Nghiên cứu đánh giá sử dụng thuốc trong điều trị nhiễm độc thai nghén tại bệnh viện phụ sản hải phòng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

Iiộ Y TẾ

TRƯỜNÍỈ ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI

Trần ngọc Bích

NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ s ử DỤNG THUỐC
■

TRONG ĐIỂU TRỊ■ NHIỄM đ ộ■c t h a i n g h é n
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HẢI PHÒNG
■

■

■

■

CHUYÊN NGÀNH : D ư ợ c LÝ MÃ SỐ : 030202

Dược LÂM SÀNG

LUẬN VĂN THẠC s ĩ Dược HỌC

HƯỚNG DẦN KHOA HỌC :

PGS. TS. HOÀNG THỊ KIM HUYỀN

HÀ NỘI - 2001


Lèa e á m ƠH
C ĩồ ỉ r i n t r à n trọ tu/ i/tí’i ỉò i eả n t tì'ti olttĩn t liù n li n à s â u iitt' tó i:
rf ) £ ị s . C J S . T ỉỉo à t t i/ ~ KJtn '3C > ttụỉn - (H tít n h i ê m

(J iồ m ô n

h im i à n t Ị "7ntòtti/ rf ) ạ ì ỉifìt‘ rí) ù ọ ’e ^f)à Q (ộ ì là ttíỊtểòi ĩtã trạ o tiè p
hii'fl'iHặ tỉtĩti t ò i írtìittỊ q u á t r ìn h tít tie /lỉên ỉttâti tuiti ttàt/.
7 /5 /

eũnq
- rJĩiu t i/itu n /iiêtt, r() h ò n t Ị

'D tió e l ă t n i à n t Ị , Dtì e íỉe t ỉ i ồ ụ
•

ỉ toe• (í)ii(ù‘•
-

-

ta o Síiíí ĩ t a i h o e ,

t‘ò ỊỊÌát), h a n h ỉ i t ồ n q

/if) m òn

t t t / h iê p ^ ĩrà ò n q

nỗi.
•

(rJín ‘ ỉú te i ĩ , d titíe s ĩ ,

Í ) n ( í< ‘, ( J ) t t ò » u Ị

itùo

n u (Jiênh

ụ t á , m ĩ ỉt ò s i n h
D Ìi n

r( ) í m

íá

~ K Jtú a ( S á n /ĩè it/t,

~Khf)a

ti ^H>úi r( ) h òtu/.

P tte i'tttt h ộ• n h íit t DÌèti t h t íộ• e r7 h t ế D Ìèn
COiêtt
J ìá íì nê• b à IIte•

•
•

D Ù t r é i t ì ’ A Ì n lt

itã ttítiêt t ìn h q ì ú p ĩtỡ r ítêttíỊ n iê n k h tty è tt UUíoỉi tò i trOttiỊ fft/tt h ìn h
h o e t à p n à tim e h iê n íttậtt ti/ĩti tttiij.

~H>ỉi n ộ i Hí/ừ ụ 15 th á m / 5 m ím 2 0 0 !

"7rần r)(tfíU' /i/VVí


MỤC LỤC

Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết lắt
Chương 1- ĐẶT VẤN ĐỂ
Chương 2-TỔNG QUAN
2.1.NHỮNG KIẾN THỨC LIÊN QUAN ĐẾN NHIÊM ĐỘC THAI NGHÉN

2.1.1. Định nghĩa :

2.1.2 .Nguyên nhân và sinh lý bệnh học:
2.1.3. Các yếu tố nguy cơ có liên quan đến phái sinh bệnh
2.1.4. Các triệu chứng lâm sàng chính:
2.1.5. Các dấu hiệu cận lâm sàng
2.1.6. Biến chứng cho mẹ và con của NĐTN:

2.1.7. Các thể lâm sàng cúa NĐTN:
2.2. ĐIỂU TRỊ NHIÊM ĐỘC THAI NGHÉN

2.2.1. Nguyên tắc chung:
2.2.2. Các thuốc trong điều trị NĐTN
2.2.3.Thái độ xử trí:
2.2.4.Thuốc trong phòng NĐTN
Chương

3- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

3.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN c ứ u
3.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u


ị

Trang

3.2.1 -Theo dõi trực tiếp trên bệnh nhàn trong năm 2000

24

3.2.2. Nghiên cứu các bệnh án NĐTN

24

3.2.3 Xây dựng một danh mục thuốc theo phương pháp MADAM

2K

Chương 4- KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u
4.1. NHỮNG NÉT ĐẶC TRƯNG CỦA MAU

31
n g h iê n c ứ u

4.1.1 .Diễn hiến số lượng bệnh nhân nhập viện vì NĐTN theo
các tháng trong năm

31

31
31

4.1.2. Các mức độ NĐTN phân theo tuổi thai

32

4.1.3. NĐTN và các yếu tố nguy cơ

34

4.2. ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH ĐIỂU TRỊ NĐTN

36

4.2.1. Điều trị THA

36

4.2.1. Phòng và điều trị sản giật

42

4.3. ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ NĐTN

45

4.3.1. So sánh đáp ứng điều trị của 2 nhóm dùng ( đổng thời và
không đồng thời) Magnesi sunfat tiêm và Adalat ngâm
4.3.2. Đánh giá đáp ứng chung
4.4. KẾT QUẢ LỰA CHỌN THUÔC THEOPHƯƠNG PHÁP MADAM

45
4K
51

4.4.1. Thuốc Nitedipin

51

4.4.2. Thuốc Metyldopa

51

Chương 5 - HÀN LUẬN
5.1. VỀ ĐẶC TRƯNG LIÊN QUAN ĐÊN BỆNH NĐTN

53

53

5.1.1. Liên quan của bệnh theo mùa

53

5.1.2. Tuổi thai và mức đỏ nặng của hênh

53

5.1.3. NĐTN và các bệnh đi kèm

54


Trang

5.2. SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỂU TRỊ NĐTN

55

5.2.1. Sử dụng thuốc điều Irị THA

55

5.2.2. Bàn về thuốc phòng và chống co giật

5K

5.3. VỀ ĐÁP ỨNG ĐIỂU TRỊ NĐTN

61

5.4. PHÒNG BỆNH BẰNG THUỐC

63

5.5. VỀ LỰA CHỌN THUỐC THEO PHƯƠNG PHÁP MADAM

63

Chương 6 - KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
6.1. KẾT LUẬN

65
65

1, Các yếu tố đặc trưng liên quan đến NĐTN

65

2, Sử dụng thuốc điều Irị THA trong điều trị NĐTN

65

3, Thuốc phòng và điều trị sản giật

66

4, Cặp phối hợp Magnesi sunfat tiôm và Adalat ngậm

66

5, Đáp ứng điều trị NĐTN

66

6.2. ĐỀ XUẤT

67

1, Danh mục thuốc điều trị THA tại bệnh viện

67

2, Phòng bệnh

67


D A N H M Ụ C C Á C C H Ữ V IẾ T T Ắ T

AA

Acid Arachidonic

ACE

Úc chế men chuyển (Angiotensin- Converting Enzyme)

DHP

Dihydropyridin

HA

Huyết áp

IM

Tiêm hàp

IV

Tiêm ven

MADAM

Phương pháp phân tích kết quả điều trị của Tổ chức Y
tế Thế giới (Multi Attibute Decifion Analysis Method)

NĐTN

Nhiễm độc thai nghén

PG

Prostagladin

PGI2

Prostacyclin

SG

Sản giật

TB

Trung hình

TCYTTG

TỔ chức Y tế Thế giới (Who)

THA

Tăng huyết áp

TSG

Tiền sản giật

TxA2

Thrombaxan A2


CHƯƠNG I
Đ Ặ T VẤN ĐỂ

Nhiễm độc (hai nghén (NĐTN) là bệnh lý toàn thân do thai nghén gây
ra ở ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén. Hiện nay còn nhiều điểm chưa

t

thống nhất về thái ctộ xử lý, điều trị và tên gọi song hầu hết các tác giá Iliấy rõ
lầm quan trọng của bệnh này do: tỷ lệ thai phụ mắc NĐTN cao lừ 5-10%
(long các thai phụ nói chung. NĐTN là mộ! trong những nguyên nhàn chính
gAy bệnh tạt và tử vong cho thai nhi và sản phụ . Trong những năm gÀn ctủy,
nhờ có chăm sóc sức klioẻ ban tlÀu, chăm sóc trước đẻ lốt, nhờ có những tiên
bộ thăm dò trong sản khoa mà tỷ lệ biến chứng của NĐTN giảm, tỷ lệ tử vong
mẹ và tử vong chu sản giảm .

0 nước ta, tỷ lệ NĐTN chiếm 4-5% so với tổng người có thai nếu lấy
mức huyết áp > I40/90mmlỉg; và chiếm 10-11% nếu lấy mức huyết áp >
135/85mmHg (theo WHO). Thể NĐTN nhẹ rất tlễ tiến triển tới thể nặng, tiền
sản giạt rồi sản giật, nếu không được diều trị tốt dễ dẫn đến tử vong mẹ và
con. Do vây trong điều trị phái luôn đánh giá kết quả điều trị hàng ngày để
tiên lượng. Tluiốc điều trị cho mẹ đồng tliời có Ihể lác động lên con, cho nên
người tliÀy thuốc cán phải cân nhắc kỹ trước khi dùng thuốc để điều trị cho mẹ
-Trong thực tế điều trị NĐTN, mỗi ngày một sản phụ có khi phái dùng tới 7-8
*

,

V

,

loại Ihuốc khác nhau. Điêu này Iiói lên tính phức tạp, khó kiếm soát trong sử

dụng thuốc. Vì vậy chúng tôi chọn đề tài này nhằm mục đích :
-Tìm hiểu các yếu tô liên quan đến quyết định lựa chọn tliuốc
điều trị nhiễm độc thai nghén
-Đánh giá sự đáp ứng cùa bệnh nhan với phác đồ điều trị hiện tại .


2

-Rút ra những kết luẠn và kiến nghị, góp phán xAy dựng một danh
mục thuốc điều trị NĐTN hợp lý tại bệnh viện Phụ sân Hải Phòng .

►


3

CHƯƠNG 2

TỔNG QUAN

2 . 1 . NHỮNG KIẾN THỨC LIÊN QUAN ĐẾN NĐTN:
t

Thời kỳ thai nghén ở người kéo dài 9 tháng 10 ngày (khoảng 40 tuần),
và được chia làm 3 giai đoạn. Trong 3 lliáng đầu thai kỳ rối loạn llurờng gặp
là nôn, ba tháng cuối có bệnli NĐTN, còn 3 tháng giữa là thời kỳ chung sống
“ hoà bình “ giữa mẹ và con ; nếu có bệnh lý khác thường cần xác định kỹ.

2.1.1. Định nghĩa:
NĐTN là tình trạng bệnh lý do thai nghén gáy ra trong ba tháng cuối

thai kỳ gồm ba triệu chứng chính: phù, tăng huyết áp và protein niệu .Trong
quá trình phát triển của y học NĐTN, được gọi dưới nhiều tên khác nhau như:
*

Nhiễm độc do thai, albumin niệu khi có thai. Gần đAy Tổ chức Y tế thê giới đề
nghị gọi là: Rối loạn tăng huyết áp khi có thai [2].

2.1.2 . Nguyên nhân và sinh lý bệnh học:
Nguyên nhân sinh bệnh học NĐTN hiện nay còn đang được tranh
luận. Những biểu hiện lâm sàng NĐTN như: bệnh ở thân, ở hệ tiin mạch, ở
gan, ử mắt thực chất là biểu hiện các rối loạn a tạng đích do thai nghén gfly ra.
2.1.2.1. Cư sở sinh lý bệnh học của NĐTN-sản giật: [2]
ị

Theo Volliard (1918), Hinselman (1924), Landesman (1954),Brunner
và Gavras( 1975) cho rằng sự co Ihắt mạch máu gíly tăng huyết áp động mạch,
gí\y tổn thương mạch máu. Sự giãn và co từng đoạn động mạch Iiliỏ cũng có
thể làm tổn hại lòng mạch làm giảm thể tích máu, cũng gây lắng đọng tiểu cầu
và sinh sợi huyết ở nội mạc mạch. Co thắt mạch máu gây thiếu ôxy ở IÌ1 Ô
quanh mạch, có thể hoại tử cháy máu và những rối loạn ở tạng đích khác.


4

Thận là tạng nhạy cảm nhất với sự (hay đổi về lưu lượng và thể tích
máu. ở người có thai, lưu lượng mấu và tốc độ lọc cầu thận thường tăng, làm
lăn^ bài tiết các sản phẩm chuyển hoá làm IIrê máu, acid uric máu giam, thải
creatinin tăng VÌ1 làm bài tiết những sản phẩm chuyển hoá máu. Khi NĐTN,
vẠn chuyển máu qua thận giam, tốc độ lọc máu cầu thận giảm làm urê,
creatinin và acid uric máu tf g.

2.1.2.2.Các thuyết lý giiii nịỊiiyên nhân sinh bệnh NĐTN [2]
♦> Thuyết vê hệ Renỉn-Angìotensin-Aldosteron hay sự (táp ứng chất THA
Hệ này bao gổm chất Renin, Angiotensin II và Aldosteron. Ở bệnh
nhan NĐTN, một số thành phần của hệ này thấp hơn so với thai nghén thường,
ví như Angiotensin II thấp nhưng lại tăng đáp ứng với tâng huyết áp. Năm 1973
Gant và cộng sự đã chứng minh: truyền Angiotensin II vào tĩnh mạch các thai
phụ có tuổi thai từ 28-32 tuíin: Với tốc độ >8ng/kg/phút sẽ gAy được tăng huyết
áp tâm trương lên 20mmHg nếu thai phụ bình thường; ngược lại với tốc độ
<8ng/kg/plĩút đã gây được tăng huyết áp tâm tnrưng lên 20mmHg thì người đó
sẽ xuất hiện NĐTN ở 3 tháng cuối của thai kỳ. Test này có thể phát hiện sớm
các thai phụ sẽ có biểu hiện NĐTN trước khoảng 8-12 tuần. MacKanjee và
cộng sự cho rằng sự đáp ímg với Angiotensin II giảm ở thai phụ có huyết áp
bình thường vì khả năng cảm thụ Angiotensin II ở tế bào cơ trơn ỏ điều kiện
bình (hường không cao. Nhiều nhà nghiên cứu cho rằng cư trơn (hành tiểu
động mạch trơ với Angiotensin II là do có mặt của Prostaglandin mà chất này
ctirợc tổng hợp từ nội mạc mạch. Sự trơ này bị loại khi dùng chất ức chế
Prostagladin như Indomethacin, Aspirin. Ngirời ta cho rằng thai nghén thường
có khả năng (ổng hợp Prostaglandin loại gí\y giãn mạch (PGI2)

♦> Thuyết Prostacyclin và Thromboxan A 2 :


5

ở màng lê bào, acid Arachidonic (AA) chịu sự tác dụng của
cyclooxygenase trử thành Prostaglandin endoperoxitl và sail đó thành các
Prostaglađin (PG) như: Prostacyclin(PGI2), PGF2 alpha, PGE2, thromboxan
A2 (TXA2). TXA2 díìu tiên dược tổng hợp từ tiểu cầu, mô đệm, và nguyên bào
nuôi của bánh rau. Nó là chất co mạch, kết tâp tiểu cáu, giạm lưu lượng tuÀn
hoàn tử cung rau và tăng hoạt f.tộ: tử cung. PG12 đầu tiên được sinh ra tìr nội

mạc mạch máu và phần ít hơn từ nguyên bào nuôi. Nó gAy giãn mạch mạnh, ức
chế tập trung tiểu CÀU, thúc đcỉy tuần hoàn tử Cling rau và giảm hoạt độ tử cung.
PGI2 và TXA2 cAn bằng nhau ở thai nghén tlurờng. Khi NĐTN, tiền san giạt
(TSG), TXA2 tăng trội lên. Hiện nay chưa biết CƯ chê chính xác của
Prostngladin hay chất liên quan có hoạt động lên mạch máu khi có thai- Một số
tác giả chứng minh liều cao Aspirin và Indomethacin sẽ làm tăng nhạy cảm
mạch máu khi truyền Angiotensin II và tổng hợp Prostngladin đã bị chẹn lại.
Liều thấp Aspirin làm giảm sản sinh TXA2, nhưng chỉ chẹn một phán sản sinh
PG12, tạo khả năng giãn mạch của PGI2

♦♦♦ T huyết cơ chê tổn thương nội mạc mạch máu
Thuyết hướnj? vào các yếu lố nội mạc mạch máu trong (tó có
Prostacyclin là chất có vai trò diều lioà mạch máu chung và

Ill'll

lượng máu tử

cung-rau, mà chủ yếu là truyền máu tại chỗ ở tử cung-bánh rau. Thuyết cho
lằng <-1ể duy trì giãn macli máu, cần có yếu tố giãn nội mạc (EDRF =
Endothelium Devrived Relaxing Factor) và PG12. Pha đáu thai kỳ ( tuần thứ
10 - 22 ) EDRF hướng vào phía cơ tử cung và nội mạc động mạch xoắn. Pha
thứ hai (tuần 16 - 22) EDRF hướng vào một phần động mạch xoắn ỏ' cơ lử
cung. Kết quà mạch máu giãn không co thắt lại được
Trong NĐTN, TSG không có hiện lượng xAm lấn của nguyên bào nuôi
nên dãn tới sự co thắt mạch khu trú và truyền máu vào bánh rau íl hơn. Khi


6

nội mạc bị tổn thương sinh ra những chất tiền đông và chất co thắt mạch máu
gí\y: proten niệu, phù toàn thíui. Mặc khác tế bào nội mạc mạch máu bị tổn
thương (hường tiết ra chất co mạch như Endothelin và những châì khác tìr lê
bào nội mạc. Chúng cũng ức chế dông máu và hoạt hoá cliâì Plasminogen gây
tan sợi huyết. Tóm lại tổn thương nội mạc làm nguyên bào nuôi ở đầu thai kỳ
dễ gây rối loạn những chức năng tếbaò nội mạc tiếp theo.

2.1.3.Các yếu tố nguy cơ có liên quan dến phát sinh bệnh [2]
❖ Các y ế u lô về th ế trạng và thai nghén: tỉ lệ mắc NĐTN cao ở những
thai phụ
- Có mẹ hoặc chị cao huyết áp
- Cao huyết áp khi có thai lẩn trước
- Tình trạng hôn nhân không êm thấm
- Ở tuổi >35 có chửa coil so
- Thai đôi, thai đa.
- Có chế độ dinh dưỡng nghèo nàn, thiếu acid folic và các yếu tố vi
lượng Ca, Mg, p, Zn...
- Chế độ làm việc nặng nhọc, căng thẳng về thần kinh
- Có kinh tê kém và trình độ văn lioá thấp kém
- Có tiền sử NĐTN, tiền sản giật, rau bong non, thai kém pliát triển
trong tử cung, thai chết lưu.
I

❖ Các b ện h có íừ trước: Tỉ lệ NĐTN cao ở những thai phụ có
- Tăng huyết áp mạn lính
- Đái đường
- Viêm thân mạn tính
- Luput ban đỏ toàn lliAn có cao huyết áp

I

'7

Ngoòi ra còn thấy tí lệ NĐTN ở mùa rét, ẩm ướt cao hơn so với mùa
nóng am

2.1.4. Các triệu chúng lâm sàng chính: [2]
❖ la n g huyết áp:
Ở phụ nữ có thai huyết áp động mạch thường giảm thấp ở 3 tháng giữa
và trở về bình thường ở 3 tháng cuối .Trong NĐTN tăng huyết áp thường bắt
dầu tìr luần 32 của thai kỳ, tăng càng sớm thì tiên lượng càng nặng nếu không
biến chứng thì sẽ trở về bình thường khi hết thời kỳ hẠu sán. Tăng huyếl áp
động mạch là dấu hiệu quan trọng và là dấu hiệu đến sớm nhất, gặp nhiều nliấl
(87.5% trường hợp), có giá trị tiên lượng cho cá mẹ và con.Theo American
Obstetrical Committee [19] định nghĩa về tăng huyết áp thai nghén Iilur sau:
- HA > 140/90 minHg hoặc
-Tăng HA tâm thu > 30minHg hoặc tăng HA líUn trương > 15mmHg
so với trước lúc có thai

❖ Protein niệu:
Lượng Protein có trong nước tiểu gọi là thrơng tính khi: trên 0,3 g/1 ở
mÃu nước tiểu (rong 24e,iờ hoặc trên 0,5 g/1 nước tiểu lấy ở mẫu ngÃii nhiên.
Sự bài tiết Protein niệu trong ngày không đều nên mẫu nước tiểu 24giờ có giá
trị chuẩn đoán và theo dõi hơn. Cũng như dấu hiệu huyết áp, lượng Protein
niệu càng cao thì bệnh càng nặng

❖ I»hù :
Phil do chèn ép thường xuâì hiện vào chiều tối, sáng ilậy thì hết phù.
Phù do NĐTN có hai thể : thể phù ớ các (ạng khổng biểu hiện lâm sàng khám

khó thấy; thể biểu hiện líìm sàng: ban ilÀu phù vào buổi sáng lồi cà ngày; phù


8

trắng, mềm, ấn lõm; phù ngày càng tăng, phù lừ thấp (chân) lên cao (mặt) hay
phù toàn (hân. Cá hai thể phù clều tăng cân trên 500 g/hiấn hoặc liên 2250
g/lháng. Đánh giá khả năng phù qua cán nặng là chính xác.

❖ Các triệu chứng khác
-

Thiếu máu: mệt mỏi, da xanh, niêm mạc nhựt nhạt

-

Phổi đôi khi có hội chứng ba giám do ứ nước màng phổi

-

Tim đôi khi có tiếng thổi cơ năng do thiếu máu, tiếng tim mờ do ứ nước
màng tim, đôi khi bệnh nhân có kèm theo khó thở nhẹ.

-

Bụng có thể có phù màng bụng do có nước cổ trướng

-

Mắt: đôi khi bênh nhăn ClinV mờ do phù võng mạc

2.1.5.Các dấu hiệu cận lâm sàng [2]
- Xét nghiệm chức năng Ihạn: Lượng hotein niệu (như đã nói ỏ' trên),
cặn nước tiểu: hổng cầu, bạch cầu, trụ hạt. Định lượng creatiiìin, acid uric, mê
trong máu nếu tăng hơn bình Ihường thì có nghĩa là chức năng Ihận tổn
thương.
- Xét nghiệm chức năng gan: định lượng men gan nếu SGOT, SGPT
tăng tức tê bào gan có dấu hiệu tổn thương.
- Đêm sô lượng hồng cầu, Hematocrit, Hemoglobin, tiếu CÀU giám
- Định lượng Protein máu nếu giám là phù do giảm áp lực keo máu
- Soi đáy mắt: có dâu liiêu Giun, phù gai thị, xuất huyết võng Iliac...
mắt đã bị tổn thương
- Thăm dò tình trạng thai hằng siêu Am qua các chỉ số sinh học xem
thai đã bị suy yếu ở mức nào và có khá năng sống trong môi trường không khí
chưa.

2.1.6.Biến chứng cho mẹ và con của NĐTN: [4]


9

❖ Biến chứng cho mẹ
- Sản giật
- Clìảy mail sau đẻ do hội chứng đông máu rải rác và tiêu sợi luiyêì
- Phù phổi cấp.
- Xuất huyết não do THA.
- Tăng huyết áp mãn.
- Viêm thân
- Viêm gan

❖ Iĩiến chúng cho con
- Suy dinh dưỡng cân nặng < 2,5kg
- Chết lưu
- Tử vong chu sinh
- Đẻ non

2.1.7. Các thể lâm sàng của NĐTN: [2], [4]
2.1.7.1. Theo mức độ trầm trọng của triệu chứng lâm sàng:
❖ Hình tliái nhẹ
- Lượng protein niệu < Ig/lít
- Huyết áp >I40/90mmHg nhung dưới l50/100mmHg
- Thai phát triển bình thường.
❖ Hình (hái trung hình:
-Phù, tăng cân rõ trên 500 g/tuÀn.
-Lượng protein niệu dưới 5 g/lít
-Huyết áp tăng > 150/100mmHg và dưới 160/1 lOmmHg.

t


10

♦> 11111h thái nặng (Tiền sail giẠI):
Xuất hiện một trong các triệu chihig sau
-

Protein niệu > 5 g/lít, cỏ thể kèm hồng cẩu, bạch CÁU, 11'ỊI niệu.

- Huyết áp tối đa trên 160mmHg hoặc
- Huyết áp tối thiểu > I lOmniHg.

- Dấu hiệu phù não: nhức đáu, hoa mắt, buồn nôn, hoặc nôn.
- Phù toàn thân.
- Chức năng gạn thận có biểu hiện suy.
- Tiểu cầu giảm (100.000/mnr ).

*1* Sản giật: Khi xuất hiện các cơn giật
2.1.7.2. T h e o phát sinh bệnh: (Gant-Worley-1980) [2]

**»* Uối loạn cao huyết áp (lo có thai
- Tiền sản giật: thể trung bình và thể nặng
- Sản giạt
❖ Cao huyết áp mạn tính có trước khi có thai không tâng lên trong khi
có thai.
♦> Cao huyết áp mạn tính có trước khi có thai nặng lên írong khi có thai :

- Cao Iniyêt áp nặng lên thành tiền san giật
+Tiển sản giạt thể tiling bình
+Tiền sản giAt thể nạng
- Cao luiyêì áp nặng lên thỉinli sàn giẠl
❖ Cao huyết áp thoáng qua xuâì hiện trong khi chuyến (lạ 3-4

trơ lại hình thường.
2.2. ĐIỂU TRỊ NĐTN

2.2.1. Nguyên tắc chung:

í»iờ, rồi


1[

Nhìn chung NĐTN được phát hiệu sớm, điều trị tốt, bệnh nhân đáp
ứng điều trị thì có thể tluy trì thai nghén ctỉi (háng. Mục tiêu điều trị là ngăn
cản sự tiến triển của bệnh, tránh các biến chứng có thể xay ra, đám bảo sự
phát triển bình thường của thai nhi, với phương châm báo vệ mẹ là chính, có
chiếu cố đến con. Nếu cải thiện (lược tình trạng của mẹ sẽ giúp thai pliál Iriển
tốt. Nếu tình trạng mẹ ngày càng nặng lên thì thai càng kém phát triển, dãn
đến có thể suy và chết lưu. Vì vậy phải căn nhác kỹ việc sử dụng thuốc,
phương pháp và thời điểm đình chi thai nghén.
Đôi với NĐTN thể nhẹ chê độ Irị liệu không dùng thuốc dược ưu tiên
(nếu có thể ). Đôi với NĐTN thê nặng, yêu CÀU điều trị để giám ti lệ ốm đau
bệnh tật và giảm tỉ ]ệ tử vong cho hào thai và bà mẹ
Các bệnh nlifln NĐTN nen nhập viện để được chẩn đoán sớm và theo
dõi chặt chẽ mẹ và thai, liến tới kiếm soát huyết áp, điều trị các hiến chứng và
cho đẻ đúng lúc.
Điều (luỡng chung cho các the lâm sàng

- Chế độ nghỉ ngơi, thư giãn tại gường, tránh những yếu tô kích thích
làm phất triển bệnh như lạnh, ánh sáng mạnh, ồn ào, rung động hoặc những
tác động tinh thần
-Chế độ dinh dưỡng hợp lý không CÀ11 hạn chê muối vì hình như muối
không ảnh hưởng đến sự phát Ilie’ll của liền san giạt. Trừ (hê nặng có thể cần
hạn chế muôi

2.2.2. Các thuốc trong điều trị NĐTN
2 .2 .2 .ỉ.T h u ố c điều trị T H A
Tăng huyết áp ở giai đoạn mang thai là một tình huống đặc hiệt hởi vì
làm tăng nguy cơ tai biến và tử vong cho cá mẹ và coil do sản giật và tiền sản

12

giật. Khả năng gây quái thai và các tác dụng phụ khác của các thuốc diều liị
THA ở giai đoạn này cũng là

vân

đề phái quail tâm. Điều trị THA ó' phụ nữ có

thai nôn bắt đầu nếu HA lâm trương > lOOmmHg. Những biện pháp điều lĩ ị
không dùng tlniốc như cố gắng giảm trọng lượng cơ thể, lập thể dục thò thao
tích cực... đều không nên làm ó' giai đoạn này. Rượu và thuốc lá phái cai triệt
để [18].
Không giống nlur sự tiếp cận điều trị từng bậc ở bệnh nhân không có
thai, việc sử dụng thuốc điều Irị cao luiyêì áp trong tliai kỳ phẩn lớn dựa trên
những thông till sẩn có và kinh nghiệm đã có tìr trước với mục đích khống chế
huyết áp ở mức độ trung bình không làm ánh hưởng đến Infill hoàn lử cung.
Thuốc được ưu tiên hàng dầu là Metylclopn vì nó an loàn. Hydralazin cũng là
thuốc an toàn và có thể dùng thay thế, hơn mrã thuốc tiện lợi vì có dạng tiêm.
Những thuốc điều trị THA khác về mặl lý thuyết đều không khuyên khích, tuy
nhiên không có chống chỉ ctịnh tuyệt đối trừ các thuốc ức chế men chuyển
(ACE) vì nhóm này làm tang li lệ lai biến và tử vong chu sinh [18] Việc lựa
chọn thuốc cần cân nhắc đến lợi ích ciìa cả mẹ và con. Sau đây là những thông
till chính liên quan đến các thuốc điều (lị THA

❖ M ethyldopa (Aldomeíy Dopegyt...):
Được sử dụng tìr lất 1An vì an toàn, được xếp nhóm A cho phụ I1 Ữ có thai.

Tác dung'. Tác dụng lên hệ thíin kinh trung ương kích

th íc h

thụ thể

a 2- adrenergic dẫn tới hạ lmyêl áp [ I2J.

Dược độììg học: Uống Methyldopa, nồng độ thuốc trong huyết
/

thanh đạt pic sau 3 giờ. Tác dụng hạ huyết áp mạnh nhất xay ra 4-6 giờ sau
uống. Khi tiêm tĩnh mạch lác dụng xuất hiện sau 4-6 giờ và kéo dài 10-16 giờ
[12].


13

Khi chức năng thận hình (hường, 95% thuốc bị thài Irừ ỏ' pha drill với
thời gian bán thải là 1,8 giờ. Khi chức năng thận suy giam, khoáng 50%
thuốc bị thải trừ ở pha đầu với Ihòi gian bán tlìải 3,6 giờ [12].
Anh hưởng trên thai nhi: Methydopa đi qua nhau thai và đạt nồng
độ tương đương nồng độ trong máu mẹ. Một sô nghiên cứu cho thấy
Methydopa không gAy quái Ihai và ít có tác dụng không mong muốn ở thời kỳ
chu sinh [20]. Tuy nhiên một số nghiên cứu cũng cho thấy việc giám 4-5
mmHg huyết áp tam thu kéo dài 2 ngày sail đẻ ở 24 đứa trẻ sơ sinh đủ tháng
và sau 7 năm có sự giảm rõ rệt chu vi vòng đẩu mà không có sự giam thông
minh ớ những ctứa trẻ mà mẹ chúng sử dụng Methyldopa bắt đáu lừ luẩn llìứ
16 và HIÀII thứ 20 của thai kỳ 116].

Tác dung phu; là gày trạng thái lơ mơ, mệt mỏi lliậm chí hon mắt
chóng mặt trên thai phụ. Phấn lớn các phản ứng phụ xảy ra sớm và giam đi

trong lúc diều trị nhưng ờ một sô bệnh nhAn có tái lại. Dùng líUi ngày gây giữ
nước, ứ dịch [12].

❖ H ydralazin (Apresolin):
Có lẽ thuốc có lịch sử dai trong việc sử dụng cho phụ nữ có thai nên
11Ó

được dùng khá thường xuyên để kiểm soái tiền sản giật nặng.

C ơ chê tác cỉutìị>\ Đây là một chất giãn mạch trực tiếp có tác dung
mạnh trên động mạch hơn là Irên lĩnh mạch, làm tăng lượng máu qua tim,
thận và rau thai.

Dược dộng học: Uống tác dụng xuất hiện sau 20-30 phút và kéo dài
2-4 giờ. Hydralazine có thể tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch. Tác dụng hạ huyết
áp xảy ra sau 5- 20 phút và kéo dài 2-6 giờ sau khi liêm tĩnh mạch. Tác dụng
xuất hiện sau 10-30 phút và kéo dài 2-6 giờ khi tiêm bắp [12].


Thời gian bán thải 2-4 giờ, cổ thể lên 8 giờ ở một số bệnh nhân. Bài
liết theo nước tiểu dưới dạng đã chuyển hoá [12].

Ánh Ìììừhìg trên thai nhi: Hydralazine qua được hàng lào nhnu thai
và đạt nồng độ bằng hoặc cao hơn nồng độ (rong máu mẹ, nhưng không gây
bất thường ở thai nhi [20].

Tác dụng phu : Phan ứng phụ quan sát dược ở sàn phụ bao gồm nôn,
nôn vọt, mạch nhanh, đỏ mặt, đau đầu, IUI1 rẩy. Một vài người có lliể có các
triệu chứng giả với tiền sán giại và sản giạt gây một số khó khan trong việc
phan biệt giữa thuốc và cấc bệnh liên quan. Điều này gây sảy thai sớm.

Hydralazine chống chỉ định phụ I1Ữcó thai có bệnh mạch vành từ trước [12].

Liêu lượng: Thông llurờng, liều khởi đầu 5mg tiêm IV chậm sau đó
cứ 20-30 phút tiêm 5-10mg để đạt được huyết áp tủm

trương từ 90-

lOOmmHg. Tổng liều 5-50mg, tiêm nhắc lại nếu luiyêì áp tâm trương lớn hơn
I lOmmlĩg. Nếu các liều đưực sử dụng thường xuyên đều đặn bệnh nhan có
thể bị hạ huyết áp. Hạ huyết áp quá mức trên thai phụ có thể làm giảm tưới
máu tử Cling nhau thai dẫn tới tổn hại thai nhi [20].
Hydralazine dạng uống IO-25mg /lần, hai hoặc ha lần trong lìgày
dùng luân phiên với Methydopa trong thời gian dài điều trị cao huyết áp thai
kỳ. Hyctralazin dạng tiêm thường được dùng điều trị hỗ trự cùng với Meyldopa
và chẹn [ì.

*1* Các chẹn giao cẩm hêta như Labetalol, Propranolol, Atenolol,
M etoprolol.
ít được dùng trong NĐTN song có thể là một lựa chọn đáng lưu tủm
sau 2 thuốc trên. Trong nhiều Irường hợp thì Propranolol hoặc Metoprolol


15

được ưa thích hơn cả. Có thể dòng I hoặc kếl hợp 2-3 loại thuốc để kìm chế
huyết áp theo yêu cầu của điều trị.

A ten olol và M etoprolol dược xếp nhóm c, an toàn cho mẹ ở giai
đoạn cuối của thai kỳ nhưng làm chậm phát triển đối với bào thai nếu dùng
vào giai đoạn đầu và giữa cùn lliai kỳ [19].

L abetalol cũng xếp vào nhóm c nhưng còn thiếu thông till về ánh
hưởng trên thai nhi. Chế phẩm này dạng tiêm hay được dùng ilể xử lý cơn
THA cấp ở phụ nữ có thai [19].

Các chẹn C alci nltư Nifedipin, Am ỉodipin
Thông till về sử dụnu, thuốc chẹn Calci trong thòi gian cỏ thai rất hạn
chế. Sử dụng thuốc chẹn Calei ở động vật có thai cho thấy có hạ luiyết áp
động mạch và giảm máu qua tử cung. Điều này gũy ra giảm oxy máu và
nhiễm acid máu ở bào thai. Tuy nhiên Nifedipin đã được sử dụng nhu' một tác
n h â n s ả n k h o a là m g i ả m h o ặ c n g ừ n g CƯ11 c o t ử c u n g [ 1 2 ] .

♦ N ifedipin :
C ơ chê tác dung: Tác dung đặc biệt ưu tiêntrên mạch,làm hạ huyết
áp nhanh do phản xạ áp lực tại xoang cánh

Dược động học: 90% liều uống hấp thu nhanh vào đường một.
Song chỉ 45-70% vào vòng tuÀn hoàn mà không bị chuyển hoá còn lại bị
chuyển hoá vòng tuần hoàn drill khi qua gan. Nồng độ đỉnh đạt được 0,5-2 giừ
sau khi uống viên nang [12].
ở bệnh nhân có

chức

năng gan, thận bình thường thời gian hán thài là

? 5 giờ. Thuốc chuyển hoá nhanh và hoàn toàn ử gan. Khoáng 70-80% dạng
đã chuyển hoá bài tiết theo nước tiểu, còn lại bài tiết theo mật và phân.

16

Ảĩììi hưởng trên thai nhi: Kinh nghiệm sử dụng cho phụ nữ có thai
là hạn chế. Những thử nghiệm trên người cho thấy sử dụng Nifedipin kêt hợp
các thuốc điều trị THA khác ỏ' quý 2 và 3 của thai kỳ đạt được kết quả tốt
trong việc chế ngự huyết áp và hình như không làm giảm tuần hoàn tử cung
nhau thai và có một tỉ lệ khá cao sơ sinh nhẹ cân, song các tác giá không kết
luận được là do nguyên nhân nào [16].

Tác dung hất lợi trên thai phụ bao gồm chứng đỏ bừng mặt, đau đầu
và mạch nhanh. Giãn mạch, đau đầu, tụt huyết áp nhanh là tác dụng phụ phổ
biến nhất với dẫn chất DHP, đặc biệt gặp ở Nifedipin thế hệ 1 (loại thường), ít
gặp hơn ở dạng giải phóng kéo dài [19].
Ngoài ra Nifedipin dược sử dụng như một tác nhíin sản khoa ( khi
bệnh nhân không dung nạp hay không đáp ứng với thuốc chẹn beta hay
Magnesi sunfat) để ức chế cơn co tử C lin g và kéo dài thai kỳ có lợi cho thai
nhi. Hiện nay có rất nhiều nghiên cứu ctề cập về mức độ ail toàn và hiệu quả
của thuốc. Các dữ liệu đưa ra còn rất hạn chế, do vậy sử dụng Nifedipin trong
sản khoa nên có chỉ định cụ thể rõ ràng. Nifedipin được xếp vào nhóm c do
Brigss và cộng sự bởi tính chất nguy hiểm và ảnh hưởng cua nó trên thai nhi
[19].

Liêu lượng: Uống 20mg X 2 lần / ngày (Đây là dạng giai phóng kéo
dài 12 giờ ). Trong cơn cấp, ngậm dưới lưỡi hoặc uống viên nang lOmg có
thể lliu được hiệu quả hạ nhanh huyết ấp. Tác dụng kéo dài khoảng 6 giờ
[12].
Trong điều trị theo JNC VI thì không dùng loại thường lOmg mà chỉ
dùng loại tác dụng kéo dài dể giảm nguy cư hạ HA đột ngột do tác dụng
mạnh nhưng ngắn của Nifedipin.

17

❖ Thuốc lọi tiêu:
Bao gồm nhóm Tlũa/id, nhóm lác dụng lên quai llenlé và nhóm lợi
tiểu giữ Kali. Là chất làm lăng khối lượng nước tiểu do lác dụng ức chế chọn
loe lái hấp tim Na+ . Tác dụng phu nói chung của thuốc lợi tiểu là:
-Rối loạn điện giải: hạ KV máu t*-2-nhóin ử 2 nhóm đẩu và tăng K+/ máu ở
nhóm llúr 3. Các ion khác nlnr Ca ++. Mg++, Naf cũng hiến động nhưng mức độ
nặng nhẹ tuỳ nhóm.
-Tăng lipid máu là đặc điểm noi hạl của Tliia/.icl còn độc lính Irên ốc tai là tác
dụng phụ của nhóm lợi tiểu quai. Nhóm kháng Aldosterol thường gây rối loạn
nội liốt như chứng vú to ở đàn ông và cương luyến vú ở phụ nữ .
Vì Ihể tích lòng mạch của thai phụ có lliể hẹp (Vcác bệnh nhân NĐTN,
đặc hiệt là bệnh nhân nặng và sản giại mà lliuốc lợi tiểu có thể giảm thể lích
tliôin nữa, dẫn đến giảm lưới máu lử cung nhau thai và sau cùng là nhau thai
bị lổn hại. Bởi vây, các thuốc lợi liổu không được chí định cho điều trị NĐTN
. Với thai phụ cao huyết áp mạn và đã sử dụng lợi niệu trước khi có thai, có
Ihổ liếp lục sử dụng lợi lie’ll. Lợi tiểu có thổ sử (.lụng điều trị cho thai phụ có
phù phổi hoặc có rối loạn tim mạch.

♦ L ọi tiểu quai Furosem id
1iiCn nay mộl số lác gia chỉ đồ nghị dùng Furosemid cho diều trị NĐTN trong
Inrờng hợp nước liểu quá Í1 (700 ml/ 24 giờ) và phải dùng thêm Kaliclorid
uống.

Co’ chế, tức clụitiỊ: Tác đụng chính lên ống thận gần, ống thận xa và
nhánh quai Henle, ức chế lái hấp thu N a\ C f. Tăng sức lọc cầu thận, lãng lliải
Irìr Na+, C1 , K+, nước 112]. Tác dụng lợi lie’ll mạnh, xuất hiện tác dụng nhanh

18

nhưng ngắn và ít tích luỹ. Có tác dụng tốt với tăng HA kèm theo suy Ihận
(creatinin > 2,5 mg/ clL).

Dược dộng học: hấp Ihu tốt khi uống, tác dụng xuất hiện sail 30 phút
đếnlgiừ và kéo dài

tác dụng 6-8giờ. Tiêm IV tác dụng xuất hiện sau 5 phút

kéo dài 2 giò. Tiêm IM tác dụng xuất hiện muộn hơn. Thải trừ chính qua nước
tiểu phẩn lớn ở dạng không chuyển hoá. Nếu thận bị suy cũng Íí bị tích luỹ và
tăng thải trừ qua mật. [12].

Tác dụtlg phu: ít tác dụng phụ. Dùng lAn giìy giảm kali huyết và tăng
acid uric máu
A ìiìì hưởng trên tìiui n h i: Với liều uống 25-40 nig, nồng độ trong
huyết thanh đạt cao nhất sau 9 giờ là 330 ng/ml. Furosemid đi qua nhau thai
và đạt nồng độ cân bằng nồng độ của mẹ sau 8 giờ [16].

*

Furosemid nếu dùng trong 2 giai đoạn đáu của thai kỳ thì phái cân
nhắc kỹ giữa rủi ro / lợi ích.

♦ L ọi

tiểu

nhóm

Thiazid-

H ydrochlorothiazid

(Hypothiazid).
C ơ chê, túc dung là thuốc tác dụng trực tiếp trên (hận. Tác dụng lợi
niệu trung bình do ức chế (ái hấp tlui Na+ và c r làm tăng thải trừ K+. Làm hạ
huyết áp trên những bệnh nhân bị lăng huyết áp vì ngoài tác dụng tăng thái trừ
muối còn ức chế tại chỗ tác (.lụng của thuốc co mạch trên thành mạch như
vasopressin, noradrenalin. Măt khác, do lượng Na+ của tổ chức thành mạch
giảm nên dịch gian bào của thành mạch cũng giảm, làm lòng mạch rộng ra, do
đó sức cản ngoại vi giảm xuống ( huyết áp tối thiểu giảm) [3].

1


19

Dược động học: hấp thu nhanh khi uống, thời gian tác dụng Ihường
từ 3-12 giờ. Tiêm tĩnh mạch không nhanh hơn. Thải trừ chính qua nước tiểu.

Tác dụng phụ dùng lâu ngày gây giảm kali máu, nhiễm kiềm. Tăng
acid uric máu, tăng calci máu.

Liềli lượng dùng liều thấp 25 mg/ ngày. Tăng liều thì tác dụng hạ
HA cũng không tăng.

♦ N h ó m lọi tiểu giữ Kali -thuốc dôi kh á n g với Aldosterol

Spironolacton tranh chấp với Aldosteron tại receptor ớ ống lượn xa.
Tác dụng Ihải trừ Na+ của thuốc phụ thuộc vào số lượng alđosteron hài tiết và
bị ức chế. Tác dụng lợi tiểu không mạnh. Tác dụng xuất hiện chậm sau 12-14
giờ.
Viên 25 mg. Uống mỗi ngày 2-4 viên. Loại này chỉ dùnu phối hợp với
2 nhóm trên.
♦♦♦

ức chẻ men chuyển (ACE): Các thuốc ức chế men chuyển được xếp

vào nhóm D và không dùng cho phụ nữ có thai vì gây suy thận (')■trẻ so' sinh.

2.2.2.2.Thuốc chống và xứ lý sản giật
M agnesi sulfat tiềm
Túc dụng dược ỉỷ: Với nồng độ Mg2+/máu > 2,5 mEtị/L cỏ tác dụng
chẹn dẫn truyền thần kinh cơ ngoại hiên (J() làm giảm lượng acetylcholin giai
phóng ử đầu mút thần kinhị 121.
Là tác nhân chống co giật ( với nồng độ 2,5-7,5mEq/L), liều thấp hơn
có tác dụng giãn mạch và gây hạ huyết áp nhẹ. Ngoài ra, thuốc này cũng
được sử dụng điều trị làm giảm ưfn co thắt tứ cunu nhằm kéo dài thai kỳ,