Xác định vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường mật do sỏi và đánh giá mức độ nhạy cảm với kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật gan mật tại bệnh viện việt đức

Bộ giáo dục và đào tạo

Bộ y tế

Trường đại học dược hà nội

---o0o---

Nguyễn Duy Thức

Xác định vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường mật do
sỏi và đánh giá mức độ nhạy cảm với kháng sinh
trên bệnh nhân phẫu thuật gan mật
tại bệnh viện việt đức

(Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ dược học)

Hà Nội 2008


Bộ giáo dục và đào tạo

Bộ y tế

Trường đại học dược hà nội

---o0o---

Nguyễn Duy Thức

Xác định vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường mật do

sỏi và đánh giá mức độ nhạy cảm với kháng sinh
trên bệnh nhân phẫu thuật gan mật
tại bệnh viện việt đức
(Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ dược học)

Chuyờn ngnh: Dc lý v Dc lõm sng
Mó s
: 60.73.05

Ngi hng dn: PGS.TS. on Thanh Tựng
ThS. Nguyn Th Liờn Hng

Hà Nội 2008


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn:
- Đảng uỷ, Ban Giám hiệu Trường Đại học Dược Hà Nội
- Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện Việt Đức
- Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt Hà Nội – đã cho phép và tạo điều
kiện cho tôi hoàn thành luận văn này.
Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành
đến các thầy cô giáo:
- PGS. TS Đoàn Thanh Tùng.
- ThS. Nguyễn Thị Liên Hương, đã dành rất nhiều thời gian, công sức tận tình
hướng dẫn, chỉ bảo giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới: các thày cô giáo Phòng Đào tạo sau đại học và
Bộ môn Dược lâm sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ nhân viên: Khoa Dược, Khoa Phẫu

Thuật Gan Mật Bệnh viện Việt Đức, Khoa Dược Bệnh viện Mắt Hà Nội, nơi tôi công
tác và học tập, đã tận tình giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn.
Tôi cũng vô cùng biết ơn gia đình, các đồng nghiệp và bạn bè, những người đã
luôn quan tâm, động viên, giúp đỡ tôi trong cuộc sống cũng như trong công việc.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 07 tháng 01 năm 2008.
Học viên

Nguyễn Duy Thức


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chương I: TỔNG QUAN.
1.1 Tổng quan về bệnh lý NKĐM do sỏi
1.1.1. Khái niệm NKĐM do sỏi
1.1.2. Nguyên nhân NKĐM do sỏi
1.1.3. Dịch tễ học
1.1.4. Cấu trúc và vị trí của sỏi mật
1.1.5. Biểu hiện lâm sàng của NKĐM do sỏi
1.1.6. Biến chứng của NKĐM do sỏi
1.2. Tổng quan về kháng sinh và kháng kháng sinh
1.2.1. Định nghĩa kháng sinh
1.2.2. Cơ chế tác dụng của kháng sinh
1.2.3. Hiện tượng kháng kháng sinh
1.2.4. Giới thiệu một số nhóm KS thường dùng tại khoa Phẫu thuật Gan
Mật – Bệnh viện Việt Đức

TRANG
1

3
3
3
3
4
5
7
8
8
8
9
9
10

1.3. Tổng quan về vi khuẩn gây bệnh trong NKĐM do sỏi và tình hình
kháng kháng sinh của chúng
1.3.1. Các loại VK thường gặp trong NKĐM do sỏi
1.3.2. Tổng quan về một số chủng VK gây bệnh hay gặp ở bệnh nhân
NKĐM do sỏi

14

1.4. Điều trị NKĐM do sỏi
1.4.1. Nguyên tắc điều trị
1.4.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh
1.4.3. Nguyên tắc phối hợp KS

20
20
20

21
23

Chương II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
2.2.2. Phương pháp phân lập vi khuẩn và làm kháng sinh đồ
2.2.3. Quy ước về đánh giá sử dụng kháng sinh dùng trong nghiên cứu

14
14

23
23
23
23
23
23

24


2.2.4. Nội dung nghiên cứu
2.2.5. Xử lý kết quả nghiên cứu
Chương III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu:
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính của bệnh nhân

3.1.2. Nghề nghiệp và nơi cư trú của bệnh nhân
3.1.3.Tiền sử, hình thức mổ của bệnh nhân
3.1.4. Kết quả về vị trí sỏi
3.2. Kết quả nghiên cứu về các VK gây bệnh
3.2.1. Tỉ lệ bệnh nhân xét nghiệm VK dương tính
3.2.2. Số loài VK phát hiện trên một bệnh nhân
3.2.3. Các chủng vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu
3.2.4. Các kiểu kết hợp VK trên cùng 1 bệnh phẩm
3.3. Kết quả tính nhạy cảm với KS của một số VK trong mẫu nghiên cứu
3.3.1. Mức độ nhạy cảm với KS của Enterococcus spp
3.3.2. Mức độ nhạy cảm với KS của Pseudomonas aeruginosa
3.3.3. Mức độ nhạy cảm với KS của Klebsiella pneumoniae
3.3.4. Mức độ nhạy cảm với KS của E. coli
3.3.5. Mức độ nhạy cảm với KS của E. coli ESBL(+)
3.4. Kết quả nghiên cứu về sử dụng KS
3.4.1. Các kháng sinh sử dụng trong nghiên cứu
3.4.2. Các kháng sinh sử dụng trong phác đồ ban đầu
3.4.3. Các kháng sinh sử dụng trong phác đồ sau khi có KSĐ
3.4.4. Sử dụng kháng sinh với các trường hợp nhiễm VK ESBL(+)
Chương IV. BÀN LUẬN.
4.1. Một số đặc điểm về đối tượng nghiên cứu:
4.1.1 Về tuổi và giới tính của bệnh nhân
4.1.2: Đặc điểm về nghề nghiệp và nơi cư trú của bệnh nhân
4.2. Bàn luận về các VK gây bệnh
4.3. Bàn luận về mức độ nhạy cảm với KS của các VK
4.3.1. Mức độ nhạy cảm với KS của Enterococcus spp.
4.3.2. Mức độ nhạy cảm với KS của Pseudomonas aeruginosa
4.3.3. Mức độ nhạy cảm với KS của E. coli
4.3.4. Mức độ nhạy cảm với KS của E. coli sinh beta – lactamase phổ

25
26
27
27
27
28
29
30
31
31
31
32
34
35
35
37
38
39
39
41
41
43
46
51
54
54
54
54
55
57

57
58
58
59


rộng – ESBL
4.4. Bàn luận về sử dụng KS
4.4.1. Bàn luận về các KS được sử dụng
4.4.2. Bàn luận về các phác đồ KS khi chưa có kết quả KSĐ
4.4.3. Bàn luận về các phác đồ KS sau khi có kết quả KSĐ
4.4.5. Bàn luận về sử dụng KS trên những bệnh nhân nhiễm VK có
ESBL(+)

61
61
62
64
64

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT

66
66
66
66

A

Kết luận

1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu:
2. VK gây bệnh và mức độ nhạy cảm với KS
3. Các phác đồ KS trong điều trị bệnh nhân NKĐM do sỏi

B

Đề xuất

66
67


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASTS

C3G
C4G
ESBL
KS
KSĐ
KST
NK
NKĐM
OMC
PĐ
PBPs
VK

Chương trình giám sát quốc gia về tính kháng thuốc của vi
khuẩn gây bệnh thường gặp

(Antibiotic Susceptibility Test Surveillance)
Cephalosporin thế hệ III
Cephalosporin thế hệ IV
Beta – Lactamase phổ rộng
(Extended spectrum beta – lactamase)
Kháng sinh
Kháng sinh đồ
Ký sinh trùng
Nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn đường mật
Ống mật chủ
Phác đồ
Protein gắn penicilin
(Penicillin Binding Proteins)
Vi khuẩn


DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 1.1. Phân bố bệnh nhân sỏi mật theo vùng địa lý
Bảng 1.2. Thành phần sỏi túi mật và đường mật
Bảng 1.3. Phân bố sỏi mật theo vị trí và giới
Bảng 1.4: Mức độ nhạy cảm với KS của các chủng E.coli sinh ESBL
Bảng 3.1: Phân bố tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.2: Phân bố nơi cư trú và nghề nghiệp
Bảng 3.3: Tiền sử mổ của bệnh nhân
Bảng 3.4: Vị trí sỏi của bệnh nhân
Bảng 3.5: Số loài VK phát hiện trên một bệnh phẩm
Bảng 3.6: Số lượng và tỷ lệ phần trăm các loại VK ái khí được phân lập
Bảng 3.7: Các kiểu kết hợp VK trên 1 bệnh phẩm
Bảng 3.8: Mức độ nhạy cảm với KS của Enterococus spp.

Bảng 3.9: Mức độ nhạy cảm với KS của Pseudomonas aeruginosa
Bảng 3.10: Độ nhạy cảm của Klebsiella pneumoniae
Bảng 3.11: Mức độ nhạy cảm với KS của E.coli ESBL(-)
Bảng 3.12: Mức độ nhạy cảm với KS của E. coli ESBL (+)
Bảng 3.13: Các KS sử dụng trong nghiên cứu
Bảng 3.14: Các kiểu phác đồ sử dụng khi chưa có KSĐ
Bảng 3.15: Các kháng sinh sử dụng trong phác đồ đơn độc
Bảng 3.16: Các kiểu phối hợp KS trong phác đồ điều trị ban đầu
Bảng 3.17: Đánh giá lựa chọn KS ban đầu phù hợp với VK gây bệnh
Bảng 3.18: Đánh giá việc sử dụng KS trong phác đồ ban đầu
Bảng 3.19: Kết quả đánh giá lựa chọn KS ở các trường hợp không đổi
phác đồ
Bảng 3.20: Các kiểu phác đồ sử dụng sau khi có KSĐ
Bảng 3.21: KS lựa chọn trong phác đồ đơn độc sau khi có KSĐ
Bảng 3.22: Các kiểu phối hợp KS sau khi có KSĐ
Bảng 3.23: Đánh giá lựa chọn KS phù hợp với VK gây bệnh
Bảng 3.24: Kết quả đánh giá việc lựa chọn KS ở phác đồ 2

TRANG
5
6
6
16
27
29
29
30
32
33
34

36
37
38
39
40
42
43
44
44
45
46
47
48
48
49
50
51

Bảng 3.25: Kháng sinh lựa chọn đối với các bệnh nhân nhiễm VK ESBL(+)

52

Bảng 4.1: Kết quả phân lập VK trong dịch mật của một vài tác giả khác

56


Bảng 4.2: So sánh mức độ nhạy cảm với KS của E. coli sinh ESBL với các
tác giả khác

60


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ nam nữ của bệnh nhân
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân có xét nghiệm VK dương tính
Biểu đồ 3.3: Sự kháng kháng sinh của E.coli ESBL (+)
Biểu đổ 3.4: Tỷ lệ đổi phác đồ sau khi có kết quả KSĐ

TRANG
28
31
41
47


-1-

ĐẶT VẤN ĐỀ
Kể từ khi Flemming phát minh ra Penicilin, KS đã trở thành một loại thuốc
quý giá, cứu sống biết bao sinh mạng. Đặc biệt đối với ngoại khoa, KS đã
giúp các bác sỹ phẫu thuật thực hiện được những phẫu thuật lớn, chữa khỏi
nhiều bệnh vì đã khống chế hữu hiệu vấn đề nhiễm khuẩn (NK), nhất là với
những trường hợp mổ những bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng như sỏi đường
mật, viêm phúc mạc ... Với những trường hợp này, KS đã trở thành thuốc đặc
biệt thiết yếu bên cạnh can thiệp phẫu thuật.
Do vậy, người ta không ngừng nghiên cứu, phát hiện và sản xuất ra các
loại KS mới ngày càng hiệu quả hơn. Các thày thuốc cũng sử dụng KS rất
nhiều và KS đã trở thành thuốc đầu tay của các bác sĩ.
Dần dần việc sử dụng KS đã bị lạm dụng: cho bao vây, không đúng chỉ

định. Hậu quả là một số tác dụng xấu nảy sinh (tác dụng phụ, gây tốn phí cho
bệnh nhân ...) và đặc biệt là vấn đề kháng kháng sinh của VK. Những hậu quả
này sẽ được giảm thiểu nếu người kê đơn tôn trọng nguyên tắc “lựa chọn
kháng sinh phải phù hợp với vi khuẩn gây bệnh”.
Ở những bệnh nhân NKĐM do sỏi, tỷ lệ phân lập được VK rất cao,
nhiều trường hợp có từ hai loại VK trở lên [22],[28],[36] nên việc sử dụng KS
đối với những bệnh nhân này gần như là không thể thiếu bên cạnh việc can
thiệp bằng phẫu thuật.
Bệnh viện Việt Đức là một bệnh viện đầu ngành, là tuyến cuối cùng về
ngoại khoa, mỗi năm phẫu thuật từ 600 – 700 trường hợp sỏi mật. Các bệnh
nhân này được chuyển đến từ khắp mọi nơi và hầu hết đã được sử dụng KS ở
các tuyến dưới, do đó lựa chọn và chỉ định đúng đắn các KS điều trị sau phẫu
thuật là việc làm hết sức cần thiết và có ý nghĩa.


-2-

Nhằm góp phần vào việc điều trị hiệu quả bệnh sỏi đường mật – một
trong những bệnh hay gặp trong bệnh lý ngoại khoa ở Việt Nam [24],[25],
chúng tôi tiến hành luận văn: “Xác định vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường
mật do sỏi và đánh giá mức độ nhạy cảm với kháng sinh trên bệnh nhân
Phẫu thuật gan mật tại Bệnh viện Việt Đức” với hai mục tiêu chính:
1. Xác định VK gây bệnh từ bệnh phẩm của bệnh nhân được phẫu thuật vì
NKĐM do sỏi. Đánh giá mức độ nhạy cảm của một số VK phân lập được với
kháng sinh.
2. Đánh giá tính hợp lý của các phác đồ kháng sinh đã được sử dụng trong
điều trị nhiễm khuẩn đường mật do sỏi sau mổ.
Từ đó, đề xuất về lựa chọn KS sử dụng trong điều trị các trường hợp
nhiễm khuẩn đường mật do sỏi.

-3-

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH LÝ NKĐM DO SỎI
1.1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn đường mật do sỏi
Sỏi mật và NKĐM do sỏi là trường hợp bệnh lý đã được biết và đề cập đến
từ lâu trên thế giới. Gentille (1300) và Benevicni (1501) là những người đầu
tiên phát hiện ra sỏi trong đường mật. Từ thế kỷ XIX tới nay, cùng với sự
phát triển vượt bậc của khoa học, kỹ thuật, nhiều công trình nghiên cứu và
phát hiện về sỏi mật có giá trị lớn được ra đời: Charcot (1877) là người đầu
tiên mô tả NKĐM với tam chứng Charcot (đau, sốt, vàng da) và mối quan hệ
giữa sỏi mật và nhiễm khuẩn; Hartmann (1891) phát hiện ra VK trong dịch
mật …[33],[35].
Ở Việt Nam, ngay từ những năm 1937, Huard, Autret, Tôn Thất Tùng đã
có công trình nghiên cứu về sỏi gan mật ở vùng Viễn Đông [41]. Nghiên cứu
của GS Tôn Thất Tùng và các học trò của ông đã phát hiện ra một loại bệnh
gan không phải do Amip mà chính là do giun đũa chui ngược lên đường mật
gây tắc mật, sỏi mật, đồng thời VK từ đường ruột đi ngược lên theo giun vào
đường mật làm cho mật bị NK. Nhiễm khuẩn đường mật, đó là một căn bệnh
nguy hiểm, đặc thù của các nước nhiệt đới [28],[41].
Theo Đỗ Kim Sơn, Đoàn Thanh Tùng vcs [24],[25],[28], NKĐM do sỏi là
bệnh hay gặp, tiên lượng nặng, tỷ lệ biến chứng và tử vong khá cao, nhất là
đối với những bệnh nhân đến muộn.
1.1.2. Nguyên nhân NKĐM do sỏi
Nhiễm khuẩn đường mật là có sự hiện diện của VK trong dịch mật.

-4-

Bình thường, dịch mật trong đường mật là vô khuẩn. Hệ thống đường mật có
các cơ chế chống lại sự xâm nhập của VK (đặc biệt các VK từ ruột lên) bao gồm:
+ Hàng rào giải phẫu: cơ thắt Oddi và các cầu tế bào gan.
+ Cơ chế vật lý: dòng chảy của dịch mật và chất nhày của niêm mạc
đường mật ngăn cản không cho VK bám dính và xâm nhập.
+Yếu tố hoá học: Muối mật.
+ Bảo vệ của hệ thống miễn dịch: Tế bào Kupffer và các Globulin miễn
dịch như IgA trong chất nhày của niêm mạc đường mật ...
Nhiễm khuẩn đường mật ngược dòng xảy ra khi các yếu tố trên bị thay đổi.
Nguyên nhân chủ yếu của NKĐM là do đường mật bị tắc do sỏi và / hoặc
giun đũa chui lên đường mật, do đó mật bị ứ lại đồng thời VK từ đường ruột
đi ngược lên theo giun vào đường mật làm cho mật bị NK [5],[6],[9],[28].
Các VK chủ yếu theo giun từ ruột chui lên đường mật phát triển mạnh gây
viêm nhiễm, đường mật bị giãn và ứ đọng mật. Niêm mạc ở thành ống dẫn
mật bị viêm và phù nề, nhiều mảnh niêm mạc hoại tử tung ra hoà vào mật, các
muối calci cùng các tổ chức hoại tử và mật kết tủa lại tạo thành sỏi hay bùn
mật, lại làm đường mật bị tắc thêm, mật ứ đọng nhiều hơn gây nhiễm khuẩn
tạo nên vòng luẩn quẩn.
Các đường của VK xâm nhập vào đường mật: VK có thể xâm nhập vào
đường mật qua các con đường chính sau đây[5],[17],[28]:
+ Đường máu
+ Đường bạch mạch
+ Đường tiêu hoá
+ Tại đường mật
1.1.3. Dịch tễ học
Sỏi mật là một bệnh khá phổ biến ở Việt Nam. Theo đa số các tác giả
[22],[26],[28],[37],[40], các bệnh nhân bị sỏi mật chủ yếu sống ở nông

-5-

thôn, làm ruộng, tỷ lệ bệnh nhân sỏi mật ở đô thị, thị trấn, thị xã thường
thấp hơn. Tuy nhiên, theo Nguyễn Đình Hối vcs trong một nghiên cứu
khác trên diện rộng ở TP HCM [11], tỷ lệ bệnh nhân nhiễm sỏi mật ở
thành phố, thị xã lại chiếm tỷ lệ cao hơn nông thôn (gần 85% tổng số bệnh
nhân).
Bảng 1.1. Phân bố bệnh nhân sỏi mật theo vùng địa lý [28].
Nơi cư trú

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

Nông thôn

93

74,4

Thành phố

32

25,60

125

100

Tổng cộng

1.1.4. Cấu trúc và vị trí của sỏi mật
Cấu trúc của sỏi mật:
Theo nhiều nghiên cứu [5],[6],[7],[17],[28], sỏi đường mật ở người
Việt Nam chủ yếu là sỏi sắc tố, hình thành do nhiễm khuẩn đường mật, các
mảnh xác giun, trứng giun, các dị vật phối hợp với NK làm lắng đọng sắc tố
mật, ion kim loại... hình thành sỏi


-6-

Bảng 1.2. Thành phần sỏi túi mật và đường mật [11].
Thành phần

Sỏi túi mật

Sỏi đường mật

Cholesterol

10 - 85%

5 – 55%

Bilirubin

10 – 30%

0 – 90%

Calci

10 – 30%

10 – 30%

Apatite

10 – 30%

5 – 20%

Protid

20 – 30%

5 – 15%

Vị trí của sỏi mật:
Sỏi ở hệ thống đường mật có thể chỉ có trong túi mật, cũng có thể có
mặt ở nhiều vị trí khác nhau ở hệ thống đường mật và trong gan. Theo một số
tác giả [1],[6],[11],[28], tỷ lệ sỏi ở hệ thống đường mật trong gan kết hợp với
sỏi hệ thống đường mật ngoài gan chiếm tỷ lệ rất cao.
Bảng 1.3. Phân bố sỏi mật theo vị trí và giới [11].
Vị trí

Nam

Nữ

Tổng cộng

Túi mật đơn thuần

21

58

79

OMC đơn thuần

29

42

71

Ống gan đơn thuần

13

15

28

OMC và trong gan

6

6

12

OMC và túi mật

2

5

7

OMC + trong gan + túi mật

2

0

2

Trong gan + Túi mật

0

1

1

73

127

200

Tổng cộng


-7-

1.1.5. Biểu hiện lâm sàng của NKĐM do sỏi:
Sự có mặt của sỏi trong lòng OMC thường không có biểu hiện lâm
sàng để tạo nên bệnh trầm trọng ngay, nhưng sớm hay muộn cũng đưa đến ứ
đọng mật và nhiễm khuẩn. Việc chẩn đoán bệnh NKĐM chủ yếu dựa
vào:[5],[17],[28].
Triệu chứng cơ năng
- Đau: do sỏi di chuyển, cơn đau thường xuất hiện đột ngột và dữ dội,
vị trí đau ở dưới sườn phải, sau đó lan ra sau lưng lên ngực.
- Sốt: Sau khi đau vài giờ, bệnh nhân sốt 39 – 400C, sốt thường có
P

P

kèm rét run, bệnh nhân chán ăn. Cơn sốt kéo dài vài giờ sau đó vã
mồ hôi, thường hay sốt cao vào buổi chiều.
- Vàng da, vàng mắt.
Đau, sốt, vàng da diễn ra theo thứ tự thời gian và mất đi cũng theo
thứ tự thời gian (tam chứng Charcot).
Triệu chứng thực thể:

- Khám thấy gan to, đau do ứ mật
- Túi mật có thể căng to.
- Vùng dưới sườn phải có phản ứng thành bụng. Nhiều khi bệnh nhân
đến muộn, đã có biến chứng áp xe gan, viêm phúc mạc, người bệnh
có thể bị shock, nhiễm khuẩn, nhiễm độc nặng.
Thay đổi các chỉ số lâm sàng:
- Xét nghiệm máu:
+ Bilirubin tăng.
+ Phosphatase kiềm tăng.
+ Thời gian Quick tăng.
+ U rê máu tăng, đặc biệt khi tắc mật, nhiễm khuẩn nhiễm độc làm
ảnh hưởng đến hệ tiết niệu


-8-

+ Transaminasa: SGOT, SGPT tăng
+ Cholesterol: không tăng hoặc tăng nhẹ
+ Nước tiểu: Có nhiều sắc tố mật và muối mật
+ Cấy dịch mật, máu tìm VK gây bệnh
1.1.6. Biến chứng của NKĐM do sỏi: [5],[17].
- Thấm mật phúc mạc
- Viêm phúc mạc mật
- Sốc nhiễm khuẩn đường mật
- Viêm thận cấp do sỏi đường mật (hội chứng gan thận)
- Viêm tuỵ cấp
- Viêm mủ đường mật và ápxe đường mật
- Chảy máu đường mật
- Tràn mủ màng phổi do ápxe đường mật tràn lên
- Tràn mủ màng tim do ápxe đuờng mật tràn lên…

1.2. TỔNG QUAN VỀ KHÁNG SINH VÀ KHÁNG KHÁNG SINH
1.2.1. Định nghĩa kháng sinh: [13],[15],[21],[28].
Trước đây, người ta thường dùng định nghĩa về KS của Waksman
“Kháng sinh là chất hoá học nguồn gốc vi sinh thể (nấm hoặc vi khuẩn), có
khả năng ức chế, thậm chí tiêu diệt một số VK hay vi sinh thể khác. Các chất
này được điều chế bằng cách chiết xuất hay bán tổng hợp”.
Tuy nhiên, hiện nay có xu hướng phân loại KS theo tác dụng điều trị.
Định nghĩa sau đây rộng rãi hơn và mang sắc thái y học: “Kháng sinh là tất
cả các chất tự nhiên, bán tổng hợp hay tổng hợp, có tác dụng kháng khuẩn”
[28]. Theo định nghĩa này, một số thuốc nguồn gốc tổng hợp như các
Quinolon, Metronidazol cũng được sắp xếp vào thuốc KS.


-9-

1.2.2. Cơ chế tác dụng của kháng sinh: [15].
Kháng sinh tác dụng do 4 loại cơ chế chính sau:
- Cơ chế 1: Ức chế tổng hợp Peptidoglycan
Ví dụ: các Penicilin, glycopeptid, cephalosporin ...
- Cơ chế 2: Tác dụng trên vỏ tế bào:
Ví dụ: Các nhóm gramicidin và tyrocidin
- Cơ chế 3: Ức chế sự tổng hợp protein
Ví dụ: Các KS thuộc nhóm Aminoglycosid, Macrolid,
Tetracyclin, Cloramphenicol...
- Cơ chế 4: Ức chế Acid Nucleic
Ví dụ: Nhóm Rifamycin...
1.2.3. Hiện tượng kháng kháng sinh
Từ cuối thập kỷ 60, sau khi phát hiện ra chủng Streptococcus
pneumoniae kháng thuốc đầu tiên, người ta nhận thấy sự kháng thuốc của VK
ngày càng tăng. Đến nay, hiện tượng VK kháng KS đã trở thành một vấn đề

nổi cộm trên thế giới. Ngày càng có nhiều KS bị kháng và tốc độ vi khuẩn
kháng kháng sinh nhanh hơn nhiều so với tốc độ tìm ra KS mới [23].
Hiện nay, có thể giải thích hiện tượng kháng kháng sinh của VK theo 4 cơ chế
sau [15],[20]:
Vô hiệu hoá bởi enzym:
Đây là cơ chế kháng thuốc rất quan trọng của nhiều chủng VK: Gram
(+), Gram (-), ái khí, kị khí. Enzym làm vô hiệu KS có thể nằm trong hay ngoài
tế bào và làm giảm hay mất tác dụng của KS Beta-Lactam, Aminoglycosid,
Chloramphenicol: Các beta-lactamase thuỷ phân cầu amid của vòng beta –
lactam làm thuốc mất tác dụng. Với Aminoglycosid, enzym aminoglycosid
modifying có thể acetyl hoá, phosphoryl hoá hay adenyl hoá các phân tử đích


- 10 -

và làm cho KS mất tác dụng. Men kháng Chloramphenicol bằng hiện tượng
acetyl hoá.
Men Beta lactamase phổ rộng (ESBL) có nguồn gốc từ sự đột biến của các
Beta lactamase nguyên thuỷ, đây là men qua trung gian Plasmid. Các ESBL có
khả năng thuỷ phân các KS như các Betalosporin, các Penicilin.
Giảm tính thấm:
Chủ yếu ở các VK Gram (-): màng ngoài của tế bào VK tạo nên một
hàng rào không cho KS đi qua làm KS không tiếp xúc được với đích tác dụng.
Sự ngẫu biến (Mutation) ở màng ngoài tế bào có thể làm giảm khả năng
kháng lại KS trước đây thấm được vào tế bào VK (Các KS nhóm Quinolon,
Chloramphenicol)
Tăng luồng KS trở về:
VK bơm mạnh tống KS ra khỏi tế bào của nó, làm nồng độ KS không đạt
tới mức cần thiết có tác dụng (Enterobacteriaceae kháng Tetracyclin, có thể
với cả Quinolon …)

Làm biến đổi đích:
Phần tử đích của tế bào VK bị biến đổi làm cho KS không bám được
vào và thuốc không còn tác dụng: Streptococcus pneumoniae thay đổi PBPs
để kháng lại Beta-lactam...
1.2.4. Giới thiệu một số nhóm KS thường dùng tại khoa Phẫu thuật Gan
Mật – Bệnh viện Việt Đức: [2],[14].
1.2.4.1. Nhóm β - lactam
- Cơ chế tác dụng:
Các KS nhóm beta – lactam tạo phức bền vững với transpeptidase, ức chế
tạo vách VK, làm ly giải hoặc biến dạng VK. Vách VK Gr (+) có mạng lưới
peptidoglycan dày từ 50 – 100 phân tử, lại ở ngay bề mặt tế bào nên dễ bị tấn
công. Còn ở VK Gr (-), vách chỉ dày 1 – 2 phân tử nhưng lại được che phủ ở


- 11 -

lớp ngoài cùng một vỏ bọc lipopolysaccharid như một hàng rào không thấm
KS, muốn có tác dụng, KS phải khuếch tán được qua ống dẫn (pores) của
màng ngoài như Amoxicilin, một số Cephalosporin ...
- Phổ kháng khuẩn:
+ Các penicilin A: Có tác dụng trên cầu khuẩn Gr (+) và Gr (-), trực khuẩn
Gr (+), một số trực khuẩn Gram (-) đường ruột. Không có tác dụng với tụ cầu
tiết Beta-lactamase và những trực khuẩn Gram (-) khác.
+ Các Penicilin phổ rộng: Có tác dụng trên cả trực khuẩn Gram(-) đa kháng,
đặc biệt là nhóm trực khuẩn đường ruột và Pseudomonas. Carbenicilin và
Ticarcilin có tác dụng đặc biệt trên trực khuẩn mủ xanh và Proteus đã kháng
Ampicilin.
+ Các chất ức chế Beta-Lactamase:
Việc kết hợp các Penicilin có hoạt phổ rộng với các chất có khả năng ức chế
Beta-Lactamase (Sulbactam, Acid clavulanic ...) tạo ra các KS có tác dụng

mạnh hơn và bền vững hơn với các Beta-Lactamase. (Amoxicilin & Acid
Clavulanic, Ampicilin & Sulbactam ...)
+ Phân nhóm Cephalosporin: Các Cephalosporin gồm bốn thế hệ, nhưng hiện
tại, khoa Phẫu thuật Gan Mật BV Việt Đức chủ yếu sử dụng các
Cephalosporin thế hệ III: Cefotaxim, Ceftazidim, Ceftriaxon, Cefoperazon ... .
Các KS này có tác dụng tốt trên các vi khuẩn Gram (-), nhất là trực khuẩn
đường ruột, kể cả chủng tiết Beta-Lactamase. Tuy nhiên, tác dụng trên cầu
khuẩn Gram(+) lại kém thế hệ I.
- Tác dụng không mong muốn
Sốc phản vệ là tác dụng phụ nguy hiểm nhất và có tỷ lệ tử vong rất cao
của nhóm KS này, may thay tỷ lệ gặp phải tác dụng phụ này không cao.
Ngoài ra, các phản ứng phụ hay gặp khác là mẩn ngứa, tiêu chảy.... Một số
rất ít xảy ra phù Quinke, giảm bạch cầu và dị ứng chéo giữa các Penicilin.
Những phản ứng phụ này thường xảy ra khi dùng thuốc liều cao và dài ngày.


- 12 -

1.2.4.2. Nhóm Quinolon
- Cơ chế tác dụng:
Đây là nhóm KS diệt khuẩn, có tác dụng do ức chế ADN – gyrase, là
enzym mở vòng xoắn ADN, giúp cho sự sao chép và phiên mã nên ngăn cản
sự tổng hợp ADN của VK. Ngoài ra còn tác dụng lên cả ARNm nên ức chế
tổng hợp protein VK
- Phổ kháng khuẩn:
Các Quinolon thế hệ II (Pefloxacin, Norfloxacin, Ofloxacin,
Ciprofloxacin ...) có tác dụng tốt trên các VK Gram (-) và các tác nhân gây
bệnh đường hô hấp không điển hình.
Từ năm 1999, việc xuất hiện các Quinolon thế hệ III (Trovafloxacin,
Gatifloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin...) có tác dụng mở phổ kháng

khuẩn lên các VK Gram (+) , nhất là những VK đường hô hấp.
Các chủng VK nhạy cảm với các Quinolon gồm: E.Coli; Samonella;
Shigella; Enterobacter; Neisseria; Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas
spp., Enterococci, Staphylococcus, Chlamydia, Mycobacterium, Mycoplasma,
Brucella ...
- Tác dụng không mong muốn:
+ Có thể gây buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau thượng vị, dị ứng ngoài da, tăng
áp lực nội sọ (chóng mặt, nhức đầu, ảo giác co giật ...)
+ Đôi khi dùng thuốc cũng có thể gây viêm gan, suy thận. Các tai biến trên
thường thấy rõ hơn ở nhóm Quinolon thế hệ II và ở những người thiếu men
G6DP
+ Đặc biệt thuốc nhóm này có thể gây ảnh hưởng đến sự phát triển của sụn.
Vì vậy, không dùng cho trẻ em dưới 18 tuổi, phụ nữ có thai và đang cho con
bú.
1.2.4.3. Nhóm Aminoglycosid:
- Cơ chế tác dụng:


- 13 -

Đây là các KS có tác dụng diệt khuẩn. Tác dụng do ức chế quá trình sinh
tổng hợp protein của tế bào VK. Đây là nhóm KS phụ thuộc vào nồng độ:
nồng độ trong máu càng cao thì khả năng diệt khuẩn càng tăng.
- Phổ kháng khuẩn:
Phổ kháng khuẩn rộng, chủ yếu lên các VK hiếu khí Gram (-). Tác dụng rất
kém hoặc không có tác dụng với đa số các liên cầu, phế cầu, VK kỵ khí và
nấm.
- Tác dụng không mong muốn :
+ Cần quan tâm nhất là thuốc có độc tính chọn lọc với dây thần kinh VIII
(gây rối loạn tiền đình, giảm thính lực có thể dẫn tới điếc) và với thận (gây

tăng Creatinin máu, protein niệu, thường phục hồi). Thường xảy ra ở những
bệnh nhân dùng liều cao, dài ngày, người cao tuổi, ở phụ nữ mang thai và ở
người suy thận.
+ Ngoài ra, thuốc có thể có các phản ứng phụ khác như mẩn ngứa, làm nặng
thêm chứng nhược cơ.
1.2.4.4. Nhóm Nitro Imidazol
- Cơ chế tác dụng:
+ Thuốc có độc tính chọn lọc trên các VK kỵ khí và cả các tế bào trong tình
trạng thiếu oxy. Trong các VK này, nhóm nitro của thuốc bị khử, tạo ra chất
chuyển hoá trung gian không bền, độc với ADN và với tế bào VK, làm chết
VK. Sau đó những chất chuyển hoá này chuyển nhanh thành các sản phẩm
không độc.
- Phổ tác dụng:
Thuốc có tác dụng tốt trên mọi cầu khuẩn kỵ khí và trực khuẩn kỵ khí
Gram(-), trực khuẩn kỵ khí Gram (+)
- Tác dụng không mong muốn::
+ Thuốc có thể gây sần da, mẩn ngứa, nhức đầu, chóng mặt, mất ngủ, ảo
giác, giảm bạch cầu, hạ huyết áp ...


- 14 -

+ Trên đường tiêu hoá: Có thể gây đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, rối
loạn vị giác, chán ăn ...
1.3. TỔNG QUAN VỀ VI KHUẨN GÂY BỆNH TRONG NKĐM DO
SỎI VÀ TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CHÚNG
1.3.1. Các loại VK thường gặp trong NKĐM do sỏi
Trong các nghiên cứu về NKĐM do sỏi , đa số các bệnh phẩm đều có từ
hai loại vi sinh vật trở lên, bao gồm cả VK kỵ khí và VK ái khí. Ở Việt
Nam, nhiều công trình nghiên cứu [1],[6],[8],[22]. cho thấy tỷ lệ VK ái khí

trong dịch mật của bệnh nhân NKĐM do sỏi rất cao, thường trên 80%, chủ
yếu là các VK Gram (-) đường ruột trong đó hay gặp là Escherichia coli,
Enterobacter spp. Ngoài ra, còn nhiều VK ái khí khác như: Proteus,
Citrobacter, Klebssiella, Enterobacter...và VK Gram (-) như Enterococcus
spp. cũng xuất hiện
Nhiều tác giả tìm thấy tỷ lệ phần trăm VK kỵ khí trong dịch mật của
bệnh nhân sỏi mật dao động trong khoảng 20 – 35%. Lê Thị Thiều Hoa [8]
trong đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ về VK kị khí năm 2003, cấy mẫu
dịch mật trong hai năm tại Bệnh viện Việt Đức đã phân lập được 36 VK kị
khí trong 169 mẫu chiếm 21,3%. Theo Đỗ Kim Sơn, Đoàn Thanh Tùng,
Trần Gia Khánh vcs nghiên cứu trên 5000 trường hợp, tỷ lệ VK kị khí phân
lập được là 34,4%. Nghiên cứu của Finegold S.M cho kết quả khoảng từ 10
– 25% dịch mật bị nhiễm VK kị khí. [39], Choi .T.K thu được 30% mẫu VK
kị khí khi cấy nước mật [32]. Các loại VK kị khí thường thấy trong dịch mật
theo nhiều tác giả [6],[22],[32],[36], chủ yếu là Clostridium và Bacteroides,
ngoài ra còn có Peptostreptococcus, Furobacterium, Lactobacillus ....
1.3.2. Tổng quan về một số chủng VK gây bệnh hay gặp ở bệnh nhân
NKĐM do sỏi:


- 15 -

Trong phần này, chúng tôi trình bày khái quát về đặc điểm và mức độ
nhạy cảm với kháng sinh của một số chủng VK gây bệnh hay gặp ở bệnh
nhân NKĐM do sỏi bao gồm E.coli, Enterobacter, Klebssiella, Pseudomonas
aeruginosa, Clostridium, Bacteroides.
1.3.2.1. Escherichia coli:
- Đặc điểm:
Là một trực khuẩn Gram (-), E. Coli là thành phần cơ bản trong các VK
thấy ở phân. Trong đường tiêu hoá, E.coli chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các

VK hiếu khí (khoảng 80%). Tuy nhiên, E.coli cũng là một VK gây bệnh quan
trọng, nó đứng đầu trong các VK gây ỉa chảy, viêm đường tiết niệu, nhiễm
khuẩn huyết, nhiễm khuẩn vết thương, vết mổ, viêm đường mật…. [19],[22]
- Mức độ nhạy cảm với KS:
Các KS thường được dùng trong điều trị là Cephalosporin thế hệ III,
Fluoroquinolon hoặc nhóm Aminoglycosid.
E. Coli thường sinh ra men Beta-lactamase để kháng lại KS. Nhìn chung,
mức độ kháng KS của các chủng E. coli khá cao. Theo kết quả của chương
trình ASTS 2005, tỷ lệ kháng KS của E. coli đối với một số KS là: Ceftazidim
(27,1%), Gentamicin (53,3%), Amoxicilin/a.Clavulanic (37,3%), Norfloxacin
(42,9 %), Ciprofloxacin (53,1%). Theo nghiên cứu của Trần Thị Lan Phương
về tính kháng của VK trong dịch mật ở bệnh nhân sỏi mật tại Bệnh viện Việt
Đức [22], E.coli kháng Ampicilin tới 64,3%, kháng Gentamicin và
Ciprofloxacin 10,7%.
Đặc biệt, một số chủng E. Coli sinh ra ESBL có khả năng kháng KS rất cao
[18],[23],[29],[34],[38]. Nhiều KS Cefalosporin thế hệ III, Ciprofloxacin,
Gentamicin ... đã bị kháng từ 50% trở lên.