đặc điểm trẻ sơ sinh đủ tháng và thiếu tháng

ĐẶC ĐIỂM TRẺ SƠ SINH ĐỦ THÁNG VÀ THIẾU THÁNG
Mục tiêu học tập
1. Hiểu được đặc điểm sinh lý - bệnh lý thời kỳ sơ sinh.
2. Mô tả những đặc điểm giải phẫu sinh lý tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, tiết
niệu, thần kinh, máu, chuyển hóa, nội tiết ở trẻ sơ sinh.
3. Phân lọai được các nhóm trẻ sơ sinh và nguy cơ từng nhóm trẻ sơ sinh.
Thời kỳ sơ sinh là thời kỳ bắt đầu cuộc sống bên ngoài từ lúc sinh ra
đến 30 ngày tuổi. Về mặt dịch tễ phần lớn các trẻ sơ sinh sống là đủ tháng
(hơn 80%), tỉ lệ đẻ non chiếm 8 - 15% trong tổng số trẻ sinh sống (ở các
nước phát triển tỉ lệ thấp 5 - 7%).
1. Đặc điểm sinh lý - bệnh lý thời kỳ sơ sinh
1.1. Đặc điểm sinh lý
- Đặc điểm sinh lý chủ yếu là sự thích nghi với môi trường bên ngoài.
Có một sự khác biệt rất lớn giữa môi trường tử cung và môi trường bên
ngoài khi ra đời, trẻ sơ sinh muốn tồn tại bằng mọi hoạt động của chính cơ
thể thì cần phải có một sự thích nghi tốt về hô hấp (phổi bắt đầu hoạt
động để tự cung cấp oxy), tuần hoàn (vòng tuần hoàn khép kín thay thế
vòng tuần hoàn nhau - thai), máu (thay HbF của bào thai thành HbA1,
giảm số lượng hồng cầu), cũng như các bộ phận khác như tiêu hoá, thận,
thần kinh... đều có những biến đổi thích nghi.
- Chức năng của các bộ phận và hệ thống đều chưa hoàn thiện,
nhưng nó biến đổi rất nhanh, đặc biệt trong tuần đầu cuộc sống.
1.2. Đặc điểm bệnh lý
- Đặc điểm bệnh lý tùy thuộc tác nhân ảnh hưởng vào từng thời kỳ
+ Trước đẻ: Nhiễm trùng bào thai, dị tật bẩm sinh, rối loạn chuyển hoá,
đẻ non...
+ Trong đẻ: Ngạt, sang chấn, nhiễm trùng sớm...
+ Sau đẻ: Nhiễm trùng mắc phải toàn thân hoặc tại chỗ...
- Về mặt thời gian được chia ra
+ Nhiễm trùng sơ sinh sớm là ở tuần đầu sau đẻ: Bệnh thường liên
quan đến mẹ và cuộc đẻ, bệnh do thiếu trưởng thành các hệ thống hoặc

do dị tật.
1


+ Nhiễm trùng sơ sinh muộn là ở 3 tuần sau: Bệnh thường do nuôi
dưỡng, chăm sóc kém và môi trường gây ra.

2. Đặc điểm giải phẫu sinh lý các cơ quan
2.1. Hô hấp
- Nhịp thở nhanh 60 - 80 lần/phút ở 1 - 2 giờ đầu sau đẻ, rồi ổn định
40 - 50 lần/phút; có thể có dưới 2 cơn ngưng thở < 10 giây, nhất là ở trẻ
đẻ non thấy thở kiểu Cheyne-Stock.
- Mỗi lần thở thể tích 30 ml (đủ tháng), 15ml (đẻ non); áp lực hít vào
là 20 - 25 cmH2O.
- Phổi trẻ đẻ non dễ bị xẹp hoặc sung huyết, xuất huyết.
 Việc theo dõi nhịp thở giúp tiên lượng chức năng hô hấp.
Trẻ sơ sinh dễ bị rối loạn về hô hấp bởi bất kỳ biến cố nào.
2.2. Tim mạch
- Ống thông động mạch và lỗ Botal được đóng kín sau vài ngày,
muộn hơn vài tuần ở trẻ đẻ non; nhưng có thể mở lại khi có rối loạn tăng
PaCO2, giảm PaO2, giảm pH máu.
- Tim to, tỷ lệ tim ngực 50 - 60 %. Nhịp tim nhanh 140 - 160
lần/phút. Huyết áp tối đa 50 – 60 mmHg. Thể tích máu 80 - 85
ml/kg.
- Thành mạch rất dễ vỡ gây xuất huyết nhất là phổi, não, gan (liên
quan với giảm oxy máu). Ngược lại khi PaO2 > 150 mmHg và quá 24 giờ
thì mạch máu bị co lại, hạn chế nuôi dưỡng tế bào hoặc trẻ đẻ quá non khi
thở oxy > 40% kéo dài có thể mù do xơ teo võng mạc.
2.3. Tiêu hoá
- Chức năng tiêu hóa còn kém vì men tiêu hóa còn rất ít. Nhu động của

ống tiêu hóa yếu.
- Dạ dày nhỏ, dễ dãn to và đầy hơi ở trẻ đẻ non nên dễ bị nôn trớ vì
vậy cần cho ăn từng ít một và nhiều lần trong ngày. Gan thùy phải to hơn
trái ở trẻ đủ tháng và ngược lại ở đẻ non.
- Chức năng chuyển hóa của gan chưa hòan chỉnh; các men chuyển
hóa chưa đầy đủ, nhất là men glucuronyl transferase rất ít, nhất là đẻ non
2


và càng ít nếu bị thiếu oxy, hạ đường máu. Còn thiếu men carbonic
anhydrase nên dễ toan máu.
2.4. Thận
- Chức năng lọc kém, thận giữ lại hầu hết các điện giải nên: 1 - 3
ngày đầu sau đẻ K+ cao trong máu, Na+ cũng tăng gây giữ nước và tăng
cân giả tạo khi dùng bicarbonate natri hoặc đổi sang sữa bò, giữ H+ dễ
gây toan máu. Và giữ kể cả các chất độc vì thế không nên dung kháng
sinh độc, liều cao.
- Sau 3 ngày thận sơ sinh không giữ nước, thải rất dễ dàng: 50 %
nước của cơ thể (còn 40% qua phổi, da và 10 % theo phân).
- Lượng nước tiểu ngày đầu 20 ml, ngày thứ 4 gấp 3 lần, ngày thứ 5
gấp 5 lần.
2.5. Thần kinh
- Não sơ sinh rất ít nếp nhăn. Trung tâm dưới vỏ và tủy hoạt động
mạnh, xuất hiện các phản xạ nguyên thủy.
- Độ thẩm thấu của mạch máu não cao do thiếu men carboxylic
esterase vì vậy trẻ dễ bị xuất huyết não. Độ thẩm thấu của đám rối cụt
cũng cao nên albumin dễ lọt vào dịch não tủy (100 - 150 mg/dL).
- Số lượng tế bào trong 1 mm3 não giảm dần nhưng thể tích tế bào
to ra. Vì vậy nếu não bị tổn thương sớm ở thời kỳ sơ sinh thì rất nhiều tế
bào bị ảnh hưởng và bị di chứng thần kinh nếu có cũng rất nặng.

2.6. Máu
- Tổ chức sản xuất tế bào máu cho bào thai và trẻ 10 ngày đầu là
gan, lách, thận.
- Hồng cầu có HbF nên đời sống ngắn chỉ 30 ngày vì vậy có hiện
tượng huyết tán gây vàng da sinh lý. Tỷ lệ hồng cầu non ra máu ngọai vi
tăng đến 2 - 3% trong vài tuần đầu. Lượng hồng cầu trưởng thành giảm
gây thiếu máu sinh lý vào tháng thứ 1 ở trẻ đẻ non và tháng 2 - 3 ở trẻ đủ
tháng.
- Các yếu tố đông máu còn kém về chức năng, ở trẻ đẻ non còn thiếu cả
về số lượng.
2.7. Chuyển hoá
2.7.1. Nước

3


- Tỷ lệ nước của trẻ đẻ non (83%) cao hơn trẻ đủ tháng (77%), nước
ở gian bào nhiều hơn nên dễ phù cứng bì. Nước ngoài tế bào tỉ lệ cao nên
triệu chứng mất nước xuất hiện rất sớm và phục hồi cũng rất nhanh.
- Khả năng tiêu thụ nước 10 - 15% trọng lượng cơ thể, nên chú ý cung cấp
đủ nước.
- Hiện tượng sụt cân sinh lý xảy ra trong 10 ngày đầu sau đẻ (sụt <
10% cân nặng) là do: mất nước qua da và hô hấp là chủ yếu, bài tiết nước
tiểu và phân su, nôn ra những chất hít phải lúc đẻ.
2.7.2. Chất khoáng
- Canxi và phospho: mẹ cung cấp vào 2 tháng cuối của thai kỳ nên
trẻ đẻ non dễ bị thiếu. Nhu cầu về canxi: 300 - 600 mg/ngày; phospho:
200 - 400 mg/ngày.
- Sắt: cũng được mẹ cung cấp vào 2 tháng cuối thai kỳ. Dự trữ sắt trẻ
đủ tháng là 262 mg % bảo đảm cho trẻ không bị thiếu sắt trong 3 tháng

đầu; trẻ đẻ non là 106 mg% nên rất dễ bị thiếu máu nhược sắc từ tháng
thứ 2.
- Natri và kali: nhu cầu rất thấp 3 mEq /kg/ngày ở trẻ đủ tháng, 1 - 2
mEq/kg/ngày ở trẻ đẻ non.
2.7.3. Vitamin: Khi mẹ thiếu ăn cần được cung cấp đủ vitamin C, D, E, B1,
đặc biệt nhất là vitamin K1 cho trẻ sau sinh.
2.7.4. Gluxit: Khả năng dự trữ glycogen ở gan chỉ có sau 35 tuần tuổi thai
và dựa vào chuyển hóa các chất protit nên cần cho trẻ ăn sớm để tránh hạ
đường máu.
2.7.5. Protit: Trong 5 ngày đầu chuyển hóa protit chưa có vì thiếu men.
Nhu cầu 3g/kg/ngày (ở trẻ đủ tháng), 2- 3 g/kg/ngày (ở trẻ đẻ non).
2.7.6. Lipit: Ruột hấp thụ dễ nhất là lipit thực vật, lipit sữa mẹ.
2.8. Nội tiết
2.8.1. Tuyến yên: Hoạt động ngay và rất mạnh để giúp thích nghi với môi trường
bên ngoài.
2.8.2. Tuyến giáp: Tăng tiết thyroxin để huy động chất béo tăng cung cấp
năng lượng.
2.8.3. Tuyến phó giáp: Hoạt động chưa hoàn chỉnh. Trẻ đẻ non dễ bị suy vì thiếu
canxi máu.

4


2.8.4. Tuyến tụy: Tăng tiết insulin trong những ngày đầu sau đẻ nên dễ bị hạ
đường máu.
2.8.5. Tuyến thượng thận: Kích thước tương đối to, hoạt động sớm cả phần
tuỷ và vỏ; ở trẻ đẻ non dễ bị xuất huyết. Glucocorticoid tăng tổng hợp protit
nên trẻ đẻ non tăng cân nhanh.
2.8.6. Sinh dục: Dù trẻ nam hay nữ đều có nội tiết nữ do mẹ truyền sang,
do đó có thể có biểu hiện sưng tuyến vú trong 10 - 12 ngày đầu. Trẻ sơ sinh nữ

còn có thể có kinh nguyệt.
2.9. Điều hòa thân nhiệt
- Trẻ ra đời rất dễ bị mất nhiệt mà khả năng tạo nhiệt lại kém nên
điều hoà thân nhiệt dễ rối loạn. Hoặc trẻ dễ bị sốt cao, mất nước nếu môi
trường khô và nhiệt độ cao.
- Trẻ đẻ non càng dễ bị mất nhiệt hơn vì thần kinh chưa hoàn chỉnh,
da mỏng.
- Để tránh trẻ bị lạnh (tránh tiêu hao năng lượng) cần có nhiệt độ môi
trường thích hợp ở trẻ đẻ non31 – 35 oC, ở trẻ đủ tháng 28 – 30oC và độ ẩm
thích hợp là 60 - 70%, độ ẩm càng cao cho trẻ càng non.
2.10. Miễn dịch
Trẻ sơ sinh có sức đề kháng kém vì hệ thống bảo vệ cơ thể chưa hòan
chỉnh
- Da mỏng, độ toan thấp, ít tác dụng diệt trùng.
- Hệ thống miễn dịch tế bào chỉ hoạt động sau sinh; tính thực bào
của bạch cầu rất kém, đặc biệt ở trẻ đẻ non. Bổ thể không qua nhau nên
chưa có.
- Hệ thống miễn dịch huyết thanh thiếu cả về chất và số lượng, đặc
biệt là trẻ đẻ non. Trẻ chỉ sử dụng chủ yếu globulin IgG (chống vi trùng Gr
(+)) của cả mẹ truyền qua nhau, còn IgM (chống vi trùng Gr (-)) lại rất
hiếm chỉ do trẻ sản xuất.
3. Những tiêu chuẩn để đánh giá trẻ đủ tháng và trẻ thiếu tháng
3.1. Đánh giá trẻ đủ tháng và trẻ thiếu tháng
Dựa vào
- Lần kinh nguyệt cuối cùng: ngày sinh dự đoán với ngày +7, tháng -3.
- Tiêu chuẩn hình thể bên ngoài: có các chỉ số nhân trắc và gồm một số
đặc điểm hình thái.
5

Đặc điểm
Tuổi thai
Cân nặng
Chiều dài
Vòng đầu
Vòng ngực

Sơ sinh đẻ non
< 37 tuần
< 2500g
< 47 cm
< 33 cm
< 30 cm

Sơ sinh đủ tháng
37 - hết 41 tuần
2500 - < 4000g
47 - 50 cm
33 - 36 cm
30 - 33 cm

Da
Lông tơ
Sụn vành tai
Móng tay chân
Nếp nhăn lòng bàn
chân
Vú
Bộ phận sinh dục
ngoài

Mỏng
Nhiều
Mỏng, sát
Mềm
Chưa đầy đủ

đỏ hồng
Ít
Dày, đứng
Dài và cứng, phủ ngón
Đầy đủ

Nhỏ, không thâm
Chưa hòan chỉnh

Đủ lớn, thâm
Đã hòan chỉnh

- Tiêu chuẩn về thần kinh: được đánh giá dựa trên biểu hiện của trương
lực cơ (thụ động, chủ động) và các phản xạ nguyên thuỷ tuỷ sống (BẢNG
2)
3.2. Những nhóm trẻ sơ sinh khác
Sơ sinh già tháng

Sơ sinh nhẹ cân

- Tuổi thai ≥ 42 tuần
- Cân nặng > 2750 g
- Kích thước đạt kích

thước trẻ đủ tháng
- Clifford chia 3 mức
độ:
+ Nhẹ: Da khô, nhăn
nheo. Móng nhuộm
vàng.
+ Nặng: Da, móng,
rốn nhuộm vàng.
+ Nặng nhất: Da,
móng nhuộm vàng.
Rốn nhuộm xanh.

- Nhỏ cân so với tuổi
thai
- Da khô, nhăn nheo,
có thể bong da, người
gầy.
- Có 3 hình thái:
+ Kích thước tương
xứng với tuổi thai.
Người dài, đầu to.
+ Ảnh hưởng cả kích
thước. Người nhỏ, gầy
nhiều, da tái.
+ Vừa đẻ non vừa
thiếu dinh dưỡng.

4. Những nguy cơ bệnh lý/ rối loạn ở trẻ sơ sinh
6

Sơ sinh quá to
Lớn cân so với
+ > 4000g
tháng.
+ > 3000g
tuần.
+ > 2000g
tuần.

tuổi thai:
ở trẻ đủ
ở trẻ 34
ở trẻ 30


4.1. Sơ sinh đủ tháng: Những bệnh lý có thể gặp phải trong quá trình nuôi dưỡng trẻ sơ sinh
đủ tháng bình thường:
- Nhiễm trùng sơ sinh sớm truyền bằng đường mẹ -thai, nhiễm trùng sơ sinh mắc phải
- Vàng da tăng bilirubine tự do
- Xuất huyết giảm tỷ prothrombin
- Trào ngược dạ dày- thực quản
- Hạ đường máu nếu nuôi dưỡng không đúng
- Hạ calci máu
4.2. Sơ sinh đẻ non: Những bệnh lý có thể gặp phải trong quá trình nuôi dưỡng trẻ đẻ non:
- Suy hô hấp ở trẻ sơ sinh
- Nhiễm trùng sơ sinh sớm truyền băng đuờng mẹ thai
- Nhiễm trùng sơ sinh mắc phải đặc biệt trên những trẻ có can thiệp nhiều thủ thuật hồi
sức như đặt nội khí quản, truyền dịch nuôi dưỡngbằng dung dịch Glucose.
- Vàng da tăng bilirubine tự do
- Bệnh lý não: thường gặp bệnh nhuyễn hóa chất trắng (Leucomalacie), xuất huyết

trong não thất do thiếu oxy hoặc do giảm tỷ prothrombine.
- Bệnh lý thuộc về chuyển hóa như hạ đường máu hoặc hạ calci máu (Xem chi tiết
trong bài hạ calci máu trẻ sơ sinh)
- Bệnh lý thuộc về tiêu hóa như trào ngược dạ dày - thực quản, không dung nạp được sữa
pha
- Hạ thân nhiệt (có thể nằm trong bối cảnh bệnh lý)
4.3. Sơ sinh đẻ yếu: Những tai biến gặp phải trong quá trình nuôi dưỡng trẻ đẻ yếu
- Thiếu oxy: có thể xuất hiện ngay trong tử cung, những cơn co thắt tử cung trong khi
chuyển dạ có thể làm nặng nề thêm tình trạng thiếu oxy này và làm bộc lộ ra tình trạng có
sẵn. Thiếu oxy có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng, có thể bệnh cảnh ngạt, hít nước
ối, thiếu máu cục bộ thiếu oxy, có thể làm nặng nề thêm tình trạng hạ đường máu có sẵn, suy
tim sung huyết ...
- Hạ đường máu: thường hay xảy ra ở loại trẻ này. Nó được định nghĩa hạ đường máu
khi tỷ lệ đường trong máu < 4,5mg% hoặc < 2,5 mmol. Nó có những triệu chứng lâm sàng
sau đây: run, co giật, giảm trương lực cơ, ngưng thở, nhưng cũng có những trường hợp hạ
7


đường huyết nhưng không có triệu chứng lâm sàng rõ. Tuy nhiên cần phải cảnh giác để phát
hiện ra vì sẽ có những di chứng tinh thần kinh trầm trọng sau này
- Hạ thân nhiệt: Là một nguy cơ thường hay gặp ở trẻ đẻ yếu khi tiếp xúc với nhiệt độ
của môi trường trong phòng sinh. Tình trạng hạ đường máu và hạ calci máu sẽ làm cản trở sự
sinh nhiệt mặt khác sự phân ly nhiệt lớn vì bề mặt da tương đối lớn so với cân nặng của cơ
thể. Mô mỡ mỏng làm dễ cho sự mất nhiệt bằng bức xạ.
- Đa hồng cầu: Do bởi sự tăng sản sinh erythropoietine (Tỷ lệ trong máu cuống rốn
tăng cao) nó cũng có thể dẫn đến tình rạng giảm oxy trong bào thai, ngoài ra sự giảm oxy
trong khi sinh có thể dẫn đến tình trạng tưới máu từ bánh nhau qua thai; sự tăng thể tích máu
theo sau sự hạ thể tích huyết tương trong 6 giờ đầu có thể đưa đến tăng cô đặc máu và đa
hồng cầu. Bệnh cảnh này có thể làm tăng độ quánh của máu.
- Viêm ruột hoại tử sơ sinh: Có liên quan đến tình trạng giảm oxy và tăng cô đặc máu

dẫn đến thiếu máu cục bộ mạc treo.
4.4. Sơ sinh già tháng: Có thể phân độ già tháng một cách chung nhất như sau
Độ già tháng
Da
Cuống rốn
Móng tay

Độ I
Bong
Héo
Dài

Độ II
Bong từng mảng
Vàng úa
Dài, vàng

Độ III
Bong diện tích rộng
Xanh thẫm phân su
Dài, xanh thẫm màu phân su

móng chân
* Những nguy cơ của trẻ sơ sinh già tháng:
- Suy thai cấp hoặc mạn, có thể ngạt do hít nước ối
- Bệnh lý não cấp thiếu máu cục bộ do thiếu oxy
- Cung cấp dinh dưỡng giảm có thể dẫn đến hạ đường máu.
Tiên lượng gần tùy theo mức độ suy thai có tổn thương thần kinh nặng hay nhẹ,
thường tiên lượng tử vong cao nếu có ngạt nặng gây tổn thương nặng nề ở hệ thần kinh hoặc
hạ đường máu không điều trị đúng.

BẢNG1. BẢNG ĐÁNH GIÁ TUỔI THAI
(New Ballard Score – J Pediatr, 1991)
8


1. Mức độ trưởng thành về hình dạng: ……. điểm
ngang
40-50mm:-1 chân
trước
<40mm:-2

bàn chân

Vú

Không sờ
thấy

Khó sờ
thấy

Quầng vú
phẳng,
không
mầm vú

Quầng vú
hơi nhô,
mầm vú

1-2mm

Quầng vú
nhô, mầm
vú 3-4mm

Quầng vú
nhô rõ,
mầm vú 510mm

Mắt/Tai

Mi mắt
nhắm

Mi mắt
mở. Vành
tai dẹt, giữ
nếp khi gấp

Vành tai
cong nhẹ,
mềm, đàn
hồi chậm

Vành tai
cong tốt,
mềm, đàn
hồi nhanh

Vành tai
hình dạng
rõ, chắc,
đàn hồi
nhanh

Sụn vành
tai dầy, tai
cứng

hờ:-1
chặt:-2
Bộ phận
sinh dục
ngoài
(nam)

Bìu phẳng,
không nếp
gấp

Tinh hoàn
chưa
xuống, da
bìu nhăn
mờ

Tinh hoàn
ở trên ống
bẹn, da

bìu hiếm
có nếp
nhăn

Tinh hoàn
đang
xuống, da
bìu có vài
nếp nhăn

Ting hoàn
đã xuống,
da bìu có
nếp nhăn
rõ

Tinh hoàn
treo trong
bìu, da bìu
có nếp
nhăn sâu

Bộ phận
sinh dục
ngoài
(nữ)

Lộ âm vật,
hai môi dẹt

Lộ âm vật,
môi bé nhỏ

Lộ âm
vật, môi
bé lớn

Môi lớn
và môi bé
nhô đều

Môi lớn
rộng, môi
bé nhỏ

Môi lớn
che phủ âm
vật và môi
bé

Điểm

9


BẢNG 2. Mức độ trưởng thành về thần kinh cơ:
-1

0

1

điểm
2

3

4

5
Tư thế

Góc cổ tay

Góc khuỷu tay

Góc nhượng chân

Dấu khăn quàng

Gót chân – Tai

Điểm
Tuần

-10
20

-5
22

0
24

5
26

10
28

TUỔI THAI
15 20 25
30 32 34

30
36

35
38

40
40

45
42

50
44

ĐÁNH GIÁ CÂN NẶNG THEO

TUỔI THAI
(Biểu đồ Lubchenco – Pediatrics,
1963)

Điểm

Tuổi thai

10

Cân nặng so
với tuổi thai

 Non tháng

 Nhẹ cân

 Đủ tháng

 Bình
thường

 Già tháng

 Lớn cân


Tài liệu tham khảo
1. Nguyễn Quang Anh (2001), “Đặc điểm trẻ sơ sinh đủ tháng và cách
chăm sóc” - “Đặc điểm trẻ sơ sinh thiếu tháng” - “Trẻ sơ sinh già tháng”,

Bài giảng Nhi khoa - Trường Đại học Y khoa Hà Nội, I, tr. 122 - 140.
2. Huỳnh Thị Duy Hương (1997), “Đặc điểm sinh lý trẻ sơ sinh” - “Khám và
phân loại trẻ sơ sinh”, Bài giảng Nhi khoa - Trường Đại học Y Dược thành
phố Hồ Chí Minh, 1, tr. 193 - 238.
3. Barbara J. Stoll, Robert M. Kliegman (2000), “The Newborn Infant” &
“The High-Risk Infant”, Textbook of pediatrics - Nelson's 16th edition, p.
451 - 460 & p. 474 - 486.
4. DeWayne M. Purley, John P. Cloherty (1998), “Identifying the High-Risk
Newborn and Evaluating Gestinational Age, Prematurity, Postmaturity,
Large-for-Gestinational-Age,

and

Small-for-Gestinational-Age

Infant”,

Manual of neonatalcare-4thedition,p.37-

NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP TÍNH Ở TRẺ EM
CHƯƠNG TRÌNH PHÒNG CHỐNG
NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP TÍNH TRẺ EM
MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Liệt kê được các tác nhân gây bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em
2. Phân loại nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em
3. Hiểu được tinh thần, nội dung, mục tiêu của Chương trình chống NKHHCT
(Chương trình ARI)
4. Nắm được phân loại chẩn đoán trong Chương trình ARI.
5. Xử lý được trẻ NKHHCT tại tuyến y tế cơ sở theo Chương trình ARI
11

1. ĐẠI CƯƠNG VỀ NKHHCT TRẺ EM
1.1. Nguyên nhân
Phần lớn NKHHCT ở trẻ em là do nguyên nhân virus. Vì phần lớn virus có ái lực với
đường hô hấp. Khả năng lây lan của virus dễ dàng, tỉ lệ người lành mang virus cao và khả
năng miễn dịch của virus ngắn và yếu.
* Những virus thường gặp gây bệnh NKHHCT ở trẻ em là:
- Virus hợp bào hô hấp (Respiratory Syncitial virus)
- Virus cúm (Innuenzae virus)
- Virus á cúm (Parainfluenzae virus)
- Virus sởi.
- Virus hạch (Adenovirus)
- Rhinovirus
- Enterovirus
- Cornavirus và các loại virus khác.
-…..
Ở các nước đang phát triển như nước ta nguyên nhân vi khuẩn vẫn chiếm vị trí quan
trọng trong NKHHCT ở trẻ em. Những vi khuẩn thường gặp gây NKHHCT ở trẻ em là:
Hemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Bordetella,
Klebsiella pneumoniae, Chlamydia trachomatis và các vi khuẩn khác.
1.2. Phân loại nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em:
* Dựa trên tác nhân gây bệnh
Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính do virus: Có tiên lượng khả quan, ngoại trừ một số
bệnh nặng như viêm tiểu phế quản cấp, viêm phổi do adenovirus ở trẻ nhỏ, có thể dẫn đến tử
vong, còn lại đa số các trường hợp này không cần đến kháng sinh.
Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính do vi khuẩn: Phần lớn đều nguy hiểm và cần đến
kháng sinh. Ðặc biệt nguy hiểm là viêm phổi do tụ cầu vàng, viêm nắp thanh quản do H.
influenzae.
* Dựa trên vị trí giải phẫu học của tổn thương

- Nhiễm khuẩn hô hấp trên: Bao gồm những bệnh lý viêm nhiễm trên thanh quản:
+ Viêm mũi họng cấp.
+ Viêm họng cấp và viêm họng - amiđan cấp.
+ Viêm xoang cấp.
+ Viêm tai giữa cấp.
- Nhiễm khuẩn hô hấp dưới: Bao gồm những bệnh lý viêm nhiễm từ thanh quản trở xuống:
+ Viêm thanh quản do virus hoặc bạch hầu.
12


+ Viêm nắp thanh quản do H. Influenzae.
+ Viêm thanh khí phế quản cấp.
+ Viêm phế quản cấp.
+ Viêm phổi các loại.
+ Viêm tiểu phế quản cấp.

* Phân loại theo mức độ nặng nhẹ
Thực tế hay dùng để đánh giá xử trí kịp thời các trường hợp NKHHCT. Nhiễm khuẩn
hô hấp cấp tính ở trẻ em có thể có nhiều dấu hiệu lâm sàng như sốt, ho, chảy mũi, nhịp thở
nhanh, cánh mũi phập phồng, rút lõm lồng ngực, thở khò khè, thở rít, tím tái...
Nhưng theo TCYTTG thì có thể dựa vào các dấu hiệu cơ bản như ho, thở nhanh, rút
lõm lồng ngực và một số dấu hiệu nguy hiểm khác để phân loại xử tử theo mức độ nặng nhẹ của
bệnh:
· Không viêm phổi (nhiễm khuẩn hô hấp nhẹ). Trẻ chỉ có dấu hiệu ho, chảy nước mũi,
không thở nhanh, không rút lõm lồng ngực.
· Viêm phổi (nhiễm khuẩn hô hấp thể vừa) trẻ có dấu hiệu thở nhanh, không rút lõm
lồng ngực.
13

· Viêm phổi nặng (nhiễm khuẩn hô hấp thể nặng) trẻ có dấu hiệu rút lõm lồng ngực.
· Bệnh rất nặng: Nếu trẻ có một trong các dấu hiệu nguy hiểm sau: Không uống
được, co giật, ngủ li bì khó đánh thức, thở rít khi nằm yên, suy dinh dưỡng nặng. ở trẻ nhỏ
dưới 2 tháng có dấu hiệu bỏ bú, sốt hoặc hạ nhiệt, thở khò khè.
2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
Nhiều công trình nghiên cứu ở các nước đang phát triển và ở nước ta đều có nhận xét
chung về các yếu tố dễ gây NKHHCT ở trẻ em (yếu tố nguy cơ) sau đây:
- Trẻ thiếu cân (dưới 2500g): Tỉ lệ đẻ thiếu cân ở các nước đang phát triển là 20 - 30%
so với 5 - 7% ở các nước phát triển. Kết quả các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ chết do viêm phổi ở
trẻ dưới 1 tuổi nếu khi sinh nặng dưới 2500g là 26,4 0/00 trẻ sống, trong khi nếu khi sinh nặng
trên 2500g chỉ là 6,80/00.
- Suy dinh dưỡng cũng là yếu tố dễ mắc NKHHCT hơn ở trẻ bình thường và khi bị
NKHHCT thời gian điều trị kéo dài hơn, tiên lượng xấu hơn.
- Không được nuôi dưỡng bằng sữa mẹ: Một nghiên cứu ở Brazin (1985) cho thấy:
Nếu nguy cơ tương đối (RR) của tử vong do viêm phổi ở trẻ được nuôi bằng sữa mẹ là 1 thì
trẻ được nuôi bằng sữa mẹ + sữa bò là 1,2 và trẻ chỉ được nuôi bằng sữa bò là 3,3.
- Ô nhiễm nội thất, khói bụi trong nhà sẽ làm ảnh hưởng lớn đến hoạt động bảo vệ
niêm mạc hô hấp, các lông rung, quá trình tiết chất nhầy, cũng như hoạt động đại thực bào....
trẻ dễ bị NKHHCT.
- Thuốc lá cũng là nguồn gốc ô nhiễm không khí rất nguy hiểm cho trẻ nhỏ. Leeder
(1976) cho biết số mắc viêm phổi hàng năm ở trẻ em nếu bố mẹ không hút thuốc lá là 6,2%,
nếu có 1 người hút tỉ lệ viêm phổi tăng lên 9,7%, nếu cả 2 cùng hút tăng lên đến 15,4%.
- Thời tiết lạnh, thay đổi là điều kiện thuận lợi gây NKHHCT ở trẻ em, đặc biệt là thời
điểm chuyển mùa.
- Ngoài các yếu tố trên theo kinh nghiệm của TCYTTG nhà ở chật chội, thiếu vệ sinh,
đời sống kinh tế thấp, thiếu vitamin A là những yếu tố nguy cơ gây NKHHCT ở trẻ em.
3. DỊCH TỄ HỌC:
Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) là 1 trong 3 nguyên nhân chính gây tử vong
ở trẻ dưới 5 tuổi. Theo số liệu của TCYTTG, hàng năm có khoảng 14 triệu trẻ dưới 5 tuổi
chết (95% ở các nước đang phát triển) thì có tới 4 triệu trẻ chết vì nhiễm khuẩn hô hấp cấp

tính.
Bệnh có tỉ lệ mắc khá cao ở các nước đang phát triển. Theo số liệu của Wajula (1991)
tỉ lệ đến khám vì NKHHCT ở Etiopia là 25,5%, ở Batda Irak 39,3%, ở Sao Pa lo - Brazin là
41,8%, ở Lon don - Anh là 30,5% và ở HerBton - Australia lả 34%. Số trẻ vào bệnh viện điều
trị vì NKHHCT ở Daka - Bangladest là 35,8%, ở Rangun - Mianma 31,5%, ở Ixlamabat Pakistan là 33,6% và ở Nadola - Zambia là 34%.
14


NKHHCT không những có tỉ lệ mắc cao mà còn bị mắc nhiều lần trong 1 năm. Tại hội
nghị Washington (1991) những số liệu sau đây đã được thông báo là số lần viêm phổi mỗi
năm trong 100 trẻ ở Gadchiroh là 13,0, ở Basse - Gambia 17,0, ở Magagua - Kenia 18,0, ở
Bangkok - Thái Lan là 7,0. Trong khi đó ở Chapel Hiu - Hoa Kỳ là 3,6 và tại Seattle - Hoa Kỳ
là 3,0.
Ở Việt Nam NKHHCT ở trẻ em là bệnh đứng hàng đầu về tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử
vong. Tại Bệnh viện Nhi Đồng I - Thành phố Hồ Chí Minh (1981 - 1983) số trẻ vào điều trị
NKHHCT chiếm 23,3%, số tử vong là 15,9% (so với tử vong chung). Tại Bệnh viện Phú
Xuyên (Hà Tây) trong 2 năm 1981 - 1982 số trẻ vào viện điều trị vì NKHHCT là 46%, tử
vong do NKHHCT chiếm 42,3% so với tử vong chung. Một điều tra tiến hành ở 5 tỉnh phía
nam cho biết số trẻ mác NKHHCT là 47%, tỉ lệ tử vong do NKHHCT chiếm 40,8% so với tử
vong chung. Tại 18 xã vùng đồng bằng sông Hồng qua điều tra của Viện Lao và bệnh phổi
cho thấy tử vong do NKHHCT chiếm 38,5% so với tử vong chung (đứng hàng đầu).
* Tóm lại:
NKHHCT ở trẻ em là bệnh phổ biến, có tỉ lệ mắc bệnh và tử vong cao, trẻ có thể mắc
bệnh nhiều lần trong 1 năm (3 - 5 lần) do đó ảnh hưởng lớn đến sức khoẻ và tính mạng của
trẻ, đồng thời làm giảm ngày công lao động của người mẹ (con ốm mẹ nghỉ).
Do tầm quan trọng của vấn đề, năm 1983 Tổ chức Y tế Thế giới đã có Chương trình
phòng chống NKHHCT ở trẻ em trong phạm vi toàn cầu và năm 1984 Việt Nam đã có
chương trình quốc gia phòng chống bệnh này. Chương trình chống NKHHCT còn gọi là
Chương trình ARI (Acute Respiratory Infection)
* Chương trình nhằm 2 mục tiêu:

1/ Phòng chống và làm giảm tỉ lệ mắc bệnh viêm phổi ở trẻ em
2/ Mục tiêu trước mắt là giảm tỉ lệ tử vong do bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi.
* Nội dung hoạt động chủ yếu của chương trình là:
1/ Giáo dục kiến thức cho các bà mẹ giúp phát hiện bệnh sớm, đưa trẻ đến cơ sở y tế kịp thời.
2/ Huấn luyện cho cán bộ y tế cơ sở chẩn đoán bệnh đúng và xử lý đúng.
3/ Cung cấp thuốc thiết yếu để điều trị viêm phổi cho tuyến y tế cơ sở.
4. XỬ LÝ TRẺ NKHHCT TẠI TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ:
4.1 Hỏi bệnh và quan sát:
4.1.1 Hỏi bệnh:
- Trẻ bao nhiêu tuổi? Nếu dưới 36 tháng cần ghi rõ số tháng.
- Trẻ có ho không? Ho bao lâu rồi?
- Đối với trẻ 2 tháng đến 5 tuổi hỏi trẻ có uống được hay không? (Đối với trẻ < 2
tháng hỏi trẻ có bú được, bú kém, hay bỏ bú hay không?)
15


Lưu ý: Nếu trẻ không uống được đây là dấu hiệu nguy kịch.
- Trẻ có sốt không? Sốt bao lâu rồi?
- Trẻ có co giật không?
4.1.2 Nhìn và nghe:
Quan sát tình trạng hô hấp cũng như các tình trạng khác ở trẻ, lắng nghe tiếng thở bất
thường phát ra khi trẻ thở. Để đánh giá được chính xác cần thăm khám khi trẻ ở trạng thái yên
tĩnh, không quấy khóc.
* Đếm nhịp thở trong 1 phút để phát hiện thở nhanh:
Hãy nhìn vào ngực, bụng trẻ sao cho có thể quan sát rõ di động của lồng ngực trẻ để
đếm nhịp thở trong 1 phút. Nếu quan sát không rõ thì đề nghị bà mẹ vén áo trẻ lên để nhìn
cho rõ hơn, nếu có nghi ngờ cần đếm lại lần thứ 2.
Đối với trẻ < 2 tháng tuổi thường thở không đều. Do đó khi đếm lần thứ 1 nhịp thở ≥
60 lần/phút thì phải đếm lại lần thứ 2, nếu đếm lần 2 NT vẫn ≥ 60 lần/phút mới xác định trẻ thở
nhanh.

* Tiêu chuẩn thở nhanh theo tuổi ở trẻ như sau:
+ Trẻ < 2 tháng tuổi: ≥ 60 lần/phút
+ Trẻ từ 2 tháng – 12 tháng: ≥ 50 lần/phút.
+ Trẻ từ 1- 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút.
* Phát hiện dấu rút lõm lồng ngực (RLLN):
Rút lõm lồng ngực chỉ có giá trị nếu nó xảy ra thường xuyên và rõ ràng, khi trẻ yên tịnh.
Ở trẻ dưới 2 tháng tuổi, rút lõm lồng ngực nhẹ là bình thường vì thành ngực trẻ còn
mềm. Với độ tuổi này, rút lõm lồng ngực nặng mới là dấu hiệu của viêm phổi nặng.

* Quan sát và lắng nghe tiếng thở rít:
Thở rít là tiếng thô ráp phát ra khi trẻ hít vào. Thở rít xảy ra khi có viêm thanh quản
hoặc nắp thanh quản gây phù nề, co thắt và hẹp lại, làm cản trở không khí vào phổi. Do vậy
trẻ phải gắng sức khi thở vào tạo tiếng thở rít.
Tác nhân gây thở rít thường gặp ở các nước đang phát triển là do virus sởi, bạch hầu,
vi khuẩn Haemophilus Influenza,…
16


Ngoài ra còn có thể gặp là: dị vật đường thở, dị tật bẩm sinh. Hay do chèn ép ở khu
vực thanh khí phế quản.
* Quan sát và lắng nghe tiếng thở khò khè:
Thở khò khè nghe được lúc trẻ thở ra, do co thắt và tắc nghẽn phế quản nhỏ làm cho
không khí khó đi ra khỏi phế nang. Trẻ phải gắng sức để đẩy không khí ra ngoài do đó làm
kéo dài thì thở ra.
Khò khè thường gặp trong hen, viêm tiểu phế quản. Hãy hỏi bà mẹ xem trước đó trẻ có
bị khò khè tương tự hay không, nếu co thì hỏi mấy lần trong năm, điều trị như thế nào?
* Ngủ li bì khó đánh thức:
Trẻ không thể tỉnh dậy được khi ta cố gắng đánh thức trẻ hoặc trẻ mở mắt nhưng nhìn
lơ mơ, không chăm chú, phản ứng chậm chạp.
* Sốt hoặc hạ nhiệt độ:

Trẻ có sốt khi ta đo nhiệt độ ở nách là ≥ 37,5°C, hạ nhiệt độ khi < 35.5°C.
* Đánh giá dinh dưỡng
Để đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ có thể dựa vào cân nặng, chiều cao, vòng
cánh tay theo tuổi. Ở thực tế tuyến y tế cơ sở, SDD nặng có thể được xác định bởi các thể
phù, thể teo đét và thể hỗn hợp.
Trẻ có thể có 1 số biểu hiện như tóc khô và thưa, phù trắng ấn lõm, có mảng sắc tố ở
da, trẻ nằm lờ đờ, ít vận động, lớp mỡ dưới da mất và cơ bị teo nặng chỉ còn da và xương.
4.2 Xử trí trẻ ho, khó thở theo tuổi:
4.2.1 Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi:
NKHHCT được xếp thành 4 mức độ nặng, nhẹ khác nhau là:
+ Bệnh rất nặng hay viêm phổi rất nặng
+ Viêm phổi nặng.
+ Viêm phổi.
+ Không viêm phổi.
Dấu hiệu
- Không uống được.

Xếp loại
Xử trí
Bệnh rất nặng hay - Chuyển cấp cứu BV.

- Co giật.

viêm phổi rất nặng.

- Ngủ li bì.

- Cho liều KS ban đầu.
- Điều trị sốt, khò khè, điều trị

17


- Thở rít khi nằm yên.

sốt rét (nếu có)

- SDD nặng.
⇒ các dấu hiệu nguy kịch.
Rút lõm lồng ngực

Viêm phổi nặng.

- Chuyển cấp cứu BV.
- Cho liều KS ban đầu.
- Điều trị sốt, khò khè (nếu có).
Nếu chuyển không được thì điều

Thở nhanh:

trị KS và theo dõi sát.
- Kháng sinh.

Viêm phổi

+2-12 tháng: ≥ 50lần/ph

- Điều trị sốt, khò khè.

+1-5 tuổi: ≥ 40 lần/ph

- Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc trẻ

Không thở nhanh, không RLLN, Không viêm phổi

tại nhà, hẹn tái khám sau 2 ngày.
- Nếu trẻ ho >30 ngày⇒ chuyển

không có bất cứ dấu hiệu nguy

cấp cứu BV tìm nguyên nhân.

kịch nào.

- Đánh giá và xử trí bệnh TMH
nếu có.
- Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc trẻ
tại nhà.
- Điều trị sốt, khò khè.

Chú ý: Liều lượng 1 số thuốc khi xử trí:
- Hạ sốt: Paracetamol: 10- 15 mg/kg/ lần, cho mỗi 4-6h nếu trẻ còn sốt cao ≥ 38,5°C.
- Giảm khò khè: Salbutamol: 0,1-0,2mg/kg/liều, cách nhau mỗi 8h.
- Kháng sinh:
+ Trimethoprim- sulfamethoxazol (Cotrim, Bactrim): 48mg/kg/ngày,
chia 2lần × 5 ngày.
+ Amoxicillin: 40-50mg/kg/ngày, uống, chia 2-3 lần trong ngày × 5j
18

+ Benzyl Penicillin: 50.000 đv/kg, cứ 6h TB 1 lần, ít nhất trong 3 ngày.
- Ở nhóm viêm phổi, hẹn khám lại sau 2 ngày dùng KS.
Dấu hiệu

Nặng hơn

Không đỡ

Đỡ hơn.

- Không uống được

- Vẫn thở nhanh.

- Thở chậm hơn.

- RLLN.

- Không có RLLN, - Đỡ sốt.

- Có 1trong các dấu hiệu Không có dấu hiệu - Ăn tốt hơn.
Xử trí

nguy kịch khác.
Chuyển ngay đi BV

nguy kịch
Đổi KS hoặc chuyển Điều trị tiếp KS cho
ngay đi BV

đủ 5 ngày.

4.2.2 Trẻ dưới 2 tháng tuổi:
Nhóm trẻ này thường bệnh nặng, diễn biến nhanh và dễ tử vong cao do các bệnh
nhiễm trùng nặng, các dấu hiệu bệnh thường không đặc hiệu. Vì vậy việc phân loại và xử trí
có 1 số điểm khác so nhóm trẻ > 2 tháng.
Dấu hiệu
- Bú kém hoặc bỏ bú
- Thở khò khè
- Sốt hoặc hạ nhiệt độ

Xếp loại
Bệnh rất nặng hay - Giữ ấm.

- RLLN nặng.

Viêm phổi nặng

viêm phổi rất nặng.

Xử trí

- Cho liều KS đầu.
- Chuyển ngay đến BV.
- Giữ ấm

- Thở nhanh ≥ 60lần/ph

- Cho liều KS đầu.

- Chỉ có ho.

- Chuyển ngay đến BV.
- Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc trẻ

Không viêm phổi

- Không RLLN, không

tại nhà:

thở nhanh.

+ Giữ ấm cho trẻ.
+ Cho trẻ bú thường xuyên.
+ Làm sạch mũi cho trẻ
- Đưa trẻ đến cơ sở y tế ngay
nếu thấy trẻ:
+ Khó thở hơn
+ Thở nhanh hơn.
+ Bú kém hơn
+ Trẻ mệt hơn.

LƯU Ý:
19


- Trẻ nhỏ dưới 2 tháng nếu có 1 trong 2 dấu hiệu rút lõm lồng ngực hoặc thở nhanh
đều là biểu hiện viêm phổi nặng, phải đưa đến bệnh viện kịp thời để điều trị, không có trường
hợp viêm phổi điều trị tại nhà.

- Ngoài ra ở trẻ dưới 2 tháng tuổi, dấu hiệu lâm sàng thường biểu hiện không rõ ràng,
không điển hình (trẻ có thể không sốt, có khi hạ nhiệt độ, dấu hiệu ho cũng ít hơn, trẻ thường
bú kém hoặc bỏ bú…).
- Ba dấu hiệu nguy hiểm thường gặp ở trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi khác với tuổi lớn hơn là
bú kém hoặc bỏ bú, thở khò khè và sốt hoặc hạ nhiệt độ.
- Dấu hiệu rút lõm lồng ngực ở trẻ dưới hai tháng tuổi phải là rút lõm lồng ngực mạnh
mới có giá trị (vì bình thường ở những trẻ này có thể có rút lõm lồng ngực nhẹ).
4.2.3. Xử trí trường hợp viêm họng
Viêm mũi - họng phổ biến ở trẻ em và nguyên nhân thường là virus, nói chung không
cần dùng kháng sinh trừ một số trường hợp như ápxe thành họng, viêm họng do liên cầu…
Dấu hiệu

Không uống được

Xếp loại
Xử trí

Áp xe họng
Gửi đi bệnh viện
Cho 1 liều kháng sinh đầu
trước khi gửi đi bệnh viện
Điều trị sốt (nếu có)
Cho paracetamol
(khi đau)

Hạch cổ nổi to đau
Chất xuất tiết trắng ở họng
Viêm họng liên cầu
Cho 1 kháng sinh điều trị viêm họng liên cầu
Cho thuốc làm dịu đau họng

Điều trị sốt (nếu có)
Cho paracetamol (khi đau)

4.2.4. Xử trí trường hợp viêm tai
Dấu hiệu Sưng đau sau tai
Ấn vùng sau tai
đau

Xếp loại Viêm tai xương
chũm
Xử trí Gửi đi bệnh viện
cấp cứu
Cho liều kháng
sinh đầu

Chảy mủ tai dưới 2
tuần
Đau tai
Hay lắc đầu
Màng nhĩ đỏ, không di
động (soi tai)
Viêm tai giữa cấp

Chảy mủ tai trên 2 Chảy mủ tai trên 2
tuần
tuần
Mủ thối
Mủ nhầy

Viêm tai giữa mạn Viêm tai giữa mạn

có biến chứng
Cho 1 kháng sinh uống Gửi đi bệnh viện Làm khô tai bằng
Làm khô tai bằng quấn khám chuyên
quấn sâu kèn
sâu kèn
khoa
Điều trị sốt (nếu
Đánh giá lại sau 5 ngày Làm khô tai bằng có)
20


Cho paracetamol điều trị
(neeusd dau)
Điều trị sốt (nếu có)
Cho paracetamol (nếu
đau)

sâu kèn
Cho paracetamol
Điều trị sốt (nếu (nếu đau)
có)
Cho paracetamol
(nếu đau)
5. ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ (Sử dụng kháng sinh và các thuốc khác)
Nguyên nhân chủ yếu gây NKHHCT ở trẻ em là Hemophilus influenzae và
Streptococcus pneumoniae. Sau đó là liên cầu, tụ cầu, Klebsiella pneu-moniae… Vì vậy các
kháng sinh có thể sử dụng để điều trị NKHHCT theo TCYTTG có thể chia 2 loại:
* Kháng sinh tuyến 1 (điều trị các trường hợp viêm phổi (nhẹ) tại cơ sở như cotrimoxazol,
amoxicilin. Liều lượng và cách sử dụng như sau:
Co-trimoxazol

Amoxicilin 3
(Trimethoprin + Sulphamethoxazol)
lần/ngày trong 5 - 7
2 lần/ngày trong 5 ngày - 7 ngày.
ngày
Tuổi hoặc cân nặng
Viên trẻ em
Viên người lớn
20mg TMP Siro 40mg TMP +
Viên
Siro
80mgTMP + 400
+ 100mg
200mg SMX
250mg
125mg
mg SMX
SMX
Dưới 2 tháng (5kg)
1/4
1
2,5ml
1/4
2,5ml
2-12 tháng
1/2
2
5ml
1/2
5ml

(6 - 9kg)
12 tháng – 5t
1
3
7,5ml
1
5ml
(10 - 19kg)
Cotrimoxazol (Bactrim, Biseptol, Trimazol…) là kháng sinh phổ rộng có tác dụng với
nhiều vi khuẩn kể cả tụ cầu. Có thể dùng để điều trị viêm phổi (nhẹ) kể cả ở trẻ nhỏ dưới 2
tháng tuổi, nhưng không nên dùng với trẻ đẻ non và có vàng da. Chú ý nghiền nhỏ và cho
uống nhiều nước.
Amoxicilin, tương tự ampicilin nhưng amoxicilin hấp thu ở ruột tốt hơn, nên liều
lượng và số lần uống ít hơn ampicilin. Nếu có tiền sử dị ứng với penicillin dùng amoxicilin
phải theo dõi cẩn thận.
* Kháng sinh tuyến 2 (Sử dụng điều trị viêm phổi nặng tại bệnh viện) có thể sử dụng 1 trong
các công thức sau:
1- Benzyl penicillin
2- Benzyl penicillin + gentamicin.
3- Chloramphenicol
4- Oxacilin, cloxacilin, methicilin… + gentamicin (nếu nghi ngờ do tụ cầu)
5- Cephalosporin.
21


Liều và cách sử dụng (xem bài viêm phế quản - phổi).
Trường hợp viêm họng do liên cầu và ápxe họng có thể dùng benzathin penicillin (tiêm bắp
thịt), có thể uống amoxicilin hoặc phenoxymethyl penicillin. Không nên dùng cotrimoxazol
vì kém tác dụng. Benzathin penicillin (tiêm bắp thịt 1 liều duy nhất).
Dưới 5 tuổi: 600.000 đơn vị.

Trên 5 tuổi: 1.200.000 đơn vị.
Hoặc cho uống amoxicilin, penicillin V trong 10 ngày.
Trường hợp viêm tai giữa cấp có thể dùng các loại kháng sinh amoxicilin, ampicilin,
hoặc Cotrimoxazol.
Làm khô tai bằng đặt sâu kèn:
- Quấn 1 miếng bông gạc hoặc giấy thấm sạch thành sâu kèn (chú ý không dùng que
cứng quấn bông)
- Đặt sâu kèn vào tai trẻ cho tới khi sâu kèn thấm ướt.
- Lấy sâu kèn ra đặt sâu kèn khác cho tới khi khô tai
6. PHÒNG BỆNH:
Để giảm tỉ lệ tử vong và mắc bệnh NKHHCT ở trẻ em, cần tiến hành các biện pháp
phòng bệnh sau đây:
- Bảo đảm cho trẻ được bú mẹ sau khi đẻ càng sớm càng tốt, cho trẻ ăn sam đúng bảo
đảm chế độ dinh dưỡng hàng ngày.
- Vệ sinh cá nhân và môi trường sạch sẽ, nhà cửa thoáng mát không khí trong lành.
- Không nên đun bếp, hút thuốc lá trong phòng chăm sóc, nuôi dưỡng trẻ.
- Giữ ấm cho trẻ về mùa đông và khi thay đổi thời tiết.
- Tiêm chủng phòng bệnh đầy đủ và đúng lịch
- Phát hiện sớm và xử lí đúng các trường hợp mắc bệnh theo phác đồ.
- Tuyên truyền giáo dục sức khỏe cho bà mẹ về cách phát hiện, chăm sóc nuôi dưỡng
trẻ khi bị NKHHCT.

HEN PHẾ QUẢN (SUYỄN) Ở TRẺ EM
(ASTHME INFANTILE - CHILDHOOD ASTHMA)
MỤC TIÊU HỌC TẬP:
1

Hiểu được cơ bản sinh lý bệnh của hen phế quãn (HPQ).

2

Nêu được các yếu tố nguy cơ của bệnh HPQ.

3

Nêu được đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh.

4

Chẩn đoán bệnh HPQ.
22


5

Đánh giá được độ nặng HPQ trẻ em.

6

Biết được cơ bản điều trị HPQ trẻ em.

1. ĐẠI CƯƠNG:
Hen phế quản (HPQ) là 1 rối loạn mãn tính do viêm ở đường hô hấp với sự tham gia
của các thành phần tế bào và các loại tế bào như: bạch cầu ái toan, dưỡng bào, lympho T, đại
thực bào và tế bào biểu mô.
Ở những người có cơ địa mẫn cảm, tình trạng viêm này sẽ gây nên những đợt khó thở,
ho, khò khè, nặng ngực, và các triệu chứng hay xảy ra về đêm lúc gần sáng. Các đợt khó thở
này liên quan đến tình trạng tắc nghẽn lan tỏa đường hô hấp. Tình trạng tắc nghẽn này có thể
phục hồi tự nhiên hay dưới tác dụng của 1 số thuốc. Tình trạng viêm mãn tính đường hô hấp
này còn gây nên hiện tượng tăng đáp ứng của phế quản với nhiều yếu tố khác nhau.

Khoảng 2 thập niên gần đây, tỉ lệ mắc HPQ có xu hướng tăng lên, đặc biệt ở trẻ em,
khi mà người ta đã biết ngày càng rõ ràng cơ chế sinh bệnh của nó.
Tuy các phương pháp điều trị các loại thuốc điều trị HPQ ngày càng được cải tiến
nhưng tỉ lệ tử vong do HPQ đặc biệt ở trẻ em vẫn còn cao, nhất là các nước đang phát triển,
do: bệnh nhân bị tăng độ nặng của HPQ, công tác kiểm soát bệnh còn kém và do phản ứng
của thuốc điều trị hen hay quá lạm dụng thuốc.
HPQ thường gặp và nặng hơn ở trẻ em nam so với trẻ em nữ, nhưng sau tuổi dậy thì
(sau 20 tuổi) tình trạng này lại ngược lại.
2. YẾU TỐ NGUY CƠ:
2.1 Yếu tố nội tại (cơ địa):
- Di truyền.
- Cơ địa dị ứng.
- Tăng đáp ứng phế quản.
- Giới tính (nam)
- Chủng tộc.
2.2 Yếu tố môi trường:
- Con mạt nhà.
- Dị nguyên nguồn gốc súc vật: lông , nước bọt, nước tiểu hay phân của chó, mèo.
- Con gián.
23


- Nấm mốc.
- Phấn hoa.
- Khói thuốc lá.
- Ô nhiễm môi trường.
- Nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính, nhiễm ký sinh trùng.
- Chế độ ăn: 1 số loại thực phẩm như tôm tép, cá biển, thức ăn đóng hộp có chứa chất
bảo quản,..
- Béo phì.

- Tăng cảm xúc quá mức: giận dỗi, tức giận, vui quá,...
3. SINH LÝ BỆNH:
Sinh lý bệnh HPQ khá phức tạp nhưng có thể tóm tắt như sau:
- Khi dị nguyên xâm nhập vào đường hô hấp sẽ tiếp xúc với
+ Tế bào trình diện kháng nguyên (là tế bào nhiều chân ở biểu mô phế quản) nếu sự
tiếp xúc này là lần đầu.
+ Tế bào Mast (đã gắn sẵn các IgE) nếu đã tiếp xúc trên 1 lần các dị nguyên này.

- Sau đó:
+ Tế bào nhiều chân sẽ trình diện quyết định cho tế bào lympho T, sau đó được hoạt
hóa tiết ra các cytokin, các cytokin này sẽ kích hoạt lympho B tạo các IgE và các tế bào bạch
cầu như Eosiniphil, Basophil, Macrophage, ... gây nên phản ứng viêm phế quản, tắc nghẽn
phế quản do tăng tiết nhầy và phù nề niêm mạc phế quản.
+ Còn tế bào Mast có sẵn IgE cũng được hoạt hóa tiết ra các cytokin, các cytokin này
sẽ kích hoạt lympho B tạo các IgE và các tế bào bạch cầu như Eosiniphil, Basophil,
Macrophage, ... gây nên phản ứng viêm phế quản. Ngoài ra tế bào Mast sẽ giải phóng trực
tiếp ra các hóa chất trung gian như: serotonin, histamin gây nên tình trạng co thắt phế quản, tắc
nghẽn phế quản.
4. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG:
4.1 Lâm sàng:
Lâm sàng của HPQ là biểu hiện của tắc nghẽn đường dẫn khí và đưa đến rối loạn thông khí.
24


4.1.1 Giai đoạn khởi phát:
- Dấu hiệu tiền triệu: ho, hắt hơi, chảy mũi, ngứa họng, chảy nước mắt, đổ mồ hôi,..
- Có khó thở nhẹ thì thở ra do co thắt phế quản.
- Nhịp thở tăng ít.
- Nghe phổi có ran ngáy, rít, ẩm.
Giai đoạn này khó thở chủ yếu do co thắt, dùng thốc dãn phế quản giai đoạn này sẽ hiệu quả

hơn.
4.1.2 Giai đoạn toàn phát:
Bệnh nhân khó thở ngày càng nhiều do co thắt phế quản, phù nề niêm mạc phế quản và
tăng xuất tiết nhiều hơn (hậu quả của quá trình viêm) dẫn đến tắc nghẽn nhiều hơn.
Dùng thuốc dãn phế quản không thôi sẽ không giảm được khó thở mà phải kết hợp
thuốc kháng viêm.
Biểu hiện:
- Ho đàm.
- Nghe phổi có nhiều ran ẩm to hạt bên cạnh ran ngáy và ran rít.
- Thở co kéo cơ hô hấp phụ: cánh mũi, ức đòn chũm, ..Khó thở cả 2 thì.
- Nặng có thể tím tái, ngưng thở.
- Nhịp tim nhanh.
- Lồng ngực căng phồng do ứ khí, có thể có tràn khí dưới da.
4.2 Cận lâm sàng:
4.2.1 Các xét nghiệm xác định tắc nghẽn phế quản:
Bằng cách đo chức năng hô hấp, tức đo thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên FEV 1
(Forced Expiratory Volume in 1 second) và lưu lượng đỉnh PEFR (Peak Expirator Flow
Rate).
* Xét nghiệm này giúp:
- Chẩn đoán xác định bệnh.
- Đánh giá độ nặng của cơn HPQ.
- Theo dõi tác dụng của điều trị HPQ.
Tuy nhiên xét nghiệm này chỉ thực hiện ở trẻ > 5 tuổi nên còn hạn chế sử dụng.
* Kết luận có tắc nghẽn phế quản khi:
25