Luận văn thạc sỹ - Giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN

NGUYỄN THỊ HẢI VÂN

GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI
TỈNH SƠN LA TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ TUYẾN TỈNH

CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ VÀ CHÍNH SÁCH

MÃ NGÀNH: 8340410

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. MAI VĂN BƯU

HÀ NỘI - 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tôi đã đọc và hiểu về các hành vi vi phạm sự trung thực trong học thuật. Tôi
cam kết bằng danh dự cá nhân rằng nghiên cứu này do tôi tự thực hiện và không vi
phạm yêu cầu về sự trung thực trong học thuật. Tôi xin cam đoan luận văn thạc sỹ:
« Giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La tại các cơ sở y tế
tuyến tỉnh », được thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Mai Văn Bưu, là
công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các dữ liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn
là trung thực, chính xác, các tài liệu trích dẫn có nguồn gốc rõ ràng. Kết quả nghiên
cứu chưa từng được công bố dưới bất kì hình thức nào. Tôi tự nghiên cứu, khảo sát
và thực hiện./.
Học viên

Nguyễn Thị Hải Vân

LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành chương trình Cao học và viết luận văn này, tôi xin chân thành
cảm ơn các Thầy, các Cô trường Đại học Kinh tế Quốc dân và trường Đại học Tây
Bắc, đặc biệt là các Thầy, Cô trong khoa Khoa học quản lý, Viện Đào tạo sau đại
học, trường Đại học Kinh tế Quốc dân đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ dạy bảo tôi
suốt thời gian tôi học tập tại trường.
Đặc biệt, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến PGS.TS. Mai Văn Bưu đã
trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi với những chỉ dẫn khoa học quý báu trong suốt quá trình
triển khai, nghiên cứu và hoàn thành luận văn thạc sỹ này.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ của các đồng chí trong cơ
quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La, các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành
phố Sơn La cùng bạn bè, gia đình đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt
quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Xin chân thành cảm ơn!

Học viên

Nguyễn Thị Hải Vân


MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ, HỘP
MỞ ĐẦU..................................................................................................................1
CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA

BẢO HIỂM XÃ HỘI...............................................................................................1
1.1. Bảo hiểm y tế.....................................................................................................1
1.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế...........................................................................1
1.1.2. Đặc điểm của bảo hiểm y tế......................................................................1
1.1.3. Vai trò của bảo hiểm y tế..........................................................................3
1.2. Giám định bảo hiểm y tế...................................................................................7
1.2.1. Khái niệm giám định bảo hiểm y tế..........................................................7
1.2.2. Mục tiêu của giám định bảo hiểm y tế......................................................7
1.2.3. Nội dung giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế................................9
1.2.4. Những yếu tố ảnh hưởng đến giám định bảo hiểm y tế..........................15
1.3. Kinh nghiệm giám định bảo hiểm y tế của một số địa phương....................18
1.3.1. Kinh nghiệm của một số địa phương.......................................................18
1.3.2. Bài học rút ra về giám định bảo hiểm y tế cho Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La......22
CHƯƠNG 2: PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ
CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ TUYẾN TỈNH
TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ SƠN LA............................................................24
2.1. Phòng giám định bảo hiểm y tế thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La..........24
2.1.1 Quá trình hình thành và phát triển của Phòng Giám định Bảo hiểm y tế
thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La...................................................................24
2.1.2 Bộ máy giám định bảo hiểm y tế của Phòng Giám định Bảo hiểm y tế thuộc
Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La.............................................................................24
2.1.3. Kết quả giám định bảo hiểm y tế của Phòng Giám định bảo hiểm y tế tại các
cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La giai đoạn 2012 – 2017..........27
2.2. Các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La...........................30
2.3. Thực trạng giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh tại các cơ sở
y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La....................................................36


2.3.1. Thực trạng về kiểm tra các thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các
cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La..........................................36

2.3.2. Thực trạng về kiểm tra đánh giá việc chỉ định điều trị của cơ sở y tế
đối với bệnh nhân bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn
thành phố Sơn La.............................................................................................41
2.3.3. Thực trạng về kiểm tra, đánh giá, xác định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm
y tế tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La........................43
2.3.4. Thực trạng về giải đáp các vướng mắc về bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế
tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La..........................................................50
2.3.5. Thực trạng về bộ máy nhân sự giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế
tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La..........................................................51
2.4. Đánh giá giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội
tỉnh tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La...........53
2.4.1. Đánh giá việc thực hiện các mục tiêu giám định bảo hiểm y tế...............53
2.4.2. Đánh giá việc thực hiện các nội dung giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở
y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La...................................................53
CHƯƠNG 3: PHƯƠNG HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN GIÁM
ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH TẠI CÁC CƠ SỞ Y
TẾ TUYẾN TỈNH TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ SƠN LA............................60
3.1. Phương hướng hoàn thiện giám định bảo hiểm y tế của bảo hiểm xã hội
tỉnh tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La......................60
3.2. Giải pháp hoàn thiện giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh tại
các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La...................................60
3.2.1. Hoàn thiện việc kiểm tra các thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.....60
3.2.2 Hoàn thiện việc kiểm tra đánh giá chỉ định điều trị của cơ sở y tế đối với
bệnh nhân bảo hiểm y tế....................................................................................61
3.2.3. Hoàn thiện việc kiểm tra, đánh giá, xác định chi phí khám chữa bệnh
bảo hiểm y tế....................................................................................................63
3.2.4. Hoàn thiện việc giải đáp các vướng mắc về bảo hiểm y tế......................64
3.2.5. Các giải pháp khác..................................................................................66
3.3. Một số kiến nghị để thực hiện các giải pháp.................................................69
3.3.1 Kiến nghị với Bộ y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam...................................69

3.3.2 Kiến nghị với Sở y tế tỉnh Sơn La............................................................71
3.3.3 Kiến nghị với Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La.............................................71
KẾT LUẬN............................................................................................................72
TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................................................73


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt
BHYT

Viết đầy đủ
Bảo hiểm y tế


DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ, HỘP
BẢNG
Bảng 2.1

Tình hình khám chữa bệnh BHYT tại các bệnh viện tuyến tỉnh trên địa
bàn thành phố Sơn La giai đoạn 2012 – 2017.......................................28

Bảng 2.2

Tình hình giám định BHYT giai đoạn 2012 – 2017.............................29

Bảng 2.3

Tình hình khám chữa bệnh BHYT giai đoạn 2012 – 2017 tại Bệnh viện
đa khoa tỉnh Sơn La..............................................................................31

Bảng 2.4

Tình hình khám chữa bệnh BHYT giai đoạn 2012 – 2017 tại Bệnh viện
y dược cổ truyền tỉnh Sơn La...............................................................32

Bảng 2.5

Tình hình khám chữa bệnh BHYT giai đoạn 2012 – 2017 tại Bệnh viện
Phục hồi chức năng tỉnh Sơn La...........................................................33

Bảng 2.6

Tình hình khám chữa bệnh BHYT giai đoạn 2012 – 2017 tại Bệnh viện
Phong và da liễu tỉnh Sơn La................................................................34

Bảng 2.7

Tình hình khám chữa bệnh BHYT giai đoạn 2012 – 2017 tại Bệnh viện
Nội tiết tỉnh Sơn La..............................................................................34

Bảng 2.8

Tình hình khám chữa bệnh BHYT giai đoạn 2016 – 2017 tại Bệnh viện
Tâm thần tỉnh Sơn La...........................................................................35

Bảng 2.9

Tình hình khám chữa bệnh BHYT giai đoạn 2012 – 2017 tại Bệnh viện
Mắt tỉnh Sơn La....................................................................................36

SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2. 1. Sơ đồ bộ máy giám định BHYT của Phòng giám định BHYT BHXH tỉnh
Sơn La..................................................................................................25
HỘP
Hộp 2.1

Phỏng vấn về công tác kiểm tra thủ tục hành chính tại nơi tiếp đón bệnh
nhân đến khám chữa bệnh....................................................................39


1

MỞ ĐẦU

1. Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu
Bảo hiểm y tế là một chính sách lớn, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia
sẻ cộng đồng sâu sắc, được Đảng, Nhà nước ta hết sức coi trọng và luôn đề cao
trong hệ thống chính sách an sinh xã hội. Bảo hiểm y tế do Nhà nước tổ chức thực
hiện, nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ nguy cơ bệnh tật và giảm
bớt gánh nặng tài chính của mỗi người khi ốm đau, bệnh tật, tạo nguồn tài chính hỗ
trợ cho hoạt động y tế, thực hiện công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ và
chăm sóc sức khoẻ nhân dân. Trong tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế,
công tác giám định có một vị trí rất quan trọng. Kết quả giám định là căn cứ pháp lý
để cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện việc thanh quyết toán chi phí khám, chữa
bệnh bảo hiểm y tế với các cơ sở khám chữa bệnh, đồng thời là cơ sở để đánh giá
chất lượng cung cấp dịch vụ y tế, bảo vệ quyền lợi của người bệnh. Thông qua công
tác giám định, sẽ phát hiện và ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng hoặc trục lợi quỹ
bảo hiểm y tế, đảm bảo việc thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
đúng theo các chế độ tài chính hiện hành, đảm bảo quyền lợi của người có thẻ bảo
hiểm y tế, tổng kết đánh giá tình hình tổ chức thực hiện đồng thời đề xuất, kiến nghị

với các cơ quan có thẩm quyền để bổ sung, hoàn thiện chính sách bảo hiểm y tế.
Thực tế trong những năm gần đây, công tác giám định bảo hiểm y tế ngày
càng gặp nhiều thách thức và thể hiện nhiều bất cập, do đối tượng tham gia BHYT
ngày càng gia tăng, nhất là từ khi thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân, cơ sở đăng ký
khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ngày càng được mở rộng; dịch vụ y tế và danh mục
thuốc cũng được gia tăng nhằm tăng quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế…
Tại Sơn La, công tác giám định bảo hiểm y tế thời gian qua đã đạt được
những kết quả quan trọng. Kể từ khi Luật Bảo hiểm y tế có hiệu lực, chính sách bảo
hiểm y tế đã phát huy tác dụng tích cực trong việc chăm sóc sức khoẻ nhân dân. Các
chế độ, quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế ngày càng được mở rộng, người
dân tham gia bảo hiểm y tế ngày càng tăng, quỹ bảo hiểm y tế cũng tăng nhanh


2
tương ứng, cơ chế quản lý quỹ cũng có những đổi mới và từng bước hoàn thiện.
Đồng thời, pháp luật về bảo hiểm y tế đã tạo cơ sở pháp lý cho việc nâng cao hiệu
quả thực thi chính sách bảo hiểm y tế, góp phần thúc đẩy phát triển kinh tế, xã hội
của tỉnh, thực hiện an sinh xã hội, đáp ứng được nguyện vọng của đông đảo người
dân trong tỉnh.
Cùng với thành tựu đó, công tác giám định bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh
Sơn La còn nhiều hạn chế: thiếu nguồn nhân lực giám định có chất lượng; trình độ,
năng lực của cán bộ làm công tác giám định bảo hiểm y tế chưa đồng đều, đa số cán
bộ học ngành kinh tế, thiếu giám định viên là bác sỹ, dược sỹ. Phương pháp giám
định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh như hiện
nay là phương pháp thủ công tốn nhiều thời gian, hiệu quả đạt được thấp; ứng dụng
công nghệ thông tin rất hạn chế……
Do vậy, vấn đề là cần tìm kiếm giải pháp hữu hiệu nhằm nâng cao năng lực
của đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức; sử dụng hiệu quả nhất các nguồn lực hiện
có để củng cố, nâng cao hiệu quả công tác giám định bảo hiểm y tế. Xuất phát từ
yêu cầu thực tế trên, tôi chọn đề tài “Giám định Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội

tỉnh Sơn La tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh” làm luận văn thạc sỹ chuyên ngành Quản
lý kinh tế và chính sách.
2. Tổng quan các công trình nghiên cứu
Trong quá trình nghiên cứu, đã có nhiều công trình nghiên cứu khoa học viết
về vấn đề giám định bảo hiểm y tế như:
+ Nghiên cứu của Đồng Thị Kim Xuyến “Nâng cao hiệu quả công tác giám
định bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn giai đoạn 2015- 2020” năm 2015. Trên
cơ sở nghiên cứu công tác giám định bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn, tác
giả đã làm rõ thực trạng giám định trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn, đặc biệt là những khó
khăn của công tác giám định trên địa bàn một tỉnh nghèo, có đặc điểm về dân cư,
địa hình tương đồng với tỉnh Sơn La, và đã đề xuất các giải pháp cụ thể để hoàn
thiện công tác giám định trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn.
+ Nghiên cứu của Phạm Thị Tuyết Mỹ “Nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ
khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Sơn La giai đoạn 2017-2021”, thực


3
hiện năm 2017. Nghiên cứu này tập trung vào các nguyên nhân gây mất cân đối quỹ
bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Sơn La, một trong những nguyên nhân đó là công tác
giám định bảo hiểm y tế, từ đó đưa các giải pháp cải thiện.
+ Nghiên cứu của Nguyễn Đồng Thông về “Hoàn thiện quy trình giám định
và quản lý đối tượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Quảng Ninh” thực hiện năm
2004. Nghiên cứu đã đề cập một phần rất quan trọng về những vấn đề chung trong
công tác khám chữa bệnh và quy trình giám định hiện hành, mối quan hệ giữa cơ
quan Bảo hiểm xã hội và các cơ sở y tế, chỉ ra các điểm yếu của các vấn đề trên để
đưa ra giải pháp cải thiện.
+ Luận văn thạc sỹ của Trần Quốc Quỳnh về “Quản lý nguồn giám định viên
BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La”, Trường Đại học kinh tế Quốc dân năm
2017. Luận văn này tập trung vào nghiên cứu một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến
giám định bảo hiểm y tế là đội ngũ giám định viên.

Đề tài Giám định Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La tại các cơ
sở y tế tuyến tỉnh” được tác giả lựa chọn để nghiên cứu, hiện tại chưa có công trình
nào nghiên cứu một cách hệ thống trên địa bàn thành phố Sơn La
3. Mục tiêu nghiên cứu
- Xác định khung nghiên cứu về giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế
tuyến tỉnh.
- Phân tích thực trạng giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn
La tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La giai đoạn 2012 – 2017.
- Định hướng và một số giải pháp hoàn thiện giám định bảo hiểm y tế của Bảo
hiểm xã hội tỉnh Sơn La tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La
4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
- Về đối tượng nghiên cứu: giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội
tỉnh Sơn La tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh.
- Về phạm vi nghiên cứu:
+ Về nội dung: luận văn tập trung nghiên cứu giám định bảo hiểm y tế của
Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La , tiếp cận theo nội dung của hoạt động giám định bảo
hiểm y tế.


4
+ Về không gian: Nghiên cứu được tiến hành tại 8 cơ sở y tế tuyến tỉnh trên
địa bàn thành phố Sơn La
+ Về thời gian:
+ Dữ liệu thứ cấp được thu thập để nghiên cứu trong giai đoạn 2012-2017
+ Dữ liệu sơ cấp được thu thập vào tháng 4-5/2018
+ Giải pháp đề xuất đến 2025
5. Phương pháp nghiên cứu
5.1. Khung nghiên cứu

Để thực hiện mục tiêu đã đề ra, đề xuất khung nghiên cứu như sau:

Yếu tố ảnh hưởng đến
giám định Bảo hiểm y tế

Nội dung giám định Bảo

Mục tiêu giám định bảo

hiểm y tế của Bảo hiểm xã hiểm y tế của Bảo hiểm xã

của Bảo hiểm xã hội tỉnh
hội tỉnh
- Yếu tố thuộc Bảo hiểm xã - Kiểm tra thủ tục khám

hội tỉnh
- Đánh giá sự hợp lý của

hội.

chữa bệnh

việc cung cấp dịch vụ y tế

- Nhóm yếu tố từ môi

- Kiểm tra, đánh giá các chỉ cho người tham gia bảo

trường bên ngoài.

định điều trị của cơ sở y tế

hiểm y tế

đối với bệnh nhân bảo

- Đảm bảo chi phí khám

hiểm y tế

chữa bệnh bảo hiểm y tế

- Kiểm tra chi phí đề nghị

được quyết toán chính xác

quyết toán của cơ sở y tế

- Đảm bảo cân đối quỹ bảo

- Giải đáp các vướng mắc

hiểm y tế

về bảo hiểm y tế
5.2. Thu thập và xử lý số liệu
- Thu thập số liệu: Luận văn thu thập cả số liệu thứ cấp và sơ cấp
+ Về thu thập số liệu thứ cấp luận văn thu thập qua các báo cáo, các văn bản
công bố trên các phương tiện thông tin đại chúng giai đoạn 2012 – 2017.
+ Về thu thập dữ liệu sơ cấp luận văn dựa trên cơ sở sử dụng các cuộc phỏng
vấn đối với cán bộ làm công tác giám định bảo hiểm y tế, các y bác sĩ và người dân
thụ thưởng bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn tỉnh Sơn La được

thực hiện vào tháng 04+05/2018 để nắm bắt các thông tin về giám định bảo hiểm y


5
tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La. Mỗi đối tượng luận văn sẽ thực hiện đối với 5
đối tượng.
- Xử lý số liệu:
+ Số liệu thứ cấp được xử lý bằng phương pháp tổng hợp, phân tích, so sánh.
6. Kết cấu của luận văn
Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục bảng biểu, danh mục tài liệu tham
khảo, phụ lục; nội dung chính được chia thành ba chương như sau:
Chương 1: Cơ sở lý luận về giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội.
Chương 2: Phân tích thực trạng giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội
tỉnh tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La.
Chương 3: giải pháp hoàn thiện giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế
tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La


1

CHƯƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ GIÁM ĐỊNH
BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI

1.1. Bảo hiểm y tế
1.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế
BHYT là một bộ phận cấu thành của pháp luật về an sinh xã hội, BHYT là
hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe và là một trong
9 nội dung của BHXH được quy định tại Công ước 102 ngày 28/6/1952 của Tổ
chức Lao động Quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp

BHXH. Tuy nhiên, ở Việt Nam, khái niệm BHYT vẫn có tính độc lập tương đối so
với khái niệm BHXH, đặc biệt là ở góc độ luật thực định, tính độc lập càng thể hiện
rõ. Theo khoản 1, điều 2 Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 do
Quốc hội ban hành: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh
vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực
hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này. Khái
niệm "Bảo hiểm y tế là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động
sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám
bệnh và chữa bệnh cho nhân dân".
Quỹ bảo hiểm y tế: là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm
y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh,
chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức
bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế.
1.1.2. Đặc điểm của bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế có đặc trưng rất cơ bản sau:
- Thứ nhất, đối tượng của BHYT là rộng nhất vì vậy nó cũng phức tạp nhất,
nếu thực hiện tốt nó sẽ đảm bảo được quy luật lấy số đông bù số ít. Quy luật này đối
với bảo hiểm là vô cùng quan trọng, nó quyết định tới sự tồn tại hay không của bảo
hiểm. Nếu quy luật này đảm bảo sẽ là một trong những nhân tố quyết định tới sự


2
tồn tại và phát triển của bảo hiểm nói chung và BHYT nói riêng. Nếu không đảm
bảo được quy luật này chắc chắn bảo hiểm sẽ không hoạt động được.
- Thứ hai, BHYT là loại hình bảo hiểm mang tính nhân đạo nhất trong số tất
cả các loại hình bảo hiểm. BHYT đáp ứng yêu cầu chăm sóc sức khoẻ với chất
lượng ngày càng cao đối với đại bộ phận dân cư. Với BHYT mọi người sẽ được
bình đẳng hơn, được điều trị theo bệnh, đây là đặc trưng ưu việt thể hiện tính nhân
đạo sâu sắc của BHYT. Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã hội.
Sự đóng góp của mỗi người chỉ là sự đóng góp phần nhỏ so với chi phí KCB khi rủi

ro, ốm đau, thậm chí sự đóng góp của cả đời người không đủ cho một lần chi phí
khi mắc bệnh hiểm nghèo. Trong trường hợp đó cộng đồng xã hội sẽ giúp đỡ thông
qua quỹ BHYT. Đóng BHYT là sự chi trả cho chính mình, khi khoẻ thì người ốm
chi dùng, còn khi đau ốm thì được sự đóng góp của cả cộng đồng chăm sóc. Đó là
tinh thần: "mình vì mọi người, mọi người vì mình". BHYT không nhằm mục đích
kiếm lời, chỉ nhằm san sẻ rủi ro, gánh nặng chi phí cho người bệnh, thể hiện sự đùm
bọc lẫn nhau khi có khó khăn xảy ra, thể hiện sự văn minh của nền kinh tế - xã hội.
- Thứ ba, việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế kể
cả y bác sỹ, cơ sở vật chất kỹ thuật, cơ chế hoạt động của ngành y tế. Bởi vì người
tham gia bảo hiểm đóng tiền BHYT cho cơ quan BHYT nhưng cơ quan bảo hiểm y
tế không trực tiếp đứng ra tổ chức khám chữa bệnh cho người được bảo hiểm khi họ
gặp rủi ro, ốm đau mà cơ quan BHYT chỉ là trung gian thanh toán chi phí KCB cho
người tham gia thông qua hợp đồng khám chữa bệnh với các cơ sở y tế. Vì vậy việc
triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế.
- Thứ tư, BHYT góp phần cùng với các loại hình bảo hiểm con người khác
khắc phục nhanh chóng những hậu quả xảy ra đối với con người. Vì vậy nó luôn
được chính phủ các nước quan tâm.
- Thứ năm, BHYT còn góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và
điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, từ đó làm cho chất lượng phục vụ của ngành y tế
không ngừng nâng cao. Trong khi nguồn ngân sách nhà nước đầu tư cho y tế còn rất
eo hẹp thì việc huy động các nguồn vốn khác bổ sung cho chi tiêu của ngành còn
triển khai rất chậm và thiếu đồng bộ. Việc thu viện phí chỉ thu được khối lượng rất


3
ít song lại tạo rất nhiều khe hở cho các loại tiêu cực phát triển, dẫn đến một thực tế
là trong khi bệnh nhân phải tăng phí tổn khám chữa bệnh, đầu tư của ngân sách nhà
nước không hề được giảm bớt mà bệnh viện vẫn xuống cấp. Bên cạnh đó, việc khai
thác các nguồn đóng góp của dân, của các tổ chức kinh tế, nguồn viện trợ trực
tiếp...chậm được thể chế hoá và chưa hoà chung vào ngân sách y tế làm hạn chế

việc phát huy các nguồn vốn quan trọng này. Do đó, khi thực hiện BHYT sẽ tạo ra
một nguồn kinh phí hỗ trợ cho ngành y tế nhằm góp phần nâng cao chất lượng
khám chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, làm cho chất lượng phục vụ
của ngành y tế ngày càng tốt hơn, đáp ứng được nhu cầu về chăm sóc sức khoẻ
nhân dân trong thời kỳ hiện nay.
1.1.3. Vai trò của bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế có vai trò rất quan trọng trong đời sống kinh tế xã hội, nó ra
đời đáp ứng nguyện vọng của mọi người dân, BHYT thúc đẩy sự phát triển của y tế,
tăng thêm mối quan hệ chặt chẽ giữa nhu cầu khám chữa bệnh và sự phát triển của
ngành y tế.
*) BHYT tạo ra sự công bằng trong khám chữa bệnh.
Với tính chất nhân đạo xã hội về lĩnh vực hoạt động của bảo hiểm y tế (hoạt
động trực tiếp liên quan đến chữa trị cho người bệnh có tham gia bảo hiểm y tế),
BHYT không phân biệt giàu nghèo, tầng lớp, giai cấp, địa vị xã hội mà nó tham gia
vào việc chữa trị bệnh cho bất kể người dân nào có tham gia BHYT. BHYT thực sự
trở thành nhu cầu cần thiết đối với nhân dân.
Người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được cơ quan BHYT thay mặt thanh toán
các chi phí khám chữa bệnh theo quy định, người nào muốn khám chữa bệnh theo
yêu cầu riêng thì phải tự thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh, sau đó đề nghị cơ
quan bảo hiểm y tế thanh toán theo quy định. Ngược lại những người không tham
gia bảo hiểm y tế thì phải thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh.
Mặt khác, việc quản lý chi phí khám chữa bệnh được chặt chẽ hơn nhờ có sự
quản lý, theo dõi của đại diện bảo hiểm y tế ở các bệnh viện, các cơ sở khám chữa
bệnh, tránh được các tình trạng tiêu cực của nhân viên y tế như làm giả, làm dối,
người được hưởng trợ cấp bảo hiểm y tế thì lờ đi còn những trương hợp khác thì


4
nhờ có sự quen biết hay bằng một hình thức nào đó mà được ưu đãi. Hơn nữa,
quyền lợi và nghĩa vụ của các cơ sở khám chữa bệnh liên quan chặt chẽ đến hợp

đồng bảo hiểm y tế, buộc họ phải làm việc theo quy định trong hợp đồng.
*) Bảo hiểm y tế là một hoạt động giúp cho người tham gia BHYT giải quyết
được khó khăn về kinh tế khi ốm đau.
Mọi người trong xã hội ai cũng muốn có một sức khoẻ tốt. Song không phải
lúc nào cũng mạnh khoẻ mà cũng có khi bị ốm đau. Nhờ có bảo hiểm y tế, người
lao động an tâm được phần nào về sức khoẻ cũng như kinh tế, họ đã có một phần
như là quỹ dự phòng của mình giành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khoẻ. Sự an
tâm này làm cho người lao động có một tinh thần tốt để lao động sản xuất, tạo ra
của cải vật chất cho chính bản thân họ và sau đó là cho xã hội, từ đó góp phần đẩy
mạnh sự phát triển của xã hội.
Mặt khác, xã hội phát triển thì nhu cầu của con người ngày càng cao. Cuộc
sống khi đã đựoc cải thiện và nâng cao, vấn đề sức khoẻ sẽ được mọi thành viên của
xã hội cũng như các quốc gia quan tâm, đẩy mạnh sự phát triển y tế tạo điều kiện
cho BHYT phát triển nhanh và hoàn thiện. Khi bảo hiểm y tế càng hoàn thiện thì nó
sẽ bộc lộ được tính ưu việt của nó làm cho nhu cầu bảo hiểm y tế của người dân
càng cao. Khi xảy ra ốm đau cuộc sống sẽ gặp nhiều khó khăn vì vậy tham gia bảo
hiểm y tế sẽ giúp người bệnh giải quyết được một phần khó khăn đó do chi phí
khám chữa bệnh đã được cơ quan bảo hiểm y tế thay mặt thanh toán với các cơ sở
KCB. Vì vậy sẽ giúp cho họ nhanh chóng khắc phục hậu quả và kịp thời ổn định
cuộc sống, tạo cho họ một niềm lạc quan trong cuộc sống. Bảo hiểm y tế và vấn đề
chăm sóc sức khoẻ luôn có mối liên hệ chặt chẽ với nhau.
Ở các nước kinh tế phát triển, nhu cầu về Bảo hiểm y tế rất cao:
- Ở Đức có khoảng 6.5 triệu người tham gia bảo hiểm y tế tư nhân (tự
nguyện), gần 5 triệu người tham gia bảo hiểm y tế nhà nước, hàng năm có khoảng
15 triệu đến 17 triệu người tham gia bảo hiểm y tế tư nhân đi du lịch nước ngoài.
- Ở Pháp, bảo hiểm y tế mang tính bắt buộc, hiện có khoảng 96.2% dân số
tham gia.


5

*) Bảo hiểm y tế làm tăng chất lượng trong khám chữa bệnh và quản lý y tế
Sự đóng góp của số đông sẽ làm tăng quỹ về y tế dẫn đến:
- Trang thiết bị về y tế có điều kiện trang bị hiện đại hơn, có kinh phí để sản
xuất ra các loại thuốc quý, hiếm và nghiên cứu sản xuất các loại thuốc chữa trị các
bệnh hiểm nghèo
- Cơ sở khám chữa bệnh sẽ được xây dựng thêm, xây dựng lại một cách có
hệ thốngvà hoàn thiện hơn, tạo điều kiện thuận lợi cho việc KCB của người dân.
- Đội ngũ cán bộ y tế sẽ được đào tạo tốt hơn, các y bác sỹ ở các bệnh viện
có thể có điều kiện để nâng cao tay nghề, tri thức, tích luỹ kinh nghiệm, có trách
nhiệm với công việc hơn dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơn trong việc
khám chữa bệnh.
Chất lượng y tế tăng có một tác dụng rất lớn trong nền kinh tế xã hội: đẩy lùi
sự ốm đau, bệnh tật, sức khoẻ con người tăng lên, nguồn nhân lực dồi dào sẽ tạo ra
nhiều của cải cho xã hội. Con người mạnh khoẻ, không ốm đau bệnh tật sẽ thể hiện
một xã hội văn minh hơn.
*) Bảo hiểm y tế góp phần làm giảm chi tiêu ngân sách của
Nhà nước vào y tế.
Xã hội phát triển đòi hỏi sự phát triển của y tế, tất nhiên Nhà nước sẽ phải
đầu tư thêm kinh phí cho ngành y tế. Nhưng ngân sách cấp có hạn, không đáp ứng
được nhu cầu xã hội và nhà nước cũng không thể bỏ ngân sách ra để trang trải viện
phí cho nhân dân được. Bảo hiểm y tế thu hút sự đóng góp của mọi thành viên trong
xã hội để xây dựng quỹ BHYT, từ đó có điều kiện xây dựng hệ thống y tế và tương
trợ người bệnh, giảm sự chi tiêu ngân sách Nhà nước.
Trong mấy năm qua, chi ngân sách cho y tế có được sự ưu tiên nhưng cũng
chỉ đạt 30% nhu cầu (trung bình mỗi người chỉ xấp xỉ 1,5 USD/ năm). Hiện nay
kinh phí cho y tế được cấu thành chủ yếu từ bốn nguồn:
- Từ ngân sách Nhà nước
- Từ quỹ BHYT
- Thu một phần viện phí và dịch vụ y tế

6
- Bổ sung qua tiếp nhận hay viện trợ
Thời gian qua, hoạt động bảo hiểm y tế đã góp phần vào kinh phí y tế không
phải là nhỏ. Theo đà phát triển của bảo hiểm y tế, dự báo tới đây kinh phí đầu tư
cho ngành y, cho khám chữa bệnh sẽ chuyển dần sang quỹ bảo hiểm y tế.
Ở các nước công nghiệp phát triển, nguồn đầu tư cho y tế chủ yếu là qua bảo
hiểm y tế. ở Pháp tỉ lệ đó là 97 %, ngân sách Nhà nước chỉ cấp 3%.
Đối với lĩnh vực y tế, ai cũng có nhu cầu đầu tư cho sức khoẻ của chính bản
thân mình với năng lực hiện có. Nếu tìm được cơ chế hoạt động đúng đắn cho bảo
hiểm y tế chắc chắn chúng ta sẽ huy động được nguồn đầu tư có tiềm năng rất lớn
này. Việc khai thác đầu vào của bảo hiểm y tế mới chỉ tập trung vào đối tượng bắt
buộc còn đối tượng bảo hiểm y tế tự nguyện chiếm 80% dân số thì mới khai thác
được rất ít, không đáng kể. Trong một năm, ngành y tế được ngân sách nhà nước
cấp kinh phí là 2500 tỷ đồng, trong khi đó năm 1998 mới có gần 20 % dân số tham
gia bảo hiểm y tế thì quỹ bảo hiểm y tế dành cho khám chữa bệnh qua thanh toán
với các cơ sở khám chữa bệnh đã là 700 tỷ đồng. Vậy nếu chúng ta có 50 % dân số
tham gia bảo hiểm y tế thì sẽ có một nguồn tài chính khổng lồ cho y tế, làm thay đổi
hẳn tình trạng thiếu kinh phí mãn tính của hoạt động y tế hiện nay.
Bảo hiểm y tế đã huy động sự đóng góp của dân cư tạo ra một nguồn quỹ
tương đối lớn, có khả năng chi trả cao. Dựa trên nguyên tắc lấy số đông bù số ít, bảo
hiểm y tế đã cứu sống được nhiều người bệnh bằng nguồn quỹ do chính họ đóng
góp mà không phụ thuộc vào sự bao cấp của Nhà nước. Ngoài ra, hàng năm các tổ
chức bảo hiểm y tế phải đóng góp một khoản tiền nhất định vào ngân sách Nhà
nước theo quy định. Trong giai đoạn hiện nay, Nhà nước ta phải huy động ngân sách
vào nhiều lĩnh vực khác nhau thì sự hỗ trợ của bảo hiểm y tế lại càng có ý nghĩa
thiết thực, nhất là đối với ngành y tế.
*) BHYT ra đời còn góp phần đề phòng và hạn chế những căn bệnh hiểm
nghèo theo phương châm "phòng bệnh hơn chữa bệnh".
Nhờ có dịch vụ khám chữa bệnh, bảo hiểm y tế đã kiểm tra sức khoẻ từ đó

phát hiện kịp thời những căn bệnh hiểm nghèo và có phương pháp chữa trị phù hợp
tránh được những hậu quả xấu. Nếu không tham gia bảo hiểm y tế, tâm lý người


7
dân thường sợ tốn kém khi đi bệnh viện do đó mà coi thường hoặc bỏ qua những
căn bệnh có thể dẫn đến tử vong.
Trên đây là một số tác dụng chính của bảo hiểm y tế, khẳng định sự ra đời
của bảo hiểm y tế là đúng đắn và hết sức cần thiết với sự tiến bộ và phát triển của
xã hội.
1.2. Giám định bảo hiểm y tế
1.2.1. Khái niệm giám định bảo hiểm y tế
Giám định BHYT là hoạt động chuyên môn do tổ chức BHYT tiến hành
nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT,
làm cơ sở để thanh toán chi phí KCB BHYT.
1.2.2. Mục tiêu của giám định bảo hiểm y tế
Giám định BHYT là một nghiệp vụ kinh tế nhằm 2 mục đích: Một mặt đảm
bảo quyền lợi chính đáng của người tham gia BHYT khi ốm đau được KCB an toàn,
hợp lý, mặt khác góp phần quan trọng đảm bảo cân đối thu -chi quỹ KCB của
BHYT. Mức đóng BHYT bắt buộc được Nhà nước quy định, mức đóng này căn cứ
vào khả năng của NSNN để đóng BHYT cho các đối tượng mà Nhà nước với tư
cách là CSDLĐ đóng BHYT cho họ. Mức đóng BHYT còn căn cứ một phần vào
nhu cầu chi phí KCB hàng năm theo thống kê xác suất ốm đau của từng thời kỳ nhất
định. Còn chi phí KCB thì lại phụ thuộc vào sự tăng, giảm của giá cả thị trường,
phụ thuộc vào việc cung cấp các dịch vụ y tế. Cùng một bệnh nhân nhưng mỗi
người thầy thuốc có thể cung cấp các dịch vụ y tế khác nhau, chỉ định cho người
bệnh dùng nhiều hay ít loại thuốc khác nhau về chất lượng, giá cả... Giá cả các dịch
vụ y tế lại phụ thuộc vào giá cả thị trường như giá thuốc, hoá chất, phim X -quang...
Giá dịch vụ y tế còn phụ thuộc vào trang thiết bị kỹ thuật mới được trang bị càng
hiện đại càng chi phí nhiều... Chưa kể đến chi phí cho một bệnh nhân ở mỗi chuyên

khoa cũng rất khác nhau: Chi phí ở khoa hồi sức cấp cứu chắc chắn sẽ tốn kém rất
nhiều lần so với các khoa khác, chi phí trong ngoại khoa cũng khác nội khoa, nhi
khoa hoặc răng hàm mặt...
Hoạt động của BHYT phải cân đối thu-chi trong điều kiện đầu vào là cơ chế
cứng còn đầu ra lại thuộc vào xác suất rủi ro cực lớn, không phụ thuộc hoàn toàn


8
vào sự điều hành của cơ quan BHYT, mà phụ thuộc vào những yếu tố hết sức khách
quan đó là xác suất ốm đau từng thời kỳ, giá cả thị trường, việc cung cấp dịch vụ y
tế như thế nào... Đây đòi hỏi phải tổ chức hoạt động đồng bộ, năng động và xử lý
nhanh nhậy, giám định thu - chi một cách có hiệu quả và chặt chẽ. Nếu giám định
thu - chi không tốt sẽ dẫn tới bội chi, bị vỡ quỹ, bị phá sản như vậy sẽ ảnh hưởng
trực tiếp đến quyền lợi của các bên tham gia BHYT. Đầu ra yếu tố quan trọng nhất
là sự phối kết hợp với các cơ sở KCB, chúng ta đã và đang xây dựng mối quan hệ
này vì cơ sở KCB và cơ quan BHXH cùng chung một mục đích phục vụ người
bệnh, cùng có chung một lợi ích, nhờ có thu mà có chi. Chất lượng dịch vụ y tế
càng tốt, càng thuận tiện thì càng tạo điều kiện cho thu BHYT thuận lợi và nguồn
tài chính càng tăng, càng có điều kiện góp phần nâng cao chất lượng KCB vì nguồn
thu thực chất là để chi cho KCB dù là chi dùng hang ngày cho bệnh nhân hay đầu tư
chiều sâu và nâng cấp các cơ sở KCB sau này.
Do nhiều nguyên nhân vì chưa hiểu rõ việc sử dụng thẻ BHYT, vừa do tâm
lý và dư luận không lành mạnh, vừa do thực tế bệnh nhân BHYT cũng bị phân biệt
đối xử nên có bệnh nhân đã không sử dụng thẻ BHYT để KCB, có người lại quá
lạm dụng BHYT nhờ các thầy thuốc quen cho đơn nhiều thuốc quý hiếm, tự xin
hoá đơn, chứng từ cho mình rồi yêu cầu BHYT phải thanh toán, có người yêu cầu
KCB tự chọn, yêu cầu dịch vụ y tế cao cấp không phù hợp nhu cầu bệnh tật, khi ra
viện lại xuất trình thẻ BHYT đòi thanh toán với BHYT, có người cùng một lúc
dùng thẻ BHYT KCB ở nhiều nơi để lấy thuốc. Đối với không ít cơ sở KCB lạm
dụng BHYT lấy thuốc cho mình khi chưa thực sự có nhu cầu, rồi đem bán lại cho

bệnh nhân BHYT, tỷ lệ chỉ định khám, điều trị nội trú quá cao so với số chung...
Có bện viện vừa thu tiền của người bệnh, vừa thanh toán với BHYT, tự nâng giá
thuốc, thuốc viện trợ, thuốc không được phép lưu hành, thuốc thử nghiệm, nghiên
cứu cũng tự đặt giá thanh toán lấy tiền của BHYT, kéo dài ngày điều trị để thanh
toán với BHYT...
Để đảm bảo quyền lợi chính đáng của người bệnh, đảm bảo quyền lợi cho cơ
quan BHYT và đảm bảo quyền lợi cho các cơ sở KCB thì điều tất yếu là phải tổ
chức giám định thật tốt. Đầu vào phải giám định để không thất thu, đầu ra giám


9
định để đảm bảo quyền lợi ba bên và tạo điều kiện cho BHYT hoạt động hiệu quả,
phát triển đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của xã hội.
1.2.3. Nội dung giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế
1.2.3.1. Kiểm tra các thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định
Giám định viên BHYT chủ trì phối hợp với cán bộ của cơ sở KCB kiểm tra
thủ tục KCB BHYT cụ thể như sau:
*) Tại khu vực đón tiếp người bệnh
- Kiểm tra thẻ BHYT hoặc giấy tờ thay thế thẻ BHYT
- Kiểm tra thẻ, đối chiếu ảnh (có đóng dấu giáp lai) dán trên các loại giấy tờ
tùy thân có ảnh hợp lệ gồm: chứng minh thư nhân dân, hộ chiếu, … đảm bảo đúng
người đúng thẻ.
- Kiểm tra giấy chuyển viện và các loại giấy tờ thay thế giấy chuyển viện
(giấy hẹn khám lại, giấy đăng ký tạm trú, giấy công tác, quyết định cử đi học).
*) Tại khu vực điều trị nội trú
Định kỳ hoặc đột xuất kiểm tra tại các khoa, phòng điều trị để thực hiện các
nội dung sau:
- Kiểm tra thủ tục KCB BHYT tại bệnh án đối với bệnh nhân ra viện.
- Kiểm tra trên số liệu thống kê thanh toán chi phí điều trị nội trú.
- Kiểm tra, đối chiếu giấy giới thiệu chuyển viện với các thông tin ghi trên

bệnh án...
*) Tại khu vực khám chữa bệnh ngoại trú:
- Đánh giá tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong khám chữa bệnh ngoại trú.
- Giám định trên số liệu thống kê thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú.
- Giám định, đánh giá tính hợp lý trong chẩn đoán và điều trị.
- Giám định tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh.
Giải quyết, xử lý các trường hợp vi phạm về thủ tục khám chữa bệnh BHYT
- Lập biên bản, thu hồi thẻ BHYT, giấy chuyển viện trong các trường hợp
sau: Sử dụng thẻ BHYT giả, giấy chuyển viện giả
- Lập biên bản, tạm giữ thẻ BHYT, giấy chuyển viện trong các trường hợp sau:
+ Sử dụng thẻ BHYT của người khác để đi khám chữa bệnh.


10
+ Người bệnh đã ra viện nhưng không nhận lại thẻ BHYT.
+ Sử dụng giấy chuyển viện không đúng mẫu do Bộ Y tế quy định.
1.2.3.2. Kiểm tra đánh giá việc chỉ định điều trị của cơ sở y tế đối với bệnh
nhân bảo hiểm y tế
*) Giám định danh mục dịch vụ kỹ thuật:
- Kiểm tra các dịch vụ kỹ thuật đang được thực hiện tại cơ sở KCB, đối chiếu
với danh mục được phép thực hiện tại cơ sở khám chữa bệnh.
- Kiểm tra danh mục các dịch vụ kỹ thuật vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật
được cơ sở KCB thực hiện.
- Kiểm tra tên, phân loại thủ thuật, phẫu thuật của các dịch vụ kỹ thuật thực
hiện tại cơ sở KCB.
- Kiểm tra hồ sơ, quy trình kỹ thuật và thẩm quyền ban hành đối với các dịch
vụ kỹ thuật mới chưa có tên trong danh mục dịch vụ kỹ thuật do cơ quan có thẩm
quyền ban hành.
*) Giám định giá các dịch vụ kỹ thuật
Trên cơ sở danh mục dịch vụ kỹ thuật đã được kiểm tra, giám định viên

BHYT kiểm tra, đối chiếu với khung giá các dịch vụ kỹ thuật theo quy định của cơ
quan có thẩm quyền.
Việc giám định danh mục và giá các dịch vụ kỹ thuật tại cơ sở KCB được
thực hiện vào tháng đầu mỗi quý.
*) Giám định giá, danh mục thuốc, vật tư y tế
- Kiểm tra các hóa đơn mua thuốc, vật tư y tế của cơ sở KCB, đối chiếu với
giá trúng thầu được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
- Lựa chọn một số loại thuốc, vật tư y tế để đối chiếu với giá được công bố
trên trang web của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
- Kiểm tra, rà soát danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở KCB do Bộ Y tế ban
hành và quy định về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở KCB.
- Kiểm tra danh mục, định mức sử dụng thuốc phóng xạ và hợp chất đánh
dấu sử dụng tại cơ sở KCB (nếu có), đối chiếu với các quy định hiện hành về an


11
toàn phóng xạ theo quy định của cấp có thẩm quyền.
- Kiểm tra, giám định danh mục các loại vật tư y tế được sử dụng tại cơ sở KCB.
- Kiểm tra quy trình thực hiện đấu thầu cung ứng thuốc và vật tư y tế tại cơ
sở KCB.
1.2.3.3. Kiểm tra, đánh giá, xác định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
A. Giám định hồ sơ thanh toán khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú
*) Tài liệu giám định
a) Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo các Mẫu số 01/BV, 03/TYT.
b) Sổ khám bệnh; Đơn thuốc; bệnh án điều trị ngoại trú.
c) Sổ ghi chép thủ thuật; xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thăm
dò chức năng; Sổ hội chẩn.
*) Nội dung giám định
a) Giám định việc lập Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
b) Giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên Bảng kê chi phí khám bệnh,

chữa bệnh BHYT.
c) Giám định tính hợp lý của chỉ định chẩn đoán và điều trị.
*) Quy trình thực hiện
a) Kiểm tra ngẫu nhiên các Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh, đối chiếu
thông tin trong dữ liệu điện tử với Sổ khám bệnh, Đơn thuốc, bệnh án ngoại trú và
các tài liệu khác để xác định tính chính xác của thông tin hành chính, số lượng xét
nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật đề
nghị thanh toán BHYT.
b) Kiểm tra chữ ký của người bệnh hoặc người ký thay trên Bảng kê chi phí
khám bệnh, chữa bệnh (nếu ký thay phải ghi rõ mối quan hệ với người bệnh) và
người đại diện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định, lựa chọn các trường
hợp cần xác minh tại nơi người bệnh cư trú hoặc làm việc.
c) Lựa chọn ngẫu nhiên một số Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh, đối
chiếu với Sổ khám bệnh, Sổ thực hiện dịch vụ kỹ thuật y tế để xác định các.
d) Giám định tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị.
Căn cứ vào hướng dẫn điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc do Bộ Y tế ban


12
hành; quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật để đánh giá tính hợp lý, an toàn và
hiệu quả trong khám bệnh, chữa bệnh theo một số nội dung sau:
- Sự phù hợp giữa chẩn đoán với các dịch vụ y tế được chỉ định về chủng
loại, số lượng và hiệu quả của quá trình điều trị;
- Sự hợp lý, an toàn và hiệu quả trong chỉ định sử dụng thuốc: chủng loại,
đường dùng, dạng dùng, liều lượng phù hợp với chẩn đoán, tuổi, giới tính, cân nặng
của người bệnh; phù hợp khi chỉ định kết hợp nhiều loại thuốc;
- Kiểm tra các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký
khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, không có giấy chuyển viện, được cơ sở khám chữa
bệnh xác định tình trạng khi đến khám là “cấp cứu”. Xem xét các dấu hiệu lâm sàng,
kết quả xét nghiệm cận lâm sàng, thuốc, dịch vụ kỹ thuật đã chỉ định cho người bệnh

khi đến khám để xác định đúng mức hưởng BHYT đối với các trường hợp này.
Giám định viên lưu kết quả giám định và lý do đối với các trường hợp có
điều chỉnh chi phí trên phần mềm giám định.
B. Giám định hồ sơ thanh toán nội trú
*) Tài liệu giám định
a) Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu số 02/BV.
b) Bệnh án điều trị nội trú, bảng công khai thuốc đầu giường.
c) Sổ ghi chép bệnh nhân vào viện, ra viện.
d) Sổ ghi chép phẫu thuật, thủ thuật; xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán
hình ảnh, thăm dò chức năng.
đ) Sổ hội chẩn; sổ cấp phát thuốc hàng ngày.
*) Nội dung giám định
a) Kiểm tra việc lập Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú.
b) Kiểm tra tính chính xác của việc thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh
trên Mẫu số 02/BV.
c) Giám định điều kiện thanh toán thuốc, dịch vụ kỹ thuật.
d) Giám định tính hợp lý của chỉ định chẩn đoán và điều trị.
*) Quy trình thực hiện
a) Đối chiếu các thông tin hành chính của người bệnh, chẩn đoán, mã chẩn


13
đoán trên Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú và Bệnh án để xác định sự
trùng khớp về dữ liệu.
b) Kiểm tra chữ ký xác nhận của người bệnh trên Bảng kê chi phí khám
bệnh, chữa bệnh (đối với người ký thay phải ghi rõ mối quan hệ với người bệnh) và
người đại diện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định.
c) Đối chiếu dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại Mẫu số
02/BV với chỉ định thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật (có kết quả đính kèm) trong
Bệnh án để xác định tính chính xác về số lượng, chủng loại thuốc, vật tư y tế, dịch

vụ kỹ thuật đề nghị thanh toán BHYT.
d) Kiểm tra xác định số ngày điều trị thực tế: Căn cứ quy định của Bộ Y tế,
ghi chép trong bệnh án, phiếu theo dõi, chăm sóc người bệnh để xác định chính xác
số ngày nằm điều trị nội trú của người bệnh. Lưu ý xác định thời gian chờ phẫu
thuật và ngày ra viện của người bệnh.
đ) Xác định chính xác việc thanh toán tiền giường đối với người bệnh nằm
ghép, nằm trên cáng: kiểm tra số giường bệnh ghi trên bệnh án, Sổ phát thuốc và Sổ
vào viện - ra viện của các khoa, phòng trong cùng một ngày, đối chiếu với số tiền
ngày giường đề nghị thanh toán BHYT.
e) Xác định chính xác số ngày giường hồi sức tích cực (ICU), hồi sức cấp
cứu (HSCC) đối với các trường hợp người bệnh nằm tại các khoa, phòng này: Căn
cứ chẩn đoán, diễn biến bệnh ghi trên hồ sơ, bệnh án, phiếu theo dõi, chăm sóc
người bệnh để xác định tính hợp lý của thời gian nằm điều trị tại giường bệnh ICU,
HSCC. Lưu ý các trường hợp hết giai đoạn phải điều trị cấp cứu và chăm sóc tích
cực nhưng vẫn được thống kê thanh toán theo loại giường bệnh này.
g) Kiểm tra việc chỉ định và thực hiện các dịch vụ kỹ thuật, kết quả cận lâm
sàng, các thủ thuật y học cổ truyền, phục hồi chức năng, phải ghi cụ thể vị trí thực
hiện trên cơ thể và thời gian thực hiện.
h) Kiểm tra việc thực hiện các quy định khi chuẩn bị và thực hiện phẫu thuật,
thủ thuật (Biên bản hội chẩn, Phiếu cam kết phẫu thuật, thủ thuật, Phiếu gây mê hồi
sức, cách thức phẫu thuật, thủ thuật), đảm bảo cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã thực
hiện đầy đủ quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật. Đối chiếu với quy định về