Cải thiện kết cục điều trị bằng chƣơng trình cải tiến chất lƣợng (QIP- Quality Improvement Program) - Bệnh viện Chợ rẫy Hội dinh dưỡng lâm sàng TPHCM

Cải thiện kết cục điều trị bằng
chƣơng trình cải tiến chất lƣợng
(QIP- Quality Improvement Program)

Ts. Bs. Lƣu Ngân Tâm

Bệnh viện Chợ rẫy
Hội dinh dưỡng lâm sàng TPHCM


Tình huống 1

 62 tuổi, sụt 4kg/8
năm
 Uống thức ăn lỏng
xay nhuyễn
 CN 40kg, CC
1,45m, BMI 19,0
 Bn có nguy cơ DD?
 Có
 Không
 DD cho bn ntn?


Tình huống 2
 Một bệnh nhân nữ 100 tuổi, chẩn đoán gãy cổ

xương đùi (P). Tiền sử: không ghi nhận.
 VV ngày 5/9:
– Sinh hiệu ổn; tỉnh, tiếp xúc tốt. CN: 30kg, CC
1,4m (BMI 15,3)

– Suy kiệt
– Không phù
– Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
– Tiêu, tiểu: BT


Tình huống 2: CLS
 CLS:

– XN: RBC: 3,06T/L, Hb 94g/dL, Hct 30%; CN đông
máu: BT; WBC: 9,3G/L
– ĐH (10g): 163mg/dL, BUN 22mg%, Creatinine
1,1mg% (GFR: 47,62ml/phút/1,72m2). CN gan: BT
– Choles: 104, HLD-C: 37mg%, LDL 38,3mg%,
Triglyceride 78mg%. Albumin/máu: 3,3g%,
Prealbumin: 8,2mg%
– TPTNT: BT
– Siêu âm tim: dày TT trái, CN tâm thu thất trái bình
thường


Câu hỏi?
1. Bn có nguy cơ dinh dưỡng?
 Có
 Không
2. Dinh dưỡng cần làm gì cho bn?
 Ăn đường miệng
 Truyền tĩnh mạch
 Qua sonde

Tình huống 2
• Điều trị 5/9- 8/9:
– Nẹp vải Zimmer chống xoay
– NaCl 0,9% 500ml.
– Aminoplasmal 10% 250ml
– Paracetamol (IV), Rabeloc 20mg (IV)
– PT04- Cháo + Bổ sung DD đường miệng
(1ml=1kcal)


Tình huống 2: Diễn tiến
• Tỉnh  Lơ mơ
• Tim, phổi, …: không phát hiện bất thường
• XN:
– RBC 3,03T/L (Hb: 92,9g/L, Hct 28,2%), WBC:
8,76G/L
– Ion đồ: BT, ĐH: 100mg/dL, BUN: 37mg%,
creatinine: 1,08mg% (GFR: 48,63), CN gan
BT…
– X Quang phổi, ECG: BT


THLS 2
•

Nguyên nhân gây RL tri giác?
–
–
–

–

Thần kinh
Nội tiết
RL điện giải…
Đói (Người già!)


Thông
khí nhân
tạo

Lọc
máu…

Huyết
động

Thủ
thuật

Bệnh lý
nền/ Biến
chứng



 Chuẩn: 70100% nhu cầu
NL
 Thiếu: 40-60%

nhu cầu NL
 Đạm:1,21,5g/kg/ngày



Tình huống 1

 Uống sữa Ensure
1000ml/ngày
 Bổ sung DDTM:




A.A 10% 250,l
Lipid 10% 250ml
Vi chất dinh dưỡng

 Tăng 4kg/2 tuần
 Sức cơ cải thiện
 Hoạt động thể
chất cải thiện


Tình huống 2
•

6 ngày: 1 chai 237ml
(250kcal/ngày!) + AA
(TTM): Quá thiếu năng

lượng

• Đặt sonde nuôi ăn 
Tiếp xúc tốt




Những vấn đề dinh

dƣỡng liên quan đến
điều trị bệnh nhân

trong bệnh viện


Nội dung
 Nguy cơ suy dinh dưỡng/ Suy dinh dưỡng và
kết cục lâm sàng

 Quy trình dinh dưỡng lâm sàng giúp cải thiện
chất lượng điều trị

 Ứng dụng QIP vào thực hành LS


Công cụ sàng lọc suy dinh dƣỡng
(MST- Malnutrition Screening Tool)

•Công cụ sàng lọc tốt phải nên: Đơn giản, Nhanh, Tin cậy, và có Cơ

sở
• MST1: Độ nhạy 93%, Độ đặc hiệu 93%, Độ tin cậy 93%-97%
• Một nghiên cứu 2 tại Singapore tái xác nhận độ đặc hiệu của MST
(91.8%). Nghiên cừu này cũng cho thấy suy dinh dưỡng dẫn đến:
Tỉ lệ tái nhập viện
15% vs. 8%*

Số ngày nằm viện
3.8 vs. 7.9 days*

cao hơn
47%

dài hơn

2 lần

Tỉ lệ tử vong trong 1
tháng nghiên cứu
1.25% vs. 15.5%*

cao hơn
12 lần


Sàng lọc nguy cơ dinh dƣỡng
(NRS- Nutrition Risk
Screening- ESPEN Guideline
2002/ ASPEN/ SCCM 2016)
12 nước Châu Âu/ 26 khoa LS

Dùng NRS- 2002: 32,6% bn có nguy cơ DD
-Bn có nguy cơ:
N=1647
-Không NC:
N= 3404
-Tổng cộng:
N= 5051

Clin Nutr (2008) 27: 340-349


Clin Nutr (2008) 27: 340-349


Suy dinh dƣỡng phổ biến trên bệnh viện
khắp thế giới, ảnh hƣởng đến 50% bệnh nhân
• Suy dinh dưỡng tại BV chiếm
tỉ lệ từ 20 đến 50%1

• 27% BN ở BV Bắc Kinh có nguy cơ
suy dinh dưỡng 2
• 12% BN nội viện ở BV Trung Quốc
có trọng lượng cơ thể thấp, 40%
thiếu máu3

• 43% ở BN lớn tuổi nằm viện
tại Bỉ có nguy cơ SDD, 33%
SDD4
• 50% BN > 80 tuổi, nội trú tại
châu Âu có nguy cơ SDD5

• 19% BN chăm sóc tại nhà ở
Hà Lan bị SDD6

• 43% BN tại BV Cuba bị SDD trung
bình và 11% bị SDD nặng7
• 48% BN tại Brazil bị SDD8

• 43% người lớn tuổi tại Úc chăm sóc lâu
dài tại các cơ sở điều trị bị SDD mức trung
bình 9 và 31% bệnh nhân nội trú bị SDD
10

1. Norman K, et al. Clin Nutr. 2008;27:5-15. 2. Liang X, et al. Asia Pac J Clin Nutr. 2009;18:54-62. 3. Chen Y, et al. Parenteral and Enteral
Nutrition. 2006;13:29-32.4. Vanderwee K, et al. Clin Nutr. 2010;29:469-476. 5. Kaiser MJ, et al. J Am Geriatr Soc. 2010;58:1734-1738.
6. Meijers JM, et al. Br J Nutr. 2009;101:417-423. 7. Barreto Penie J. Nutrition. 2005;21:487-497.
8. Waitzberg DL, et al. Nutrition. 2001;17:573-580. 9. Gaskill D, et al. Australasian Journal on Ageing. 2008;27:189-194. Agarwal E, et al. Clin Nutr.
2012;31:41-47.


THỰC TRẠNG SUY DINH DƢỠNG
BỆNH NHÂN NẰM VIỆN

43150,32 %

1.
2.

Lưu Ngân Tâm và cộng sự- 2008
Nguyễn Thi Lậm và cộng sự. 2011

THỰC TRẠNG SUY DINH DƢỠNG BỆNH
NHÂN BỆNH LÝ CHUYÊN BIỆT
50-90%!
Bệnh lý

Tác giả/năm

N

P/Pháp

Tỉ lệ %

Xơ gan
COPD
Bệnh TM GĐC
chưa lọc thận
ICU (Nhân dân
GĐ)
ICU (BVCR)

Quang DH/2013
Trần TKN/2014
Trần VV/2011

140
100
90

SGA, nhân trắc
SGA
SGA, nhân trắc

93,6%
64,9%
52,2%

Bùi XP/ 2012

111

SGA, FNA, nhân trắc

64,9%

Mã THN/ 2016

134

SGA, Nutric Score

61,2%
67,2%


THỰC TRẠNG SUY DINH DƢỠNG BỆNH
NHÂN BỆNH LÝ NGOẠI KHOA
35- 55%
Bệnh lý

Tác giả/năm

Ngoại khoa:
PT bụng
Phạm VN/ 2006
Gan Mật Tụy Nguyễn TA/2010
Đặng TK/2011
CTCH
Nguyễn TĐ/2013
Tai mũi họng Lê HXD/ 2015
(Nhiễm trùng
cổ sâu)

N

P/Pháp

Tỉ lệ %

438
104
209
100
60

SGA, nhân trắc
SGA, Alb, Prealb
SGA, Alb, Prealb
SGA, ALb, Prealb

SDA, Alb, Prealb

55,7%
53%
55%
35,6%
45%