Nghiên cứu lựa chọn các dung dịch tiêm truyền trong điều trị bệnh sốt xuất huyết dengue tại khoa nhi bệnh viện đa khoa bình thuận (2)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC

BỘ Y TẾ

Dược HÀ NỘI

HUỲNH M INH TÂM

NgHIÊN CÚU VIỆC LỰA CHỌN CÁC DUNG DỊCH TIÊM TRUYềN
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TẠI KHOA NHI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BìNH THUẬN

CHUYÊN NGÀNH: Dược LÝ - Dược LẮM SÀNG
MÃ SỐ: 03.02.02

LUẬN VĂN THẠC

sĩ Dược HỌC

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Hoàng Thị Kim Huyền
Nơi thực hiện: - TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
- KHOA NHI - BỆNH VIỆN TỈNH BÌNH THUẬN

HÀ NỘI -2001


j £ ề i

e ỏ M t đ fL

Trước hết tôi xin chân thành cảm ơn sự quan tâm của Ban giám hiệu,
phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn dược lâm sàng Trường đại học Dược Hà
Nội đã tạo mọi điều kiện trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến PGS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền
là cô giáo hướng dẫn trực tiếp đã dành nhiều công sức giúp đỡ và truyền đạt
những kinh nghiệm quý háu trong quá trình nghiên cứu và thực hiện luận văn.
Trong quá trình thực hiện luận văn tôi cũng nhận được sự giúp đỡ của
các thầy cô giáo, các anh chị Bộ môn Dược lâm sàng và hạn hè đồng nghiệp
trong Trường đại học Dược Hà Nội.
Tôi cũng chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng k ế hoạch tổng hợp,
tập thể hác sĩ, điều dưỡng, khu sốt xuất huyết, các anh chị khoa Dược bệnh
viện đa khoa tỉnh Bình Thuận đã tạo mọi điều kiện đ ể tôi hoàn thành luận
văn.
Nhân dịp này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến tất cả tập thể và cá nhân
các đơn vị trên.
Cuối cùnẹ tôi vô cùng biết ơn gia đình, hạn hè, người thân đã động viên
và hết lòng qiúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, tháng 12 năm 2001

DS. Huỳnh Minh Tâm


MỤC LỤC
Đặt vấn đ ê ................................................................................................ 1
Chương 1: Tổng q u a n ........................................................................... 3
1.1. Lịch sử của bệnh sốt xuất huyết (SXH) Dengue ở Việt N a m .................3
1.2. Dịch tễ h ọ c .........................................................................................................4
1.3.Cơ chế sinh bệnh .............................................................................................. 5
1.4.

Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của SXH D en g u e.............. 7

1.5. Một số nội dung về điều trị SXH Dengue (theo hướng dẫn của Bộ Y tế).... 8
1.5.1. Điều trị bệnh nhân SXH Dengue không sốc (độ I, II)........................ 8
ỉ .5.2. Điều trị SXH Dengue có sốc (độ III).................................................... 9
ỉ . 5.3. Điều trị SXH Dengue có sốc (độ IV ).................................................. 10
1.6. Các loại dung dịch tiêm truyền tĩnh mạch ..............................................10
1.6.1. Các dung dịch muối khoáng .............................................................. 13
1.6.1.1. Các dung dịch đẳng trư ơng.....................................................13
1.6.1.2. Các dung dịch ưu trương.........................................................14
1.6.2. Các dung dịch keo .............................................................................. 15
1.6.2.1. Các dung dịch keo thiên nhiên - A lbum in........................... 16
1.6.2.2. Các dung dịch keo nhân tạo .................................................. 17

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ....................... 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu.................................................................................... 21
2.2. Phương pháp nghiên cứu..............................................................................21
2.2.1. Phương pháp lấy m ẫu......................................................................... 21
2.2.2. Tiêu chuẩn phân loại của bệnh nhân theo mức độ nặng nhẹ....... 21
2.23. Phương pháp đánh giá tính hợp lý trong sử dụng dịch truyền.......23
2.2.4. Đánh giá quá trình điều trị dựa theo việc sử dụng dịch truyền ....24
2.2.5. Phân loại hiệu quả điều t r ị ............................................................... 24
2.2.6. Xử lý kết q u ả ........................................................................................ 25

Chương 3: Kết quả nghiên cứu........................................................... 27
3.1. Đặc điểm của bệnh nhi SXH trong nhóm nghiên cứu........................... 27
3.1.1. Lứa tuổi mắc bệnh SXH .....................................................................27
3.ỉ . 2. Phân hô'bệnh SXH theo tháng trong n ă m ........................................28

3.13.
3.1.4.
3.ỉ . 5.
3.1.6.

Phân b ố bệnh nhi SXH theo địa bàn dân c ư .................................... 29
Tỷ lệ hù dịch đường uống và đường truyền ở bệnh nhi SXH........... 29
Đặc điểm LS và CLS của nhóm truyền dịch .....................................31
Phân b ố bệnh nhi SXH lúc nhập viện ở nhóm truyền dịch ........... 34

3.2. Kết quả sử dụng dịch truyền trong điều trị SXH ...........................35
3.2.1. Các loại dịch truyền đã sử d ụ n g ........................................................35
3.2.2. Kết quả điều trị SXH với dung dịch Ringer lactat đơn độc ..................36
3.2.3. Kết quả điều trị SXH với 1 loại dung dịch keo..................................38
3.2.4. Kết quả điều trị SXH với 2 loại dung dịch keo..................................40
3.3. Tính an toàn trong điều trị bệnh S X H ..................................................... 41
3.4. Tính kinh tế trong điều trị bệnh S X H ...................................................... 42

Chương 4: Bàn lu ận .............................................................................45
4.1. Về đặc điểm chung của mẫu nghiên cứ u .................................................. 45
4.1.1. V ề lứa tuổi mắc bệnh...........................................................................45
4.1.2. Các xét nghiệm chẩn đoán xác định..................................................46
4.1.3. Đặc điểm LS và CLS của nhóm nghiên cứu khi nhập viện ...A l
4.13.1. Đặc điểm lâm sàng...................................................................... 47
4.13.2. Đặc điểm cận lâm sàng...............................................................48
4.2. Vấn đê bù dịch cho bệnh nhânSXH Denguetheo đưòng u ống........... 50
4.3. Sự lựa chọn dung dịch tiêm truyền trong điều t r ị................................... 50
43.1. So sánh truyền dịch ở các độ khác n h a u.......................................... 50
4 3 2 . Lựa chọn sử dụng dịch truyền ở SXH Dengue không số c ..................... 51
43.3. Lựa chọn sử dụng dịch truyền ở SXH Dengue có s ố c .......................... 53

4.3.4. Tương quan giữa tốc độ truyền với các chỉ tiêu LS và CLS............ 56
4.3.5. V ề tính an toàn và kinh tế trong điều trị........................................... 58
4.3.6. Đánh giá kết quả điều trị.................................................................... 61

Kết luận và đề x u ấ t.............................................................................. 62
Kết luận ................................................................................................................. 62
Đề xuất

................................................................................................................. 63

Tài liệu tham khảo
Phu luc


CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

DEN 1:

Virus Dengue type 1

DEN2:

Virus Dengue type 2

DEN3:

Vims Dengue type 3

DEN 4:

Virus Dengue type 4

HA:

Huyết áp

Hct:

Hematocrit

ORS:

Oresol

SXH:

Sốt xuất huyết

TCY11G;

Tổ chức y tế thế giới
(WHO: World Health Organization)

XHDD:

Xuất huyết dưới da


ĐẶT VÂN ĐỂ

Bệnh sốt xuất huyết Dengue là bệnh nhiễm virus cấp xảy ra hàng năm ở
các vùng nhiệt đới gió mùa và các vùng ven biển, đặc biệt là vùng Đông Nam
Á và vùng biển Caribê. Trong những năm gần đây, tần suất xuất hiện các đợt
dịch sốt xuất huyết (SXH) ngày càng tăng, số người mắc trong mỗi vụ dịch
vẫn còn nhiều. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng chủ yếu vẫn là lứa tuổi dưới 15
và có thể phát triển thành các vụ dịch theo chu kỳ tương đối ổn định.
ở Việt nam, bệnh SXH Dengue được lưu hành ở hầu hết các địa phương
trong cả nước nhưng chủ yếu vẫn là các tỉnh thuộc đồng bằng sông Cửu Long
và dọc theo bờ biển Đông [24],[ 25],[26;.
Đã có một số công trình nghiên cứu về sốt xuất huyết Dengue, tập trung
vào các vấn đề như tình hình dịch tễ, các kỹ thuật chẩn đoán, một số công
trình nghiên cứu về bệnh lý miễn dịch của Virus Dengue. Đối với điều trị
bệnh sốt xuất huyết Dengue, vấn đề hồi phục thể tích dịch lưu hành đảm bảo
tính sống còn cho bệnh nhân nhưng việc đánh giá tính hợp lý trong sử dụng
dịch truyền cho mục đích này hiện nay vẫn chưa có công trình nào nghiên cứu
một cách đầy đủ. Vì vậy để góp phần vào việc sử dụng thuốc họp lý, an toàn
và hiệu quả đối với nhóm thuốc này trong điều trị bệnh sốt xuất huyết
Dengue, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu việc lựa chọn các dung dịch
tiêm truyền trong điều trị bệnh sốt xuất huyết Dengue tại khoa Nhi. Bệnh
viên Đa khoa tỉnh Bình Thuân” nhằm muc đích:


1. Tìm hiểu mối liên quan giữa mức độ nặng nhẹ của bệnh đến việc lựa chọn
dịch truyền
2. Đánh giá mỗi tương quan giữa tốc truyền, phối hợp dịch truyền với kết quả
điều trị theo từng cấp độ sốt xuất huyết.
3. Đê xuất những biện pháp nhằm nâng cao tính hiệu quả và an toàn khi điều
trị bệnh sốt xuất huyết.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử của bệnh sốt xuất huyết Dengue ở Việt Nam
Theo báo cáo của Viện vệ sinh dịch tễ Hà Nội, vụ dịch được biết đầu tiên
vào năm 1958 (Chu Văn Tường- 1959). Tuy chưa có xác định về virus học
nhưng tác giả đã mô tả về mặt lâm sàng ở những bệnh nhân nằm viện với đầy
đủ các triệu chứng của bệnh SXH Dengue. Sau đó bệnh chỉ xuất hiện lẻ tẻ ở
một vài nơi.
Nhưng từ tháng 7 đến tháng 10 năm 1969, bệnh SXH Dengue lại xảy ra ở
Hà nội, số bệnh nhân nằm viện lớn, tỷ lệ tử vong so với bệnh nhân nằm viện là
0,47%. Sau đó đợt dịch đã lan đi khắp 19 tỉnh trên miền Bắc [6].
ở miền Nam, dịch sốt xuất huyết Dengue cũng được xác định vào năm
1960 ở Cái Bè và An Giang. Từ năm 1963 đến 1971 dịch cũng chỉ xảy ra ở
thành phố và thị xã đông dân. Sau đó dịch SXH đã phát triển mạnh hơn trước,
số bệnh nhân SXH Dengue đã tăng dần lên hàng năm.
Từ năm 1975 đến 1979, trên phạm vi cả nước năm nào cũng có SXH
Dengue và bệnh nhân tử vong. Trong thời gian đó số lượng bệnh nhân mỗi
năm dao động từ 25.700- 43.680 ca chiếm tỷ lệ 0,052 đến 0,084 % dân số [12].
Từ 1980- 1989, bệnh SXH Dengue lưu hành rộng rãi ở các tỉnh đồng
bằng sông Cửu Long và các vùng ven biển. Bệnh phát triển rộng rãi cả ở thành
phố, nông thôn và không có sự khác biệt tỷ lệ mắc giữa hai nơi này. Tỷ lệ mắc
bệnh cũng khá cao. Trong khoảng thời gian này cả 4 type virus Dengue đều có
mặt: DEN 2 chiếm 13,7%, DEN 1 và DEN 4 chiếm 6,25% và DEN 3 là 0,05% [24],
Vectơ truyền bệnh SXH Dengue ở Việt Nam chủ yếu là muỗi Aedes
Aegypti. Mức độ phát triển của quần thể Aedes Aegypti có khác nhau giữa các
vùng trong mối liên quan đến nhiệt độ và lượng mưa trong tháng, ở miền Nam,
bệnh SXH xuất hiện quanh năm, số bệnh nhân thường tăng từ tháng 7 đến 11.


ở miền Bắc, bệnh thường xuất hiện từ tháng 4 đến 11 nhưng bệnh nhân chủ
yếu gặp nhiều vào tháng 7,8,9,10 (với 41% bệnh nhân dưới 15 tuổi) [30].

Theo báo cáo của hội nghị Quốc gia, tổng kết hoạt động phòng chống
sốt xuất huyết tại thành phố Hồ Chí Minh tháng 3 /1999 cho thấy những số
liệu rất đáng quan tâm (Bảng 1.1).
Bảng 1.1: Tình hình sốt xuất huyết toàn quốc từ 1991 - 1998 [2]
Năm

Số mắc

Mắc/100.000

1991

92.122

143,212

1992

48.333

1993

Tử vong

Tử vong/ mắc %

347

0,38

73,665

202

0,43

53.674

80,201

160

0,30

1994

44.944

65,840

115

0,26

1995

80.447

120,207

222

0,28

1996

89.963

126,672

205

0,23

1997

107.188

148,877

226

0,21

1998

234.866

325,100

383

0,16

Theo đánh giá thì đây là số bệnh nhân lớn so với các nước trong khu vực
Đông Nam Á.
Hội nghị quốc gia đã kết luận đây là một trong số các bệnh gây mắc và
tử vong cao nhất cho trẻ em trong số các bệnh truyền nhiễm gây dịch hiện
nay.
1.2. Dịch tễ học
Virus Dengue thuộc nhóm arbovirus, họ flaviviridae, có 4 types khác
nhau (DEN 1 , DEN 2, DEN 3,DEN 4), có tính kháng nguyên nhưng do có sự
khác biệt nên chỉ tạo được một phần miễn dịch chéo không đủ khả năng chống
với type khác khi bị nhiễm lại với một trong 4 type , sau thời gian ủ bệnh
khoảng từ 4 đến 6 ngày, virus có mặt trong máu suốt giai đoạn cấp tính của
bênh.


Mối liên quan giữa virus - vật chủ - vectơ ; Dịch sốt xuất huyết chỉ xảy
ra khi có đầy đủ các yếu tố virus, vật chủ, vectơ và khối cảm nhiễm với những
điều kiện thuận lợi cho các mối liên quan phức tạp giữa các yếu tố này.
Lứa tuổi mắc bệnh : Trong vùng bệnh lưu hành, SXH Dengue thường xảy
ra ở trẻ em, các trường hợp tái nhiễm virus với các biểu hiện lâm sàng nặng
thường gặp nhiều ở lứa tuổi học sinh.
Mùa dịch : Muỗi Aedes Aegypti thường phát triển mạnh vào mùa mưa
nên dịch SXH Dengue thường xảy ra vào mùa mưa. Trong vùng bệnh lưu
hành, bệnh thường được ghi nhận gần như quanh năm nhưng tăng cao vào
mùa mưa và giảm dần vào cuối năm khi chuyển sang mùa khô.
Chu kỳ dịch : ở nước ta chu kỳ dịch SXH Dengue thường từ 3- 4 năm.
Ngoài ra những yếu tố khác như động lực của virus, khả năng vectơ của muỗi

có thể tham gia để tạo ra chu kỳ.
Điểm lây bệnh : Điểm lây bệnh quan trọng của SXH Dengue là các điểm
tập trung đông người vào ban ngày đồng thời lại có muỗi Aedes Aegypti.
1.3 Cơ chê sinh bệnh:
Việc giải thích cơ chế sinh bệnh của SXH Dengue và hội chứng sốc
Dengue có nhiều giả thiết khác nhau của nhiều tác giả nhưng giả thiết nhiễm
virus lần sau của Halstead vẫn được coi là đáng tin cậy hơn cả.
Halstead và cộng sự đã nêu ra nhận xét những trường hợp SXH Dengue
thường xảy ra ở người đã có kháng thể Dengue trước lúc bị nhiễm virus
Dengue, kháng thể này thu được một cách chủ động hoặc bị động gọi là kháng
thể tăng cường (Enhancing Antibody), giả thiết về kháng thể tăng cường đã
được Halstead giải thích (Hình 1.1).
Sự có mặt của kháng thể tăng cường trong máu được gắn vào một
receptor Fc của tế bào monocyte sau đó virus Dengue xâm nhập vào trong tế
bào và gây nhiễm, phát triển trong tế bào monocyte, vì tế bào monocyte có thể
lan truyền đến các tổ chức nên mang theo virus đến các cơ quan và gây nhiễm.


P Ã I p fB N C V ir'i^ T
1

lan thuvêS

‘ tronoto'*^'"^

B

ĩr^' LÁCH ,
‘ C4N «

^ ( ! jí V líiíĩ H « fT

ệỉ
Cboc*^

ru 0

C jb

[luotĩíbỉplcisim
KIAT TilpA

ị
í - C ỉ õ - ^ y - ------>ca i ’ - J
LÍCIÁI LjjiJi|ifiobKiJt

Hình 1.1: Giả thuyết tăng cường miễn dịch trong nhiễm virus gây sốt xuất
huyết và hội chứng shock Dengue. (Halstead 1970) [ 3 ]


Virus Dengue phát triển trong tuỷ xương, gan, lách, tổ chức Lympho ruột
và các tổ chức bào ở da.
Những kháng thể IgG được tạo thành trong nhiễm virus Dengue lần thứ
nhất còn tồn tại trong huyết thanh nhiều năm sau khi bệnh nhân mắc lần thứ
hai với một type virus Dengue khác. Kháng thể này sẽ kết hợp với virus
Dengue tạo thành phức hợp kháng nguyên - kháng thể, được gọi là phức hợp
miễn dịch. Phức hợp miễn dịch tập trung chủ yếu trong các tế bào monocyte.
Chính vì thế mà tế bào T mẫn cảm đến nhận diện kháng nguyên virus có mặt
ở tế bào monocyte sẽ hoạt hoá tế bào này, giải phóng ra một số yếu tố, trong
đó có protease, chất này hoạt hoá C3 và hệ bổ thể dẫn tới phá huỷ tế bào và

giải phóng các chất hoạt mạch, yếu tố đông máu.
Các chất trên gây tăng thấm mạch và phá huỷ hệ thống cầm máu dẫn tới
hiện tượng xuất huyết tương, xuất huyết và chảy máu.
1.4. Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của SXH Dengue
* Hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao đột ngột kéo dài từ 2 đến 7 ngày và có
thêm các triệu chứng:
- Mệt mỏi, chán ăn, đau bụng ở thượng vị hoặc hạ sườn phải
- Gan to, có thể nôn
- Da có thể xung huyết hoặc phát ban
* Hội chứng thần kinh:
- Đau người, đau cơ, đau khófp, nhức đầu, đau quanh hố mắt.
- Trẻ em nhỏ sốt cao, đôi khi co giật, hốt hoảng
- Không có biểu hiện màng não.
* Hội chứng xuất huyết: thường xuất hiện vào ngày thứ hai của bệnh với
các mức độ xuất huyết khác nhau:


8

- Nhẹ nhất: dấu hiệu dây thắt dương tính
- Xuất huyết dưới da: các chấm xuất huyết hay đám xuất huyết mảng
bầm tím.
- Xuất huyết niêm mạc: chảy máu cam, lợi.
* Dấu hiệu tiền sốc
- Vật vã, lơ mơ, da đỏ ửng, tay chân lạnh, đau bụng.
- Số lượng nước tiểu ít, tiểu cầu giảm nhanh chóng.
- Hematocrit tăng nhanh.
* Hội chứng sốc SXH Dengue: có các triệu chứng lâm sàng của SXH
kèm theo: mạch nhanh nhỏ, nhiệt độ hạ đột ngột, da lạnh ẩm.
* Dấu hiệu cận lâm sàng:

- Hematocrit tăng biểu hiện của sự cô đặc máu, thất thoát huyết tương
- Tiểu cầu giảm so với bình thường.
1.5. Một số nội dung về điều trị SXH Dengue (theo hướng dẫn của Bộ Y
tế [1]).
1.5.1. Điều trị bệnh nhân SXH Dengue không sốc
Phần lớn bệnh nhân nên được điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở,
chủ yếu là điều trị triệu chứng và theo dõi chặt chẽ, phát hiện kịp thời sốc xảy
ra để xử lý sớm.
a. Điều trị triệu chứng:
+ Sử dụng vitamin c hay Rutin c.
+ Nếu sốt cao > 39°C: trẻ em có thể bị co giật, vì vậy nên cho thuốc hạ
nhiệt hay khăn sạch vắt khô lau mát, thuốc hạ nhiệt được dùng là paracetamol:
Liều trung bình là 10 - 15 mg/kg/lần và 3 - 4 lần/24h,
Bộ Y tế cũng yêu cầu không dùng Aspirin hoặc Salycilate trong điều trị
vì có thể gây xuất huyết, toan máu.


Bù dịch sớm bằng đường uống: Uống dung dịch điện giải như Oresol hay
các nước ép trái cây như nước dừa, nước cam, nước chanh...
Truyền dịch: nếu bệnh nhân mà không uống được, nôn nhiều, có dấu
hiệu mất nước, đau bụng, trẻ lừ đừ, Hematocrit tăng cao, tiểu cầu hạ mặc dù
HA và mạch ổn định nhưng cũng nên truyền dịch sớm.
Dung dịch truyền có thể là dung dịch mặn ngọt đẳng trương hay dung
dịch điện giải Ringer Lactat.
Tốc độ truyền lúc đầu là 5 - 10 mi/kg/h dịch truyền trung bình là 100 120ml/kg/24h.
7.5.2. Điều trị sốt xuất huyết Dengue có sốc (độ III)
a. Cần chuẩn bị các dung dịch tiêm truyền:
Dung dịch Natri Clorua 0,9%, dung dịch Glucose 5%, dung dịch Ringer
Lactat, Plasma hoặc chất thay thế Plasma (ví dụ: Gelatin, HEA 6%, Dextran
40, Dextran 70, Albumin 5%).

b. Cách truyền:
Phải thay thế nhanh chóng lượng Plasma mất đi. Ringer Lactat hoặc
Glucose 5% và NaCl 0,9% (tỷ lệ 1: 1) truyền tĩnh mạch tốc độ 15 - 20ml/kg/h.
- Nếu bệnh nhân đỡ sốc, HA trở về gần bình thường hoặc hết kẹt, mạch
nhỏ, tay chân ấm, Hematocrit giảm, tình trạng sốc được cải thiện rõ, bệnh
nhân đi tiểu nhiều thì giảm dần tốc độ truyền theo như phác đồ.
- Nếu sau một giờ mà tình trạng sốc không cải thiện, Hematocrit tiếp tục
tăng, tiểu ít thì phải thay thế dịch truyền bằng Plasma hoặc Dextran, Albumin
tốc độ 15 - 20 ml/kg/h.
- Nếu sốc cải thiện, Hematocrit giảm thì giảm tốc độ dung dịch keo như
phác đồ và sốc tiếp tục được cải thiện, Hematocrit giảm thì chuyển sang sử
dụng dung dịch Ringer Lactat hoặc dung dịch mặn ngọt đẳng trương.


10

- Nếu sốc vẫn chưa được cải thiện, Hematocrit chưa giảm thì vẫn tiếp tục
truyền Dextran hoặc Plasma và xem lại áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) để
quyết định thái độ truyền dịch.
- Nếu sốc chưa cải thiện mà Hematocrit giảm rõ rệt thì phải thăm khám
để phát hiện xuất huyết nội và chỉ định truyền máu tươi toàn phần.
1.5.3. Điều trị sốt xuất huyết Dengue có sốc (độ IV)
Trường hợp SXH Dengue độ IV với sốc sâu, mạch khó bắt, huyết áp
không đo được (HA = 0) thì phải xử trí khẩn trương. Để bệnh nhân nằm đầu
thấp, thở oxygen, dùng bơm tiêm trực tiếp dung dịch mặn ngọt hoặc Ringer
Lactat với tốc độ 15 - 20ml/kg trong 15 phút. Sau đó dùng các dung dịch keo
(Plasma hoặc Dextran hoặc Albumin 5% hoặc Gelatin) với tốc độ truyền
20ml/kg/15 phút để nhanh chóng đưa bệnh nhân ra khỏi sốc. Khi đã lấy được
huyết áp và mạch rõ thì truyền tĩnh mạch các dung dịch như cách xử trí của
sốc Dengue độ III.

(Sơ đồ truyền dịch theo quy định được thể hiện ở hình 1.2 và 1.3 trang 11, 12).
1.6 Các loại dung dịch tiêm truyền tĩnh mạch:
Cơ chế sinh bệnh học quan trọng của SXH là tăng thẩm thấu thành mạch
dẫn đến thất thoát huyết tương, làm giảm thể tích máu vì vậy vấn đề hồi phục
thể tích dịch lưu hành có một ý nghĩa quan trọng bằng các loại dung dịch tiêm
truyền là cần thiết.
Các loại dịch truyền dùng cho những trường hợp này có thể là các dung
dịch điện giải hoặc dung dịch keo để giữ cân bằng áp suất thẩm thấu và áp lực
keo cho máu. Có 2 nhóm dung dịch hay dùng là các loại chứa muối khoáng
(dung dịch tinh thể) và các dung dịch keo (tự nhiên và nhân tạo).


11

Mất 5% khối lượng dịch

Truyền tĩnh mạch ban đầu Glucoza 5% +NaCl 0.9%: 6 - 7ml/kg/h

Cải thiện
(Hct giảm, mạch. HA
ổn định, bài niệu tốt)

Gi m lượng truyền TM
(5ml/kg/h)

Không cải thiện
Hct tăng nhanh, HA kẹp
< 20mmHg, tụt HA, bài niệu kém

w

Cải thiện

Mạch nhanh, HA
hạ, Hct tăng

Cải thiện

Tăng dịch truyền
TM( 1óml/kg/h)

W

Không cải thiện

Giảm lượng truyền
TM ;3ml/kg/h)

Tăng dịch truyền
TM(15ml/kgẤi)

1r
Tiếp tục cải thiện

Đặt sonde bàng quáng, theo dõi nước
tiểu, đặt catheter đo CVP, truyền nhanh
khối lưcmg dịch

Ngưng truyền
dịch (sau 24-48h)

Mạch, HA, Hct
bình thường, bài
niệu tốt
Truyền máu

Truyền dung dịch
keo

Ghi chú:
Hct: Hematocrit
TM: Tĩnh mạch
VP: áp lực tĩnh mạch trung tâm

Cải thiện

Hình 1.2: Sơ đồ truyền dịch trong sốt xuất huyết Dengue
khi Hematocrit tăng trên 20% [1]


12

Truyền máu
(lOml/kg cân nặng)
nếu Hematocrit còn
dưới 35%

Truyền Plasma hoặc
chất thay thế Plasma
(Dextran) hoặc albumin

5% (nếu cần thiết có thể
truyền nhắc lại)

Hình 1.3: Sơ đồ thay thê dịch truyền trong hội chứng sốc Dengue [1]


13

1.6.1 Các dung dịch muôi khoáng
Các dung dịch này chủ yếu bù nước và một số chất điện giải như Na^,
Ca^^,

cr... có 5 loại hay dùng.
Bảng 1.2: Các loại dung dịch tinh thể để bù đắp dịch lưu hành

Loại dung
dịch

Nồng độ (mmol/1)

ASTT
PH

cr

Na-^

Lactat

mOsm/1

NaCl 0.9%

154

-

154

-

-

308

Ringer

147

4

156

5

-

309

Ringer lactat

130

4

112

1,82

28

280

NaCl 10%

1709

1709

3418

NaCl 20%

3419

3419

6836

Ghi chú:

5,7

5,1

ASTT: áp suất thẩm thấu(mOsm/l)
Ig NaCl = ITmmol Na^= 40 mg Na"^

1.6.1.1 Các dung dịch đẳng trương
a- Dung dịch tiêm truyền NaCl 0.9%:
Đây là loại dung dịch phổ biến và rẻ tiền nhất, thường được dùng để bồi
phụ nước và trong trưòíng hợp này thường phối hợp với glucose 5%. Ngoài ra
còn dùng làm dung môi pha loãng thuốc khi truyền tĩnh mạch. Dung dịch này
rẻ tiền nhưng nhược điểm là dễ gây toan máu do lượng

cr

lớn. Ngoài ra, cần

lưu ý là khi truyền quá nhiều hoặc quá nhanh dễ dẫn đến ứ nước ngoại bào và
phù phổi cấp do thiếu một số chất điện giải như Ca^^,

nên không dùng bể

bù điện giải khi rối loạn điện giải, những trường hợp này thường dùng dung
dịch Ringer Lactat.


14

b- Ringer lactat (dung dịch Hartman); dung dịch này khi vào cơ thể,
lactat sẽ chuyển thành bicarbonat (nếu chức năng gan còn tốt) và có tác dụng
kiềm hoá máu khi có rối loạn toan máu. Cả dung dịch Ringer và Ringer Lactat
điều chứa

và

nên dùng tốt cho những trường hợp rối loạn cân bằng

ion, khả năng phát triển thể tích nhỏ, truyền 1 lít sẽ tăng được 200 - 250 ml
nhưng thể tích tăng không giữ được lâu nên phải truyền liên tục và điều này
dẫn đến lạm phát muối nước ở khu vực gian bào gây phù và nặng hơn có thể
gây tăng áp lực động mạch phổi [15], [30].
1.6.1.2 Các dung dịch ưu trương
Natri Clorua ưu trương được dùng để bù

cr

và bù đắp thể tích lưu hành

khi bị mất một lượng dịch lớn như bỏng nặng, mất máu trầm trọng. Khả năng
phát triển thể tích lưu hành lớn tương đương với dung dịch keo khi đưa cùng
thể tích nên bù nhanh thể tích dịch bị mất nhưng nhược điểm là áp suất thẩm
thấu quá cao dễ gây phù và tăng nguy cơ chảy máu do giảm kết tập tiểu cầu.
Các loại dung dịch dùng để bồi phụ thể tích lưu hành khi bỏng hoặc khi
mất máu là loại 1,2-1,8%. Khi dùng những dung dịch loại này sẽ giảm được
1/3 thể tích cần truyền so với loại đẳng trương. Dung dịch NaCl 7,5% được dùng
nhiều và thường để bù thể tích lưu hành trong sốc chấn thương (pha với Dextran).
-

Các dung dịch ưu trương có tác dụng giãn mạch một số cơ quan nội

tạng như tim, thận, tăng cường co bóp cơ tim, làm giảm được tỷ lệ phù não và
tăng áp lực nội sọ tốt hơn so với các dung dịch keo.
Các dung dịch ưu trương gây tăng nguy cơ chảy máu nên chỉ dùng
khi kiểm soát được chảy máu và phải thận trọng đối với bệnh nhân có
bệnh tim, phổi.


15

1.6.2 Các dung dịch keo
Có 2 loại dung dịch keo.
- Loại tự nhiên bao gồm Albumin có nguồn gốc từ huyết tương người
hoặc từ máu rau thai. Loại này không chỉ tạo độ keo cho máu mà còn cung
cấp Albumin một thành tố quan trọng giúp chuyển tải thuốc và một số chất
chuyển hoá của cơ thể. Tác dụng bù đắp thể tích dịch lưu hành tốt.
- Loại nhân tạo bao gồm một số polymer như Dextran, gelatin hoặc
Hydroxyl - Etyl - Amidon (HEA). những loại này có trọng lượng phân tử, kích
thước và hình dáng phân tử khác nhau và nguồn gốc cũng khác nhau nhưng
đều có đặc điểm chung là có độ keo cao hơn nước nên có thể làm tăng độ keo
(quánh) của máu giúp giữ nước lại trong lòng mạch và duy trì đựơc thể tích
dịch thể lưu hành, bảo đảm hoạt động cho hệ tuần hoàn.
- Đặc tính các dung dịch keo là có trọng lượng phân tử (PMp) rất dao
động do đó còn gọi là đa phân tán. với dextran40 thì PMp = 40.000 daltons,
HEA 200 thì PMp: 200.000 daltons.
- Hình dáng phân tử: có hai loại cấu tạo mạch thẳng như dextran, có cấu
tạo hình cầu như HEA 200. Loại mạch thẳng cho độ keo nội tại lớn hơn loại
có cấu tạo hình cầu.
- Trọng lượng phân tử: Trọng lượng phân tử càng lớn thì khả năng đi qua

màng (thành mao mạch, cầu thận) càng khó khăn, như vậy sẽ giữ đựơc độ keo
lâu hơn.
- Đường kính phân tử ((p): ọ < 35A° thì phân tử sẽ đi qua cầu thận và
nhanh chóng bị đào thải ra bên ngoài nên khả năng giữ áp lực keo ngắn.
- Điện tích của phân tử: những phân tử có mang điện tích thì không đi
qua màng lọc cầu thận được trong khi các phân tử trung hoà điện lại dễ dàng


16

đi qua màng như phân tử albumin mang điện tích âm nên không qua được cầu
thận, phân tử Dextran qua được cầu thận do trung hoà về điện tích.
- Nồng độ của dung dịch: nồng độ dung dịch cao thì số phân tử trong một
đơn vị thể tích sẽ lớn và do đó khả năng giữ áp lực keo lớn [Ì 5\
1.62.1 Các dung dịch keo thiên nhiên - Albumin:
Nguồn gốc của albumin được bào chế từ huyết tương người sau đó sấy ở
60°c trong 10 giờ để diệt virus, loại chế phẩm từ nhau thai có độ tinh khiết
cao hơn. Albumin có từ 575 - 600 acid amin với trọng lượng phân tử (PMp)
khoảng 56.000 - 69.000 daltons đường kính phân tử khoảng 35A°.
Phân tử mang điện tích âm nên không qua được hàng rào mao mạch thận,
thời gian bán thải của albumin T 1/2 : 20 giờ, hệ số phân tán là 1.
- Khả năng phát triển thể tích của albumin lớn so với các loại dung dịch
khác. Truyền Ig albumin làm tăng 15 ' 20ml thể tích lưu hành.
- Dung dịch albumin 20% (dung dịch đậm đặc) có áp lực keo so với
huyết tương lófn gấp 4 lần nên khả năng phát triển thể tích rất lớn.
- Albumin 4% (albumin pha loãng) do áp lực keo so với huyết tương chỉ
bằng khoảng 60 - 80% nên khả năng phát triển thể tích nhỏ (0,6 - 0,8 lần)
thường được dùng để thay thế huyết tương đồng thể tích.
- Chức năng chủ yếu của albumin là phát triển áp lực keo của huyết
tương và giữ nước trong khu vực nội mạch.

Ngoài chỉ định bồi phụ thể tích tuần hoàn albumin còn được dùng để
truyền cho trẻ sơ sinh mắc bệnh tan máu nhằm tăng thải trừ bilirubin tránh
hiện tượng vàng da [18].


17

Bảng 1.3: Bảng so sánh một số loại albumin.
Thành phán

Albumin 20%

Albumin 4%

Albumin rau thai 20%

Albumin (g/1)

200

40

200

1 0 0 -3 0 0

150

1 3 0 -1 6 0

<1

<0,3

<10

140

140

140

cr ( mmol/l)
Áp lực keo (so
với huyết tương)

X

4 lần

0 ,6 - 0 ,7

X

4 lần

1.6.22 Các dung dịch keo nhân rạo [15] [19 .
a- Dextran:

là polymer của glucose do vi khuẩn Leuconostoc

mesentoides biến đổi sucrose thành polymer của fructose. Có 3 loại dextran:
- LMW (Low molecular weight: trọng lượng phân tử thấp) có trọng lượng
phân tử khoảng 40.000 daltons.
- MMW (Medium molecular weight: trọng lượng phân tử trung bình) có
trọng lượng phân tử khoảng 70.000 daltons.
- HMW (High molecular weight: trọng lượng phân tử cao) có trọng lượng
phân tử khoảng 150.000 daltons.
Bảng 1.4: Một sô đặc điểm của dung dịch Dextran
D 40 - 10%

D 40 - 3,5%

D 60 - 6%

Rhéomacrodex

Plasmaclair

Hemodex

mOsm/1

315

275

300

Áp lực keo

12,2

3,3

7,5

Gấp 3,4,-5 lần

Gấp 1,2 lần

Gấp 1,5 lần

1 2 0 - 180%

100%

1 0 0 - 120%

Loại dung dịch
Tên biệt dược

Áp lực keo so với
huyết tương
Khả

năng

triển thể tích

phát

\

ể/è/o ĩ - :

c/


18

Ngoài ra, còn có một loại Dextran phân tử lượng thấp PMp = 1000
daltons, ký hiệu Dj (biệt dược Promit) được dùng để ngăn ngừa phản ứng sốc
phản vệ khi truyền các loại dextran: Dị liên kết với các kháng thể có sẵn trong
máu nhờ đó giảm được các tai biến khi truyền dextran.
Do khả năng phát triển thể tích quá lớn của Dextran 40 10% nên nếu
truyền liều cao kéo dài sẽ gây suy thận cấp trường hợp này chỉ gặp khi dùng
Dextran 40 10%. Nếu chỉ thay thế < 10% thể tích lưu hành thì ít có khả năng
ảnh hưỏmg đến đông máu.
Các loại Dextran đều chống chỉ định với phụ nữ có thai do các tai biến
sốc phản vệ nghiêm trọng cho cả mẹ và thai nhi.
b- Gelatin;
Gelatin là một loại dung dịch keo nhân tạo do thuỷ phân collagen của
xương hoặc da động vật, tạo thành các Peptid của Gelatin. Các dung dịch loại
này có trọng lượng phân tử khoảng 35000 daltons. Gelatin lỏng có thể bổ sung
cả một số chất điện giải với thành phần tương tự với dịch thể ngoài tế bào,
dùng để tăng thể tích tuần hoàn khi bị sốc hoặc mất máu do chảy máu, chấn
thương.
Bảng 1.5: Một sô đặc điểm của Gelatin thông dụng
Thông số

Gelatin lỏng cải tiến

Gelatin có cầu nối urê

Biệt dược

Gelafuldin

Haemaccel

35000

30000

3%

3,5%

Độ keo tương đối

1 ,7 -1 ,8

1 ,7 -1 ,8

Áp suất thẩm thấu

285 mOsm/1

300 mOsm/1

Độ pH của dung dịch

7,0

7,3

từ huyết tương

5h

5h

PMp(daltons)
Nồng độ

T j/2

Khả năng phát triển thể tích

100%

100%


19

ư u điểm của dung dịch Gelatin là ổn định được thể tích máu sau khi
truyền, không gây giãn nở quá mức nên ít gây quá tải tuần hoàn (khả năng
phát triển thể tích 100%). Khả năng phát triển thể tích của Gelatin lỏng chỉ

tương đương với Dextran 40 - 3,5% và thấp hơn Dextran 60 - 6%, và HEA
450 - 6%. Dung dịch ít gây rối loạn đông máu như Dextran40 và không gây
suy thận. Dung dịch Gelatin gây phản ứng theo kiểu phản vệ lớn hcfn nhiều so
với Dextran và HEA.
c- Hydroxyl - Etyl - Amidon (HEA) hay Hydroxyl - Etyl - Starch (HES):
Đây là sản phẩm được điều chế từ amidon có thành phần là Amylopectin.
Amylopectin là một phân tử có nhiều nhánh, chuỗi dày đặc, hình cầu là đồng
phân tự nhiên của glucose, rất dễ dung nạp và bền vững.
Khi vào cơ thể Amylopectin bị men Alpha - Amylase của huyết tương
thuỷ phân và mất hoạt tính. Để lượng giá mức độ thuỷ phân hoá cần có 2 chỉ
điểm:

•

Độ thay thế phân tử (DS: degré de substitution): là số gốc Hydroxyl gắn
vào các đơn vị glucose:
- Nếu DS = 0,1 thuỷ phân nhanh và Tj/2 ngắn
- Nếu DS = 0,9 thuỷ phân chậm và Tj^ dài
Như vậy, độ thay thế phân tử càng lớn thì phân tử càng lâu bị thuỷ phân
và do đó duy trì áp lực kéo dài hơn.
Trọng lượng phân tử của dung dịch rất phân tán, PMp thay đổi từ
200.000 - 450.000 daltons. Nồng độ dung dịch thường sử dụng từ 6 - 10%.
Loại 10% có độ keo cao nhất nhưng tất cả đều thấp hơn Dextran 40 và Gelatin
có cùng nồng độ [15\


20

Bảng 1.6: Một sô đặc tính của dung dịch HEA[15].
Biệt dược

Lomol

Elohes

Hespan

H A ES-Steril

HEA 250

HEA 200

HEA 450

HEA 200

250.000

200.000

450.000

200.000

DS

0,5

0,65

0,7

0,5

Nồng độ

10%

6%

6%

6 -1 0 %

T./2

1 2 -2 4

24

>24

4

pH

4 ,5 - 5 ,5

5,7

3 ,5 - 7

3 ,5 - 6

310

310
mOsm/1

308

mOsm/1

308
mOsm/1

mOsm/1

1 5 0 -1 7 0

1 1 0 -1 2 0

100

1 0 0 -1 4 0

Hệ số phân tán

3,97

3,33

6,34

2,5

Na'^Cmmol/l)

130

154

154

154

C r(m m ol/l)

130

154

154

154

Ký hiệu
PMp(daltons)

Áp suất thẩm thấu
Khả năng phát triển
thể tích (%)