Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc ở bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo chu kỳ bệnh viện đa khoa tỉnh vĩnh phúc
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (7.29 MB, 64 trang )
B ộ G IÁO DỤC VÀ Đ À O TẠO
•
•
BỘ Y TẾ
•
•
Ờ NG Đ Ạ I HỌC D Ư Ợ C HÀ NỘ I
•
•
•
•
N G U Y Ê N Q U Y ế T TH Ắ N G
KHẢO SÁT THựC TRẠNG s ử DỤNG
■
■
■
THUỐC Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN
■
■
■
CHẠY THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ
■
■
■
TAI BÊNH VIÊN ĐA KHOA TỈNH VĨNH PHÚC
C H U Y ÊN N G À N H :
Dược LÝ - Dược LÂ M
SÀNG
M Ã SỐ: 60.73.05
L U Ậ N VĂ N TH Ạ C s ĩ DƯ Ợ C HỌC
•
•
•
•
H u ón g dẫn khoa học:
PGS.TS: H oàng Thị J £ ĩĩ£ » » y ề n
/ •X'j
^
N^\ \
ị í
- Hà Nội, năm 2007
6
ò
S
o
-
L ờ i cả m ơn ỉ
Tôi xin bày tỏ lòng kỉnh trọng và biết ơn sâu sắc tới:
PGS. Ts. Hoàng Thị Kim Huyền, Trưởng bộ môn Dược lâm sàng - Trường Đại học
Dược Hà Nội.
Là cô giáo đã hết lòng tận tụy giúp đỡ chỉ bảo tôi trong suốt quá trình íhực hiện và
hoàn thành luận vãn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, bộ môn Dược
lâm sàng, các khoa phòng, các thầy cô giảo Trường Đại học Dược đã tận tình
giảng dạy tạo mọi điều kiện cho tôi trong thời gian học tập tại trường.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:
Khoa Hồi sức cấp cửu(Đơn vị thận nhân tạo), phòng kế hoạch tổng hợp, khoa dược
- bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc, đã tạo mọi điểu kiện thuận lợi cho tôi trong
suốt quá trình thực hiện, hoàn thành luận văn này.
Tôi cảm ơn tới gia đình, bạn bè đồng nghiệp luôn cô vũ, động viên giúp đỡ tôi trong
thời gian học tập và thực hiện luận văn.
Hà Nội, ngày 5 tháng 3 năm 2008
Học viên
Nguyên quyết Thắng
Các chữ viết tắt
BN
Bệnh nhân
ĐT
Điều trị
EPO
Erythropoietin
G/l
Giga/lít
HA
Huyết áp
Hb
Hemoglobin (Huyết sắc tố)
HC
Hồng cầu
PRCA
Pure Red Cell Aplucia (Bất sản hồng cầu)
RHu-EPO
Human Recombinant Erythropoietin (Erythropoietin
người tái tố họp)
STM
Suy thận mạn
UI
Unit International (Đơn vị quốc tế)
MLCT
Mức lọc cầu thận
DA N H M ỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 M ức độ suy th ận
Bảng 1.2: Phân loại m ức độ thiêu máu
B ảng 1.3: M ức độ thiếu m áu theo giai đoạn suy thận m ạn
B ảng 1.4: Phân loại m ức độ tăng huyêt áp theo JNC VII
Bảng 3.1: Đặc điêm chung của nhóm nghiên cứu
Bảng 3.2 Tuôi của nhóm nghiên cứu
Bảng 3.3. M ức độ thiêu m áu
T ra n g
12
18
19
25
33
33
33
Bảng 3.4: M ức tăng huyêt áp
34
Bảng 3.5. D anh mục các thuôc sử dụng
35
Bảng 3.6. Các triệu chứng lâm sàng của nhóm nghiên cứu
36
Bảng 3.7: Sự thay đôi các kêt qủa xét nghiệm của nhóm
nghiên cứu
Bảng 3.8: Tình hình cải thiện mức độ tăng huyêt áp
37
40
Bảng 3.9: Kêt quả theo rõi chỉ sô huyêt áp
41
Bảng 3.10. Tác dụng phụ trong quá trình theo rõi
42
DANH MỤC CÁC HĨNH, BIỂU ĐỒ
Hình 1.1: Thiết đồ cắt đứng qua thận
Hình 1.2: c ấ u trúc vi thể và các mạch máu thận
Hình 1.3. Cơ chế feed-back điều hoà nghịch sản sinh HC theo
Trang
4
6
20
nhu cầu oxy của thận
Hình 1.4 Biệt hoá hồng cầu và tác dụng của EPO
22
Biểu đồ 3.1: Sự thay đổi sổ lượng hồng cầu
38
Biểu đồ 3.2: Sự thay đổi nồng độ Hb
39
Biểu đồ 3.3: Sự thay đổi lượng hematocrit
40
M ỤC LỤC
Lời cảm ơn
Chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình, biểu đồ
Mục lục
Đ ăt v ân đê
C h ư ơ n g l.T ô n g q u a n
1.1. Sơ lược về giải phẫu và chức năng sinh lý của thận:
1.1.1. Câu trúc giải phâu của thận
1.1.2. N hững chức năng sinh lý của thận
1. 2 Suy thận mạn
1. 2.1 Định nghĩa
T ra n g
1
3
3
3
7
8
8
1.2.2 N guyên nhân
1.2.3 Chân đoán
1.2.4. Biêu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của suy thận m ạn
1.2.5. Đ iêu trị suy thận m ạn
1.2.6. Thiêu máu
1.2.6.1 Thiêu m áu ở bệnh nhân suy thận mạn
1.2.6.2. Điêu trị thiêu m áu trong suy thận m ạn
1.2.7 Tăng huyêt áp trong suy thận mạn
1.2.7.1 Phân loại giai đoạn tăng huyêt áp
9
10
13
15
17
19
24
24
25
1.2.7.2 Thuốc diều trị tăng huyết áp
26
C h u o n g 2. Đ ối tư ợ n g và p h ư ơ n g p h á p nghicn cứu
2.1. Đôi tượng nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghicn cứu
2.2.1. C hon m âu
2.2.2 Nội dung nghiên cứu
i 2.2.3.Chỉ tiêu đánh giá
2.2.3.1 N hóm thuôc điêu tri thiêu máu
2 2 3 2 Nhóm thuỗc điều trị tăng huyểt áp
2.2.4. B iện pháp theo dõi
2.2.4.1 N hóm thuôc điêu tri thiêu máu
2.2.4.2 N hóm thuôc điêu trị tăng huyêt áp
2.3 Các chỉ tiêu theo dõi
29
29
29
29
29
30
30
30
30
30
30
31
1
2.4. Theo dõi A D R
2.5. X ử lý sô liệu
Chương 3: K ết quả và bàn luận
3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
3.2 Danh mục các thuôc sử dụng
3.3 Kêt quả điêu trị
3.3.1. N hóm thuôc điêu trị thiêu máu
3.3.1.1 Tiên triên lâm sàng
3.3.1.2. Tiên triên cận lâm sàng
3.3.2 N hóm thuôc điêu trị tăng huyêt áp
3.4Tác dụng phụ
3.5 Bàn luân
3.5.1. Tuôi
3.5.2. Giới
3.5.3 Mức độ suy thận
3.5.4. M ức đô thiêu m áu
3.5.5 M ức độ tăng huyêt áp
3.5.6 Hiệu quả điều trị thiếu máu
3.5.7 Hiệu quả điêu trị tăng huyêt áp
K êt luận và kiên nghị
Kêt luân
Kiên nghị
Tài liệu tham khảo
32
32
33
33
35
36
36
36
37
40
42
42
42
42
43
43
43
43
47
51
51
51
52
1
Đ Ặ• T V Ấ N Đ È
Chạy thận nhân tạo là phương pháp lọc máu ngoài thận hay lọc ngoài
cơ thể. Lọc máu là quá trình đào thải các chất tồn dư trong máu; cân bằng
nước, điện giải, kiềm toan với dịch lọc có thành phần giống với dịch ngoài tế
bào qua màng bán thấm. Gần một thế kỷ nay, phương pháp điều trị tích cực
này đã góp phần cứu sống được nhiều người bệnh suy thận cấp nặng và kéo
dài cuộc sống có chất lượng cho nhiều người suy thận mạn tính giai đoạn cuối
[3],[10]. Từ đó đến nay đã có nhiều phát minh trong sản xuất màng lọc, bộ
lọc, bộ xử lý nước, dịch lọc nên hiệu quả của phương pháp này có nhiều tiến
bộ.
Việt Nam đã tiến hành thận nhân tạo từ những năm 1960, năm 1997 bộ
y tế ra quyết định thành lập khoa lọc máu tại các bệnh viện tuyến trung ương
và một số bệnh viện tuyến tỉnh. Đen nay mới chỉ điều trị được 6 bệnh nhân
cho một triệu dân, so với yêu cầu ban đầu là 60 bệnh nhân, nghĩa là chúng ta
mới chỉ điều trị được xấp xỉ 10% nhu cầu. Những bệnh nhân bị suy thận mạn,
chạy thận nhân tạo chu kỳ thường phải điều trị tại các bệnh viện tuyến trang
ương, tại các thành phố lớn điều này gây không ít khó khăn cho những bệnh
nhân về kinh tế, sinh hoạt, đi lại... Những năm gần đây một số các bệnh viện
tuyến tỉnh đã thành lập đơn vị thận nhân tạo, góp phần giảm tải bệnh nhân cho
các bệnh viện tuyến trung ương, tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân chạy
thận nhân tạo tại các địa phương.
Bệnh viện da khoa tỉnh Vĩnh phúc đã đưa đơn vị thận nhân tạo vào hoạt
động từ năm 2004. Hiện nay tại đơn vị thận nhân tạo có hơn 10 máy lọc máu
sử dụng liên tục và thường xuyên có trên 30 bệnh nhân chạy thận nhân tạo
chu kỳ.
2
Người bệnh chạy thận nhân tạo có chu kỳ thường mắc kèm các bệnh
khác như thiếu máu, tăng huyết áp, biến đổi tim m ạch... đồng thời họ phải
dùng thêm nhiều loại thuốc khác nhau để cải thiện chất lượng cuộc sống. Vì
vậy việc sử dụng thuốc để điều trị bệnh mắc kèm có vai trò rất quan trọng
trong điều trị suy thận mạn
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài
“ Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc của bệnh nhân suy thận mạn
chạy thận nhân tạo chu kỳ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh phúc ’
• J
%
•
%
/
•
•
•
1
với mục đích:
- Khảo sát thực trạng việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy thận mạn
chạy thận nhân tạo chu kỳ tại bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc
- Đưa ra các đề xuất về việc sử dụng thuốc hiệu quả, hợp lý an toàn tại
khoa ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ theo tiến triển lâm sàng và cận
lâm sàng
- Theo rõi các phản ứng có hại của thuốc trong quá trình nghiên cứu
3
CHƯƠNG 1. Tổ NG QUAN
1.1 SO LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ CỦA THẬN
1.1.1 Cấu trúc giải phẫu của thận
1.1.1.1 Hình thể ngoài, kích thước, vị trí [2],[6],[9].
- Hình thể:
Bình thường cơ thể ta có hai quả thận hình hạt đậu
Có hai mặt: mặt trước lồi, mặt sau phang
Có hai bờ: bờ ngoài lồi, bờ trong lồi ở phần trên và dưới, phần giữa lõm
sâu là rốn thận. Rốn thận là nơi động mạch vào thận, tĩnh mạch và niệu quản
ra khỏi thận.
Có hai cực: cực trên và cực dưới
Be mặt thận trơn láng là nhờ được bọc trong một bao mỏng mà bình
thường có thể bóc ra được dễ dàng.
Thận ở thai nhi có hình nhiều múi, thận ở người trưởng thành đôi khi
cũng có hình nhiều múi do kém phát triến.Trong những trường hợp bất
thường, có thể chỉ có một thận hoặc hai thận dính vào nhau như một móng
ngựa nằm bắt ngang qua cột sống.
- Kích thước thận: cao 12 cm, rộng 6cm, dày 3cm
Cân nặng khoảng 150g ở nam, thận ở nữ hơi nhẹ hơn ở nam
- Vị trí: Thận nằm ở sau phúc mạc, hai bên cột sống, nằm trong góc
hợp bởi xương sườn XI và cột sống thắt lưng, ngay phía trước thắt lưng,
ngang mức các đốt sống từ L12 đến TL3, xương sườn XII bắt chéo phía sau.
Trục lớn của thận chạy chếch từ phía trên xuống phía dưới, từ trong ra
ngoài, từ trước ra sau do cơ thắt lưng phát triển, hơn nữa thận hơi quay quanh
trục này nên mặt trước vừa nhìn ra phía trước vừa ra ngoài, mặt sau vừa nhìn
4
ra sau vừa vào trong. Thận phải thấp hơn thận trái khoảng 2 cm do gan phát
triển đẩy thận xuống, vị trí của thận có thể thay đổi theo nhịp thở và tư thế.
1.1.1.2 Hình thể trong[2],[6],[9].
- Đại thể:
Thận được bọc trong một bao mỏng. Nếu bổ dọc một quả thận ra làm
đôi, nhìn qua thiết đồ cắt đứng qua thận (hình 1) ta thấy có hai phần: phần
rồng ở giữa là xoang thận có bó mạch, thần kinh và bể thận đi qua. Còn bao
quanh thận là khối nhu mô thận hình bán nguyệt được cấu tạo bởi hai phần
khác nhau: phần tuỷ và phần vỏ.
Kidney
•
Calyces
ifcij i;*-
. M ỉ*
Renal
Renal artery
pelvis
Renal vein
Medulla
Ureter
Cortex
#A
dam
Hình 1.1: Thiết đồ cắt đứng qua thận
- Xoang thận: xoang thận thông ra ngoài ở rốn thận.
+ Thành xoang có nhiều chỗ lồi lõm, chồ lồi hình nón gọi là gai thận,
gai thận cao khoảng 4- 10 mm. Đầu gai có nhiều lỗ của ống sinh niệu đổ nước
tiểu vào bể thận
5
+ Những chỗ lõm úp vào gai thận (những ống rộng và ngắn) gọi là các
đài thận nhỏ. Mỗi thận thường có 7 đến 14 đài thận nhỏ xếp thành 2 lớp trước
và sau,tập họp thành 2 - 3 đài thận lớn xếp theo một bình diện đứng.
+ Các đài thận lớn quy tụ lại thành một túi chung gọi là bể thận
Bể thận là nơi rộng nhất của xoang thận, có hình phễu, miệng phễu
rộng 20 - 25 mm, đáy phễu rộng 10 mm là nơi bể thận tiếp nối với niệu quản,
bể thận có phần trong thận ngắn chỉ 5mm còn bể thận ngoài dài 20 - 25 mm
- Nhu mô thận: nhu mô thận gầm có 2 phần: vùng vỏ ở ngoài và vùng
tuỷ ở trong, bao quanh xoang thận có hình bán nguyệt.
. Tuỷ thận gồm có:
+ Tháp Malpighi: được cấu tạo bởi các ống góp chung xếp thành khối
hình nón gọi là tháp thận mà đỉnh tháp thì hướng về phía xoang thận, đáy tháp
hướng về phía vỏ thận. Các tháp thận sắp xếp thành hai hang dọc theo hai mặt
trước và sau thận. Mỗi thận có 8 - 12 tháp Malpighi.Mỗi tháp Malpighi là
một thuỳ thận
+ Cột Bertin: là những tổ chức liên kết và mạch máu xen giữa các tháp
thận
. Vỏ thận: gồm có:
+ Phần tia: Từ đáy tháp Malpighi toả ra vùng ngoại vi của thận có
những khối hình tháp nhỏ hơn là tháp Ferrein mà dáy tháp nằm trên đáy tháp
Malpighi, còn đỉnh tháp thì hướng về phía vỏ thận nhưng không tiến tới sát
vỏ. Đáy mỗi tháp Malpighi mang chừng 400 - 500 tháp Ferrein. Mồi tháp
Ferrein là một tiểu thuỳ thận
+ Phần lượn là phần nhu mô xen giữa phần tia.
. Vi thể:
Cấu trúc vi thể của nhu mô thận, vùng vỏ gồm các tiểu cầu thận và các
ống sinh niệu (hình 1.2)
6
Interlobular artery
Interlobular vein
Renal Pyramids
Kidney Cortex
(also known as "renal cortex"
Renal capsule
Renal hilus
Medulla (also known
as renal medulla-' and
kidney medulla '
Renal vein
Rena) Pelvis
Renal artery
Ureter
Single nephron (much enlarged)
to show relative position
see page about kidney nephrons
Collecting Dud
H inhl. 2: c ấ u trúc vi thể và các mạch máu thận
- Các đoạn ống sinh niệu gồm: tiểu cầu thận, ống lượn gần, quai Henle,
ống lượn xa, ống góp và ống thẳng
- Vị trí các đoạn ống sinh niệu ở trong thận:
+ Tiểu cầu thận và ống lượn gần hoàn toàn nằm trong phần vỏ
+ Quai Henle, ống lượn xa, ống góp và ống thẳng hoàn toàn nằm trong
các tháp Ferrein và tháp Malpighi
7
1.2 Những chức năng sinh lý của thận[2],[6],[9].
Thận là cơ quan tạo thành, bài xuất nước tiểu và đảm nhận nhiều chức
năng sinh lý quan trọng thông qua 4 cơ chế chủ yếu:
- Lọc máu qua cầu thận tạo nước tiểu đầu 120 ml/phút gọi là mức lọc
cầu thận
- Tái hấp thu và bài tiết một số chất qua ống thận tạo nước tiếu cuối
lml/phút.
- Sản xuất ra một số chất trung gian ở tổ chức nhu mô thận như: renin,
erythropoietin, calcitrion, calcitonin, prostaglandin. Như vậy thận cũng có vai
trò về chức năng nội tiết.
- Bài xuất nước tiểu để đào thải nước và các chất cần loại bỏ
* Những vai trò sinh lý của thận
- Điều hoà cân bằng nước, điện giải, cân bằng kiềm toan để duy trì sự
hằng định của nội môi
- Đào thải các sản phẩm giáng hoá và độc hại cần loại bỏ ra khỏi cơ thế
đặc biệt là các nitơ - phiprotein như urê, creatinin, acid uric... đào thải các
chất độc nội sinh và ngoại sinh
- Điều hoà huyết áp động mạch thông qua hệ thống Renin - angiotensin
- Aldosteron. Sản xuất các hormone tại chỗ để tự điều chỉnh dòng máu thận
như Prostaglandin
- Góp phần điều hoà sản xuất hồng cầu íhông qua sản xuất
Erythropoietin có tác dụng kích thích tuỷ xương biệt hoá hồng cầu
- Điều hoà chuyển hoá Calci, phosphor thông qua sản xuất dạng hoạt
hoá của Vitamin D3 (1,25 dihydro cholecalciferol)
- Điều hoà chuyển hoá thông qua phân giải một số chất như Insulin,
glucagon, parathyroid, calcitonin, (32 microglobulin
- Sản xuất một số nội tố khác như prostaglandin dãn mạch.
8
Khi thận bị bệnh hoặc khi có một quá trình bệnh lý ở các cơ quan khác
gây tổn thương đến thận thì các chức năng và cơ chế trên bị rối loạn, gây rối
loạn các vai trò sinh lý bình thường của thận. Khi không còn khả năng bù trừ
để duy trì sự hằng định của các chỉ tiêu sinh học ở phạm vi bình thường thì
được coi là suy thận. Suy thận có thể cấp tính hoặc mạn tính. Trong tình trạng
suy thận, thận sẽ không đảm bảo được chức năng đào thải nước tiểu cả về số
lượng và chất lượng so với bình thường dẫn đến những biến đối bệnh lý. Đen
một mức độ nào đó vượt khả năng bù đắp của các cơ quan như: phổi, tiêu hoá,
tuyến mồ hôi, xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng và sinh hoá của thận: thiếu
máu, tăng huyết áp, toan hoá máu, cuối cùng là tử vong trong hội chứng urê
máu cao.
1.2 SUY THẬN MẠN
Suy thận là một hội chứng khá phức tạp do giảm các chức năng thận và
rõ rệt nhất là giảm mức lọc cầu thận với biểu hiện lâm sàng đa dạng, tuỳ
thuộc vào nguyên nhân gây suy thận và mức độ suy thận
Ngược lại với suy thận cấp, suy thận mạn là một hội chứng tiến triển từ
từ qua nhiều năm tháng do tốn thương mạn tính làm cho mức lọc cầu thận
giảm sút dần, khó hồi phục
1.2.1 Định nghĩa:
Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hoá tiến triển mạn tính
qua nhiều năm tháng, hậu quả của sự giảm sút từ từ mức lọc cầu thận dần đến
ure và creatinin máu tăng cao. Nguyên nhân là do tổn thương có thể khởi đầu
từ một bệnh ở cầu thận, ở ống kẽ thận hoặc ở hệ mạch thận, gây xơ hoá và
giảm sút dần số lượng các nephron chức năng [4],[9],[17]. Suy thận mạn là
hậu quả khó tránh khỏi của các bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính. Theo thuyết
Nephron nguyên vẹn thì ở bệnh nhân bị bệnh thận nguyên phát hoặc thứ phát
mặc dù khởi phát ban đầu là bệnh lý ở cầu thận, ống kẽ thận hay hệ thống
9
mạch thận, khi thận đã suy mạn tính thì cũng chỉ có những Nephron
nguyên vẹn hoặc gần nguyên vẹn mới đóng góp được
về
còn
chức năng sinhlý.
Đặc trưng của suy thận mạn là:
+ Tiền sử có bệnh thận - tiết niệu kéo dài
+ Mức lọc cầu thận giảm dần
+ Nitơ - phiprotein máu tăng dần
+ Kết thúc trong hội chứng ure máu cao
Suy thận mạn là suy thận tiến triến từ từ, mức lọc cầu thận giảm chậm
tới ngưỡng bình thường và thường kèm theo các rối loạn chức năng nội tiết
của thận
1.2.2 Nguyên nhân [4],[9],[17].
Đại đa số các bệnh thận mạn tính và một số bệnh thận cấp hoặc bán cấp
đều có thể dẫn tới suy thận mạn. Tỷ lệ của các nguyên nhân gây suy thận mạn
khá khác nhau tuỳ thuộc: tác giả, địa danh nghiên cứu, thời gian tiến hành
thống kê.
Ở châu Âu nguyên nhân do chuyển hoá, thoái hoá tăng rõ rệt. Ở Mỹ
nguyên nhân do chuyển hoá chiếm hàng đầu
Ở Việt Nam bệnh viêm cầu thận vẫn chiếm tỷ lệ tuyệt đối, các bệnh
thoái hoá mạch máu, bệnh chuyển hoá vẫn ở tỷ lệ thấp. Những năm gần đây
điều kiện sống của người dân Việt nam đã được cải thiện, nâng cao, điều kiện
môi trường sống và chế độ ăn cũng góp phần làm biến động tỷ lệ mắc các
bệnh tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, tiểu đường. Do đó không loại trừ khả
năng tình hình sẽ thay đổi theo xu hướng của các nước châu Âu và Mỹ
* Nguyên nhân:
- Hoạt động tiếp tục của bệnh chính khi có tiến triến tiềm tàng:
+ Bệnh cầu thận nguyên phát và thứ phát như viêm cầu thận cấp, viêm
cầu thận có hội chứng thận hư, viêm cầu thận Lupus
10
+ Bệnh ở ống kẽ thận như viêm thận - bể thận mạn, viêm thận kẽ thận
mạn do cặn urat, do nhiễm độc thuốc
+ Bệnh mạch thận như tắc, hẹp, viêm
+ Bệnh thận bẩm sinh, di truyền, thận đa nang, dị dạng đường tiết niệu
- Bội nhiễm
- Sử dụng thuốc độc cho thận
- Tăng huyết áp
- Ăn nhiều đạm
- Thức ăn nhiều mỡ, nhiều Cholesteron
- Tăng kết dính tiểu cầu, tăng sản gốc tự do
- Tăng acid Uric máu
- Toan máu
- Thiếu máu
* Yếu tố thúc đẩy nhanh quá trình suy thận mạn
- Tăng áp suất dòng máu trong mao quản thận
- Tăng áp suất qua màng mao quản thận
- Phì đại cuộn cầu thận
- Lắng đọng Lipid, lipoprotein trong cuộn cầu thận
- Phản ứng viêm giải phóng cytokine, monokin, gốc tự do
- Tăng ngưng kết tiểu cầu
- Hoạt hoá bổ thể
- Tăng sản chất dãn mạch
1.2.3 Chẩn đoán [4],[9],[17]
1.2.3.1 Tiêu chuân chân đoán suy thận mạn
Bremer B.M và cộng sự (1998) căn cứ vào 6 tiêu chuẩn để chẩn đoán suy thận
mạn
- Tăng ure máu trên 3 tháng
11
- Có triệu chứng hoặc dấu hiệu tăng ure máu kéo dài
- Giảm kích thước thận hai bên (xác định bằng siêu âm phân biệt vùng
tuỷ, vùng vỏ)
- Protein niệu, hồng cầu niệu, trụ niệu
- Rối loạn bài niệu: thiểu niệu, vô niệu hoặc đa niệu, đái đêm
- Phù, tăng huyết áp, thiếu máu
1.2.3.2 Chấn đoán xác định
Theo Nguyễn Văn Xang chẩn đoán xác định suy thận mạn dựa vào 6 tiêu
chuẩn:
- Có tiền sử bệnh thận - tiết niệu, tái phát nhiều lần, bệnh tiểu đường,
bệnh hệ thống, bệnh thận di truyền
- Có phù hoặc không phù
- Có thiếu máu, suy thận càng tăng thiếu máu càng nặng
- Có tăng huyết áp cả tâm thu và tâm trương
- Xét nghiệm máu: ure, creatinin, acid uric tăng. Xét nghiệm nước tiếu
có protein niệu, trụ niệu nhất là trụ to
- Mức lọc cầu thận giảm (< 60 ml/phút) đây là tiêu chuẩn quan trụng
nhất để xác định suy thận
1.2.3.3 Chan đoán mức độ suy thận
Mức độ suy thận được xác định dựa theo mức lọc cầu thận tương ứng
với độ thanh thải creatinin và creatinin máu
Các tác giả trên thế giới phân mức đọ suy thận cũng khác nhau. Kessler. M
chia suy thận mạn thành 3 giai đoạn
+ Suy thận mạn nhẹ:
MLCT từ 50 —90 ml/phút
+ Suy thận mạn nặng:
MLCT từ 1 0 - 5 0 ml/phút
+ Suy thận mạn giai đoạn cuối:
MLCT từ < 10 ml/phút
Mourad . G và cộng sự chia STM thành 5 giai đọan theo MLCT
12
+ STM nhẹ
MLCT là 90 - 60 ml/phút
+ STM vừa
MLCT là 6 0 - 3 0 ml/phút
+ STM nặng
MLCT là 30 - 15 ml/phút
+ STM rất nặng
MLCT là 15 - 10 ml/phút
+ STM giai đoạn cuối
MLCT là < 10 ml/phút
Nguyễn Văn Xang phân loại như sau: [9]
Bảng 1 . 1 : Mức độ suy thận
Creatinin máu
Chỉ định
Mức độ suy
MLCT
thận
(ml/phút)
mg/dl
|xmol/lít
điêu trị
Bình thường
120
0 ,8 - 1,2
7 0 -1 3 0
Bảo tôn
Suy thận độ I
6 0 -4 1
<1,5
<130
Bảo tôn
Suy thận độ II
4 0 -2 1
1,5-3,4
130-299
Bảo tôn
Suy thận độ
2 0 -1 1
3 ,5 -5 ,9
3 0 0 -4 9 9
Bảo tôn
1 0 -5
6 - 10
500 - 900
Lọc máu
<5
>10
>900
Lọc máu băt
Illa
Suy thận độ
Illb
Suy thận độ
buộc hoặc
IV
ghép thận
Ở Việt Nam bảng phân loại của Nguyễn văn Xang được sử dụng từ lâu
tại khoa thận bệnh viện Bạch Mai và sử dụng rộng rãi trên phạm vi toàn quốc.
Bảng phân loại này được thử nghiệm trong nhiều năm và chỉnh lý cho phù
hợp với thực tế lâm sàng suy thận. Giá trị chuẩn để làm cơ sở cho phân loại là
MLCT, giá trị ước đoán là creatinin máu, chỉ định điều trị dựa theo mức độ
suy thận
13
1.2.4. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của suy thận mạn:
Ở giai đoạn I và II các triệu chứng lâm sàng còn nghèo nàn: thiếu máu
nhẹ, chán ăn, mệt mỏi, tức hai bên hố lưng. Trong thời gian này bệnh nhân
thường không biết mình là đã bị suy thận. Các biếu hiện lâm sàng thường rõ ở
giai đoạn sau (Illb, IV), khi mức lọc cầu thận giảm xuống dưới 20 ml/phút,
creatinin máu tăng trên 30 |imol/l. Suy thận càng nặng thì biểu hiện lâm sàng
càng rầm rộ [4],[17].
* Biếu hiện lâm sàng:
Da: thường có màu xám nhợt do thiếu máu và ứ đọng các sản phấm
chuyển hoá, có thể có ngứa do lắng đọng canxi gợi ý có cường chức năng cận
giáp trạng thứ phát.
Phù: STM do viêm cầu thận mạn thường có phù, ngược lại STM do
viêm thận bể thận mạn thường không phù. Giai đoạn cuối của STM có thế có
phù do suy tim hay thiếu dưỡng.
Thiếu máu: là triệu chứng thường gặp, mức độ thiếu máu thường phụ
thuộc vào giai đoạn của STM. Thiếu máu đa số là nhược sắc hoặc bình sắc.
Thiếu máu khó hồi phục do thiếu erythropoietin.
Tăng huyết áp\ thường gặp 80% số bệnh nhân STM có tăng huyết áp.
Suy tim: là hậu quả của ứ đọng muối, nước và tăng huyết áp lâu ngày.
Viêm ngoại tâm mạc\ khô hoặc có dịch xuất hiện ở giai đoạn cuối của
STM, là dấu hiệu báo hiệu tử vong từ 1
14 ngày nếu không dược lọc máu
hoặc điều trị tích cực.
Nôn, ỉa chảy (triệu chứng tiêu hoá của STM); giai đoạn đầu chán ăn,
giai đoạn III trở đi buồn nôn, nôn, ỉa chảy.
Xuất huyết; chảy máu mũi, chân răng, chảy máu cam, xuất huyết dưới
da là triệu chứng thường gặp. Neu có xuất huyết tiêu hoá thường rất nặng, urê
sẽ tăng lên nhanh.
14
Ngứa: là một biểu hiện ngoài ra thường gặp do lắng đọng canxi trong
da.
Chuột rút. thường xuất hiện ban đêm do giảm canxi và natri máu.
Viêm thần kinh ngoại biên', rát bỏng, kiến bò...
Khó thở, thở Kussmaul, thở ra mùi khai, viêm phổi, phù phổi.
Hôn mê\ do urê máu cao có thể xuất hiện ở giai đoạn cuối của STM.
Bệnh nhân thờ ơ, ngủ gà, có thể có co giật, rối loạn tâm thần rồi đi vào hôn
mê.
Xương-, có ba dạng tổn thương xương trong suy thận: thưa loãng xương,
nhuyễn xương và viêm xương cơ, có thế gãy xương tự phát. Bệnh của xương
thường gặp ở bệnh nhân STM GĐC và bệnh nhân lọc máu chu kỳ: BN có thể
thấy đau ở các xương dài, đau âm ỉ, cũng có thế rất đau nhưng không rõ vị trí,
ngứa ngoài da, X - quang thấy thưa xương, loãng xương.
Thể tích nước tiểu: có giai đoạn nước tiểu nhiều: 2 - 31ít/ngày nhất là
do viêm thận bể thận mạn, suy thận nặng nước tiếu khoảng 500
800ml/ngày, nếu có đái ít, vô niệu là đọt cấp của STM hoặc STM giai đoạn
cuối.
* Biểu hiện cận lâm sàng:
- Mức lọc cầu thận: giảm < 60ml/phút càng giảm nhiều suy thận càng
nặng.
- Nitơ phi protein máu tăng cao:
Ưrê máu > 8 mmol/1.
Creatinin máu > 130jLimol/l.
- Na^ máu giảm
- K4 bình thường hoặc giảm, tăng khi có biểu hiện đợt cấp, có kcm theo
thiểu niệu hoặc vô niệu.
- pH máu giảm.
15
- Ca++ máu giảm, phospho máu tăng.
- Công thức máu: giảm HC, Hb, Hematocrit tuỳ thuộc giai đoạn STM.
- Nước tiểu: protein (+), bạch cầu niệu, hồng cầu niệu: nếu có sỏi hoặc
nhiễm trùng tiết niệu, trụ niệu, thể tích nước tiểu thay đổi...
1.2.5.
Điều trị suy thận mạn:
Vấn đề điều trị bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối (độ Illb và IV)
lọc máu là chỉ định bắt buộc. Lọc máu ngoài thận bằng hai phương pháp: thận
nhân tạo hoặc lọc màng bụng. Ngoài ra nếu bệnh nhân có điều kiện kinh tế có
thể ghép thận. [9]
Thận nhân tạo: [10]
Là phương pháp lọc máu dựa trên nguyên tắc trao đổi qua lại giữa máu
của bệnh nhân và dịch lọc (có thành phần gần giống với thành phần của dịch
ngoài tế bào) thông qua một màng bán thấm cellulose hoặc sợi tổng hợp.
Thận nhân tạo đòi hỏi phải thiết lập một vòng tuần hoàn máu ngoài cơ
thể để thẩm phân máu liên tục 3 - 4 giờ/llần lọc, 2 - 3 lần/ltuần.
Máy thận nhân tạo là thiết bị được đảm bảo mọi điều kiện tối ưu và an
toàn để thực hiện các quá trình hoá lý trong quả lọc thận, máy gồm hai phần:
Vòng tuần hoàn ngoài cơ thể và hệ thống dịch lọc
- Chỉ định thận nhân tạo;
STM giai đoạn cuối (Illb, IV).
STM có K+ > 6,5mEq/l, điều trị nội không giảm được K+.
Suy thận cấp do các nguyên nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa
có chỉ định chạy thận.
Ngộ độc chỉ áp dụng hiệu quả với các chất được lọc qua màng bán
thấm: gacdenal, phenobacbital.
- Chống chỉ định: truy tim mạch, rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim,
suy tim nặng, rối loạn đông máu nặng, suy kiệt do ung thư.
16
- Biến chứng-.
+ Biến chứng cấp trong moi lần lọc máu:
. Hạ huyết áp gặp 20 - 30%, co giật, chuột rút 5 - 20%
Do thiếu hụt khối lượng tuần hoàn vì tăng siêu lọc
. Nôn, buồn nôn: 5 - 10% chủ yếu do hạ huyết áp
. Đau đầu: 5%: Hội chứng mất thăng bằng thẩm thấu
. Đau ngực, đau lưng, ngứa : 2 - 5%:
Hội chứng sử dụng quả lọc lần đầu
Cơn đau thăt ngực
Tan máu, pha sai dịch
. Sốt, rét run < 1%
Nội độc tố
Quả lọc rửa không sạch
Xử lý nước chưa tốt
+ Biến chícng m ạn: liên quan với lọc máu kéo dài
. Tim mạch: nhồi máu cơ tim, xơ vữa động mạch, suy tim, tăng HA,
tràn dịch máu màng tim. BN lọc máu chu kỳ đa số tử vong vì biến chứng tim
mạch, tai biến mạch máu não.
. Thần kỉnh, tâm thần: bệnh não do urê máu cao, viêm đa dây thần kinh,
bệnh não do ứ nhôm do xử lý nước chưa tốt hoặc dùng aluminium hydroxyde
để loại phosphat.
. Huyết học:
Thiếu máu: cơ chế gây ra thiểu máu rất phức tạp, tan máu, thiếu sắt,
thiếu acid Folic, thiếu Bi 2 , thiếu erythropoietin, dinh dưỡng không đủ.
Dễ chảy máu do chức năng tiểu cầu biến loạn.
Xương khớp: loãng xương, nhuyễn xương, thống phong thứ phát,
cường cận giáp thứ phát, vôi hoá các phần mềm.
17
Miễn dịch: dễ bị nhiễm trùng như nhiễm HIV, viêm gan B,
c...
1.2.6. Thiếu máu:
Là hiện tượng giảm số lượng HC, giảm nồng độ Hb và hematocrit trong
1 đơn vị thể tích máu dẫn đến thiếu ôxy cung cấp cho các mô tế bào trong cơ
thể, trong đó giảm Hb là quan trọng nhất [1],[12].
* Triệu chứng lâm sàng
Triệu chímg chủ quan:
ù tai, hoa mắt, chóng mặt thường xuyên hay khi thay đổi tư thế hoặc
khi gắng sức.
Đau đầu, giảm trí nhớ, giảm sút lao động trí óc và chân tay.
Hay hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, có thế đau tức vùng trước tim
do thiếu máu cơ tim.
Chán ăn, đầy bụng, đau bụng, táo bón hoặc ỉa chảy.
Triệu chứng khách quan:
Da xanh, niêm mạc nhợt.
Tóc dụng dễ gẫy và khô, móng chân tay đục có khía và dễ gẫy.
Mạch nhanh, thiếu máu lâu ngày gây suy tim do tăng cung lượng tim
làm phì đại thất trái và giãn thất trái, nghe tim có tiếng thổi tâm thu cơ năng.
* Cận lâm sàng:
Số lượng HC: ở người Việt Nam bình thường có số lượng HC trong
khoảng 3,8 - 4,5 T/l. Nữ thấp hơn nam.
Định lượng Hb: người Việt Nam trưởng thành có lượng Hb: 140
160g/l.
Đây là chỉ số quan trọng nhất để đánh giá thiếu máu.
Hematocrit: là thể tích HC chiếm chồ so với lượng máu đã biết biếu thị
bằng 1/1 hoặc bằng tỷ lệ % giữa khối HC và máu toàn phần.
Nam: 0,45 - 0,501/1.
18
Nữ: 0,40 - 0,45 1/1.
Hồng cầu lưới: là HC trẻ vừa trưởng thành từ nguyên HC ái toan trong
quá trình sinh HC. Hồng cầu lưới cho phép đánh giá hoạt năng sinh HC ở tuỷ
xương và khả năng hồi phục trước tình trạng tan máu và thiếu máu.
Bình thường: 0,5 - 1%.
* Chẩn đoán thiếu máu dựa vào:
Triệu chứng lâm sàng
Xét nghiệm cận lâm sàng (có giá trị quyết định), trong đó độ huyết sắc
tố (có giá trị chủ yếu), HC và hematocrit (có giá trị bổ sung).
Bảng 1.2: Phân loại mức độ thiếu máu
Mức độ thiêu máu
Huyêt săc tô (g/1)
Hông câu (T/l)
Hematocrit (1/1)
<59
<2,6
<0,2
60-89
2,6-3,0
0,21-0,3
9 0 < H b < lll
3 ,1 -3 ,6 9 0
Nặng
Trung bình
Nhẹ
* Hậu quả của thiếu máu:
Giảm khuyếch tán 0 2 ở phổi.
Thiếu 0 2 ở các mô.
Tăng cung lượng tim, suy tim.
Giảm tưới máu ở da và niêm mạc.
Giảm nhận thức và độ tập trung.
Giảm cương dục ban đêm.
Rối loạn kinh nguyệt.
Giảm lao động thể lực
Giảm sức đề kháng chống bệnh tật.
0,31
0,369
