Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của biến chứng sau mổ cắt gan do ung thư biểu mô tế bào gan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN MINH TOÀN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
CÁC BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT CẮT GAN
DO UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN
2013 – 2016

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2011 - 2017

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS . Trần Bảo Long

Hà nội – 2017


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận bác sĩ y khoa này, tôi xin
bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo đại học, Bộ môn Ngoại
trường Đại học Y Hà Nội, Thư viện trường Đại học Y Hà Nội.
- Các cán bộ, điều dưỡng, bác sĩ khoa gan mật – bệnh viện Hữu Nghị
Việt Đức.
- Phòng kế hoạch và tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Hữu Nghị

Việt Đức.
- Tập thể bác sĩ Nội trú ngoại, gây mê, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu
bệnh bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
đã định hướng cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu cũng như tận tình
khích lệ, giúp đỡ cho tôi trong quá trình thực hiện luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Trần Bảo Long
Ths. Trình Quốc Đạt
là những người thầy đã tận tâm hướng dẫn tôi trong quá trình nghiên cứu và
hoàn thành luận án.
Và tôi cũng xin cảm ơn Bố, Mẹ, những người thân yêu nhất đã luôn ở bên
cạnh tôi, làm chỗ dựa cho tôi.
Hà Nội, ngày 24 tháng 12 năm 2016

Nguyễn Minh Toàn


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của chính mình. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng ai công bố trong bất
kỳ công trình nào khác.
Tác giả

Nguyễn Minh Toàn


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH VẼ
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1

: TỔNG QUAN.............................................................................3

1.1

Giải phẫu gan....................................................................................3

1.

Hìnhtểgoà.i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1.2

Phânciag. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

1.2

Ung thư biểu mô tế bào gan............................................................10

1.2

Cácthểấurú. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

1.2

PhânđộmôọcUTBM.G . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1.3

Phương pháp cắt gan.......................................................................11

1.4

Chẩn đoán và điều trị một số biến chứng sau cắt gan do UTBMTBG
.........................................................................................................13

1.4

Chảymáusa.ổ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

1.42

Nhiễmtrùngvếổ

1.43

Suygansmổ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

1.4

Ápxetồndưsaum.ổ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

1.45

Ròmậtsauổ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

1.46

Cácbiếnhứgvềpổ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

1.5

Tình hình nghiên cứu về biến chứng sau cắt gan do UTBMTBG. .19

1.5

rênTthếgi.ớ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

1.52

iTạệtVNa.m . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

15

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................22


2.1

Đối tượng nghiên cứu......................................................................22

2.1

iêuTchẩnlựaọđốtượgứ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

2.1

iêuTchẩnloạtrừkỏđốượg.ứ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

2.13

Cỡmẫunghiêcứ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

2.14

Địađiểmnghêcứu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

2.15

Thờiganêcứu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

2.2

Phương pháp nghiên cứu.................................................................22

2.1

Phươngpátuậsốliệ

23

2.

Nộidunghê.cứ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

2.3

Thu thập và xử lý số liệu.................................................................24

2.4

Đạo đức nghiên cứu:.......................................................................24

Chương 3: KẾT QUẢ...................................................................................25
3.1

Đặc điểm chung...............................................................................25

3.1

Đặcđiểmlâsàng. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

3.12

Cácxétnghiệm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

3.1

Đặcđiểmvềkỹthuậắ.gan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

3.2

Chẩn đoán và xử trí biến chứng......................................................30

3.21

Đặcđiểmlâsàng–ậủaábếhứ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

3.2

Kếtquảđiềrịcábnhứ.g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Chương 4: BÀN LUẬN................................................................................41
4.1

Đặc điểm chung...............................................................................41

4.1

uổiTvàgớ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

4.12

Đặcđiểmlâsàng. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

4.13

Đặcđiểmậnlâsàg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.2

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các biến chứng....................47


4.2

Biếnchứgtràdịmpổ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

4.23

Biếnchứgảymáusaổ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

4.2

Biếnchứgễmtrùvổ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

4.25

Ròmậtsauổ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

4.3

Kết quả điều trị biến chứng.............................................................55

4.31

Phươngpáđiềutrịbếcứ:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

4.32

Thờiganxuấtệvàửlýbếcứ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

4.3

Kếtquảđiềrịbnchứ.g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

HPT

: Hạ phân thùy

UTBMTBG

: Ung thư biểu mô tế bào gan


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 : Các tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan sau mổ trên thế giới
Bảng 3.2 : Tuổi và giới.................................................................................25
Bảng 3.3 : Các triệu chứng lâm sàng về bệnh lý gan mật trước mổ.............26
Bảng 3.4 : Các xét nghiệm............................................................................27
Bảng 3.5 : Các đặc điểm trong mổ...............................................................28
Bảng 3.6 : Đặc điểm về kỹ thuật cắt gan......................................................29
Bảng 3.7 : Các loại biến chứng sau mổ........................................................30
Bảng 3.8 : Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 11 BN suy gan sau mổ....
.....................................................................................................31
Bảng 3.9 : Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 6 BN tràn dịch màng

phổi..............................................................................................32
Bảng 3.10 : Lâm sàng và cận lâm sàng của 10 BN chảy máu sau mổ............33
Bảng 3.11 : Lâm sàng và cận lâm sàng của 22 bệnh nhân có biến chứng
nhiễm trùng vết mổ.....................................................................34
Bảng 3.12 : Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 8 bệnh nhân rò mật sau
mổ................................................................................................35
Bảng 3.13 : Phương pháp điều trị biến chứng................................................38
Bảng 3.14 : Thời gian xuất hiện và xử lý biến chứng.....................................39
Bảng 3.15 : Kết quả điều trị các biến chứng...................................................40


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hình thể ngoài của gan......................................................................3
Hình 1.2: Các khe – rãnh của gan.....................................................................5
Hình 1.3: Liên quan cuống gan.........................................................................6
Hình 1.4: Phân chia gan..................................................................................10
Hình 1.5 : kỹ thuật cắt gan phải theo Tôn Thất Tùng .....................................12
Hình 1.6 : kỹ thuật cắt gan phải theo Lortat Jacob .........................................12


1

ĐẶT VẤN ĐÊ
Ung thư biểu mô tế bào gan là bệnh rất ác tính, hay gặp trên thế giới
[1],[2],[3]. Bệnh nhân không điều trị thường tử vong từ 3 đến 6 tháng kể từ
khi phát hiện triệu chứng đầu tiên[4],[5],[6],[7].
Trên thế giới có khoảng 250000 người đến 1 triệu người chết mỗi năm
do ung thư biểu mô tế bào gan [8] [9].Ở nam giới, ung thư biểu mô tế bào
gan(UTBMTBG) là căn bệnh ung thư phổ biến thứ 5 và gây tử vong đứng
hàng thứ 2 [10]. Ở nữ giới, UTBMTBG là ung thư phổ biến hàng thứ 7 và gây

tử vong hàng thứ 6 [11]. Dịch tễ học UTBMTBG thay đổi tuỳ theo vùng địa
lý, dân tộc, tuổi, giới tính [8]. Riêng ở nước ta, ung thư gan chiếm hàng thứ 4
trong tổng số các ung thư. Theo báo cáo tại Hà Nội thì UTBMTBG đứng
hàng thứ 3 ở nam và thứ 6 ở nữ [12].
UTBMTBG thường xuất phát trên nền gan bệnh lý (xơ gan) có liên
quan đến nhiễm virus viêm gan B,viêm gan C hay rượu [13],[14]. Ngoài ra,
nấm mốc, chất độc màu da cam, thuốc diệt côn trùng... cũng có khả năng gây
ung thư mạnh trên thực nghiệm[15]. Hiện nay UTBMTBG được phát hiện
ngày càng nhiều, nhưng thường chỉ được bệnh nhân (BN) đến ở giai đoạn
muộn, có biểu hiện rất rõ trên lâm sàng và phát sinh nhiều biến chứng nên
UTBMTBG đặt ra nhiều vấn đề trong chẩn đoán và điều trị.
Đến nay có nhiều phương pháp điều trị cho loại ung thư này như phẫu
thuật , điều trị hoá chất,tia xạ,tiêm cồn vào khối u, nút mạch và nút hoá
chất,đốt sóng cao tần... nhưng phẫu thuật cắt gan vẫn là phương pháp điều trị
cơ bản cho UTBMTBG[16].Tỷ lệ biến chứng chung sau cắt gan là 30%, tăng
lên khi cắt gan lớn [17],[18]. Trong đó với những trường hợp cắt gan nhỏ (cắt
dưới 3 hạ phân thùy), thì phẫu thuật cắt gan tương đối đơn giản, ít có nguy cơ
biến chứng sau mổ, còn đối với các trường hợp cắt gan lớn (cắt trên 3 hạ phân
thùy gan)thì biến chứng sau phẫu thuật hay gặp hơn[19],[20]. Các biến chứng
sau phẫu thuật cắt gan là chảy máu ổ bụng sau mổ, nhiễm trùng vết mổ, áp xe


2

tồn dư, viêm phúc mạc, rò mật, suy gan sau mổ, tràn dịch màng phổi, và một
số biến chứng khác.
Mặc dù biến chứng sau phẫu thuật cắt gan luôn được các phẫu thuật
viên đặc biệt chú ý và phòng ngừa nhưng thực tế vẫn có những tỷ lệ nhất định
những biến chứng xảy ra. Chẩn đoán và xử trí biến chứng sau cắt gan luôn
được các nhà ngoại khoa gan mật quan tâm. Đề tài: “Đánh giá kết quả điều

trị các biến chứng sau phẫu thuật cắt gan do ung thư biểu mô tế bào gan
tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2013 – 2016” được thực hiện
nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các biến chứng sau cắt
gan do ung thư biểu mô tế bào gan tại Bệnh viện Việt Đức từ
1/2013–12/2016 .
2. Đánh giá kết quả điều trị các biến chứng sau cắt gan do ung thư
biểu mô tế bào gan của nhóm bệnh nhân trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 Giải phẫu gan
1.1.1 Hình thể ngoài
Gan là một tạng nằm trong ổ bụng, ở tầng trên mạc treo đại tràng
ngang, thuộc ô dưới cơ hoành phải, lấn sang ô thượng vị và ô dưới hoành trái.
Gan bình thường ở người sống nặng 2300 gam, màu đỏ nâu, trơn , mật độ khá
chắc [21]. Phương tiện cố định gan gồm có: các dây chằng tam giác, dây
chằng vành, dây chằng liềm, mạc nối nhỏ, tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch gan,
dây chằng tròn, dây chằng tĩnh mạch [22],[23]. Nhìn bên ngoài gan bị chia
thành 2 thuỳ: thuỳ phải và thuỳ trái bởi dây chằng liềm ở mặt trên và rãnh dọc
trái ở mặt dưới. Gan có 3 mặt: mặt trên, dưới và mặt sau [24].

Hình 1.1: Hình thể ngoài của gan [25]


4

1.1.1.1 Các khe của gan[20],[24]
Gan được phân chia thành nhiều phần nhỏ bởi các khe hay rãnh:
- Khe giữa: chia gan thành 2 phần cân xứng và độc lập với nhau, mỗi
phần có tĩnh mạch, động mạch và đường mật riêng. Khe này nằm trên một
mặt phẳng tạo với mặt dưới gan một góc 75 – 80 0 mở về phía trái. Mặt trên
gan khe này xuất phát từ điểm giữa giường túi mật đến bờ trái tĩnh mạch chủ
dưới(TMCD) ngay chỗ đổ vào của tĩnh mạch gan trái(TMGT). Mặt dưới gan,
mặt phẳng này chia giường túi mật thành 2 phần bằng nhau rồi qua cuống gan
phải, qua vùng đuôi đến bờ trái, Đây chính là giới hạn phân chia gan thành 2
nửa: gan phải và gan trái. Trong khe này có tĩnh mạch gan giữa(TMGG).
- Khe rốn: (hay còn gọi là khe cửa rốn) khe duy nhất thể hiện ở mặt trên
gan, chính là chỗ bám của dây chằng liềm. Khe này chia gan làm 2 thuỳ: thùy
phải to và thuỳ trái nhỏ. Khe rốn là một mặt phẳng hợp với mặt dưới gan 1
góc 450 mở về phía trái. Đầu trước khe là dây chằng tròn, đầu sau là ống
Arantius. Khe rốn có ít mạch máu, gan ở chỗ này khá mỏng nên trong phẫu
thuật thường đi theo đường này để cắt thuỳ trái.
- Khe bên phải: bắt đầu ở bờ trước nơi điểm giữa của góc gan phải và
bờ phải giường túi mật và kết thúc ở phía sau nơi tĩnh mạch gan phải(TMGP)
đổ vào. ở mặt trên gan nó đi song song với bờ phải của gan, mặt dưới gan đi
qua đầu rãnh ngang của rốn gan và qua vùng đuôi của thuỳ Spiegel. Mặt
phẳng của khe này hợp với mặt dưới gan một góc 30-45 0 mở về phía trái. Khe
này chia gan phải làm 2 phân thùy: phân thuỳ trước và phân thuỳ sau, trong
khe có tĩnh mạch trên gan phải.
- Khe bên trái: theo Tôn Thất Tùng nó đi theo đường chéo từ bờ trái
tĩnh mạch chủ dưới tới bờ trước thuỳ gan trái ở 1 điểm cách điểm giữa đoạn
từ dây chằng tròn đến dây chằng tam giác trái khoát ngón tay về phía trái.
Khe bên trái chia thuỳ trái làm 2 hạ phân thuỳ : hạ phân thuỳ II và III. Trong
khe có tĩnh mạch gan trái.

5

Hình 1.2: Các khe – rãnh của gan[20]
1.1.1.2 Cuống gan và các thành phần cuống gan[20],[24]
Cuống gan hay cuống Glisson gồm 3 thành phần: tĩnh mạch cửa, động
mạch gan, đường mật. Các thành phần này đi cùng nhau, được bọc chung
trong bao Glisson và phân chia trong gan gần như nhau, vì vậy đa số các tác
giả không mô tả riêng từng thành phần mả mô tả chung thành 2 cuống: cuống
phải và cuống trái:
- Cuống phải: từ chỗ chia đôi ở rốn gan cuống chạy sang phải dài 1cm,
khi đến đầu rãnh rốn trước mỏm đuôi thì chia làm 2: một chạy ngang sang
phải cho phân thuỳ sau, 1 chạy thẳng lên trên cho phân thuỳ trước.
+
Cuống phân thuỳ sau: đường đi của cuống này là 1 đường vòng
cung mở ra sau- trong. Phía mặt lồi của vòng cung cho 4-6 nhánh, mỗi nhánh
cách nhau 1cm, các nhánh này làm thành 1 mặt phẳng song song mặt dưới
gan. Cuống phần thuỳ sau tận cùng bởi 2 nhánh: 1 đi ra phía trước tới góc
phải của gan cho hạ phân thùy VI, 1 đi ra phía sau tới bờ phải tĩnh mạch chủ
dưới cho hạ phân thùy VII.


6

+

Cuống phân thuỳ trước: lớn và dài, ít nhất là 1cm, đó là điều kiện

tốt để phẫu thuật cắt phân thuỳ trước. Cuống này lúc đầu đi thẳng lên trên,
thẳng góc với mặt dưới gan, phân nhánh cho HPT V rồi quặt ra sau tận cùng 2
nhánh cho HPT VIII, mỗi nhánh tận cùng cho 4-6 nhánh nhỏ.

Về liên quan giữa các thành phần của cuống gan phải thường thấy
OMC nằm trên, sau đó là TMC và ĐMG.

Hình 1.3: Liên quan cuống gan[26]
- Cuống trái: nằm trong rãnh rốn gan dài gấp 4 lần cuống phải, đó là
điều kiện tốt cho cắt gan trái, nó nằm mặt trước thùy Spiegel (thuỳ Spiegel là
mốc để tìm cuống trái cũng như mỏm đuôi là mốc để tìm cuống phải). Cuống
trái lúc đầu chạy sang trái hơi lệch sau, sau đó quặt ra trước theo góc vuông
tạo nên đoạn sau trước và tận cùng ở bờ trước của gan nơi bám của dây chằng
tròn. Cuống trái có 3 nhóm nhánh bên: bờ phải của dây chằng tròn cho 2-5
nhánh vào HPT IV, bờ trái cho HPT III, sườn trái cho HPT II.
Về liên quan các thành phần của cuống trái: đường mật nằm trên TMC
nên rất khó thấy, ĐM ở phía trước nên rất dễ tìm. TMC có 2 đoạn vuông góc
nhau là đoạn ngang và sau trước. Đoạn sau trước còn gọi là ngách Rex. Ngách


7

Rex có đường kính gấp 2 TMC trái, đầu trước của ngách tương ứng với dây
chằng tròn, đầu sau tương ứng chỗ bám của ống Arantius. ống này đi theo mặt
trái của thuỳ Spiegel để tận cùng ở TMCD .
1.1.1.3 Tĩnh mạch gan[20],[24]
- Tĩnh mạch gan giữa (TMGG): nằm trong mặt phẳng của khe giữa, có
thể tìm bằng cách rạch ở mặt trên gan theo đường đi từ điểm giữa TMCD đến
điểm giữa của hố túi mật theo một mặt phẳng làm với mặt dưới gan một góc
700 mở sang trái. TM này bắt đầu từ 2 nhánh HPT V và phân thuỳ IV, Nơi
xuất phát của TMGG ở trên và trước chỗ chia đôi TMC, có 2 nhánh bên: 1 ở
HPT VIII và 1 ở phân thuỳ IV. Như vậy TMGG nhận máu của phân thuỳ IV,
phân thuỳ trước và đổ vào TMCD, nó được coi là trục của gan.
- Tĩnh mạch gan phải (TMGP): lớn nhất trong hệ thống các TMG, nó có

thể to bằng TMCD, dài 11 – 12cm. Đi từ bờ trước gan, gần góc phải và chạy
theo đúng đường đi của khe bên phải để đổ vào TMCD, ở dưới cực trên của
thuỳ Spiegel thấp hơn 1 – 2cm so với chỗ đổ vào TMCD của TMGG và
TMGT. TMGP nhận máu của phân thuỳ sau và phân thuỳ trước, có khoảng từ
5 đến 12 nhánh bên trong đó hơn 50% có kích thước lớn (còn được gọi là
TMGP phụ). Trong phẫu thuật cắt gan phân thuỳ trước hay phân thuỳ sau cần
bảo vệ TM này để đảm bảo nhận máu của phần gan còn lại.
- Tĩnh mạch gan trái (TMGT): nằm trong khe trái, TM này được tạo nên
do sự hợp lại của 3 TM: 1 chạy theo chiều trước sau (to nhất) dẫn máu từ HPT
III, 1 chạy ngang dẫn máu từ HPT II, 1 trung gian nằm theo đường phân giác
của 2 TM này. Có 1 nhánh bên quan trong nằm dọc theo khe rốn gọi là TM
liên phân thuỳ nhận máu của thùy trái và phân thùy IV. TM này rất ngắn 1 –
2cm đi trên thuỳ Spiegel để cùng TMGG đổ vào thân chung. Thân chung này
rất ngắn chỉ 5mm và đổ vào TMCD ở phía bên trái TM này.
- TM Spiegel: nhận trực tiếp máu của thuỳ Spigel và vùng xung quanh
gồm 2 nhóm: nhóm 1 gồm các TM nhỏ đổ thẳng vào TMCD bằng những lỗ


8

rất nhỏ sắp xếp theo chiều dài của TMCD, nhóm 2 gồm những TM tương đối
lớn và rất đều đặn. Tất cả những TM này đều nằm trong thuỳ Spiegel hay
thuỳ đuôi. Thuỳ Spiegel có 3 TM gan chính:
+
TM gan trên của thuỳ đuôi: không hằng định, đi lên đổ vào thân chung.
+
TM gan giữa của thuỳ đuôi: hằng định hơn, đổ vào khoảng giữa
1/3 dưới – 2/3 trên bờ trái tĩnh mạch chủ dưới sau gan.
+
TM gan dưới của thuỳ đuôi: nhỏ nhất, đổ vào mặt trước đầu dưới

TMCD sau gan.
- TM gan phải phụ (Theo các tác giả nhật bản còn gọi là TM Makuchi):
là những tĩnh mạch nhỏ, dẫn máu trực tiếp từ các phần gan phải (V, VI, VII,
VIII), gặp trong 40% các trường hợp. Đường kính từ 2mm – 10mm đổ thằng
vào mặt bên TMCD, số lượng từ 1 đến 10 nhánh [27] .
1.1.2 Phân chia gan
Phân chia phân thuỳ gan: có nhiều cách phân chia phân thuỳ (PT) gan
[24],[27],[28],[29]:
- Goldsmith và Woodburne: chia gan làm 4 phân thuỳ, căn cứ vào sự
phân chia của tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trên gan: phân thuỳ sau, phân thuỳ
trước, phân thuỳ giữa và phân thuỳ bên. Ngoài ra còn có phân thuỳ lưng. Như
vậy thực chất gan có 5 phân thuỳ.
- Couinaud phân gan làm hai nửa gan phải và gan trái tách biệt nhau bởi
rãnh chính, rãnh theo trục tĩnh mạch gan giữa với mốc là đường nối bờ trái
tĩnh mạch chủ dưới tới điểm giữa giường túi mật. Gan phải bao gồm: phân
thuỳ 5, 6, 7, 8. Phân thuỳ 5 và 8 hợp thành khu vực cạnh giữa phải. Phân thuỳ
6 và 7 hợp thành khu vực bên phải. Gan trái bao gồm phân thuỳ 2, 3, 4. Phân
thuỳ 2 và 3 hợp thành khu vực bên trái. Phân thuỳ 4 tương đương với khu vực
cạnh giữa trái. Còn phân thuỳ 1 còn gọi là thuỳ Spiegel tương ứng với phần
gan nằm trước tĩnh mạch chủ dưới gần đây Couinaud chia hạ phân thuỳ 1 ra
thành S1l, S1r và S1c.


9

-

Tôn Thất Tùng: Dựa trên sự phân bố của cuống Glisson và hệ tĩnh

mạch trên gan, GS Tôn Thất Tùng đã phân chia gan ra làm các phân thùy và

hạ phân thùy từ năm 1937[20], phương pháp phân chia này là nền tảng cho
phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng.
+ Gan được chia làm 2 phần: gan phải và gan trái cách nhau bởi khe giữa.
ở mặt trên gan, khe này đi từ giường túi mật ở phía trước tới bờ trái của tĩnh
mạch chủ dưới, ngang với chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ bụng của tĩnh mạch gan
giữa.
+ Hai thuỳ gan phải và gan trái cách nhau bởi khe rốn, là khe duy nhất
thấy rõ ở mặt trên gan từ chỗ bám của dây chằng tròn, liên tiếp với ống
Arrantius ở mặt dưới và dây chằng liềm ở mặt trên.
+ Năm phân thuỳ: sau, trước, giữa, lưng và bên.
+ Tám hạ phân thuỳ: I, II, II, IV, V, VI, VII, VIII. Trong đó hạ phân thuỳ I
chính là phân thuỳ lưng, hạ phân thuỳ IV chính là phân thuỳ giữa.
Sự phân chia gan thành các phân thuỳ, hạ phân thuỳ là dựa trên đường đi của
tĩnh mạch gan.
+ Tĩnh mạch gan giữa nằm trong mặt phẳng khe giữa. Bắt đầu từ 2
nhánh: một ở phân thuỳ giữa và một ở hạ phân thuỳ V. Nơi xuất phát nằm ở
trên và ở trước chỗ phân đôi của tĩnh mạch cửa. Có 2 nhánh bên: một ở hạ
phân thuỳ VIII, một ở phân thuỳ giữa. Như vậy tĩnh mạch gan giữa nhận máu
của phân thuỳ trước và phân thuỳ giữa để đi vào tĩnh mạch chủ dưới. Nó được
coi là trục của gan.
+ Tĩnh mạch gan phải là nhánh lớn nhất trong hệ tĩnh mạch gan, to bằng
½ tĩnh mạch cửa, dài 11 – 12cm, tương ứng với rãnh bên phải. Là mốc phân
chia gan làm 2 phân chia gan phải làm 2 phân thùy: phân thùy trước, phân
thùy sau.


10

+ Tĩnh mạch gan trái: Nằm ở khe bên trái, chia phân thuỳ bên thành 2 hạ
phân thuỳ II và III. Tĩnh mạch gan trái rất ngắn chỉ 1 – 2cm, đi trên thuỳ

Spiegel để cùng với tĩnh mạch trên giữa đổ vào một thân chung sau đó đổ vào
tĩnh mạch chủ dưới.

Hình 1.4: Phân chia gan[26]
1.2 Ung thư biểu mô tế bào gan[30]
1.2.1 Các thể cấu trúc
+ Thể xơ
+ Thế bè
+ Thể đảo
+ Thể nhú
+ Thể đặc
+ Thể tế bào sáng
+ Thể tế bào đa hình
+ Thể giả tuyến và tuyến nang
+ Thể dạng sarcoma
1.2.2 Phân độ mô học ung thư biểu mô tế bào gan
Theo tổ chức Thế giới 2000, độ mô học ung thư biểu mô tế bào gan được
chia thành thể biệt hóa rõ, biệt hóa vừa, biệt hóa kém và không biệt hóa.


11

1.3 Phương pháp cắt gan.
Kỹ thuật cắt gan cũng đóng vai trò quan trọng trong việc dự phòng biến
chứng sau mổ. Khi cắt gan, việc quan trọng nhất là chống chảy máu và bảo
vệ nhu mô gan lành trong phẫu thuật.
- Các phương pháp cắt gan:
+
Kỹ thuật cắt gan Tôn Thất Tùng(kỹ thuật cắt gan qua nhu
mô)[20]: cặp cuống gan và tĩnh mạch gan của phần gan cắt bỏ trong

nhu mô gan bằng cách làm vỡ nhu mô gan bằng ngón tay hay bằng kẹp
cắt gan. Thời gian cặp cuống gan ngắn, qua nhu mô gan vào khống chế
các cuống Glison trong gan và tĩnh mạch gan, thả cặp cuống gan và
cầm máu diện cắt gan.
Các ưu điểm của phương pháp cắt gan theo Tôn Thất Tùng:[20],[29]
 Cắt được gan nhỏ: phân thuỳ, hạ phân thuỳ.
 Tránh được các biến đổi giải phẫu cuống gan do kiểm soát
được các cuống mạch trong gan.
 Cắt gan tiết kiệm đủ lấy hết tổn thương.
 Nhanh, hiệu quả trong phẫu thuật cắt gan.
+
Kỹ thuật cắt gan Lortat- Jacob: kiểm soát, cặp cắt các thành
phần cuống gan ở ngoài gan sau đó mới cắt gan, sau khi cắt các thành
phần ngoài gan diện gan cắt sẽ đổi màu, cho phép giải phóng gan không
bị mất máu nhiều và không giới hạn thời gian cắt gan.

Hình 1.5 : kỹ thuật cắt gan phải

Hình 1.6 : kỹ thuật cắt gan phải theo


12

theo Tôn Thất Tùng [31]

Lortat Jacob [31]

Các ưu điểm của phương pháp cắt gan theo Lortat- Jacob[31]:
 Khống chế được toàn bộ mạch máu ngoài gan (cắt gan theo diện
thiếu máu).

 Giảm số lượng máu mất trong mổ.
 An toàn tránh được biến chứng tắc mạch do khí do đã kiểm soát
được tĩnh mạch trên gan.
 Ứng dụng nhiều trong ghép gan do tổn thương nhu mô gan và
cuống mạch trong gan ít.
Các nhược điểm chính của phương pháp :
 Tìm các tĩnh mạch trên gan ở sau gan rất nguy hiểm do đoạn TM
ngoài gan rất ngắn (5mm) nên dễ làm rách các tĩnh mạch này.
 Phương pháp này phải lấy nhiều tổ chức gan quá mức (gan phải)
trong khi tổn thương chỉ khu trú ở một phân thuỳ hoặc hạ phân thuỳ.
 Những bất thường về giải phẫu cuống gan rất thường gặp: 3/4
ống mật gan phải chạy sang gan trái.
 Hạn chế không cắt được gan nhỏ.
+
Kỹ thuật cắt gan theo Henri- Bismuth: Để khắc phục các
nhược điểm của 2 phương pháp cắt gan trên và tận dụng những ưu điểm
của từng phương pháp, H. Bismuth [31] đã mô tả kỹ thuật cắt gan gồm
có các đặc điểm chính:
 Phẫu tích các thành phần của cuống Glisson ngoài gan như kỹ
thuật của Lortat-Jacob nhưng không thắt trước mà chỉ cặp lại để
kiểm soát chảy máu từ diện cắt gan.
 Cắt nhu mô gan và kiểm soát cuống Glisson và tĩnh mạch gan
trong nhu mô gan như kỹ thuật của Tôn Thất Tùng.
Do vậy kỹ thuật cắt gan theo Bismuth có nhiều ưu điểm và hiện đang
được áp dụng rộng rãi.


13

Kỹ thuật này sau này được Makuchi cải tiến dùng clamp mạch máu cặp

½ cuống gan mà không phải phẫu tích, động tác này rất hiệu quả và đơn giản
trong cắt ½ gan.
1.4 Chẩn đoán và điều trị một số biến chứng sau cắt gan do UTBMTBG
Biến chứng phẫu thuật là bất kỳ một sự kiện nào xảy ra sau mổ không
như ý muốn, liên hệ đến các quá trình phẫu thuật, nhưng không bao gồm các
trường hợp điều trị thất bại.
1.4.1 Chảy máu sau mổ
Chảy máu sau mổ là một biến chứng nặng, có thể gây ra những biến đổi
toàn thân và đe dọa tính mạng. Biến chứng này thường xảy ra trong vòng 24 –
48 giờ sau mổ. Đây là hậu quả của kỹ thuật cầm máu không tốt, nhưng chức
năng đông máu bị rối loạn ở những bệnh nhân bị các bệnh gan mạn tính cũng
đóng góp vai trò quan trọng trong việc hình thành cơ chế bệnh sinh. Nguyên
nhân thường gặp là chảy máu từ diện cắt gan.
Trên thế giới, tỷ lệ chảy máu sau mổ theo nghiên cứu của Jarnagin [18]
là 1,3%, còn tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Lê Văn Thành (2010) là 1,5%
[32], Nguyễn Thu Hà là 1,37% [33].
1.4.1.1 Chẩn đoán
+ Toàn thân: biểu hiện của mất máu cấp: da xanh, niêm mạc nhợt, vật vã,
kích thích, mạch nhanh, huyết áp tụt, tiểu ít...
+ Thực thể: có thể thấy
+ Bụng chướng tăng dần
+ Gõ đục vùng thấp
+ Máu đỏ tươi chảy qua dẫn lưu hoặc thấm qua vết mổ với số lượng
nhiều.
+ Cận lâm sàng: xét nghiệm số lượng hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit
đều giảm.
1.4.1.2 Điều trị
-

Điều trị nội khoa: hồi sức tích cực

14

+
+
+
-

Bồi phụ đủ nước, điện giải.
Truyền máu toàn phần hoặc khối hồng cầu.
Điều chỉnh các rối loạn đông máu.
Điều trị phẫu thuật:
+ Chỉ định:
 Khi có dấu hiệu sốc mất máu: Mạch nhanh, huyết áp tụt, vã
mồ hôi, thiểu niệu, bụng chướng, dẫn lưu ổ bụng ra nhiều nhanh...
 Khi điều trị nội khoa không kết quả: bệnh nhân không đáp ứng
với truyền máu (sau truyền 02 đơn vị hồng cầu khối máu mà số
lượng hồng cầu, huyết sắc tố không thay đổi hoặc tụt đi); lâm sàng
không cải thiện: mạch tăng lên, dẫn lưu ổ bụng không giảm hoặc
tăng lên trong quá trình theo dõi.
+ Phẫu thuật: cẩm máu nguồn chảy, thường là ở diện gan cắt hoặc
chỗ nạo vét hạch.

1.4.2 Nhiễm trùng vết mổ
-

Trên thế giới, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ theo Julio Cezar [34] là 4,8%, còn

tại Việt Nam, theo Lê Văn Thành (2010) là 3% [32], Bùi Thị Hoài Liên là

3,3% [35].
- Chẩn đoán
+ Vết mổ nề, chảy dịch hôi hoặc có mủ.
+ Biểu hiện nhiễm trùng: sốt, bạch cầu tăng.
+ Cấy dịch vết mổ: có vi khuẩn.
- Điều trị
+ Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.
+ Chăm sóc vết mổ: thay băng vết mổ > 2 lần/ngày, cắt chỉ cách quãng.
1.4.3 Suy gan sau mổ
Tỷ lệ suy gan sau mổ trên thế giới theo Julio Cezar [34] là 7,2%, Jaeck
[36] là 10,6%, tại Việt Nam theo Lê Văn Thành (2010) là 3% [32], Nguyễn
Thu Hà là 4,59% [33].


15

1.4.3.1 Theo phân loại của Dindo và cộng sự thì suy gan sau mổ được biểu
hiện bởi nhiều triệu chứng khác nhau [37]:
- Vàng da: Với đặc điểm tăng dần, bilirubin máu > 5mg/dL (>85,5
µmol/l) [38] và không có liên quan đến tắc mật hay tan máu.
- Ascite nhiều: dịch ascite ra qua dẫn lưu số lượng nhiều (> 500ml
/ngày và > 7 ngày) hoặc siêu âm bụng còn dịch ascite sau khi đã rút dẫn lưu
và cần điều trị bằng lợi niệu.
- Rối loạn đông máu: thời gian PT > 24 giây hoặc PT% < 50% cần phải
điều trị bằng plasma tươi [39].
- Hôn mê gan: phân làm 5 độ theo West Heaven (Độ 0: không có dấu
hiệu lâm sàng; Độ 1: thờ ơ, lo lắng; Độ 2: mệt mỏi, thay đổi hành vi; Độ 3:
ngủ gà, lú lẫn, mất định hướng; Độ 4: hôn mê gan).
1.4.3.2 Các tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan sau mổ:
Các tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan của các trung tâm trên thế giới:

- Belghiti 2005 [40]: tiêu chuẩn “50- 50” PT< 50% và bilirubin >
50µmol/L vào ngày thứ 5 sau mổ.
- Menon 2006 [41]: suy gan sau mổ khi PT > 24” và bilirubin >
100mol/L; giảm chức năng gan sau mổ khi PT > 18” và bilirubin >
30mol/L
- Hsieh 2006 [39]: suy gan sau mổ là tình trạng gan mất bù gây tử vong
trong vòng 3 tháng sau mổ không do bệnh lý ung thư tái phát.
- Mullen 2007 [42]: bilirubin > 7mg/dL (119.7µmol/l).
Bảng 1.1 : Các tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan sau mổ trên thế giới
Tác giả
Belghiti
2005
Menon 2006
Hseih 2006
Mullen 2007

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan sau mổ
Tiêu chuẩn “50- 50”: PT < 50% + bilirubin > 50µmol/L
ngày thứ 5 sau mổ
PT > 24’’ và bilirubin > 100mol/L
Tử vong trong 3 tháng do mất bù, ung thư không tái phát
Bilirubin > 7mg/dL hoặc > 119.7µmol/L


16

Trong các tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan sau mổ thì tiêu chuẩn của
Belghiti là đơn giản, được ứng dụng nhiều nhất tại các trung tâm phẫu thuật
gan trên thế giới.
1.4.3.3 Điều trị suy gan sau mổ

- Nội khoa :
+ Điều trị chống nhiễm khuẩn.
+ Điều trị rối loạn đông máu: truyền đủ máu và các yếu tố đông máu.
+ Truyền albumin, và nâng cao dinh dưỡng.
- Can thiệp thủ thuật:
Nếu dịch màng phổi và dịch cổ chướng nhiều có thể chọc hút.
- Ngoại khoa: ghép gan.
1.4.4 Áp xe tồn dư sau mổ
Tỷ lệ áp xe tồn dư sau mổ trên thế giới theo Julio Cezar [34] là 7,2%, tại
Việt Nam theo Lê Văn Thành (2010) là 5,7% [32], Nguyễn Thu Hà là 13%
[33].
- Chẩn đoán
+ Dấu hiệu nhiễm trùng: sốt cao, bạch cầu tăng...
+ Đau bụng, bụng chướng, dẫn lưu chảy dịch đục.
+ Siêu âm, CT: ổ dịch không trong khu trú trong ổ bụng.
- Điều trị
+ Nội khoa: dùng kháng sinh mạnh hoặc theo kháng sinh đồ, hút dẫn lưu
liên tục.
+ Can thiệp thủ thuật: có thể tách vết mổ đặt thêm dẫn lưu để hút liên tục
hoặc chọc hút ổ áp xe dưới siêu âm.
+ Ngoại khoa: với những ổ áp xe không thể can thiệp bằng thủ thuật (ổ áp
xe ở sâu hoặc vị trí nguy hiểm), hoặc can thiệp bằng thủ thuật không có kết
quả thì mổ lại làm sạch và dẫn lưu ổ áp xe.
1.4.5 Rò mật sau mổ
Tỷ lệ áp xe tồn dư sau mổ trên thế giới theo Julio Cezar [34] là 26,4%, tại
Việt Nam theo Lê Văn Thành (2010) là 1,5% [32], Cao Thị Anh Đào là 1,6%
[43], Trần Quế Sơn là 3,3% [44].