Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị suy tim tại bệnh viện hữu nghị

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI




ĐỖ THỊ THU HÀ


TÊN ĐỀ TÀI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ








HÀ NỘI - 2014


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐỖ THỊ THU HÀ


KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM TẠI
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ







HÀ NỘI - 2014


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người Thầy là TS. Hoàng Thị Minh
Hiền – Trưởng khoa Dược bệnh viện Hữu Nghị và Ths. Đồng Thị Xuân Phương –
Giảng viên bộ môn Dược Lâm Sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình
hướng dẫn, chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện khóa
luận tốt nghiệp Dược sĩ này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô bộ môn Dược Lâm Sàng – Trường Đại
học Dược Hà Nội đã chia sẻ, hỗ trợ nhiệt tình, đưa ra những lời khuyên quý báu
cũng như động viên tôi về tinh thần trong suốt quá trình học tập và thực hiện khóa
luận này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến toàn thể các cán bộ, nhân viên khoa Dược và
phòng Kế hoạch Tổng hợp – Bệnh viện Hữu Nghị đã ủng hộ, tạo điều kiện và

giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài.
Xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu – Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo
điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành quá trình học tập cũng như khóa luận tốt
nghiệp này.
Cuối cùng, luận văn của tôi sẽ không thể hoàn thành nếu thiếu sự động viên,
giúp đỡ của gia đình, bạn bè tôi. Đặc biệt, tôi muốn bày tỏ lòng kính yêu sâu sắc
đến gia đình tôi, những người đã luôn ở bên động viên, chăm sóc và giúp tôi vượt
qua những lúc khó khăn nhất trong suốt quá trình học tập, làm việc cũng như trong
cuộc sống.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 14 tháng 05 năm 2014
Sinh viên



MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH SUY TIM 3
1.1.1. Định nghĩa suy tim 3
1.1.2. Dịch tễ suy tim 3
1.1.3. Phân loại suy tim 3
1.1.4. Phân loại mức độ suy tim 4
1.1.4.1. Phân loại mức độ suy tim theo triệu chứng cơ năng của Hội tim
New York (NYHA 2011) 4
1.1.4.2. Phân độ theo giai đoạn tiến triển của bệnh của Hiệp hội tim
mạch Mỹ ACCF/AHA 2013 5
1.2. TỔNG QUAN VỀ MỤC TIÊU VÀ CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ SUY
TIM 6
1.2.1. Mục tiêu điều trị suy tim 6

1.2.2. Chiến lược điều trị suy tim 6
1.2.2.1. Chiến lược điều trị suy tim mạn 6
1.2.2.2. Chiến lược điều trị suy tim cấp 11
1.3. TỔNG QUAN VỀ CÁC THUỐC ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU
TRỊ SUY TIM 12
1.3.1. Các thuốc được sử dụng trong điều trị suy tim mạn 12
1.3.1.1. Thuốc ức chế men chuyển (UCMC) 13
1.3.1.2. Thuốc chẹn AT1 14
1.3.1.3. Thuốc chẹn beta giao cảm 14
1.3.1.5. Thuốc kháng aldosteron. 15
1.3.1.5. Thuốc lợi tiểu. 15
1.3.1.6. Thuốc digitalis 17
1.3.1.7. Thuốc nitrat và hydralazin 17
1.3.1.8. Thuốc ivabradin 18
1.3.2. Các thuốc điều trị suy tim nhập viện 18


1.3.2.1. Duy trì các thuốc được sử dụng thường quy 18
1.3.2.2. Thuốc lợi tiểu 19
1.3.2.3. Thuốc giãn mạch dùng ngoài đường tiêu hóa 19
1.3.2.4. Thuốc hướng cơ tim dương tính 19
1.3.2.5. Thuốc phòng huyết khối tĩnh mạch 20
1.3.2.6. Thuốc đối kháng arginine vasopressin 20
1.3.2.7. Thuốc opiat 21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 22
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2. Cách lấy mẫu 22
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 23
2.3.1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 23
2.3.1.1. Các tiêu chí mô tả đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân 23
2.3.1.2. Các tiêu chí mô tả đặc điểm bệnh lý của bênh nhân 23
2.3.2. Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị suy tim 23
2.3.2.1. Phân bố thuốc điều trị suy tim sử dụng trong quá trình điều trị
23
2.3.2.2. Đặc điểm các phác đồ điều trị suy tim. 23
2.3.2.3. Đặc điểm sử dụng của một số nhóm thuốc đặc biệt trong điều trị
suy tim 24
2.4. MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA VÀ TIÊU CHUẨN ĐƯỢC SỬ DỤNG
TRONG NGHIÊN CỨU 24
2.4.1. Các định nghĩa 24
2.4.2. Một số phương pháp đánh giá áp dụng trong nghiên cứu 25
2.4.2.1. Đánh giá chức năng thận 25


2.4.2.2. Đánh giá điểm CHA
2
DS
2
-VASc trên bệnh nhân suy tim kèm
rung nhĩ 25
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU 26
CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 27
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN KHI NHẬP VIỆN 27
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân 27
3.1.2. Đặc điểm bệnh lý trên bệnh nhân 27
3.1.2.1. Lý do vào viện 27

3.1.2.2. Đặc điểm bệnh lý mắc kèm 28
3.1.2.3. Đặc điểm chức năng thận 30
3.1.2.4. Các đặc điểm lâm sàng liên quan đến suy tim 30
3.2. THUỐC SỬ DỤNG TRÊN BỆNH NHÂN 32
3.2.1. Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị suy tim trong toàn quá trình điều
trị 32
3.2.1.1. Số lượng thuốc điều trị suy tim sử dụng trên bệnh nhân 32
3.2.1.2. Phân bố các thuốc điều trị suy tim sử dụng trên bệnh nhân 33
3.2.2. Đặc điểm các phác đồ điều trị suy tim 36
3.2.2.1. Đặc điểm phác đồ đầu tiên khi nhập viện 36
3.2.2.2. Đặc điểm phác đồ ngày cuối cùng trước khi ra viện 37
3.2.3. Đặc điểm sử dụng một số nhóm thuốc đặc biệt trong điều trị suy
tim 41
3.2.3.1. Đặc điểm sử dụng nhóm thuốc chống đông và chống kết tập tiểu
cầu đường uống trên bệnh nhân rung nhĩ 41
3.2.3.2. Đặc điểm sử dụng các nhóm thuốc không được khuyến cáo hoặc
có thể gây hại theo ESC 2012 và ACCF/AHA 2013 41
3.3. BÀN LUẬN 43
3.3.1. Đặc điểm của bệnh nhân khi nhập viện 43
3.3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân 43
3.3.1.2. Đặc điểm bệnh lý trên bệnh nhân 44
3.3.2. Bàn luận về thuốc điều trị suy tim 48


3.3.2.1. Bàn luận thuốc điều trị suy tim mạn 48
3.3.2.2. Bàn luận thuốc điều trị suy tim cấp 51
3.3.2.3. Bàn luận về phác đồ dùng thuốc 51
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 56
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Khuyến cáo điều trị bằng thuốc cho bệnh nhân suy tim cấp theo
ESC 2012.
Phụ lục 2: Khuyến cáo điều trị suy tim nhập viện theo ACCF/AHA 2013.
Phụ lục 3: Chiến lược điều trị phù phổi cấp/ sung huyết theo ESC 2012.
Phụ lục 4: Phiếu khảo sát suy tim.
Phụ lục 5: Phân bố phác đồ ngày đầu của toàn mẫu nghiên cứu.
Phụ lục 6: Phân bố phác đồ ngày cuối của toàn mẫu nghiên cứu.
Phụ lục 7: Danh sách bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.




DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tên viết tắt
Tên đầy đủ
ACCF/AHA
Trường môn tim Hoa Kỳ - Hội tim học Hoa Kỳ
(American College of Cardiology Foundation/American
Heart Association)
ESC
Hội tim mạch học Châu Âu
(European Society of Cardiology)
EF
Phân số tống máu
(Ection fraction)
LVEF
Phân số tống máu thất trái
(Left ventricular ejection fraction)
NYHA
Hội tim New York

(New York Heart Association)
HFrEF
Suy tim giảm phân số tống máu
(Heart failure with reduced ejection fraction)
HFpEF
Suy tim bảo tồn phân số tống máu
(Heart failure with preserved ejection fraction)
CRT-D
Phác đồ tái đồng bộ hóa tim - khử rung
(Cardiac resynchronization therapy-defibrillator)
CRT-P
Phác đồ tái đồng bộ hóa tim - máy điều hòa nhịp tim
(Cardiac resynchronization therapy-pacemaker)
ICD
Cấy máy khử rung tim
(Implantable cardioverter-defibrillator)
LVAD
Thiết bị hỗ trợ thất trái
(Left ventricular assist device)
COPD
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
(Chronic obstructive pulmonary disease)
Clcr
Hệ số thanh thải Creatinin
(Creatinin clearance)
CHA2DS2-VASc
Suy tim, tăng huyết áp, tuổi ≥ 75(gấp đôi), đái tháo
đường, đột quỵ (gấp đôi)- bệnh mạch vành, tuổi 65-74
và giới tính (nữ)
Cardiac failure, Hypertension, Age ≥75 (Doubled),

Diabetes, Stroke (Doubled)-Vascular disease, Age 65 –
74 and Sex category (Female)
THA
Tăng huyết áp
HHA
Hạ huyết áp
UCMC
Ức chế men chuyển
CCĐ
Chống chỉ định
HA
Huyết áp
ĐTĐ
Đái tháo đường
NMCT
Nhồi máu cơ tim





DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân độ suy tim theo triệu chứng cơ năng (NYHA 2011) 5
Bảng 1.2. Phân độ suy tim theo giai đoạn tiến triển 5
Bảng 1.3. So sánh phân độ theo NYHA và theo giai đoạn tiến triển bệnh 6
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân 27
Bảng 3.2. Lý do vào viện 28
Bảng 3.3. Các bệnh lý mắc kèm 29
Bảng 3.4. Đặc điểm chức năng thận 30
Bảng 3.5. Một số đặc điểm cận lâm sàng 31

Bảng 3.6. Số lượng thuốc điều trị suy tim sử dụng trên bệnh nhân trong thời gian nằm viện
33
Bảng 3.7. Các nhóm thuốc điều trị suy tim mạn sử dụng trên bệnh nhân 34
Bảng 3.8. Các thuốc điều trị suy tim nhập viện trên bệnh nhân 35
Bảng 3.9. Phân bố loại phác đồ đầu trên toàn mẫu nghiên cứu 36
Bảng 3.10. Phác đồ đầu phổ biến của toàn mẫu nghiên cứu 37
Bảng 3.11. Phân bố loại phác đồ cuối trên toàn mẫu nghiên cứu 38
Bảng 3.12. Các phác đồ cuối phổ biến của toàn mẫu nghiên cứu 39
Bảng 3.13. So sánh đặc điểm sử dụng của một số thuốc trong phác đồ ngày đầu và ngày
cuối của toàn mẫu nghiên cứu 40
Bảng 3.14. Sử dụng thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân suy tim
rung nhĩ trong thời gian nằm viện 41
Bảng 3.15. Thuốc có thể gây hại trên bệnh nhân suy tim theo ESC 2012 và ACCF/AHA
2013 42





DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1. Chiến lược điều trị suy tim giảm phân số tống máu của ESC 2012 8
Hình 1.2. Các giai đoạn điều trị theo khuyến cáo của Hội tim mạch Mỹ 2013 10
Hình 1.3. Chiến lược điều trị suy tim giảm phân số tống máu giai đoạn C theo ACCF/AHA
2013 11
Hình 1.4. Các nhóm thuốc điều trị suy tim và mối liên quan với cơ chế bệnh sinh 13
1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim đang ngày càng trở thành một vấn đề lớn của nhân loại, là mối quan tâm
của tất cả các quốc gia do số người suy tim ngày càng tăng lên cùng với những gánh

nặng không nhỏ về chi phí điều trị. Không những thế, suy tim còn làm giảm đáng kể
chất lượng cuộc sống người bệnh và là một trong những nguyên nhân tử vong hàng
đầu, khoảng 7% tổng tử vong do nguyên nhân tim mạch là do suy tim [14].
Suy tim là một hội chứng phức tạp, là hậu quả của nhiều bệnh lý khác nhau như
bệnh van tim, cơ tim, màng ngoài tim, loạn nhịp tim, tăng huyết áp, bệnh động
mạch vành… Nguyên nhân gây ra suy tim tại các nước phát triển là do bệnh động
mạch vành, bệnh tăng huyết áp, bệnh cơ tim giãn nở và một số bệnh tim khác. Tại
Việt Nam, do tần suất bệnh van tim do thấp còn cao, sự phân phối nguyên nhân suy
tim có thể khác, tuy nhiên các nguyên nhân chính của suy tim vẫn là bệnh tăng
huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh van tim do thấp, bệnh cơ tim Ngoại trừ một
số bệnh nhân van tim được điều trị ngoại khoa sớm, các bệnh nhân còn lại đều cần
điều trị suy tim lâu dài. Do đó, yếu tố hiệu quả và tốn kém chi phí điều trị đóng một
vai trò quan trọng [6].
Năm 2012, Hội Tim học Châu Âu (European Society of Cardiology- ESC) và
năm 2013, Trường hội tim Hoa Kỳ và Hội tim học Hoa Kỳ (American College of
Cardiology Foundation and American Heart Association- ACCF/AHA) đưa ra
những khuyến cáo mới nhất trong điều trị suy tim, đặc biệt là vấn đề quản lý suy
tim cấp (suy tim nhập viện trong ACCF/AHA 2013). Việc cập nhật những hướng
dẫn điều trị mới nhất là một vấn đề quan trọng trong điều trị suy tim.
Hiện nay, một số quốc gia trên thế giới đã tiến hành rất nhiều các nghiên cứu
dịch tễ trên quy mô lớn về đặc điểm bệnh nhân suy tim và các biện pháp quản lý
bệnh nhân khi nhập viện. Những số liệu này góp phần vào việc điều trị và quản lý
bệnh nhân tốt hơn. Tuy nhiên ở nước ta, các nghiên cứu này hiện còn rất hạn chế,
Bệnh viện Hữu Nghị, một trong những bệnh viện tuyến Trung ương có đối
tượng phục vụ chủ yếu là các cán bộ lớn tuổi đã về hưu, có tỉ lệ bệnh nhân nhập
viện do suy tim hàng năm khá cao với tình trạng bệnh tương đối nặng. Việc cung
2

cấp các số liệu về đặc điểm bệnh nhân cũng như cách thức điều trị suy tim hiện nay
tại bệnh viện này là hết sức cần thiết.

Từ những nhu cầu thực tế kể trên, đề tài nghiên cứu: “Khảo sát tình hình sử
dụng thuốc điều trị suy tim tại bệnh viện Hữu Nghị” được thực hiện với các mục
tiêu sau:
- Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân suy tim nhập viện tại bệnh viện Hữu
Nghị
- Mô tả thực trạng sử dụng thuốc điều trị suy tim trên bệnh nhân suy tim nhập
viện tại bệnh viện Hữu Nghị.




3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH SUY TIM
1.1.1. Định nghĩa suy tim
Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thực thể
hay rối loạn chức năng quả tim, dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu
(suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu) [6].
1.1.2. Dịch tễ suy tim
Theo trường môn tim Hoa Kỳ - Hội tim học Hoa Kỳ (American College of
Cardiology Foundation and American Heart Association - ACCF/AHA) 2013, tại
Mỹ, nguy cơ phát triển suy tim là 20% với người Mỹ từ 40 tuổi trở lên. Tỉ lệ mới
mắc suy tim duy trì ổn định qua một vài thập kỉ, với trên 650000 trường hợp mắc
suy tim mới hàng năm. Suy tim phổ biến nhất ở bệnh nhân trên 65 tuổi và tỉ lệ mắc
mới suy tim tăng lên theo tuổi, tăng từ khoảng 20/1000 người từ 65 đến 69 tuổi lên
đến 80/1000 người trên 85 tuổi. Mặc dù tỉ lệ sống xót đã được cải thiện, tỉ lệ tử
vong do suy tim vẫn duy trì khoảng 50% trong vòng 5 năm. Suy tim cũng là nguyên
nhân chính của hơn một triệu ca nhập viện mỗi năm. Tổng chi phí dành cho suy tim
ở Mỹ vượt quá 40 triệu đô la Mỹ, cùng với hơn một nửa trong số đó dành cho bệnh

nhân nhập viện [14].
Những con số cũng được Hội tim mạch học Châu Âu (European society of
cardiology – ESC) đưa ra năm 2012. Khoảng 1-2% của quần thể người lớn ở các
nước phát triển bị mắc suy tim, với tỉ lệ hiện hành tăng lên ≥ 10% ở những người ≥
70 tuổi [24].
Tại Việt Nam, chưa có các con số thống kê chính xác và cụ thể về nguy cơ mắc
bệnh cũng như điều trị bệnh suy tim.
1.1.3. Phân loại suy tim
Có nhiều cách phân loại suy tim, dựa trên các cơ sở sau :
- Theo hình thái định khu: suy tim phải, suy tim trái và suy tim toàn bộ[2].
- Theo tình trạng tiến triển: suy tim cấp và suy tim mạn [24].
4

+ Suy tim mạn: là tình trạng suy tim ổn định nếu các dấu hiệu và triệu chứng
của suy tim không thay đổi trong ít nhất một tháng hoặc tình trạng đôi khi bệnh
nhân xuất hiện các triệu chứng suy tim.
+ Suy tim cấp: là tình trạng ổn định của bệnh nhân bị phá vỡ, bệnh nhân
chuyển sang tình trạng mất bù, các triệu chứng đột ngột và yêu cầu phải nhập viện
- Theo lưu lượng tim: suy tim giảm lưu lượng và suy tim tăng lưu lượng [12].
- Theo phân số tống máu:
+ Suy tim tâm thu (suy tim giảm phân số tống máu với phân số tống máu
(ejection fraction- EF) ≤ 40%).
+ Suy tim tâm trương (suy tim bảo tồn phân số tống máu với EF ≥ 50%).
 Suy tim bảo tồn phân số tống máu mức giới hạn: 41% ≤ EF ≤ 49%.
 Suy tim bảo tồn phân số tống máu được cải thiện: EF>50% [14].
1.1.4. Phân loại mức độ suy tim
1.1.4.1. Phân loại mức độ suy tim theo triệu chứng cơ năng của Hội tim
New York (NYHA 2011)
Phân độ chức năng tim theo hội tim New York (New York Heart Assossiation-
NYHA) được sử dụng từ lâu, dựa vào triệu chứng cơ năng và khả năng gắng sức

(bảng 1.1).
 Ưu điểm của phân loại mức độ suy tim theo NYHA:
- Đơn giản và tiện dụng nên được chấp nhận và sử dụng phổ biến nhất
 Nhược điểm của phân loại mức độ suy tim theo NYHA:
- Chủ quan.
- Đôi khi không phản ánh được mức độ nặng lên của bệnh do các tổn thương
hoặc rối loạn trên tim thường có xu hướng xấu đi theo thời gian, nhưng không phải
lúc nào cũng có những biểu hiện tương ứng với triệu chứng cơ năng.

5

Bảng 1.1. Phân độ suy tim theo triệu chứng cơ năng (NYHA 2011)
Mức độ
Triệu chứng
I

Không có triệu chứng. Hoạt động thể lực bình thường, không gây ra
khó thở, mệt hoặc tim đập nhanh. Không có triệu chứng của rối loạn
chức năng thất trái.
II
Hạn chế vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động
thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực
(suy tim nhẹ)
III
Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ
ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng (suy tim
trung bình)
IV
Không thể hoạt động thể lực. Các triệu chứng xuất hiện ngay cả khi
nghỉ ngơi (suy tim nặng)

1.1.4.2. Phân độ theo giai đoạn tiến triển của bệnh của Hiệp hội tim mạch
Mỹ ACCF/AHA 2013
Suy tim là một hội chứng của nhiều bệnh lý khác nhau, có thể tiến triển không
ngừng. Quá trình tiến triển của bệnh suy tim không hoàn toàn tương ứng với biểu
hiện triệu chứng cơ năng trên lâm sàng, nhưng lại là cơ sở quan trọng để quyết định
phác đồ điều trị. Do đó, từ năm 2001 đến nay, ACCF/AHA phân suy tim ra nhiều
giai đoạn: A, B, C, D (bảng 1.2) đi kèm với đánh giá điều trị theo từng giai đoạn
(hình 1.1)[14]. Hiện nay, nhiều khuyến cáo, trong đó có khuyến cáo của Hội tim
mạch Việt Nam năm 2008 [6], khi muốn phân độ suy tim theo giai đoạn tiến triển
của bệnh, thường áp dụng cách phân độ này của ACCF/AHA.
Bảng 1.2. Phân độ suy tim theo giai đoạn tiến triển
Giai đoạn
Triệu chứng
A
Có nguy cơ suy tim cao nhưng không có triệu chứng suy tim
B
Có tổn thương nhưng chưa có dấu hiệu hoặc triệu chứng suy tim
C
Có tổn thương cấu trúc tim, đã hoặc đang có triệu chứng suy tim
D
Suy tim kháng trị



6

Bảng 1.3. So sánh phân độ theo NYHA và theo giai đoạn tiến triển bệnh
Giai đoạn bệnh
Phân độ NYHA

Giai đoạn A
Không đề cập
Giai đoạn B
NYHA độ I
Giai đoạn C
NYHA độ I
NYHA độ II
NYHA độ III
NYHA độ IV
Giai đoạn D
NYHA độ IV

Phân độ suy tim của ACCF/AHA bao gồm cả giai đoạn khi bệnh nhân chưa bị
suy tim thực sự (giai đoạn A) và bệnh nhân chưa có các triệu chứng cơ năng (giai
đoạn B). Phân độ suy tim của NYHA áp dụng trên bệnh nhân suy tim thực sự,
tương ứng với giai đoạn C trong phân độ theo tiến triển bệnh. Giai đoạn D - suy tim
kháng trị trong ACCF/AHA tương ứng với NYHA độ IV.
1.2. TỔNG QUAN VỀ MỤC TIÊU VÀ CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ SUY TIM
1.2.1. Mục tiêu điều trị suy tim
- Mục tiêu điều trị suy tim mạn: cải thiện chất lượng cuộc sống, làm mất hoặc
giảm triệu chứng, phòng hoặc làm tối thiểu tỉ lệ nhập viện do suy tim, chậm sự phát
triển của bệnh, và kéo dài sự sống [14, 24].
- Mục tiêu điều trị suy tim cấp: làm mất các triệu chứng đồng thời tối ưu hóa
tình trạng dịch và lưu lượng tim để bệnh nhân có thể sử dụng ổn định phác đồ thuốc
đường uống. Một mục tiêu quan trọng khác là tối thiểu những nguy cơ liên quan
đến việc sử dụng các thuốc điều trị tình trạng cấp như rối loạn chức năng thận, đau
cơ tim, rối loạn điện giải, hạ huyết áp và rối loạn nhịp [14].
1.2.2. Chiến lược điều trị suy tim
1.2.2.1. Chiến lược điều trị suy tim mạn
Hai hướng dẫn điều trị mới nhất của Trường môn tim Hoa Kỳ/Hiệp hội tim Hoa

Kỳ ACCF/AHA 2013 và Hội tim Châu âu ESC 2012 đều đưa ra chiến lược điều trị
7

suy tim mạn tính. Cách tiếp cận chiến lược điều trị suy tim của hai tài liệu có các
nét tương đồng nhất định, tuy nhiên có một vài điểm khác biệt.
ACCF/AHA 2013 đưa ra chiến lược điều trị suy tim căn cứ vào 4 giai đoạn bệnh,
kiểm soát bệnh ngay từ khi bệnh nhân chỉ có nguy cơ mắc bệnh (giai đoạn A), chưa
có triệu chứng cơ năng của bệnh suy tim (giai đoạn B), các giai đoạn khác nhau đòi
hỏi điều trị khác nhau. ACCF/AHA còn đưa ra các chương trình quản lý toàn diện
bệnh nhân như giáo dục bệnh nhân biện pháp không dùng thuốc, biện pháp theo dõi
bệnh nhân và chăm sóc giảm nhẹ.
- ESC 2012 đưa ra hướng điều trị suy tim mạn cho những bệnh nhân suy tim
thực sự, đã có những triệu chứng cơ năng của suy tim (tương đương với giai đoạn C
của ACCF/AHA 2013)
Trong chiến lược điều trị suy tim mạn đã có triệu chứng cơ năng, cả 2 hướng
dẫn điều trị đều căn cứ vào loại suy tim để đưa ra khuyến cáo (suy tim tâm thu – suy
tim giảm phân số tống máu HFrEF và suy tim tâm trương – suy tim bảo tồn phân sô
tống máu HFpEF).
 Chiến lược điều trị suy tim mạn của ESC 2012
 Chiến lược điều trị suy tim giảm phân số tống máu (HFrEF)
8

Hình 1.1. Chiến lược điều trị suy tim giảm phân số tống máu của ESC 2012
Chú thích: CRT-D: tái đồng bộ hóa tim - khử rung. CRT-P: phác đồ tái đồng
bộ hóa tim - máy điều hòa nhịp tim. ICD: cấy máy khử rung tim. LVAD: thiết bị
hỗ trợ thất trái.
9

 Chiến lược điều trị suy tim bảo tồn phân số tống máu (HFpEF)
Theo ESC, không có điều trị nào giúp giảm trình trạng bệnh và tỉ lệ tử vong trên
bệnh nhân suy tim bảo tồn phân số tống máu. Lợi tiểu được sử dụng để kiểm soát
muối và nước, giúp giảm khó thở và phù nề. Điều trị đầy đủ THA và nhồi máu cơ
tim giúp kiểm soát nhịp thất trên bệnh nhân rung nhĩ là quan trọng.
Chẹn kênh calci có thể hiệu quả để kiểm soát nhịp thất trên những bệnh nhân
rung nhĩ và THA, nhồi máu cơ tim (trong khi sử dụng chẹn kênh calci trên bệnh
nhân suy tim giảm phân số tống máu có thể có hại). Chẹn beta có thể được sử dụng
để kiểm soát nhịp thất trên bệnh nhân suy tim bảo tồn phân số tống máu và rung
nhĩ. Các thuốc nên được tránh trên suy tim giảm phân số tống máu cũng nên được
tránh trên suy tim bảo tồn phân số tống máu, trừ chẹn kênh calci [24].
 Chiến lược điều trị suy tim mạn của ACCF/AHA 2013
Như đã trình bày ở trên, chiến lược điều trị suy tim mạn của ACCF/AHA là một
chiến lược toàn diện tương ứng với 4 giai đoạn phát triển bệnh suy tim (hình 1.2)
10

Suy tim tâm trương

Hình 1.2. Các giai đoạn điều trị theo khuyến cáo của Hội tim mạch Mỹ 2013
Suy tim tâm trương
Suy tim tâm thu
11

Tương đương với chiến lược điều trị suy tim mạn của ESC 2012, ACCF/AHA 2013

cũng đưa ra chiến lược điều trị trên bệnh nhân suy tim giai đoạn C. Tương tự ESC
2012, ACCF/AHA cũng phân ra chiến lược điều trị cho suy tim giảm phân số tống
máu và suy tim bảo tồn phân số tống máu.
 Chiến lược điều trị cho suy tim giảm phân số tống máu (suy tim tâm
thu) giai đoạn C




 Chiến lược điều trị cho suy tim bảo tồn phân số tống máu (suy tim tâm
trương) giai đoạn C
Chiến lược điều trị suy tim bảo tồn phân số tống máu của ACCF/AHA 2013
tương tự với chiến lược điều trị của ESC 2012. Sử dụng lợi tiểu và quản lý
tốt các bệnh mắc kèm như THA, bệnh mạch vành, rung nhĩ là các những
điều trị quan trọng nhất với bệnh nhân suy tim bảo tồn phân số tống máu.
1.2.2.2. Chiến lược điều trị suy tim cấp
Hình 1.3. Chiến lược điều trị suy tim giảm phân số tống máu giai đoạn C theo
ACCF/AHA 2013
12

ESC đưa ra các khuyến cáo điều trị suy tim cấp cho từng tình trạng của bệnh
nhân: bệnh nhân ứ huyết/phù phổi không có sốc; hạ huyết áp, giảm tưới máu và sốc;
bệnh nhân có triệu chứng mạch vành cấp; bệnh nhân có rung nhĩ và nhịp thất
nhanh; bệnh nhân có chậm nhịp tim nghiêm trọng hoặc block tim (Phụ lục 1).
ACCF/AHA 2013 không đưa ra các khuyến cáo theo các từng tình trạng cấp của
bệnh nhân như ESC 2012 mà chỉ đưa các các khuyến cáo để quản lý tình trạng quá
tải dịch trên bệnh nhân (phụ lục 2). Như vậy, chiến lược điều trị suy tim nhập viện
của ACCF/AHA 2013 tương đương với chiến lược điều trị tình trạng ứ huyết/phù
phổi của ESC 2012 (phụ lục 3). Khi so sánh hai chiến lược thuốc điều trị tình trạng
quá tải dịch của hai hướng dẫn điều trị ta thấy hai chiến lược có những điểm tương

đồng và khác biệt riêng.
Giống nhau:
- Các thuốc quan trọng trong quản lý suy tim là lợi tiểu và giãn mạch.
Khác nhau:
- ESC đưa ra chiến lược điều trị dựa trên tình trạng bệnh và đáp ứng của bệnh
nhân. Bên cạnh những điều trị quan trọng như thở oxy, lợi tiểu và các thuốc giãn
mạch; opiat và thuốc hướng cơ tim được sử dụng một cách có lựa chọn hơn. ESC
khuyến cáo bệnh nhân tiếp tục sử dụng các thuốc nền sau khi bệnh nhân đạt tình
trạng ổn định.
- ACCF/AHA khuyến cáo bệnh nhân khi nhập viện tiếp tục sử dụng các thuốc
điều trị suy tim theo hướng dẫn điều trị đang sử dụng trên bệnh nhân, chi tiết cách
sử dụng lợi tiểu trong quản lý quá tải dịch và xem xét vasopressin trong trường hợp
hạ natri máu nghiêm trọng do quá tải dịch.
1.3. TỔNG QUAN VỀ CÁC THUỐC ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ
SUY TIM
1.3.1. Các thuốc được sử dụng trong điều trị suy tim mạn
Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thực thể
hay rối loạn chức năng tim dẫn đến suy giảm khả năng của tâm thất. Khi tâm thất
suy giảm chức năng sẽ có một số phản ứng bù trừ ở cả tim và ngoại biên nhằm duy
13

trì cung lượng tim. Tuy nhiên, lâu ngày, chúng lại làm tăng tiền gánh, hậu gánh, tạo
thành “vòng xoắn bệnh lý” và làm suy tim nặng hơn. Chính vì vậy, các thuốc điều
trị suy tim được sử dụng nhằm tác động vào các đích khác nhau của “vòng xoắn
bệnh lý” này. Hình 1.4 miêu tả mối liên quan của các thuốc điều trị với cơ chế bệnh
sinh của suy tim [7].

Hình 1.4. Các nhóm thuốc điều trị suy tim và mối liên quan với cơ chế bệnh
sinh
1.3.1.1. Thuốc ức chế men chuyển (UCMC)

 Cơ chế tác dụng
- Men chuyển có nhiều trong huyết tương và các mô khác, đặc biệt ở thành
mạch, tim, thận, tuyến thượng thận, não. Men chuyển xúc tác cho quá trình tạo
Angiotensin II và giáng hóa bradykinin. Do đó, khi dùng thuốc UCMC,
Angiotensin II không được hình thành và bradykinin bị ngăn cản giáng hóa dẫn đến
giãn mạch, tăng thải Na
+
làm hạ huyết áp. Các thuốc UCMC giảm áp lực đổ đầy
thất và giảm sức cản mạch ngoại vi (giảm cả tiền gánh và hậu gánh), do đó giảm
↑Hậu gánh
14

gánh nặng cho tim, gia tăng cung lượng tim mà không làm thay đổi tần số tim.
Ngoài ra, chúng còn giảm phì đại thành mạch, tăng tính đàn hồi của động mạch, cải
thiện chức năng nội mạc và giảm phì đại và xơ hóa thất trái, vách liên thất [6, 10,
14, 44].
 Các khuyến cáo.
UCMC là nhóm thuốc cơ bản hàng đầu trong điều trị suy tim, được sử dụng
ngay cả khi chưa có các triệu chứng cơ năng của suy tim. Trên tất cả bệnh nhân suy
tim giảm phân số tống máu giai đoạn B,C. Bệnh nhân suy tim bảo tồn phân số tống
máu giai đoạn C bị THA, UCMC nên được sử dụng để phòng suy tim có triệu
chứng và giảm tỉ lệ tử vong [6, 14, 24].
1.3.1.2. Thuốc chẹn AT
1

 Cơ chế tác dụng
Tác dụng của Angiotensin II (A
II
) hầu hết thông qua receptor AT
1.

Thuốc ức chế
receptor AT
1
làm mất tác dụng của Angiotensin II. Thuốc chẹn AT
1
có tác dụng
tương tự như thuốc UCMC nhưng có hai ưu điểm hơn: không gây ho, tác động hoàn
toàn hơn trên Angiotensin II (sử dụng UCMC không ngăn chặn hoàn toàn sự tạo lập
Angiotensin II) [6, 10, 31].
 Các khuyến cáo
- Thuốc chẹn AT
1
được khuyến cáo trên bệnh nhân suy tim giảm phân số tống
máu có tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc đang hoặc đã từng có triệu chứng và không
dung nạp với UCMC hoặc thay thế cho UCMC, trừ khi có chống chỉ định, để giảm
tình trạng bệnh và tỉ lệ tử vong. Chẹn AT
1
có thể được cân nhắc để thêm vào trên
bệnh nhân suy tim giảm phân số tống máu có triệu chứng dai dẳng mặc dù đã được
điều trị bằng UCMC và chẹn beta và không được dùng aldosteron hoặc cân nhắc sử
dụng trên bệnh nhân suy tim giảm bảo tồn phân số tống máu để kiểm soát huyết áp
và giảm tỉ lệ nhập viên[6, 7].
1.3.1.3. Thuốc chẹn beta giao cảm
 Cơ chế tác dụng
15

Các thuốc chẹn beta giao cảm ngăn chặn hoạt động thái quá của hệ thần kinh
giao cảm trong suy tim mạn tính, làm bình thường hóa chức năng của kênh giải
phóng calci, làm giảm nhịp tim, bảo vệ tim khỏi chức năng gây độc cơ của
catecholamine, chống nhịp nhanh, chống lại sự chết tế bào theo chương trình và ức

chế hệ Renin-Angiotensin [1, 2, 8, 10, 31].
 Các khuyến cáo
Các thuốc được sử dụng: metoprolol succinat, bisoprolol, carvedilol, nebivolol.
Tất cả bệnh nhân suy tim mạn và giảm chức năng thất trái (EF ≤ 40%) nên được cân
nhắc sử dụng chẹn beta. Với bệnh nhân suy tim giai đoạn C bảo tồn phân số tống
máu bị THA, chẹn beta nên được sử dụng. Bệnh nhân nên được sử dụng chẹn beta
sớm, có thể sử dụng kết hợp cùng với UCMC ngay khi bắt đầu điều trị suy tim [6,
14, 24].
1.3.1.4. Thuốc kháng aldosteron
 Cơ chế tác dụng
Aldosteron gây giữ muối và nước, hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và ức
chế hoạt động của hệ thần kinh phó giao cảm, từ đó gây ra những ảnh hưởng bất lợi
cho bệnh nhân suy tim. Bên cạnh đó, do cơ chế tự bù trừ của cơ thể, trong suy tim
thường xuất hiện hiện tượng cường aldosteron thứ phát. Do có công thức tương tự
aldosteron nên thuốc tranh chấp với aldosteron tại receptor ống lượn xa, vì vậy,
thuốc kháng lại các tác dụng trên của aldosteron [8, 10, 29].
 Các khuyến cáo
Có 2 thuốc được sử dụng: spironolacton và eplerenon. Thuốc được khuyến cáo
sử dụng cho bệnh nhân suy tim giảm phân số tống máu (≤35%), suy tim từ trung
bình đến nặng (NYHA II-IV); bệnh nhân đã từng bị nhồi máu cơ tim cấp và có
LVEF≤ 40% có triệu chứng suy tim hoặc ĐTĐ; và đã điều trị với chẹn beta và ức
chế men chuyển (hoặc chẹn AT
1
). Chỉ nên kê kháng aldosteron trên những bệnh
nhân có creatinine ≤25mg/dL trên nam, hoặc ≤20 trên nữ (hoặc đánh giá mức lọc
cầu thận >30ml/phút/173m
2
) và kali <5,0 mEq/L [14, 24].
1.3.1.5. Thuốc lợi tiểu