thế giới tỷ lệ KHM-VM ở trẻ mới sinh là 1/600-1/1000
[41], [64], [55]. Ở Việt Nam tỷ lệ này là 1-2/1000. Tại Bệnh viện Răng hàm
mặt Trung ương Hà Nội từ 1985-1995 đã mổ 1315 bệnh nhân KHM-VM.
Riêng năm 2011 mổ 515 ca KHM-VM [2].
Với KHM-VM toàn bộ các can thiệp phẫu thuật gồm: tạo hình môi (4-6
tháng), tạo hình vòm miệng (16-24 tháng), ghép xương ổ răng (8-10 tuổi), vạt
thành hầu nếu cần (5-7 tuổi). Tất cả các can thiệp thiệp trên đều ảnh hưởng
đến sự phát triển của xương hàm trên gây: thiểu sản xương hàm trên hẹp cung
hàm, rối loạn khớp cắn. Cho dù chỉnh nha được áp dụng ở các thời điểm thích
hợp thì các biến dạng trên vẫn xảy ra và nhu cầu can thiệp phẫu thuật chỉnh
hình xương vẫn ở mức cao. Ở Việt Nam, điều kiện kinh tế và hiểu biết về kế
hoạch điều trị toàn diện cho trẻ KHM-VM còn hạn chế nên các bệnh nhân
KHM-VM phần lớn chỉ được phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng, ít được
can thiệp chỉnh nha nên khi trưởng thành các biến dạng xương hàm còn có tỉ
lệ rất cao làm ảnh hưởng nặng nề về chức năng và thẩm mỹ.
Ngay ở các nước phát triển thì nhu cầu phẫu thuật chỉnh hình xương đối
với các trường hợp biến dạng mặt sau mổ KHM-VM vẫn có tỉ lệ cao chiếm từ
47,8% - 60% theo nghiên cứu của Broome M. và cs 2010 [22]. Trong nghiên

cứu của Daskalogiannakis J và cộng sự 2009 [31] thì tỷ lệ này là 48,3% ở
bệnh nhân khe hở môi vòm 1 bên và 65,1% ở bệnh nhân khe hở môi vòm 2
bên.
Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội đã áp dụng điều trị toàn
diện cho trẻ KHM-VM, với đội ngũ chỉnh nha có kiến thức và trình độ


2
chuyên môn cao. Nhưng trên thực tế, tỷ lệ lệch lạc khớp cắn loại III để lại do
di chứng KHMVM không thấp và chỉnh hình xương mặt hàm là can thiệp
cuối cùng về phẫu thuật để mang lại chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân. Ở
Việt Nam chưa có nghiên cứu nào cơ bản và chuyên sâu về vấn đề này. Vì
vậy, để có đánh giá khách quan về can thiệp phẫu thuật này, chúng tôi thực
hiện đề tài “Nghiên cứu điều trị lệch lạc khớp cắn loại III di chứng khe hở
môi - vòm miệng bằng phẫu thuật” với 2 mục tiêu sau:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, XQ bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III
di chứng khe hở môi - vòm miệng.

2.

Đánh giá kết quả điều trị lệch lạc khớp cắn loại III di chứng khe hở
môi-vòm miệng bằng phẫu thuật.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu xương hàm

1.1.1 Xương hàm trên
Theo Đỗ Xuân Hợp (1971) [5], xương hàm trên (XHT) là một xương cố
định, mỏng, xốp, có nhiều mạch máu nuôi dưỡng. XHT chỉ có các cơ bám da
mặt, cơ chân bướm trong bám ở hố chân bướm hàm và bám một phần vào lồi
củ XHT.
* Thân XHT gồm bốn mặt:
- Mặt ổ mắt: có ống dưới ổ mắt để thần kinh hàm trên đi qua. Ở phía trên
mặt này phẳng, có rãnh dưới ổ mắt, rãnh này thông với ống dưới ổ mắt.
- Mặt mũi: có rãnh lệ đi từ mắt xuống mũi, phía trước ngang với rãnh lệ
có mào xoăn trên, phía sau rãnh lệ có lỗ xoang hàm thông với xoang hàm
trên. Mặt này có một diện xương gồ ghề tiếp khớp với xương khẩu cái, ở giữa
chỗ gồ ghề có một rãnh chạy từ trên xuống gọi là rãnh khẩu cái lớn.
- Mặt trước: có lỗ dưới ổ mắt, là phần tận cùng của ống dưới ổ mắt, ở đó
có dây thần kinh dưới ổ mắt chui ra. Ngang với mức răng nanh có hố nanh, ở
giữa là khuyết mũi, dưới khuyết mũi là gai mũi trước.
- Mặt dưới thái dương: ở phía sau gọi là lồi củ XHT có 4 - 5 lỗ để cho
thần kinh huyệt răng sau đi qua, đó là lổ huyệt răng, ở phía dưới mặt này có
các ống huyệt răng.
* Các mỏm
- Mỏm trán: chạy thẳng lên trên để tiếp khớp với xương trán, phía sau
ngoài mỏm trán có mào lệ trước, phía trên có khuyết lệ, mặt trong mỏm trán
có mào sàng.


4
- Mỏm huyệt răng: có những huyệt răng xếp thành hình cung gọi là cung
huyệt răng. Phía trước mỏm khẩu cái có lổ răng cửa.
- Mỏm khẩu cái: ở phía dưới mặt mũi, mỏm khẩu cái nối tiếp 2 bên qua
đường giữa để tạo thành vòm miệng. Trước mỏm khẩu cái có ống răng cửa để
động mạch khẩu cái trước và thần kinh bướm khẩu cái đi qua. Mỏm khẩu cái

chia mặt mũi của XHT thành hai phần: phần ở trên là nền mũi, phần ở dưới là
vòm miệng. Phía trên sau gai mũi là mào mũi.
- Mỏm gò má: có hình tháp, ngăn cách mặt trước và mặt thái dương. Phía
trên có một diện gồ ghề khớp với xương gò má. Các mặt trước và sau liên tục
với mặt trước và dưới của hố thái dương.
* Xoang hàm
Xoang hàm trên có hình tháp gồm ba mặt, một nền, một đỉnh, thể tích
trung bình 10 - 12 cm3.
* Mạch máu và thần kinh chi phối
- Mạch máu: XHT được cấp máu chủ yếu bởi các nhánh của động mạch
hàm trong.
- Thần kinh: được chi phối bởi thần kinh hàm trên, một trong ba nhánh
của dây thần kinh V.
1.1.2 Xương hàm dưới
Theo tài liệu giải phẫu đầu mặt cổ, Đỗ Xuân Hợp (1971) [5] mô tả như
sau: xương hàm dưới (XHD) là một xương lẻ nhưng đối xứng, di động, có
nhiều cơ bám, khớp với xương thái dương, là một trong hai bộ phận chính của
hệ thống nhai.


5
Thân XHD hình móng ngựa có hai mặt và hai bờ: bờ dưới dày gồ ghề và
bờ trên có răng mọc, được che phủ bằng niêm mạc nướu, bờ dưới cùng với bờ
sau tạo nên góc hàm. Mặt ngoài XHD có các cơ bám da, cơ môi-cằm, mặt
trong có gai Spix và lỗ ống răng dưới.

Hình 1.1: Giải phẫu XHD [67]
Mặt sau thân xương có bốn mấu con gọi là gai cằm, gai trên có cơ cằm
lưỡi và gai dưới có cơ cằm móng bám. Phía ngoài có đường chéo trong, trên
đó có cơ hàm móng bám. Các cơ này có tác dụng kéo xương hàm dưới xuống

trong động tác há miệng.


6
Xương hàm dưới phía ngoài đặc, trong xốp, lòng xương mỗi bên có một
ống răng dưới. Đường đi của ống sát mặt trong xương và chuyển hướng ra
ngoài cách trước lỗ cằm 1cm.
* Mạch máu và thần kinh chi phối
- Động mạch: XHD được cấp máu bởi các nhánh của động mạch dưới
hàm, động mạch cơ cắn, động mạch cơ chân bướm, động mạch huyệt răng,
động mạch cằm.
- Thần kinh: XHD được chi phối chủ yếu bởi nhánh V3 của dây thần
kinh V: thần kinh răng dưới, thần kinh lưỡi.
1.1.3 Hệ cơ nhai
Hệ cơ nhai là những cơ có nguyên ủy hoặc bám tận ở XHD và góp phần
vào vận động của hàm dưới như: nâng hàm, hạ hàm, đưa hàm tới trước, đưa
đưa hàm lùi sau, đưa hàm sang bên.
- Các cơ nâng hàm gồm: hai cơ cắn nâng hàm lên, tạo lực cắn. Hai cơ
chân bướm trong đưa hàm sang bên. Hai cơ thái dương: phần trước như 1 cơ
nâng, phần sau tác động như 1 cơ lùi sau khi 1 bên co.
- Các cơ hạ hàm: các cơ tác động trong động tác há, gồm: hai cơ chân
bướm ngoài, hai cơ nhị thân, các cơ trên móng khác.
- Động tác đưa hàm tới trước: cơ chân bướm ngoài bám vào hố cơ chân
bướm ngoài ở cổ lồi cầu. Hướng của cơ gần thẳng góc với trục lồi cầu nên có
tác dụng cùng một lúc đưa lồi cầu xuống dưới và ra trước. Bó trên của cơ này
còn tách ra bám vào bao khớp và đĩa khớp, có tác dụng cố định đĩa khớp khi
hàm ở vị trí ra trước hoặc sang bên.


7

- Động tác đưa hàm lùi sau: phần sau cơ thái dương có tác dụng như
một cơ lui sau. Tác động đồng thời hai bên của các cơ thái dương sau làm
hàm dưới lùi về sau.
- Động tác đưa hàm sang hai bên: vận động sang bên của hàm dưới
được thực hiện bởi tổ hợp của các cơ nâng và cơ đưa ra sau của bên làm việc,
các cơ đưa ra trước của bên đối diện (bên không làm việc).
Nhánh dây VII chi phối [5], [100].
1.2 Các ảnh hưởng về cấu trúc và chức năng của di chứng KHM-VM
1.2.1 Ảnh hưởng về cấu trúc giải phẫu môi - vòm miệng
 Sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng thì đầu, nhờ sự phục hồi
của cơ vòng môi và trương lực cơ của nó, nhờ sự đóng kín vòm miệng bằng
vạt niêm cốt mạc vòm miệng và sự phục hồi của các cơ vòm miệng, xương
hàm trên và xương khẩu cái hai bên bờ khe hở tiến dần về phía đường giữa
làm khe hở xương hẹp lại, hoặc sát vào với nhau nhưng không dính liền với
nhau thành một khối.
Aduss và Pruzansky (1967) [55] đã chứng minh chỉ sau phẫu thuật vài
tháng những khối xương VM đã gần tương xứng, khối xương vòm miệng lớn
hơn chồng lên khối xương VM nhỏ hơn ở đường giữa, các xương VM tiến sát
với nhau ở đường giữa nhưng không dính liền. Nghiên cứu của Berkowitz
(1985) [18] cho thấy thay đổi này hoàn thiện chỉ 3 tháng sau khi mổ tạo hình
môi và vòm miệng.
Đặc biệt trong KHM - VM toàn bộ hai bên mấu tiền hàm vẫn di động vì
không dính liền với khối xương hàm trên ở phía sau.


8
Cung hàm vùng khe hở vẫn không được tái tạo lại đúng hình thái giải
phẫu cả về khối lượng và chất lượng.
Đặc biệt, đối với các bệnh nhân ghép xương không thành công hoặc
không đủ lượng xương ghép trong giai đoạn răng hỗn hợp thì vẫn còn khuyết

xương vùng cung răng, vòm miệng cứng và nền mũi dẫn đến lõm vùng chân
và cửa lỗ mũi bên khe hở, nền lỗ mũi và lỗ mũi xoay theo hướng của gai mũi
trước, vách ngăn mũi cũng lệch sang phía khe hở. Đồng thời cũng không đủ
xương ổ răng, lợi và tổ chức nâng đỡ cho các răng cạnh khe hở.
 Trong nhiều trường hợp vẫn còn đường thông mũi miệng. Thức ăn
vẫn qua đường thông lên mũi gây khó khăn trong ăn uống cũng như dẫn đến
viêm tắc mũi mãn tính [17].
Lỗ thông mũi miệng vẫn còn tồn tại mặc dù lỗ thông mũi miệng đã được
khuyến cáo đóng kín trong giai đoạn răng hỗn hợp nhưng không phải trường
hợp nào cũng thành công. Hơn nữa, khi dịch chuyển vạt niêm mạc để che phủ
khe hở đã làm cho mất phần lợi dính (keratinazed) ở vùng viền cổ răng và làm
nông ngách tiền đình.
 Vách ngăn mũi tuy dần tự điều chỉnh về phía đường giữa nhưng vẫn
lệch về phía bên lành.
 Sụn cánh mũi bên bệnh vẫn không đạt được sự cân xứng cần thiết so
với bên lành do chân cánh mũi không được đặt trên nền xương tương xứng
với bên lành.
Những rối loạn về sự mọc răng vẫn tồn tại. Xương vùng khe hở thiếu hụt
làm cho điều trị chỉnh nha gặp khó khăn và không đạt kết quả. Lệch lạc khớp
cắn hầu như không thay đổi.


9

Hình 1.2: Hình ảnh phim cắt lớp 3D cho thấy những biến đổi
về cấu trúc xương còn lại sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm
miệng trên bệnh nhân KHM - VM toàn bộ [105]
1.2.2 Rối loạn về sự mọc răng và khớp cắn
Trong dị tật bẩm sinh KHM - VM, bệnh nhân chịu những biến đổi lớn về
sự hình thành và mọc răng. Bao gồm không có mầm răng, chậm trễ hoặc

không mọc răng trên vùng khe hở và lệch lạc về vị trí và hình thể của các răng
cửa giữa, cửa bên, răng nanh bên có khe hở [32].
Đối với răng cửa bên: Tỷ lệ sự thiếu răng cửa bên bẩm sinh ở bệnh nhân
mắc KHM - VM toàn bộ khoảng từ 35 - 60% (theo các nghiên cứu khác nhau)
[58], [74]. Số còn lại có sự mọc răng cửa bên thì tỷ lệ phần trăm về thay đổi
vị trí và xoay hướng là rất cao. Theo tác giả Vig K.W.L và cộng sự, 36% bênh
nhân KHM và cung hàm không có răng cửa bên, 64% có răng cửa bên. Trong
64% có răng cửa bên có đến 90% răng di lệch hướng vào phía khe hở. Cũng
trong nghiên cứu này, đối với KHM - VM toàn bộ có tới 57% không có răng
cửa bên và 43% có răng cửa bên, trong đó 87% trường hợp răng cửa bên lệch
hướng vào khe hở.


10

Đối với răng cửa giữa: Tỷ lệ phần trăm không có răng cửa giữa là không
đáng kể, ngay cả trong các trường hợp mắc KHM - VM toàn bộ hai bên.
Nhưng răng cửa giữa phía khe hở có đến 82% lệch vào khe hở, kèm theo là
xoay trục theo chiều ngược chiều kim đồng hồ.
Đối với răng nanh bên khe hở phần lớn các báo cáo cho thấy sự chậm trễ
về tuổi mọc răng.

Hình 1.3: Hình ảnh thiếu răng cửa bên và xoay răng cửa giữa trên cung hàm
ở bệnh nhân KHM - VM toàn bộ trái đã mổ tạo hình thì đầu và kém phát triển
XHT theo chiều trước - sau [69]
Do sự kém phát triển của XHT theo chiều đứng và theo chiều trước - sau
ở bệnh nhân KHM - VM toàn bộ, khối xương sọ mặt giảm phát triển tầng mặt
giữa, tầng mặt dưới phát triển bình thường hoặc phát triển hơn. Đặc biệt sự
kém phát triển XHT theo chiều trước - sau dẫn đến tình trạng khớp cắn loại III
ở bệnh nhân KHM - VM toàn bộ chiếm tỷ lệ khá cao [7], [9], [10], [32].

11

Hình 1.4: Hình ảnh bệnh nhân sau mổ tạo hình môi - vòm miêng,
trước ghép xương ổ răng [74].
1.2.3 Ảnh hưởng đến sự phát triển xương hàm
Trên bệnh nhân KHM-VM, những rối loạn phát triển xương hàm như là
hàm trên kém phát triển ở các mức độ khác nhau do nhiều nguyên nhân [58]:
do rối loạn cấu tạo từ phôi thai làm mất liên tục vòm miệng, cung răng (thiếu
tổ chức xương nâng đỡ răng), răng thiếu hoặc biến đổi hình thể, mọc lạc
chỗ… và các cấu trúc mô mềm nâng đỡ cũng thay đổi. Đặc biệt hệ quả của
phẫu thuật tạo hình môi - vòm miệng được tiến hành khi trẻ còn nhỏ cũng là
yếu tố gây bất lợi cho sự phát triển khuôn mặt cụ thể là:


12

Phẫu thuật tạo hình môi: thường được tiến hành lúc 4-6 tháng tuổi.
Quá trình này có tác dụng làm hẹp khe hở cung răng nhưng cũng có ảnh
hưởng ngược lại quá trình phát triển của xương hàm trên. Nhất là khi bóc tách
tổ chức phần mềm quá rộng hay hậu quả của tổ chức xơ sẹo sau phẫu thuật.
Còn các cấu trúc sọ mặt khác thường ít bị ảnh hưởng.
Phẫu thuật tạo hình vòm miệng: quá trình trượt vạt niêm cốt mạc cũng
như tổ chức xơ sẹo sau phẫu thuật cũng làm ảnh hưởng đến sự phát triển theo
chiều đứng, chiều trước sau và chiều ngang của xương hàm trên và ảnh hưởng
đến quá trình phát triển của xương ổ răng [101], [30], [92].
Martin Broome cùng cộng sự [22] đã tiến hành nghiên cứu và theo dõi
58 trẻ bị KHM - VM toàn bộ 1 bên, chia thành 2 nhóm: nhóm 1- tạo hình vòm
theo phương pháp cổ điển (đóng kín vòm miệng toàn bộ khi trẻ 1 tuổi) và

nhóm 2 - tạo hình vòm mềm lúc 3 tháng tuổi và tạo hình vòm cứng lúc 6
tháng với bóc tách vạt niêm cốt mạc tối thiểu. Ông nhận thấy ở nhóm 1 nhu
cầu phải cắt chỉnh xương mặt chiếm 60% và thường phải phẫu thuật cả 2 hàm
và hàm trên phải chia 2-3 mảnh, còn nhóm 2 thì nhu cầu cắt chỉnh xương mặt
ít hơn chỉ chiếm 47,8% và phẫu thuật thường đơn giản, kết quả ổn định hơn.
Phẫu thuật tạo hình khe hở cung răng: Mặc dù một số tác giả cho rằng
ghép xương ổ răng ở giai đoạn sớm hoặc giai đoạn răng hỗn hợp ít ảnh hưởng
đến sự phát triển sọ mặt [91], [89], [97], [92], [57]. Tuy nhiên ghép xương ổ
răng cũng ảnh hưởng ngược lại đến sự phát triển chiều đứng và chiều ngang
của xương hàm trên. Do đó, đa số tác giả cho rằng giai đoạn lý tưởng nhất của
ghép xương ổ răng càng trì hoãn càng tốt, chỉ nên ghép khi răng nanh mọc ra
cạnh khe hở (9-12 tuổi). Khi đó xương hàm trên có thể phát triển mà không bị
ảnh hưởng bởi phẫu thuật [59].


13

Phẫu thuật tạo hình vòm hầu bằng vạt thành hầu: Vạt thành hầu được
dùng để điều trị giọng mũi. Vạt thường gây ra sự kém phát triển chiều trước
sau và chiều ngang của xương hàm trên. Trong một số trường hợp, sau phẫu
thuật bệnh nhân có xu hướng ngủ há miệng nên quá trình thở bằng miệng đã
làm tăng chiều đứng của xương hàm trên [61].
 Kết quả của tất cả các yếu tố trên đều ảnh hưởng từ mức độ vừa và
nặng đến sự phát triển của xương hàm, dẫn tới sự thay đổi hình thể khuôn
mặt, khớp cắn chéo phía trước hoặc/ và phía sau; tầng giữa mặt kém phát
triển; XHT kém phát triển cả 3 chiều: trước - sau, ngang và chiều đứng; biến
dạng môi – mũi và ảnh hưởng cả phát âm làm cho nhu cầu cắt chỉnh xương
mặt chiếm tỉ lệ cao 25-75% [77], [31], [22].
 Phẫu thuật chỉnh hình xương mặt phát triển đã giúp các bệnh nhân
KHM-VM giải quyết được sự phát triển xương hàm lệch lạc do ảnh hưởng

của các phẫu thuật KHM-VM. Các phẫu thuật viên đều cho rằng giai đoạn
can thiệp xương nên tiến hành khi trẻ trưởng thành, hết giai đoạn phát triển
[114].
1.2.4 Thiểu sản vùng cằm (Chin dysplasia)
Vùng cằm của bệnh nhân KHM-VM thường phẳng, góc môi – cằm lớn là
do bệnh nhân KHM-VM 1 bên bị tắc nghẽn vùng mũi kéo dài nên có thói
quen thở miệng. Biến dạng này là kết quả của thay đổi cấu tạo giải phẫu như
lệch vách ngăn, phì đại cuốn mũi dưới hay do hệ quả của việc sử dụng vạt
thành hầu. Cằm biến dạng còn là kết quả của quá trình phát triển quá chiều dài
trục thẳng đứng và kém phát triển chiều ngang của xương hàm [81].


14
1.2.5 Biến dạng xương hàm dưới
Quá phát thực sự hoặc thiểu sản xương hàm dưới ít gặp ở bệnh nhân
KHM-VM một bên. Tuy nhiên phẫu thuật cắt chỉnh cả xương hàm dưới cũng
thường được áp dụng trên bệnh nhân KHM-VM do biến dạng thứ phát dẫn
đến mất cân xứng mặt 2 bên, hoặc bất cân xứng quá mức của xương và khớp
cắn theo chiều trước sau [84].
1.2.6 Tắc nghẽn mũi và xoang (Nasal obstruction and sinus blockage)
Tắc nghẽn đường thở vùng mũi và viêm xoang thường gặp trên bệnh
nhân KHM-VM là do lệch vách ngăn kết hợp với phì đại cuốn mũi dưới, biến
dạng lỗ mũi, nền mũi và gai mũi trước, hẹp lỗ tiền đình mũi [85].
1.2.7 Giảm chức năng hầu họng (Velopharyngeal dysfunction)
Có khoảng 20% trẻ sau tạo hình đóng kín KHVM đều bị thiếu hụt vùng
hầu họng khi trẻ 5 tuổi. Còn khi trẻ trưởng thành thì đã được phẫu thuật tạo
hình bằng vạt thành hầu để giải quyết vấn đề này. Phẫu thuật đẩy xương hàm
trên ra trước bằng kỹ thuật LeFort I cũng sẽ làm tăng mức độ thiếu hụt chức
năng đóng kín của màn hầu [80], [73], [49].
1.3 Các thay đổi về kích thước và chỉ số trên phim cephalometric ở người

trưởng thành sau mổ tạo hình môi - vòm miệng
Rất nhiều tác giả đã nghiên cứu sự phát triển về kích thước và các chỉ số
trên phim cephalometric của bệnh nhân KHM-VM qua các giai đoạn phát
triển 4-6 tuổi, 10-12 tuổi và trên 16 tuổi đều nhận thấy xương hàm trên cũng
như tầng giữa mặt kém phát triển về phía trước khi đến tuổi thanh niên, trong
khi đó chiều cao cành lên xương hàm dưới vẫn tiếp tục phát triển và làm cho
tầng mặt dưới dài hơn. Sự phát triển của xương hàm dưới thì có sự khác biệt
giữa nam và nữ như ở nữ giới thì mặt lõm hơn so với nam giới. Björk [20] đã


15
giải thích hiện tượng này là do sự phát triển của nền sọ trước kết thúc trước sự
phát triển của xương hàm dưới (XHD có xu hướng phát triển xuống dưới và
ra trước) và ở nữ giới tuổi phát triển từ 12 - 21 tuổi, còn ở nam giới thì từ 1425 tuổi. Năm 2009, Pradeep Jain và cộng sự [46] đã đánh giá trên phim
cephalometric của 3 nhóm bệnh nhân KHM - VM chưa phẫu thuật (28 bệnh
nhân), đã phẫu thuật (12 bệnh nhân) và nhóm đối chứng là 10 bệnh nhân nhận
thấy chỉ số góc SNA giảm cho thấy có sự thiểu sản rõ rệt ở nhóm bệnh nhân
từ 16-20 tuổi có KHM-VM chưa được phẫu thuật; còn nhóm đã được phẫu
thuật đóng khe hở vòm từ nhỏ thì thấy có tăng đáng kể chiều dài tầng trước
dưới mặt đặc biệt so với nhóm chứng. Ông kết luận rằng trên bệnh nhân
KHM-VM, không chỉ có biến dạng xương hàm trên mà còn ảnh hưởng cả sự
phát triển XHD. Sự thay đổi trên phim cephalometric giữa 2 nhóm bệnh nhân
KHM-VM đã được phẫu thuật và chưa được phẫu thuật không có sự khác
biệt. Năm 2015, Yudovich B.M. [116] cùng cộng sự đã phân tích các đặc điểm
xương và răng trên 26 bệnh nhân KHM-VM trưởng thành đã được nắn chỉnh
kết hợp hoặc không kết hợp với phẫu thuật trong giai đoạn trẻ em và thanh
niên thấy 15/26 trường hợp trong nhóm nghiên cứu có khuôn mặt ngắn
(mesofacial pattern) với góc trục mặt trung bình là 88,61 o chiếm 57,69%, góc
mặt phẳng XHD bình thường trung bình là 26,42 o (chiếm 55,17%); còn 11/26
trường hợp phát triển theo kiểu mặt dài (dolichofacial pattern) với góc trục

mặt tăng (80,8o chiếm 42,3%), góc mặt phẳng XHD lớn trung bình 36,62 o
chiếm 41.38%; có 57.69% bệnh nhân có góc ANB trung bình là -1o với biểu
hiện lệch lạc khớp cắn loại III do xương với thiểu sản xương hàm trên chiếm
42,31%, tăng chiều dài thân XHD chiếm 82,76%. Bên cạnh đó, hầu hết bệnh
nhân có vị trí tương quan răng 6 hàm trên tốt chiếm 72,14% với độ cắn chìa
1mm và 51,72% đạt độ cắn phủ 1,5mm. Trục của răng cửa hàm trên trung