Đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phản vệ tại bệnh viện trung ương thái nguyên
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.61 MB, 108 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
LÊ QUỐC THUẬN
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẢN VỆ
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÁI NGUYÊN – NĂM 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
LÊ QUỐC THUẬN
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẢN VỆ
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: NT 62.72.20.50
LUẬN VĂN TỐ NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. TRỊNH XUÂN TRÁNG
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi và thầy hướng
dẫn. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa
từng được ai công bố trong bất kì công trình nào.
Tác giả
Lê Quốc Thuận
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận được sự quan
tâm, giúp đỡ rất nhiều từ các thầy cô, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học,
Bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên; Ban giám đốc, khoa Cấp
cứu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
học tập, nghiên cứu và thực hiện luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình đến PGS.TS.Trịnh Xuân
Tráng – Người đã dành thời gian quý báu của mình để trực tiếp hướng dẫn,
truyền đạt cho tôi kiến thức, phương pháp nghiên cứu, luôn động viên và giúp
đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn chỉnh luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các bác sĩ và điều dưỡng khoa Cấp cứu
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm
nghề nghiệp, chia sẻ và giúp đỡ tôi những lúc khó khăn, giúp đỡ động viên tôi
trong quá trình học tập, nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy,
cô giáo bộ môn Nội và các bộ môn liên quan đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ
tôi trong quá trình học tập.
Cuối cùng tôi xin dành lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã ủng
hộ, động viên và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi được học tập và nghiên cứu
để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Thái Nguyên, tháng 11 năm 2018
Tác giả
Lê Quốc Thuận
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN .........................................................................................3
1.1. Đại cương về phản vệ...........................................................................................3
1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của phản vệ ..............................................12
1.3. Chẩn đoán phản vệ .............................................................................................15
1.4. Điều trị phản vệ ..................................................................................................20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................26
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................26
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................................27
2.3. Phương pháp nghiên cứu....................................................................................27
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ......................................................................................27
2.5. Một số tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu .....................................................29
2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu ...............................................................33
2.7. Vật liêu nghiên cứu ............................................................................................35
2.8. Sơ đồ nghiên cứu................................................................................................36
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................................37
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................38
3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân phản vệ .......................................................38
3.2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phản vệ ........................................45
Chương 4: BÀN LUẬN...........................................................................................58
4.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân phản vệ .......................................................58
4.2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phản vệ ........................................62
4.3. Hạn chế của nghiên cứu .....................................................................................68
KẾT LUẬN ..............................................................................................................69
5.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân phản vệ .......................................................69
5.2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phản vệ ........................................69
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AC
Anaphylaxis Campaign (Tổ chức chiến lược về phản vệ)
APCs
Antigen presenting cells (Tế bào trình diện kháng nguyên)
BN
Bệnh nhân
DCs
Dendritic cells (Tế bào tua)
DN
Dị nguyên
ĐTNC
Đối tượng nghiên cứu
EAACI
European Academy of Allergology and Clinical
Immunology
(Viện dị ứng và miễn dịch lâm sàng châu Âu)
FcsRI
Thụ thể ái lực cao của IgE
HA
Huyết áp
HSTC
Hồi sức tích cực
Ig
Immunoglobulin (Globulin miễn dịch)
IL
Interleukin
KN
Kháng nguyên
KT
Kháng thể
LT
Leucotriene
MHC
Major histocompability complex
(Phức hợp hòa hợp mô chủ yếu)
NSAIDs
Nonsteroid anti-inflammatory
drugs
(Thuốc chống viêm phi steroid)
PAF
Platelet activiting factor (Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu)
SFAR
Société Française d'Anesthésie et de Réanimation
(Hiệp hội gây mê và hồi sức Pháp)
SRSA
Slow Reating substance of Anaphylaxis
(Chất phản ứng chậm với phản vệ)
Th
T - helper (Tế bào T giúp đỡ)
TM
Tĩnh mạch
WAO
World Allergy Organization (Tổ chức Dị ứng thế giới)
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm về nhóm tuổi................................................................... 39
Bảng 3.2. Đặc điểm về chỉ số mạch của BN phản vệ ..................................... 40
Bảng 3.3. Đặc điểm về chỉ số huyết áp tâm thu của BN phản vệ ................... 41
Bảng 3.4. Đặc điểm về chỉ số huyết áp tâm trương của BN phản vệ ............. 41
Bảng 3.5. Đặc điểm chỉ số nhịp thở của BN phản vệ ..................................... 42
Bảng 3.6. Đặc điểm đường vào dị nguyên của BN phản vệ ........................... 43
Bảng 3.7. Đặc điểm thời gian xuất hiện triệu chứng sau khi tiếp xúc với DN...
43
Bảng 3.8. Đặc điểm thời gian chờ điều trị ...................................................... 45
Bảng 3.9. Đặc điểm các phương pháp điều trị khác ....................................... 46
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với DN thức ăn ................... 49
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với DN kháng sinh ............. 50
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với đường vào ăn uống....... 50
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với nhóm tuổi ..................... 51
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với triệu chứng tuần hoàn... 51
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với rối loạn nhịp thở. .......... 52
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với triệu chứng tiêu hóa...... 52
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với tiền sử dị ứng................ 53
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với giới tính ........................ 53
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa khỏi bệnh ở phút 120 với DN thức ăn .......... 54
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa khỏi bệnh ở phút 120 với DN côn trùng đốt.....
54
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa khỏi bệnh ở phút 120 với giới tính................ 55
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa khỏi bệnh ở phút 120 với mức độ phản vệ ... 55
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa khỏi bệnh ở phút 120 với dùng Adrenalin .... 56
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa khỏi bệnh ở phút 120 với thời gian xuất hiện
triệu chứng....................................................................................................... 56
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa khỏi bệnh ở phút 120 với tuổi già ................. 57
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa khỏi bệnh ở phút 120 với triệu chứng tuần
hoàn.. 57
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới tính ................................................................. 38
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm tiền sử dị ứng.............................................................. 40
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm về dị nguyên ............................................................... 42
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm cơ quan xuất hiện triệu chứng .................................... 44
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm mức độ phản vệ .......................................................... 44
Biểu đồ 3.6. Diễn biến dùng Adrenalin trong điều trị .................................... 45
Biểu đồ 3.7. Diễn biến triệu chứng da ............................................................ 46
Biểu đồ 3.8. Diễn biến triệu chứng khó thở .................................................... 47
Biểu đồ 3.9. Diễn biến triệu chứng tiêu hóa ................................................... 47
Biểu đồ 3.10. Diễn biến triệu chứng nhịp mạch ............................................. 48
Biểu đồ 3.11. Diễn biến triệu chứng huyết áp ................................................ 48
Biểu đồ 3.12. Diễn biến khỏi bệnh.................................................................. 49
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Cơ chế loại hình dị ứng I ................................................................ 5
Hình 1.2. Cơ chế loại hình dị ứng II ............................................................... 5
Hình 1.3. Cơ chế loại hình dị ứng III ............................................................. 6
Hình 1.4. Cơ chế loại hình dị ứng IV ............................................................. 6
Hình 1.5. Cơ chế phản vệ miễn dịch qua IgE ................................................ 8
Hình 1.6. Sự hoạt động và tiết chất trung gian của dưỡng bào....................... 9
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Sinh lý bệnh phản vệ...................................................................... 10
Sơ đồ 1.2. Phác đồ xử trí tại Bệnh viện Bạch Mai.......................................... 24
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................... 36
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phản vệ là một cấp cứu lâm sàng hay gặp trong các cơ sở y tế, diễn biến
nhanh, phức tạp, nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời dễ dẫn tới tử
vong. Tính chất nguy kịch của phản vệ gây hoang mang cho mọi người kể cả
thầy thuốc và gia đình bệnh nhân.
Theo nghiên cứu của Decker và cộng sự năm 2008 tại Mỹ tỷ lệ phản vệ
là 49,8/100000 người/năm [21], sau đó tỷ lệ phản vệ tăng tới 615% từ năm
2008 đến 2012 [63]. Một nghiên cứu khác ở Anh từ năm 2001 đến năm 2005
tỷ lệ này tăng từ 6,7 lên 7,9/100,000 người/năm [56]. Tỷ lệ phản vệ khác
nhau giữa các nhóm nguyên nhân, từng lứa tuổi, từng vùng. Thức ăn thường
là nguyên nhân hay gặp ở trẻ em, thanh thiếu niên. Thuốc và nọc côn trùng
thường gặp ở lứa tuổi trung niên. Tại bệnh viện Bạch Mai xu hướng tỷ lệ
phản vệ nhập viện ngày càng gia tăng, trong 5 năm từ năm 2009 (0,056%)
đến năm 2013 là 0,07 % [9].
Trên thế giới, có khoảng 0,05 - 2% dân số bị phản vệ ở một thời điểm
nào đó trong cuộc đời [59]. Tỷ lệ này có xu hướng ngày càng tăng lên. Phản vệ
xảy ra thường xuyên nhất ở thanh thiếu niên và phụ nữ. Trong số những người
đến bệnh viện với phản vệ ở Hoa Kỳ khoảng 0,3% người chết [40].
Có nhiều nguyên nhân gây ra phản vệ. Các nguyên nhân được biết gây
phản vệ thường gặp bao gồm: thuốc hoặc hóa chất dùng trong chẩn đoán và
điều trị, thực phẩm, hóa mỹ phẩm, nọc côn trùng đốt... Trong đó thực phẩm là
nguyên nhân hay gặp nhất [35]. Nguyên nhân phản vệ cũng thay đổi theo từng
nhóm tuổi [69].
Phản vệ luôn là vấn đề thời sự, các triệu chứng lâm sàng của phản vệ
rất đa dạng, phong phú nên dễ bị nhầm lẫn, bỏ sót dẫn tới tử vong. Chẩn
đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng. Ở Việt Nam, Bộ Y tế đã ban hành thông tư
08/1999-TT-BYT từ năm 1999 về hướng dẫn phòng và cấp cứu sốc phản vệ
tại các cơ sở y tế [3]. Năm 2018, Bộ Y Tế đã ban hành Thông tư
51/2017/TT-
2
BYT Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ [4] chi tiết và phù hợp
hơn.
Diễn biến của phản vệ rất nhanh, khó lường trước và có thể chuyển ngay
từ mức độ nhẹ sang mức độ nguy kịch. Việc nhận biết sớm, phân loại mức độ
phản vệ hợp lý sẽ quyết định can thiệp phù hợp và phải được tiếp hành tại chỗ
ngay lập tức mới có thể cứu được bệnh nhân.
Để góp phần trong việc đánh giá việc điều trị phản vệ theo phác đồ của
Bộ Y tế tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và đánh giá kết quả điều trị
lâm sàng bệnh nhân phản vệ theo Thông tư 51/2017/TT-BYT [4], chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đặc điểm
lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phản vệ tại Bệnh
viện Trung ương Thái Nguyên" với hai mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân phản vệ gặp tại Bệnh
viện Trung ương Thái Nguyên năm 2017- 2018.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phản vệ tại Bệnh
viện Trung ương Thái Nguyên năm 2017- 2018.
3
4
Chương I
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về phản vệ
1.1.1. Khái niệm
Phản vệ (anaphylaxis) là một phản ứng dị ứng toàn thân nghiêm trọng
khởi phát đột ngột và có thể gây tử vong [55]. Nó thường gây ra một trong
những triệu chứng sau đây: ngứa mũi, cổ họng, sưng lưỡi, thở nhanh, nôn
mửa và huyết áp thấp.
Theo AC, phản vệ là một phản ứng dị ứng nghiêm trọng và có khả năng
đe dọa tính mạng ảnh hưởng đến nhiều cơ quan trong cơ thể như hô hấp, tuần
hoàn, tiêu hóa và da. Các triệu chứng có thể bắt đầu trong vòng vài giây hoặc
vài phút sau khi tiếp xúc với các chất gây phản ứng dị ứng (dị nguyên) và
thường sẽ tiến triển nhanh chóng. Phản vệ đôi khi xuất hiện muộn trong một
vài giờ [17].
Phản vệ là biểu hiện nguy kịch nhất và dễ gây tử vong của một phản ứng
dị ứng cấp, do hậu quả của sự kết hợp kháng nguyên với các thành phần miễn
dịch IgE xảy ra sau khi cơ thể tiếp xúc với một dị nguyên ở một người trước
đó đã được gây mẫn cảm với hậu quả giải phóng ồ ạt các chất trung gian hoá
học (mà đặc biệt là histamin) gây tác động tới nhiều cơ quan đích trong cơ thể
[1], [6].
Năm 2018, Bộ Y tế đã định nghĩa: “Phản vệ là một phản ứng dị ứng ở
người, có thể xuất hiện lập tức từ vài giây, vài phút đến vài giờ sau khi cơ thể
tiếp xúc với dị nguyên, có thể nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng và
gây ra các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau” [4].
1.1.2. Lịch sử về phản vệ
Hiện tượng phản vệ đã được mô tả trong tiếng Hy Lạp cổ đại và lịch sử
y học Trung Quốc. Bệnh nhân phản vệ đầu tiên được ghi nhận là Pharaon
Menes, người đã chết vào năm 2640 trước Công Nguyên, qua những chữ
tượng hình ghi lại [52].
Năm 1839, Francois Magendie tiêm vào tĩnh mạch thỏ một liều albumin
từ lòng trắng trứng, kết quả cho thấy không có phản ứng gì xảy ra. Ba tuần
sau ông tiêm lại lần thứ hai thì con vật chết [8].
Năm 1898, Hericourt (Pháp) nghiên cứu tác dụng của huyết thanh lươn
đối với chó thí nghiệm cho kết quả sau lần tiêm thứ hai cách lần tiêm đầu vài
tuần lễ, con vật thí nghiệm đã chết [53].
Phản vệ là biến thể nặng nhất của một phản ứng dị ứng cấp tính liên
quan đến một số cơ quan hệ thống. Hiện tượng này đã được mô tả từ trước
nhưng Richet và Portier là người đã nhận ra và đặt tên anaphylaxis vào đầu
thế kỷ 20 [53]. Thuật ngữ này bắt nguồn từ từ tiếng Hy Lạp trong đó analà “chống lại, một lần nữa” và -phylaxis là “bảo vệ, miễn dịch” [31]. Các
triệu chứng lâm sàng của phản vệ ảnh hưởng đến các cơ quan khác nhau,
thường hay xuất hiện trên da và hô hấp, tiếp đến là tiêu hóa và tim mạch.
Phản vệ là một phản ứng miễn dịch chủ yếu là do các kháng thể IgE, ngoài
ra còn gây ra bởi các kháng thể IgG hoặc IgM. Có những trường hợp có
triệu chứng lâm sàng phản vệ mà không có phản ứng miễn dịch được gọi là
dị ứng hoặc phản ứng dạng phản vệ.
Năm 1913, Richet được nhận giải thưởng Nobel về y học và sinh lý vì
đã góp phần làm sáng tỏ cơ chế nhiều bệnh và hội chứng trước đây chưa rõ
như các bệnh do phấn hoa, sốt mùa, hen phế quản, bệnh huyết thanh... [44].
Danh từ “phản vệ” được sử dụng đúng nhất để mô tả các hiện tượng trung
gian của quá trình miễn dịch mang tính chất toàn thân và đột ngột sau khi tiếp
xúc với chất ngoại sinh ở một người trước đó đã được mẫn cảm [6].
1.1.3. Cơ chế sinh lý bệnh của phản vệ
Gell và Coombs (1964) phân loại thành 4 loại hình dị ứng [8].
Loại hình I (loại hình IgE): Sự kết hợp dị nguyên (DN) với IgE phá vỡ
các hạt trong dưỡng bào, giải phóng hàng loạt chất trung gian gây viêm (Hình
1.1). Hầu hết các tác nhân gây ra phản vệ đều thông qua cơ chế này.
Chất trung gian
gây viêm
Hình 1.1: Cơ chế loại hình dị ứng I
Nguồn theo Nguyễn Năng An (2007) [8]
Loại hình II (loại hình gây độc tế bào): Kháng thể (IgG) lưu động trong
huyết
thanh người bệnh. Sự kết hợp dị nguyên với kháng thể IgG trên bề mặt hồng
cầu
(bạch cầu), hoạt hóa bổ thể và dẫn đến hiện tượng tiêu tế bào (hình 1.2).
DN
Hình 1.2. Cơ chế loại hình dị ứng II
Nguồn theo Nguyễn Năng An (2007) [8]
Loại hình III (loại hình phức hợp miễn dịch): Kháng thể kết tủa gồm
IgM, IgG1, IgG3. DN kết hợp với kháng thể kết tủa, với điều kiện thừa DN
trong
dịch thể, tạo nên phức hợp miễn dịch, làm hoạt hóa bổ thể. Các phức hợp này
làm tổn thương mao mạch, cơ trơn (hình 1.3).
Hiện tượng Arthus là điển hình của loại hình III. Bắt đầu là sự kết tủa của
các phức hợp miễn dịch trong bạch cầu đa nhân. Do hoạt hóa bổ thể làm vỡ
các hạt trong bạch cầu, giải phóng các men của lysosom làm đứt hoặc hoại tử
mạch máu.
Hình 1.3. Cơ chế loại hình dị ứng III
Nguồn theo Nguyễn Năng An (2007) [8]
Loại hình IV: Đây là loại hình dị ứng muộn do các dị nguyên: vi khuẩn,
virus, hóa chất, nhựa cây,… với biểu hiện điển hình là các bệnh: lao, phong,
viêm da tiếp xúc v.v... (hình 1.4).
Thụ thể
Hình 1.4. Cơ chế loại hình dị ứng IV
Nguồn theo Nguyễn Năng An (2007) [8]
7
Các nghiên cứu gần đây đã mô tả phản vệ là "phản ứng nghiêm trọng,
tổng quát hoặc có hệ thống, có thể đe dọa tính mạng hoặc gây tử vong" [59].
Định nghĩa này không đề cập đến yếu tố miễn dịch cụ thể vì trong đó có phản
ứng phản vệ qua cơ chế miễn dịch (đặc trưng có sự tham gia của IgE) và phản
ứng không qua miễn dịch.
1.1.3.1. Cơ chế phản vệ miễn dịch qua IgE
Hầu hết các tác nhân gây ra phản vệ đều thông qua cơ chế này. Dị
nguyên thường gặp là các loại thuốc (kháng sinh nhóm Beta-lactam, NSAIDs,
một số tác nhân sinh học...), nọc côn trùng, nhựa latex, thức ăn (lạc, thủy sản,
cá, sữa, trứng, đào...) [59].
Tế bào tham gia chủ yếu là dưỡng bào và bạch cầu ái kiềm [18]. Kháng
thể IgE đóng một vai trò quan trọng trong việc trao đổi miễn dịch đặc hiệu để
kích hoạt tế bào này ở bệnh nhân phản vệ [30]. IgE là isotype tìm thấy ở nồng
độ thấp nhất trong tuần hoàn (50-200 ng / mL IgE trong tuần hoàn so với
khoảng 10 mg / mL đối với IgG) trên các đối tượng khỏe mạnh. Tuy nhiên,
IgE trong máu tăng lên cao ở những bệnh nhân phản vệ [23].
Khi dị nguyên xâm nhập vào cơ thể, dị nguyên bị các tế bào trình diện
kháng nguyên (APCs) tiếp nhận. Các tế bào này truyền đặc điểm cấu trúc của
dị nguyên đến tế bào T-helper (Th). Th dưới tác động của IL4 và IL13 làm tế
bào lympho B biệt hóa thành tương bào (plasmocyte). Tương bào tổng hợp
kháng thể IgE đặc hiệu với dị nguyên đó [38]. IgE liên kết với thụ thể FcsRI
có ái lực cao trên bề mặt máu bạch cầu ái kiềm, dưỡng bào và bạch cầu trung
tính, bạch cầu ưa axit, bạch cầu đơn nhân và tế bào đuôi gai và tiểu cầu [37].
Dựa vào ái lực, thụ thể Fcs chia thành hai loại: FcsRI và FcsRII. FcsRI
có ái lực cao, thụ thể này ở trên bề mặt các dưỡng bào, bạch cầu ưa kiềm, tế
bào Langerhan, bạch cầu ưa acid, tế bào nội mạch. FcsRII có ái lực thấp, loại
thụ thể có ở trên bề mặt nhiều loại tế bào nhưng ít có khả năng gây phản ứng
[61].
8
Dị nguyên
và thụ thể
KT
9
Tế bào chịu
tác động
Dưỡng bào
Bạch cầu ái kiềm
Bạch cầu trung tính
Bạch cầu mono
Chất trung
gian hóa học
Hình 1.5. Cơ chế phản vệ miễn dịch qua IgE
Nguồn theo Pushparaj (2012) [51]
Khi dị nguyên đó xâm nhập vào cơ thể lần thứ 2, ngay lập tức các dị
nguyên này kết hợp với các kháng thể IgE đặc hiệu tạo thành phức hợp KN
- KT. Phức hợp này gắn với thụ thể trên bề mặt dưỡng bào, bạch cầu ưa
kiềm, phức hợp này làm thay đổi tính thấm màng tế bào gây nên hiện tượng
thoát bọng (vỡ hạt) từ dưỡng bào giải phóng hàng loạt các chất trung gian
hóa học (mediators): histamin, serotonin, baradykinin, leucotriens (như
LTC4, LTD4, LTD4 và LTE4), prostaglandin, PAF, SRSA, adenylcyclase
enzym carboxypeptidase A3, chemokine (như CXCL8, CXCL10, CCL2,
CCL4, CCL5) và các cytokines (như IL-4, IL-5, IL-13) lần lượt tác động lên
các tế bào khác nhau bao gồm các tế bào nội mạch, cơ trơn phế quản dẫn đến
các triệu chứng lâm sàng của phản vệ như hạ huyết áp và khó thở [38].
Chất trung gian tổng hợp
Chất trung gian hình thành trước
Phức hợp gắn với receptor
Chất gắn với tế bào B và T
Hình 1.6. Sự hoạt động và tiết chất trung gian của dưỡng bào
Nguồn theo Gylys (2012) [32]
Tế bào lympho cũng đóng vai trò quan trọng thúc đẩy Th sản xuất các
cytokine (IL-5, IL-13) và cơ chế bệnh sinh của những rối loạn miễn dịch [13].
Tyrosine và canxi kích thích dưỡng bào và bạch cầu ưa base tăng tốc độ
giải phóng các chất trung gian hóa học như histamine, tryptase, chymase và
proteoglycan [26]. Sự hoạt hóa phospholipase A2 và lipooxygenases tạo thành
prostaglandins, leucotrienes, tổng hợp PAF [47]. Thêm vào đó, một loạt các
cytokines và chemokines được tổng hợp và giải phóng bao gồm IL-6, IL-33 và
TNF-a [47], [50].
1.1.3.2. Cơ chế phản vệ miễn dịch không qua IgE
Trên thực tế, một số bệnh nhân bị phản vệ mà không thể phát hiện IgE
gây dị ứng [58] cho thấy sự tồn tại của phản vệ độc lập IgE. Cơ chế phản vệ
miễn dịch không qua IgE bao gồm phản vệ phụ thuộc vào IgG, bao gồm việc
kích hoạt giải phóng trung gian bằng IgG; liên kết kháng nguyên phức tạp với
FcsRI trên đại thực bào, bạch cầu ưa bazơ và bạch cầu trung tính; phản vệ qua
trung gian bằng cách gắn các peptit có nguồn gốc bổ thể C3a và C5a với các
thụ thể của chúng trên các dưỡng bào, bạch cầu ái toan và các tế bào khác;
phản vệ kích hoạt trực tiếp các dưỡng bào bằng các thuốc tương tác với các
thụ thể trên các tế bào này [29]. Cơ chế liên quan đến các chất trực tiếp gây ra
sự khử hoại của dưỡng bào và bạch cầu ái kiềm. Chúng bao gồm các tác nhân
như môi trường tương phản, opioid, nhiệt độ (nóng hoặc lạnh) [36].
Ngoài ra, một số trường hợp phản vệ không rõ nguyên nhân. Hiện nay,
cơ chế của loại phản vệ này vẫn chưa được hiểu biết rõ ràng. Người ta nghĩ
nhiều liên quan đến những rối loạn dòng dưỡng bào, bệnh mastocytosis
[42], [59].
Sự phân biệt giữa cơ chế miễn dịch và không miễn dịch của phản vệ chỉ
về mặt lý thuyết vì trên lâm sàng rất khó xác định. Bởi vì biểu hiện lâm sàng
và hậu quả của hai loại này giống nhau [42].
Sơ đồ 1.1. Sinh lý bệnh phản vệ
Nguồn theo Chu Chí Hiếu (2014) [6]
11
1.1.4. Hậu quả của phản vệ
Sự giải phóng ồ ạt các chất trung gian hoá học trong phản vệ từ dưỡng
bào và bạch cầu ái kiềm như:
Histamin: gây giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch tăng tiết dịch, phù
niêm mạc phế quản, Co thắt cơ trơn phế quản, mày đay, phù, sẩn ngứa, ban đỏ
và đau nửa đầu [5], [72]
Serotonin: gây hội chứng về tâm thần – thần kinh cơ – huyết áp như mất
phương hướng, bồn chồn, phấn khích, tăng phản xạ, cứng cơ, tim nhanh, tăng
thân nhiệt, da ửng đỏ, tiêu chảy, tăng nhu động ruột [12].
Brandykinin: Gây co thắt cơ trơn chậm hơn histamin, giãn mạch, hạ huyết
áp, tăng tính thấm thành mạch.
Prostaglandin: làm co thắt cơ trơn phế quản, làm tăng tính phản ứng
của phế quản.
PAF: ngưng kết tiểu cầu, kích thích tiểu cầu giải phóng histamin và các
chất trung gian gây viêm khác, làm tăng tính thấm thành mạch, co thắt cơ trơn
và phế quản.
Leucotriene: gây co thắt cơ trơn phế quản, làm tăng tác dụng của
Histamin. SRSA: Làm tăng tính thấm thành mạch, tăng sản sinh IL1 và co
thắt phế quản. Tất cả các chất trung gian hóa học trên gây ra những hậu
quả:
Giãn mạch ngoại biên mạnh, tăng tính thấm thành mạch, thoát quản
nhanh làm giảm thể tích khối lượng tuần hoàn dẫn đến giảm cung lượng tim,
co thắt mạch vành, thiếu máu cục bộ cơ tim, tụt HA, ngừng tuần hoàn.
Tắc nghẽn đường thở do phù miệng, phù lưỡi, phù họng, hạ họng, phù nề
thanh quản, thanh môn, co thắt phế quản, tăng tiết dịch, làm hẹp đường dẫn
khí, giảm thông khí phế nang, suy hô hấp cấp.
Tăng tiết dịch dạ dày gây đau bụng, nôn, ỉa chảy, kích thích các đầu mút
thần kinh ngoại biên gây mày đay, ban đỏ, ngứa da.
Brown và cộng sự cho rằng các nhóm chất trung gian không liên quan
với mức độ nghiêm trọng của phản vệ [16].
12
1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của phản vệ
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Phản vệ được đặc trưng trên lâm sàng bằng 3 đặc điểm:
+ Xảy ra đột ngột, không dự báo trước.
+ Tình trạng nguy kịch.
+ Có thể phục hồi hoàn toàn nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng.
Sau khi tiếp xúc với dị nguyên, xuất hiện:
+ Mẩn ngứa, ban đỏ, mày đay, phù Quincke.
+ Mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt có khi không đo được.
+ Khó thở (kiểu hen, kiểu thanh quản), nghẹt thở.
+ Đau quặn bụng, ỉa đái không tự chủ.
+ Đau đầu, chóng mặt, đôi khi hôn mê.
+ Choáng váng, vật vã, giãy giụa, co giật [3].
Bệnh cảnh lâm sàng điển hình của phản vệ được chia thành 2 thể chính:
phản vệ với các dấu hiệu tuần hoàn nổi bật và phản vệ với các dấu hiệu hô hấp
nổi bật [1].
Phản vệ với các dấu hiệu tuần hoàn nổi bật:
+ Biểu hiện suy tuần hoàn rõ rệt và nặng: các triệu chứng xuất hiện đầu
tiên là đau tức ngực, hồi hộp đánh trống ngực, mặt tái nhợt, vã mồ hôi lạnh,
đầu chi lạnh, mạch nhanh nhỏ khó bắt, có thể loạn nhịp tim, huyết áp tụt có
khi không đo được, thiểu niệu hoặc vô niệu.
+ Trường hợp nguy kịch: rối loạn ý thức, hôn mê, co giật, đái ỉa không tự
chủ và tử vong nhanh chóng trong vài phút do ngừng tim nếu không được xử
trí kịp thời. Nghiên cứu của Park và cộng sự cho thấy bệnh nhân cao tuổi có
triệu chứng tuần hoàn xấu hơn [45].
+ Trong một số trường hợp: bệnh nhân chỉ có biểu hiện trụy mạch mà
hoàn toàn không có triệu chứng hô hấp hoặc các triệu chứng ở da, niêm mạc
13
hoặc ở tiêu hóa với tiến triển thuận lợi hơn nếu được xử trí đúng, sớm theo
phác
đồ cấp cứu phản vệ [1].
Phản vệ với các dấu hiệu hô hấp nổi bật:
+ Bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu là co thắt cơ trơn đường hô hấp, gây tắc
nghẽn đường thở trong khi các dấu hiệu tuần hoàn lại không quá nặng nề.
+ Co thắt thanh quản và phù nề thanh quản gây tiếng rít, nói khó, khàn
tiếng: hay gặp ở bệnh nhân có kèm tình trạng phù mạch tiến triển nhanh toàn
thân, đặc biệt phù lưỡi, hạ họng, thanh quản. Tình trạng này có thể gây ngạt
thở cấp và xanh tím.
+ Co thắt phế quản gây khó thở khò khè kiểu hen, ứ dịch khoảng kẽ gây
phù phổi [1].
Các biểu hiện khác của phản vệ có thể gặp các triệu chứng sau:
+ Triệu chứng da, niêm mạc là triệu chứng hay gặp nhất. Trong nghiên
cứu của Tang và cộng sự (2015) có 72,2 % bệnh nhân phản vệ có triệu chứng
da, niêm mạc [62], nghiên cứu của Vezit (2013) trên trẻ em lên đến 97,9 %
[64]. Ngứa tại chỗ hoặc toàn thân, mày đay, phù mạch tại chỗ, phù nề ở xung
quanh mắt, xung huyết kết mạc, nếu nặng có thể phù lưỡi, phù hầu họng thanh
quản, phù nhanh toàn thân. Song có nhiều trường hợp phản vệ hoàn toàn
không có biểu hiện triệu chứng ở da và niêm mạc [46].
+ Triệu chứng tiêu hoá bao gồm đau bụng, buồn nôn, nôn và tiêu chảy,
tăng nhu động ruột, tăng tiết dịch và co thắt cơ trơn đường tiêu hóa, đại tiện
không tự chủ [33].
+ Triệu chứng ở thần kinh trung ương là bồn chồn, lo lắng, đau đầu, co
giật, kích thích, vật vã, suy giảm và mất ý thức. Ở trẻ em khó thấy thay đổi
trong hành vi mà thể hiện bởi sự lo lắng, giận dữ [33].
+ Nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời bệnh nhân sẽ xuất hiện
triệu chứng của bệnh cảnh suy đa tạng: đái ít, vô niệu, rối loạn đông máu,
đông máu rải rác trong lòng mạch,... [1].
