Luận văn thạc sỹ - Quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN
------------

NGUYỄN THỊ THU THỦY

QUẢN LÝ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA
CHUYấN NGÀNH: QUẢN Lí KINH TẾ VÀ CHÍNH SÁCH
MÃ NGÀNH: 8340410

Người hướng dẫn khoa học:

TS. MAI ANH BẢO

HÀ NỘI - 2018


LỜI CAM ĐOAN
“Tôi đã đọc và hiểu về các hành vi vi phạm sự trung thực trong học thuật.
Tôi cam kết bằng danh dự cá nhân rằng nghiên cứu này do tôi tự thực hiện và không
vi phạm yêu cầu về sự trung thực trong học thuật.”
Hà Nội, tháng 9 năm 2018
Học viên

Nguyễn Thị Thu Thủy


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành chương trình cao học và viết luận văn này, tôi xin chân
thành cảm ơn đến các Thầy Cô trường Đại học Kinh tế Quốc dân và trường Đại học
Tây Bắc, đặc biệt là những Thầy Cô trong khoa Khoa học Quản lý, Viện Đào tạo

sau Đại học trường Đại học Kinh tế Quốc dân đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ dạy
bảo cho tôi suốt thời gian học tập tại trường.
Tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc đến TS. Mai Anh Bảo đã dành rất nhiều thời
gian và tâm huyết hướng dẫn nghiên cứu và giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Đồng thời, tôi cũng xin cảm ơn các anh, chị và Ban lãnh đạo Bảo hiểm xã
hội tỉnh Sơn La, phòng Kế hoạch - Tài chính, phòng Giám định BHYT đã tạo điều
kiện cung cấp cho tôi số liệu, điều tra khảo sát để có dữ liệu tốt thực hiện luận văn.
Cùng với đó là lời biết ơn đối với người thân trong gia đình, bạn bè trong lớp cao
học K25 - Sơn La, chuyên ngành Quản lý kinh tế và chính sách đã tạo điều kiện về
thời gian cũng như tinh thần để tôi thực hiện tốt luận văn này.
Mặc dù tôi đã có nhiều cố gắng hoàn thiện luận văn bằng tất cả sự nhiệt
tình và năng lực của mình, tuy nhiên không thể tránh khỏi những thiếu sót, rất
mong nhận được những đóng góp quý báu của các Thầy, Cô và các bạn.
Hà Nội, tháng 9 năm 2018
Học viên

Nguyễn Thị Thu Thủy


MỤC LỤC
------------...............................................................................................1
MỤC LỤC......................................................................................................4
TÓM TẮT LUẬN VĂN...................................................................................ix
CHƯƠNG 1...................................................................................................xi
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ KINH NGHIỆM THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ CHI
KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ....................................................................xi
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH......................................................................xi

1.1. Chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh...................
Luận văn nêu rõ thực trạng quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo

hiểm xã hội tỉnh Sơn La gồm:.................................................................................xiii
- Thực trạng bộ máy quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm
xã hội tỉnh Sơn La....................................................................................................xv
- Thực trạng lập kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế........................xv
- Thực trạng kiểm soát chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.............................xv

Tác giả đề xuất các giải pháp hoàn thiện quản lý chi KCB BHYT tại Bảo
hiểm xã hội tỉnh Sơn La gồm:.................................................................xv
- Hoàn thiện bộ máy quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế...........xv
- Hoàn thiện lập kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế................xv
- Hoàn thiện tổ chức thực hiện chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế........xv
- Hoàn thiện kiểm soát thực hiện chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.....xv
1. Tính cấp thiết của đề tài.............................................................................1
CHƯƠNG 1....................................................................................................6
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ KINH NGHIỆM THỰC TIỄN VỀ.................................6
QUẢN LÝ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ.................................6
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH.......................................................................6


1.1. Chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh....................
1.1.1. Khái niệm chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội
tỉnh.............................................................................................................6
1.2.2.2. Tiêu chí đánh giá kết quả quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y
tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh.................................................................................
1.2.6. Những nhân tố ảnh hưởng đến quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm
y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh............................................................................
1.3.2. Bài học rút ra cho Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La...................................
2.1. Tổng quan về Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La............................................27

2.1.1. Quá trình hình thành và phát triển của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La

.........................................................................................................................
2.1.2. Cơ cấu tổ chức và nhân sự của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La...............
Sơ đồ 2.1: Cơ cấu tổ chức của BHXH tỉnh Sơn La.................................28
Bảng 2.1: Tình hình nhân sự của BHXH tỉnh Sơn La giai đoạn 20152017.........................................................................................................29
Đơn vị: Người.........................................................................................29
2.1.3. Kết quả hoạt động của Bảo hiểm xã hội tỉnh trong giai đoạn 20152017.................................................................................................................
Bảng 2.2: Kết quả thu BHXH, BHYT tại BHXH Sơn La giai đoạn 20142017.........................................................................................................31
Bảng 2.3: Cơ cấu chi trả từ Quỹ BHXH và từ NSNN trong tổng chi các
chế độ BHXH tỉnh Sơn La giai đoạn 2015-2017....................................31
Bảng 2.4: Tốc độ tăng chi BHXH hàng năm tại BHXH tỉnh Sơn La giai
đoạn 2015-2017.......................................................................................32
2.2. Kết quả chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh
Sơn La giai đoạn 2015-2017...........................................................................
2.3. Thực trạng quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội
tỉnh Sơn La..............................................................................................................37


2.3.1. Thực trạng bộ máy quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo
hiểm xã hội tỉnh Sơn La...........................................................................................38

2.3.2. Thực trạng lập kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế................
Bảng 2.9: Kết quả dự báo số người tham gia BHXH giai đoạn 2015-2017
.................................................................................................................45
Bảng 2.10: Kết quả lập kế hoạch chi KCB BHYT của BHXH tỉnh Sơn
La giai đoạn 2015-2017...........................................................................46
Bảng 2. 11. Đánh giá về lập kế hoạch chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh
Sơn La.....................................................................................................47
Bảng 2. 12. Khảo sát nhận thức và hiểu biết về BHYT của người tham
gia BHYT tại BHXH tỉnh Sơn La...........................................................53
Bảng 2. 13. Khảo sát về kênh thông tin và nhận thức về quyền lợi, trách

nhiệm của người tham gia BHYT tại BHXH tỉnh Sơn La......................54
(Nguồn: Kết quả điều tra khảo sát của tách giả).............................................
Bảng 2. 24. Đánh giá về tổ chức thực hiện kế hoạch chi KCB BHYT tại
BHXH tỉnh Sơn La..................................................................................57
Bảng 2. 15. Số liệu thanh tra, kiểm tra của BHXH tỉnh Sơn La giai đoạn
năm 2015 - 2017......................................................................................61
Bảng 2. 6. Kết quả thanh kiểm tra phát hiện vi phạm về chi KCB BHYT
giai đoạn năm 2015 - 2017......................................................................64
Bảng 2. 7. Đánh giá về kiểm soát chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh Sơn La
.................................................................................................................66
Bảng 2.10: Kết quả lập kế hoạch chi KCB BHYT của BHXH tỉnh Sơn
La giai đoạn 2015-2017...........................................................................66
2.4.2. Điểm mạnh trong quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo
hiểm xã hội tỉnh Sơn La..................................................................................
2.4.3. Điểm yếu trong quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo
hiểm xã hội tỉnh Sơn La..................................................................................
2.4.4. Nguyên nhân của điểm yếu trong quản lý chi khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La......................................................
3.2.1. Hoàn thiện bộ máy quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế....75


3.2.2. Hoàn thiện lập kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế................
3.2.5. Giải pháp khác.......................................................................................
3.3.1. Kiến nghị đối với Ủy ban nhân dân tỉnh Sơn La..................................86
3.3.2. Kiến nghị đối với Bảo hiểm xã hội Việt Nam.......................................86
3.3.4. Kiến nghị đối với các cơ sở khám chữa bệnh và đối tượng đi khám,
chữa bệnh................................................................................................................88
PHỤ LỤC.....................................................................................................92
PHỤ LỤC.....................................................................................................95

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt

Viết đầy đủ

ASXH

An sinh xã hội

BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT

Bảo hiểm y tế

KCB

Khám chữa bệnh

UBND

Ủy ban nhân dân


i

DANH MỤC BẢNG, SƠ ĐỒ

BẢNG
------------...............................................................................................1
------------...............................................................................................1
MỤC LỤC......................................................................................................4
TÓM TẮT LUẬN VĂN...................................................................................ix
CHƯƠNG 1...................................................................................................xi
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ KINH NGHIỆM THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ CHI
KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ....................................................................xi
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH......................................................................xi

1.1. Chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh...................
Luận văn nêu rõ thực trạng quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo
hiểm xã hội tỉnh Sơn La gồm:.................................................................................xiii
Luận văn nêu rõ thực trạng quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo
hiểm xã hội tỉnh Sơn La gồm:.................................................................................xiii
- Thực trạng bộ máy quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm
xã hội tỉnh Sơn La....................................................................................................xv
- Thực trạng bộ máy quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm
xã hội tỉnh Sơn La....................................................................................................xv
- Thực trạng lập kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế........................xv
- Thực trạng lập kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế........................xv
- Thực trạng kiểm soát chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.............................xv
- Thực trạng kiểm soát chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.............................xv

Tác giả đề xuất các giải pháp hoàn thiện quản lý chi KCB BHYT tại Bảo
hiểm xã hội tỉnh Sơn La gồm:.................................................................xv
- Hoàn thiện bộ máy quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế...........xv


ii

- Hoàn thiện lập kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế................xv
- Hoàn thiện tổ chức thực hiện chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế........xv
- Hoàn thiện kiểm soát thực hiện chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.....xv
1. Tính cấp thiết của đề tài.............................................................................1
1. Tính cấp thiết của đề tài.............................................................................1
CHƯƠNG 1....................................................................................................6
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ KINH NGHIỆM THỰC TIỄN VỀ.................................6
QUẢN LÝ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ.................................6
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH.......................................................................6

1.1. Chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh....................
1.1.1. Khái niệm chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội
tỉnh.............................................................................................................6
1.2.2.2. Tiêu chí đánh giá kết quả quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y
tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh.................................................................................
1.2.2.2. Tiêu chí đánh giá kết quả quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y
tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh.................................................................................
1.2.6. Những nhân tố ảnh hưởng đến quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm
y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh............................................................................
1.2.6. Những nhân tố ảnh hưởng đến quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm
y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh............................................................................
1.3.2. Bài học rút ra cho Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La...................................
1.3.2. Bài học rút ra cho Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La...................................
2.1. Tổng quan về Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La............................................27
2.1. Tổng quan về Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La............................................27


iii

2.1.1. Quá trình hình thành và phát triển của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
.........................................................................................................................
2.1.1. Quá trình hình thành và phát triển của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
.........................................................................................................................
2.1.2. Cơ cấu tổ chức và nhân sự của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La...............
2.1.2. Cơ cấu tổ chức và nhân sự của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La...............
Sơ đồ 2.1: Cơ cấu tổ chức của BHXH tỉnh Sơn La.................................28
Sơ đồ 2.1: Cơ cấu tổ chức của BHXH tỉnh Sơn La.................................28
Bảng 2.1: Tình hình nhân sự của BHXH tỉnh Sơn La giai đoạn 20152017.........................................................................................................29
Bảng 2.1: Tình hình nhân sự của BHXH tỉnh Sơn La giai đoạn 20152017.........................................................................................................29
Đơn vị: Người.........................................................................................29
Đơn vị: Người.........................................................................................29
2.1.3. Kết quả hoạt động của Bảo hiểm xã hội tỉnh trong giai đoạn 20152017.................................................................................................................
2.1.3. Kết quả hoạt động của Bảo hiểm xã hội tỉnh trong giai đoạn 20152017.................................................................................................................
Bảng 2.2: Kết quả thu BHXH, BHYT tại BHXH Sơn La giai đoạn 20142017.........................................................................................................31
Bảng 2.2: Kết quả thu BHXH, BHYT tại BHXH Sơn La giai đoạn 20142017.........................................................................................................31
Bảng 2.3: Cơ cấu chi trả từ Quỹ BHXH và từ NSNN trong tổng chi các
chế độ BHXH tỉnh Sơn La giai đoạn 2015-2017....................................31
Bảng 2.3: Cơ cấu chi trả từ Quỹ BHXH và từ NSNN trong tổng chi các
chế độ BHXH tỉnh Sơn La giai đoạn 2015-2017....................................31
Bảng 2.4: Tốc độ tăng chi BHXH hàng năm tại BHXH tỉnh Sơn La giai
đoạn 2015-2017.......................................................................................32
Bảng 2.4: Tốc độ tăng chi BHXH hàng năm tại BHXH tỉnh Sơn La giai
đoạn 2015-2017.......................................................................................32


iv

2.2. Kết quả chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh
Sơn La giai đoạn 2015-2017...........................................................................

2.2. Kết quả chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh
Sơn La giai đoạn 2015-2017...........................................................................
2.3. Thực trạng quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội
tỉnh Sơn La..............................................................................................................37
2.3. Thực trạng quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội
tỉnh Sơn La..............................................................................................................37
2.3.1. Thực trạng bộ máy quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo
hiểm xã hội tỉnh Sơn La...........................................................................................38
2.3.1. Thực trạng bộ máy quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo
hiểm xã hội tỉnh Sơn La...........................................................................................38

2.3.2. Thực trạng lập kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế................
2.3.2. Thực trạng lập kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế................
Bảng 2.9: Kết quả dự báo số người tham gia BHXH giai đoạn 2015-2017
.................................................................................................................45
Bảng 2.9: Kết quả dự báo số người tham gia BHXH giai đoạn 2015-2017
.................................................................................................................45
Bảng 2.10: Kết quả lập kế hoạch chi KCB BHYT của BHXH tỉnh Sơn
La giai đoạn 2015-2017...........................................................................46
Bảng 2.10: Kết quả lập kế hoạch chi KCB BHYT của BHXH tỉnh Sơn
La giai đoạn 2015-2017...........................................................................46
Bảng 2. 11. Đánh giá về lập kế hoạch chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh
Sơn La.....................................................................................................47
Bảng 2. 11. Đánh giá về lập kế hoạch chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh
Sơn La.....................................................................................................47
Bảng 2. 12. Khảo sát nhận thức và hiểu biết về BHYT của người tham
gia BHYT tại BHXH tỉnh Sơn La...........................................................53
Bảng 2. 12. Khảo sát nhận thức và hiểu biết về BHYT của người tham
gia BHYT tại BHXH tỉnh Sơn La...........................................................53

v

Bảng 2. 13. Khảo sát về kênh thông tin và nhận thức về quyền lợi, trách
nhiệm của người tham gia BHYT tại BHXH tỉnh Sơn La......................54
Bảng 2. 13. Khảo sát về kênh thông tin và nhận thức về quyền lợi, trách
nhiệm của người tham gia BHYT tại BHXH tỉnh Sơn La......................54
(Nguồn: Kết quả điều tra khảo sát của tách giả).............................................
(Nguồn: Kết quả điều tra khảo sát của tách giả).............................................
Bảng 2. 24. Đánh giá về tổ chức thực hiện kế hoạch chi KCB BHYT tại
BHXH tỉnh Sơn La..................................................................................57
Bảng 2. 24. Đánh giá về tổ chức thực hiện kế hoạch chi KCB BHYT tại
BHXH tỉnh Sơn La..................................................................................57
Bảng 2. 15. Số liệu thanh tra, kiểm tra của BHXH tỉnh Sơn La giai đoạn
năm 2015 - 2017......................................................................................61
Bảng 2. 15. Số liệu thanh tra, kiểm tra của BHXH tỉnh Sơn La giai đoạn
năm 2015 - 2017......................................................................................61
Bảng 2. 6. Kết quả thanh kiểm tra phát hiện vi phạm về chi KCB BHYT
giai đoạn năm 2015 - 2017......................................................................64
Bảng 2. 6. Kết quả thanh kiểm tra phát hiện vi phạm về chi KCB BHYT
giai đoạn năm 2015 - 2017......................................................................64
Bảng 2. 7. Đánh giá về kiểm soát chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh Sơn La
.................................................................................................................66
Bảng 2. 7. Đánh giá về kiểm soát chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh Sơn La
.................................................................................................................66
Bảng 2.10: Kết quả lập kế hoạch chi KCB BHYT của BHXH tỉnh Sơn
La giai đoạn 2015-2017...........................................................................66
Bảng 2.10: Kết quả lập kế hoạch chi KCB BHYT của BHXH tỉnh Sơn
La giai đoạn 2015-2017...........................................................................66
2.4.2. Điểm mạnh trong quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo

hiểm xã hội tỉnh Sơn La..................................................................................
2.4.2. Điểm mạnh trong quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo
hiểm xã hội tỉnh Sơn La..................................................................................
2.4.3. Điểm yếu trong quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo
hiểm xã hội tỉnh Sơn La..................................................................................


vi

2.4.3. Điểm yếu trong quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo
hiểm xã hội tỉnh Sơn La..................................................................................
2.4.4. Nguyên nhân của điểm yếu trong quản lý chi khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La......................................................
2.4.4. Nguyên nhân của điểm yếu trong quản lý chi khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La......................................................
3.2.1. Hoàn thiện bộ máy quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế....75
3.2.2. Hoàn thiện lập kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế................
3.2.2. Hoàn thiện lập kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế................
3.2.5. Giải pháp khác.......................................................................................
3.2.5. Giải pháp khác.......................................................................................
3.3.1. Kiến nghị đối với Ủy ban nhân dân tỉnh Sơn La..................................86
3.3.1. Kiến nghị đối với Ủy ban nhân dân tỉnh Sơn La..................................86
3.3.2. Kiến nghị đối với Bảo hiểm xã hội Việt Nam.......................................86
3.3.2. Kiến nghị đối với Bảo hiểm xã hội Việt Nam.......................................86
3.3.4. Kiến nghị đối với các cơ sở khám chữa bệnh và đối tượng đi khám,
chữa bệnh................................................................................................................88
3.3.4. Kiến nghị đối với các cơ sở khám chữa bệnh và đối tượng đi khám,
chữa bệnh................................................................................................................88
PHỤ LỤC.....................................................................................................92
PHỤ LỤC.....................................................................................................95

SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1:
Sơ đồ 2.2.

Cơ cấu tổ chức của BHXH tỉnh Sơn La......Error: Reference source not
found
Bộ máy quản lý chi KCB BHYT tỉnh Sơn La. .Error: Reference source


vii
not found


viii


ix

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN

TÓM TẮT LUẬN VĂN
* Lý do chọn đề tài
Trong nhiều năm qua, công tác quản lý quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh
Sơn La đã đạt được một số kết quả nhất định. Kể từ khi Luật BHYT có hiệu lực,
chính sách BHYT đã phát huy tác dụng tích cực trong việc chăm sóc sức khoẻ ban
đầu cho nhân dân.
Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện chính sách này, tình trạng lạm dụng, trục
lợi quỹ vẫn còn xảy ra, làm tổn hại, thất thoát quỹ BHYT, ảnh hưởng đến việc đảm
bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, đây thực sự là thách thức đối với ngành
BHXH trong việc thực hiện chính sách BHYT nói chung và thực hiện lộ trình BHYT

toàn dân nói riêng. Lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT thực sự là vấn đề nổi cộm trong
hoạt động BHYT, có xu hướng ngày càng tăng và tinh vi hơn, đòi hỏi các nhà quản lý
ngành BHXH phải biết vận dụng sáng tạo, kết hợp nhuần nhuyễn giữa lý thuyết và
thực tế để xử lý một cách khoa học, chính xác phù hợp với đời sống xã hội, nhằm
từng bước hoàn thiện chính sách an sinh xã hội của Đảng và Nhà nước trong vấn đề
chăm sóc sức khỏe người dân.
Năm 2016, một số quy định mới về BHYT được thực hiện như thông khám
chữa bệnh tuyến huyện trong toàn quốc, điều chỉnh giá dịch vụ khám chữa bệnh
BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc, giá dịch vụ y tế đã kết cấu
thêm các cấu phần chi phí như phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật, tiền trực và lương của
nhân viên y tế. Với việc điều chỉnh này, giá dịch vụ y tế đã tăng đáng kể. Tình trạng
bội chi quỹ BHYT càng gia tăng khi các cơ sở công lập được áp dụng mức giá dịch
vụ y tế tính cả tiền lương.
Cùng với lượng bệnh nhân tăng do thông tuyến, các cơ sở khám chữa bệnh
cũng tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật nhằm tăng nguồn thu, nhất là với các cơ sở y tế tư
nhân. Bởi càng chỉ định nhiều dịch vụ kỹ thuật, thì tiền lương của nhân viên y tế càng
tăng.
Đối với cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La, từ năm 2017 đã mất cân đối


x
quỹ, và tình trạng lạm dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đã xẩy ra ở một số cơ
sở khám chữa bệnh, đòi hỏi những người làm công tác giám định phải đổi mới,
nghiên cứu, nắm bắt các thông tin mới về nghiệp vụ, những kỹ năng chuyên ngành về
y tế để thực hiện tốt công tác giám định bảo hiểm y tế.
Xuất phát từ những lý do trên, là một cán bộ công tác tại ngành BHXH tôi
chọn đề tài “Quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn
La” làm luận văn thạc sỹ.
* Mục tiêu nghiên cứu
- Xác định được khung nghiên cứu về quản lý chi KCB BHYT tại Bảo hiểm

xã hội tỉnh.
- Phân tích được thực trạng quản lý chi KCB BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh
Sơn La, từ đó xác định được điểm mạnh, điểm yếu và nguyên nhân các điểm yếu
trong quản lý chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh Sơn La
- Đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý chi KCB BHYT tại
BHXH tỉnh Sơn La.
* Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của luận văn là quản lý chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh
Sơn La
Phạm vi nghiên cứu:
Về nội dung: Nghiên cứu quản lý chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh Sơn La theo
quy trình quản lý, bao gồm lập kế hoạch chi, tố chức thực hiện kế hoạch chi, kiểm
soát chi KCB BHYT
Về không gian: Nghiên cứu tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
Về thời gian: Số liệu thứ cấp thu thập giai đoạn 2015-2017, dữ liệu sơ cấp thu
thập vào tháng 4 năm 2018 và đề xuất giải pháp đến năm 2020.
* Phương pháp nghiên cứu
Tổng quan tài liệu, hình thành khung lý thuyết về quản lý chi KCB BHYT của
Bảo hiểm xã hội tỉnh.
Bước 1: Đọc và tổng hợp các công trình nghiên cứu có liên quan để xác định
khung nghiên cứu về quản lý chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh


xi
Bước 2: Thu thập dữ liệu thứ cấp từ các tài liệu, báo cáo của BHXH tỉnh Sơn
La để phản ảnh thực trạng chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh Sơn La giai đoạn 20152017 và phân tích thực trạng quản lý chi KCB BHYT tại đơn vị.
Bước 3: Thu thập dữ liệu sơ cấp từ 2 nhóm đối tượng
- Thứ nhất là phỏng vấn 10 cán bộ trong bộ máy quản lý chi KCB BHYT tại
BHXH tỉnh Sơn La
- Thứ hai là khảo sát 9 cơ sở KCB hiện đang sử dụng quỹ KCB BHYT bằng

cách phát phiếu khảo sát và thu về 18 phiếu trong đó có 17 phiếu hợp lệ.
Thời gian khảo sát 2 nhóm này là vào tháng 4 năm 2018. Dữ liệu khảo sát
được xử lý trên phần mềm Excel.
Bước 4: Trên cơ sở phản ảnh thực trạng, tiến hành đánh giá điểm mạnh, điểm
yếu và nguyên nhân của những điểm yếu trong quản lý chi KCB BHYT tại BHXH
tỉnh Sơn La.
Bước 5: Đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý chi KCB BHYT
tại BHXH tỉnh Sơn La

CHƯƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ KINH NGHIỆM THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ
CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH
1.1. Chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh
Trong phần này, tác giả nêu khái niệm và đặc điểm của chi KCB BHYT.
Chi KCB BHYT là các khoản chi dành cho khám bệnh, chữa bệnh nhằm đảm
bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh; không bao
gồm phần cùng chi trả của người tham gia BHYT và các dịch vụ kỹ thuật, vật
tư...không trong danh mục bảo hiểm thanh toán.
BHYT chi trả các khoản chi phí thuộc phạm vi hưởng BHYT đi KCB tại các cơ
sở y tế khi không may bị ốm đau, bệnh tật để họ sớm phục hồi sức khoẻ cũng như ổn
định cuộc sống gia đình
1.2. Quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh


xii
Trong phần này, tác giả làm rõ khái niệm khái niệm, đặc điểm, mục tiêu và
nguyên tắc của quản lý chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh. kinh nghiệm quản lý chi
KCB BHYT ở một số BHXH tỉnh và bài học kinh nghiệm rút ra cho Bảo hiểm xã hội
tỉnh Sơn La.

Quản lý chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh là quá trình lập kế hoạch chi, tổ
chức thực hiện kế hoạch chi và kiểm tra, đánh giá hoạt động chi KCB BHYT
cho các đối tượng thụ hưởng thông qua các cơ sở KCB của cơ quan BHXH
tỉnh trên địa bàn quản lý
Quản lý chi KCB BHYT nhằm thực hiện những mục tiêu cơ bản sau:
- Thực thi pháp luật về chi KCB BHYT.

- Đảm bảo Quỹ BHYT được sử dụng đúng mục đích.
- Đảm bảo quyền và lợi ích cho đối tượng thụ hưởng các chế độ khi đi
KCB.
Nguyên tắc quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội
tỉnh

- Nguyên tắc tuân thủ pháp luật
- Nguyên tắc có đóng - có hưởng.
- Nguyên tắc chi trả kịp thời và đầy đủ chế độ.
- Nguyên tắc tập trung, thống nhất, công bằng, công khai, minh bạch.
- Nguyên tắc an toàn, tiết kiệm, hiệu quả.
Bộ máy quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Nội dung của quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã
hội tỉnh
- Lập kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

- Tổ chức thực hiện chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
- Kiểm tra, giám sát, xử lý vi phạm trong chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Tiêu chí đánh giá kết quả quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo
hiểm xã hội tỉnh
- Nhóm tiêu chí đánh giá lập kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

xiii
- Nhóm tiêu chí đánh giá tổ chức thực hiện chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
- Nhóm tiêu chí đánh giá hoạt động kiểm tra, giám sát, xử lý vi phạm trong chi
khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Những nhân tố ảnh hưởng đến quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại
Bảo hiểm xã hội tỉnh
- Nhóm nhân tố bên trong Bảo hiểm xã hội tỉnh
- Nhóm nhân tố bên ngoài Bảo hiểm xã hội tỉnh
Ngoài ra, tác giả còn nêu Kinh nghiệm quản lý chi khám chữa bệnh Bảo hiểm
y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh tỉnh Quảng Ninh, Vĩnh Phúc và bài học rút ra cho Bảo
hiểm xã hội tỉnh Sơn La: Tổ chức thực hiện kế hoạch chi KCB BHYT, kiểm soát chi
KCB BHYT.

CHƯƠNG 2
PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CHI KHÁM CHỮA BỆNH
BHYT TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA GIAI ĐOẠN 2015 - 2107
2.1. Tổng quan về Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
Trong phần này, tác giả giới thiệu quá trình hình thành và phát triển của, chức
năng, nhiệm vụ, cơ cấu, tổ chức của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La qua đó giúp người
đọc có cái nhìn tổng thể Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La.
2.2. Kết quả chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội

tỉnh Sơn La giai đoạn 2015-2017
Trong phần này tác giả đưa ra số liệu thực tế chi tại BHXH tỉnh Sơn La
qua các năm để đánh giá được sự biến động chi phí.
2.3. Thực trạng quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã
hội tỉnh Sơn La
Trong phần này, tác giả giới thiệu bộ máy quản lý chi KCB BHYT tại BHXH
tỉnh Sơn La, chức năng nhiệm vụ cụ thể của từng phòng nghiệp vụ.

Luận văn nêu rõ thực trạng quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo
hiểm xã hội tỉnh Sơn La gồm:


xiv
- Thực trạng lập kế hoạch chi KCB BHYT gồm: Nhận chỉ tiêu BHXH Việt
Nam giao, phân tích môi trường, xác định mục tiêu chi KCB BHYT, xác định các
giải pháp
- Thực trạng việc tổ chức thực hiện kế hoạch chi KCB BHYT gồm: Tập huấn
cho các cán bộ của BHXH tỉnh, truyền thông chính sách và luật BHTN, tổ chức thực
hiện thu BHTN, phối hợp thu BHTN, giải quyết xung đột, tạo động lực cho cán bộ.
- Thực trạng việc kiểm soát thực hiện chi KCB BHYT gồm: Tổ chức bộ máy
thanh tra, đối tượng kiểm soát chi KCB BHYT, quy trình kiểm soát chi KCB BHYT,
xây dựng kế hoạch thanh tra kiểm tra hàng năm, kết quả thanh tra xác định vi phạm.
2.3. Đánh giá quản lý chi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã
hội tỉnh Sơn La giai đoạn 2015-2017
Trong phần này, tác giả nêu những đánh giá sự thực hiện mục tiêu (theo 3 tiêu
chí), những điểm mạnh, diểm yếu trong quản lý về bộ máy quản lý chi KCB BHYT,
lập kế hoạch chi KCB BHYT, tổ chức thực hiện kế hoạch chi KCB BHYT, kiểm soát
chi KCB BHYT.
Ngoài ra còn nêu những nguyên nhân của điểm yếu quản lý gồm: Những
nguyên nhân về thuộc bảo hiểm xã hội tỉnh, những nguyên nhân bên ngoài bảo
hiểm xã hội tỉnh

CHƯƠNG 3
GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ CHI
KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA
3.1. Định hướng nhằm hoàn thiện quản lý chi khám chữa bệnh Bảo hiểm
y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La

Trong phần này, tác giả trình bày mục tiêu quản lý chi khám chữa bệnh Bảo
hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La dưa ra các mục tiêu chung và mục tiêu cụ
thể tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La đến năm 2020.
Đưa ra phương hướng, nhiệm vụ của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La đến năm 2020.
- Xây dựng đội ngũ giám định viên có trình độ chuyên môn


xv
- Thực trạng bộ máy quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm
xã hội tỉnh Sơn La
- Thực trạng lập kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
- Thực trạng tổ chức thực hiện kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

- Thực trạng kiểm soát chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
3.2. Giải pháp để hoàn thiện quản lý chi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế
tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La.
Tác giả đề xuất các giải pháp hoàn thiện quản lý chi KCB BHYT tại Bảo hiểm xã hội
tỉnh Sơn La gồm:

- Hoàn thiện bộ máy quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
- Hoàn thiện lập kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
- Hoàn thiện tổ chức thực hiện chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
- Hoàn thiện kiểm soát thực hiện chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
- Một số giải pháp khác: Cải cách thủ tục hành chính, ứng dụng công nghệ
thông tin vào thu BHTN.
3.3. Kiến nghị
Tác giả kiến nghị một số nội dung với:
- Ủy ban nhân dân tỉnh Sơn La: Xóa bỏ hoặc thay đổi hình thức hỗ trợ tiền ăn,
đi lại cho một số đối tượng
- Kiến nghị đối với Trung ương

+ Điều chỉnh cơ cấu giá dịch vụ khám chữa bênh, đảm bảo cân đối thu chi quỹ
KCb BHYT
+ Xác định quỹ KCB BHYT đối với cơ sở khám chữa bệnh ban đầu thực hiện
theo từng nhóm đối tượng tham gia BHYT
+ Hướng dẫn việc thanh quyết toán kinh phí KCB BHYT theo tháng để đảm bảo
kinh phí cho các cơ sở khám chữa bệnh hoạt động trong điều kiện tự chủ như hiện nay.
+ Thống nhất trong chỉ đạo, hướng dẫn KCB BHYT để thuận lợi cho các cơ
sở khám chữa bệnh triển khai thực hiện
+ Ban hành đầy đủ các quy trình chuyên môn, gói dịch vụ y tế cơ bản làm cơ
sở để cơ quan BHXH thanh toán.


xvi
+ Hướng dẫn thanh toán đối với giường bệnh kê thêm chưa đảm bảo tiêu
chuẩn tạo điều kiện thuận lợi cho địa phương trong khắc phục khó khăn, phục vụ tốt
người bệnh đồng thời đảm bảo giá thanh toán BHYT hợp lý.

- Kiến nghị đối với Bảo hiểm xã hội Việt Nam
+ Cần nhanh chóng ban hành các văn bản hướng dẫn để triển khai hoạt động
BHYT đồng thời quản lý quỹ một cách có hiệu quả
+ Tăng cường phối hợp giữa các đơn vị nghiệp vụ trong xây dựng kế hoạch
kiểm tra
+ Thống nhất với Bộ Y tế hướng dẫn và xử lý kịp thời vướng mắc trong thực
hiện chính sách BHYT.
+ Bổ sung nhân lực có nghiệp vụ y, dược, công nghệ thông tin, tăng cường tập
huấn, trao đổi thông tin về giám định, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT cho cán
bộ làm công tác TTKT.
+ Bảo đảm nguồn ngân sách nhà nước mua thẻ BHYT
+ Chỉ đạo tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra thực hiện chế độ, chính sách
BHYT trên địa bàn. Kịp thời xử lý những trường hợp vị phạm, bảo đảm nguồn quỹ

KCB BHYT tại tỉnh sử dụn hiệu quả, an toàn.