Phát hiện tìm nguyên nhân và lựa chọn kháng sinh thích hợp trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em từ 1 đến 5 tháng tuổi tại bệnh viện thanh nhàn từ 112001 đến 82002

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC

Dược HÀ NỘI

SAM VEASNA

PHÁT HIỆN, TÌM NGUYÊN NHÂN VÀ LựA CHỌN
m

■

*

■

KHÁNG SINH THÍCH HỢP TRONG ĐIềU TRỊ
■

■

NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU ở TRẺ EM TỪ 1 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI
■

TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN TỪ 11/2001 ĐẾN 8/2002
■

■

■

LUẬN VĂN THẠC SỸ

Dược HỌC

Chuyên ngành : Dược lý - Dược lâm sàng
Mã số

: 03.02.02

Người hướng dẫn khoa học:
TS
: Tô Văn Hải
PGS.TS: Hoàng Kim Huyền
Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà nội
Bệnh viện Thanh Nhàn


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trán trọng gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới:
TS Tô Văn Hải - Phó giám đốc bệnh viện Thanh Nhàn.
-

PGS.TS Hoàng Kim Huyền - Chủ nhiệm bộ môn Dược lâm sàng,
Trường đại học Dược Hà nội.

là những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi trong quá trình thực hiện

luận văn thạc sỹ này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại
học, bộ môn Dược lảm sàng và tất cả các thầy cô giáo trường đại học Dược
Hà nội đã dạy dỗ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong những năm học
vừa qua.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các bác sỹ, y tá, các cán bộ
khoa Nhi, khoa Vi sinh, phòng Y vụ bệnh viện Thanh Nhàn đã nhiệt tình
giúp đỡ tôi đ ể tôi hoàn thành đê tài luận văn này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới các bạn đồng nghiệp đã động viên
khuyên khích tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.

Hà nội ngày 30 tháng 11 năm 2002

Sam Veasna


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

ASTS

: Chương trình giám sát quốc gia về tính kháng kháng sinh

BC

: Bạch cầu

BN

: Bệnh nhân

C1G

: Cephalosporin thế hệ 1

C2G

: Cephalosporin thế hệ 2

C3G

: Cephalosporin thế hệ 3

IM

: Tiêm bắp

IV

: Tiêm tĩnh mạch

KS

: Kháng sinh

KSĐ

: Kháng sinh đồ

NKTN

: Nhiễm khuẩn tiết niệu

n

: Số lượng

SL

: Số lượng

VK

: Vi khuẩn


MỤC LỤC

PHẦN I: ĐẶT VẤN Đ Ể ........................................................................................................ 1
PHẦN 2: TỔNG QUAN........................................................................................................3

2.1 Vài nét về lịch sử bệnh nhiễm khuẩn tiết n iệ u ........................................ 3
2.2 Dịch tễ bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu..........................................................4
2.3 Nguyên nhân gây bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu........................................ 5
2.4 Một số đường lây nhiễm khuẩn vào hệ tiết n iệ u ...................................10
2.5 Phương pháp chẩn đoán căn nguyên nhiễm khuẩn tiết niệu.................11
2.6 Tiêu chuẩnchẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu đang ứng dụng trong lâm
sàng...................................................................................................................15
2.7 Vấn đề điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu hiện n a y ....................................16
2.8 Vấn đề kháng kháng sinh của vi khuẩn................................................. 18
PHẦN 3: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u ....................................23

3.1 Đối tượng nghiên cứu...............................................................................23
3.2 Phương pháp nghiên cứ u........................................................................23
3.4 Các kỹ thuật tiến hành............................................................................. 24
PHẦN IV: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................... 29

4.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứ u ...............................................................29
4.2 Phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ....................................................... 33
4.3 Một số nhận xét về việc sử dụng kháng sinh trong điều tr ị.................41
PHẦN 5: BÀN LUẬN..............................................................................................................46

5.1 Tĩnh hình dịch tễ của bệnh..................................................................... 46
5.2 Vi khuẩn phân lập được và sự nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn50
5.3 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu
.............. ......................... .............................. ................................................... 58
PHẦN 6: KẾT LUẬN.........................................................................................................63
ĐỀ X U Ấ T .................................................................................................................................. 65

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN c ứ u


PHẦN 1
ĐẶT VẤN ĐỂ
•

Nhiễm khuẩn tiết niệu là bệnh thường gặp trong các bệnh thuộc hệ
thống thận tiết niệu. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi và là một trong các bệnh
nhiễm khuẩn thường gặp ở trẻ em, nhất là ở trẻ nhỏ. Nguyên nhân có thể là

nhiễm khuẩn tiên phát hay thứ phát. Đa số nhiễm khuẩn tiết niệu thường do vi
khuẩn gram âm như Escherichia coỉi, Proteus, Klebsiella, Enterobacter gây
ra [23], [29], [31], [43]. Thông thường bệnh diễn biến cấp tính, nếu được phát
hiện sớm, điều trị đúng và kịp thời bệnh sẽ khỏi hẳn, nhưng nếu phát hiện
muộn, không điều trị kịp thời, bệnh sẽ kéo dài và gây nhiều biến chứng nguy
hiểm, có ảnh hưởng không tốt đến thận của trẻ nhỏ sau này.
Trong thực tế, việc quan tâm phát hiện nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em
thường hay bị bỏ qua, một phần do biểu hiện lâm sàng không rõ ràng, một
phần do trẻ còn nhỏ, chưa biết nói và chưa có khả năng phát hiện và kể bệnh.
Việc phát hiện bệnh sớm rất khó và phụ thuộc chủ yếu vào xét nghiệm vi
khuẩn, vì vậy phát hiện nhiễm khuẩn tiết niệu cho trẻ em khó khăn hơn so với
ở người lớn. Thêm vào đó, nhiễm khuẩn tiết niệu hay gặp kèm theo với các
bệnh khác như bệnh tiêu chảy, viêm phổi, suy dinh dưỡng, hội chứng thận hư
tiên phát, do đó triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn tiết niệu thường bị che
lấp bởi các triệu chứng lâm sàng của bệnh mắc kèm và nhiều khi bác sỹ cũng
như gia đình chỉ chú ý chẩn đoán, điều trị bệnh đó mà không phát hiện ra
nhiễm khuẩn tiết niệu, vì vậy bệnh rất hay bị bỏ sót [3], [19], [52].
Tuy nhiễm khuẩn tiêt niệu ở trẻ em nhiều khi âm thầm, không có triệu
chứng rầm rộ nhưng cần phát hiện và điều trị cho tất cả những trẻ nhỏ có vi
khuẩn niệu, nhất là ở những trẻ nhỏ có hiện tượng trào ngược bàng quang-niệu
quản kết hợp với nhiễm khuẩn tiết niệu vì nếu không điều trị kịp thời sẽ dẫn


đến tình trạng xơ hoá kẽ thận mạn tính và ảnh hưởng đến chức năng thận sau
này [24], [40].
Ở Việt Nam, việc phát hiện bệnh, tìm hiểu nguyên nhân cũng như việc
sử dụng thuốc kháng sinh hợp lý vẫn còn ít tác giả nghiên cứu đến.
Xuất phát từ tình hình thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài: "Phát
hiện, tìm nguyên nhân và lựa chọn kháng sinh thích hợp trong điều trị
viêm đường tiết niệu ở trẻ em từ 1 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện Thanh

Nhàn từ 11/2001 đến 8/2002" với các mục tiêu sau:
1

Phát hiện tỷ lệ trẻ em từ 1 tháng đến 5 tuổi mắc nhiễm khuẩn tiết

niệu tại bệnh viện Thanh Nhàn.
2.

Xác định vi khuẩn gặp trong nhiễm khuẩn tiết niệu và sự nhạy cảm

của các vi khuẩn đối với các kháng sinh.
Từ đó lựa chọn kháng sinh thích hợp để đề xuất được những phác đồ
điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu có hiệu quả cao.


PHẦN 2
TỔNG QUAN
2.1 VÀI NÉT VỂ LỊCH s ử BỆNH NHIÊM KHUAN t i ế t n i ệ u
Năm 1881, Roberts lần đầu tiên mô tả vi khuẩn trong nước tiểu. Ông
thấy "nước tiểu bản thân nó không có vi khuẩn". Abbarran và Helle (1988)
thấy 47/50 tiêu bản nước tiểu bệnh nhân bệnh thận có nhiều vi khuẩn, trong
đó 17 tiêu bản có vi khuẩn loại Escherichia coỉi (E. coli). Krogius tìm thấy E.
coli trong nhiễm khuẩn tiết niệu, ông cũng lưu ý: không có triệu chứng lâm
sàng về nhiễm khuẩn tiết niệu ngay cả khi có nhiều vi khuẩn trong nước tiểu.
Merchior's tìm thấy vi khuẩn ở bàng quang cùng loại với vi khuẩn ở
niệu đạo và âm đạo. Những cố gắng đáng kể làm rất tỉ mỉ, trong khi lấy bệnh
phẩm nước tiểu, Dods đã kết luận: những quan điểm khác nhau về nhiễm
khuẩn tiết niệu trong sách vở có thể giải thích vì kỹ thuật lấy bệnh phẩm
không thống nhất.
Marple, năm 1941, đếm vi khuẩn trong nước tiểu, nghiên cứu 100 mẫu

nước tiểu lấy bằng ống thông thấy 69% không có vi khuẩn, 19% có nhiều vi
khuẩn và đái ra mủ. Triệu chứng nhiễm khuẩn tiết niệu trên lâm sàng không
có trong 7 bệnh nhân mà nước tiểu có nhiều vi khuẩn. Ông kết luận là đếm vi
khuẩn rất cần thiết cho kỹ thuật nuôi cấy nước tiểu hàng ngày.
Quan điểm Marple ít được chú ý. Sau đó 15 năm, 1955 - 1956, Kas một
lần nữa nhấn mạnh đến tầm quan trọng của việc đếm vi khuẩn trong chẩn
đoán nhiễm khuẩn tiết niệu. Cho đến nay, thế giới vẫn coi việc đếm vi khuẩn
trong 1 ml nước tiểu là chủ chốt trong chẩn đoán một nhiễm khuẩn tiết niệu
[15], [28].


2.2 DỊCH TỄ BỆNH NHIÊM KHUẨN t i ế t n i ệ u
2.2.1 Tình hình bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) trên thế giới
Nhiễm khuẩn tiết niệu là một bệnh khá phổ biến trên thế giới, đặc biệt
là ở trẻ em. ở các nước phát triển, nhiễm khuẩn tiết niệu đứng hàng thứ 3 sau
các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp và tiêu hoá [24].
Nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan nhiều đến tuổi và giới tính. Theo
nghiên cứu của trung tâm Nhi khoa Thuỵ Điển năm 1999, có 1.5% trẻ trai và
1.7% trẻ gái dưới 2 tuổi mắc bệnh [41]. Còn theo nghiên cứu của trường Đại
học Y Mỹ, có ít nhất 2% trẻ trai và 8% trẻ gái ở lứa tuổi mẫu giáo mắc phải
nhiễm khuẩn tiết niệu [42]. Theo Alejiandro Hoberman và cộng sự thì lại có
8,8% trẻ gái và 2,5% trẻ trai từ 1 tháng đến 5 tuổi có nhiễm khuẩn tiết niệu
[33]. ở trẻ sơ sinh có khoảng 1 - 2% bị bệnh với tỷ lệ nam : nữ là 5 : 1; 2% trẻ
nhỏ và 5% trẻ con tuổi đi học mắc bệnh. Nhưng tỷ lệ mắc bệnh của nam và nữ
tăng dần theo tuổi. Viện Nhi Mỹ nghiên cứu năm 1999 thấy với trẻ em từ 2
tháng đến 2 tuổi thì số trẻ gái mắc bệnh gấp 2 lần trẻ trai, và tỷ lệ nữ : nam sau
năm 4 tuổi là 10:1 [20]. Nhìn chung, với trẻ gái <1 tuổi tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn
tiết niệu là 6,5 - 7%, bé trai mắc 3 - 3,5%. Còn với trẻ 1 - 2 tuổi thì bé gái mắc
8%, bé trai mắc 2% [36], [38], [46].
2.2.2 Tình hình bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu ở Việt Nam

Ở Việt Nam chưa có số liệu điều tra về tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn tiết
niệu. Theo niên giám thống kê y tế năm 1995, nhóm bệnh tiết niệu sinh dục
đứng hàng thứ 2 sau các bệnh cầu thận theo số liệu khoa Thận Viện Nhi Hà
Nội trong thời gian từ 1981 - 1990. Tỷ lệ mắc bệnh còn liên quan với tuổi và
giới. Ở trẻ sơ sinh thiếu tháng, tỷ lệ mắc bệnh của nam và nữ như nhau chiếm
5 - 10%. Tỷ lệ này giảm dần theo tuổi và sự chênh lệch tỷ lệ mắc bệnh nam:
nữ càng lớn khi tuổi càng cao, từ 1: 4 đến 1:10 [24].


2.3 NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH NHIÊM KHUAN t i ế t n i ệ u
2.3.1 Nguyên nhân do vi khuẩn
2.3.1.1 Nhiễm khuẩn tiết niệu do Eschesrichia coli ( E. coli).
E. coli là trực khuẩn đường ruột gram âm. Bình thường E. coli có mặt ở
đường tiêu hoá và chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các vi khuẩn hiếu khí (khoảng
80%) góp phần tiêu hoá thức ăn, sản xuất một số vitamin và giữ thăng bằng
sinh thái các vi khuẩn sống ở đường tiêu hoá. E. coli là một vi khuẩn gây bệnh
quan trọng, nó là tác nhân đứng hàng đầu trong các căn nguyên gây viêm
đường tiết niệu, ngoài ra nó còn là tác nhân thường xuyên gây bệnh trong các
vi khuẩn gây ỉa chảy, viêm đường mật, nhiễm khuẩn huyết [6], [18].
Theo báo cáo của chương trình quốc gia giám sát tính kháng thuốc của
các vi khuẩn gây bệnh thường gặp (5/2002) và nghiên cứu ở một số bệnh viện
thì E.coli là vi khuẩn đứng thứ nhất gây bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu ở Việt
Nam [4], [5], [10], [13].
Ở Phần Lan, theo nghiên cứu khoa Nhi viện Đại học Turku từ 1984 1994 thấy tỷ lệ này là 79% [47]. Còn theo các nghiên cứu từ Anh, Mỹ thì
E.coli gây ra từ 75% - 90% các trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu mắc phải ở
cộng đồng, với nhiễm khuẩn tiết niệu mắc phải ở bệnh viện, tỷ lệ này tuy thấp
hơn nhưng E.coli vẫn là nguyên nhân chính gây bệnh [34], [48], [56], Ở Việt
Nam, tỷ lệ phân lập được E.coli dao động trong khoảng từ 37,7 - 59,4% [7],
[9], [10], [11]. E.coỉi còn có khả năng gây tái phát mạnh, theo Ikaheimo và
cộng sự thì khả năng gây nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát của E.coli tới 78%.

Khả năng kháng kháng sinh của E.colỉ ngày càng tăng [11].
Các tác giả đã tìm hiểu khả năng gây nhiễm khuẩn tiết niệu cao của
E.coli là do khả năng bám dính của E.coỉi vào tế bào niêm mạc đường tiết
niệu. Các lông mao hay còn gọi là Pili của E.coli kết dính một cách đặc hiệu


với phân tử đường đôi, phân tử đường đôi này hiện diện trên bề mặt tế bào
biểu mô của đường niệu đặc biệt là ở thận. Độc lực cao của E.coli còn do yếu
tố tan máu và khả năng xâm nhập biểu mô, khả năng gây độc tế bào của E.coli
U I [11], [14].
2.3.1.2 Nhiễm khuẩn tiết niệu do Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae)
K.pneumoniae là những trực khuẩn gram âm hiếu khí thường đứng
thành từng đôi. K.pneumoniae phát triển dễ dàng trên các môi trường nuôi cấy
thông thường. K.pneumoniae bình thường sống ở đường tiêu hoá, ngoài da và
ngoại cảnh, chúng trở nên gây bệnh khi xuất hiện ở những nơi bất thường như
nước tiểu (gây viêm đường tiết niệu), máu (gây nhiễm khuẩn máu), dịch phổi
(gây viêm phổi)...[6], [18]. Tỷ lệ K.pneumoniae phân lập được trong nhiễm
khuẩn tiết niệu trẻ em ở nước ngoài từ 4,3 - 14%. Ở Việt Nam, tỷ lệ phân lập
được K.pneumoniae từ 0 ,1 -1 1 % [11]
2.3.1.3 Nhiễm khuẩn tiết niệu do Proteus
Proteus được Hauser phân lập lần đầu tiên năm 1985. Vi khuẩn này
được gọi là Proteus vì chúng rất đa dạng (Proteus = vật hay thay đổi).
Proteus là các trực khuẩn Gram âm, có lông ở quanh thân và có khả năng di
động. Chúng phân bố rộng rãi trong thiên nhiên, đặc biệt hay có mặt ở thịt
đang thối rữa, trong phân. Proteus gồm 4 loài: p.vulgaris, p.mirabilỉis,
p.morganii và p.rettgeri. trong đó hai loài chính là p.vulgaris và p.morganii.
Proteus được các tác giả nghiên cứu khẳng định là căn nguyên gây nhiễm
khuẩn tiết niệu thứ hai trong họ vi khuẩn đường ruột [6], [18]. Tác nhân này
hay gây bệnh ở trẻ trai hơn các tác nhân khác (khoảng 30% các trường hợp
nhiễm khuẩn tiết niệu).

Proteus có khả năng sản xuất urease mạnh nhất trong các vi khuẩn gây
nhiễm khuẩn tiết niệu. Vi khuẩn phân huỷ urê làm kiềm hoá nước tiểu, làm


tăng khả năng lắng đọng phosphat và tạo nên sỏi nhiễm khuẩn. Do đó,
Proteus gây nhiễm khuẩn tiết niệu thường gắn liền với sỏi và nhiễm khuẩn tiết
niệu.
Proteus gây bệnh bằng cách sản xuất các yếu tố gây độc tế bào và xâm
nhập bề mặt. Barhani và cộng sự thấy rằng Proteus gây nhiễm khuẩn tiết niệu
do các yếu tố độc lực sau: hemolysin, enzyme urease, pili và khả năng di động
[ 11].

Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu do Proteus gây ra chiếm 10 - 15% [4]. ở
Việt Nam, các nghiên cứu xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu do Proteus ở
các nơi có khác nhau từ 2,2 - 33,3% [1], [10], [17], [24]. Các nghiên cứu ở
nước ngoài cho thấy Proteus là vi khuẩn thường gặp nhất trong nhiễm khuẩn
tiết niệu do sỏi. Tỷ lệ phân lập được Proteus ở Ấn Độ là 2,4%, ở Tây Ban Nha
là 8,6%, ở Đức là 9%, ở Pakistan là 13%, ở Thuỵ Điển là 28% [11].
2.3.1.4 Nhiễm khuẩn tiết niệu do Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa)
p.aeruginosa là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm
khuẩn tiết niệu ở bệnh viện, tỷ lệ từ 10 - 15%. Việc điều trị p. aeruginosa rất
khó do vi khuẩn kháng lại với kháng sinh rất cao và thường gây nhiều biến
chứng nặng nề như teo thận, mủ thận và đặc biệt là nhiễm khuẩn huyết, tỷ lệ
tử vong cao [22].
Tỷ lệ phân lập được p .aeruginosa trong nhiễm khuẩn tiết niệu ở Việt
Nam khoảng 10%, còn trên thế giới tỷ lệ này khoảng 1,8 - 16% [14].
2.3.1.5 Các vi khuẩn gram dương
Các vi khuẩn gram dương chiếm tỷ lệ thấp trong nhiễm khuẩn tiết niệu,
chiếm <10% [29].

- Staphylococcus : ít gây nhiễm khuẩn tiết niệu, chỉ có từ 1 - 2%, nhưng
gần đây Staphylococcus đã được chứng minh là nguyên nhân quan trọng gây
nhiễm khuẩn tiết niệu, đặc biệt là ở người trẻ tuổi có sỏi tiết niệu
Streptococcus: thường gây nhiễm khuẩn tiết niệu khi có đặt ống
thông bàng quang [7].
- Enterrococcus: là các cầu khuẩn đường ruột gram dương, có khả
năng gây nhiễm khuẩn tiết niệu, chiếm tỷ lệ khoảng 1 - 2%, chủ yếu là do E.
faecaiis (nhóm D) gây ra [20].
- Các vi khuẩn khác: chiếm từ 3 - 4%.
2.3.2 Cơ chế bảo vệ của cơ thể đối với bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu
Mặc dù nước tiểu là môi trường thuận lợi cho sự sinh trưởng và phát
triển của vi khuẩn và về mặt giải phẫu, lỗ niệu đạo ở gần kề hậu môn (nhất là
trẻ gái), nhưng ở người bình thường nước tiểu là vô khuẩn. Đó là nhờ hệ thống
tiết niệu hoàn thiện và cơ chế đề kháng tự nhiên của cơ thể.
Đường tiểu bình thường cho phép sự dẫn lưu nước tiểu một cách triệt
để, dễ dàng. Chiều dài của niệu đạo cũng cản trở sự xâm nhập của vi khuẩn
vào bàng quang, hơn nữa đoạn nối niệu quản-bàng quang chống lại luồng trào
ngược [4], [10], [31]. Nhờ có các nhu động của niệu quản mà nước tiểu được
bài xuất liên tục từ bể thận tới bàng quang và khi nào bàng quang đầy nước
tiểu sẽ được tháo ra ngoài hoàn toàn qua động tác đái [11], [24].
Bàng quang không ứ đọng nước tiểu sẽ làm giảm khả năng phát triển
của vi khuẩn. Những yếu tố ảnh hưởng đến dòng nước tiểu như tắc nghẽn cổ
bàng quang, u xơ tiền liệt tuyến, rối loạn thần kinh cơ bàng quang tạo điều
kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển, làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu.
Cấu trúc van của hệ thống tiết niệu: Bao gồm van niệu quản - bàng
quang và van bàng quang - niệu đạo. Các van này có tác dụng ngăn nước tiểu


trào ngược và ngăn không cho vi khuẩn từ phần thấp lên phần cao của hệ tiết

niệu. Tuy nhiên van bàng quang - niệu đạo chỉ có tác dụng ngăn nước tiểu trào
ngược nhưng không có tác dụng ngăn vi khuẩn từ niệu đạo lên bàng quang ở
nữ giới vì niệu đạo nữ ( 3 - 4 cm) ngắn hơn nam giới (12 - 14 cm) [20].
Ngoài các cơ chế bảo vệ mang tính chất cơ học trên đây, hệ thống tiết
niệu còn được bảo vệ nhờ đáp ứng miễn dịch tại chỗ, đáp ứng viêm tại chỗ,
bong các tế bào biểu mô đã bị vi khuẩn bám vào và đáp ứng miễn dịch hệ
thống là các globulin miễn dịch, bổ thể.
Khả năng bảo vệ của niêm mạc chống lại nhiễm khuẩn có thể do thực
bào, do các chất tiết ức chế sự kết dính của vi khuẩn hoặc tiêu diệt vi khuẩn.
Cơ chế bảo vệ của niêm mạc hệ thống tiết niệu chưa thật rõ ràng, nhưng khi bị
tổn thương (đặc biệt do ống thông bàng quang) tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu
tăng 2 - 4%.
Ngoài ra trong thành phần nước tiểu còn có một số yếu tố ngăn cản sự
phát triển của vi khuẩn như độ pH và áp lực thẩm thấu quá thay đổi, thiếu
glucose và sắt làm hạn chế sự phát triển của vi khuẩn, có các IgA bài tiết và
các glycoprotein tác dụng như lớp nhầy bảo vệ niêm mạc đường tiết niệu [24],
[27]
2.3.3 Một số yếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn tiết niệu
2.3.3.1 Tuổi và giới
Tuổi: hầu như tất cả các tác giả đều thống nhất nhiễm khuẩn tiết niệu
thường xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi, do cơ chế đề kháng miễn dịch chưa đầy đủ, ở
người lớn cũng có tỷ lệ mắc bệnh cao do có liên quan đến hoạt động tình dục.
[52].
Giới: Trừ giai đoạn sơ sinh, nói chung trẻ gái có tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn
tiết niệu cao hơn trẻ trai do đặc diểm giải phẫu của đường tiểu [24].


2.3.3.2 Tắc nghẽn và ứ đọng nước tiểu
Khi trên đường tiết niệu có sự tắc nghẽn hoặc có hiện tượng trào ngược
nước tiểu, làm cho nước tiểu ứ đọng ở phía trên niệu đạo, bàng quang, niệu

quản, đài bể thận ... tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển, gây nhiễm khuẩn tại
chỗ và ngược dòng lên phía trên [24], [27].
Nguyên nhân gây ứ đọng nước tiểu ở trẻ em là do dị dạng tiết niệu, sỏi
niệu quản, hẹp quy đầu, liệt bàng quang, khối u chèn ép, luồng trào ngược
bàng quang, niệu quản... ở trẻ em bị táo bón cũng dễ bị nhiễm khuẩn tiết niệu
vì khó đi tiểu hết, để lại nước tiểu ứ đọng. Khi điều trị hết táo bón thì cũng hết
nhiễm khuẩn tiết niệu. Tác giả Hồ Viết Hiếu thống kê 10 năm ở khoa Nhi
bệnh viện trung ương Huế thấy dị dạng tiết niệu chiếm 26,7% trong nhiễm
khuẩn tiết niệu, tác giả còn cho thấy 1 0 - 2 5 % nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ bú
mẹ có liên quan đến sự trào ngược bàng quang-niệu quản (VUR) và 90%
VUR được phát hiện từ nhiễm khuẩn tiết niệu . Theo Hellerstein, nhiễm khuẩn
tiết niệu do luồng trào ngược bàng quang-niệu quản là 20% ở trẻ gái mắc
nhiễm khuẩn tiết niệu lần đầu, 45% ở trẻ gái bị nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát
[11], [13], [24], [51].
2.4 MỘT SỐ ĐƯỜNG LÂY NHIÊM KHUAN v à o h ệ t i ế t n i ệ u
2.4.1 Nhiễm khuẩn tiết niệu ngược dòng
Nhiễm khuẩn tiết niệu theo đường ngược dòng là đường lây nhiễm quan
trọng nhất của nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em. Theo kinh nghiệm lâm sàng và
các bằng chứng dựa trên thực nghiệm cho thấy nhiễm khuẩn theo đường
ngược dòng qua niệu đạo từ nguồn lây bên ngoài là con đường thường gặp
nhất của nhiễm khuẩn tiết niệu, đặc biệt là nhiễm khuẩn do E.coli và
Enterobacteriae. Ở trẻ gái, niệu đạo ngắn hơn trẻ trai nên tỷ lệ nhiễm khuẩn
tiết niệu cao hơn. Đây là một sự lý giải hợp lý về sự nhiễm khuẩn tiết niệu ở


trẻ gái gặp phổ biến hơn trẻ trai . Ở trẻ trai, niệu đạo dài hơn và có sự kháng
vi khuẩn hữu hiệu của những tuyến tiền liệt, có tác dụng ngăn cản sự xâm
nhập của vi khuẩn theo đường ngược dòng, do đó tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu
thường ít hơn ở trẻ gái [24], [37], [47].
2.4.2 Nhiễm khuẩn tiết niệu theo đường máu

Nhiễm khuẩn tiết niệu theo đường máu ít gặp hơn đường ngược dòng và
có liên quan đến một số vi sinh vật gây bệnh đường niệu không phổ biến như
Staphylococcus aeruginosa, nấm Candida, Salmonella và Mycobacterium.
Các sinh vật này gây nên nhiễm khuẩn khởi đầu ở bất cứ nơi nào trong cơ thể,
sau đó đi theo đường máu gây nhiễm khuẩn huyết và gây tổn thương ở nhu mô
thận. Loại này thường xảy ra ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ [24], [27].
2.4.3 Nhiễm khuẩn theo đường bạch huyết
Vi khuẩn cũng có thể xâm nhập theo đường bạch huyết gây nhiễm
khuẩn tiết niệu. Một số tác giả cho rằng nhiễm khuẩn ở đại tràng có thể tới
nhiễm khuẩn tiết niệu qua hệ thống bạch mạch.
Năm 1910, Franke có chứng minh đường bạch huyết từ ruột thừa và
manh tràng thông với thận phải. Tuy nhiên các giả thuyết nhiễm khuẩn tiết
niệu qua đường bạch mạch hiện còn đang được nghiên cứu và bàn cãi [14] .
2.4.4 Nhiễm khuẩn lan truyền trực tiếp từ các cơ quan phụ cận.
Áp xe trong ổ bụng như viêm túi thừa ở đại tràng sigma có thể gây
nhiễm khuẩn ở bàng quang [11].
2.5

PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN CẢN NGUYÊN NHIÊM KHUẨN

TIẾT NIỆU.
Chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn tiết niệu dựa vào cấy nước tiểu nhưng
phải lấy nước tiểu theo đúng phương pháp vô trùng.


2.5.1 Phương pháp lấy bệnh phẩm.
Có nhiều phương pháp lấy bệnh phẩm nhưng dù lấy theo phương pháp nào
thì bệnh nhân cũng phải được rửa bộ phận sinh dục ngoài và tầng sinh môn
bằng xà phòng và nước sạch. Không dùng dung dịch kháng khuẩn. Sau khi rửa
sạch bộ phận sinh dục cần lau khô bằng khăn sạch trước khi lấy nước tiểu [8].

2.5.1.1 Lấy nước tiểu giữa dòng
Với điều kiện nước tiểu đã ở trong bàng quang một thời gian dài. Thời
gian lấy bệnh phẩm tốt nhất là lần đi tiểu đầu tiên vào buổi sáng. Đây là
phương pháp lấy nước tiểu hiện nay được khuyên cáo vì dễ thực hiện nhất và
cho kết quả đáng tin cậy nếu quy trình lấy nước tiểu được thực hiện đúng.
Phương pháp này đơn giản nhưng dễ bị tạp khuẩn (10 - 20%) [8], [30].
2.5.1.2 Phương pháp lấy nước tiểu qua ống thông bàng quang
Phương pháp này chỉ được áp dụng đối với những bệnh nhân nặng khi
lấy nước tiểu giữa dòng không thực hiện được hoặc có chỉ định đặt ống thông
bàng quang vì một lý do khác.
Phương pháp này bị hạn chế vì làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu
bệnh viện [7], [23].
2.5.1.3 Phương pháp chọc hút trên xương mu.
Là phương pháp tránh được nhiễm khuẩn từ ngoài vào. Phương pháp
này áp dụng tốt cho trẻ sơ sinh vì bàng quang trong ổ bụng suốt trong năm
đầu.
Hạn chế của phương pháp này là có thể có biến chứng tụ máu bàng
quang, áp xe thành bàng quang nên không được khuyên cáo [11], [27]
2.5.1.4 Túi lấy nước tiểu.
Thường được áp dụng cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ không thể hợp tác lấy
nước tiểu được. Phải giữ túi nước tiểu ở một vị trí nhất định, tránh không để
nước tiểu tiếp xúc với vùng da và bộ phận sinh dục.


Phương pháp này có nguy cơ bội nhiễm cao. Để giảm nguy cơ nhiễm thì
túi đựng nước tiểu không để quá 30 phút.
Các mẫu nước tiểu sau khi lấy cần được đưa ngay đến phòng xét nghiệm
vi sinh, nếu không phải bảo quản ở 4°c nhưng không quá 2 giờ [24], [52].
2.5.2 Một số phương pháp chẩn đoán căn nguyên nhiễm khuẩn tiết niệu
2.5.2.1 Nhuộm soi trực tiếp

• Nhuộm Gram nước tiểu không ly tâm
Trước khi tiến hành nuôi cấy, nước tiểu cần được nhuộm soi trực tiếp.
phương pháp nhuộm Gram là phương pháp đơn giản rẻ tiền , nếu có một vi
khuẩn / vi trường ở phóng đại 1000 X với nước tiểu không ly tâm thì kết luận
có > 105 vi khuẩn / ml. Nhuợc điểm của phương pháp này là chỉ phát hiện
được nhiễm khuẩn tiết niệu có số lượng vi khuẩn > 105/ml . Phuơng pháp này
không định loài được loài vi khuẩn [8].
• Nhuộm Gram hoặc Xanh methylen cặn nước tiểu ly tâm
Với phương pháp này nếu mỗi vi trường thấy trên 1 vi khuẩn thì tương
đương với số lượng vi khuẩn >104 / ml.
2.5.2.2 Các thử nghiệm gián tiếp phát hiện nhanh vi khuẩn trong nước tiểu
Hiện nay các thử nghiệm sàng lọc đơn giản phát hiện nhanh số lượng vi
khuẩn trong nước tiểu đã được nghiên cứu và đưa vào sử dụng. Các bộ sản
phẩm này chủ yếu phát hiện sự có mặt của các sản phẩm chuyển hoá của vi
khuẩn để suy ra sự có mặt của chúng.
• Kỹ thuật dùng Griess test:
Test này được dùng để phát hiện Nitrit trong nước tiểu. Các Nitrit chủ
yếu do các vi khuẩn đường ruột sản sinh.


Miếng giấy đã được tẩm thuốc thử, được nhúng vào mẫu nước tiểu cần
thử: nếu test dương tính, chứng tỏ sự có mặt của vi khuẩn sinh nitritvới số
lượng > 105 / ml. Đối với nhiễm khuẩn tiết niệu do vikhuẩn đường ruột,
phương pháp này có độ nhạy 88 - 95%, độ đặc hiệu là 93%. Tỷ lệ âm tính giả
xảy ra chủ yếu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu vói căn nguyên vi khuẩn
không sử dụng Nitrate và bệnh nhân kiêng thịt, do vậy nếu sử dụng đơn độc
test này sẽ bỏ sót nhiễm khuẩn tiết niệu do cầu khuẩn gram dương gây nên.
Độ nhạy của test này từ 83 - 90% [14].
• Kỹ thuật dùng LN - Strip test
Chất thử được tẩm trong khoanh giấy để phát hiện hai thành phần: Nitrit

và Leucocyte esterase (LE). LE có ý nghĩa để xác định sự có mặt của bạch cầu
trong nước tiểu. Miếng giấy này được nhúng vào nước tiểu cần thử, sau 5 phút
thấy xuất hiện màu hồng chứng tỏ sự có mặt của bạch cầu hoặc có số lượng vi
khuẩn >105/mlCác nghiên cứu về độ nhạy cảm của hai phương pháp này và phương
pháp nhuộm Gram cho thấy LN - Strip dương tính là 96%, Griess test dương
tính là 90% và nhuộm Gram phát hiện được 96%, chứng tỏ phương pháp
nhuộm Gram là phương pháp đơn giản nhưng rất có giá trị trong chẩn đoán
nhiễm khuẩn tiết niệu [14], [52].
2.5.2.3 K ỹ thuật xác định số lượng vi khuẩn trong nước tiểu
Hiện nay có nhiều phương pháp cấy xác định số lượng vi khuẩn trong
nước tiểu. Tuỳ theo điều kiện từng labo có thể áp dụng các phương pháp khác
nhau
• Phương pháp cấy đếm của Kass
Là phương pháp pha loãng cấy đếm được nhiều labo áp dụng.


• Phương pháp dùng que cấy chuẩn
Phương pháp này có ưu điểm là nhanh và không phải pha loãng nước tiểu.
•

Phương pháp in giấy thấm

Băng giấy thấm tiêu chuẩn cho phép lấy và in lên môi trường một lượng
nước tiểu ổn định. Ưu điểm của phương pháp này là tiết kiệm, một đĩa thạch
có thể xác định được nhiều bệnh phẩm.
Nhược điểm của phương pháp là không phân lập được vi khuẩn, chỉ có
thể xác định số lượng vi khuẩn [8], [30].
2.6 TIÊU CHUẨN CHAN đ o á n n h i ễ m k h u ẩ n t i ế t n i ệ u đ a n g
ÚNG DỤNG TRONG LÂM SÀNG
Muốn xác định nhiễm khuẩn tiết niệu phải xét nghiệm nước tiểu về mặt

tế bào và vi sinh học, trong đó cấy và định lượng vi khuẩn trong nước tiểu là
quan trọng nhất và phải làm ít nhất 2 lần, song kết quả phụ thuộc vào cách lấy
nước tiểu và kỹ thuật xét nghiệm. Mẫu xét nghiệm cần được đưa ngay đến
phòng xét nghiệm vi sinh, nếu không phải để vào tủ lạnh ở nhiệt độ

4°c,

nhưng không quá 4 giờ.
Vi khuẩn niệu:
Cách lấy nước tiểu

Số lượng vi khuẩn / ml nước tiểu
Không nhiễm khuẩn

Nghi ngờ

Nhiễm khuẩn

Chọc dò trên xương mu

<10

Thông bàng quang

<103

103 104

>104

Nước tiểu giữa dòng

<104

104 - 105

>105

Túi đựng nước tiểu

<104

>10
-

Ó

«n

1

r-H

t- H

o

• 't

>105

Bạch cầu niệu :
Phương pháp xét nghiệm

Số lượng bạch cầu

Xét nghiệm cặn thông thường

>10 BC / vi trường (độ phóng đại x400)

Cặn Addis

>10000 BC / lphút

Soi tươi như phương pháp Webb - >30 BC / mm3 nước tiểu tươi, không li
Stansfeld

tâm

Thông thường số lượng bạch cầu niệu tăng cùng với số lượng vi khuẩn
niệu. Nhưng cũng có trường hợp 2 xét nghiệm này không song hành. Có khi
nhiều bạch cầu niệu nhưng cấy nước tiểu lại không có vi khuẩn, trong trường
hợp này nếu có các dấu hiệu lâm sàng gợi ý thì vẫn có thể cần và xử trí như
nhiễm khuẩn tiết niệu. 50% nhiễm khuẩn tiết niệu có bạch cầu niệu âm tính
[27].
Trường hợp chỉ có vi khuẩn niệu (> 105 / ml) đơn thuần, không có nhiều
bạch cầu niệu, không có dấu hiệu lâm sàng, thì đòi hỏi phải cho cấy lại ít nhất
2 lần, nếu cùng cho kết quả thì mới chẩn đoán xác định là vi khuẩn niệu
không có triệu chứng.

2.7 VẨN ĐỂ ĐIỂU TRỊ NHIỄM k h u ẩ n t i ế t n i ệ u h i ệ n n a y
2.7.1 Nguyên tác điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu
- Cấy nước tiểu định lượng vi khuẩn, làm kháng sinh đồ trước khi điều
trị.
- Chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ.
- Cương quyết loại bỏ các yếu tố nguy cơ : bệnh sỏi thận, u, viêm dây
thần kinh bàng quang.


- Nhìn chung nhiễm khuẩn tiết niệu dưới đáp ứng với một liều kháng
sinh thấp và thời gian điều trị ngắn ngày ( 7 - 1 0 ngày) trong khi nhiễm khuẩn
đường tiết niệu trên cần phải có thời gian điều trị dài hơn (10 - 14 ngày).
- Sau liệu trình điều trị cần xét nghiệm nước tiểu để kiểm tra vì khỏi
các triệu chứng lâm sàng không có nghĩa là đã hết nhiễm khuẩn tiết niệu.
- Trong trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát cần lưu ý vi khuẩn
kháng thuốc [23], [24], [56].
2.7.2 Thuốc kháng sinh dùng trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ
em
-

Nguyên tắc:

+ Không được chọn kháng sinh nào có chống chỉ định với trẻ em.
+ Chọn kháng sinh thích hợp, nhạy cảm với vi khuẩn theo kháng sinh
đồ.
-

Đường đưa kháng sinh

+ Với trường hợp không cấp bách, có thể cho bệnh nhân uống.

+ Với nhiễm khuẩn tiết niệu nặng cần đưa kháng sinh vào cơ thể nhanh
theo đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp.
- Phối hợp kháng sinh : chỉ nên điều trị một loại kháng sinh theo kháng
sinh đồ. Việc phối hợp kháng sinh chỉ nên thực hiện trong những trường hợp
sau:
+ Làm giảm khả năng xuất hiện chủng vi khuẩn kháng thuốc, nhất là
bệnh nhân có giảm sức đề kháng.
+ Điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu do nhiều loại vi khuẩn gây nên.
+ Tăng khả năng diệt khuẩn, ví dụ Ticarcillin + Gentamicin để điều trị
trực khuẩn mủ xanh.
hướng sử dụng kháng sinh khi chưa có kết quả kháng sinh đồ:
uẩn tiết niệu, đa số nguyên nhân gây bệnh là trực khuẩn Gram


âm, đứng hàng đầu là E.coli, vì vậy nên chọn kháng sinh có tác dụng tốt với vi
khuẩn Gram âm như Cephalosporin thế hệ 3.
-

Thời gian sử dụng kháng sinh: Với nhiễm khuẩn tiết niệu thấp có thể

dùng từ 7-10 ngày, với nhiễm khuẩn tiết niệu cao như viêm thận, bể thận, thời
gian dùng ít nhất là 2 tuần.
+ Cùng với việc sử dụng kháng sinh, cần đảm bảo uống đủ nước, đảm
bảo lượng nước tiểu, điều trị loại bỏ nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây
nhiễm khuẩn tiết niệu.
Một số kháng sinh thường dùng trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu
Ampicilin : 100 mg/kg/ngày , chia 4 lần.
Ticarcilin : 300 mg/kg/ngày , chia 4 lần.
Gentamicin: 7,5 mg/kg/ngày , chia 3 lần.
Cefalexin : 50-100 mg/kg/ngày , chia 4 lần

Cefotaxim : 150 mg/kg/ngày chia 4 lần.
Ceftazidim : 150 mg/kg/ngày , chia 4 lần.
Cefazolin : 50 mg/kg/ngày , chia 3 lần..
Co-trimoxazol: 6-12 mg TMP; 30-60 mg SMX/kg/ngày , chia 2 lần.
Một số kháng sình dự phòng nhiễm khuẩn tiết niệu
Nitrofurantoin : 1-2 mg/kg/ngày.
Nalidixic acid : 30 mg/kg/ngày : 2 lần.
2.8 VẤN ĐỂ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN
2.8.1 Cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn
Vi khuẩn kháng lại kháng sinh bằng nhiều cơ chế khác nhau. Có 5 cơ chế:


1. Can thiệp vào sự vận chuyển, sự xâm nhập và sự duy trì kháng sinh trong
lòng vi khuẩn. Can thiệp bằng cách thúc đẩy hệ thống thải trừ kháng sinh (ví
dụ các lỗ nhỏ porine của các trực khuẩn gram âm).
2. Tạo ra các enzym phá huỷ cấu trúc hoá học phân tử của kháng sinh, làm
mất tác dụng của kháng sinh (ví dụ men P-lactamase bất hoạt các kháng sinh
nhóm aminosid, nhóm ị3-lactam.)
3. Thay đổi đích tác động làm cho kháng sinh không gắn được vào đích (như
đề kháng erythomycin, streptomycin).
4.Tạo ra các isoenzyme nên bỏ qua tác dụng của kháng sinh như sulfamid,
streptomycin.
5.

Có gen đa kháng đối với kháng sinh.
Cơ chế số 1 và 5 có thể gây kháng kháng sinh đối với nhiều họ vi

khuẩn. Các cơ chế khác thì chỉ đặc hiệu đối với từng chủng vi khuẩn một.
Như vậy, nguồn gốc của kháng kháng sinh có thể là di truyền hoặc thứ
phát do một sự đột biến nhiễm sắc thể có được từ những gen lạ (plasmid,

transposon).
Các chủng kháng thuốc là từ bệnh nhân hoặc từ môi trường nhất là
nhiễm khuẩn bệnh viện.
2.8.2 Các kiểu kháng kháng sinh của vi khuẩn
Sự đề kháng kháng sinh chia làm 2 loại: đề kháng tự nhiên và đề kháng
thu nhận.
2.8.2.1

Đ ề kháng tự nhiên

Sự đề kháng là bản chất nội tại của vi khuẩn. Nhiều kháng sinh có tác
dụng với vi khuẩn gram dương nhưng lại không tác dụng được với vi khuẩn
gram âm và ngược lại. Sự đề kháng này được cho rằng có liên quan đến khác


biệt về cấu tạo thành tế bào vi khuẩn, tế bào vi khuẩn gram âm có lớp màng
ngoài lipopolysaccharid, trong khi màng ngoài của vi khuẩn gram dương chủ
yếu là peptidoglycan. Ví dụ: Pseudomonas aeruginosa kháng tự nhiên với
Penicillin G vì kháng sinh này không thâm nhập qua thành của vi khuẩn.
2.8.2.2 Đ ề kháng thu nhận
Là trường hợp vi khuẩn trước đây nhạy cảm với kháng sinh nhưng sau
một thời gian tiếp xúc với kháng sinh đó, vi khuẩn trở nên đề kháng.
Trong đề kháng tự nhiên luôn qua trung gian nhiễm sắc thể, đề kháng
thu nhận xảy ra có thể do đột biến ở nhiễm sắc thể hoặc do sự thu nhận gen
mã hoá đề kháng từ bên ngoài qua plasmid hoặc transposon.
2.8.3 Mức độ kháng kháng sinh của các vi khuẩn hay gây nhiễm khuẩn
tiết niệu
2.8.3.1 Sự kháng kháng sinh của E. coli
Mức độ kháng kháng sinh của loài vi khuẩn chủ yếu gây ra nhiễm
khuẩn tiết niệu này đã được báo động trong nhiều năm nay ở hầu hết các nước

trên thế giới. Nhiều công trình nghiên cứu tại Mỹ cho thấy sự kháng thuốc của
E.coli trong nhiễm khuẩn tiết niệu đối với 5 kháng sinh: Ampicilin,
Tetracyclin, Cephalothin, Trimethoprim / Sulfamethoxazol và Carbenicilin đã
tăng.

Hơn

20%

E.coli

đã

kháng

với

Ampicilin,

Cephalothin

và

Sulfamethoxazol [44], Theo AJ.Bint và A.Krause thì tỷ lệ kháng Amoxiclin
của E.coỉi là 40 - 50% [31]. Chỉ riêng nghiên cứu ở LosAngeles từ 1991 đến
1997 qua 2 giai đoạn 1991 - 1994 và 1994 - 1997 cho thấy: Năm 1991 có 30%
E.coli kháng Ampicilin, 14% E.coỉi kháng TMP/SMX, đến năm 1994 tỷ lệ
này là 45% và 32%. Nhưng đến năm 1997 tỷ lệ này chỉ còn 39% và 18%,
nghĩa là bằng với năm 1991 [39]. Lỷ do của sự giảm đề kháng này có nhiều
song bao gồm cả sự thay đổi trong việc sử dụng kháng sinh trong điều trị của

thầy thuốc. Tuy nhiên kể từ khi Ampicilin bị E.coỉi kháng đến > 40% thì nó
không còn là sự lựa chọn hàng đầu để điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu nữa.
Tuy E.coli kháng mạnh với các kháng sinh trên, nhưng với
Nitrofurantoin, Gentamicin, Ciprofloxacin, Cefotaxim thì E.coli vẫn còn nhạy
cảm tốt. Tỷ lệ kháng thuốc này từ những năm 1992 chỉ từ 0% - 2% và 5 năm
sau tỷ lệ vẫn không thay đổi [44].
ở Việt Nam, sự kháng kháng sinh của E.coli rất nghiêm trọng.Hơn 80%
E.coli đã kháng với Ampicilin và Chloramphenicol, hơn 70% E.coli đã kháng
với Co-trimoxazol và Doxycycline ở các thành phố cả 3 vùng Bắc, Trung,
Nam. Tỷ lệ này có thấp hơn ở các vùng ngoại thành. Ở Tây Ninh, Cần Thơ, tỷ
lệ đề kháng của các chủng E.coli > 50% với Ampicilin và Co-trimazol. ở
Quảng Ninh, tỷ lệ này khoảng 40 - 59%. [8]. Tuy nhiên đã xuất hiện 0,9% số
chủng được thử có men P-lactamase phổ rộng ở tỉnh Tây Ninh năm 2001.
Nhìn chung ở các vùng, chỉ còn một số kháng sinh như Ceftriazol,
Ceftazidim, Neltimicin và Amikacin là có tỷ lệ E.coli kháng thấp (dưới 20%).
ở miền Bắc và miền Nam, Cefotaxim vẫn còn nhạy cảm tốt với E.coli (trên
80%), nhưng ở miền Trung, E.coỉi đã kháng mạnh (trên 50%) [4], [5].
2.8.3.2 Sự kháng kháng sinh của Enterobacter, Proteus và Klebsiella
Tại Mỹ, tỷ lệ kháng của các tác nhân gây bệnh trên với kháng sinh khá
cao. Enterobacter kháng tới 92% với Ampicilin, 98% với Cephalothin, 52%
với Nitrofurantoin, nhạy cảm tốt với Gentamicin, Ciprofloxacin, TMP, SMX,
TMP/SMX (0 - 3%) [44]. Klebsiella cũng kháng mạnh với Ampicilin (98%),
Nitrofurantoin (52%), nhạy cảm tốt với Cephalothin, TMP, SMX, TMP/SMX
(tỷ lệ kháng < 20%), chưa bị kháng bởi Gentamicin và Ciprofloxacin (0%).
Riêng Proteus thì bị kháng hoàn toàn bởi Nitrofurantoin (100%), nhưng lại
nhạy cảm tốt với các kháng sinh khác (chỉ bị kháng dưới 10%) [44].