C HÀ N I
TR N NG C HOÀNG
PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH S D NG THU C
KHÁNG SINH I U TR VIÊM PH I C NG
NG T I KHOA NHI, B NH VI N A KHOA
HUY N V N BÀN, T NH LÀO CAI
LU N V N D
C S CHUYÊN KHOA C P I
HÀ N I 2018
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
NG
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u
TR
B YT
IH CD
C HÀ N I
TR N NG C HOÀNG
PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH S D NG
THU C KHÁNG SINH I U TR VIÊM PH I
C NG
NG T I KHOA NHI, B NH VI N
A KHOA HUY N V N BÀN, T NH LÀO CAI
LU N V N D
C S CHUYÊN KHOA C P I
CHUYÊN NGHÀNH: D c lý – D c lâm sàng
MÃ S : CK60720405
Ng
ih
ng d n khoa h c: PGS.TS Nguy n Hoàng Anh
Th i gian th c hi n: 7/2018 – 11/2018
HÀ N I 2018
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
NG
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u
TR
B YT
IH CD
L IC M
N
Tôi xin b y t lòng bi t n sâu s c t i PGS. TS Nguy n Hoàng Anh,
ng d n, giúp
nghiên c u
ng
ih cD
c Hà N i, ng
i th y ã tr c
tôi trong su t th i gian nghiên c u và hoàn thành
tài này.
Tôi xin g i l i c m n sâu s c t i BSCKI. Hoàng Minh Loan - Giám
B nh vi n a khoa huy n V n Bàn, t nh Lào Cai. Ng
i lãnh
c
o luôn ng h
và t o i u ki n t t nh t cho tôi trong su t quá trình h c t p, làm vi c và nghiên
c u.
Tôi xin chân thành c m n Ban giám
c và các bác s , d
ang
cs
công tác t i b nh vi n a khoa huy n V n Bàn, các anh ch trong trung tâm DI
và ADR qu c gia,
l i giúp
c bi t là Th.S Nguy n Th Tuy n ã t o i u ki n thu n
tôi kh o sát, nghiên c u và th c hi n Lu n v n t t nghi p.
Tôi xin chân thành c m n các th y giáo, cô giáo c a tr
D
c Hà N i ã tr c ti p gi ng d y và truy n
i u ki n thu n l i
ng
ih c
t nh ng ki n th c quý báu, t o
chúng tôi hoàn thành nhi m v khóa h c.
Trong th i gian nghiên c u và hoàn thành Lu n v n t t nghi p, tôi ã
nh n
và
cs
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
ti p h
c l c, tr
ng viên, khích l c a gia ình; s giúp
nhi t tình c a b n bè
ng nghi p. Nhân d p này, tôi xin bày t lòng bi t n sâu s c vì s giúp
quý báu ó.
V n Bàn, ngày 30 tháng 10 n m 2018
H c viên
Tr n Ng c Hoàng
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u
Gi ng viên b môn D
Kí hi u
N i dung
1
C1G
Cephalosporin th h 1
2
C2G
Cephalosporin th h 2
3
C3G
Cephalosporin th h 3
4
VPMPC
Viêm ph i m c ph i c ng
5
MRSA
T c u vàng kháng methicilin
6
TDKMM
Tác d ng không mong mu n
7
PIDSA
Pediatric Infectious Diseases Society
of America (H i Các B nh nhi m
trùng Nhi khoa M )
8
WHO
T ch c y t th gi i (World Health
Organization)
9
ADR
Adverse Drug Reaction (Ph n ng có
h i c a thu c)
10
BTS
British Thoracic Society (H i l ng
ng c Anh)
11
TYT
Tr m y t
12
BSCK
Bác s chuyên khoa
13
KS
Kháng sinh
14
ICU
Khoa h i s c tích c c
15
RLLN
Rút lõm l ng ng c
16
TB
Tiêm b p
17
TM
T nh m ch
18
VP
Viêm ph i
ng
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
Th t
VI T T T
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u
DANH M C CÁC KÝ HI U, CH
U ng
20
NC
Nghiên c u
21
BV
B nh vi n
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
U
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u
19
M CL C
DANH M C B NG ...................................................................................... 9
TV N
1.1. T NG QUAN V B NH VIÊM PH I C NG
NG
TR EM . 3
nh ngh a ...................................................................................... 3
1.1.1.
1.1.2. Tình hình d ch t ............................................................................ 3
1.1.3. C n nguyên .................................................................................... 3
1.1.4. Ch n oán viêm ph i c ng
ng
tr em....................................... 7
1.1.5. Phân lo i viêm ph i tr em ............................................................. 9
1.2. I U TR VIÊM PH I TR EM ................................................... 10
1.2.1. Nguyên t c i u tr viêm ph i....................................................... 10
1.2.2. Nguyên t c i u tr b ng kháng sinh. ............................................ 10
1.2.3 C s
l a ch n kháng sinh trong i u tr viêm ph i c ng ng
............................................................................................................... 11
1.2.5. M t s h ng d n l a ch n kháng sinh ban u trong viêm ph i
c ng ng t i Vi t Nam ......................................................................... 15
1.3 GI I THI U B NH VI N A KHOA HUY N V N BÀN .......... 22
Ch
ng 2.
2.1.
2.2. PH
IT
IT
NG VÀ PH
NG PHÁP NGHIÊN C U............... 24
NG NGHIÊN C U ......................................................... 24
NG PHÁP NGHIÊN C U: .................................................. 24
2.3. M T S TIÊU CHU N
C S D NG
PHÂN TÍCH K T
QU : ..................................................................................................... 26
2.4. X
Ch
LÝ K T QU : ......................................................................... 31
ng 3. K T QU
NGHIÊN C U ...................................................... 32
3.1.
C I M CHUNG V B NH NHÂN VIÊM PH I TRONG
M U NGHIÊN C U ............................................................................ 32
3.1.1. Liên quan gi a l a tu i và gi i tính trong b nh viêm ph i ............ 32
3.1.2. Liên quan gi a l a tu i và
n ng c a viêm ph i:....................... 32
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
ng 1. T NG QUAN ........................................................................... 3
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u
Ch
............................................................................................... 1
3.2. TH C TR NG S D NG KHÁNG SINH TRONG I U TR
VIÊM PH I: .......................................................................................... 33
3.2.1 T l b nh nhân ã s d ng kháng sinh tr
c khi nh p vi n:......... 33
3.2.2 Các kháng sinh ã s d ng t i b nh vi n: ...................................... 34
c kê trong b nh án: ...................................... 36
i u tr ban
u:........................................................ 37
3.2.5. Các phác
thay th trong quá trình i u tr ............................... 38
dài
t i u tr và s d ng kháng sinh: .................................. 39
3.2.7. Hi u qu
i u tr : .......................................................................... 40
3.2.6.
3.3. TÍNH PHÙ H P TRONG VI C S D NG PHÁC
KHÁNG
SINH BAN
U TRONG I U TR VIÊM PH I TR EM ............... 41
3.3.1. Phân tích s phù h p l a ch n phác
3.3.2.
kháng sinh ban
u ......... 41
ánh giá tính phù h p c a kháng sinh thay th : .......................... 43
3.3.3. ánh giá v li u dùng kháng sinh: ................................................ 44
3.3.4. Phân tích tính h p lý trong nh p
Ch
a thu c: .................................. 47
ng 4. BÀN LU N ............................................................................ 50
4.1.
C I M C A VIÊM PH I TR EM TRONG M U NGHIÊN
C U ...................................................................................................... 50
4.1.1. V
nh h
ng c a l a tu i và gi i tính trong b nh viêm ph i ....... 50
4.1.2. V liên quan gi a l a tu i và
n ng c a b nh viêm ph i: .......... 51
4.2. BÀN LU N V TH C TR NG S D NG KHÁNG SINH
TRONG I U TR VIÊM PH I ........................................................... 52
4.2.1. T l b nh nhân ã s d ng kháng sinh tr
c khi nh p vi n ......... 52
4.2.2. Các kháng sinh ã s d ng i u tr viêm ph i c ng ng t i b nh
vi n ........................................................................................................ 53
4.2.3. Các phác
4.2.4. Phác
4.2.5.
dài
i u tr ban
thay
u ......................................................... 54
i trong quá trình i u tr ....................................... 55
t i u tr b ng kháng sinh và hi u qu
i u tr ............... 56
4.3. BÀN LU N V TÍNH PHÙ H P TRONG VI C S D NG
KHÁNG SINH ....................................................................................... 57
4.3.1. Phân tích s l a ch n kháng sinh so v i h
ng d n ..................... 57
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
3.2.4. Các phác
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u
3.2.3. T l kháng sinh
4.3.2. Phân tích li u dùng kháng sinh ..................................................... 58
4.3.3. Phân tích nh p
4.3.4. Phân tích
K T LU N VÀ
a thu c .............................................................. 59
ng dùng thu c ......................................................... 60
XU T ......................................................................... 62
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u
PH L C
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
TÀI LI U THAM KH O
DANH M C B NG
ng trên tr em t i Vi t Nam...............................................
B ng 1.2. Tình hình kháng kháng sinh c a 3 vi khu n th
viêm ph i
ng g p gây
tr em…………………………………………………….
B ng 2.1. Li u dùng c a các kháng sinh
c s d ng
phân tích
trong nghiên c u……………………………………………..………..
6
13
39
B ng 3.1. T l viêm ph i phân theo l a tu i và gi i tính…………….
40
B ng 3.2. T l viêm ph i phân theo l a tu i và
n ng c a b nh…..
42
n b nh vi n……
43
B ng 3.3. Tình hình s d ng kháng sinh tr
B ng 3.4. Kháng sinh
c s d ng t i b nh vi n…………………….
B ng 3.5. T l kháng sinh
B ng 3.6. Phác
c khi
c s d ng trong m u nghiên c u……..
i u tr viêm ph i khi b nh nhân m i vào nh p
vi n…………………………………………………………………….
B ng 3.7. Các phác
45
46
i trong quá trình i u tr viêm ph i…
47
trong quá trình i u tr …………..
48
B ng 3.9. Th i gian s d ng kháng sinh t i b nh vi n……………...
49
i u tr b nh viêm ph i……………………….
50
B ng 3.8. Lý do thay
B ng 3.10. Hi u qu
thay
44
i phác
B ng 3.11. Tính phù h p trong l a ch n phác
kháng sinh ban
u..
51
B ng 3.12. Tính phù h p trong l a ch n phác
kháng sinh thay th ..
52
B ng 3.13. Phân tích li u dùng kháng sinh trên b nh nhân có ch c n ng
th n bình th
ng………………………………………………………...
B ng 3.14. Phân tích li u dùng kháng sinh aminosid trên b nh nhân suy
gi m ch c n ng th n…………………………………………………….
B ng 3.15. Phân tích nh p
B ng 3.16. Phân tích
53
55
a thu c…………………………………… 56
ng dùng kháng sinh trong m u nghiên
c u…………………………………………….…………………………
51
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
ph i c ng
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u
B ng 1.1. Các nghiên c u g n ây v tác nhân gây b nh trong viêm
TV N
Viêm ph i là nguyên nhân ch y u
m c nhi m khu n hô h p c p tính. Tr d
a
n nh p vi n và t vong
i 5 tu i,
c bi t là tr d
tr
i 2 tháng,
là nhóm tu i có nguy c m c và t vong do viêm ph i cao nh t. Theo th ng kê
i 5 tu i vào n m 2015, chi m 16% t ng s tr em d
T vong do viêm ph i
nh thi u dinh d
không
i 5 tu i t vong [46].
tr em có liên quan ch t ch v i tình tr ng ói nghèo,
ng, thi u n
c s ch và v sinh s ch, ô nhi m không khí và
c ti p c n ch m sóc s c kh e phù h p [44].
Trên th c t , không tìm
c tác nhân gây b nh trong h u h t các tr
ng
h p viêm ph i, do dó vi c i u tr viêm ph i là i u tr theo kinh nghi m. Y u
t quan tr ng nh t
[2]. Viêm ph i
d
oán tác nhân gây b nh là d a trên tu i c a b nh nhi
tr em có th do virus, vi khu n ho c vi sinh v t khác. Theo
WHO, các nguyên nhân hay g p nh t là Streptococcus pneumoniae (ph c u),
Haemophilus influenzae (HI) và vius h p bào
th
ng hô h p (RSV).
ng g p viêm ph i do vi khu n không i n hình,
i di n là Mycoplasma
pneumoniae, S. pneumoniae (ph c u) là c u khu n gram d
nhân hàng
u gây viêm ph i c ng
ng
tr d
tr l n
ng có v , nguyên
i 5 tu i. Ph c u có h n 90
type huy t thanh. Hi n nay th gi i ã có v c xin tiêm phòng ph c u [7].
T i các n
c ang phát tri n, vi khu n là c n nguyên nhân gây b nh ph
bi n nh t. Do v y, kháng sinh óng vai trò quan tr ng và không th thi u trong
i u tr
gi m t l t vong c a viêm ph i [10]. S d ng, d
d ng thu c kháng sinh
u gây ra tình tr ng kháng thu c, t o i u ki n thu n
l i cho các vi sinh v t kháng thu c xu t hi n, bi n
ng
i b nh mua kháng sinh t
d ng kháng sinh
i li u ho c l m
i u tr
i và lây lan. Th c t nhi u
i u tr khi không có
i v i tr
n c a th y thu c, s
ng h p không do b nh lý nhi m khu n
gây ra, s d ng kháng sinh, thu c không phù h p v i lo i, ch ng vi khu n, vi
rút, ký sinh trùng gây ra,.... s d ng không úng li u l
1
ng, hàm l
ng, th i
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u
d
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
c a t ch c y t th gi i (WHO) 2015, viêm ph i ã gi t ch t 920 136 tr em
gian s d ng [6]. Vi c phân tích ánh giá th c tr ng s d ng kháng sinh hi n
nay óng vai trò quan tr ng giúp cho các th y thu c lâm sàng, các nhà qu n lý
trong vi c xây d ng và th c hi n chi n l
lý, c ng chính là nâng cao hi u qu
c s d ng kháng sinh an toàn, h p
i u tr viêm ph i c ng
ng cho tr em.
B nh vi n
gi
c
ng b nh. Ho t
B nh vi n,
c xây d ng vào n m 1979 t i t 5, Th tr n Khánh Yên.
u t trang, thi t b , b sung ngu n nhân l c v i quy mô 35
ng c a B nh vi n trong mô hình Phòng Y t bao g m:
i v sinh phòng d ch ch ng s t rét, V n phòng phòng Y t .
Hi n nay B nh vi n có 120 gi
ng b nh, 17 khoa, phòng, 01 c s 3 trong
1 v i 127 CBVC trong ó có 36 Bác s (6 Bác s CK1, 30 Bác s
chuyên khoa, a khoa), 7 D
cs
ng
i h c, 16 c nhân Y t , 3 c nhân Tài
chính K toán, còn l i là nhân viên y t có trình
Trung h c, Cao
T i khoa Nhi c a b nh vi n, t l b nh nhân viêm
chi m t l cao nh t. Trong ó, nguyên nhân gây t vong hàng
Do v y nh m nâng cao ch t l
nh h
ng.
ng hô h p luôn
u là viêm ph i.
ng i u tr , s d ng kháng sinh hi u qu , an
toàn, h p lý chúng tôi ã th c hi n nghiên c u: ”Phân tích tình hình s d ng
thu c kháng sinh trong i u tr viêm ph i m c ph i c ng
ng t i khoa Nhi
b nh vi n a khoa huy n V n Bàn – Lào Cai” v i m c tiêu:
1.
Kh o sát tình hình s d ng kháng sinh trong i u tr viêm ph i m c
ph i c ng
ng tr em t 6 tháng
n 5 tu i t i khoa Nhi, b nh vi n a khoa
huy n V n Bàn t 01/01/2018 – 30/6/2018
2.
Phân tích tính h p lý trong s d ng kháng sinh i u tr viêm ph i
tr em t 6 tháng
th
ng g p
n 5 tu i theo h
ng d n ch n oán và i u tr m t s b nh
tr em n m 2015 c a BYT.
2
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u
y t , chính th c
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
B nh vi n a khoa huy n V n Bàn t nh Lào Cai có ti n thân t v n phòng
Ch
ng 1. T NG QUAN
1.1. T NG QUAN V B NH VIÊM PH I C NG
nh ngh a
Viêm ph i c ng
ng (VPC ) hay còn g i là viêm ph i m c ph i t i
ng là nhi m khu n c p tính (d
i 14 ngày) gây t n th
ng nhu mô ph i,
kèm theo d u hi u ho, khó th , nh p th nhanh, rút lõm l ng ng c, au ng c.
Các tri u ch ng này thay
ngoài c ng
hi n
ng ho c trong 48 gi
1.1.2. Tình hình d ch t
Viêm ph i c ng
vong cao,
i theo tu i [10].
ng
c bi t là tr d
ây là tình tr ng viêm ph i xu t
u tiên sau khi nh p vi n [7].
tr em là b nh lý ph bi n có t l m c và t
i 5 tu i. S li u th ng kê c a T ch c Y t th gi i
(WHO) n m 2015 cho th y viêm ph i
ng th hai trong s các nguyên nhân
gây t vong trên tr 1-59 tháng tu i, chi m 12,8% tr
ch ng c a tr
ng h p, ch sau các bi n
non [39]. Tr em t vong hàng n m vì b nh viêm ph i ã gi m
47% trong giai o n 2000 - 2015, t 1,7 tri u ca m c xu ng 922.000 nh ng v n
là b nh có t l gi m th p nh t [31], [38].
Vi t Nam theo th ng kê c a các c s y t , viêm ph i là nguyên nhân
hàng
u mà tr em
nhân t vong hàng
n khám và i u tr t i các b nh vi n và c ng là nguyên
u. S li u báo cáo n m 2004 c a UNICEF và WHO cho
th y v i qu n th kho ng 7,9 tri u tr < 5 tu i t su t t vong chung là 23‰,
thì m i n m Vi t Nam có kho ng 38.000 tr t vong trong ó viêm ph i chi m
12% tr
ng h p s tr
ng h p t vong. Nh v y m i n m
c tính có kho ng
4500 tr < 5 tu i t vong do viêm ph i [10].
1.1.3. C n nguyên
Viêm ph i c ng
ng tr em có th xu t phát t nhi u nhóm c n nguyên,
bao g m vi khu n, virus, ký sinh trùng và n m, trong ó nguyên nhân th
g p nh t là vi khu n. Các nhóm c n nguyên gây b nh chính thay
3
ng
i theo tu i.
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
c ng
TR EM
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u
1.1.1.
NG
Theo th ng kê c a WHO, vi khu n gây b nh th
ng g p nh t là Streptococcus
ây là nguyên nhân gây kho ng 1/3 tr
pneumoniae.
tr < 2 tu i. Ti p
ng h p viêm ph i trên
n là Haemophilus influenzae (10-30% tr
ng h p), sau ó
là các lo i vi khu n khác (Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus,
th do các vi khu n Gram âm
Proteus,…
ng còn có
ng ru t nh Klebsiella pneumoniae, E.coli,
tr l n h n 5 tu i, c n l u ý
n nhóm vi khu n không i n hình
vibao g m Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella
pneumophila [40].
Bên c nh ó, viêm ph i c ng
virus th
ng g p gây viêm ph i
ng c ng có th do tác nhân virus. Nh ng
tr em là virus h p bào hô h p Respiratory
Syncitral virus (RSV), sau ó là các virus cúm A, B, á cúm Adenovirrus,
Metapneumovirus, virus SARS (severe acute respiratory syndrome). Nhi m
virus
ng hô h p làm t ng nguy c viêm ph i do vi khu n ho c có th k t
h p viêm ph i do virus và vi khu n (kho ng 20-30%). Virus là nguyên nhân
trong 30-67% tr
ng h p viêm ph i c ng
ng trên tr nh và th
ng g p
nhóm tr < 1 tu i h n so v i nhóm tr > 2 tu i [40]
M t nhóm tác nhân ít g p h n nh ng c ng là m t trong các tác nhân gây
viêm ph i c ng
ng là các ký sinh trùng nh Pneumocytis camii, Toxoplasma,
Histoplasma,…và m t s lo i n m nh Candida spp,... Pneumocytis jiroveci là
tác nhân quan tr ng trên nhóm tr nh nhi m HIV [40].
T i Vi t Nam, nhi u nhóm tác gi
ã ti n hành các nghiên c u nh m xác
nh c n nguyên gây b nh ch y u trên tr em (xem B ng 1.1). Các k t qu này
u th ng nh t v i báo cáo c a WHO v ch ng lo i các tác nhân chính gây
viêm ph i c ng
ng tr em phân theo
tu i bao g m S.pneumoniae,
H.influenzae, E.coli,…, c ng thêm các tác nhân virus trên tr nh , và các tác
nhân không i n hình bao g m M.pneumoniae, C.pneumoniae trên tr l n h n.
4
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
tr nh < 2 tháng tu i, viêm ph i c ng
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u
Streptococcus pyogens).
it
ng nghiên c u và
ng theo t ng nghiên c u do s khác bi t c a nhóm
a bàn nghiên c u.
M c dù nhóm tác nhân ch y u gây viêm ph i c ng
không thay
này,
i nhi u theo th i gian nh ng tình hình
c bi t là các vi khu n có xu h
nghiên c u g n ây ã
ng trên tr em
kháng c a các tác nhân
ng gia t ng rõ r t. T i Vi t Nam, m t s
c th c hi n trên tr viêm ph i c ng
ng i u tr n i
trú t i b nh vi n. So sánh k t qu c a các nghiên c u này v i s li u thu
trong Ch
ng trình giám sát thu c qu c gia v m c
sinh n m 2003-2004 (ASTS) [17] cho th y s gia t ng
khu n th
ng gây viêm ph i c ng
c
nh y c m v i kháng
kháng c a các vi
ng trên tr em v i các kháng sinh thông
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u
d ng.
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
T l t ng ch ng lo i dao
5
B ng 1.1. Các nghiên c u g n ây v tác nhân gây b nh trong viêm
ph i c ng
ng trên tr em t i Vi t Nam
gi
i
a
ng
i m
gian
nghi
NC
NC
NC
m vi
t
Th i
xét
B nh
ph m
qu vi
Vi sinh v t
sinh
gây b nh xác
d
sinh
ào Minh Tr 1
Tu n và
c ng s
[27]
tháng
n 15
tu i
viêm
ng
nh
c
tính
Khoa
5/2012 -
D ch t
Hô h p
-
h u/d ch
59,70%,
BV Nhi 5/2013
r a ph
S.pneumoniae
Trung
qu n ph
10,39%,
nang/d c
H.influenzae
h n i khí
7,09%,
qu n
E.coli
ng
ph i
1876
Các lo i virus
2,40%
Ph m Thu Tr 12
Khoa
7/2010 722
D ch t
383 ca
Hi n và
tháng -
Hô h p
-
h u và
n
c ng s
15 tu i
BV Nhi 3/2012
[21]
viêm
Trung
ph i
máu
26,3%;
nhi m và S.pneumoniae
ng
ng
M.pneumoniae
9,14%,
nhi m
H.influenzae
(53%)
5,67%,
C.pneumoniae
3,74%, các lo i
virus
16%
Lê Th
Tr 2-15 Khoa
8/2012 120
H ng
tu i
-
H nh
viêm
Hô h p
-
76
M.pneumoniae
(63,33%) 36,67%,
7/2013
S.pneumoniae
và
6
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
Nhóm tác
S k t
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u
S
c ng
ph i
BV Nhi
18,33%,
s
thùy
Trung
H.influenzae
ng
[18]
7,50%, Cúm A
0,83%.
ng S.pneumoniae
Khoa
Ng c
tháng -
N i t ng
qu n
tính v i
Ngân
5 tu i
3/2013 h p
(hút qua
nuôi c y S.aureus
và
VPC
BV Nhi
ng
ng
C n Th
c ng
m i)
47,1%,
vi khu n 20,6%,
(21,30%) M.catarrhalis
s
14,7%,
[25]
H.influenzae
8,8%
Hu nh
V n
T
Tr 2-59 Khoa
tháng
ng VPC
11/2010- 180
D ch khí 30 d
ng S.pneumoniae
Hô h p 04/2011
qu n
tính v i
BV Nhi
(hút qua
nuôi c y H.influenzae
và c ng n ng
ng 1
ng
m i)
s [31]
23,3%,
vi khu n 20%,
(16,6%)
E.coli 16,6%,
M.morganii
13,3%
Chú thích: NC: nghiên c u, BV: b nh vi n, VPC : viêm ph i c ng
1.1.4. Ch n oán viêm ph i c ng
Ch n oán viêm ph i c ng
ng
ng
ng
tr em
tr em ch y u d a vào d u hi u lâm
sàng k t h p X-quang và m t s xét nghi m khác n u có i u ki n.
1.1.4.1. Tri u ch ng lâm sàng
Theo nghiên c u c a WHO viêm ph i c ng
ng
tr em th
ng có
nh ng d u hi u sau:
-
S t: D u hi u th
ng g p nh ng tính
do nhi u nguyên nhân. S t có th có
c hi u không cao vì s t có th
nhi u b nh, ch ng t tr có bi u hi n
nhi m khu n trong ó có viêm ph i.
7
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
1/2013- 159
D ch khí 34 d
Tr 2
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u
Quách
Ho: D u hi u th
-
ng g p và có
c hi u cao trong các b nh
ng
hô h p, trong ó có viêm ph i.
ng
ng vì có
ng th nhanh c a tr em
nh y và
c quy
ch n oán viêm
c hi u cao. Theo WHO
nh nh sau:
+
Tr em t 6-12 tháng tu i: ≥ 50 l n/phút là th nhanh.
+
Tr t 1-5 tu i: ≥ 40 l n/phút là th nhanh.
-
Rút lõm l ng ng c: Là d u hi u c a viêm ph i n ng.
-
Ran m nh h t: Nghe ph i có ran m nh h t là d u hi u c a viêm ph i
tuy nhiên
nh y th p so v i viêm ph i
c xác
nh b ng hình nh X-quang
[7], [46].
1.1.4.2. Tri u ch ng c n lâm sàng
Hình nh X-quang ph i:
Ch p X-quang ph i là ph
ng pháp
xác
trong ó có viêm ph i. Tuy nhiên không ph i tr
oán trên lâm sàng nào c ng có d u hi u t n th
t
ng ng và ng
bình th
c l i. Trong 2-3 ngày
nh các t n th
ng ph i,
ng h p viêm ph i
c ch n
ng trên phim X-quang ph i
u c a b nh, X-quang ph i có th
ng.
Hình nh viêm ph i i n hình trên phim X-quang là ám m
nhu mô
ph i ranh gi i không rõ m t bên ho c hai bên ph i.
Viêm ph i do vi khu n,
c bi t do ph c u: t n th
ng ph i có hình m
h th ng bên trong có các nhánh ph qu n ch a khí.
T n th
ng viêm ph i do virus ho c vi khu n không i n hình th
a d ng, hay g p t n th
ng
ng kho ng k . Có th g p hình nh tràn d ch màng
ph i, áp xe ph i, x p ph i…
8
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
tr em t i c ng
ph i
ng g p và là d u hi u s m
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u
Th nhanh: D u hi u th
-
Xét nghi m công th c máu và CRP :
B ch c u máu ngo i vi ( c bi t t l
th
a nhân trung tính) và CRP máu
ng t ng cao khi viêm ph i do vi khu n, không t ng n u nguyên nhân do
virus ho c vi khu n không i n hình.
m, d ch màng ph i, d ch khí ph qu n qua
ng n i khí qu n, qua n i soi ph qu n
sinh
tìm vi khu n gây b nh, làm kháng
[7], [10].
1.1.5. Phân lo i viêm ph i tr em
Phân lo i theo m c
và i u tr m t s b nh th
n ng nh (phân lo i theo H
ng g p
ng d n ch n oán
tr em n m 2015 c a B Y t ).
1.1.5.1. Viêm ph i
Tr ho, s t kèm theo ít nh t m t trong các d u hi u:
Th nhanh:
< 2 tháng tu i:
≥ 60 l n/phút
2 - ≤ 12 tháng tu i: ≥ 50 l n/phút
1-5 tu i:
≥ 40 l n/phút
> 5 tu i:
≥ 30 l n/phút
-
Rút lõm l ng ng c (ph n d
i l ng ng c lõm vào
-
Nghe ph i có ti ng b t th
ng: ran m nh h t, ran ph qu n, ran n ,
thì hít vào).
gi m thông khí khu trú.
1.1.5.2. Viêm ph i n ng
Ch n oán viêm ph i n ng khi tr có d u hi u c a viêm ph i kèm theo
ít nh t m t trong các d u hi u sau:
-
D u hi u toàn thân n ng: B bú ho c không u ng
giác: l m ho c hôn mê, co gi t.
9
c, R i lo n tri
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u
C y máu, c y d ch t h u,
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
Xét nghi m vi sinh:
-
D u hi u suy hô h p n ng: Th rên, rút lõm l ng ng c r t n ng, Tím tái
ho c SpO2 < 90%.
-
Tr d
i 2 tháng tu i [9].
- i u tr tri u ch ng.
- i u tr nguyên nhân: l a ch n kháng sinh theo c n nguyên gây b nh, nh ng
ban
u th
ng theo kinh nghi m lâm sàng, y u t d ch t , m c
b nh, tu i b nh nhân, các b nh kèm theo, các t
n ng c a
ng tác, tác d ng không mong
mu n c a thu c [5]. Th i gian dùng kháng sinh: t 7
n 10 ngày n u do các
tác nhân gây viêm ph i i n hình, 14 ngày n u do các tác nhân không i n hình,
tr c khu n m xanh [5].
Ban
u th
ng dùng kháng sinh theo kinh nghi m, sau khi xác
c nguyên nhân gây b nh b ng các ph
nh
ng pháp vi sinh tin c y thì kháng
sinh nên dùng lo i có tác d ng tr c ti p trên vi khu n gây b nh. Ph n l n b nh
nhân viêm ph i áp ng v i i u tr sau 2-3 ngày. Tuy nhiên s c i thi n trên
phim X-quang bao gi c ng ch m h n ti n tri n trên lâm sàng. Nh ng b nh
nhân không áp ng v i li u pháp kháng sinh ban
u có th do b n thân tình
tr ng viêm ph i ti n tri n n ng nhanh, bi u hi n suy hô h p c p hay s c nhi m
khu n… Bên c nh ó có th do kháng thu c, do nguyên nhân khác, dùng thu c
không úng li u hay có v n
b nh nhân này c n ph i
v h p thu thu c, ho c ch n oán sai. Nh ng
c khám xét l i c n th n, làm l i các xét nghi m v
nhi m trùng và cân nh c l i ch n oán [41].
1.2.2. Nguyên t c i u tr b ng kháng sinh.
Các nguyên t c chính nh m s d ng kháng sinh an toàn, h p lý là:
-
Ch s d ng kháng sinh khi có nhi m khu n.
-
Ph i ch n úng kháng sinh và
ng cho thu c thích h p.
10
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u
1.2.1. Nguyên t c i u tr viêm ph i.
- X trí tùy theo m c
n ng.
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
1.2. I U TR VIÊM PH I TR EM
Ph i s d ng kháng sinh úng li u l
-
ng và úng th i gian úng quy
nh.
-
Ph i bi t các nguyên t c ch y u v ph i h p kháng sinh [14]. Trong
tr
ng h p viêm ph i do vi khu n b t bu c ph i dùng kháng sinh i u tr ,
trong th c t r t khó phân bi t viêm ph i do vi khu n hay virus ho c có s k t
h p gi a virus v i vi khu n k c d a vào lâm sàng, X-quang hay xét nghi m
khác. Ngay c khi c y vi khu n âm tính c ng khó có th lo i tr
c viêm
ph i do vi khu n. Vì v y, WHO khuy n cáo nên dùng kháng sinh
cho t t c các tr
1.2.3. C s
ng h p viêm ph i
i u tr
tr em [10].
l a ch n kháng sinh trong i u tr viêm ph i
Vi c l a ch n kháng sinh trong i u tr viêm ph i lý t
vào k t qu nuôi c y vi khu n và làm kháng sinh
c ng
ng
ng nh t là d a
ch n kháng sinh thích
h p. Tuy nhiên trong th c t khó th c hi n vì:
+ Vi c l y b nh ph m
khó kh n,
c bi t là t i c ng
nuôi c y vi khu n và làm kháng sinh
ng
+ Th i gian ch k t qu xét nghi m m i quy t
th i, nh t là nh ng tr
nh i u tr là không k p
ng h p viêm ph i n ng c n i u tr c p c u.
Vì v y vi c l a ch n kháng sinh i u tr viêm ph i
vào
tr em ch y u d a
c i m lâm sàng, l a tu i, tình tr ng mi n d ch, m c
n ng nh c a
b nh c ng nh tình hình kháng kháng sinh c a các vi khu n gây b nh th
g p
+
có quy t
r t
ng
nh thích h p [10].
i v i tr s sinh và < 2 tháng tu i: Nguyên nhân th
ng g p là liên c u
B, t c u, vi khu n Gram-âm, ph c u (S. pneumoniae) và H. influenzae.
+ Tr t 2 tháng
n 5 tu i nguyên nhân hay g p là ph c u (S. pneumoniae)
và H. influenzae.
11
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
n thu n thì kháng sinh không có tác d ng. Tuy nhiên
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u
viêm ph i do virus
+ Tr
trên 5 tu i ngoài S. pneumoniae và H. influenzae còn có thêm
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila
[10].
- Theo tình tr ng mi n d ch: Tr b suy gi m mi n d ch b m sinh hay m c
ng b viêm ph i do kí sinh trùng nh
Pneumocystis camii., Toxoplasma, do n m nh Candida spp, Cryptococcus
spp, ho c do virus nh Cytomegalo virus, Herpes simplex ho c do vi khu n
nh S.aureus, các vi khu n Gram-âm và Legionella spp [10].
Các tr
ng h p viêm ph i n ng và r t n ng (suy hô h p, s c, tím tái, b
bú, không u ng
suy dinh d
c, ng li bì khó ánh th c, co gi t, hôn mê ho c tình tr ng
ng n ng...th
ng là do các vi khu n Gram-âm ho c t c u nhi u
h n là do ph c u và H. influenzae.
M c
kháng kháng sinh tùy theo t ng
th có t l kháng kháng sinh cao h n
thu c cao h n
c ng
ng,
a ph
nông thôn,
ng, t ng vùng (thành
b nh vi n t l kháng
n i l m d ng s d ng kháng sinh có t l kháng
thu c cao h n n i s d ng kháng sinh an toàn và h p lý.
Vi t Nam tình hình kháng kháng sinh c a 3 vi khu n th
viêm ph i
ng g p gây
tr em (xem B ng 1.2 - ASTS 2003 - 2004). M c dù nghiên c u
trong phòng xét nghi m thì t l kháng kháng sinh c a các vi khu n gây viêm
ph i
tr em là khá cao, nh ng trong th c t lâm sàng, m t s kháng sinh nh
penicilin, ampicilin, gentamicin và chloramphenicol hay c co-trimoxazol v n
có tác d ng trong i u tr viêm ph i c ng
phân tích các
c i m nói trên
ng. Vì v y các th y thu c c n
l a ch n kháng sinh phù h p [10].
12
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
c bi t là tr b HIV - AIDS th
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u
ph i
B ng 1.2. Tình hình kháng kháng sinh c a 3 vi khu n th
tr em [10]
S.pneumoniae
H. influenzae
(%)
(%)
Penicilin
8,4
-
-
Ampicilin
0
84,6
24,2
Cephalothin
14,5
64,3
6,8
Cefuroxim
-
50,0
1,7
64,6
13,2
17,3
Cefotaxim
0
2,6
4,9
Gentamicin
-
35,1
8,3
Cotrimoxazol
62,9
88,6
65,8
Chloramphenicol
31,9
73,2
65,8
Erythromycin
1.2.4 Tóm t t h
ph i c ng
M. catarrhalis
ng d n s d ng kháng sinh trong i u tr viêm
ng tr em c a m t s t ch c h i chuyên môn trên th gi i
Viêm ph i
Viêm ph i n ng
T ch c y t th gi i ( 2014) [45]
Tr th nhanh không RLLN ho c các d u Tr 2-59 tháng: ampicilin
hi u nguy hi m khác: amoxicilin (U).
(T)(ho c penicilin (T)+
Tr 2-59 tháng có RLLN: amoxicilin (U).
gentamicin (T).
THAY TH : ceftriaxon.
D
c th Anh cho nhi khoa (2016-2017) [35]
13
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
Kháng sinh
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u
viêm ph i
ng g p gây
Tr s sinh: benzylpenicilin + gentamicin.
Tr 1 tháng -18 tu i: amoxicilin ho c ampicilin (U). KHÔNG
ÁP
NG:
+clarithromycin (ho c azithromycin ho c erythromycin). Nghi t
c u:
amoxicillin (U) + flucloxacillin (U)ho c amoxicilin/acid clavulanic
c.
c: amoxicilin (T) ho c
amoxicilin/acid clavulanic (T) ho c cefuroxim (T) ho c cefotaxim (ho c
ceftriaxon (T). Tr 1 tháng -18 tu i d
ng v i penicilin: clarithromycin (ho c
azithromycin ho c erythromycin.
VP do tác nhân không i n hình: clarithromycin (ho c azithromycin ho c
eryhtromycin). Tr >12 tu i: doxycyclin
Tr
ng Hoàng gia nhi khoa và s c kh e tr em & H i b nh nhi m trùng
nhi khoa Châu Âu (2016) [42]
Tr < 5 tu i: amoxicilin (U)
(TM): penicillin, amoxicilin,
Nghi M. Pneumoniae ho c C.
cefuroxim, amoxicilin/acid
pneumoniae: Macrolide
clavulanic, cefotaxim,
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
Nhi m khu n huy t/VP bi n ch ng/không u ng
n
H i l ng ng c Anh (2011) [38]
amoxicilin (U). THAY TH : amoxicilin/acid clavulanic, cefaclor,
erythromycin, azithromycin và clarithromycin.
Không
ho c nghi ng VP do Mycoplasma ho c Chlamydia ho c trong VP
r t n ng: + Macrolid. VP m c kèm cúm: amoxicilin/acid clavulanic.
H i Nhi khoa Canada (2015) [47]
14
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u
ceftriaxon
B nh nhân ngo i trú VP thùy/viêm ph qu n ph i: amoxicilin (U).
B nh nhân n i trú không có d u hi u e d a tính m ng: ampicilin (TM).
B nh nhân suy hô h p ho c shock nhi m khu n: cephalosporin th h 3.
H. influlenzae sinh betalactamse ho c ph c u kháng penicilin: ceftriaxon
ng nhi u thùy ho c xu t hi n túi khí thành m ng: +Vancomycin
và xu ng thang t
ampicilin xu ng amoxicilin (U).
N u có m màng ph i do S.aureus: Vancomycin.
N u có S.pneumoniae trong máu ho c d ch ti t hô h p nh y c m v i penicilin:
ampicilin ho c penicilin (TM), sau ó dùng amoxicilin (U).
M. pneumoniae và C. pneumoniae: azithromycin; tr trên 8 tu i: doxycyclin
H i b nh nhi m trùng và H i b nh nhi m trùng nhi khoa M – 2011 [34]
Tr < 5 tu i: VP nhi m khu n: amoxicilin, amoxicilin/acid clavulanic. VP do
các tác nhân không i n hình macrolide.
Tr > 5 tu i, amoxicilin, amoxicilin/acid clavulanic± macrolid, doxycyclin:
tr > 7 tu i: ± doxycyclin
Chú thích: (U): U ng; (T): Tiêm; TM: tiêm t nh m ch
1.2.5. M t s h ng d n l a ch n kháng sinh ban u trong viêm ph i
c ng ng t i Vi t Nam
H ng d n ch n oán và i u tr m t s b nh th ng g p tr em
c a B Y t (2015)
Viêm ph i
- i u tr kháng sinh:
+ Tr d
i 5 tu i, u ng m t trong các kháng sinh sau:
- Amoxicillin 80mg/kg/24 gi , chia 2 l n ho c amoxicillin/acid clavulanic
80mg/kg/24 gi , chia 2 l n .Th i gian i u tr 5 ngày.
15
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u
Khi t n th
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
ho c cefotaxim.
- N u tr d
ng v i beta – lactam ho c nghi ng viêm ph i do vi khu n không
i n hình thì dùng nhóm macrolid: (azithromycin, clarithromycin ho c
erythromycin).
+ Tr trên 5 tu i:
u là macrolid. Dùng m t trong các thu c sau: Erythromycin 40 mg/kg/24
gi , chia 3 l n, u ng khi ói, ho c clarithromycin 15 mg/kg/24 gi , u ng, chia
2 l n, ho c azithromycin 10 mg/kg/24 gi , u ng m t l n khi ói. Th i gian i u
tr 7
n 10 ngày, azithromycin có th dùng 5 ngày.
Viêm ph i n ng
Kháng sinh l a ch n ban
u thu c nhóm penicillin A k t h p m t kháng sinh
nhóm aminosid. L a ch n:
- Ampicillin 200mg/kg/24 gi , chia 4 l n, tiêm t nh m ch ch m cách m i 6 gi .
Ho c amoxicillin-acid clavulanic 90mg/kg/24 gi , chia 3 l n, tiêm t nh m ch
ch m ho c tiêm b p cách m i 8 gi , k t h p v i gentamicin 7,5mg/kg tiêm t nh
m ch ch m 30 phút ho c tiêm b p m t l n. Có th thay th b ng amikacin
15mg/kg tiêm t nh m ch ch m ho c tiêm b p. Dùng ceftriaxon 80mg/kg/24h
tiêm t nh m ch ch m 1 l n ho c cefotaxim 100 – 200 mg/kg/24 gi , chia 2 - 3
l n tiêm t nh m ch ch m ; dùng khi th t b i v i các thu c trên ho c dùng ngay
t
u. Th i gian dùng kháng sinh ít nh t 5 ngày.
- N u có b ng ch ng viêm ph i màng ph i do t c u nh y v i methicillin (c ng
ng), dùng oxacillin ho c cloxacillin 200mg/kg/24 gi , chia 4 l n, tiêm t nh
m ch ch m. K t h p v i gentamicin 7,5mg/kg/24 gi , tiêm t nh m ch ch m.
Ch c hút ho c d n l u m khi có tràn m màng ph i. i u tr ít nh t 3 tu n.
N u có b ng ch ng viêm ph i do vi khu n không i n hình: u ng macrolid n u
tr không có suy hô h p. N u tr suy hô h p, dùng levofloxacin tiêm t nh m ch
ch m 15-20 mg/kg/12h, ngày hai l n. Th i gian i u tr 1- 2 tu n [9].
16
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
ban
ng g p. Kháng sinh l a ch n
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u
Viêm ph i do vi khu n không i n hình r t th