Nồng độ apolipoprotein b huyết tương ở bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ điều trị tại bệnh viện trung ương thái nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HOÀNG CÔNG TÙNG

NỒNG ĐỘ APOLIPOPROTEIN B HUYẾT TƯƠNG
Ở BỆNH NHÂN MẮC BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ
ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI
NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

`


THÁI NGUYÊN –NĂM 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HOÀNG CÔNG TÙNG

NỒNG ĐỘ APOLIPOPROTEIN B HUYẾT TƯƠNG
Ở BỆNH NHÂN MẮC BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI
NGUYÊN
Chuyền ngành: Nội khoa
Mã số: 62.72.20.50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
Giáo viên hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Tiến Dũn


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các dữ
kiện, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong
bất kỳ công trình nào khác.
Thái Nguyên, tháng 12 năm 2018

Hoàng Công Tùng

`


LỜI CẢM ƠN
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến PGS.TS.BS.Nguyễn Tiến
Dũng, Phó hiệu trưởng Trường Đại học Y dược Thái Nguyên, người hướng
dẫn khoa học. Thầy luôn là người đồng hành cùng em trong quá trình học tập
và thực hiện đề tài, giúp đỡ em vượt qua những khó khăn và thử thách trong
thời gian học tập tại Trường Đại học Y dược Thái Nguyên.
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các thầy cô giáo Bộ môn Nội,
Trường Đại học Y dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ em hoàn thành
luận văn này.

Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các anh/chị Bác sỹ, Điều
dưỡng đang công tác tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện
cho em trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu.
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến gia đình và bạn bè vì đã
luôn ủng hộ và động viên, giúp em có thêm động lực và quyết tâm hoàn
thành con
đường học tập của mình trong những năm qua.
Thái Nguyên, tháng 12 năm 2018.

Hoàng Công Tùng

`


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt tiếng Việt
Viết tắt

`

Tiếng việt đầy đủ

CĐTN

Cơn đau thắt ngực

ĐMV

Động mạch vành

ĐTĐ

Đái tháo đường

ĐTNÔĐ

Đau thắt ngực ổn định

ĐMLTT

Động mạch liên thất trước

NMCT

Nhồi máu cơ tim

NPGS

Nghiệm pháp gắng sức

RLCH

Rối loạn chuyển hóa

RLLM

Rối loạn lipid máu

THA

Tăng huyết áp

TLPT

Trọng lượng phân tử

VXĐM

Vỡ xưa động mạch

XN

Xét nghiệm

YTNC

Yếu tố nguy cơ


Chữ viết tắt tiếng Anh
Viêt tắt

Tiếng Anh đầy đủ
AmericanHeartAssociation/A

AHA/ACC

mericanCollegeofCardiology

Trường môn tim mạch

HoaKỳ/ Hội tim mạch Hoa
Kỳ

Apo B

Apolipoprotein B

BMI

Body mass index

Chỉ số khối cơ thể

CAD

Coronary Artery Disease

Bệnh động mạch vành

CRP

C – Reactive Protein

Phản ứng protein C

Canadian Cardiovascular
CCS
HDL – C
IDL

Society
High density lipoprotein cholesterol
Intermediary density
lipoprotein

Hội tim mạch Canada
Cholesterol tỷ trọng cao
Lipoprotein tỷ trọng trung bình

Low density lipoprotein Cholesterol

Cholesterol tỷ trọng thấp

LAD

Left Coronary Artery

Động mạch liên thất trước

LCx
RCA

Left Circumplex Artery

Nhánh mũ động mạch vành
trái
Động mạch vành phải
Thân chung động mạch vành

LDL – C

LM
VLDL

`

Giải thích tiếng việt

Right coronary Artery
Left Main
Very Low density lipoprotein

trái
lipoprotein tỷ trọng rất thấp


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................ 1
Chương 1:TỔNG QUAN ...................................................................... 3
1.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ .............................................................. 3
1.1.1. Giải phẫu động mạch vành............................................................ 3
1.1.2. Bệnh tim thiếu máu cục bộ ........................................................... 4
1.2. Rối loạn lipid máu và cơ chế gây xơ vữa động mạch .................... 13
1.2.1. Các dạng vận chuyển lipid trong máu (Lipoprotein) .................. 13
1.2.2. Phân loại các rối loạn lipid máu .................................................. 16
1.2.3. Vữa xơ động mạch ...................................................................... 17
1.3. Tổng quan về apolipoprotein B...................................................... 19
1.4. Apo B và sự phát triển của xơ vữa động mạch .............................. 22
1.5. Các nghiên cứu về apo b ở bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu
cục bộ

................................................................................................. 24
1.5.1 Nghiên cứu nước ngoài ................................................................ 24
1.5.2. Ngiên cứu ở trong nước .............................................................. 25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU ............................................................................................ 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................... 26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................. 26
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................... 26
2.2. Địa điểm nghiên cứu ...................................................................... 27
2.3. Thời gian nghiên cứu ..................................................................... 27
2.4. Phương pháp nghiên cứu................................................................ 27
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu..................................................................... 27
2.4.2. Cỡ mẫu: ....................................................................................... 27
2.4.3. Nội dung nghiên cứu ................................................................... 27
`


2.4.4. Phương pháp xét nghiệm............................................................. 27
2.4.5. Phương pháp chụp động mạch vành chọn lọc ............................ 28
2.5. Các biến số nghiên cứu .................................................................. 31
2.5.1. Các biến số lâm sàng................................................................... 31
2.5.2. Các biến số cận lâm sàng ............................................................ 31
2.6. Xử lý số liệu ................................................................................... 32
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu .................................................. 32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................... 34
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................... 34
3.2. Đặc điểm tổn thương ĐMV ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ .
36
3.3. Mối liên quan giữa nồng độ apo B huyết tương với các yếu tố
nguy cơ

.............................................................................................................38
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN.................................................................... 43
KẾT LUẬN .......................................................................................... 53
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

`


DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

Hình 1.1. Sơ đồ minh họa hệ động mạch vành ............................................... 4
Hình 1.2. Cấu trúc lipoprotein ........................................................................ 15
Hình 1.3.Các loại lipoprotein .......................................................................... 16
Hình 1.4. Xơ vữa động mạch ........................................................................ 19
Hình 1.5. Cấu trúc Apo B................................................................................ 21
Hình 1.6. Cơ chế gây xơ vữa động mạch của apo B ..................................... 24
Hình 2.2. Sơ đồ cho điểm, hệ số của Gensini ................................................. 30

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Các yếu tố nguy cơ tim mạch ..................................................... 35
Biểu đồ 3.2. Vị trí tổn thương động mạch vành.............................................. 37
Biểu đồ 3.3. Mối liên quan nồng độ apo B huyết tương với điểm Gensini
(điểm phân độ nặng của tổn thương ĐMV) .................................................... 42

`


DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1: Phân độ đau thắt ngực ...................................................................... 7
Bảng 1.2: Phân loại các rối loạn lipid máu ..................................................... 17
Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ học ..................................................................... 34
Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ tim mạch của đối tượng nghiên cứu ............... 34
Bảng 3.3. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu lúc nhập viện............................ 35
Bảng 3.4 Kết quả siêu âm tim trong thời gian nằm viện ................................ 36
Bảng 3.5. Vị trí tổn thương động mạch vành.................................................. 36
Bảng 3.6: Số lượng nhánh động ĐMV tổn thương/bệnh nhân theo giới
.............................................................................................. . 37
........................................................................................................
Bảng 3.7. Mức độ hẹp động mạch vành ......................................................... 38
Bảng 3.8. Phân bố nồng độ Apo B huyết tương theo nhóm tuổi .................... 38
Bảng 3.9. Phân bố nồng độ Apo B huyết tương theo giới .............................. 39
Bảng 3.10. Nồng độ Apo B huyết thanh ở bệnh nhân ĐMV theo yếu
tố nguy cơ ............................................................... ........................ 39
Bảng 3.11. Phân bố nồng độ apo B huyết thanh ở bệnh nhân ĐMV theo
kết quả siêu âm tim ............................................................................... 40
Bảng 3.12. So sánh nồng độ apo B huyết tương theo số lượng nhánh
ĐMV hẹp .............................................................................................. 40
Bảng 3.13. So sánh nồng độ apo B huyết tương theo mức độ
hẹp ĐMV ................................................................................... . 41
Bảng 3.14. Liên quan giữa nồng độ apo B huyết tương với mức độ
nặng của tổn thương ĐMV tính theo thang điểm Gensini ............. 41

`


`

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim thiếu máu cục bộ hay được gọi bệnh động mạch vành xảy ra
khi không có đủ máu cung cấp đến một phần hoặc một vùng của cơ tim do sự
tắc nghẽn các mạch máu nuôi dưỡng cho vùng cơ tim tương ứng. Động mạch
vành cung cấp máu giàu oxy và chất dinh dưỡng cho cơ tim và là động mạch
duy nhất thực hiện chức năng này. Vì vậy bất kỳ các nguyên nhân nào gây hẹp
động mạch vành cũng dẫn đến tình trạng thiếu máu nuôi dưỡng cơ tim gây
bệnh tim thiếu máu cục bộ [53]. Đây là loại bệnh thường gặp nhất ở các nước
phát triển và có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển với
gánh nặng bệnh tật và chi phí chăm sóc rất lớn. Theo ước tính trên thế giới
bệnh tim mạch được coi là trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong
(28 % trong số 50,4 triệu ca tử vong năm 1990), trong đó bệnh tim thiếu máu
cục bộ (IHDs) ngày càng gia tăng và theo ước tính đến năm 2020 đây là
nguyên nhân gây tử vong số một [54].
Ở Việt Nam cùng với sự phát triển của đời sống kinh tế xã hội, bệnh
ĐMV ngày càng phổ biến và đã trở thành vấn đề thời sự. Theo Phạm Gia
Khải và cộng sự ( năm 2000) quan sát thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh động
mạch vành tại Viện Tim mạch Quốc Gia tăng lên từng năm. Năm 1994 3,42%,
1995 là 5%, năm 1996 là 6,05% [9]. Theo nghiên cứu mới nhất của Viện Tim
Mạch Việt Nam có tới 16,3 % dân số miền Bắc bị bệnh tim mạch, trong đó
đứng đầu là bệnh động mạch vành [13]. Bệnh gây ảnh hưởng nghiêm trọng
đến tuổi thọ, chất lượng cuộc sống cũng như chi phí cho điều trị chăm sóc.
Nguyên nhân chủ yếu của tim thiếu máu cục bộ là do xơ vữa động mạch
vành. Rất nhiều yếu tố nguy cơ (YTNC) hình thành và phát triển xơ vữa đông
mạch vành. Trong đó, rối loạn lipid máu là một trong những yếu tố nguy cơ
quan trọng [8], [12]. Trong ba thập kỷ vừa qua, người ta đã công nhận rằng
nồng độ cholesterol toàn phần đặc biệt LDL-Cholesterol (LDL-C) là yếu tố
nguy cơ chính cho phát triển

`


2

bệnh động mạch vành [10]. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu gần đây đã mở rộng
hiểu biết về chức năng và chuyển hóa lipoprotein và người ta thấy rằng các
thông số lipid khác cũng có liên quan đến tăng nguy cơ động mạch vành [30].
Apolipoprotein B (apoB) là thành phần chính cấu thành các lipoprotein
(chylomicron, VLDL, IDL, LDL), có vai trò vận chuyển lipid, gắn với các thụ
thể chuyên biệt giúp loại trừ các lipoprotein ra khỏi huyết tương, ảnh hưởng
lớn đến quá trình chuyển hóa các lipoprotein và hiện tượng rối loạn lipid máu.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về sinh hóa và y học đang ngày càng làm
rõ vai trò gây xơ vữa và giá trị tiên lượng của apo B trong bệnh ĐMV. Nhiều
nghiên cứu đã chỉ ra rằng apoB có thể dự đoán nguy cơ bệnh động mạch vành
tốt hơn LDL.Trong chiến lược điều trị và dự phòng bệnh mạch vành nhiều tổ
chức đã sử dụng Apo B như là thông số tham khảo để quyết định chiến lược
của mình [28], [40]. Ở Việt Nam có rất ít nghiên cứu về apo B trên bệnh nhân
bệnh động mạch vành. Do đó, với mong muốn tìm hiểu sự thay đổi nồng độ
apoB huyết thanh và giá trị của xét nghiệm này trong chẩn đoán và theo dõi
bệnh mạch vành góp phần phân tầng nguy cơ từ đó tiên lượng và có chiến
lược điều trị thích hợp, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nồng độ Apolipoprotein B
huyết tương ở bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ điều trị tại Bệnh
viện Trung Ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm tổn thương ĐMV và nồng độ Apolipoprotein B huyết
tương ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ điều trị tại Bệnh viện
Trung Ương Thái Nguyên.
2. Phân tích mối liên quan giữa nồng độ Apolipoprotein B huyết tương với
đặc điểm tổn thương động mạch vành và một số yếu tố nguy cơ tim mạch
ở các đối tượng trên.

`


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ
1.1.1.Giải phẫu động mạch vành
Có hai động mạch vành (ĐMV): ĐMV phải và ĐMV trái xuất phát từ
gốc ĐMC qua trung gian là những xoang Valsava và chạy trên bề mặt của tim
(giữa cơ tim và ngoại tâm mạc). Những xoang Valsava có những vai trò như
một bình chứa để duy trì một cung lượng vành khá ổn định [20], [26].


ĐMV trái (có nguyên ủy xuất phát từ xoang Valsava trước trái)

- Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất. Số lượng và kích
thước rất thay đổi, nhưng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách ra thẳng góc và
chia thành các nhánh nhỏ.
- Những nhánh chéo chạy ở thành trước bên, có từ 1-3 nhánh chéo. Trong
80% trường hợp, động mạch liên thất trước chạy vòng ra đến mỏm tim, còn
20% có động mạch liên thất sau của ĐMV phải phát triển hơn [16].
* Động mạch mũ: Chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trò thay đổi tùy theo sự ưu
năng hay không của ĐMV phải. ĐM mũ cho 2-3 nhánh bở cung cấp máu cho
thành bên của thất trái. Trường hợp đặc biệt, động mạch liên thất trước và
động mạch mũ có thể xuất phát từ 2 thân riêng biệt ở ĐMC.


ĐMV phải (có nguyên ủy xuất phát từ xoang Valsava trước phải)

Động mạch vành phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải. Ở đoạn gần cho
nhánh vào nhĩ (động mạch nút xoang) và thất phải (động mạch phễu) rồi vòng
ra bờ phải, tới chữ thập của tim rồi chia nhánh động mạch liên thất sau và quặt
ngược thất trái. Khi ưu năng trái, động mạch liên thất sau và nhánh quặt
ngược thất trái đến từ động mạch mũ [26].

`


4

Hình 1.1. Hình minh họa hệ động mạch vành [21]
1.1.2. Bệnh tim thiếu máu cục bộ
1.1.2.1. Khái niệm và phân loại
ti t i
t
Bệnh cơ m h ếu máu cục bộ bệnh sinh là tổn hương do sự tích tụ các
t
,
l
l
i
mảng vữa xơ ở hành ĐMV gây hẹp òng ĐMV àm g ảm cung cấp máu cho
ti t
vùng cơ m ương ứng. Sau thời gian tiến triển của mảng vữa xơ mà không có
l
, il
ị

triệu trứng âm sàng kh òng ĐMV b hẹp tới mức độ mà khả năng cung cấp
i
ti
máu không còn đáp ứng đủ cho nuô dưỡng cơ m sẽ xuất hiện các triệu
l
t
chứng âm sàng như cơn đau hắt ngực, các biến chứng do mảng vữa xơ nứt
l
i
ti
vỡ làm bít tắc òng động mạch vành gây nhồ máu cơ m [16], [53].
,
Trong hai thập niên gần đây có nhiều cách phân loại bệnh. Ở Việt Nam
i
các tác giả chia bệnh ĐMV thành ha nhóm [19], [53].
- Bệnh ĐMV (Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, suy vành) gồm:
ị
l
t
+ Bệnh ĐMV mạn ổn đ nh (ĐTNÔĐ): à dạng hường gặp nhất. Trong
i
,
ị
bệnh ĐMV nó chung bệnh động mạch vành mạn ổn đ nh chiếm hơn một nửa
số bệnh nhân.
+ Thiếu máu cơ tim cục bộ thể thầm lặng.
- Hội chứng mạch vành cấp:
i
+ Nhồ máu cơ tim ST chênh lên.
i

+ Nhồ máu cơ tim ST không chênh lên.
ị
+ ĐTN không ổn đ nh.

`


5

1.1.2.2.Cơ chế bệnh sinh
* Sự phát triển của mảng xơ vữa
Bệnh lý ĐTNÔĐ ở đây được hiểu là do bệnh lý của mảng vữa động
mạch vành phát triển. Các yếu tố nguy cơ hình thành và phát triển mảng vữa
xơ ĐMV (cũng như các động mạch khác) bao gồm:
- Loại YTNC không thay đổi được : tuổi cao, giới nam, tiền sử gia đình
có người có biến cố tim mạch sớm.
- Loại YTNC có thể thay đổi được: hút thuốc lá, béo phì, lười vận
động,
tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường…
- Xơ vữa động mạch là một bệnh toàn thể, mạn tính, diễn ra sớm và
rộng khắp. Đó là sự tích lũy mỡ và xơ ở nội mạc của các động mạch lớn và
trung bình. Mảng vữa xơ tiến triển theo thời gian, với thành phần chủ yếu là
xơ ở các giai đoạn tiến triển, có thể phân thành 3 giai đoạn: giai đoạn bắt đầu,
giai đoạn ổn định hoặc tiến triển từ từ, giai đoạn biến chứng, có nhiều loại:
chảy máu trong mảng xơ vữa, bóc tách thành động mạch giữa lớp nội mạc và
lớp giữa, phình động mạch, nứt, vỡ, gây hình thành huyết khối (có tắc hoặc
không tắc).
- Đối với bệnh mạch vành ổn định mạn tính, mảng vữa xơ thường có
lớp vỏ dày, ổn định, ít phản ứng viêm cũng như các yếu tố bất ổn khác như
trường hợp mảng vữa xơ không ổn định.

- Khi mảng vữa xơ mức độ vừa gây hẹp 40-70% đường kính lòng mạch
đa phần bệnh nhân không có triệu chứng gì. Trường hợp này có thể phát hiện
được một số trường hợp có giảm dự trữ dòng chảy mạch vành ( FFR). Khi
mảng xơ vữa lớn gây hẹp trên 70% lòng mạch thường có thể gây triệu chứng
lâm sàng đau ngực khi gắng sức [9].
1.1.2.3. Chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ [14], [16], [20].
* Cơn đau thắt ngực: Hỏi bệnh tỉ mỉ và theo một quy trình chặt chẽ khai thác
các đặc điểm mỗi cơn đau thắt ngực về 6 mặt tính chất, vị trí, hướng lan,
độ dài, hoàn cảnh gây ra hoặc chấm dứt.

`


6

- Vị trí đau: là một vùng và không phải là một điểm, thường xuất hiện ở
phía sau xương ức.
- Hướng lan: Đau có thể lan lên cổ, vai, dưới hàm, thượng vị, sau lưng,
và hay gặp hơn là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong cánh tay trái,
có khi lan xuống tới ngón 4, 5.
- Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh,
gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá. Một số trường hợp có thể xuất
hiện về đêm, khi thay đổi tư thế, hoặc có khi kèm cơn nhịp nhanh.
- Tính chất: hầu hết các bệnh nhân mô tả CĐTN như thắt lại, nghẹt, rát,
bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác ê buốt. Một số bệnh nhân có khó
thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi…
- Thời gian: cơn đau thường kéo dài khoảng vài phút, có thể dài hơn
nhưng không quá 20 phút (nếu đau kéo dài hơn và xuất hiện ngay cả khi nghỉ
thì cần nghĩ đến CĐTN không ổn định hoặc NMCT). Những cơn đau xảy ra
do xúc cảm thường kéo dài hơn là đau do gắng sức. Những cơn đau mà chỉ

kéo dài dưới 1 phút thì nên tìm những nguyên nhân khác ngoài tim. Cơn đau
mất dần sau khi ngưng gắng sức hoặc dùng thuốc giãn vành.


Chẩn đoán cơn đau thắt
ngực

Theo AHA/ACC xác định cơn đau thắt ngực điển hình gồm 3 yếu tố [14]:
(1) Đau thắt, chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển
hình. (2) Xảy ra khi gắng sức hoặc xúc cảm.
(3) Đỡ đau khi dùng nitrat.
+ CĐTN không điển hình: khi chỉ có 2 trong 3 yếu tố trên.


Phân mức độ đau thắt
ngực:
Cho đến nay, cách phân loại mức độ đau thắt ngực theo Hiệp hội Tim

mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society) là được ứng dụng rộng rãi
nhất và rất thực tế (Bảng 1.1) [14], [16].
`


7

Bảng 1.1: Phân độ đau thắt ngực [14],[16].
(Theo hiệp hội tim mạch Canada - CCS)
Độ

Đặc diểm

Những hoạt động thể lực

I

bình thường không gây
đau thắt ngực.
Hạn chế nhẹ hoạt động

II

thể lực bình thường.
Hạn chế đáng kể hoạt

III

động thể lực thông
thường.
Các hoạt động thể lực

IV

bình thường đều gây đau
thắt ngực.

Chú thích
Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động
thể lực rất mạnh.
Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao >1
tầng gác thông thường bằng cầu thang
hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà.

Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2 dãy
nhà hoặc leo cao 1 tầng gác.

Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gắng
sức nhẹ.

* Khám thực thể.
+ Để phát hiện các yếu tố nguy cơ hay các biến chứng có thể gặp, giúp
phân biệt các nguyên nhân khác gây đau thắt ngực như: hẹp động mạch chủ,
bệnh cơ tim phì đại, bệnh màng ngoài tim, viêm khớp ức sườn...
+ Các yếu tố nguy cơ cao của bệnh ĐMV có thể gặp là: tăng huyết áp
(THA), tổn thương đáy mắt, các mảng lắng đọng cholesterol dưới da, các bằng
chứng bệnh động mạch ngoại biên.
+ Trong cơn đau có thể nghe tiếng T3, T4, ran ẩm ở phổi...
* Chẩn đoán dựa vào thăm dò cận lâm sàng.
+ Các xét nghiệm cơ bản [16].
Các xét nghiệm cơ bản đó bao gồm: Hemoglobin (giúp loại trừ một số
trường hợp đau thắt ngực cơ năng do thiếu máu), Glucose máu lúc đói, một số
thành phần
`


8

lipid máu (cholesterol toàn phần, triglycerid, LDL-C, HDL-C). Ngoài ra cũng
cần làm một số xét nghiệm khác khi cần thiết để chẩn đoán nguyên nhân gây
thiếu máu cơ tim như: cường giáp, nghiện ma tuý, cường giao cảm.
+ Điện tâm đồ lúc nghỉ [14].
Điện tâm đồ lúc nghỉ là một thăm dò sàng lọc trong bệnh ĐMV. Khoảng
hơn 60% bệnh nhân ĐTNÔĐ có điện tâm đồ lúc nghỉ bình thường. Một số

bệnh nhân có thể có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ), đoạn ST chênh xuống.
Ngoài ra điện tâm đồ còn giúp phát hiện các tổn thương khác như phì đại thất
trái, block nhánh, hội chứng tiền kích thích.
Điện tâm đồ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi của sóng T, đoạn ST
(đoạn ST chênh xuống, T âm). Tuy nhiên, nếu điện tâm đồ trong cơn đau bình
thường cũng không loại trừ được chẩn đoán.
+ Điện tâm đồ khi gắng sức [14].
Điện tâm đồ khi gắng sức hay nghiệm pháp gắng sức (NPGS) với xe đạp
lực kế hay thảm chạy để làm tăng nhu cầu oxy cơ tim, làm cơ tim tăng co bóp,
tăng tiền gánh và hậu gánh là một thăm dò rất quan trọng trong chẩn đoán
ĐTNÔĐ. Việc tăng nhu cầu oxy cơ tim sẽ dẫn đến tăng nhịp tim và ảnh hưởng
đến huyết áp. Dựa vào sự tăng nhịp tim này để xác định khả năng gắng sức
của bệnh nhân. Gắng sức thể lực giúp dự đoán khả năng hoạt động thể lực của
bệnh nhân và giai đoạn gây ra thiếu máu cơ tim. Tuy nhiên, gắng sức thể lực
không thể thực hiện được ở những bệnh nhân có chứng đau cách hồi, bệnh
phổi nặng, bệnh khớp, hoặc những dị tật, những bệnh có ảnh hưởng đến khả
năng thực hiện gắng sức của bệnh nhân. NPGS điện tâm đồ giúp đánh giá
được những bệnh nhân có nguy cơ cao về bệnh mạch vành.
NPGS được chỉ định trong các trường hợp nghi ngờ ĐTNÔĐ dựa trên
tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng, có thể có block nhánh phải hoặc đoạn ST
chênh xuống < 1 mm lúc nghỉ. Không nên làm NPGS cho các bệnh nhân có
hội chứng tiền kích thích (WPW), đã đặt máy tạo nhịp, đoạn ST chênh xuống
>1 mm lúc
`


9

nghỉ, và block nhánh trái hoàn toàn.
Ngoài giá trị chẩn đoán bệnh, NPGS còn giúp đánh giá được các bệnh

nhân bị bệnh ĐMV có nguy cơ cao:
- Nghiệm pháp gắng sức dương tính sớm.
- Kết quả NPGS dương tính rõ (đoạn ST chênh xuống > 2 mm).
- Đoạn ST còn chênh xuống ≥ 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức.
- ST chênh xuống kiểu dốc xuống.
- NPGS dương tính khi nhịp tim còn tương đối thấp (≤ 120 ck/phút).
- Huyết áp không tăng hoặc tụt.
- Xuất hiện nhịp nhanh thất.
+ Ghi điện tâm đồ 24 giờ (Holter điện tim) [14],
Holter điện tim có thể phát hiện những thời điểm thiếu máu cơ tim trong
ngày, rất có giá trị ở các bệnh nhân bị co thắt ĐMV (cơn Prinzmetal) hoặc
thiếu máu cơ tim thầm lặng (không có triệu chứng đau thắt ngực).
+ Chụp X-quang tim phổi [16]
Không có giá trị chẩn đoán bệnh nhưng giúp đánh giá mức độ giãn các
buồng tim, ứ máu phổi... hoặc giúp phân biệt các nguyên nhân khác.
+ Chụp cắt lớp vi tính đa lớp cắt ĐMV (multiple slice CT) [21]
Có thể dựng hình theo không gian 3 chiều và có giá trị chẩn đoán khá
chính xác mức độ hẹp và vôi hoá hệ ĐMV.
+ Siêu âm tim:
Giúp phát hiện những rối loạn vận động cùng (nếu có), đánh giá chức
năng
tim, các bệnh lý kèm theo (van tim, màng ngoài tim...) [14], [19].
Siêu âm tim gắng sức: là thăm dò có giá trị, đơn giản và có thể cho phép
dự đoán vùng cơ tim thiếu máu và vị trí nhánh ĐMV tương ứng bị tổn thương.
Siêu âm gắng sức có thể tiến hành với gắng sức thể lực (xe đạp lực kế ở tư thế
nằm) hoặc dùng thuốc (dobutamin). Tuy nhiên, kết quả phụ thuộc nhiều vào
kinh nghiệm của người làm siêu âm.

`

10

+ Xạ hình cơ tim gắng sức
Dùng chất phóng xạ đặc hiệu (thalium 201 hay Technectium 99m) gắn
với cơ tim để đo được mức độ tưới máu cơ tim. Vùng giảm tưới máu cơ tim
lúc nghỉ, và đặc biệt là khi gắng sức có giá trị chẩn đoán và định khu nhánh
ĐMV bị tổn thương [14].
+ Chụp động mạch vành
Chụp ĐMV chọn lọc là phương pháp thăm dò quan trọng giúp chẩn đoán
xác định bệnh. Chụp ĐMV chọn lọc giúp chẩn đoán chính xác vị trí, mức độ
tổn thương của hệ ĐMV và có thể can thiệp nhánh ĐMV bị tổn thương nếu có
chỉ định. Vì đây là một thăm dò chảy máu và khá tốn kém nên việc chỉ định
cần cân nhắc đến lợi ích thực sự cho bệnh nhân. Trước khi có chỉ định chụp
ĐMV cần có kế hoạch phân tầng nguy cơ của bệnh nhân ĐTNÔĐ để từ đó có
kế hoạch chụp ĐMV khi cần thiết.
1.1.2.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành.
Cùng với sự phát triển của bệnh ĐMV, các YTNC của bệnh ĐMV được
phát hiện và danh sách các YTNC của bệnh ngày càng dài. Những YTNC
không những là yếu tố dự báo mà còn là yếu tố tiên lượng các biến cố cấp tính
của bệnh ĐMV, việc điều chỉnh các YTNC làm giảm khả năng mắc bệnh cũng
như biến cố tim mạch. Dựa vào các YTNC để có hướng chẩn đoán, và điều
chỉnh tốt các YTNC là một trong những chiến lược quan trọng hàng đầu đối
với bệnh nhân ĐMV mạn ổn định [30].
Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được
* Tuổi
Tuổi là một yếu tố không thể thay đổi được, nhiều nghiên cứu trong và
ngoài nước chứng minh tuổi là YTNC quan trọng trong VXĐM nói chung và
VXĐM vành nói riêng vì VXĐM phát triển âm thầm từ khi còn trẻ và phát
triển chậm qua nhiều năm [58]. Theo nghiên cứu của Phạm Vũ Thu Hà và

cộng sự (2012) [5], bệnh lý bệnh ĐMV trước tuổi 50 chỉ chiếm 2,6% bệnh
nhân, tuổi
`


11

50-75% là 64,93% [5]. Chính vì vậy, tuổi càng cao thì cần chú ý đến các việc
làm giảm các YTNC khác.
* Giới
Nam giới có nguy cơ mắc bệnh mạch vành và các bệnh tim mạch khác
cao hơn nữ giới. Nhiều nghiên cứu cho thấy do sự khác biệt về hormon nam
giới – androgen và hormon nữ giới – oestrogen. Có giả thuyết cho rằng có sự
bảo vệ của oestrogen vì khi phụ nữ ở tuổi mãn kinh thì nguy cơ mắc bệnh tim
mạch tăng lên đáng kể, do lúc này cơ thể người phụ nữ đã giảm tiết oestrogen
đáng kể. Mặt khác trong sinh hoạt, chế độ ăn, thì nam giới sử dụng nhiều
thuốc lá, chế độ ăn nhiều chất béo hơn, sử dụng đồ uống có cồn nhiều hơn so
với nữ giới [5].
* Yếu tố di truyền
Người ta thấy rằng bệnh ĐMV có yếu tố di truyền và tính gia đình,
những gia đình có người bị ĐMV nam giới dưới 55 tuổi, nữ giới dưới 65 tuổi
thì nguy cơ các thành viên trong gia đình đó bị bệnh ĐMV cao. Còn những
người bị bệnh ĐMV ở tuổi trên 65 tuổi thì hầu như không có yếu tố gia đình.
Theo kết quả một số nghiên cứu thì tỷ lệ yếu tố gia đình trong nhóm bệnh tổn
thương 3 ĐMV cao hơn so với nhóm chứng (26%, 7%; p < 0,05) [5].
* Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được
- Tăng huyết áp
THA là một trong những nguyên nhân gây tử vong ở người trẻ tuổi,
người mới mắc bệnh, quan trọng nhất có thể phòng ngừa được, duy trì huyết
áp bằng các thuốc và chế độ sinh hoạt. Hằng năm có tới 2.900.000 trường hợp

tử vong do bệnh này. THA là YTNC liên tục, hằng định và độc lập với các
YTNC khác trong bệnh ĐMV. THA là yếu tố làm tăng phì đại thành động
mạch, tế bào nội mạc phải chịu áp lực lớn dễ bị tổn thương, đặc biệt ở các
động mạch chia nhánh ĐMV, tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMV. Điều trị làm
giảm huyết áp có thể làm

`


12

giảm phì đại cơ thất trái, cũng như giảm tác động vào thành động mạch, do đó
giảm tỷ lệ mắc bệnh ĐMV cũng như các biến chứng của nó [31].
- Rối loạn lipid máu
Rối loạn lipid máu (RLLM) là một YTNC chính của bệnh tim mạch do
VXĐM. Tăng LDL-C, giảm HDL-C, tăng Triglycerid là những YTNC độc lập
của bệnh ĐMV. Mức độ LDL-C càng cao thì nguy cơ bệnh ĐMV càng lớn.
Vai trò của RLLM và bệnh lý VXĐM đã được chứng minh qua nhiều nghiên
cứu dịch tễ học quan sát, thực nghiệm. RLLM là một trong những yếu tố khởi
đầu cho quá trình hình thành và phát triển VXĐM và bệnh ĐMV. Theo
Nguyễn Hồng Huệ nguy cơ trong 10 năm tới của bệnh ĐMV đối với bệnh
nhân RLLM là 7,08 ± 6,4 % [9].
- Hút thuốc lá [5]
Thuốc lá tác động trực tiếp tới các tế bào nội mạc, làm mất khả năng
chế tiết NO ( nitric oxide là một yếu tố giãn mạch và đóng vai trò quan trọng
trong chức năng của tế bào nội mạc), do vậy làm gia tăng hoạt động của các
yếu tố co mạch. Đồng thời thuốc lá cũng làm giảm khả năng tổng hợp
prostacyclin gây giãn mạch và yếu tố Willebrand gây nên tăng khả năng kết
dính tiểu cầu. Ngoài ra thuốc lá còn kích thích tăng tổng hợp các cytokin tiền
viêm, tăng khả năng kết dính của bạch cầu đơn nhân, tăng quá trình oxy hóa

LDL-C tạo thành nhiều LDL-C oxy hóa, hậu quả là thúc đẩy mạnh mẽ quá
trình VXĐM. Đồng thời nicotin còn kích thích hoạt tính giao cảm gây tăng
nhịp tim, THA động mạch, thay đổi dòng chảy và tăng co thắt ĐMV nhất là
khi bị vữa xơ. Theo Nguyễn Hồng Huệ nguy cơ 10 năm tới của bệnh nhân
ĐMV với hút thuốc lá là
11,89 ± 7,34% [9].
- Béo phì
Béo phì là trạng thái thừa mỡ của cơ thể, sự tăng quá mức trọng lượng cơ
thề và được xác định tương quan với chiều cao theo chỉ số khối cơ thể (Body

`


13

Mass Index: BMI), do tăng quá mức tỷ lệ khối lượng mỡ toàn thân hoặc tập
trung vào một vùng nào đó trong cơ thể.
Béo phì là một YTNC thường gặp nhất ở các quốc gia phát triển, có xu
hướng gia tăng ở các nước đang phát triển. Nhiều bằng chứng cho thấy béo
phì là YTNC độc lập với bệnh mạch vành.
Nhiều nghiên cứu ở cả Châu Âu, Châu Á đều cho thấy khi BMI tăng cao
từ 25-29,9 kg/m2 thì các bệnh như ĐTĐ, THA và tăng lipid máu xuất hiện,
còn khi BMI ≥ 30 kg/m2 thì bệnh mạch vành tăng rõ rệt [5], [20].
- Đái tháo đường và kháng insulin
Ngày nay, ĐTĐ được xem như là YTNC quan trọng của bệnh ĐMV.
ĐTĐ gây biến chứng mạch máu lớn là VXĐM, là yếu tố gây bệnh ĐMV.
Nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy ĐTĐ sẽ làm tăng
nguy cơ bệnh ĐMV, nguy cơ tử vong ở người ĐTĐ do bệnh lý tim mạch vành
so với người không bị ĐTĐ cao gấp 3-4 lần. Những năm gần đây, trong cơ
chế bệnh sinh vữa xơ, các YTNC truyền thống như LDL-c, hút thuốc lá,

ĐTĐ... là nguyên nhân gây tổn thương lớp nội mạc động mạch, kích hoạt giải
phóng các cytokin tiền viêm, và hình thành phản ứng viêm phá hủy lớp nội
mô hình thành VXĐM.
1.2. Rối loạn lipid máu và cơ chế gây xơ vữa động mạch
1.2.1. Các dạng vận chuyển lipid trong máu (Lipoprotein)
Ở trong máu, các lipid không tan được trong nước vì vậy phải kết hợp
với protein nhờ liên kết Vander-Walls để tạo thành lipoprotein vận chuyển đến
các mô. Lipoprotein là những phân tử hình cầu bao gồm phần lõi không phân
cực là triglyceride và cholesterol este hóa, phần vỏ bao quanh là phospholipid,
cholesterol và apolipoprotein [7]. Phần vỏ đảm bảo tính tan của lipoprotein
trong huyết tương, vận chuyển các lipid không tan. Mỗi loại phân tử
lipoprotein chứa một hoặc nhiều apolipoprotein. Các apo tạo sự ổn định
cấu trúc cho lipoprotein, tạo cầu nối cho các thụ thể tế bào, các thụ thể này
quyết định chuyển
`


14

hóa của một phần tử lipoprotein hoặc chúng hoạt động như các đồng yếu tố
của các enzyme trong quá trình chuyển hóa lipoprotein liên quan đến
apolipoprotein [8].
Dựa vào cấu trúc acid amin, phân tử lượng và các chức năng, các
apolipoprotein được chia thành nhiều nhóm và được đặt tên theo chữ cái
Latinh A, B, C, D, E…. Trong mỗi nhóm lại được xếp thành các dưới nhóm
nếu có sự thay đổi cấu trúc bậc 1, ví dụ nhóm A gồm AI, AII, nhóm B gồm
B48, B100, nhóm C gồm C1,C2,C4 và nhóm E gồm E1, E2, E4. Apoprotein
có nhiều chức năng quan trọng. Chức năng cấu trúc như apo B đối với VLDL
và LDL, chức năng nhận biết như các apo B, E với các cảm thụ đặc hiệu có
trong các tế bào, chức năng hoạt hóa học ức chế hoạt động của một số men.

Apoprotein AI có nhiều trong HDL, là đồng yéu tố cần thiết để hoạt hóa men
lexitin-cholesterol- axyl-transferaza (LCAT) để este-hóa cholesterol, có nhiệm
vụ thu nhận cholesterol từ màng các tế bào. Apoprotein AII tham gia cấu
trúc HDL. Apoprotein B100 chiếm 90% các apo của LDL, tham gia vào cấu
trúc VLDL và LDL và cần thiết cho gan tổng hợp LDL. Brown và Goldsterin
(giải thưởng Nobel, 1985), đã phát hiện ra các cảm thụ đặc hiệu cho các
apoprotein B và E ở màng tế bào, các cảm thụ này đã giúp cho LDL mang các
apoprotein đó vào được trong tế bào [37]. Apoprotein AI có nhiệm vụ hoạt
hóa LCAT, apoprotein CII hoạt hóa men LDL để thủy phân triglyxerit của
chylomicrol và VLDL. Apoprotein CIII lại ức chế men LPL đó. Apoprotein E
có dưới 3 đồng hình: E2, E3, E4 dẫn đến 6 phenotip, sự thu hút của cảm thụ
đặc hiệu cho apoprotein E khác nhau đối với mỗi loại, với dạng E2 là chậm
nhất, do đó sự thoái dáng các IDL của VLDL sẽ rất chậm nếu phenotip là E2E2 và sẽ làm tăng IDL máu [38].

`