Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm điều trị bệnh viêm mũi xoang mãn tính tại bệnh viện tai mũi họng trung ương

B ộ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC
•

•

B ộ Y TÉ

•

•

•

Dược HÀ NỘI

•

•

•

LÊ THỊ VÂN ANH
•

ĐÁNH GIÁ HIềỆU QUẢ s ử DỤNG KHÁNG SINH THEO KINH
NGHIỆM Đ I U TRỊ BỆNH VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH TẠI
BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG TRUNG ƯƠNG
•

•

•

LUẬN
VĂN THẠC
s ĩ DƯỢC
HỌC
•
•
•
•
Chuyên ngành Dược lý - Dược lâm sàng
Mã số: 60 - 73 - 05

o-t

^

C7/6/MO

Cán bộ hướng dẫn khoa học:
1. TS. Phạm Trần Anh
2. Ths. Vũ Liên Hương

Hà Nội - 2009


Với lòng kính trọng và biết on sâu sác, tôi xin gử i lời cám ơn tới
TS. Phạm Tran Anh —Bộ môn Tai Mũi Họng Trườn % Đại học Y Hà
Nội và Ths. Nguyen Liên Hương - Bộ môn Vi Sinh Trường Đại học Dược

Hà Nội
ìà hai người thầy đã tận tình dìu dăt và ơi úp đỡ tô ì hoàn thành luận
văn này.
Tôi cũng xin gửi ỉời cam ơn chân thành tới tập thê cản bộ nhân viên
khoa Khám Bệnh và khoa Vi Sinh - Bệnh viện Tai Mũi Họng TƯ, các thây cỏ
Bộ môn Dược lâm sànẹ - Trường Đại học Dược Hà Nội đã nhiệt tình %iủp
đở tôi íronẹ quá trình nơ/liên cừu.
Cuỗi cũng, tôi xin ẹừi ìời cam on tới ơịa đình vờ bạn bò, nhũng nẹười
ỉuôn ủng hộ, động viên và giúp đỡ tôi hoàn thành tỏt luận văn này.

Hà Nội ngàv 27 tháng 12 năm 2009

Dược sĩ: Lê Thị Vân Anh


Tiếng Viêt
Amox/clav:

Amoxicillin + acid clavulanic

Amp/sul:

Ampicillin + sulbactam

BN:

Bệnh nhân

C1G:

Cephalosporin thê hệ thứ nhất

C2G:

Cephalosporin thế hệ thứ hai

C3G:

Cephalosporin thế hệ thứ ba

C4G:

Cephalosporin thế hệ thứ tư

KS:

Kháng sinh

KSĐ:

Kháng sinh đổ

NST:

Nhiễm sắc thê

VK:

Vi khuẩn

VXMT:

Viêm xoang mạn tính

Tiếng Anh
AUC:

Area under plasma drug concentrate - time curve
Diện tích dưới đường cong nồng độ - thời gian

MBC:

Minimal bactericidal concentration
Nồng độ diệt khuẩn tối thiếu

MIC:

Minimal inhibitory concentration
Nồng độ ức chế tối thiểu

PBP:

Protein binding penicillin
Protein mang penicillin (protein £ẳn penicillin)

PK/PD:

Pharmacokinetic/ pharmacodynamic
Dược động học/ dược lực học

Các vi khuẩn:
E. coli:

Escherichia coỉi

H. influenzae:

Haemophilus influenzae

M. catarrhal is:

Mo r axe Ila catarrhal is

S. aureus:

Staphylococcus aureus

S. pneumoniae:

Streptococcus pneumoniae


M ỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN
CÁC CHỮ VIế T T Ắ T ..............................................................................
ĐẬT VÁN ĐÈ ............................................................................................
Chương 1. TỐNG QUAN ...................................................................
1.1. Đại cương về bệnh viêm mũi xoang và
viêm mũi xoang mạn tính....................................................

1.1.1. Định nghĩa..........................................................................
1.1.2. Nơuyên nhân ơây viêm mũi xoanơ mạn tính................
1.1.3. Vi khuấn học......................................................................
1.1.4. Triệu chứnQ, bệnh viêm mũi xoane.................................
1.1.5. Phân loại viêm mũi xoang .............................................
1.1.6. Các xét nghiệm chấn đoán viêm mũi xoang.................
1.1.7. Biến chứng của viêm mũi xoang....................................
1.2. Điều trị viêm mũi xoang mạn tính........................................
1.2.1. Mục đ ích ............................................................................
1.2.2. Các biện pháp điều trị.......................................................
1.2.3. Một sô phác đồ KS sử dụng đê điêu trị viêm mũi
xoang...................................................................................
1.3. Đại cương về kháng sinh và đề kháng kháng sinh............
1.3.1. Sơ lược về kháng sinh.......................................................
1.3.2. Nguyên nhân lan truyền đề kháng khánơ sinh..............
1.3.3. Nguyên tẳc sử dụnơ kháng sinh trong; điều trị đê
hạn chê đê kháng..............................................................
1.3.4. Cơ chê đê kháng; kháng sinh............................................
1.3.5. Sự đề kháng; vói các họ kháng sinh chính.....................


1.3.6. Đề kháng một phần hoặc đề kháng tuyệt đ ố i ...............

27

1.3.7. Các vi khuân khánơ thuốc chu vèu hiện n a y ................

27

1.4. Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm..............................

28

1.4.1. Nguyên tắc chunơ.............................................................

28

1.4.2. Một sổ nguyên nhân làm liệu pháp khán? sinh thât bại

30

1.5. Một số kỹ thuật định danh vi khuẩn và thử nghiệm tính.

32

nhạy cảm kháng sinh...............................................................
1.5.1. Các kỹ thuật định danh vi khuẩn chủ yếu......................

32

1.5.2. Thử nghiệm về tính nhạy c a m ........................................

32

Chương 2. ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ử u

34

2.1. Đối tưọng nghiên cứu...............................................................

34

2.1.1. Tiêu chuân lựa chọn..........................................................

34

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................

34

2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................................................

34

2.2.1. Bệnh phẩm ........................................................................

36

2.2.2. Phươne; pháp thử nghiệm tính nhạy cảm của vi khuân....

36

2.2.3. Lira chọn KS và đánh giá hiệu quả điều trị kháng sinh ...

38

2.2.4. Phương pháp xử lý kết quả..............................................

38

Chương 3. KÉT QUẢ NGHIÊN c ứ u ...............................................

39

3.1. Đặc điếm của mẫu nghiên cử u ...............................................

39

3.1.1. Đặc điêm về tuôỉ, ạiói tính .............................................

39

3.1.2. Các hình thái lâm sànơ của bệnh....................................

40

3.2. Hình ảnh vi khuẩn học.............................................................

41

3.2.1. TỶ lệ cấy vi khuẩn dươntĩ tính........................................

41

3.2.2. Các loại vi khuân phân lập đ ư ợ c ....................................

42

3.3. Mức độ đề kháng kháng sinh của các vi k h u ân................

43

3.3.1. Sự đề kháns của các liên c ầ u ..........................................

44


3.3.2. Sự đề kháng của M. catarrhciỉis.......................................

45

3.3.3. Sự đề kháng của 5. aureus (tụ cầu vàng).......................

46

3.3.4. Sir đề kháng của Kìebsieỉìa species................................

47

3.3.5. Sự đề kháng của các vi khuân khác................................

48

3.3.6. Mức độ đề kháng chung của các vi khuẩn với các

48

kháng sinh..........................................................................
3.4. Hiệu quả các phác đồ kháng sinh đưọc sử dụng...............

49

3.4.1. Các phác đồ kháns; sinh đã sử dụne, theo kinh nghiệm ....

49

3.4.2. Hiệu quả của các phác đồ KS đã sử dụng theo kinh nghiệm

51

3.4.3. Hướng xử lý sau khi có kết quả K SĐ ............................

52

3.4.4. Hiệu quả điều trị kháng sinh sau khi có kết quả KSĐ

55

Chương 4. B À N L U Ậ N .................................................................................

57

4.1. Vi khuẳn học ..............................................................................

57

4.1.1. Cấy vi khuẩn......................................................................

57

4.1.2.

về mức độ đề kháng kháng

sinh của cácvi khuấn........

4.2. v ề hiệu quả kháng sinh điều trị viêm mũixoang mạntính

59
63

4.2.1. Hiệu quả các phác đồ theo kinh nghiệm........................

63

4.2.2. Hiệu quả các phác đô thay th ê ........................................

68

KẾ T LU ẬN

71

KIẾN NGHỊ

72

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHIÉU THU THẬP THÔNG TIN
DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC BẢNG
•

Trang

STT

Tên bảng

1.1

Sử dụng kháng sinh điều trị viêm mũi xoang ......................

12

2.1

Các kháno sinh làm kháne; sinh đô........................................

37

2.2

Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh.................................

38

3.1

Tuổi các bệnh nhân tham gia nghiên c ứ u ...............................

39

3.2

Các hình thái lâm sàne; của b ệ n h .............................................

40

3.3

Tỷ lệ cấy vi khuẩn dương tín h .................................................

41

3.4

Các loại vi khuẩn phân lập được..............................................

42

3.5

Mức độ đề kháng kháng sinh của các liên c ầ u ......................

44

3.6

Mức độ đề kháng kháng sinh của M. catarrhal is...................

45

3.7

Mức độ đề kháng kháng sinh của s. aureus............................

46

3.8

Mức độ đề kháne kháng sinh của Kỉebsieỉỉa s p .....................

47

3.9

Tần suất sử dụng các kháng sinh.............................................

49

3.10

Hiệu quả của các phác đô khởi điêm .......................................

51

3.11

Hướng xử lý khi có kết quả K S Đ ............................................

53-54

3.12

Hiệu quả của các phác đồ thay thế...........................................

55


DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIẺU ĐỒ
Tên hình và biểu đồ

mg

Dưọ'c động học trong máu của một kháng sinh.................

18

Quy trình thu thập thông tin..................................................

35

Giới tính các bệnh nhân tham gia nghiên c ứ u ....................

39

Tỷ lệ cấy vi khuẩn dương tín h ..............................................

41

Tỷ lệ vi khuẩn phân lập được (theo nhóm vi khuẩn Gr)....

42

Tỷ lệ vi khuân phân lập đưọ'c (theo chủns; vi khuân)........

43

Mức độ đê khána; chung của các vi khuân với kháng sinh

48

Tần suất sử dụng các kháng sinh..........................................

50

Hiệu quả các phác đồ khởi điếm...........................................

51

Hiệu quả điều trị trưó'c và sau KSĐ.....................................

56


ĐẠT VAN ĐE

Viêm mũi xoang là một trone, nhũng bệnh khá phô biên ở nước ta, đặc
biệt đôi với điêu kiện khí hậu cua các tỉnh phía Băc. Bệnh anh hưởng không
ít đến sức khoẻ và sinh hoạt thường ngày vì đa sô người măc bệnh này ở lứa
tuổi học tập và lao động. Mặt khác, bệnh có thê gây ra các biến chứng nguy
hiêm như viêm dây thần kinh thị giác, viêm màng não, áp xe não hay viêm
tắc tĩnh mạch xoang hang. Các tai biến này tuy hiếm gặp nhung, khi xay ra
lại có thể nguy hiểm đến sinh mệnh.
Do câu tạo rât phức tạp cua các xoang trong khối xương mặt, do xoans,
chỉ được dần lun qua các khe, ns;ách, ống lồ rất hẹp nên viêm mũi

xoanơ

dễ trở

thành mạn tính. Viêm mùi xoang mạn tính có thê được giải quvết băng phẫu thuật
hoặc điều trị bảo tồn: dùng thuốc phối họp với các phương pháp thông rửa xoang,
khí dung...
Viêm mũi xoang mạn tính có nhiêu nguyên nhân trong đó nhiễm khuân
là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất. Các kháns; sinh được lựa
chọn đê điều trị viêm mũi xoang mạn tính thường dựa trên các hướng dẫn
điều trị và kinh nghiệm của bác sĩ về vi khuẩn học tại địa phương. Tuy nhiên
ngày nay, các chủng vi khuân đã ngày càng đề kháne, với nhiều nhóm kháng
sinh do việc sử dụng kháng sinh khôna, hợp 1Ý. Các kết qua báo cáo về đề
kháng kháng sinh của vi khuân tại mỗi bệnh viện được thay đổi liên tục
nhưng vẫn khôn" cập nhật được thôns, tin đến với các bác sĩ một cách
thường xuyên. Vì vậy, sư dụng kháng sinh dựa trên kết qua nuôi cấv, phân
lập vi khuân và làm kháng sinh đồ là việc làm cần thiết đế lựa chọn đúng
thuôc cho từng bệnh nhân riêng biệt. Với mục đích góp phần nghiên cứu vấn
đê sử dụng thuôc hợp lý trong điều trị viêm mũi xoang mạn tính tại Việt

Nam, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá hiệu quả sử dụng khảng sinh
theo kỉnh nghiệm điều trị bệnh viêm m ũ i xoang m ạn tính tại bệnh viện Tai
M ũ i H ọng TƯ ' với mục tiêu:
1.

X ác định các vi khuân thường gặp trong bệnh viêm m ũi xoang
m ạn lính và m ứ c độ đề khủng kháng sinh của các vi khuân này;

2.

Đ ánh giá hiệu quả m ột số phác đồ kháng sinh đang được sú
dụng theo kinh nghiệm điều trị viêm m ũ i xo a n g m ạn tính và các
ph á c đồ thay thế.


CHƯƠNG 1

TỎNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VÈ BỆNH VIÊM MŨI XOANG VÀ VIÊM MŨI XOANG
MẠN TÍNH.
Viêm xoang là một vấn đề đã và đang được xã hội rât quan tâm do
nhữns, ảnh hưởng của bệnh đến đời sông con naười. Năm 1997, viêm xoang
chiếm tới 15% dân số Mỹ, chi phí cho khám, chữa bệnh và những thiệt hại
liên quan lên đến 35 tỷ dollar [41]. Tại Việt Nam, theo một nghiên cứu năm
1980 tại viện Tai Mũi Họng [17] thì 87% bệnh nhân đến khám và chừa bệnh
vì viêm xoang nằm trong độ tuổi lao động - độ tuôi làm ra của cải vật chât
cho xã hội.
1.1.1. Định nghĩa [4], [11], [48].
Viêm xoang là một quá trình viêm nhiễm liên quan đên màng niêm mạc

của một hay nhiều xoarm. Do mũi và xoang thônu với nhau nên thườn 2; thì
niêm mạc mũi cũng bị liên quan. Hon nữa nhiêu nơhiên cứu đã chỉ ra răng
viêm xoang thường được nối tiếp sau viêm mũi và hiếm khi xảy ra mà không
đồng thời với tình trạne; viêm nhiễm đường thở. Vì vậy mà người ta thường
gọi viêm mũi xoangthav cho viêm xoang.
Viêm mũi xoangdo VK thường do nhiễm virus cua các xoang trước đó. Sự
phù nề và non nót về miễn dịch của màng niêm mạc cùng với sự bít tắc của lồ
thông xoang do nhiễm virus làm cho các xoanR cạnh mũi dề bị bội nhiễm bởi
các VK tại chỗ. Chính sự bội nhiễm này làm cho viêm mũi xoangcấp càng nặng
thêm, diễn diến kéo dài và gâv nên các triệu chứng lâm sàng.
Viêm mũi xoang mạn tính là do sự suy yêu thông khí và rôi loạn dân
lưu xoang do bít tăc phức hợp lồ thông, xoang ỏ' khe giữa cua các xoans, cạnh
mũi, do sự biên đôi khôníi hồi phục cua niêm mạc xoang 2,âv nên loạn sản,
tiêt dịch, tiêt nhầy hoặc viêm mủ.


1.1.2. Nguyên nhân gây viêm mũi xoang mạn tính [11], Ị13].
+ Do nhiềm khuân.
+ Do viêm mũi xoaniĩ cấp tính điều trị không triệt đẽ, tái phát nhiều
lần, không tạo được sự dẫn lưu tôt.
+ Thương tổn xương (viêm mùi xoang do răng), do chân thương, do
cúm, do sởi.
+ Vai trò cua thể địa cũng rất quan trọriR, nhât là thê địa dị ứng. Dị
ứng dần tới nhiễm trùng phát triên và khi bị nhiễm trùn 2,, dị ứnẹ lại nặng hơn.
Do đó, điều trị bệnh thuyên giảm nhưng rất khó khỏi hăn.
1.1.3. Vi khuẩn học.
Neu 40% trường hợp viêm mùi xoan 2; là do virus [8] thì những trường
hợp khác thường do phối hợp nhiều loại VK khác nhau, ơ mũi và xoang tôn
tại các loại VK phô biên như: Phê cầu, H. influenzae, M. catarrhal is và các
nhóm VK tụ cầu Staphylococcus [2], [4], [8]. Ớ trẻ em, VK thường gâv viêm

mũi xoang câp là phê câu [44],
Trong viêm mũi xoang mạn tính, VK thường gặp là tụ câu vàng, ngoài
ra còn gặp cả VK kỵ khí như Bacteriodes, Peptococcus và một sô VK Gram
(-) khác như các VK đường ruột, trực khuẩn

mủ xanh, H. influenzae, M.

catarrhal is và có thê nhiềm đa khuân [4], [54],

Với các bệnh nhân viêm mũi

xoang mạn tính còn 2;ặp 1 tv lệ nhiễm nấm là 2 - 4% [4],
1.1.4. Triệu chứng bệnh viêm mũi xoangỊ13|, [43], [48].
1.1.4.1. Các triệu chứ ng chính:
+ Bệnh nhân cảm thâv bị đau, căng hoặc nặng trên vùng mặt tương
ứng với những vị trí của xoang.
+ Nghẹt, tắc mũi hoàn toàn hoặc bán tẳc, một bên hoặc cả 2 bên.
+ Chảv dịch, mủ, máu ơ mũi 2,iừa hoặc trong.


+ Kém hoặc mât nuưi.
+ Sốt.
ỉ. 1.4.2. Các triệu chứ ng phụ:
+ Nhức đầu.
+ Sốt nhẹ.
+ Hơi thở có mùi hôi.
+ Mệt moi.
+ Đau răna,.
+ Ho.
+ Nặng tức, đau nhức tai.

1.1.5. Phân loại bệnh viêm mũi xoang[43], [47], [48].
Tùy theo thời gian diễn tiến bệnh, các biêu hiện lâm sàng và những
đặc điếm riêng của bệnh, người ta chia viêm mùi xoangthành 4 loại: cấp, hôi
viêm câp, bán câp và mạn.
ĩ . 1.5. ỉ. Cấp tính:
+ Khởi phát đột ngột, các triệu chứng kéo dài và hết trong vòng 4 tuân.
Đa số các trường hợp viêm mũi xoane,câp tính đêu băt đâu băns, tình trạng
nhiễm virus.
+ Triệu chứng cơ nănẹ:
- Đau là dấu hiệu co định, quan trọng, khu trú ở vùng quanh hôc
mắt, góc trong mắt và vùng trước trán hoặc ô mat.
- Khi đau thường kèm cảm giác nặng vùng mặt.
- Thường hơi thở có mùi hỏi.
- Tắc mũi và mât ngửi.
+ Triệu chứng thực thê:


- Chảy mũi, mủ nhầy, vàng, mùi nhạt nếu không nhiễm VK kỵ khí
cũng không có tiến trình viêm hoại tử hoặc có mùi thối trong các trường hợp
ngược lại. Chay mũi làm dịu cơn đau nhưns, hi mũi làm đau nhiêu hơn.
- Khám bằng nhìn bèn tiRoài thấv rõ những thav đôi trên gương
mặt nếu đã có xuất ngoại: vùng má và vùng xoang trán phông lên.
- Soi mũi thấv rõ dịch tiêt mủ khu trú 0' khe mũi 2;iừa.
+ Nội soi mũi:
- Thấy rõ mủ chảy ra hay đọng lại tại các lồ thông xoang.
- Thấy hình ảnh phù nề hay tẳc các lồ thông xoang.
- Mủ chảy theo khe trên xuống vòm hay đọng nhiều ỏ' vòm.
+ Viêm mũi xoang được coi là do nhiễm khuân nêu các triệu chứng
bệnh diên biên xâu đi sau 5 neàv hoặc bệnh kéo dài đên 10 ngày.
1.1.5.2. Bán cấp:

+ Thường do viêm mũi xoang cấp tính diễn biến bệnh tăng dần, bệnh
thường kéo dài từ 4 - 12 tuần.
+ Biêu hiện lâm sàng ẹiốno như loại cấp tính.
+ Bệnh sẽ khỏi hoàn toàn sau khi được điêu trị thích hợp.
1.1.5.3. H ồi viêm cấp:
+ Bệnh có đặc điêm tái phát tôi thiêu 4 lân trong 1 năm, môi đọt tái phát
kéo dài ít nhât 7 ngày. Giữa 2 đạt tái phát thường bệnh biêu hiện không có triệu
chứng.
+ Bệnh sử và biêu hiện lâm sàng cua môi đọt hôi viêm câp giông như
loại cấp tính.
1.1.5.4. M ạn tỉnh:
+ Viêm mũi xoang được coi là mạn tính khi có thời eian bệnh kéo dài
liên tục trên 12 tuần.
+ Triệu chứng cơ năng:


Viêm xoans trước mạn tính thường không đau, trừ những đọt
hôi viêm.
Viêm xoang; sau mạn tính thường nhức đầu âm ỉ ở' vùng giữa
đầu và sau hai mat, lan ra vùng đỉnh, đôi khi có chóng mặt.
Hoặc có thề đau ở năm điêm: hai thái dương, hai đầu trong
chân mày, đỉnh đầu, hai gáy và lan ra hai vai.
Triệu chứng ở mắt: Với viêm xoang sau thi đây là triệu chứng
chính khiến bệnh nhân đi khám bác sĩ: Viêm thị thân kinh hậu
nhãn cầu, hiếm khi liệt vận nhãn.
Hơi thỏ' có thê có mùi hôi và nặns; đâu nhẹ.
Tắc mũi khônạ cố định, có mât ngửi. Viêm xoang sau có tăc
mùi nhẹ, cảm giác tiêt dịch ơ mũi sau, xuông vòm họng.
+ Triệu chứng thực thể
Xuất tiết mủ: đôi khi bệnh nhân tự cảm thây, thông thường

mủ ở một bên, khá nhiêu, mâu vàng nhạt, mùi nhạt.
Nhìn: không thấv có sự biến dạng nào O' mặt.
Soi mũi trước: cuốn dưới hơi phì đại, niêm mạc hơi phù nê và
đỏ. Khe giữa thay đối nhiều nhất: có thế thấy hình ảnh polyp
hay niêm mạc phì đại.
Soi mũi sau: đôi khi thây có mu đọng ơ sàn mũi và đuôi cuôn
dưới.
+ Nội soi mũi: Thấy sự bất thường của niêm mạc khe giữa, phì đại mỏm
móc và bóng sàng. Chọc dò xoang hàm để soi thấy hình ảnh niêm mạc dày,
sung huvết hay có polyp.
*

Ngoài cách phân loại trên, người ta còn có thê chia viêm mũi

xoangthành 4 loại: viêm mũi xoang cấp nhiêm khuân (ABS), viêm mũi
xoang mạn tính có polyp mũi, viêm mũi xoanơ mạn tính không có polyp mũi
và viêm mùi xoang dị ứng, nâm [26],


1.1.6. Các xét nghiệm chẩn đoán viêm mũi xoang[4].
/. 1.6.1. N ội soi m ũi xoang:

Được sử dụng trong các trường họp:
+ Bệnh không có đáp ửne; với điêu trị;
+ Có cấu trúc bât thưòne, O' mũi;
+ Trẻ nhỏ có bệnh sử không rõ ràng;
+ Có nhiễm trùng ngoài mũi xoang hoặc có chỉ định mô.
Trong nội soi mũi xoang thườne, dùng ông nội soi cứng hoặc mêm đê
kiêm tra toàn bộ vùng mũi - hầu - họng sau khi xịt thuôc tê và thuôc co
mạch tại chồ. Vị trí quan trọng nhất là khe bán nguyệt, có chiêu dài khoảng 2

cm, rộne, khoảng 3 - 4 mm ở ngay bên ngoài đầu cuốn mũi giữa, là chồ dẫn
lưu của các xoang hàm, xoang trán và xoang sàng trước. Mu thường tích tụ
tại đây. Khi khám cần tìm nhữne nguvên nhân khác làm tăc nơhẽn xoan^
như: pôlyp mũi, dị dạng vách ngăn mũi. Bệnh phâm được phêt băng que tăm
bông tại khe bán nguyệt qua nội soi.
1.1.6.2. Chụp X - Quang:
Thường dùng cho các bệnh nhân có bệnh sử khôníì rõ ràng hoặc đê
theo dõi kết quả điều trị. Tuy phim X - Quang có thê cho thấy hình ảnh dày
niêm mạc xoang hàm, xoang trán, xoang bướm nhưng nó vẫn ít có giá trị
trong chân đoán. Ns,oài ra nó cũng không cho thây rõ hình ảnh viêm xoang
sàng trước - đây là vùng thường bị viêm trước tiên.
1.1.6.3. Chụp C T scan:
Đây được coi là xét

n g h iệ m

chuân. Viẽin mũi xoang câp được chỉ định

khi có biên chứng; viêm mũi xoang; mạn được chi định sau 4 tuân điêu trị.
1.1.6.4. Kỹ thuật cộng hư ở ng từ:
Đánh giá chính xác tình trạns niêm mạc mũi xoang nhưng có tỷ lệ kêt
quả dương tính uia là 40%. Thường, chỉ được sư dụng trons, trường hợp cỏ


khối u.
1.1.6.5. X ét nghiệm vi khuân:
Đe định danh chính xác VK gây viêm và đánh giá mức độ đề kháng
của chúng với các KS thường được sử dụng. Tỷ lệ VK kháng (3 - lactamase
là 30% ở viêm mũi xoangcấp, nhưng lên tới > 50% ở' các bệnh nhân viêm
mũi xoang mạn tính. Ở các bệnh nhân viêm mũi xoang mạn, tỷ lệ nhiêm nâm

là 2- 4% [4],
1.1.7. Biến chứng của viêm mũi xoang [4], [11 Ị, [13].
+ Thường bị nhiễm khuân do những VK thông thường.
+ Viêm nhiễm đường hô hấp: viêm phế quản, viêm phôi...
+ Viêm màng não thông qua sự dẫn lưu tĩnh mạch và hệ bạch huyêt
vào thần kinh trung ương hoặc VK xâm nhập trực tiếp từ thành sau xoang
trán và vùng khứu giác. Thỉnh thoảng biến chứng dò dịch não tủy xuất hiện
sau phẫu thuật xoang. Đây là các biến chứng rất nặn£ nề.
+ Viêm tắc tĩnh mạch xoang hang: Xoang hang là vùng rất nhiêu mạch
máu, là vùng thần kinh thị giác, thần kinh sọ não so III, IV, VI. Nguyên nhân
có thế bắt nguồn từ viêm mũi xoang bướm. Biến chứng này tuy hiêm gặp
nhưng khi xảy ra thì rất nguy hiêm đoi với tính mạng bệnh nhân.
+ Viêm mô tế bào trong ô mat.
1.2.

ĐIÈU TRỊ VIÊM MỦI XOANG MẠN TÍNH.

1.2.1. Mục đích.
Mục đích việc điều trị viêm mũi xoang mạn tính là làm giảm tình
trạng viêm, nhầy mủ, thiết lập lại sự thông thoáng dẫn lưu xoang và tiêu diệt
các tác nhân gây nhiễm khuấn [26],


1.2.2. Các biện pháp điều trị.
1.2.2.1.

Các biện pháp không (lùng thuốc:

+ Giữ nhiệt độ trong nhà vừa phai, xônii mũi bằng hơi nước nóng,
uống nước nhiều đê làm loãng các chât tiêt.

+ Có thê rửa xoang bằng phương pháp Proetz.
1.2.2.2. Thuốc điều trị nội khoa viêm mũi xoang mạn tính:
Đê điều trị viêm mùi xoang mạn tính, người ta thường sử dụne, các loại
thuốc sau:
+ Thuốc co mạch dạng nho mũi và dạng uống (dexamethasone,
tram azolirv): có tác dụng làm giảm bót nghẹt mũi.
+ Thuốc tan nhầy.
+ Corticoid tại chỗ (budesonide, tixocortol, m o m etaso iv ): cải thiện

ho

đáng kể và làm giảm các triệu chứng ở mũivàđau mặt, cải thiện chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân [30], [50],
+ Kháng sinh: điều trị tình trạng nhiễm khuân. Một số KS thường được
sử

dụnạ :

Amox/clav,

cefuroxim.

ciprofloxacin,

clarithromycin

và

cotrimoxazole...[21], [33],
1.2.2.3. Điều trị phẫu thuật viêm m ũi xoang mạn tínlĩ :

Chỉ định phẫu thuật khi bệnh nhân đã không đáp ứng đầy đủ với điêu trị
nội khoa, bệnh nhân có sự lan rộng, nhiễm trùng ra ngoài phạm vi mũi xoang,
hoặc được dành cho các trườn 2, hợp mà theo kinh nghiệm, tình trạne; bệnh lý
gần như chắc chan không đáp ứng với điều trị nội khoa đơn thuần [4], [47]:
+ viêm mũi xoang nấm xâm lấn
+ viêm mùi xo a nu nâm dị ứ nu
+ những bất thườne, cơ thê như lệch vách neăn, cuôn mũi giữa cong
ngược chiều...


- Phương pháp phẫu thuật xoang:
+ Phẫu thuật nội soi chức năng mũi, xoang.
+ Phẫu thuật tiệt căn.
1.2.3. Một số phác đồ KS sử dụng để điều trị viêm mũi xoang.
Điều trị viêm mũi xoang mạn tính bằng phẫu thuật chỉ được chỉ
định dè dặt trong một số trường hợp [4]. Vì vậy mà sử dụn 2; KS giữ vai trò
quan trọng trong điều trị viêm mũi xoang mạn tính. Mục đích của điều trị
KS là tiêu diệt VK gây nhiễm khuẩn xoang, v ề phổ kháng khuẩn, một KS
được lựa chọn phải đáp ứng được một sô tiêu chuân sau [4]:
♦ Có hiệu lực cao đối với phế cầu khuân;
♦ Hiệu quả tốt với VK Gr (-) (H. influenzae, M. catarrhalis);
♦ Phô kháng khuân bao phủ cả tụ câu (Staphylococcus);
♦ Phô kháng khuân bao phủ cả VK kị khí;
Với viêm mũi xoang, cân thiêt phải lựa chọn một thuôc có khả năng
khuếch tán tốt vào các xoang. Với những điều kiện trên thì amox/clav
thường được ưu tiên lựa chọn. KS thay thế gồm clindamycin, cefuroxim
và clarithromycin. Ngoài ra có thê dùng ciprofloxacin, cefprozil hay
levofloxacin [48].
Người ta thường điều trị viêm mũi xoana, mạn tính băng cácKS phô
rộng và thời gian điêu trị thường kéo dài đên 3 tuân [48]. Thường thìsau

3

đến 5 ngày điều trị, các triệu chứng sẽ được cải thiện, sau 10 đến 15 ngày,
hội chứng sẽ hết [48].
Môt sô phác đô thường đươc sư dims:


Phác đồ
tiêm tĩnh mạch

VK thư ờ ng
gặp

Quinolon(1), 2

Q uinolon"'(PO ) X 1 lần/ngày

lần/ngày X 1^2

X

xoang

1 - 2 t u ầ n hoặc:

tuần hoặc:

Amox/clav XR 2 tablets (PO)

Ceftriaxon 1g X 1

X 2 lần/ngày X 10 ngày hoặc:

lân/rmày X 1 - 2

Doxycyclin 200mg (PO) X 2

tuần hoặc:

lần/ngày X 3 ngày sau đó:

Doxycyclin

1OOmg (PO) X 2 lần/ngày X 11

200mg X 2

ngày hoặc:

Viêm
S. pneum oniae

Phác đồ uống hoặc chuyến
tiếp tiêm sang uống

H. influenzae
cấp
M. catarrhal is
tính

lần/ngàV X 3 ngày
Cephalosporin(2) (PO) X 2 tuần
sau đó: ] OOmg X 2
hoặc:
lần/ngày X 11
ngày

Clarithromycin XL lg (PO) X
1 lần/ngày X 2 tuần

Viêm
xoang
mạn
tính

S. pneum oniae
H. influenzae

Sử dụng KS như viêm xoang cấp tính

M. catarrhal is

nhung kéo dài (2^4 tuần)

Và một sô VK
kỵ khí

(1): Moxifloxacin 400mg
(2):

X

7 ngày hoặc Levofloxacin 750mg

Cefdinir 300mg

X

2 lần/ngày hoặc Cefditoren 400mg

Cefixim 400mg

X

2 lần/ngày hoặc Cefpodoxime 200mg

X

X

5 ngày

2 lần/ngày hoặc
X

2 lần/ngày.


2. + Amoxicillin:

NL: 750 mg/1 ần X 2 lần/ngày hoặc 500 mg/lần X 3 lần/ngày
TE: 15 mg/kg/lan X 3 lần/ngày
+ Doxycycline 100 mg/lần X 2 lần/ngày X 5 ngày. Không sử dụng cho
PNCT và TE < 9 tuổi [2]
3. + Amoxicillin: 500 mg/lan X 3 lần/ngày X 10 ngày [ 1].
4. + Penicillin cộng với một thuốc ức chế [3- lactamase (Augmentin,
80 mg amoxicillin/kg/ngày);
+ Pristinamycin (Pyostacine, 2-3 g/ngày);
+ C2G (Zinnat, 40 mg/kg/ngày). Có thề sử dụng một C3G hoặc một
fluoroquinolon ở người lớn.
Với viêm mũi-xoang sàng trẻ em, tốt nhất là phối hợp một cephalosporin
thể hệ 3 với một aminosid. Thời gian điều trị kéo dài 1 0 - 1 5 ngày [8].
1.3. ĐẠI CƯƠNG VÈ KHÁNG SINH VÀ ĐÈ KHÁNG KHÁNG SINH.
1.3.1. Sơ lược về kháng sinh [8], |9|.
1.3.1.1. Định nghĩa:
Các KS khởi đầu là các chất tự nhiên có nguôn gôc từ nâm,
actynomyces hay các VK. Nhờ có độc tính ẹần như chọn lọc trên các VK
nên chúng có khả năng phá hủy hay ức chế sự phát triên của chúng và ít ảnh
hưởng đến cơ thể người bệnh.
Cùng với sự phát triển cua khoa học, bên cạnh đó là nhu cầu điều trị
và sự kháng thuôc của các VK, các nhóm KS tông họp và bán tông hợp đã ra
đời. Như vậy, KS là tất cả nhữnẹ chất hoá học - không kê nguồn gốc - tác
động chuyên biệt trên một giai đoạn chuyên hoá cần thiết của vi sinh vật.
1.3.1.2. Phân loại:
► Theo nguồn gốc:
+ KS tự nhiên: là KS do vi sinh vật sản xuât ra rồi được tinh khiêt


(penicillin, streptomycin, tetracycline...)
+ KS bán tổng hợp: có nguồn gốc từ KS tự nhiên nhưng được găn thêm

một hay một vài gốc hoá học đẻ thay đối phô kháns, khuân hay dược lực học
- dược độnẹ học cua thuốc (ampicillin...)
+ KS tổng hợp: Là các chất được tone; hợp hoàn toàn và có hiệu quả cua
KS ( sulfonamid, quinolon, fluoroquinolon...)
►Theo cấu trúc:
+

Nhóm

P-

lactam:

Các

penicillin,

cephalosporin,

carbapenam,

monobactam và các chât ức chè [3- lactamase.
+ Aminoglycosid: Streptomycin, Gentamycin, Amikacin, Neomycin...
+ Macrolide: Erythromycin, Spiramycin, Azithromycin, Clarithromycin...
+ Ọuinolone: Nofloxacin, Ciprofloxacin, Levofloxacin...
+ Glycopeptide: Vancomvcin, Teicoplanin...
*

Ngoài ra còn phân loại các KS theo kha năn^ỉ ức chê hay tiêu diệt các

VK của chúng tương ứng với các KS kìm khuân hay KS diệt khuân.
1.3.1.3. Co' chế túc động của kháng sinh:
♦

Ngăn chặn tông hợp vách tê bào VK: là cơ chê phô biên nhât cua

hoạt tính KS. Vị trí tân công chu yêu là lớp peptidoglvcan. Các nhóm KS tác
động theo cơ chế này: Ị3- lactam, Glycopeptid.
+ Các KS nhóm (3- lactam: ức chế việc tông họp vỏ băng cách găn
lên các protein mang penicillin (protein bindine, penicillin - PBP). Các
protein này là những carboxypeptidase và transpeptidase cần thiết cho sự
liên kết các mạch ngang của peptidoglycan. Việc ức chế một hay nhiều
enzym này làm tích tụ các tiền chất peptidoglycan, chúng hoạt hóa hệ thống
tự phân giải của VK và dẫn đến phân QẬảì thành tế bào VK.


+ Các Glycopeptid: ức chế tổng họp vách tế bào VK bằng cách gắn
vào phần cuối của D-ala-D-ala của mạch ngang pentapeptid. Liên kêt này
ngăn cản transglycosil hóa và gắn vào thành tế bào các tiêu đơn vị mới.
♦ Can thiệp vào tổng hợp protein VK: là cơ chế phổ biến thứ 2 của hoạt
tính KS. Việc tổng hợp protein là thiết yếu không chỉ với các VK mà còn với
tất cả các cơ thể sống khác. Những khác biệt về cấu trúc giữa các loại tê bào
của VK và CO' the vật chủ làm cho KS có độc tính chọn lọc trên VK. Vị trí
tấn công chủ yêu là ribosomes. Các nhóm KS tác động theo cơ chê này là:
aminoglycoside, tetracycline, macrolide.
♦ Biến đổi màng tế bào VK: Vị trí tấn công chủ yếu là màng bào tương.
Màng bào tương có tính thấm chọn lọc để kiểm soát các thành phần bên
trong tế bào. Khi màng sinh chất bị tốn thương, các phân tử lớn và các ion
cần thiết cho sự phát triến của VK thoát ra ngoài nên VK chết. Các KS tác
dụng theo cơ chê này là amphotericin B, imidazol, polymicin.

♦ Ưc chế tông hợp acid nucleic: Các tác nhân kháng khuân tác động vào
nhiêu khâu trong quá trình tông hợp acid nucleic:
+ ứ c chế tông hợp các tiền chất ( sulfamid, trimethoprim):
Các sulfamid có cấu trúc tương tự acid para-amino- benzoic (PABA)
nên có tác dụng cạnh tranh vị trí hoạt động của PABA, làm ức chê phản ứng
thiết yêu tông hợp ra acid tetrahydrofolic, cân thiêt cho việc tạo các purin và
pyrimidin, cần thiết cho việc tông hợp acid nucleic. Trong khi đó
Trimethoprim lại có cấu trúc tương tự như pyrimidin và ức chế enzym khử
dihydrofolat. Trimethoprim thường được kêt hợp với một sulfamid đê tạo ra
hai mức chẹn liên tiếp trong quá trình tồng họp acid nucleic.
+ ứ c chế tái tạo ADN: quinolone ức chế hoạt động của enzym ADNgyrase và ngăn cản hiện tượng siêu cuộn của nhiễm sắc thê vi khuân. Khi đó,


VK có một ADN rối loạn và gây sai lệch về di truyền.
+ Úc chế sự polyme hóa ARN (Rifampicin)
1.3.1.4. M ột số thông số phản ánh hoạt tính khảng khuẩn của m ột kháng
sinh:
Nồng đô ức chế tôi thiêu (MIC)
Hoạt tính kháng khuẩn của một KS được đo bằng cách cho một chủng
VK được phân lập tiếp xúc với các nồng độ KS khác nhau và nhận xét sự
phát triển của nó. Thông thường người ta pha một loạt các môi trường KS
khác nhau với nồng độ tăng/ giam 2 lần. Đưa vào một mẫu cây xác định của
chủng, ủ ấm 37°c, sau 18-24 giờ nhận xét sự phát triên của VK ở các mâu
khác nhau. Nồng độ lớn nhất mà ở đó VK không phát triến được (mà mắt
thường quan sát được) gọi là nồng độ ức chê tôi thiêu trong môi trường lóng
hay đặc.
Như vậy: MIC là nồng độ KS thấp nhất có thê ức chế được sự phát
triển của VK [1 ].
Người ta thường quan tâm đến hai thông số MIC 50 và MIC 90
MIC 50 là nồng độ KS thấp nhất ức chế được sự phát triển của 50%

số chủng của một VK nào đó.
MIC 90 là nồng độ KS thấp nhất ức chế được sự phát triển của 90% số
chủng của một VK nào đó.
Người ta thường sử dụng một sô thông sô sau đê đánh giá chính
xác hiệu quả của các liệu pháp KS theo kinh nghiệm - đó là: Thời gian trên
MIC, Cmax/MIC, AƯC/MIC...
♦

“ Thời gian trên M IC ” là một tiêu chuấn đánh giá thời gian mà

nồng độ KS tự do trong máu vượt quá nồng độ ức chế tôi thiêu của một VK


đặc biệt nào đó. Tiêu chuẩn này được biểu thị theo tỷ lệ % so với thời gian
phân liều (thời gian giữa 2 liều dùng) hoặc tính theo tỷ lệ % so với 24 giờ
dùng thuốc như với MIC 90 [6].
Nhiều nghiên cứu cho rằng “Thời gian trên MIC” là một yếu tố liên
quan chặt chẽ nhất đến kết quả lâm sàng khi các bệnh nhân bị nhiêm các VK
rất nặng được điều trị bằnẹ các KS họ [3 - lactam, erythromycin,
clarythromycin... (các KS diệt khuấn phụ thuộc thời gian, tác dụng ngăn và
trung bình) [27], [34],
Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để đánh giá mối liên hệ giữa
T>MIC và hiệu quả diệt sạch VK. Nghiên cứu tại Mỳ trên các bệnh nhân
viêm tai giữa và viêm mũi xoang do phế cầu [31], bệnh nhân được sư dụng
KS nhóm penicillin hoặc cephalosporin. Ket quả cho thấy, nếu nông độ
thuốc trong huyết thanh vưọt quá nồng độ ức chế tối thiêu trong suốt 40%
thời gian phân liều (T > MIC > 40%) sẽ đảm bảo tỷ lệ diệt sạch VK > 85%
bệnh nhân dùng thuốc. Các nhà nghiên cứu cũng kêt luận răng “Thời gian
trên MIC” có giá trị 40% với KS nhóm penicillin và 50% với KS nhóm
cephalosporin sẽ tiên đoán một hiệu quả lâm sànơ và diệt VK rất tôt [28].

♦

Cmax/MIC, AUC/MIC là thông số đánh giá tác dụng của các KS

diệt khuấn phụ thuộc nồng độ, tác dụng kéo dài như các quinolon, aminosid,
metronidazol.
Trong một nghiên cứu khác tại Mỳ thực hiện trên 134 bệnh nhân bị
các nhiễm khuấn đường hô hấp dưới, nhiễm khuấn da hoặc các nhiễm khuân
đường tiết niệu được điều trị bằng levoíloxacin 500 mg, tiêm tĩnh mạch, kéo
dài 5-14 ngày (levofloxacin đã được xác định MIC với các tác nhân 2,ây
nhiễm khuân tương ứng) [49], Ket quả cho thấv khi AƯC/MIC < 25 (hay
Cmax/MIC < 3) thì tỷ lệ thất bại là 43%. Tuy nhiên khi AƯC/MIC trong