Phân tích việc sử dụng thuốc chống đông và chống tập kết tiểu cầu trên bệnh nhân tim mạch tại khoa khám bệnh, bệnh viện bạch mai

B ộ) Y TẾ
TÊ

B ộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI
• HỌC
•

Dược
HÀ NỘI
•
•

MAI THỊ THƯ HOÀI

PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG
ĐÔNG VÀ CHỐNG KếtT TẬP TIể U Cầ U TRÊN
BỆNH
NHÂN TIM MẠCH
TẠI
KHOA KHÁM
•
•
•
BỆNH,
VIỆN
BẠCH
MAI
•
7 BỆNH
•

•
•
LUẶN
VĂN THẠC
s ĩ Dược
HỌC
•
•
•
•
CHUYÊN NGÀNH: Dược LÝ - Dược LÂM SÀNG
MÃ SỔ: 60.73.05
Người hướng dẫn khoa học: 1. TS. Viên Văn Đoan
2. TS. Đào Thị Vui

Clị Ạ l ữ w U ^

HÀ N Ộ I-2011


LỜI CẢM ƠN
Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
TS. Viền Văn Đoan
TS. Đào Thị Vui
TS. Đồng Văn Thành
Là những người thầy đã dành rất nhiều thời gian, công sức trực tiếp
hướng dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn tốt nghiệp.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới ban lãnh đạo và các cán bộ khoa khám bệnh,
bệnh viện Bạch Mai đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá tìinh thực hiện đề tài này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô thuộc bộ môn Dược lâm sàng,

Dược lực - Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho
tôi trong suốt thời gian học tập cho tới khi hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng tôi muốn bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè,
người thân, những người luôn luôn ở bên cạnh động viên và giúp đỡ tôi.
Xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, tháng 12 năm 2011
Học viên

Mai Thị Thu Hoài


MỤC LỤC
Trang
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIÊU
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, Đ ồ THỊ
ĐẶT VÁN Đ È ...............................................................................................

1

Chương 1. TỎNG Q U A N ..........................................................................

3

1.1. Đại cương về bệnh tim mạch .............................................................

3

1.1.1. Các yếu tố nguy cơ của bệnh tim m ạ c h ....................................

3

1.1.2. Một số triệu chứng biểu hiện bệnh lý tim m ạ c h ......................

5

1.1.3. Một số nhóm bệnh tim mạch sử dụng TCĐ và T C K T T C

6

1.2. Thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu .....................

11

1.2.1. Vai trò của TCĐ và TCKTTC ..................................................

11

1.2.2. Phân loại theo cơ chế tác dụng ................................................

12

1.2.3. Cơ chế đông m áu........................................................................

13

1.2.4. Một số thuốc dùng trong nghiên c ứ u .......................................

13

Chuxmg 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

20

2.1. Đối tượng nghiên c ứ u ............................................................................

20

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................

20

2.1.2. Tiêu chuẩn lựa ch ọ n ....................................................................

20

2.1.3. Tiêu chuẩn loại t r ừ ......................................................................

20

2.2. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................

20

2.2.1. Phương pháp tìiu tìiập số liệu......................................................

20

2.2.2. Nội dung nghiên c ứ u ...................................................................

21

2.2.3. Phương pháp xử lý số liệ u ..........................................................

22


2.2.4. Phương pháp đánh giá kết q u ả ....................................................

22

Chutmg 3. KÉT QUẢ NGHIÊN c ứ ư .........................................................

24

3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên c ứ u ..............................................................

24

3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới tứih của bệnh n h â n ....................................

24

3.1.2. Các yếu tố nguy cơ tim m ạch........................................................

25

3.1.3. Các nhóm đối tượng trong nghiên cứu .........................................

26

3.1.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng liên quan đến TCĐ và TCKTTC ...

27

3.1.5. Các nhóm ứiuốc cơ bản có trong bệnh án nghiên c ứ u ..................

27

3.2. Đặc điểm sử dụng TCĐ và TCKTTC ừ*ong nghiên c ứ u ....................

30

3.2.1. Các TCĐ và TCKTTC được sử dụng ừong nghiên cứ u...............

30

3.2.2. Phác đồ điều trị của TCĐ và TCKTTC ........................................

32

3.2.3. Liều dùng, khoảng cách dừig của các TCĐ và TCKTTC

33

3.2.4. Tương tác ứiuốc............................................................................

33

33. Phân tích tính họp lý ừ-ong sử dụng nhóm TCKTTC.........................

35

3.3.1. Phân tích túih họp lý về chỉ định, liều dừng..................................

35

3.3.2. Tỷ lệ xuất hiện tác dựng không mong m u ố n ................................

35

3.4. Khảo sát về hiệu quả điều t r ị................................................................

36

3.4.1. Sự ứiay đổi huyết á p ......................................................................

36

3.4.2. Sự ứiay đổi các chỉ số xét nghiệm ................................................

37

3.4.3. Giám sát điều ừị ...........................................................................

37

Chương 4. BÀN L U Ậ N .................................................................................

38

4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên c ứ u .........................................................

38

4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính của bệnh nhân .........................

38


4.1.2. Các yếu tố nguy cơ tim mạch .................................................

38

4.1.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng liên quan đến TCĐ và
T C K T T C ........................................................................................................

41

4.2. Đặc điểm sử dụng TCĐ và TCKTTC trên bệnh nhân tim
mạch ..............................................................................................................

42

4.2.1. Các TCĐ và TCKTTC được sử dụng trên bệnh nhân tim
m ạ c h ................................................................................................................

42

4.2.2. Các phác đồ điều trị của TCĐ và T C K T T C ...........................

46

4.2.3. Liều dùng, khoảng cách dùng của các TCĐ và TCKTTC ....

47

4.2.4. Tương tác thuốc .........................................................................

48

4.3. Phân tích tính hợp lý trong sử dụng nhóm TCKTTC ................

49

4.3.1. Phân tích tính hợp lý về chỉ định, liều d ù n g ...........................

49

4.3.2. Tỷ lệ xuất hiện tác dụng không mong m u ố n ..........................

54

4.4. Sự thay đổi các chỉ số xét nghiệm .....................................................

55

KÉT LUẬN VÀ KIẾN N G H Ị...................................................................

56

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ• LỤC
1: DANH SÁCH BỆNH
NHÂN
•
•
PHỤ LỤC 2: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ĐTĐ

Đái tháo đường

HATTh

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

KTKC

Không theo khuyến cáo

n

Số lượt bệnh nhân

N

Số bệnh nhân

NMCT

Nhồi máu cơ tim

TBMMN

Tai biến mạch máu não

TCĐ

Thuốc chống đông

TCKTTC

Thuốc chống kết tập tiểu cầu

THA

Tăng huyết áp

TKC

Theo khuyến cáo

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
Trang
Bảng 3.1

Phân bố bệnh nhân theo giới tính và tuổi

24

Bảng 3.2

Các yếu tố nguy cơ tim mạch

25

Bảng 3.3

Tần suất các yếu tố nguy cơ

26

Bảng 3.4

Các nhóm đối tượng trong nghiên cứu

26

Bảng 3.5

Các xét nghiệm cận lâm sàng liênquan đến TCĐ và

27

TCKTTC
Bảng 3.6

Các nhóm tìiuốc cơ bản có trong bệnh án nghiên cứu

28

Bảng 3.7

Các TCĐ và TCKTTC được sử dụng trong nghiên cứu

30

Bảng 3.8

Tình hình sử dụng TCĐ và TCKTTC ở từng nhóm

31

nghiên cứu
Bảng 3.9

Phác đồ điều trị của TCĐ và TCKTTC

32

Bảng 3.10

Liều dùng, khoảng cách dùng của các TCĐ và

33

TCKTTC
Bảng 3.11

Tỷ lệ các bệnh án gặp tương tác liên quan đến TCĐ và

33

TCKTTC
Bảng 3.12

Các mức độ tương tác thuốc đã gặp

34

Bảng 3.13

Các tưong tác nghiêm trọng trong nghiên cứu

34

Bảng 3.14

Tỷ lệ bệnh nhân tim mạch được sử dụng TCĐ và TCKTTC

35

ửieo khuyến cáo và không tìieo khuyến cáo
Bảng 3.15

Tỷ lệ xuất hiện TDKMM ở 2 nhóm sử dụng TCKTTC

35

Bảng 3.16

Sự thay đổi huyết áp sau 1 tháng theo dõi

36

Bảng 3.17

Sự thay đổi số lượng tiểu cầu sau 1 tháng theo dõi

37


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, Đ ồ THỊ
Trang
Hình 1.1

Tóm tắt quá trình đông máu

13

Hình 3.1

Độ tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu

24

Hình 3.2

Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo giới

25

Hình 3.3

Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng TCĐ và TCKTTC

31

Hình 3.4

Tỷ lệ giữa phác đồ đơn độc và phối họp

32


ĐẶT VẤN ĐÈ
Các bệnh tim mạch đang là mối đe dọa ngày càng lón đổi với sức khỏe
của nhân dân trong các nước phát triển và đang phát triển, các biến chứng và
hậu quả của loại bệnh này là nguyên nhân tử vong và tàn phế hàng đầu ở
người lón tuổi trong nhiều vùng trên thế giới. Tổ chức Y tế Thế giới ước tính
mỗi năm có khoảng 17 triệu người trên khắp hành tinh này chết vì các bệnh
tim mạch, ở nước ta, tần suất của loại bệnh này trước đây rất thấp song từ vài

thập kỷ gần đây đã tăng nhanh và thực sự đang là mối quan tâm của nhiều
thầy thuốc và toàn xã hội [1 .
Ngày nay, trên cơ sở của những tiến bộ khoa học kỹ thuật mới, hàng
loạt thuốc tim mạch đã ra đời như các thuốc ức chế men chuyển, các thuốc ức
chế thụ thể AT] của angiotensin II, các thuốc chống đông máu...trong đó các
thuốc chống đông máu được dùng trong điều trị các bệnh tim mạch sớm nhất
và ngày càng được chú ý sử dụng trong bệnh tim mạch có yếu tố nguy cơ gây
huyết khối. Tuy nhiên vẫn còn nhiều tranh luận về lợi ích, an toàn và hiệu quả
của các thuốc chống đông máu.
Khoa khám bệnh của bệnh viện Bạch Mai là nơi tiếp nhận số lượng lớn
bệnh nhân với độ tuổi đa dạng. Trong điều trị bệnh nhân tim mạch có yếu tố
nguy cơ tại khoa, một trong những nhóm thuốc quan trọng là thuốc chống
đông và chống kết tập tiểu cầu. Song thực trạng sử dụng nhóm thuốc này ở
đây như thế nào vẫn chưa được nhiều tác giả quan tâm, cũng như ứng dụng
trong lâm sàng của từng loại thuốc vẫn còn gây nhiều tranh cãi.
Xuất phát từ tình hình thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Phân
tích việc sử dụng thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu trên bệnh
nhân tim mạch tại khoa khám bệnh, bệnh viện Bạch Mai” nhằm mục tiêu
sau:


1. Khảo sát việc sử dụng thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu trên
bệnh nhân tim mạch tại khoa khám bệnh, bệnh viện Bạch Mai.
2. Phân tích tính hợp lý trong sử dụng nhóm chống kết tập tiểu cầu trên
bệnh nhân nghiên cứu so với hướng dẫn điều trị chuẩn.
Nghiên cứu nhằm cung cấp cái nhìn tổng quan về việc sử dụng thuốc
chống đông và chống kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân tim mạch tại khoa khám
bệnh của bệnh viện Bạch Mai, từ đó rút ra các ý kiến đóng góp để việc sử
dụng nhóm thuốc này hiệu quả và an toàn hơn.

Chương 1. TỎNG QUAN
1.1. Đại cương về bệnh tim mạch
Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới.
Tính chất bệnh tim mạch thay đổi theo điều kiện xã hội từng vùng. Khi điều
kiện kinh tế, xã hội chưa phát triển thì những bệnh lý tim mạch liên quan đến
nhiễm trùng là phổ biến như thấp tim và bệnh tim do thấp (bệnh van tim),
viêm nội tâm mạc, ngoại tâm mạc nhiễm khuẩn...
Khi điều kiện kinh tế, xã hội phát triển đã phòng tránh được nhiều bệnh
lý nhiễm trùng tim mạch nhưng tỷ lệ bệnh tim mạch không do nhiễm trùng lại
gia tăng, đặc biệt là bệnh lý tăng huyết áp, bệnh lý chuyển hóa mà hậu quả là
các biến cố tim mạch và tổn thương cơ quan đích như tim, não, thận, mắt...
gây tàn phế và tử vong rất cao.
1.1.1. Các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch
Yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch là yếu tố liên quan với sự gia tăng
khả năng mắc bệnh tim mạch.
♦♦♦ Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được
- Tuổi: hon nửa số người bị đột quỵ tim mạch và tới 4/5 số người bị
chết vì đột quỵ có tuổi cao hơn 65.
- Giới: nam giới có nguy cơ mắc bệnh mạch vành, đột quỵ và các bệnh
tim mạch khác cao hơn so với nữ giới.
- Yếu tố di truyền; nếu trong gia đình có người mắc bệnh tim mạch khi
còn trẻ (nam < 5 5 tuổi, nữ < 65 tuổi), thì những người khác trong gia đình
phải đặc biệt lưu ý tới việc giảm ảnh hưởng của bất kỳ yếu tố nguy cơ nào có
thể kiểm soát được và phải cảnh giác hon để tránh được cơn đau tim hoặc đột quỵ.
❖ Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được
- Tăng huyết áp: Tăng huyết áp được xác định nếu chỉ số huyết áp luôn
vượt quá 140/90mmHg. Rất nhiều nghiên cứu cho thấy, điều trị thành công

tăng huyết áp làm giảm rõ rệt các biến cố tim mạch mà tăng huyết áp có thể
gây ra.
- Rối loạn lipid máu: Tăng nồng độ các thông số lipid trong máu
(cholesterol, triglycerid và LDL-C) rất thường gặp. Các nghiên cứu cho thấy,
nồng độ cholesterol toàn phần trong máu là yếu tố dự báo mạnh về nguy cơ
mắc bệnh mạch vành và đột qụy. Nồng độ cholesterol toàn phần trong máu
dưới 5,2mmol/dl được coi là bình thường. Khi cholesterol tăng cao sẽ đồng
nghĩa với nguy cơ đột qụy tim mạch tăng cao theo tuyến tính.
- Hút thuốc lá: 30 - 40% trong số khoảng 500.000 trưÒTig họp chết vì
bệnh mạch vành hằng năm có nguyên nhân từ thuốc lá. Các kết quả từ nghiên
cứu Framingham đã chứng minh rằng, nguy cơ đột tử cao hơn 10 lần ở nam
giới và 5 lần ở nữ giới có hút thuốc. Thuốc lá là yếu tố nguy cơ số 1 đối với
đột tử và bệnh mạch ngoại vi.
- Béo phì: trong một nghiên cứu gần đây trên 100.000 phụ nữ tuổi từ 30
- 55, nguy cơ tim mạch cao gấp 3 lần ở nhóm có cân nặng cao nhất so với
nhóm có cân nặng thấp nhất.
- Đái tháo đường và kháng insulin: những người mắc bệnh đái tháo
đường, đặc biệt là đái tháo đường xuất hiện sau 40 tuổi (ĐTĐ type II) có tỷ lệ
mới mắc bệnh mạch vành và đột qụy cao hơn người bình thường. Bệnh cảnh
kháng insulin trong máu có thể gây tăng huyết áp và tăng lắng đọng
cholesterol vào mảng xơ vữa động mạch. Hậu quả là thúc đẩy quá trình xơ
vữa và các biến chứng của nó.
- Lười vận động (lối sống tĩnh tại): lối sống tĩnh tại được coi là một
nguy cơ của các nguy cơ tim mạch. Việc vận động hằng ngày đều đặn ít nhất
45 phút mang lại lợi ích rõ rệt trong giảm nguy cơ bệnh tim mạch.
- Rượu: nếu sử dụng điều độ mỗi ngày, rượu có thể giúp ngăn ngừa xơ
vữa động mạch và bệnh mạch vành. Nếu uống quá nhiều rượu (nhiều hơn


60ml rượu vang, 300ml bia, hoặc 30ml rượu nặng) mỗi ngày làm tăng huyết

áp, tăng nguy cơ tổn thưcmg gan và biến chứng thần kinh trung ưong cũng
như rất nhiều rối loạn khác [41].
<♦ Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch
- Thực hiện chế độ ăn uống có lợi cho tim, ít mỡ bão hoà và
cholesterol, nhiều rau, quả, cá.
- Giảm cân nặng nếu thừa cân.
- Hạn chế muối đưa vào cơ thể.
- Tập luyện thể dục đều đặn.
- Không hút thuốc lá.
- Hạn chế uống rượu, bia.
- Học cách làm giảm căng thẳng, tránh phản ứng với các tình huống có
thể gây stress.
- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ (tăng huyết áp, rối loạn lipid...) [41].
1.1.2. Một số triệu chứng biểu hiện bệnh lý tim mạch
Các triệu chứng biểu hiện bệnh lý hệ tim mạch trên lâm sàng rất phong
phú, bao gồm các triệu chứng của tim, của động mạch, tĩnh mạch và các rối
loạn vận mạch. Không có triệu chứng nào là đặc hiệu, vì vậy việc chẩn đoán
phải dựa vào bệnh cảnh lâm sàng và các xét nghiệm kèm theo. Sau đây là
những triệu chứng thường gặp nhất:
- Khó thở: nguyên nhân thường do suy tim.
- Đau ngực: nguyên nhân thường gặp nhất của đau ngực trong bệnh tim
là thiếu máu cơ tim cục bộ biểu hiện bằng cơn đau thắt ngực.
- Ngất: nguyên nhân thường gặp nhất là cơn Adam - Stockes do ngừng
nút xoang, bloc nhĩ - thất, nhịp nhanh ứiất hoặc rung thất, tụt huyết áp, bệnh cơ
tim ...
- Đánh trống ngực: nguyên nhân ửiường do rối loạn nhịp tim, bệnh van tim.


-Phù.
- Tím.

- Đau chi dưới do thiếu máu cấp: nguyên nhân thường do cục máu đông
xuất phát từ tim trái tới gây tắc mạch (bệnh van 2 lá, bệnh cơ tim giãn); hoặc
do tổn thương động mạch (vữa xơ động mạch chủ bụng, động mạch chậu gốc).
- Cơn đau cách hồi.
- Hội chứng Raynaud: là cơn rối loạn vận mạch xảy ra khi bệnh nhân
tiếp xúc với lạnh. Biểu hiện ở các ngón tay và bàn tay, có thể ở ngón chân,
bàn chân và mũi. Biểu hiện có thể đối xứng ở 2 chi, hoặc không đối xứng: chỉ
ở 1 chi hoặc 2 chi cùng bên. Diễn biến theo 3 giai đoạn: giai đoạn trắng nhợt,
giai đoạn xanh tím, giai đoạn đỏ.
- Một số triệu chứng khác: mệt, đái ít [5 .
1.1.3. Một số nhóm bệnh tim mạch sử dụng TCĐ và TCKTTC
1.1.3.1. Bệnh mạch vành
♦> Khái niệm
Bệnh mạch vành, bệnh tim do mạch vành, bệnh tim thiếu máu cục bộ
(và cả những cụm từ như suy vành, thiểu năng vành) là những cụm từ khác
nhau để chỉ tình trạng động mạch vành - động mạch cấp máu nuôi dưỡng tim
- bị hẹp. Hậu quả là lượng máu cung cấp cho cơ tim bị giảm sút. Nguyên nhân
chủ yếu của hẹp động mạch vành là do xơ vữa động mạch [41].
Biến chứng của bệnh mạch vành
Biến chứng thường gặp và nguy hiểm nhất của bệnh mạch vành là nhồi
máu cơ tim và đột tử. Các biến cố này thưòmg do sự hình thành cục máu đông
làm lấp, tắc động mạch vành đã bị hẹp từ trước do mảng xơ vữa ở thành của
động mạch vành. Các biến chứng khác bao gồm rối loạn nhịp tim và suy tim.
Do đó, trong điều trị bệnh mạch vành, người ta thường dùng thuốc để
ngăn ngừa sự hình thành cục máu đông [41].


1.1.3.2. Bệnh tai biến mạch máu não
Bệnh tai biến mạch máu não gồm cơn thiếu máu não thoáng qua và đột
quỵ (nhồi máu não và xuất huyết não).

Cơn thiếu máu não thoáng qua
<♦ Nguyên nhân
Cơn thiếu máu não thoáng qua thường xảy ra đột ngột trong khoảng
thời gian ngắn do sự lưu thông của máu trong động mạch bị giảm vì động
mạch bị hẹp, bị co thắt hoặc bị tắc nghẽn do một cục máu đông từ tim hay
một mảng vữa xơ từ động mạch lớn lưu thông đến một mạch máu nhỏ ở não.
Phòng tránh cơn thiếu máu não thoáng qua
Muốn phòng tránh con thiếu máu não thoáng qua hiệu quả có thể áp
dụng một hay nhiều phương pháp sau đây: uống aspirin liều thấp, hay
clopidogrel (Plavix) hoặc thuốc chống đông máu nhằm giảm nguy cơ bị hẹp
động mạch; phẫu thuật hay nong động mạch cổ đối với những người bị hẹp
động mạch cổ gây thiếu máu não. Loại bỏ các nguy cơ gây bệnh như: điều trị
tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh tim mạch, bỏ thuốc lá...
Như vậy cơn thiếu máu não thoáng qua là một dấu hiệu báo trước của
tai biến mạch máu não. Do đó những bệnh nhân bị

CO
TI thiếu

máu não thoáng

qua cần được thăm khám khẩn cấp hoặc càng sớm càng tốt để định bệnh và
điều trị kịp thời, ngăn ngừa tai biến mạch máu não [41].
Bệnh nhồi máu não
<♦ Định nghĩa
Nhồi máu não là tình trạng bệnh lý gây ra do tắc nghẽn mạch máu não
tại một khu vực, gây giảm hoặc ngừng cung cấp oxy và glucose cho não dẫn
đến giảm quá ữình trao đổi chất khu vực não bị thiếu máu và dẫn đến hoại tử [17
<♦ Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Nguyên nhân tại mạch máu não:

- Tổn thưong thành mạch tại chỗ lớn dần lên gây hẹp rồi tắc mạch: xơ
vữa động mạch, viêm động mạch (nhất là động mạch nhỏ).
- Nguyên nhân khác: u não chèn ép vào các mạch não, túi phồng mạch
to đè vào động mạch não giữa gây nghẽn mạch não, co thắt mạch máu gây
cản trở lưu thông dòng máu (hay gặp sau xuất huyết dưới nhện, sau đau nửa
đầu migrain, sau sang chấn...).
Nguyên nhân từ nơi khác:
- Mảng xơ vữa hay cục tắc (cục huyết khối) xuất phát từ nơi khác di
chuyển tới một nhánh động mạch não có đưòng kính bằng hoặc nhỏ hơn
đường kính cục huyết khối dẫn đến tắc mạch. Có thể xuất phát:
+ Từ mảng xơ vữa của động mạch cảnh vừig cổ hoặc từ quai động mạch chủ.
+ Từ tim, gặp ở bệnh nhân mắc bệnh tim; bệnh mạch vành (nhồi máu
cơ tim, cơn đau thắt ngực), bệnh van tim (hẹp van 2 lá, sa van 2 lá, có van tim
nhân tạo), loạn nhịp tim (rung nhĩ, hội chứng suy nút xoang), bệnh tim khác
(suy tim xung huyết, bệnh cơ tim giãn nở, phình thành thấưnhĩ trái, viêm nội
tâm mạc cấp do nhiễm khuẩn..
- Hẹp tắc động mạch cảnh trong gây giảm rõ rệt lưu thông máu não
vùng hạ lưu. Tuy nhiên phải hẹp > 50 - 70% đường kính lòng mạch thì mới có
dấu hiệu lâm sàng.
Nguyên nhân gây giảm tưới máu toàn bộ:
Khi có những rối loạn của hệ thống tuần hoàn gây giảm huyết áp cấp
tính hoặc suy tim nặng hay tình trạng tăng hematocrit làm cho lưu lượng tưới
máu não bị giảm, lưu lượng máu não sẽ phụ thuộc vào mạng lưới tuần hoàn
bàng hệ trong não. Hậu quả của giảm lưu lượng máu não phụ thuộc vào sự
hình thành nhanh của dòng máu bù trừ cả về cường độ cũng như thời gian.
Nếu giảm huyết áp nhẹ có thể chỉ gây giảm thiếu máu não vùng giáp ranh,

trong trường hợp giảm huyết áp nặng hoặc ngừng tim có thể gây tổn thương
nhu mô não trầm trọng [17].
Do đó, trong điều trị nhồi máu não, người ta thường phải sử dụng liệu
pháp chống huyết khối: heparin, acenocoumarol, chống kết tập tiểu cầu
(aspirin, clopidogrel...)'
1.1.3.3. Bênh van tim
Định nghĩa
Bệnh van tim là sự thay đổi về cấu trúc, hình dạng của van tim và các
tổ chức liên quan (dây chằng cột cơ) gây rối loạn hoạt động của các van, ảnh
hưởng tới huyết động.
<♦ Các bệnh van tim có sử dụng thuốc chống đông máu
Bệnh hẹp van hai lá:
Hẹp van hai lá là một bệnh lý van tim khá phổ biến ở nước ta. Van hai
lá gồm hai lá van ngăn cách tâm nhĩ trái và thất trái. Van hai lá mở ra mới cho
phép máu chảy từ nhĩ trái xuống thất trái, rồi từ thất trái mới được bơm ra
ngoài nuôi cơ thể.
Khi van hai lá bị tổn thương (do bệnh thấp tim, do bẩm sinh, hay do
thoái hóa...), chúng sẽ vận động đóng mở hạn chế, hậu quả là máu từ nhĩ trái
không xuống hết thất trái, bị ứ đọng lại trong nhĩ trái và dần dần sẽ ứ đọng
ngược dòng lên các mạch máu phổi.
Trong bệnh hẹp van hai lá, do máu thưcmg xuyên bị ứ đọng và xáo trộn
trong tâm nhĩ trái, dẫn đến nguy cơ máu bị đông đặc lại thành các huyết khối.
Các huyết khối này nếu nằm yên trong tâm nhĩ thì không gây nguy hiểm gì,
nhưng chúng có thể trôi theo dòng máu từ tim ra ngoài, đi khắp cơ thể đến nơi
nào chúng bị kẹt lại thì sẽ gây triệu chứng do tắc mạch tại nơi đó (nhồi máu
não, tắc mạch chi, nhồi máu cơ tim, nhồi máu mạc treo ruột...). Đây là một


biến chứng nguy hiểm có thể gây tử vong. Vì vậy, trong bệnh hẹp van hai lá
phải sử dụng TCĐ và TCKTTC để tránh nguy cơ huyết khối.

Van tim nhân tạo:
Khi van tim bị tổn thương, tim sẽ bơm máu kém hiệu quả hơn, do vậy
tim phải làm việc nhiều hơn để bơm máu giàu oxy đi nuôi cơ thể. Khi tim
phải làm việc quá nhiều có thể dẫn đến bị suy, gây ra khó thở, đau ngực, mệt
mỏi và giữ nước lại trong cơ thể gây phù. Nếu các triệu chứng trên xuất hiện,
có thể cần phải nong van, sửa van hay thay van tim. Neu van tim của bệnh
nhân bị tổn thương quá nhiều không thể sửa được nữa thì cần được cắt đi và
thay thế bằng van tim nhân tạo. Các van nhân tạo được chia ra thành 2 nhóm:
van sinh học và van cơ học (được làm bằng kim loại, hay các chất tổng hợp
khác...).
Rối loạn hoạt động của van nhân tạo và các biến chứng liên quan:
- Rung nhĩ.
- Rối loạn dẫn truyền.
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
- Tan máu.
- Huyết khối.
- Hỏng hóc cơ học.
- Mất tương xứng giữa kích thước van nhân tạo so với bệnh nhân.
- Pannus (hiện tượng tăng sinh nội mạc quá mức phủ trùm lên van).
- Đột quỵ do cục máu đông ở bệnh nhân có van tim nhân tạo [41].
Vì vậy, cần sử dụng TCĐ và TCKTTC cho bệnh nhân có van tim nhân
tạo để phòng huyết khối và đột quỵ.
1.1.3.4. Bệnh mạch máu ngoại vi
Huyết khối tĩnh mạch

10


Huyết khối tĩnh mạch là tình trạng tắc nghẽn một tĩnh mạch do cục máu
đông được vận chuyển trong dòng máu từ một nơi khác đến. Huyết khối tĩnh

mạch gồm huyết khối tĩnh mạch sâu và huyết khối tĩnh mạch nông. Một dạng
khác của huyết khối tĩnh mạch là tình trạng ứiuyên tắc phổi, có thể đưa đến tử vong.
Huyết khối tĩnh mạch sâu xảy ra khi cục máu đông được hình thành và
làm tắc tĩnh mạch chi dưới hay tĩnh mạch chậu. Huyết khối tĩnh mạch sâu có
nguy cơ diễn biến ứiành ứiuyên tắc phổi khi cục máu đông bị bóc tách ra khỏi ứiành.
Huyết khối tĩnh mạch nông thường không gây nguy cơ thuyên tắc phổi
và các biểu hiện lâm sàng cũng nhẹ hon huyết khối tĩnh mạch sâu.
Thuốc chống đông heparin được sử dụng cho các trưòng hợp huyết
khối tĩnh mạch sâu. Thuốc chống đông giúp phòng ngừa sự hình thành cục
máu đông và tạo điều kiện cho hệ thống ly giải tự động của cơ thể hoạt động
hiệu quả, phục hồi tình trạng huyết khối tĩnh mạch sâu.
Nhồi máu phổi
Nhồi máu phổi là sự tắc nghẽn động mạch phổi hoặc một trong các
nhánh chính của nó. Tổn thương thành mạch, dòng máu di chuyển chậm và
tăng đông - đó là những điều kiện thuận lợi làm tăng khả năng hình thành
huyết khối ữong lòng mạch và di chuyển đến động mạch phổi gây nhồi máu phổi.
Với nhồi máu phổi diện rộng có rối loạn huyết động: điều trị bằng các
thuốc tiêu sợi huyết.
Với nhồi máu phổi không có rối loạn huyết động: dùng trị liệu heparin đây là điều trị cơ bản đầu tiên với bệnh nhân nhồi máu phổi. Điều trị nhằm
phòng ngừa sự lan rộng của ổ nhồi máu phổi, tạo điều kiện cho sự ly giải cục
máu đông và làm sạch ổ nhồi máu.
1.2. Thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu
1.2.1. Vai trò của TCĐ và TCKTTC

11


Cục máu đông là kết quả của một loạt các hiện tượng xảy ra trong quá
trình cầm máu với 3 giai đoạn chính là; co mạch, kết tập tiểu cầu, đông máu.
Cục máu đông được hình thành trong cơ thể do nhiều nguyên nhân khác nhau

gây ra các cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, thuyên tắc khối tĩnh
mạch... và đều để lại hậu quả nặng nề cho bệnh nhân, thậm chí có thể gây tử
vong. Do vậy, việc sử dụng thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu trong
dự phòng và điều trị các bệnh do nguyên nhân huyết khối đóng vai trò rất
quan trọng.
Các thuốc chống đông cản trở sự hình thành cục huyết khối do tác động
đến một số khâu trong của quá trình đông máu.
Các thuốc chống kết tập tiểu cầu cản trở tiểu cầu kết tập để hình thành
cục máu trắng, giai đoạn khởi đầu của quá trình đông máu.
1.2.2. Phân loại theo cơ chế tác dụng
1.2.2.1. Thuốc chống đông
- Nhóm ức chế các yếu tố đông máu: heparin và dẫn xuất (heparin phân
tử lượng thấp).
- Nhóm kháng vitamin K: dẫn xuất coumarin (acenocoumarol) [17 .
1.2.2.2. Thuốc chống kết tập tiểu cầu
- ứ c chế men COX: aspirin.
- ứ c chế thụ thể ADP: ticlopidin, clopidogrel.
- ứ c chế men phosphodiesterase; dipyridamol.
- ứ c chế men GP Ilb/IIIa; abcimab, eptifibatide...[17].

12


1.2.3. Cơ chế đông máu
Con đường ngoại sinh

Con đường nôi sinh
(-)[
IXa

X

Prothrombin

Thromboplastin mô

<

Tổn thương mô

Ngưng kết tiểu cầu

-> X a

-> Thrombin

TCKTTC
(aspirin, clopidogrel)

Fibrinogen

►Fibrin

Cục máu đông
Hình 1.1; Tóm tắt quá trình đông máu [5].
Đông máu là trạng thái bảo vệ của cơ thể khi có chảy máu. Sau khi ra
khỏi lòng mạch 2 - 4 phút, máu đông lại. Đông máu nghĩa là máu chuyển từ
thể lỏng sang thể đặc nhờ chuyển fibrinogen hòa tan trong huyết tương thành
fibrin không hòa tan dưới xúc tác của thrombin. Quá trình đông máu xảy ra
theo hai đưòng: nội sinh và ngoại sinh (như hình 1.1).

1.2.4. Một số thuốc dùng trong nghiên cứu
I.2.4.I. Acenocoumarol (Sintrom)
*1* Dược động học
Thuốc được hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa. Nồng độ đỉnh của thuốc
trong huyết tương đạt trong vòng 1 - 3 giờ. Thuốc gắn mạnh với protein huyết
tương (97%). Chỉ có phần tự do là có hoạt tính và bị chuyển hóa. Tỷ lệ phần
tự do và chuyển hóa ở gan có thể tăng do cảm ứng enzyme. Acenocoumarol
qua nhau thai và một phần được phát hiện trong sữa mẹ. Thuốc đào thải chủ

13


yếu qua nước tiểu dưới dạng đã chuyển hóa và một phần qua mật (phân). Thời
gian bán thải của acenocoumarol khoảng 8 -1 1 giờ [5],
❖ Cơ chế chống đông máu
Do có cấu trúc gần giống vitamin K nên thuốc ức chế cạnh tranh
enzyme epoxid - reductase, làm cản trở việc khử vitamin K - epoxid thành
vitamin K, là yếu tố cần cho sự carboxyl hóa các chất là tiền yếu tố đông máu
II, VII, IX, X thành các yếu tố đông máu II,VII, IX, X có hoạt tính để tham
gia vào quá trình đông máu. Vì thuốc kháng lại tác dụng của vitamin K, tác
động trên các yếu tố đông máu ở gan nên thuốc chỉ có tác dụng in vivo [5].
<♦ Tác dụng không mong muốn
- Chảy máu khi quá liều hoặc khi có tổn thương từ trước như loét dạ
dày, tai biến chảy máu của tăng huyết áp, chấn thương.
- Khi mang thai: có thể sảy thai, thai lưu, chảy máu ở trẻ sơ sinh.
- Dùng lâu, liều cao gây rối loạn thẩm thấu mao mạch, có thể hoại tử da
vùng ngực, chi dưới.
- Dị ứng: viêm da, viêm niêm mạc (họng, hầu), sốt, nổi mẩn, rụng tóc,
viêm gan, thận.
- Tăng bạch cầu ưa eosin, giảm bạch cầu hạt, nước tiểu đỏ [5 .

❖ Áp dụng điều trị
- Chỉ định:
+ Bệnh tim gây tắc mạch: dự phòng biến chứng huyết khối tắc mạch do
rung nhĩ, bệnh van hai lá, van nhân tạo.
+ Nhồi máu cơ tim: dự phòng biến chứng huyết khối tắc mạch trong nhồi
máu cơ tim biến chứng như huyết khối trên thành tim, rối loạn chức năng thất
trái nặng, loạn động thất trái gây tắc mạch khi điều trị tiếp thay cho heparin.
Dự phòng tái phát nhồi máu cơ tim khi không dùng được aspirin.

14


+ Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và nghẽn mạch phổi và dự phòng tái
phát khi thay thế tiếp cho heparin.
+ Dự phòng huyết khối tĩnh mạch, nghẽn mạch phổi trong phẫu ứiuật khóp háng.
+ Dự phòng huyết khối trong ống thông [5].
- Chống chỉ định:
+ Mần cảm đã biết với các dẫn chất coumarin hay thành phần có trong thuốc.
+ Suy gan nặng.
+ Nguy cơ chảy máu, mới can thiệp ngoại khoa về thần kinh và mắt hay
khả năng phải mổ lại.
+ Tai biến mạch máu não (trừ trường họp nghẽn mạch ở nơi khác).
+ Suy thận nặng (độ thanh thải creatinin < 20 ml/phút).
+ Giãn tĩnh mạch thực quản.
+ Loét dạ dày - tá tràng đang tiến triển.
+ Không được phối hợp với aspirin liều cao, thuốc chống viêm không
steroid

nhân

pyrazol,

miconazol

dùng

đường toàn

thân,

âm

đạo;

phenylbutazon, cloramphenicol, diflunisal [5].
- Chế phẩm và liều dùng:
Acenocoumarol (Sintrom): viên nén Img, 4mg, uống 2 - 12mg/ngày.
❖ Theo dõi khi dùng acenocoumarol
Thời gian Quick hay thời gian Prothrombin (PT) là thời gian đông
huyết tương đã được chống đông bằng natri oxalat hoặc citrat, nay được phục
hồi calci và thêm yếu tố của tổ chức (thromboplastin).
Thời gian PT kéo dài là do sự suy giảm các yếu tố tiền đông máu II,
VII, X. Các yếu tố tiền đông máu này được hoạt hóa bởi vitamin K. Khi dùng
acenocoumarol (hay các thuốc chống đông máu kháng vitamin K đường
uống) sẽ gây kéo dài thời gian PT. Chính vì vậy PT là xét nghiệm được sử

15


dụng để giám sát điều trị acenocoumarol (cũng như các thuốc chống đông

máu kháng vitamin K).
Vì các mẫu thromboplastin mỗi đợt xét nghiệm là không đồng nhất nên
để cho kết quả thống nhất người ta sử dụng chỉ số INR.
INR = [PT bệnh nhân/PT chứng]
ISI (chỉ số nhạy quốc tế) = 1 đối với các mẫu thromboplastin chuẩn hóa
theo quy ước quốc tế [3].
1.2.4.2. Aspirin (Acid acetylsalicylic)
<♦ Cơ chế chống kết tập tiểu cầu
Aspirin ức chế enzyme thromboxan synthetase và acetyl hóa làm mất
tác dụng enzyme cyclooxygenase (COX), làm giảm tổng hợp thromboxan A2
của tiểu cầu (TXA2 có tác dụng kết tập tiểu cầu) làm cho tiểu cầu không kết
tập được. Tiểu cầu là tế bào không có nhân, không có khả năng tổng hợp

cox

mới do đó

cox bị ức chế không thuận nghịch cho tới khi tiểu cầu mới

được tạo ra. Ngoài ra, aspirin còn có ái lực với receptor ở màng tiểu cầu nên
giúp ổn định màng làm cho ADP không giải phóng ra được khỏi màng và
không tham gia được vào kết tập tiểu cầu [17].
Dược động học
Hấp thu nhanh qua đưòng tiêu hóa, sau khi uống 30 phút bắt đầu phát
huy tác dụng, đạt nồng độ đỉnh trong máu sau 2 giờ. Liên kết mạnh với
protein huyết tương (80 - 90%), phân bố tới hầu hết các mô, qua được hàng
rào máu não, rau thai và sữa mẹ. Chuyển hóa chủ yếu ở gan. Thải trừ chủ yếu
qua thận dưới dạng đã chuyển hóa. Với liều 325mg ti /2 từ 2 - 3 giờ, liều cao
ti /2 có thể kéo dài từ 15 - 30 giờ.
Tác dụng không mong muốn

- Xuất huyết tiêu hóa, kích ứng đường tiêu hóa (buồn nôn, tiêu chảy, viêm
loét dạ dày - tá tràng...)

16


- Dị ứng (mày đay, giảm bạch cầu.. .)•
- Co thắt phế quản, hen.
<♦ Áp dụng điều trị
- Chỉ định:
+ Dự phòng trong huyết khối tim mạch.
+ Dự phòng trong đau thắt ngực, đặc biệt trong đau thắt ngực không ổn định.
+ Dự phòng tránh tái phát của cơn đột quỵ (thiếu máu não, thiếu máu tim
cục bộ).
- Chống chỉ định:
+ Loét đưòng tiêu hóa, những tổn thương có thể gây chảy máu (chấn
thương, tai biến mạch máu não...), tăng huyết áp.
+ Rối loạn cầm máu do mọi nguyên nhân.
+ Suy gan, tổn thương gan.
+ Người mang thai.
- Chế phẩm và liều dùng;
+ Chế phẩm: Aspirin thông thưcmg, Aspirin pH8 (vỏ bao chỉ tan trong vùng
pH8), Aspegic lOOmg (hữu cơ hóa acid acetylsalicylic).
+ Liều dùng: thường dùng liều thấp 100 - 160mg/ngày [5].
❖ Tương tác thuốc
- Phối hợp nhiều loại thuốc chống kết tập tiểu cầu cho tác dụng hiệp đồng,
có thể gây chảy máu, ví dụ; aspirin phối hợp dipyridamol.
- Những thuốc khi dùng đơn lẻ thì ức chế yếu sự kết tập tiểu cầu, nhưng khi
kết hợp với thuốc tác dụng mạnh cũng có thể gây chảy máu nguy hiểm, như
aspirin, các dẫn xuất indandion dùng cùng clopromazin, imipramin,

amitriptylin, prometazin, cloroquin, furosemid, nitrofurantoin, penicillin liều
cao, dextran.

I■
17

[i

: