Chuyên đề tiến sỹ - Nghiên cứu giải phẫu hệ bạch huyết của đại trực tràng - ứng dụng trong phẫu thuật ung thư đại trực tràng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

==========

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ
Chuyên đề 1:
GIẢI PHẪU HỆ BẠCH HUYẾT CỦA ĐẠI TRỰC TRÀNG
ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

Cho đề tài:
NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI SỰ TÁI PHÁT CỦA
UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT UNG THƯ
ĐẠI TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT

Người hướng dẫn khoa học
Nghiên cứu sinh
Chuyên Ngành
Mã số

: PGS.TS. Ngô Xuân Khoa
: Hoàng Minh Đức
: Ngoại tiêu hoá
: 62 72 01 25

HÀ NỘI - 2018
MỤC LỤC


2.1. Mạch máu..............................................................................................................2

2.2. Mạch bạch huyết...................................................................................................3
Thần kinh chi phối ĐT................................................................................................6
3.1. Tổn thương đại thể................................................................................................7
3.2. Tổn thương vi thể..................................................................................................7
3.3. Phân loại mô bệnh học..........................................................................................7
3.4. Phân độ biệt hóa trong ung thư đại trực tràng...................................................8
3.5. PHÂN LOẠI UNG THƯ ĐẠI TRÀNG THEO GIẢI PHẪU BỆNH

11

3.5.1. Phân loại Dukes................................................................................................11
3.5.2. Phân loại Astler – Coller..................................................................................11
3.5.3. Phân loại TNM.................................................................................................12
BẢNG 1. GIAI ĐOẠN THEO UICC 2010 VÀ LIÊN QUAN [23], [24]

13

4.1. Chế độ ăn.............................................................................................................14
4.2. Các tổn thương tiền ung thư..............................................................................14
4.3. Các yếu tố di truyền............................................................................................14
4.4. Gen sinh ung thư.................................................................................................15
5. ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH CỦA UTĐT QUA CHỤP CLVT 64 DÃY............16


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

- ĐTT: Đại trực tràng
- ĐT: Đại tràng
- ĐM: Động mạch
- TM: Tĩnh mạch

- PT: Phẫu thuật
- MTTT: Mạc treo tràng trên
- MTTD: Mạc treo tràng dưới


DANH MỤC BẢNG BIỂU, HÌNH
BẢNG
Bảng 1. Giai đoạn theo UICC 2010 và liên quan ......Error: Reference source not found
HÌNH
2.1. Mạch máu..............................................................................................................2
2.2. Mạch bạch huyết...................................................................................................3
Thần kinh chi phối ĐT................................................................................................6
3.1. Tổn thương đại thể................................................................................................7
3.2. Tổn thương vi thể..................................................................................................7
3.3. Phân loại mô bệnh học..........................................................................................7
3.4. Phân độ biệt hóa trong ung thư đại trực tràng...................................................8
3.5. PHÂN LOẠI UNG THƯ ĐẠI TRÀNG THEO GIẢI PHẪU BỆNH

11

3.5.1. Phân loại Dukes................................................................................................11
3.5.2. Phân loại Astler – Coller..................................................................................11
3.5.3. Phân loại TNM.................................................................................................12
BẢNG 1. GIAI ĐOẠN THEO UICC 2010 VÀ LIÊN QUAN [23], [24]

13

4.1. Chế độ ăn.............................................................................................................14
4.2. Các tổn thương tiền ung thư..............................................................................14
4.3. Các yếu tố di truyền............................................................................................14

4.4. Gen sinh ung thư.................................................................................................15
5. ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH CỦA UTĐT QUA CHỤP CLVT 64 DÃY............16


1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là ung thư thường gặp ở Việt Nam, đứng thứ
4 về tỷ lệ mặc ở cả 2 giới, năm 2010 trên cả nước có khoảng 5434 người mới mắc,
trong đó tỷ lệ mắc của nam là 19,0/100.000 dân và ở nữ là 14,7/100.000 dân . Theo
ghi nhận của tổ chức y tế thế giới, ung thư đại trực tràng là ung thư phổ biến đứng
thứ 3 về tỷ lệ mắc ở cả hai giới, SEER ước tính năm 2010 có khoảng 142 570
trường hợp ung thư đại trực tràng mới mắc trong đó 51 370 trường hợp tử vong .
Nguy cơ tử vong của ung thư đại trực tràng liên quan trực tiếp tới các yếu tố nguy
cơ di căn. Hạch di căn theo 3 con đường chính: lan tràn tại chỗ, theo đường bạch
huyết và theo đường máu, trong đó bạch huyết là con đường di căn chủ yếu . Giai
đoạn hạch di căn được xác định dựa vào số lượng hạch di căn được xác định sau
mổ. Theo hiệp hội ung thư Mỹ và hiệp hội giải phẫu bệnh Mỹ số lượng hạch tối
thiểu cần phẫu thuật để xác định chính xác giai đoạn bệnh là 12 hạch .
Về điều trị, tại thời điểm chẩn đoán, khoảng trên dưới 75% trường hợp
phẫu thuật có thể chữa khỏi . Hoá chất bổ trợ sau mổ với ung thư đại trực tràng
có di căn hạch được chứng minh làm tăng thời gian sống. Đối với ung thư di căn
hạch tỷ lệ thời gian sống trên 5 năm đạt được 70,4%, trong khi tỷ lệ này là 90%
ở nhóm không di căn hạch (theo SEER thống kê từ 2003-2009) .
Vì vậy hạch di căn là một yếu tố tiên lượng, ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
Việc nạo vét hạch triệt để rất quan trọng trong điều trị ung thư đại trực tràng, ảnh
hưởng đến tái phát cũng như kết quả điều trị. Hiện nay nghiên cứu về hạch đại
trực tràng vẫn đang được tiến hành không chỉ dừng lại ở vị trí, tính chất, số lượng
hạch, bản đồ hạch trong phẫu thuật mà còn liên quan của chúng tới kết quả điều
trị. Trong khi đó tại Việt Nam các nghiên cứu về hạch chủ yếu tập trung vào dạ
dày, các nghiên cứu về giải phẫu hạch và ứng dụng trong phẫu thuật cũng như kết
quả sau phẫu thuật đối với ung thư đại trực tràng còn hạn chế, chưa có nhiều. Vì

vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu giải phẫu hệ bạch huyết của đại
trực tràng - ứng dụng trong phẫu thuật ung thư đại trực tràng.
1


2. GIẢI PHẪU ĐẠI TRỰC TRÀNG
* Hình thể ngoài của ĐTT:
ĐT là phần cuối cùng của ống tiêu hóa, tiếp theo hồi tràng ở góc hồi manh
tràng đi tới trực tràng. ĐT dài trung bình 1,5 m. ĐT ngang và ĐT sigma có chiều
dài thay đổi nhiều hơn , một số tác giả như Testut R. và Bobbin A. cho rằng
chiều dài ĐT phụ thuộc chế độ ăn và bệnh lý của ruột. Toàn bộ ĐT tạo thành
một khung hình chữ U ngược quây lấy tiểu tràng bao gồm: manh tràng và ruột
thừa, ĐT lên, góc gan hay góc phải, ĐT ngang, góc lách hay góc trái, ĐT xuống,
ĐT chậu hông hay ĐT sigma. Đại tràng to hơn tiểu tràng, có dải cơ dọc, bờm
mỡ và các bướu. Các đoạn di động của ĐT bao gồm: manh tràng, ĐT ngang và
ĐT sigma. Các đoạn cố định vào thành bụng sau của đại tràng là ĐT lên và ĐT
xuống .
2.1. Mạch máu
ĐT được nuôi dưỡng bởi hai động mạch (ĐM): ĐM mạch mạc treo tràng
trên (ĐMMTTT) và động mạch mạc treo tràng dưới (ĐMMTTD). ĐMMTTT cấp
máu cho ruột thừa, manh tràng, ĐT lên và nửa phải ĐT ngang, ngoài ra ĐM này
còn cấp máu cho tá tràng, một phần tụy tạng và ruột non. ĐMMTTT có 3 nhánh
nuôi ĐT phải bao gồm: ĐM đại tràng (ĐM ĐT) phải trên, ĐM ĐT phải giữa và
ĐM ĐT phải dưới (Theo Testut R và Poirier F.) nhưng theo Lardennois P. và
Okintzyc G. chỉ có 2 nhánh là: ĐM hồi tràng và ĐM góc phải ĐT ngang . Theo
Hovelacque W. Thì ĐM ĐT phải giữa chỉ thấy có ở 25% các trường hợp.
ĐMMTTD cấp máu cho nửa trái ĐT ngang, góc trái, ĐT xuống và ĐT sigma. ĐM
này thường chỉ có 2 nhánh phân chia gồm: ĐM ĐT trái trên và thân ĐM sigma.
Theo Rouviere H. hai ĐM ĐT phải trên và ĐM ĐT trái trên cho ra 2 nhánh nối với
nhau trong mạc treo ĐT ngang tạo thành cung Rioland. Tất cả các nhánh ĐM nuôi

ĐT khi tới gần bờ ruột đều chia nhánh lên và xuống tiếp nối với nhau tạo thành
cung mạch dọc bờ ĐT gọi là cung viền. Các tĩnh mạch (TM) của toàn bộ ĐT được
đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên (TMMTTT) và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới
(TMMTTD), rồi cùng đổ vào TM cửa .
2


Hình 1. Giải phẫu và mạch máu đại trực tràng
2.2. Mạch bạch huyết
Các đường bạch huyết của ĐT phân chia thành 2 hệ thống: một ở thành ĐT
và một ở thành ngoài ĐT. Các lưới mao bạch trên thành ĐT ở lớp cơ và lớp dưới
thanh mạc đi từ bờ tự do đến bờ mạc treo dọc các cung viền, tạo thành chuỗi
hạch cạnh ĐT. Từ đó bạch mạch đi đến các hạch ở chỗ phân chia các nhánh ĐM
gọi là hạch trung gian, rồi từ các hạch này các đường bạch huyết đi đến các hạch
nằm cạnh ĐM chủ bụng nơi xuất phát của ĐMMTTT và ĐMMTTD gọi là hạch
trung tâm. Quá trình di chuyển của tế bào ung thư nhìn chung theo thứ tự các chặng
hạch nhưng đôi khi có trường hợp nhảy cóc .

3


Hình 2. Dẫn lưu bạch huyết của đại tràng
Hạch bạch huyết
Hạch bạch huyết của đại tràng và trực tràng nhận bạch huyết của đại trực
tràng theo từng chặng độc lập và có thứ tự. Ở đại tràng có hai kiểu dẫn lưu bạch
huyết: dẫn lưu dọc theo chiều dài của ruột (dẫn lưu cạnh ruột) và dẫn lưu hướng
về hạch chính của mạc treo ruột (dẫn lưu trong mạc treo). Trong khi đó, ở trực
tràng có ba kiểu dẫn lưu bạch huyết: dẫn lưu dọc theo thành ruột, dẫn lưu hướng
về hạch chính ở mạc treo ruột và dẫn lưu hướng về thành chậu (dẫn lưu
bên).Các hạch ở đại tràng được phân thành các chặng sau:

+ Hạch chặng 1: gồm các hạch trên thành đại tràng/cạnh đại tràng, ở cách
u ≤ 5 cm chiều rộng so với đầu gần và đầu xa của khối u, tính luôn kích thước
khối u.
+ Hạch chặng 2: gồm các hạch trung gian dọc theo động mạch nuôi
dưỡng đoạn ruột có u hoặc các hạch trên thành đại tràng/ cạnh đại tràng cách u
từ 5 – 10 cm so với đầu gần hay đầu xa của khối u, các hạch trung gian dọc theo
động mạch nuôi dưỡng đoạn ruột có khối u.

4


+ Hạch chặng 3: gồm các hạch chính ở gốc của động mạch nuôi dưỡng
đoạn ruột có u.
+ Hạch chặng 4: gồm các hạch xa hơn nhóm 3 (như các hạch dọc theo
động mạch mạc treo tràng trên gần nguyên uỷ của động mạch đại tràng giữa
hoặc các hạch cạnh động mạch chủ bụng).
Chuỗi hạch bạch huyết nằm trong mạc treo và mỗi đoạn đại tràng sẽ có hệ
thống bạch huyết tương ứng. Những kênh bạch huyết ly tâm xuất phát từ lớp dưới
niêm đến lớp cơ và sau đó là đám rối dưới thanh mạc của thành ruột, chặng đầu tiên
của những kênh này là chuỗi hạch nằm ở thành ruột, chặng kế tiếp là những hạch cạnh
đại tràng, chúng nằm dọc theo những mạch máu viền của bờ mạc treo, khi có di căn
xảy ra thì đây là những hạch dễ bị xâm nhiễm. Chuỗi hạch trung gian nằm dọc theo
những mạch máu chính của ĐMMTTT và ĐMMTTD. Nhóm hạch chính hay còn gọi
là nhóm hạch trung tâm, nằm dọc theo nguyên ủy của các động mạch này và dẫn lưu
vào các hạch sau phúc mạc (Hình 1.3 . Tuy nhiên, trong di căn ung thư, một số trường
hợp hạch ở xa bị u di căn, ngược lại những hạch ở gần không bị di căn – đây gọi là di
căn hạch bỏ chặng.

Hình 3: Các nhóm hạch của đại tràng
5

Thần kinh chi phối ĐT
Thần kinh thực vật giao cảm và phó giao cảm chi phối đại tràng xuất phát từ
đám rối mạch MTTT và mạch MTTD.
Đám rối mạch MTTT tách ra 2 cuống thần kinh. Cuống đi theo ĐM hồi-đạimanh tràng. Cuống đi theo ĐM ĐT phải trên và ĐM ĐT phải giữa.
Đám rối mạch MTTD được tạo nên ở quanh chỗ phát nguyên của ĐM, bởi
các nhánh từ đám rối MTTT và đám rối tạng đi tới. Có một vài hạch thực vật nối
chằng chịt với nhau, các sợi của đám rối MTTD, chạy kèm theo ĐM cùng tên và
các nhánh sigma để tới ĐT trái và phần trên trực tràng .
Bàng quang

3. MÔ HỌC CỦA ĐẠI TRÀNG
Tương ứng với các dải dọc ở ngoài thì mặt trong có 3 nếp dọc nhẵn chạy
dài suốt đại tràng, giữa chúng có những bóng phình, và các nếp bán nguyệt.

Hình 4 Hình ảnh các lớp của ĐTT

6


3.1. Tổn thương đại thể
Hình thể u bao gồm: thể sùi, thể loét, thể thâm nhiễm hay thể chai, u chít
hẹp nghẹt, u dưới niêm mạc.
- Thể sùi: Khối u lồi vào trong lòng ĐT. Mặt u không đều có thể chia
thành nhiều múi, thùy.
- Thể loét: Khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm sâu vào
thành ĐT.
- Khối u thể thâm nhiễm hay thể chai: Tổn thương lan tỏa, không ranh
giới. Mặt tổn thương hơi lõm, nhưng có nốt sần nhỏ,

- U chít hẹp nghẹt: Thường ở nửa trái ĐT, nhất là ĐT sigma, mặt u giống
thể loét, phát triển toàn chu vi làm nghẹt khẩu kính ĐT, gây tắc ruột.
- U dưới niêm mạc: U đội niêm mạc ĐT phồng lên, phía trên niêm mạc
vẫn bình thường .
3.2. Tổn thương vi thể
Ung thư biểu mô tuyến được tạo thành bởi các biểu mô dạng trụ hoặc
dạng cột với sự biệt hóa ở các mức độ khác nhau. Các tế bào ung thư bị biến
dạng, sẫm màu hơn, kích thước thay đổi. Nhân tế bào tăng sắc, nhiều phân bào
và có những phân bào bất thường. Nhiều hạt nhân, hạt nhân không đều. Thay
đổi hình thái, số lượng của nhiễm sắc thể. Bào tương ưa base. Các tế bào ung
thư xâm lấn màng đáy, mô đệm, xâm lấn vào thành đại tràng, lan tràn xâm lấn
vào hạch bạch huyết, đôi khi vào mạch máu.
3.3. Phân loại mô bệnh học
Hầu hết các loại ung thư ở đại tràng là ung thư biểu mô tuyến tỷ lệ chiếm 90%
đến 95%. Ngoài ra còn một số loại mô học khác .
Theo tổ chức y tế thế giới:
- Các khối u biểu mô (Epithelial tumors)
- Ung thư biểu mô tuyến (Adeno carcinoma)
- Ung thư biểu mô nhày (Mucinous adenocarcinoma)
7


- Ung thư tế bào nhẫn (Signet adenocarcinoma)
- Ung thư biểu mô tế bào vẩy (Squamous cell carcinoma)
- Ung thư biểu mô tuyến - vẩy (Adenoquamuos carcinoma)
- Ung thư biểu mô không biệt hoá (Undiferentiated carcinoma)
- Ung thư biểu mô không xếp loại (Unclassified carcinoma)
- Các u carcinoid (Carcinoid tumors)
- Khối u ưa muối bạc (Argentaffin)
- Khối u không ưa muối bạc (Nonargentaffin)

- Các khối u hỗn hợp (Composite)
- Các u không biểu mô (Nonepithelial tumors)
- Ung thư cơ trơn (Leyomio sarcoma)
Các ung thư khác
- U lym pho ác (Lymphoid lymphoplasms)
- Các u không xếp loại (Unclassified)
- Ung thư biểu mô tuyến nhầy:
Ung thư biểu mô tuyến nhầy chiếm khoảng 17%. Ung thư biểu mô tế bào
nhẫn hiếm gặp chiếm 2- 4% trong ung thư biểu mô nhày. Loại u hiếm gặp khác
là ung thư tế bào vảy, cho đến nay y văn mới thông báo có 40 bệnh nhân. U
carcinoid và các ung thư mô liên kết rất hiếm gặp .
3.4. Phân độ biệt hóa trong ung thư đại trực tràng
Năm 1925 Broders A.C. là người mở đầu cho việc phân loại ung thư biểu
mô tuyến theo độ biệt hoá. Ông đã phân chia ung thư đại tràng thành 4 độ dựa
vào tỷ lệ biệt hoá của tế bào u. Độ I, II, II, IV có tỷ lệ biệt hoá lần lượt là
trên 75%, 75-50%, 50- 25%, dưới 25%. Ung thư nhày xếp vào độ IV.
Hệ thống phân độ theo Dukes C. E, dựa vào sự sắp xếp tế bào lớn hơn tỷ
lệ biệt hoá tế bào u, hệ thống này chia làm 3 độ và hiện nay được sử dụng rộng
rãi hơn (ung thư nhày được tách riêng).

8


- Độ I: hầu hết là tế bào biệt hoá cấu trúc ống tuyến rõ, ít dạng nhân và ít
phân chia nhân.
- Độ III ít biệt hoá ít cấu trúc tuyến, đa hình thái tế bào và tỷ lệ phân chia cao.
- Độ II là độ phân trung gian giữa I và III .
Còn tác giả Jass J.S. và cộng sự sử dụng 7 thông số trong hệ thống phân loại
để phân độ biệt hoá trong tung thư đại trực tràng: loại mô học, sự biệt hoá chung, sự
phân cực nhân tế bào, cấu trúc tuyến, kiểu phát triển, thâm nhiễm tế bào lympho và

khối lượng mô xơ.
* Tiến triển tự nhiên của UTĐTT
- Xâm lấn tại chỗ:
Lúc đầu ung thư khu trú ở niêm mạc, sau đó xâm lấn lớp hạ niêm mạc, lớp cơ
thanh mạc, lan rộng tại chỗ, xâm lấn các cơ quan cận kề và reo rắc các tế bào u
vào phúc mạc . Tuy vậy, Yaski N.A (1979) nghiên cứu 140 ung thư đại tràng xâm
lấn vào cơ quan khác thấy chỉ có 64% vùng xâm lấn có tế bào ung thư, còn lại
chỉ là tổ chức viêm, tác giả đề nghị khi có viêm dính vẫn nên cắt u nếu có thể.
Đồng thời với xâm lấn chiều sâu, khối u phát triển dọc theo ống tiêu hoá, đối với
ung thư đại tràng cắt cách mép u 5cm là nguyên tắc an toàn.
- Xâm lấn theo bạch mạch:
Cơ chế di căn theo đường bạch huyết.
100 năm trước Florence Sabin đã nghiên cứu hệ thống bạch huyết phát
triển bởi sự nảy mầm của tế bào nội mô từ phôi tĩnh mạch, dẫn đến sự hình
thành nguyên thủy bạch huyết túi mà từ đó các tế bào bạch huyết nội mô phát
triển để tạo thành hệ bạch huyết trưởng thành.
Xâm nhập và di căn là đặc tính sinh học phức tạp của tế bào ung thư, để
rời khỏi khối u nguyên phát đi vào mạch máu hoặc bạch mạch và tạo nên khối u
thứ phát, theo các tác giả, tế bào u phải trải qua các bước sau.
1. Xâm nhập và phá vỡ màng đáy.
2. Xuyên qua mô đệm.
3. Xâm nhập mạch máu hoặc bạch mạch.
4. Di chuyển trong lòng mạch.
9


5. Thoát ra khỏi lòng mạch.
6. Tạo dựng và phát triển ở nơi khác.
7. Kích thích phát triển mạch máu.
Một số quan điểm cho rằng di căn hạch diễn tiến tuần tự qua các chuỗi

hạch bạch huyết mà không có kiểu đi tắt ngang. Nhưng thực tế cho thấy các tế
bào ung thư có thể đi tắt ngang qua các hạch vùng hoặc xuyên qua hạch mà
không bị giữ lại (dạng nhảy cóc), trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Minh
Hải gặp 3,6% trường hợp di căn hạch nhảy cóc, trong khi đó tác giả Trịnh Hồng
Sơn gặp 10,6% trường hợp hạch di căn nhảy cóc. Ngoài ra các tế bào ung thư có
thể đi thẳng vào hệ thống tĩnh mạch theo kiểu thông thương trực tiếp hoặc thông
qua ống ngực.
U nguyên phát

Di căn

Xâm nhập và phá
vỡ màng đáy

Thoát ra khỏi lòng
mạch

Xuyên qua mô đệm

Phát triển ở nơi
khác

Xâm nhập mạch
máu

Di chuyển trong
mạch

Kích thích phát
triển mạch máu

Hình 5 Cơ chế di căn
Năm 1870, Rudnhev M.M, phát hiện tế bào ung thư có thể di chuyển dạng
amibe. Năm 1879, Choott A. đề cập xâm lấn của ung thư theo đường bạch huyết.
Năm 1940, Gilchrist R.K., chứng minh tế bào ung thư xâm lấn theo đường bạch
mạch theo thứ tự: đầu tiên là hạch cạnh đại tràng, sau đó đến hạch trung gian rồi
đến hạch trung tâm. Trái lại Schodin C.O. (1953), Bronchtein B.L (1956), Black
W.A., Waugh J.M., (1948) và Nguyễn Văn Vân (1979) nhận định tế bào ung thư
nhiều khi không di chuyển theo trình tự nhất định, có hiện tượng “nhảy cóc’’.
Dukes C.E. (1950) cho rằng chỉ khi nào các lớp thành ruột bị phá huỷ thì tế
10


bào ung thư mới đến hạch, nguy cơ di căn hạch và số lượng hạch bị di căn tăng
khi độ mô học của u tăng. Bezenova C. (1969), Coller F.A và E kay L.H (1961)
nhận thấy sự liên quan giữa di căn hạch và mức độ xâm lấn theo thành ruột.
- Di căn theo đường máu: Năm 1987, Novinski M. A. công bố nuôi cấy được
tế bào sarcom trên chó. Năm 1955, Fisher E.R. và Turnbull R.B.J. đã lấy ra các tế
bào u còn sống trong máu tĩnh mạch của 8 bệnh phẩm ung thư đại tràng. Các tác
giả chứng minh ung thư theo đường máu reo rắc khắp cơ thể. Tuy nhiên, chỉ có
một số tạng thuận lợi cho sự phát triển, tạo ổ di căn của các tế bào này, hay gặp
nhất là di căn gan, sau đó là phổi, xương. Cũng có thể lúc đầu các tế bào u đi
theo ống ngực đổ vào tĩnh mạch chủ trên, rồi theo đường máu. Khoảng 10 - 15%
bệnh nhân ung thư đại tràng di căn xa tại thời điểm chẩn đoán.
3.5. Phân loại ung thư đại tràng theo giải phẫu bệnh
Trong UTĐT, có nhiều cách phân loại giai đoạn, mỗi loại có những ưu
điểm riêng.
3.5.1. Phân loại Dukes
Năm 1932, Cuthebrt Duckes nhà GPB học của viện St. Mark (Anh) lần
đầu tiên đề xuất phân UTĐT làm 3 giai đoạn A, B, C sau này bổ sung thêm giai

đoạn D.
+ Giai đoạn A: Ung thư xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành đại trực tràng,
chưa di căn hạch
+ Giai đoạn B: Ung thư xâm lấn thanh mạc đến tổ chức xung quanh
nhưng chưa di căn hạch
+ Giai đoạn C: Có di căn hạch
+ Giai đoạn D: di căn xa
Phân loại Dukes là phân loại giai đoạn đơn giản nhất nhưng có giá trị
đánh giá tiên lượng. Cho đến nay, phác đồ điều trị UTĐT vẫn còn dựa trên giai
đoạn Dukes.
3.5.2. Phân loại Astler – Coller
11


Năm 1954, Astler và sau này là Coller đã cải tiến sửa đổi phân loại giai
đoạn Duckes:
+ GĐ A: U giới hạn ở niêm mạc, chưa di căn hạch
+ GĐ B1: U xâm lấn giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch
+ GĐ B2: U xâm lấn qua lớp cơ, chưa di căn hạch
+ GĐ C1: U chưa xâm lấn hết thành của đại trực tràng nhưng có di căn hạch
+ GĐ C2: U xâm lấn hết thành của đại trực tràng và có di căn hạch
Phân loại Astler – Coller giúp nhiều cho đánh giá tiên lượng. So với phân
loại Dukes cổ điển, phân loại Astler – Coller chi tiết hơn, được nhiều nước ứng
dụng vào điều trị UTĐT.
3.5.3. Phân loại TNM
Năm 1943, Denoix nhà ung thư học nổi tiếng, lần đầu tiên đề xuất giai
đoạn TNM. Năm 1954, hiệp hội chống ung thư thế giới (UICC) công bố phân
loại TNM cho 28 bệnh ung thư, từ đó hệ thống TNM chính thức được áp dụng
trên toàn thế giới.
Phân loại TNM theo UICC 2010 [23], [24].

- T: u nguyên phát
+ Tis: ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc
+ T0: không có biểu hiện của u nguyên phát
+ T1: ung thư xâm lấn lớp dưới niêm mạc.
+ T2: ung thư xâm lấn đến lớp cơ, chưa xâm lấn thanh mạc
+ T3: ung thư xâm lấn đến thanh mạc
+ T4: ung thư xâm lấn qua thanh mạc đến tổ chức xung quanh đại trực tràng
T4a: u xâm lấn xuyên qua phúc mạc tạng
T4b: u xâm lấn trực tiếp hoặc dính vào các tổ chức, tạng lân cận.
- N: Hạch lympho vùng
+ Nx: không thể đánh giá được hạch vùng
+ N0: chưa di căn hạch vùng
+ N1: di căn từ 1 đến 3 hạch vùng
N1a: Di căn 1 hạch
12


N1b: di căn 2-3 hạch
N1c: chất lắng đọng của u ở lớp dưới thanh mạc, mạc treo ruột, mô
quanh đại trực tràng (không phải phúc mạc) mà không có di căn hạch vùng.
+ N2: Di căn từ 4 hạch vùng trở lên
N2a: di căn 4-6 hạch
N2b: di căn từ 7 hạch trở lên.
- M: Di căn xa
+ Mx: không đánh giá được di căn xa
+ M0: không có di căn xa
+ M1: có di căn xa
M1a: di căn 1 cơ quan hoặc 1 vị trí
M1b: di căn hơn 1 cơ quan hoặc hơn 1 vị trí hoặc di căn phúc mạc.
Phân loại giai đoạn theo TNM:

Bảng 1. Giai đoạn theo UICC 2010 và liên quan [23], [24]
Giai đoạn
T
N
M
Dukes Asler - Coller
0
Tis
N0
M0
A
A
T1
N0
M0
B1
1
T2
N0
M0
B1
2A
T3
N0
M0
B
B2
2B
T4a
N0

M0
B
B3
2C
T4b
N0
M0
B
T1 – T2
N1/ N1c
M0
C
C1
3A
T1
N2a
M0
C
T3 – T4a
N1/ N1c
M0
C
C2
T2 – T3
N2a
M0
C
3B
T1 – T2
N2b

M0
C
T3 – T4a
N2b
M0
C
C3
T4a
N2a
M0
C
3C
T4b
N1 - N2
M0
C
4a
T bất kỳ
N bất kỳ
M1a
D
D
4b
T bất kỳ
N bất kỳ
M1b
D
D
4. BỆNH SINH
13

Người ta thấy rằng có mối liên quan giữa bệnh ung thư đại trực tràng với
một số yếu tố nguy cơ.
4.1. Chế độ ăn
- Chế độ ăn quyết định thành phần sinh hóa của phân, làm thay đổi môi
trường và nhịp độ hoạt động của niêm mạc ruột, do vậy nó là một trong những
yếu tố bệnh sinh quan trọng trong ung thư đại trực tràng.
- Chế độ ăn nhiều mỡ động vật, đạm, thịt, thịt hun khói có liên quan tới
mắc ung thư đại trực tràng. Những thực phẩm lên men, mốc có chứa nhiều
nitrosamin và aflatoxin làm tăng tỷ lệ mắc bệnh ung thư.
- Chế độ ăn ít xơ làm giảm khối lượng phân từ đó kéo dài thời gian phân
lưu lại trong ruột, tạo điều kiện cho sự sản xuất các chất sinh ung thư nội sinh,
dẫn đến làm tăng thời gian tiếp xúc của niêm mạc ruột với các chất gây ung thư.
- Một số các chất khác như vitamin A, D, E và Calcium có tác dụng làm
giảm mắc ung thư đại trực tràng. Việc dùng kháng sinh đường ruột kéo dài
không đúng chỉ định làm loạn khuẩn đường ruột là tác nhân làm tăng nguy cơ
mắc ung thư đại trực tràng. Rượu và thuốc lá đã được chứng minh là có vai trò
quan trọng trong gây ung thư đại trực tràng .
4.2. Các tổn thương tiền ung thư
- Các u tuyến lành tính (polyp): Ung thư đại trực tràng phần lớn là ung thư
biểu mô tuyến, phát triển từ sự chuyển dạng ác tính của polyp tuyến. Các polyp
có đường kính lớn hơn 2cm có nguy cơ chuyển dạng ác tính. Trong các polyp
tuyến thì loại polyp nhung mao có nguy cơ ung thư hóa cao.
- Viêm loét đại trực tràng chảy máu: Bệnh có nguy cơ ung thư hóa cao
chiếm khoảng 20-25% sau thời gian mắc bệnh 10 năm và tăng cao sau 20 năm.
Thể thường gặp là ung thư đại tràng ở nhiều vị trí .
- Bệnh Crohn đại tràng: có nguy cơ ung thư hóa nhưng thấp hơn nhiều so
với viêm loét đại trực tràng chảy máu. Bệnh này ít gặp tại Viêt Nam .
4.3. Các yếu tố di truyền

14


Di truyền đóng một vai trò quan trọng trong bệnh sinh của bệnh học ung
thư đại trực tràng, các hội trứng di truyền trong ung thư đại tràng bao gồm:
* Bệnh đa polyp tuyến di truyền (Familial Adenomatous Polypois- FAP)
Năm 1951 Gardner E.J đã đề cập tới tính di truyền của tình trạng dày đặc
polyp trong lòng đại tràng, kết hợp với u thần kinh đệm, nhiễm sắc tố da. Chẩn
đoán tình trạng FAP chỉ dựa vào đặc tính quan sát tình trạng polyp dày đặc ở
tất cả các phần của đại trực tràng. Bussey H.J.R đề nghị số lượng polyp từ 100
trở lên được xác định là FAP để phân biệt với tình trạng đa u tuyến. Trong một
nghiên cứu được tiến hành trên 300 gia đình, Bussei H.J.R khẳng định FAP nếu
không được điều trị bằng cách cắt toàn bộ đại trực tràng thì các polyp tiến triển
thành ung thư trước tuổi 40 .
* Hội chứng Peutz-Jegher: Bệnh di truyền gen trội trên nhiễm sắc thể
thường. Bệnh nhân có rất nhiều polyp ở ống tiêu hóa kèm theo các vết sắc tố ở
da và niêm mạc miệng.
* Hội chứng Garder: Đa polyp kèm theo u thần kinh đệm.
* Hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền không đa polyp (Hereditary
nonpyposis colorectal cancer – HNPCC): do anh em nhà Lynch mô tả tiền sử
trong gia đình có nhiều thế hệ mắc ung thư đại trực tràng có thể phối hợp với các
ung thư khác như ung thư dạ dày, ung thư buồng trứng, ung thư thận. Bệnh gồm
có 2 hội chứng:
+ Lynch 1: Hội chứng ung thư đại trực tràng gia đình.
+ Lynch 2: Hội chứng ung thư biểu mô tuyến gia đình theo tiêu chuẩn của
Amtesdam. Nghĩ đến hội chứng Lynch khi có ít nhất 3 người thân ung thư đại
trực tràng trong đó có 2 người thân thuộc phả hệ 1, có ít nhất 2 thế hệ liên tiếp
nhau bị ung thư và có ít nhất 1 người bị ung thư được chẩn đoán trước 50 tuổi .
4.4. Gen sinh ung thư
Các gen liên quan tới quá trình sinh ung thư đại trực tràng, được chia thành 2

nhóm là gen ung thư và gen kháng u. Sự thay đổi gen dẫn đến ung thư bao gồm:
- Sự thay đổi gen sinh ung thư nguyên thủy.

15


- Mất chức năng gen kháng u.
- Đột biến gen liên quan tới ADN tổn thương.
+ Gen ung thư (Oncogen): là những gen điều khiển sự phát triển bình
thường của tế bào kiểm soát quá trình sinh sản của tế bào, sự biệt hóa và quá
trình chết của tế bào. Khi các gen này đột biến sẽ dẫn đến tăng sinh tế bào một
cách bất thường gây ung thư. Đến nay đã xác định được khoảng 50 gen ung thư
nhưng chỉ khoảng 20 gen thường bị biến đổi trong ung thư của người và vài gen
trong đó gây ung thư đại trực tràng .
Ví dụ: Gen K nằm trên nhiễm sắc thể 12p.
+ Gen kháng u (Tumor supressorgenes): Các gen kháng u đã được biết đến
với các chức năng kiểm soát phân bào và ức chế tăng sinh tế bào. Tham gia sửa
chữa ADN bằng cách ngừng chu kỳ tế bào ở G1/S và G2/M làm cho tế bào
không đi vào pha S và M đủ thời gian để sửa chữa các ADN tổn thương, tế bào
sống sót và không tiến triển thành ung thư. Nếu tế bào có quá nhiều ADN tổn
thương, gen này sẽ cảm ứng cho tế bào chết theo chương trình. Khi các gen
kháng u bị tổn thương, chu kỳ tế bào bị rối loạn, các ADN tổn thương không
được sửa chữa làm cho tế bào tăng sinh không kiểm soát được gây ung thư .
Ví dụ:
. Gen DDC (Deleted in colorectum cancer) nằm trên NST 18.
. Gen P53 nằm trên NST 17p53.
. Gen NM23 nằm trên NST 17p22.
5. ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH CỦA UTĐT QUA CHỤP CLVT 64 DÃY
Di căn hạch là một yếu tố quan trọng trong xây dựng phác đồ điều trị và tiên
lượng bệnh. Do đó việc phát hiện di căn hạch là vấn đề luôn được quan tâm. Hình

ảnh hạch di căn trên CLVT 64 dãy là những hạch có vỏ tăng tín hiệu và không
đồng nhất, kích thước ≥ 1 cm. Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Thái đối chiếu
di căn hạch qua chụp CLVT 64 dãy với GPB cho thấy giá trị của phương pháp chẩn
đoán với độ nhạy = 64%, độ đặc hiệu = 71,4%, độ chính xác = 68,3%.
16


Trong nghiên cứu của Antonella Filippone có mối liên quan giữa giải phẫu
bệnh và hình ảnh CLVT ở giai đoạn N, với độ chính xác và độ nhạy cao hơn
những thông báo trước. Sự khác nhau này là do hình ảnh tái tạo đa mặt phẳng
kết hợp với những tiêu chí trên CLVT.
Đánh giá giai đoạn N trên CLVT không chỉ dựa vào kích thước hạch (hạch
vùng ≥ 10 mm), mà còn dựa vào số lượng hạch.
Trong nghiên cứu của Antonella Filippone, 20% BN trong nghiên cứu có
hạch ≤ 3 mm, các tác giả khác [62] chỉ xem là hạch vùng, điều này làm tăng độ
đặc hiệu và giảm độ nhạy. Theo quan điểm của tác giả, độ nhạy cao quan trọng
hơn độ đặc hiệu vì đánh giá thấp giai đoạn hạch nguy hiểm cho BN UTĐT vì có thể
dẫn đến bỏ qua điều trị. Kết quả nghiên cứu của tác giả thấy độ nhạy là 90% tương
ứng với độ đặc hiệu là 77%. Theo Burton và cộng sự việc đánh giá tình trạng hạch là
thiết yếu trước khi đưa ra phác đồ điều trị. Những trường hợp có di căn hạch có thể
sẽ yêu cầu điều trị bổ trợ để giảm tỷ lệ tái phát. Tương ứng với phân loại TNM thì
tiêu chuẩn phân loại N của Burton như sau:
N0: không có hạch > 1cm, không có đám tổn thương bất thường hạch
N1: 1 – 3 hạch > 1cm hoặc có đám tổn thương bất thường của ≥ 3 hạch có
kích thước bình thường
N2: > 3 hạch trên 1 cm
Độ chính xác của CLVT trong chẩn đoán giai đoạn hạch không tốt bằng giai
đoạn T, trong những nghiên cứu rất sớm từ những thập kỷ 80 độ nhậy thấp từ 26 –
73% và độ đặc hiệu cũng thấp từ 58 – 96% đối với CLVT thường với độ dày lát cắt
10 mm, trong khi đó độ nhậy từ 86 – 96% và độ đặc hiệu từ 75 – 82% với những

nghiên cứu từ năm 2000 với CLVT đa dẫy có độ dầy lát cắt từ 1 – 3 mm .
6. GIẢI PHẪU HẠCH BẠCH HUYẾT ĐẠI TRÀNG VÀ ỨNG DỤNG
TRONG PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
6.1. Sự phân chia các nhóm hạch

17


a/ Theo Hiệp hội Chống Ung thư Quốc tế (UICC) – 1992
Theo phân loại của Hiệp hội Chống Ung thư Quốc tế (UICC), năm 1992,
hạch vùng của ung thư đại tràng được phân loại như sau:
Nx: hạch không thể đánh giá.
N0: không có hạch di căn.
N1: di căn từ 1 đến 3 hạch.
N2: di căn từ 4 và trên 4 hạch quanh đại tràng.
N3: di căn đến bất kỳ hạch nào dọc đường đi của thân mạch máu được đặt tên.
b/ Theo Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) – 2010
Năm 2010, Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) trong lần xuất bản thứ 7 đã có nhiều
cải tiến và đưa ra bảng phân loại hạch vùng theo hệ thống TMN trong UTĐT :
N (node): di căn hạch.
Nx: không thể đánh giá được di căn hạch.
N0: không có di căn hạch.
N1: di căn 1- 3 hạch quanh đại tràng.
N1a: di căn 1 hạch quanh đại tràng.
N1b: di căn 2-3 hạch quanh đại tràng.
N1c: u vệ tinh dưới thanh mạc, mạc treo hoặc vùng không có phúc mạc
quanh đại tràng, không có hạch di căn hạch vùng.
N2: di căn trên 4 hạch quanh đại tràng.
N2a: di căn 4-6 hạch quanh đại tràng.
N2b: di căn từ 7 và trên 7 hạch quanh đại tràng.

Di căn đến các hạch cạnh thân tạng, hạch dưới đòn, hoặc tại các hạch
không phải hạch vùng, được xếp giai đoạn di căn xa.
c/ Theo Hiệp hội Nghiên cứu Ung thư đại trực tràng Nhật Bản
Theo Hiệp hội Nghiên cứu Ung thư đại trực tràng Nhật Bản, các hạch đại
tràng và trực tràng được phân chia thành từng nhóm dựa theo sự lan truyền bạch
huyết độc lập. Ở đại tràng có hai kiểu dẫn lưu bạch huyết: dẫn lưu dọc theo
chiều dài của ruột (dẫn lưu cạnh ruột) và dẫn lưu hướng về hạch chính của mạc
treo ruột (dẫn lưu trong mạc treo). Trong khi đó, ở trực tràng có ba kiểu dẫn lưu
18


bạch huyết: dẫn lưu dọc theo thành ruột, dẫn lưu hướng về hạch chính ở mạc
treo ruột và dẫn lưu hướng về thành chậu (dẫn lưu bên). Dựa trên vị trí của hạch
mà Hiệp hội Ung thư Đại trực tràng Nhật Bản phân loại di căn hạch thành các
mức độ khác nhau. Phân loại cho thấy khi chưa có di căn xa, phạm vi di căn
hạch là yếu tố quan trọng nhất trong tiên lượng thời gian sống thêm sau mổ .
Đồng thời phạm vi di căn hạch cũng là cơ sở để phẫu thuật viên thực hiện nạo
vét hạch vùng rộng rãi trong phẫu thuật điều trị triệt căn ung thư đại trực tràng.
Tuy nhiên, theo Bjelovic khi chưa có di căn hạch thì nạo vét hạch rộng rãi là
không cần thiết vì làm gia tăng chấn thương phẫu thuật, giảm sức đề kháng tại
chỗ với u .

Hình 6 Các chặng hạch theo Hội ung thư đại trực tràng Nhật Bản [83]
Các hạch ở đại tràng được phân thành các nhóm sau:
+ Hạch nhóm 1: gồm các hạch trên thành đại tràng/cạnh đại tràng, ở cách
u ≤ 5 cm chiều rộng so với đầu gần và đầu xa của khối u, tính luôn kích thước
khối u.
+ Hạch nhóm 2: gồm các hạch trung gian dọc theo động mạch nuôi dưỡng
đoạn ruột có u hoặc các hạch trên thành đại tràng/ cạnh đại tràng cách u từ 5 –

19


10 cm so với đầu gần hay đầu xa của khối u, các hạch trung gian dọc theo động
mạch nuôi dưỡng đoạn ruột có khối u.
+ Hạch nhóm 3: gồm các hạch chính ở gốc của động mạch nuôi dưỡng
đoạn ruột có u.
+ Hạch nhóm 4: gồm các hạch xa hơn nhóm 3 (như các hạch dọc theo
động mạch mạc treo tràng trên gần nguyên uỷ của động mạch đại tràng giữa
hoặc các hạch cạnh động mạch chủ bụng).
d/ Di căn hạch bỏ chặng:
Thông thường di căn hạch trong Ung thư đại tràng đi theo một trình tự nhất
định, hạch ở gần u trước, hạch xa u sau và vị trí của hạch di căn cũng là một chỉ số
trong phân chia giai đoạn UTĐT . Tuy nhiên, thực tế lâm sàng cho thấy trong một
số trường hợp những hạch ở xa bị u di căn, ngược lại những hạch ở gần u hơn lại
không bị di căn. Hiên tượng này được gọi là di căn hạch nhảy cóc hay di căn hạch
bỏ chặng. Di căn hạch bỏ chặng (skipping metastases/ jump metastases): là hiện
tượng các hạch ở xa u bị di căn trong khi các hạch ở gần u hơn không bị di căn. Di
căn hạch không bỏ chặng: là hiện tượng di căn đi theo một trình tự nhất định,
những hạch ở gần u bị di căn trước, những hạch ở xa u bị di căn sau. Hiện thượng
di căn bỏ chặng hay không bỏ chặng chỉ được xem xét khi có di căn hạch từ mức
N2 trở lên . Theo Yamamoto hiện tượng di căn hạch bỏ chặng co thể do sự tồn tại
của những đường nối tắt hoặc những đường bạch huyết bất thường . Tỷ lệ hạch
nhảy cóc trong một số y văn thế giới từ 4,7% (theo Yamamoto) - 10,7% (theo
Codignola) .
6.2. Phẫu thuật nạo vét hạch trong mổ mở và mổ nội soi
Hạch lympho là đường di căn chính của UTĐTT, nạo vét hết hạch vùng
hay còn gọi nạo vét hạch trong phẫu thuật UTĐTT cần được tiến hành triệt để.
Xác định đúng số lượng hạch vùng và số lượng hạch vùng bị di căn rất quan
trọng trong chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh.

20


Các mức độ nạo hạch:
D0: không nạo hạch, hoặc nạo không hoàn toàn hạch nhóm 1.
D1: nạo hạch nhóm 1
D2: nạo hạch nhóm 1 và 2.
D3: nạo hạch nhóm 1, 2 và 3.
Đối với ung thư đại trực tràng giai đoạn tiến triển, phẫu thuật nạo hạch
triệt để phải lấy được ít nhất các hạch nhóm 1 và 2. Hiện nay không có khái
niệm nạo hạch D4, bởi vì khi ung thư đã lan đến các nhóm hạch này thì coi như
đã di căn xa. .
6.3. Kỹ thuật nạo hạch trong mổ mở cắt đại trực tràng
Trong mổ mở cắt đoạn đại tràng, các phẫu thuật viên thường áp dụng kỹ
thuật nạo hạch từ ngoài vào trong. Đầu tiên, cô lập đoạn đại tràng chứa khối u,
phẫu tích giải phóng đoạn đại tràng cần cắt bỏ khỏi các cấu trúc cố định nó, sau
đó, phẫu tích hạch mạc treo dọc theo mạch máu chi phối cho đoạn đại tràng cần
cắt bỏ theo chiều từ ngoài vào trong, cuối cùng thắt và cắt mạch máu này tại
gốc, cắt đoạn đại tràng có chứa khối u cùng mạc treo của nó. Ưu điểm của kỹ
thuật này là bộc lộ rõ các tạng khác như tá tràng, ruột non, niệu quản… trong
quá trình phẫu tích .
Phẫu thuật đối với nạo vét hạch trong ung thư đại tràng:
- Đối với cắt đại tràng phải: phẫu tích và thắt tận gốc của động tĩnh mạch
hồi đại tràng, thắt bó mạch đại tràng phải tận gốc nếu có. Trong trường hợp u ở
đại tràng góc gan, cần phải thắt luôn nhánh phải của đại tràng giữa sát gốc.
Những biến đổi mạch máu đại tràng phải rất đa dạng nên trong phẫu thuật cắt đại
tràng phải trong ung thư và nhất là phẫu thuật nội soi, đòi hỏi phẫu thuật viên phải
nắm vững giải phẫu mạch máu đại tràng phải, nhất là 2 bó mạch hồi manh tràng và
đại tràng phải. Khi phẫu tích 2 bó mạch này, tĩnh mạch mạc treo tràng trên là mốc

giải phẫu quan trọng nhất, tất cả các mạch máu đại tràng bên phải của tĩnh mạch
mạc treo tràng trên phải được thắt tận gốc. Do đó việc nhận định động mạch hôì đại
21