Xây dựng bộ tiêu chí và bước đầu áp dụng để đánh giá sử dụng thuốc điều trị suy tim tại bệnh viện trung ương quân đội 108

LÊ THỊ CẢNH HIỀN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

LÊ THỊ CẢNH HIỀN

XÂY DỰNG BỘ TIÊU CHÍ VÀ
BƯỚC ĐẦU ÁP DỤNG ĐỂ ĐÁNH GIÁ
SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM TẠI
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2012

HÀ NỘI 2012


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ CẢNH HIỀN

XÂY DỰNG BỘ TIÊU CHÍ VÀ
BƯỚC ĐẦU ÁP DỤNG ĐỂ ĐÁNH GIÁ
SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM TẠI
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108
LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ 60.73.05

Người hướng dẫn khoa học: 1. TS.DS Nguyễn Sơn Nam
2. TS.DS Nguyễn Thị Liên Hương

HÀ NỘI 2012


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn và sự kính trọng sâu sắc
tới Thầy giáo, TS. Nguyễn Sơn Nam – chủ nhiệm khoa Dược bệnh viện TƯQĐ 108
và Cô giáo, TS. Nguyễn Thị Liên Hương – trưởng bộ môn Dược lâm sàng Đại học
Dược Hà Nội, những người Thầy với những kiến thức, kinh nghiệm giàu có và sự
nhiệt tình đã trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài nghiên
cứu. Tôi đã học hỏi được rất nhiều ở Thầy cô phong cách làm việc, phương pháp
nghiên cứu khoa học cũng như cách thức giải quyết một vấn đề.
Tôi cũng xin thể hiện lòng biết ơn và kính trọng tới:
-

PGS.TS. Vũ Điện Biên - Viện trưởng viện tim mạch bệnh viện TƯQĐ 108

-

PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn – Chủ nhiệm khoa Nội tim mạch bệnh viện
TƯQĐ 108

-

ThS. Nguyễn Đức Trung - Phó chủ nhiệm khoa Dược bệnh viện TƯQĐ 108

đã đóng góp ý kiến, ủng hộ và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình nghiên cứu,
cùng tập thể cán bộ tại phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện TƯQĐ 108 đã tạo mọi
điều kiện cho tôi tiến hành thu thập bệnh án và lấy số liệu phục vụ nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo trong bộ môn Dược lâm sàng,
những người đã trang bị cho tôi những kiến thức chuyên ngành cũng như sự chỉ
bảo, giúp đỡ tận tình và tạo mọi điều kiện cho tôi được học tập và nghiên cứu.
Nhân đây, tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới bố mẹ và những người thân
trong gia đình, cùng bạn bè của tôi đã giúp đỡ và động viên tôi rất nhiều trong cuộc
sống và học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 14 tháng 11 năm 2012
Học viên:
Lê Thị Cảnh Hiền


MỤC LỤC
PHẦN MỘT. TỔNG QUAN .................................................................................1
1.1. Tổng quan về bệnh: ..........................................................................................1
1.1.1. Định nghĩa: ....................................................................................................1
1.1.2. Nguyên nhân: ................................................................................................1
1.1.3. Sinh lý bệnh:..................................................................................................2
1.1.4. Triệu chứng ..................................................................................................3

1.1.5. Chẩn đoán:.....................................................................................................4
1.1.6. Phân loại mức độ: ..........................................................................................6
1.2. Tổng quan về điều trị suy tim: ..........................................................................8
1.2.1. Điều trị không dùng thuốc .............................................................................8
1.2.2. Điều trị bằng thuốc: .......................................................................................9
1.2.3. Điều trị suy tim bằng các thiết bị: ................................................................18
1.2.4. Phẫu thuật:...................................................................................................19
1.3. Đánh giá sử dụng thuốc (Drug use evaluation – DUE):...................................20
1.3.1. Định nghĩa: ..................................................................................................20
1.3.2. Qui trình thực hiện :.....................................................................................21
1.3.3. Tình hình nghiên cứu, thực hiện DUE trên thế giới và Việt Nam: ...............23
PHẦN HAI. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................24
2.1. Khảo sát đặc điểm bệnh lý và đặc điểm sử dụng thuốc điều trị suy tim: ..........24
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu: .................................................................................24
2.1.2. Phương pháp nghiên cứu: ............................................................................24
2.1.3. Nội dung nghiên cứu:...................................................................................25
2.2. Xây dựng bộ tiêu chí đánh giá sử dụng thuốc điều trị suy tim và bước đầu áp
dụng để đánh giá: ..................................................................................................26
2.2.1. Xây dựng bộ tiêu chí đánh giá sử dụng thuốc điều trị suy tim: .....................26
2.2.2. Đánh giá sử dụng thuốc dựa trên bộ tiêu chí đã xây dựng: ...........................26
2.3. Phương pháp xử lý số liệu : ............................................................................27


PHẦN BA. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...............................................................28
3.1. Đặc điểm bệnh lý suy tim và sử dụng thuốc điều trị:.......................................28
3.1.1. Đặc điểm chung:..........................................................................................28
3.1.2. Đặc điểm về bệnh lí của bệnh nhân nghiên cứu:...........................................31
3.1.3. Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân nghiên cứu:....................................35
3.2. Xây dựng bộ tiêu chí đánh giá sử dụng thuốc trong điều trị suy tim và bước đầu
áp dụng để đánh giá sử dụng: ................................................................................37

3.2.1. Xây dựng các tiêu chí chung:.......................................................................37
3.2.2. Xây dựng nội dung chi tiết cho từng tiêu chí:...............................................38
3.2.3. Phê duyệt bộ tiêu chí:...................................................................................40
3.3. Đánh giá tính phù hợp của các thuốc về chỉ định, liều dùng:...........................41
3.3.1. Đánh giá tính phù hợp của các thuốc về chỉ định: ........................................41
3.3.2. Đánh giá tính phù hợp về liều: .....................................................................42
3.4. Đánh giá tính phù hợp về giám sát tương tác và TDKMM:.............................45
3.4.1. Đánh giá tính phù hợp về giám sát TDKMM: ..............................................45
3.4.2. Đánh giá về giám sát tương tác: ...................................................................47
3.5. Đánh giá hiệu quả điều trị:..............................................................................49
PHẦN BỐN. BÀN LUẬN....................................................................................50
4.1. Đặc điểm bệnh lý và sử dụng thuốc: ...............................................................50
4.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học và đặc điểm bệnh lý:.............................................50
4.1.2. Đặc điểm sử dụng thuốc: .............................................................................51
4.2. Xây dựng bộ tiêu chí và áp dụng đánh giá sử dụng thuốc:...............................52
4.2.1. Xây dựng bộ tiêu chí:...................................................................................52
4.2.2. Đánh giá sử dụng thuốc điều trị suy tim:......................................................52
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT .................................................................................56


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
Tên/kí

hiệu Tên đầy đủ

Tên tiếng Việt

viết tắt
ACEI

Angiotensin-converting-enzyme

Ức chế men chuyển

inhibitor
ACC/AHA

American College of Cardiology and Hội tim mạch Mỹ
the American Heart Association

ADR

Adverse drug reactions

Phản ứng có hại của thuốc

ARB

Angiotensin II receptor blocker

Chẹn thụ thể angiotensin

BN
BNP

Bệnh nhân
Brain natriuretic peptide

Peptid lợi niệu có nguồn gốc từ
não

Clcr

Creatinine clearance

DUE

Drug Use Evaluation

Độ thanh thải creatinin

HATT

Huyết áp tâm thu

HĐT&ĐT

Hội đồng thuốc và điều trị

K

kali

LVEF

Left ventricular ejection fraction

Phân suất tống máu thất trái

MUE

Medication use evaluation

Đánh giá sử dụng thuốc

NMCT
NYHA

Nhồi máu cơ tim
New York Heart Association

Hội tim mạch New York

TDKMM

Tác dụng không mong muốn

TƯQĐ

Trung ương quân đội


DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
STT

Tên bảng

Bảng 1.1

Phân loại suy tim theo NYHA

Bảng 1.2

Mức độ suy tim theo ACC/AHA

Bảng 1.3

Liều thuốc lợi tiểu

Bảng 1.4

Liều các thuốc ACEI

Bảng 1.5

Liều các thuốc ARB

Bảng 1.6

Liều các thuốc kháng aldosteron

Bảng 1.7

Liều các thuốc chẹn beta

Bảng 1.8

Các cặp tương tác thuốc có thể xảy ra, hậu quả và cách giám sát

Bảng 2.1.

Các giai đoạn suy thận

Bảng 3.1

Đặc điểm nhân khẩu học mẫu nghiên cứu

Bảng 3.2

Phân bố BN theo creatinin và kali máu trước khi điều trị

Bảng 3.3

Phân bố BN theo creatinin và kali máu sau khi điều trị 1 tuần

Bảng 3.4

Phân bố BN theo creatinin và kali máu sau khi điều trị 2 tuần

Bảng 3.5

Phân bố bệnh nhân theo mức độ suy tim

Bảng 3.6

Phân bố BN theo phân suất tống máu thất trái LVEF

Bảng 3.7

Phân bố BN theo số triệu chứng suy tim

Bảng 3.8

Phân bố bệnh nhân theo bệnh lí mắc kèm

Bảng 3.9

Các bệnh lý mắc kèm

Bảng 3.10

Phân bố BN theo số thuốc kết hợp trong phác đồ

Bảng 3.11

Phân bố BN theo tỷ lệ dùng các loại thuốc

Bảng 3.12

Tỷ lệ kê các hoạt chất trong nhóm thuốc

Bảng 3.13

Phân bố BN theo tỷ lệ chỉnh liều các thuốc trong quá trình điều trị

Bảng 3.14

Tỷ lệ số đơn thuốc có nguy cơ xảy ra tương tác.

Bảng 3.15

Các tiêu chí chung theo tài liệu

Bảng 3.16

Bộ khung các tiêu chí chung đánh giá sử dụng thuốc

Bảng 3.17

Các hoạt chất cần đánh giá sử dụng thuốc

Bảng 3.18

Tiêu chí và cơ sở xây dựng tiêu chuẩn DUE


Bảng 3.19

Đánh giá tính phù hợp về chỉ định các loại thuốc

Bảng 3.20

Các trường hợp dùng liều ban đầu không phù hợp

Bảng 3.21

Tính phù hợp về chỉnh liều các thuốc theo Clcr sau 1 và 2 tuần điều trị

Bảng 3.22

Tính phù hợp về chỉnh liều các thuốc theo K sau 1 và 2 tuần điều trị

Bảng 3.23

Đánh giá chỉnh liều tối đa

Bảng 3.24

Tỷ lệ giám sát TDKMM của các thuốc

Bảng 3.25

Tỷ lệ phù hợp về giám sát TDKMM của các thuốc

Bảng 3.26

Tỷ lệ có ghi nhận xảy ra hậu quả tương tác thuốc

Bảng 3.27 Đánh giá hiệu quả điều trị


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
STT

Tên hình

Biểu đồ 3.1

Phân bố BN theo tỷ lệ mắc các triệu chứng

Biểu đồ 3.2

Đánh giá tính phù hợp về liều ban đầu

Biểu đồ 3.3

Đánh giá giám sát các cặp tương tác


ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim là diễn biến cuối cùng của nhiều bệnh lí tim mạch như bệnh van tim,
bệnh mạch vành, bệnh tăng huyết áp…và có hội chứng lâm sàng phức tạp, làm
giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, bệnh tiến triển từ nhẹ đến nặng và có thể
tử vong sau một thời gian. Tại Mỹ, mỗi năm có 500000 người mới mắc suy tim.
Trong vòng 10 năm, số bệnh nhân được chẩn đoán suy tim mỗi năm tăng từ khoảng
1,7 triệu đến 2,6 triệu. Mỗi năm có gần 300000 người tử vong vì suy tim, và con số
này vẫn tăng qua mỗi năm mặc dù đã có những tiến bộ trong y học. Cũng tại Mỹ,
thống kê cho thấy suy tim phần lớn xảy ra ở bệnh nhân cao tuổi với tỷ lệ 6-10% số
người mắc bệnh trên 65 tuổi, và khoảng 80% số bệnh nhân suy tim nằm điều trị tại
bệnh viện trên 65 tuổi. Ngoài ra, chi phí cho điều trị suy tim cũng rất tốn kém, mỗi
năm Mỹ chi khoảng 500 triệu đô la, chiếm 5,4% tổng chi phí chi cho chăm sóc bảo
vệ sức khỏe [10], [11], [28], [32].
Tại Việt Nam, do đời sống của nhân dân còn thấp, điều kiện y tế chưa cho
phép nên việc phát hiện bệnh, điều trị và quản lí bệnh nhân suy tim còn nhiều hạn
chế, bệnh nhân chỉ đến viện khi những triệu chứng suy tim đã trở nên nặng nề, bệnh
đã ở giai đoạn muộn nên việc điều trị gặp nhiều khó khăn.
Hiện nay, trong quá trình điều trị, nhiều nước tiên tiến trên thế giới đã áp
dụng qui trình đánh giá sử dụng thuốc (Drug Use Evaluation - DUE) nhằm mục
đích tối ưu hóa hiệu quả điều trị trên bệnh nhân và giảm thiểu chi phí điều trị, và
việc này được đảm nhận bởi hội đồng thuốc và điều trị. Ở nước ta, do điều kiện

chưa cho phép về nhân lực cũng như thiết bị nên qui trình đánh giá sử dụng thuốc
chưa được áp dụng đúng và thực hiện một cách rộng rãi tại các bệnh viện. Nhất là
trong bệnh suy tim, với tỷ lệ mắc bệnh ngày càng cao và việc điều trị phức tạp, cần
phối hợp nhiều loại thuốc và theo dõi chặt chẽ thì qui trình DUE cần được thực hiện
thường xuyên [51], [52].


Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi đề xuất thực hiện đề tài “Xây dựng bộ tiêu
chí và bước đầu áp dụng để đánh giá sử dụng thuốc trong điều trị suy tim tại
bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108” với mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh lý và sử dụng thuốc điều trị suy tim tại bệnh viện
TƯQĐ 108.
2. Bước đầu xây dựng bộ tiêu chí đánh giá sử dụng thuốc điều trị suy tim và áp
dụng đánh giá tại bệnh viện TƯQĐ 108.
Qua đó, chúng tôi mong muốn góp phần thực hiện mục đích nâng cao tính hợp
lí, hiệu quả, an toàn và kinh tế trong việc sử dụng thuốc điều trị suy tim tại bệnh
viện.


PHẦN MỘT. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về bệnh:
1.1.1. Định nghĩa:
Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp với các triệu chứng điển hình
như khó thở, mệt mỏi ngay cả lúc nghỉ hay gắng sức, đặc trưng bởi sự có mặt của sự
bất thường về cấu trúc hoặc chức năng tim và làm giảm khả năng bơm máu của tâm
thất [27], [35], [40].
1.1.2. Nguyên nhân:
Suy tim là con đường cuối cùng của các bệnh tim mạch. Có nhiều nguyên
nhân dẫn đến suy tim, sau đây là các nhóm nguyên nhân chính [10], [14], [21], [33],
[35], [40]:

- Bệnh về cơ tim: bao gồm sự giảm tế bào cơ tim (ví dụ do nhồi máu cơ tim),
bệnh động mạch vành, phì đại cơ tim nguyên phát hoặc thứ phát.
- Tim làm việc quá tải: ví dụ tăng huyết áp.
- Bệnh về van tim: hẹp/hở van 2 lá, van động mạch chủ, van động mạch
phổi, van 3 lá.
- Loạn nhịp tim nhanh hoặc chậm.
- Bệnh về màng ngoài tim hoặc tràn dịch màng ngoài tim gây chèn ép, hoặc
viêm nội tâm mạc.
- Tim bị dị tật bẩm sinh.
- Thuốc: chẹn beta, chẹn canxi, chống loạn nhịp, các thuốc gây độc khác như
anthracyclin như daunorubicin và doxorubicin, cyclophosphamid, paclitaxel và
mitoxantron.
- Độc tố: rượu, chất gây nghiện, cocain, nguyên tố (thủy ngân, coban,
arsenic).
- Bệnh về nội tiết: đái tháo đường, cường giáp, nhược giáp, hội chứng
Cushing, cường tuyến thượng thận.
- Dinh dưỡng: thiếu thiamin, selen, carnitin, béo phì, hội chứng suy giảm sức
khỏe.

1


Ngoài ra, các yếu tố làm bệnh nặng thêm bao gồm thiếu máu, nhiễm khuẩn,
loạn nhịp, đặc biệt là rung nhĩ, thuốc (ví dụ thuốc giảm đau chống viêm không
steroid NSAIDs, chẹn kênh canxi, corticosteroid, cam thảo…), rối loạn chức năng
thận, hẹp động mạch thận, nghẽn mạch phổi, thừa muối [51], [53].
1.1.3. Sinh lý bệnh:
1.1.3.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim:
Suy tim là quá trình tiến triển của các rối loạn được bắt đầu sau một biến cố
tim mạch gây tổn thương và làm giảm chức năng cơ tim. Trong suy tim, cung lượng

tim bị giảm xuống. Cung lượng tim là lượng máu mà tim bơm vào động mạch chủ
trong mỗi phút, đây cũng chính là lưu lượng máu tuần hoàn trong cơ thể. Cung
lượng tim thường được tính bằng đơn vị ml/phút. Công thức tính: CO=HR× SV với
[16], [18], [24], [34]:
CO: cardiac output: cung lượng tim (ml/phút)
HR: heart rate: nhịp tim (nhịp/phút).
SV: stroke volume: thể tích tống máu tâm thất trong 1 nhát bóp (còn gọi là
thể tích nhát bóp) (ml/nhịp).
1.1.3.2. Các cơ chế bù trừ trong suy tim:
Khi cung lượng tim bị giảm xuống thì cơ thể phản ứng lại bằng các cơ chế bù
trừ để duy trì cung lượng này. Bốn cơ chế bù trừ trong suy tim bao gồm: Tăng nhịp
tim và tăng co bóp cơ tim thông qua hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm, tăng tiền gánh
dẫn đến tăng thể tích nhát bóp, co mạch và tăng hậu gánh, phì đại tâm thất và tái cấu
trúc [25]. Ngoài ra, còn có sự kích hoạt các phân tử giãn mạch bao gồm các peptid
lợi niệu não và tâm nhĩ (ANP và BNP), prostaglandin (PGE2 và PGI2), và nitric
oxide (NO), bù đắp cho sự co mạch quá nhiều các mạch máu ngoại biên. Các yếu tố
khác như gen, giới tính, tuổi, môi trường có thể ảnh hưởng đến các cơ chế bù trừ
này [16], [17]. Trong thời gian ngắn hạn, các cơ chế này giúp điều chỉnh chức năng
thất trái trong một phạm vi sinh lý và duy trì cung lượng tim, giúp BN không có
triệu chứng suy tim hoặc chỉ biểu hiện triệu chứng ở mức độ nhẹ trong vài năm,

2


nhưng khi kéo dài sẽ làm thay đổi chức năng, cấu trúc, sinh học và phân tử, làm suy
tim tiến triển [17], [25], [28], [37], [42].
1.1.4. Triệu chứng [10], [20], [25]:
Do sự bất thường về tim nào cũng đều có thể dẫn đến suy tim nên suy tim là
do sự tổng hợp của nhiều cơ chế gây ra. Dẫn đến hậu quả gây tổn thương ở nhiều cơ
quan và tế bào giúp hình thành triệu chứng suy tim.

- Mệt mỏi là triệu chứng quan trọng và hay gặp nhất trong suy tim, nhưng không
phải là triệu chứng điển hình cho suy tim vì có thể gặp trong nhiều loại bệnh tim
mạch. Nguyên do của mệt mỏi trong suy tim vẫn chưa được biết rõ, nhưng có thể
liên quan đến giảm cung lượng tim và bất thường trong cơ xương.
- Khó thở là một triệu chứng điển hình khác xuất hiện trong suy tim, đây là triệu
chứng xuất hiện đầu tiên khi BN gắng sức, và mức độ gắng sức gây ra khó thở là
một trong những cách đánh giá mức độ suy tim và theo dõi BN. Tuy nhiên, khó thở
vẫn có thể do nhiều bệnh khác gây ra như bệnh về phổi, béo phì và thiếu máu. Khó
thở trong suy tim có thể là hậu quả do nhiều nguyên nhân khác nhau như tăng áp
lực ở phổi, rối loạn chức năng hô hấp, phù phổi, có sự cản trở đường thở…
- Khó thở lúc nằm: Nguyên nhân của khó thở khi nằm là do dòng chảy trở lại của
dòng máu tĩnh mạch đã bị ứ lại ở chi dưới khi BN đi lại.
- Khó thở kịch phát về đêm đặc trưng bởi những cơn khó thở cấp tính thường xảy ra
trong lúc ngủ vào ban đêm. Nguyên nhân giống với khó thở lúc nằm. Khó thở kịch
phát về đêm có thể có biểu hiện như ho hoặc thở khò khè, có thể là do tăng áp lực
động mạch phế quản, đi kèm với phù phổi dẫn đến tăng kháng đường thở.
- Khó thở lúc nằm và khó thở kịch phát về đêm là những triệu chứng khá điển hình
trong suy tim, nhưng thường chỉ xuất hiện khi BN không được điều trị hoặc ở
những BN suy tim nặng.
- Mệt mỏi và khó thở dẫn đến khả năng hoạt động thể lực của BN bị giảm.
- Sung huyết phổi là kết quả của việc thất trái giảm khả năng chứa và bơm máu ra
động mạch, làm tăng áp lực tĩnh mạch và mao mạch phổi, dẫn đến phù kẽ và phù
phế quản, tăng kháng đường thở gây khó thở. Khi tình trạng sung huyết phổi trở nên

3


nặng nề sẽ dẫn đến phù phổi, đây là kết quả của việc ứ dịch trong khoảng kẽ và phế
nang, BN có thể ho có đờm bọt màu hồng. Đây là triệu chứng nghiêm trọng đối với
BN suy tim, có thể làm cho BN nghẹt thở và tử vong.

- Sung huyết toàn thân có liên quan với nhiều triệu chứng và dấu hiệu khác. Phồng
tĩnh mạch cảnh là dấu hiệu điển hình nhất.
- Phù ngoại biên là triệu chứng chỉ điểm cho suy tim. Với những BN không còn khả
năng đi lại và phải nằm trên giường suốt, phù thường xảy ra ở mắt cá chân và bàn
chân. Ngoài ra, cổ trướng cũng là một dấu hiệu khác của phù ngoại biên. Phù làm
trọng lượng cơ thể BN tăng lên.
Ngoài ra, BN suy tim còn có thể mắc một trong các triệu chứng sau: những
triệu chứng liên quan đến thần kinh trung ương như lú lẫn, mất định hướng, rối loạn
giấc ngủ, buồn nôn hay khó tiêu và những triệu chứng khác ở đường tiêu hóa, thiểu
niệu. Biểu hiện của các triệu chứng này có thể không đầy đủ trên một BN, cũng
không giống nhau giữa các BN và không tương quan với mức độ rối loạn thất trái
cũng như mức độ suy tim.
1.1.5. Chẩn đoán:
Theo Framingham, để chẩn đoán xác định suy tim, cần có sự biểu hiện của ít
nhất 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ sau [36]:
Tiêu chuẩn chính:
-

Khó thở kịch phát về đêm

-

Tĩnh mạch cổ nổi

-

Ran phổi

-

Tim to (qua chụp X-quang)

-

Phù phổi cấp tính

-

S3 nhanh

-

Giảm trên 4,5kg trong 5 ngày điều trị

-

Áp lực tĩnh mạch hệ thống > 16 cm H2O

-

Thời gian tuần hoàn > 25 giây

-

Phản hồi gan tĩnh mạch cổ

4


Tiêu chuẩn phụ:

-

Phù mắt cá chân 2 bên

-

Ho về đêm

-

Khó thở khi gắng sức bình thường

-

Gan to

-

Tràn dịch màng phổi

-

Giảm 1/3 dung tích sống

-

Nhịp tim nhanh (>120 nhịp/phút)

Sau đây là những phương pháp chẩn đoán suy tim được áp dụng trong nhiều
hướng dẫn.

1.1.5.1. Chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng:
Khai thác tiền sử và bệnh sử bệnh nhân rất quan trọng, bao gồm việc xác
định nguyên nhân gây suy tim và xác định mức độ nguy hiểm của bệnh. Những
triệu chứng trên có thể có ở bệnh nhân suy tim [1], [7], [9], [30], [35], [53].
Ngoài ra, việc khai thác tiền sử và thăm khám thể lực cũng góp phần quan
trọng trong việc đánh giá các triệu chứng, mức độ suy tim cũng như các yếu tố làm
bệnh nặng thêm.
1.1.5.2. Chẩn đoán dựa trên xét nghiệm cận lâm sàng:
Xét nghiệm cận lâm sàng là chỉ định bắt buộc đối với các bệnh nhân nghi
ngờ suy tim.
Mục đích cuả những xét nghiệm này [40]:
- Xác định lại chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng.
- Xác định cơ chế gây bệnh (ví dụ, rối loạn chức năng tâm thu thất trái, rối loạn
chức năng tâm trương thất trái, bệnh van tim…).
- Tìm nguyên nhân gây bệnh (ví dụ, bệnh mạch vành, tăng huyết áp…).
- Tìm các nguyên nhân làm bệnh trầm trọng thêm (ví dụ, loạn nhịp, thiếu máu,
nghẽn mạch phổi, nhiễm khuẩn…).
- Hướng dẫn điều trị.
- Tiên lượng.

5


Các xét nghiệm cơ bản phải làm gồm có tổng phân tích máu (tế bào máu,
điện giải, chức năng gan thận, lipid máu, chức năng tuyến giáp), nước tiểu, chụp Xquang ngực. Điện tâm đồ không phải là phương pháp chẩn đoán đặc hiệu cho suy
tim nhưng có thể giúp phát hiện bệnh mạch vành và giúp tiên lượng bệnh và định
hướng điều trị. Trong các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng, siêu âm tim là
phương pháp tốt nhất để đánh giá tình trạng suy tim ở BN, siêu âm tim giúp đánh
giá những bất thường ở màng ngoài tim, cơ tim, van tim, khả năng tống máu của
tâm thất [27], [34], [35], [37], [38].

1.1.6. Phân loại mức độ:
1.1.6.1. Phân loại mức độ suy tim theo Hội tim mạch Newyork (NYHA) (2011)
[27], [30]:
Đây là hệ thống phân loại cổ điển dựa trên triệu chứng.
Bảng 1.1. Mức độ suy tim theo NYHA
Mức độ
I

II

III
IV

Triệu chứng
Không có triệu chứng. Hoạt động thể lực bình thường không gây ra khó
thở, mệt hoặc tim đập nhanh. Không có triệu chứng của rối loạn chức
năng thất trái.
Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động
thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực (suy
tim nhẹ)
Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi,
nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng (suy tim trung bình)
Không thể hoạt động thể lực. Các triệu chứng xuất hiện ngay cả khi nghỉ
ngơi (suy tim nặng).

6


1.1.6.2. Phân loại mức độ suy tim theo Hiệp hội tim mạch Mỹ ACC/AHA
(2009) [27]:

Bảng 1.2. Giai đoạn suy tim theo ACC/AHA
Triệu chứng
Giai đoạn
A
Nguy cơ cao bị suy tim
nhưng chưa có bệnh về
tim hoặc triệu chứng suy
tim.
B
Có bệnh về tim nhưng
chưa có triệu chứng suy
tim.
C
Có bệnh về cấu trúc tim
và trước đó hoặc hiện tại
đã có triệu chứng suy tim.
D
Suy tim kháng trị và cần
có các biện pháp can
thiệp.

Ví dụ
Bệnh nhân tăng huyết áp, xơ vữa động
mạch, đái tháo đường, bệnh chuyển hóa,
béo phì hoặc sử dụng các tác nhân gây
độc với tim.
Bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim, có
tái cấu trúc thất trái bao gồm phì đại thất
trái và phân số tống máu thấp.
Tiền sử bệnh tim, khó thở, mệt và giảm

hoạt động thể lực.
Bệnh nhân có triệu chứng ngay cả khi
nghỉ ngơi mặc dù đã điều trị bằng thuốc.
Cần phải dùng các biện pháp can thiệp thì
tình trạng mới cải thiện.

7


1.2. Tổng quan về điều trị suy tim:
Theo khuyến cáo của hội tim mạch Mỹ, phác đồ điều trị suy tim cần được
tiến hành và điều chỉnh theo giai đoạn như sau [30]:
Giai đoạn A:
nguy cơ cao suy
tim nhưng
không có triệu
chứng suy tim
-Tăng huyết
áp
-Vữa xơ
động mạch
-Đái tháo
đường
-Béo phì
-Tiền sử gia
đình
-Bệnh lý cơ
tim

Tổn

thương
bệnh lý

Điều trị:
Mục tiêu:
-Điều trị tăng huyết
áp
-Điều trị rối loạn
lipid
-Các biện pháp
khác:
+Bỏ thuốc lá
+Không uống rượu
+Giảm béo phì
+Tập thể dục
-Thuốc: ACEI hoặc
ARB

Giai đoạn B: có
tổn thương
nhưng chưa có
triệu chứng suy
tim

Giai đoạn C: tổn
thương cấu trúc
tim, đã hoặc
đang có triệu
chứng suy tim

-Sau nhồi
máu cơ tim
-Có sự tái
cấu trúc thất
trái, tăng áp
lực thất trái,
giảm LVEF
-Không có
triệu chứng
bệnh van
tim

-BN tổn
thương cơ
tim
-Khó thở
-Mệt mỏi
-Giảm gắng
sức

Phát
triển
triệu
chứng

Giai đoạn D: suy
tim khó chữa, đòi
hỏi các can thiệp
đặc biệt

Triệu
chứng
nặng

Điều trị:
Mục tiêu:
-Giống giai đoạn A và
B
-Kiêng muối nghiêm
ngặt
Thuốc dùng thường
qui:
-Lợi tiểu
-ACEI
-Chẹn beta
Thuốc cho các trường
hợp đặc biệt:
-Kháng aldosteron
-ARB
-Digoxin
-Nitrat/hydralazin
-Đặt máy phá rung tim

Điều trị:
Mục tiêu:
-Giống giai đoạn
A
Thuốc:
-ACEI hoặc ARB
tùy từng BN

-Chẹn beta tùy
từng BN
-Với một số BN
nên đặt máy phá
rung tim

-BN có triệu
chứng cả khi
nghỉ ngơi,
không đáp
ứng với mọi
phương pháp
điều trị
-Cần được
can thiệp các
biện pháp
điều trị

Điều trị:
Mục tiêu:
Đánh giá đúng
mức độ chăm sóc
thích hợp
Lựa chọn chăm
sóc:
-Ghép tim
-Máy hỗ trợ tuần
hoàn
-Truyền thuốc co
bóp tim liên tục

-Thử nghiệm phẫu
thuật hoặc thuốc

1.2.1. Điều trị không dùng thuốc [21], [38], [39], [49]:
Trong điều trị suy tim, điều trị không dùng thuốc ảnh hưởng đến sự thành
công của việc dùng các thuốc điều trị. Các phương pháp điều trị không dùng thuốc

8


trong suy tim bao gồm: Chế độ ăn và dinh dưỡng, nghỉ ngơi và tập luyện, tăng
cường khả năng hiểu biết về triệu chứng của bệnh và tự theo dõi, thay đổi lối sống
và điều trị, tư vấn dùng thuốc.
1.2.2. Điều trị bằng thuốc:
Trong các hướng dẫn điều trị suy tim, có sáu loại thuốc chủ yếu được khuyến
cáo điều trị cho hầu hết các mức độ và giai đoạn suy tim là lợi tiểu, ức chế men
chuyển, chẹn thụ thể angiotensin, kháng aldosteron, chẹn beta và digoxin [5], [21],
[35], [38], [41], [55].
1.2.2.1. Lợi tiểu:
* Hiệu quả của lợi tiểu trong điều trị bệnh suy tim [6], [15], [30], [33], [35]:
Các nghiên cứu dùng lợi tiểu trong thời gian ngắn cho thấy lợi tiểu có tác
dụng làm giảm áp lực tĩnh mạch cảnh, phù phổi, phù ngoại biên, trọng lượng cơ thể,
tất cả được quan sát trong những ngày đầu điều trị. Còn các nghiên cứu dùng lợi
tiểu trong thời gian trung bình cho thấy lợi tiểu cải thiện chức năng tim mạch, triệu
chứng, khả năng luyện tập thể lực ở những BN suy tim. Tuy nhiên, lợi tiểu chưa
được nghiên cứu trong những thử nghiệm với thời gian dài, do đó hiệu quả của lợi
tiểu trên BN suy tim khi dùng dài hạn chưa được biết.
* Chỉ định, chống chỉ định [21], [31], [35]:
- Chỉ định:
+ Tất cả các BN suy tim có triệu chứng của ứ dịch trong cơ thể.

+ Hầu hết các BN có tiền sử ứ dịch.
- Chống chỉ định:
+ BN bị mất dịch và natri nghiêm trọng.
+ Mẫn cảm với thuốc
+ Vô niệu không đáp ứng với liều thử của lợi tiểu quai.

9


Bảng 1.3. Liều thuốc lợi tiểu [5], [21], [30], [35]
Liều ban đầu

Liều tối đa

Furosemid

20-40 mg od hoặc bid

600mg

Bumetanid

0,5-1,0 mg od hoặc bid

10mg

Torsemid

10-20mg od

200mg

Chlorothiazid

250-500mg od hoặc bid

1000mg

Hydrochlorothiazid

25 mg od hoặc bid

200mg

Metolazone

2,5 mg od

20mg

Indapamid

2,5 mg od

5mg

Amilorid

5mg od

20 mg

Triamteren

50-75mg bid

200 mg

Thuốc
Lợi tiểu quai

Lợi tiểu thiazid

+ Chỉnh liều: với lợi tiểu giữ K, cần giảm một nửa liều khi creatinin >
220µmol/l hoặc K > 5,5mmol/l, cần ngừng dùng khi creatinin > 310 µmol/l hoặc K
> 6,0mmol/l.
* TDKMM và giám sát [5], [35], [47]:
Tác dụng phụ chủ yếu khi dùng lợi tiểu là làm giảm điện giải và mất nước,
suy thận, hạ huyết áp và tăng nito huyết. Lợi tiểu cũng có thể gây ra phát ban và
giảm thính lực, nhưng còn phụ thuộc vào từng cá thể và thường xảy ra khi dùng liều
rất lớn. Tác dụng phụ đáng lưu ý là giảm các cation quan trọng (kali và magie), có
thể dẫn đến loạn nhịp tim, đặc biệt ở những BN dùng digitalis. Nguy cơ này tăng
cao khi dùng kết hợp 2 loại thuốc lợi tiểu.
Với lợi tiểu quai, thiazid, cần giám sát chức năng thận, điện giải, cân nặng
hằng ngày sau khi dùng liều đầu tiên 1 tuần, và sau khi tăng liều 1-2 tuần với BN có
nguy cơ thấp và 5-7 ngày với BN có nguy cơ cao ( là những BN dùng kết hợp thuốc
khác (ACEI, lợi tiểu khác, bổ sung kali, kháng aldosteron), đang có rối loạn chức
năng thận, ≥ 60 tuổi, bị các bệnh mắc kèm khác)) và mỗi 3-6 tháng sau đó.

10

Với lợi tiểu giữ kali, cần giám sát kali máu, chức năng thận sau khi dùng liều
đầu tiên 1-4 tuần và sau khi tăng liều theo lịch 1 tuần, 1, 2, 3 và 6 tháng, và mỗi 6
tháng sau đó.
1.2.2.2. Ức chế men chuyển (angiotensin converting enzyme inhibitor-ACEI):
* Hiệu quả của ACEI trong suy tim [15], [35], [44]:
Trong các thử nghiệm cho thấy, ACEI có hiệu quả lên sự tái cấu trúc tim tốt
hơn ARB. ACEI đã được nghiên cứu trong hơn 30 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên
có đối chứng với hơn 7000 BN. Tất cả các thử nghiệm đều thu thập BN có LVEF
giảm (35-40%) và được điều trị với lợi tiểu, có hoặc không dùng digitalis. Các thử
nghiệm thu thập nhiều loại BN, bao gồm cả phụ nữ và người già, bị suy tim do bất
cứ nguyên nhân gì và có mức độ rối loạn chức năng thất trái khác nhau. Các thử
nghiệm này cho thấy rằng ACEI làm giảm triệu chứng, cải thiện tình trạng lâm
sàng, tăng khả năng sống sót, giảm nguy cơ tử vong. Những hiệu quả này của ACEI
xuất hiện ở cả các BN suy tim từ nhẹ, trung bình đến nặng, kể cả có hay không có
bệnh mạch vành.
* Chỉ định, chống chỉ định [21]:
- Chỉ định: tất cả các BN bị suy tim có rối loạn chức năng tâm thu thất trái với
LVEF ≤ 40%, trừ khi có chống chỉ định hoặc không dung nạp.
- Chống chỉ định:
+ Có tiền sử phù mạch.
+ Hẹp động mạch thận 2 bên.
+ Kali huyết >5.0 mmol/l.
+ Creatinin huyết > 220 µmol/l (2.5 mg/dl).
+ Hẹp động mạch chủ nặng

11

Bảng 1.4. Liều các thuốc ACEI [5], [12], [21], [35]
Thuốc

Liều khởi đầu

Liều tối đa

Captopril

6,25 mg tid hoặc 4 lần

50 mg tid hoặc 4 lần

Enalapril

2,5 mg bid

10-20 mg bid

Lisinopril

2,5-5 mg od

20-40 mg od

Ramipril

1,25-2,5 mg od

10 mg od

Trandolapril

1 mg od

4 mg od

Fosinopril

5-10 mg od

40 mg od

Quinapril

5 mg bid

20 mg bid

Perindopril

2 mg od

8-16 mg od

Benazepril

2 mg bid

20 mg bid

-Chỉnh liều: với ACEI, cần giảm một nửa liều khi creatinin> 265 – 310
mmol/l hoặc kali> 5,5mmol/l, cần ngừng dùng khi creatinin> 310mmol/l hoặc kali>
6,0mmol/l.
* TDKMM và giám sát [21], [35]:
- Giảm chức năng thận: tăng ure và creatinin máu. Kiểm tra các thuốc gây
độc với thận như NSAIDs. Nếu cần thiết, có thể giảm liều hoặc dừng ACEI.
- Tăng kali máu: kiểm tra các yếu tố khác có thể gây tăng kali máu như dùng
thuốc lợi tiểu giữ kali, dùng thức ăn nước uống có kali, và dừng các yếu tố đó lại.
- Hạ huyết áp có triệu chứng (ví dụ chóng mặt): tác dụng phụ này giảm dần
theo thời gian, nên BN không cần quá lo lắng. Cân nhắc việc giảm liều lợi tiểu và cá
yếu tố gây hạ huyết áp khác (ngoại trừ ARB, chẹn beta, kháng aldosteron). Nếu là
hạ huyết áp không có triệu chứng thì không cần phải can thiệp.
- Ho: nếu ho gây ra phiền hà thì đổi sang dùng ARB.
- Cần giám sát huyết áp, chức năng thận, điện giải sau khi dùng liều đầu tiên
1-2 tuần, và sau khi tăng liều theo lịch 1 tuần, 1, 3, 6 tháng và mỗi 6 tháng sau đó.

12


1.2.2.3. Chẹn thụ thể Angiotensin (Angiotensin II receptor blockers - ARB):
* Hiệu quả của ARB trong điều trị suy tim [15], [35], [44]:
Ngày nay, ARB được ứng dụng nhiều trong điều trị do những nguyên nhân
sau: ngay cả khi BN đã được điều trị với ACEI, angiotensin II vẫn được sản xuất
thông qua con đường không phụ thuộc enzym, ngoài ra, do ARB tác động vào hệ
RAA mà không ức chế kinase nên vẫn có những tác dụng như khi dùng ACEI mà
lại hạn chế được TDKMM.
So với ACEI, kinh nghiệm sử dụng ARB trong các thử nghiệm lâm sàng
ngẫu nhiên có đối chứng đối với BN suy tim vẫn còn ít hơn. Tuy nhiên, trong một
số thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, điều trị ARB dài ngày có tác

dụng trên huyết động học, thần kinh hormon và tình trạng lâm sàng phù hợp với
những tác dụng được mong đợi sau khi thuốc tác động vào hệ RAA. Với những BN
suy tim sau NMCT, một nghiên cứu gần đây đã cho thấy ARB có tác dụng không
thua kém ACEI. Tuy nhiên, việc kết hợp ACEI và ARB không làm tăng hiệu quả
lâm sàng mà còn làm tăng TDKMM của nhau. Với những BN không dung nạp
ACEI vì ho hoặc phù mạch, các ARB như valsartan và candesartan có hiệu quả
trong việc giảm tỷ lệ tử vong và nằm viện. ACEI là lựa chọn đầu tiên để ức chế hệ
RAA, nhưng ARB có thể cân nhắc thay thế.
* Chỉ định, chống chỉ định [21]:
- Chỉ định:
+ Suy tim có LVEF ≤40%
+ Dùng thay thế trong những trường hợp BN bị suy tim trung bình hoặc
nặng (NYHA II-IV) nhưng không dung nạp ACEI
+ BN NYHA II-IV đã dùng ACEI và chẹn beta nhưng triệu chứng không giảm.
Chống chỉ định:
+ Phù mạch.
+ BN đang được điều trị với ACEI kết hợp với kháng aldosteron

13


Bảng 1.5. Liều các thuốc ARB [5], [21], [35]
Liều khởi đầu

Thuốc

Liều tối đa

Candesartan

4-8 mg od

32 mg od

Losartan

25-50 mg od

50-100 mg od

Valsartan

20-40 mg bid

160 mg bid

* TDKMM và giám sát [21], [35]:
- Giống ACEI ngoại trừ ho.
- Cần giám sát huyết áp, chức năng thận, điện giải sau khi dùng liều đầu tiên
1-2 tuần, và sau khi tăng liều theo lịch 1 tuần, 1, 3, 6 tháng và mỗi 6 tháng sau đó.
1.2.2.4. Kháng aldosteron:
* Hiệu quả của kháng aldosteron trong điều trị suy tim [35], [44]:
Kháng aldosteron là một trong ba thuốc đối kháng hệ RAA bằng cách ức chế
aldosteron. Aldosteron đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh suy tim,
aldosteron giữ natri nhưng làm mất kali, hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm, kích thích
quá trình xơ hóa cơ tim và mạch máu. Do đó, khi sử dụng kháng aldosteron sẽ làm
giảm những tác dụng bất lợi trên. Kết quả các nghiên cứu sử dụng kháng aldosteron
giúp giảm khả năng nhập viện do suy tim nặng và tăng khả năng sống sót khi thêm
vào phác đồ đã dùng đã có ACEI.
* Chỉ định, chống chỉ định [21], [35]:

- Chỉ định:
+ LVEF ≤35%.
+ Suy tim trung bình hoặc nặng (NYHA độ III hoặc IV)
+ Dùng liều tối ưu chẹn beta và ACEI hoặc ARB (không phải ACEI và ARB)
- Chống chỉ định:
+ Kali máu >5.0 mmol/L
+ Creatinine >220 mmol/L (2.5 mg/dL)
+ Dùng kèm lợi tiểu giữ kali các chất bổ sung kali.
+ Kết hợp đồng thời với ACEI và ARB

14