TỔNG QUAN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP

1
TỔNG QUAN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP


2
CHỮ VIẾT TẮT

CLVT:

Cắt lớp vi tính

TG13:

Tokyo Guieline 2013

TG18:

Tokyo Guieline 2018


3
MỤC LỤC
Contents
CHỮ VIẾT TẮT....................................................................................................2
MỤC LỤC.............................................................................................................3
ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................4
NỘI DUNG...........................................................................................................6
1.

GIẢI PHẪU TÚI MẬT VÀ ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN.....................6
1.1.

Giải phẫu túi mật................................................................................6

1.2.

Giải phẫu đường mật ngoài gan..........................................................8

1.3.

Biến đổi giải phẫu liên quan đến phẫu thuật......................................9

2.

SINH BỆNH HỌC VIÊM TÚI MẬT CẤP.............................................11

3.

TRIỆU CHỨNG CHẨN ĐOÁN............................................................12

4.

3.1.

Triệu chứng.......................................................................................12

3.2.

Tiêu chuẩn chẩn đoán.......................................................................17

3.3.

Phân mức độ nghiêm trọng viêm túi mật cấp...................................17

ĐIỀU TRỊ...............................................................................................19
4.1.

Điều trị nội khoa...............................................................................21

4.2.

Phẫu thuật cắt túi mật.......................................................................21

4.3.

Dẫn lưu túi mật.................................................................................24

KẾT LUẬN.........................................................................................................29
TÀI LIỆU THAM KHẢO...................................................................................30


4
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm túi mật cấp là tình trạng nhiễm khuẩn cấp ở túi mật, có đến 90%
viêm túi mật là do sỏi túi mật, số còn lại có thể do giun sán, chấn thương, bỏng,
suy đa tạng. Khoảng 80% sỏi túi mật không có triệu chứng, viêm túi mật cấp
phát triển ở 1-3 % sỏi túi mật có triệu chứng [1-3]. Viêm túi mật là cấp cứu
ngoại khoa thường gặp, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời có thể
dẫn đến các biến chứng: hoại tử túi mật, áp xe, thấm mật phúc mạc, viêm phúc
mạc mật….
Tỷ lệ viêm túi mật cấp nữ/nam từ 2/1 – 5/1 tùy nghiên cứu, tuổi trung

bình là 40 đến 70 tuổi (chiếm 68%) [1, 2].
Chẩn đoán viêm túi mật cấp không khó, các triệu chứng lâm sàng và cận
lâm sàng của viêm túi mật cấp khá điển hình như đau bụng hạ sườn phải, dấu
hiệu Murphy, dấu hiệu nhiễm trùng, siêu âm hoặc chụp CLVT có hình ảnh đặc
hiệu của viêm túi mật. Chẩn đoán và phân loại mức độ nghiêm trọng viêm túi
mật cấp theo tiêu chuẩn Tokyo Guieline 2013 đã được áp dụng rộng rãi trong
những năm gần đậy, không chỉ trong chẩn đoán mà còn trong các nghiên cứu về
bệnh. Các nghiên cứu cho thấy độ nhạy của Tokyo Giueline 2013 trong chẩn
đoán là 84.9 % đến 91.2 %. TG13 cũng khuyến cáo chẩn đoán hình ảnh là cần
thiết để chẩn đoán xác định viêm túi mật cấp và siêu âm là phương pháp đc
khuyến nghị.[3]
Việc điều trị bằng phẫu thuật cắt túi mật sớm hay muộn hiện nay vẫn còn
đang tranh cãi, một số quan điểm cho rằng nên cắt túi mật sớm trước 72h khi có
triệu chứng viêm túi mật, một số khác lại cho rằng nên điều trị nội khoa trước
cho đến hết gia đoạn cấp mới tiến hành phẫu thuật. Trước đây, phương pháp điều
trị sỏi túi mật có triệu chứng thường là phẫu thuật mở, hiện nay chủ yếu được
điều trị bằng phẫu thuật nội soi. Trong trường hợp toàn trạng bệnh nhân yếu,
không thực hiện cắt túi mật sớm được, có thể dẫn lưu túi mật, điều trị hồi sức


5
tích cực sau đó cắt túi mật thì 2. Khoảng 20 % các trường hợp viêm túi mật cấp
phải phẫu thuật cấp cứu do viêm phúc mạc mật, thấm mật phúc mạc khi có viêm
túi mật hoại tử. [1]
Mục tiêu của chuyên đề:
- Phân tích các triệu chứng chẩn đoán viêm túi mật cấp.
- Trình bày phương pháp cắt túi mật nội soi.


6

NỘI DUNG
1. GIẢI PHẪU TÚI MẬT VÀ ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN
1.1.

Giải phẫu túi mật

Túi mật hình bầu dục hay hình quả lê nằm ở giường túi mật. kích thước
thay đổi theo bữa ăn, khi túi mật rỗng thì dài 8-10 cm, rộng 3cm. Túi mật gồm 3
phần:
- Đáy túi mật: nằm ở khuyết túi mật bờ trước gan, đối chiếu ra ngoài
thành bụng trước là giao điểm của bờ ngoài cơ thẳng to và bờ sườn
phải (điểm Murphy).
- Thân túi mật: nằm trong giường túi mật.
- Cổ túi mật: cách gan 0,5cm, cổ túi mật phình to ở giữa, 2 đầu thu nhỏ,
cổ túi mật tiếp nối với ống túi mật, ống này nhỏ thường đổ vào bờ phải
của ống gan chung. Sỏi lớn thường khu trú ở vùng cổ tạo nên túi
Hartmann, túi này có thể làm che khuất, khó nhận biết được ống gan
chung và là điểm thực sự nguy hiểm trong cắt túi mật.
- Ống túi mật đi song song với ống gan phải và ống gang chung nên khi
cắt túi mật dễ bị phạm nếu không chú ý. Trong 80 % các trường hợp,
ống túi mật đổ vào ống gan chung ở đoạn trên tá tràng, nhưng cũng có
thể xuống thấp sau tá tràng, thậm chí vùng sau tụy. Đôi khi ống túi mật
lại đổ vào ống gan phải hoặc ống gan khu vực sau phải. [4]
Cấp máu cho túi mật là động mạch túi mật. Động mạch túi mật là một
nhánh của động mạch gan phải, chạy vào tam giác gan mật (tham gia tạo nên
tam giác Calot). Phẫu tích tam giác Calot là chìa khóa trong phẫu thuật cắt túi
mật, phải được bộc lộ đầu tiên trong cắt túi mật. Động mạch túi mật có rất nhiều
biến đổi giải phẫu, không chú ý đến biến đổi này có thể gây chảy máu bất ngờ
trong khi cắt túi mật và có thể tiếp tục gây tổn thương đường mật trong quá trình
cầm máu. [4]

7

Hình 1: Túi mật và ống dẫn mật ngoài gan [5]


8

Hình 2: Giải phẫu túi mật tại chỗ [5].
1.2.

Giải phẫu đường mật ngoài gan

 Ống gan: mật từ gan chảy ra ngoài theo ống gan phải và gan trái, 2 ống
này hợp lại thành ống gang chung. ống gan chung nằm trong cuống gan,
dài 2-4 cm xuống tới bờ trên khúc I tá tràng thì hợp với ống túi mật tạo
thành ống mật chủ.
 Ống túi mật: tiếp theo ống cổ, chạy xuống dưới sang trái, đến bờ trên
khúc I tá tràng thì hợp với ống gan chung tạo thành ống mật chủ.


9
 Ống mật chủ: sau khi được tạo thành thì chạy theo hướng của ống gan tới
lỗ cục ruột to cùng với ống tụy đổ vào ta tràng. Ống mật chủ dài 5-6 cm,
đường kính 5-6 mm
1.3.

Biến đổi giải phẫu liên quan đến phẫu thuật.

1.3.1. Biến đổi giải phẫu của động mạch túi mật
Những bất thường của động mạch gan và độnng mạch túi mật gặp khoảng
50% trường hợp. Khoảng 20% trường hợp động mạch gan xuất phát từ động
mạch mạc treo tràng trên. Khoảng 5% trường hợp có hai động mạch gan (một
xuất phát từ động mạch gan chung và một xuất phát từ động mạch mạc treo
tràng trên).
Động mạch gan phải có thể bị tổn thương trong phẫu thuật cắt túi mật, đặc
biệt khi nó chạy song song và dính vào ống túi mật hoặc khi nằm trong mạc treo
túi mật (gặp 6-16%). Trong trường hợp động mạch gan phải chạy ngoằn nghèo
tạo thành những khúc uốn có thể nhầm với động mạch túi mật và có thể bị kẹp
cắt. Trong phẫu thuật nội soi khi thấy một động mạch túi mật to bất thường, đập,
cần phải thận trọng vì có thể nhầm với động mạch gan. Động mạch gan phụ gặp
8% trường hợp, thường chạy phía dưới gần với ống túi mật và túi mật. Khoảng
10% trường hợp động mạch túi mật xuất phát từ động mạch gan trái hoặc từ chỗ
tiếp nối của động mạch gan trái và phải với động mạch gan chung.
Khoảng 15% trường hợp động mạch túi mật chạy trước ống gan chung. Khi
động mạch túi mật xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên hay động mạch vị
tá tràng, nó thường chạy lên túi mật và sẽ không nằm trong tam giác gan mật mà
nằm dưới ống túi mật. Trong trường hợp này nó là cấu trúc đầu tiên gặp khi
phẫu tích vùng cuống túi mật. Trường hợp hoán vị này có thể gặp khi cắt túi mật
nội soi, động mạch túi mật có thể phân biệt với ống túi mật vì khẩu kính nhỏ
hơn. [4]
Có hai động mạch túi mật chiếm 15-25% trường hợp và cả hai xuất phát
từ động mạch gan phải hoặc một có thể xuất phát từ vị trí bình thường [4, 6]


10

Hình 3: Biến đổi giải phẫu động mạch túi mật và ống túi mật [5].
1.3.2. Biến đổi giải phẫu túi mật

-

Bất thường về số lượng: không có túi mật hoặc có hai túi mật.


11
-

Bất thường về hình dáng: túi mật hai thùy, túi mật kiểu phình

Hartamann, túi mật di động.
-

Bất thường về vị trí: túi mật trong gan (một phần hoặc hoàn toàn), túi

mật ở bên trái, túi mật nằm sau phúc mạc hoặc ở hố thắt lưng.
Những biến đổi này nhiều khi gây khó khăn trong chẩn đoán (túi mật nằm
bên trái), hoặc khi điều trị (túi mật nằm sâu trong nhu mô gan, sẽ khó cắt) [4].
1.3.3. Ngã ba đường mật
Phương thức ống túi mật đổ vào ống gan chung cũng khác nhau, có thể
là tạo hình tam giác, có thể chạy song song và cũng có thể chạy xoắn. theo Trịnh
Hồng Sơn:
- 75% trường hợp theo hình tam giác.
- 20% trường hợp chạy song song, dính liền với ống gan chung.
- 5% trường hợp chạy vòng ra sau và đổ vào bờ ống gan chung.
Tất cả những biến đổi này đều có thể gây tổn thương đường mật trong khi
cắt túi mật, đặc biệt khi phẫu thuật viên muốn trình bày rõ nơi đổ vào ống gan
chung của ống túi mật. Trường hợp không có ống túi mật thường do bệnh lý gây
nên bất thường như trong hội chứng Mirrizzi. [4]
2. SINH BỆNH HỌC VIÊM TÚI MẬT CẤP

Hơn 90% các trường hợp viêm túi mật cấp tính là do tắc nghẽn ống túi mật
do sỏi mật hoặc do bùn mật ở cổ của túi mật. Sự tắc nghẽn của ống túi mật làm
cho áp lực trong lòng túi mật tăng lên và cùng với cholesterol siêu bão hòa, gây
ra phản ứng viêm cấp tính. Các vi chấn thương do sỏi mật kích thích quá trình
tổng hợp prostaglandin I2 và E2 , mà trung gian là phản ứng viêm. Nhiễm khuẩn
thứ phát với sinh vật đường ruột (phổ biến nhất là E.coli , Klebsiella ,
và Streptococcus faecalis) xảy ra trong khoảng 20% trường hợp.


12

Hình 4: Sinh lý viêm túi mật cấp do sỏi ống mật chủ [7]
Cơ chế bệnh sinh của viêm túi mật cấp không do sỏi không rõ ràng, tồn tại
một số lý thuyết, chấn thương túi mật có thể dẫn đến ứ đọng lượng lớn dịch mật
cô đặc và các chất độc hại. Túi mật căng giãn khi bệnh nhân nhịn ăn quá lâu,
làm chúng không nhận được kích thích từ cholecytokinin (CCK), chất kích thích
túi mật co bóp tống dịch mật xuống tá tràng, làm dịch mật cô đặc bị ứ lại trong
túi mật.
Nghiên cứu của Cullen chỉ ra khả năng của nội độc tố gây hoại tử, xuất
huyết, các khu vực lắng đọng fibrin và mất niêm mạc rộng, phù hợp với tình
trạng thiếu máu cục bộ cấp tính. Nội độc tố cũng hủy bỏ phản ứng co bóp với
CCK dẫn đến ứ mật.
3. TRIỆU CHỨNG CHẨN ĐOÁN
3.1.

Triệu chứng

3.1.1. Triệu chứng lâm sàng

13
 Toàn thân
Biểu hiện hội chứng nhiễm trùng:
- Sốt: có khoảng từ 50% bệnh nhân có biểu hiện sốt, có nghiên cứu đến
81,6 % bệnh nhân có sốt [2],[8].
- Vàng da: nếu chỉ có viêm túi mật cấp thì thường không có vàng da, trong
trường hợp viêm túi mật hoại tử, viêm phúc mạc mật, hội chứng Mirrizzi mới có
vàng da. Hoặc có bilirubin trong máu tăng mà chưa có vàng da.
- Mệt mỏi
- Ăn kém
 Cơ năng
- Đau bụng: thông thường cơn đau bắt đầu từ vùng thượng vị sau đó đau
khu trú về hạ sườn phải: 90 – 100 %, các trường hợp có tính chất đau như trên.
Lúc đầu có thể là đau từng cơn, sau đó bệnh nhân đau âm ỉ liên tục [1, 2, 8].
- Buồn nôn và nôn cũng thường xảy ra.
 Thực thể
- Dấu hiệu Murphy dương tính 94.7% [2].
- Ấn hạ sườn phải đau.
- Tăng cảm giác da hạ sườn phải.
- Phản ứng thành bụng hạ sườn phải 63.8% [2].
3.1.2. Triệu chứng cận lâm sàng
 Siêu âm túi mật
Siêu âm ổ bụng là phương pháp được sử dụng đầu tiên trong chẩn đoán
viêm túi mật cấp. Hình ảnh đặc trưng của viêm túi mật cấp là dịch xung quanh
túi mật, túi mật to, thành dày, có sỏi túi mật (Trần Vũ Kiên : 91 %, Nguyễn Vũ
Phương 79% [2, 8]), và dấu hiệu Murphy dương tính.
Theo một nghiên cứu, siêu âm có độ nhạy 54%, độ đặc hiệu 81%, dự đoán
dương tính giả 85% và dự đoán âm tính giả 47% [9], theo khuyến cáo của TG13
thì độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong viêm túi mật cấp là 81% và 83%
[3].

Siêu âm Doppler màu thấy hình ảnh tăng áp lực động mạch xung quanh
túi mật.


14

Hình 5: hình ảnh siêu âm của viêm túi mật cấp [3].
 Chụp Xquang bụng
- Hình ảnh bóng mờ của sỏi túi mật, thấy trong khoảng 10 % các trường
hợp.
- Hình ảnh hơi trong túi mật (biểu hiện của hoại thư sinh hơi), hoặc viền
hơi xung quanh thành túi mật.
Chụp Xquang bụng rất ít có giá trị trong chẩn đoán viêm túi mật cấp, chủ
yếu giúp chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý cấp cứu bụng ngoại khoa khác
như tắc ruột, thủng tạng rỗng…

Hình 6: hình ảnh chụp Xquang của viêm túi mật cấp [7].


15
 Chụp CLVT và chụp MRI
Sỏi túi mật hay ống mật không phải lúc nào cũng được xác định trên siêu
âm, do vậy việc chẩn đoán nếu chỉ dựa vào siêu âm có thể khó khăn, khi đó ta
nên sử dụng các phương pháp khác như chụp CLVT hoặc chụp MRI.
Hình ảnh viêm túi mật trên phim là thành túi mật dày ≥ 4mm, túi mật to
(dài ≥8cm, rộng ≥ 4cm). Có mảnh vụn hoặc sỏi trong túi mật, dịch quanh túi
mật, thâm nhiễm mỡ xung quanh túi mật. Giá trị chẩn đoán chính xác từ 65-95%
[9], có độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng 85% và 81% [3].

Hình 7: hình ảnh so sánh chụp MRI (a, b) và CLVT (c, d) của viêm túi mật cấp [3].

16

Hình 8: hình ảnh viêm túi mật cấp, sỏi túi mật trên phim chụp MRI [3]
 Xạ hình gan mật (HIDA scan)
Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán khi mà siêu âm chưa khẳng định chắc
chắn hoặc nghi ngờ. Bệnh nhân được tiêm tĩnh mạch hydroxyiminodiacetic acid
và sau đó chụp bụng. Nếu 1h đến 2h sau khi tiêm thuốc, lòng túi mật không
được lấp đầy bởi chất chất phóng xạ thì có thể do tắc mật. Độ nhạy từ 80 - 90 %
cho viêm túi mật cấp.

Hình 9: xạ hình gan mật
 Xét nghiệm máu
Bệnh nhân bị viêm túi mật cấp tính nặng có thể bị vàng da nhẹ (nồng độ
trong huyết thanh của bilirubin <60 μmol /l) do viêm và phù quanh đường mật
và áp lực trực tiếp lên đường mật từ túi mật bị xẹp. Nồng độ của bilirubin> 60
μmol / l gợi ý chẩn đoán sỏi túi mật (sỏi túi mật trong ống mật chung) hoặc hội


17
chứng Mirrizzi (tắc nghẽn do sỏi tác động trong túi của Hartmann làm chèn ép
ống gan chung).
Xét nghiệm chứng tỏ có viêm:
- Bạch cầu trong máu tăng cao (Vũ Trần Kiên: 74,6 %, Nguyễn Vũ
Phương 17.75 %), bạch cầu đa nhân trung tính tăng (Vũ Trần Kiên:
84%). (có độ nhạy 64-67 %, độ đặc hiệu 47- 41%) [8] [2] [1]
- CRP tăng, Procalcitonin tăng.
3.2.

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm túi mật cấp theo Tokyo Guideline
2018.

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm túi mật cấp theo Tokyo Giudeline 2018, có
độ nhạy từ 80-90 % tùy các nghiên cứu.
A. Dấu hiệu viêm khú trú: (1) Dấu hiệu Murphy,

(2) hạ sườn phải có

khối/đau/tăng cảm giác đau.
B. Dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân: (1) Sốt, (2) CRP tăng, (3) số lượng bạch cầu
tăng.
C. Chẩn đoán hình ảnh: Chẩn đoán hình ảnh đặc trưng của viêm túi mật cấp.
Chẩn đoán nghi ngờ khi có: 1 dấu hiệu của mục A và 1 dấu hiệu của
mục B.
Chẩn đoán xác định khi có: 1 dấu hiệu của A + 1 dấu hiệu của B + 1 dấu
hiệu của C [3].
3.3.

Phân mức độ nghiêm trọng viêm túi mật cấp

Mức độ nghiêm trọng trọng của viêm túi mật cấp phân độ theo Tokyo
Guideline 2013 được coi là yếu tố tiên lượng sống, tỷ lệ tử vong cao hoen ở
bệnh nhân có mức độ bệnh cao hơn, thời gian nằm viện tăng đáng kể ở bệnh
nhân viêm mức độ nặng hơn, tỷ lệ chuyển đổi mổ mở và tai biến chứng cũng
cao hơn ở viêm túi mật mức độ nặng [3].


18

 Viêm túi mật cấp III (nặng)
Viêm túi mật cấp III có liên quan đến rối loạn chức năng của bất kỳ một
trong các cơ quan / hệ thống sau đây:
1. Rối loạn chức năng tim mạch: hạ huyết áp cần điều trị bằng dopamine
≥5g/kg mỗi phút, hoặc bất kỳ liều norepinephrine nào.
2. Rối loạn chức năng thần kinh: có rối loạn ý thức.
3. Rối loạn chức năng hô hấp: Tỷ lệ PaO 2/FiO 2 <300.
4. Rối loạn chức năng thận: thiểu niệu, creatinine> 2,0 mg/dl
5. Rối loạn chức năng gan: PT INR> 1,5
6. Rối loạn máu: số lượng tiểu cầu <100 x109/l

 Viêm túi mật cấp II (vừa)
Viêm túi mật cấp II có liên quan đến bất kỳ một trong những dấu hiệu sau
đây:
1. Số lượng WBC tăng (> 18.000 / mm 3).
2. Khối mềm có thể sờ thấy ở hạ sườn phải.
3. Thời gian mắc bệnh > 72 h.
4. Có dấu hiệu viêm túi mật (viêm túi mật hoại tử, áp xe túi mật, áp xe gan,
viêm phúc mạc đường mật, viêm túi mật khí phế thũng)

 Viêm túi mật cấp I (nhẹ)
Viêm túi mật cấp I: không đáp ứng các tiêu chí của viêm túi mật cấp độ III
hoặc cấp độ II. Nó cũng có thể được định nghĩa là viêm túi mật cấp ở một bệnh
nhân khỏe mạnh không có rối loạn chức năng nội tạng và thay đổi viêm nhẹ ở


19
túi mật, làm cho phẫu thuật cắt túi mật là một thủ tục phẫu thuật an toàn và ít rủi
ro.
4. ĐIỀU TRỊ

4.1.

Chiến lược điều trị viêm túi mật cấp

Khoảng 20% bệnh nhân viêm túi mật cấp cần phải phẫu thuật cấp cứu,
được chỉ định khi tình trạng bệnh nhân xấu đi, có viêm phúc mạc toàn thể, thấm
mật phúc mạc, gợi ý có viêm hoại tử túi mật.
Cắt túi mật sớm được khuyến cáo cho hầu hết bệnh nhân, với phẫu thuật
cắt túi mật nội soi là phương pháp được chọn lựa. Trong số những bệnh nhân có
nguy cơ cao, dẫn lưu túi mật qua da là một liệu pháp thay thế cho những bệnh
nhân không thể phẫu thuật cắt túi mật cấp cứu/sớm (cấp độ III). Chiến lược điều
trị sẽ được xem xét và lựa chọn sau khi đánh giá mức độ nghiêm trọng của viêm
túi mật cấp, thể trạng bệnh nhân và các bệnh tiềm ẩn.

Hình 10: Sơ đồ quản lý viêm túi mật cấp theo Tokyo Guideline 2018 [10]
 Viêm túi mật cấp tính nhẹ (độ I)


20
Cắt túi mật nội soi sớm nên được thực hiện ngay sau khi khởi phát bệnh
trong trường hợp tình trạng bệnh nhân có thể chịu đựng được phẫu thuật. Nếu
thể trạng bệnh nhân không thể phẫu thuật, có thể cắt túi mật trì hoãn sau khi điều
trị viêm cấp ổn định.
 Viêm túi mật cấp tính vừa (độ II)
Phẫu thuật nội soi cắt túi sớm ngay sau khi khởi phát bệnh (trường hợp bệnh
nhân chịu đựng được cuộc phẫu thuật) nên được lựa chọn. Nếu một bệnh nhân
bị viêm túi mật nghiêm trọng làm cho việc cắt bỏ túi mật sớm trở nên khó khăn,
thì nên dẫn lưu túi mật qua da hoặc phẫu thuật mở. Cắt túi mật trì hoãn có thể
được thực hiện sau khi cải thiện quá trình viêm cấp tính.
 Viêm túi mật cấp tính nặng (độ III)

Viêm túi mật cấp tính nặng (độ III) đi kèm với rối loạn chức năng nội tạng
và/hoặc viêm cục bộ nghiêm trọng. Hồi sức tích cực là cần thiết cho bệnh nhân
rối loạn chức năng nội tạng. Quản lý viêm túi mật nghiêm trọng bằng cách dẫn
lưu túi mật qua da và/hoặc cắt túi mật là cần thiết. Viêm phúc mạc đường mật do
thủng túi mật là một chỉ định để cắt túi mật hoặc dẫn lưu mật khẩn cấp. Cắt túi
mật trì hoãn có thể được thực hiện sau khi cải thiện bệnh cấp tính bằng cách dẫn
lưu túi mật [10, 11].
4.2.

Điều trị nội khoa

4.2.1. Chỉ định
- Viêm túi mật cấp không do sỏi.
- Các trường hợp chờ mổ.
4.2.2. Điều trị cụ thể
Các biện pháp ngay lập tức nên được thực hiện để nghỉ ngơi túi mật; điều
này sẽ làm giảm quá trình viêm ở hầu hết bệnh nhân. Bệnh nhân nên được nhịn
ăn, bù nước và điện giải, và giảm đau đầy đủ.


21
Do nguy cơ nhiễm trùng bội nhiễm, nên bắt đầu dùng kháng sinh tiêm
tĩnh mạch theo kinh nghiệm nếu bệnh nhân có dấu hiệu toàn thân hoặc nếu
không thấy cải thiện sau 12-24 giờ. Nên sử dụng Cephalosporin thế hệ thứ hai
hoặc mới hơn phối hợp với Metronidazole [7].
Đối với bệnh nhân bị viêm túi mật không do sỏi, không cần phải cắt túi
mật, vì tái phát viêm túi mật cấp tính sau khi dẫn lưu túi mật là hiếm gặp.
4.3.

Phẫu thuật cắt túi mật

Tình trạng viêm dính: liên quan đến thời điểm chỉ định mổ (nhóm mổ
trước 72 giờ: 31,0%, nhóm mổ ≥ 72 giờ: 76,3%), đây là một minh chứng cho
việc mổ sớm trong viêm túi mật cấp. [1]
4.3.1. Nội soi cắt túi mật
 Chỉ định:
Phẫu thuật nội soi cắt túi mật được coi là tiêu chuẩn trong việc điều trị
viêm túi mật cấp. Ưu điểm của nó là bệnh nhân ít đau, phục hồi sớm, xuất viện
sớm và tính thẩm mĩ, chi phí điều trị hậu phẫu thấp hơn so với mổ mở.
Tỷ lệ mổ nội soi thành công theo các báo cáo trong nước và trên thế giới
từ 64 - 93 %, tỷ chuyển mổ mở chủ yếu do túi mật viêm hoại tử, dính nhiều, khó
phẫu tích, dính nhiều ở tam giác Calot [10].
 Chống chỉ định:
- Không có khả năng chịu đựng được gây mê toàn thân.
- Rối loạn động máu nặng không thể kiểm soát.
- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng hoặc suy tim xung huyết.
 Chuẩn bị bệnh nhân:
- Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, 2 chân có thể khép hoặc dạng 90°, tay
phải khép, tay trái dạng 90°. Màn hình đặt ở phía đầu bên tay phải người bệnh.
Người thực hiện đứng bên trái người bệnh, người phụ cầm camera đứng phía
dưới. Người thực hiện hoặc giữa 2 chân, dụng cụ viên đứng phía dưới. Việc đặt
tư thế bệnh nhân còn phụ thuộc vào thói quen của phẫu thuật viên.


22
- Vô cảm: Mê nội khí quản
- Đặt sonde dạ dày
 Kĩ thuật:
- Đặt 3-4 trocart tùy tường trường hợp. Trocart thứ nhất đặt ở rốn.

Hình 11: Vị trí đặt Trocart [12]
- Bơm hơi áp lực 10-12 mmHg, chỉnh bàn tư thế đầu cao nghiêng trái tối
đa.
- Dùng panh có răng đưa qua lỗ trocar dưới sườn cầm vào đáy túi mật
đẩy lên trên và sang phải tối đa để bộc lộ vùng cổ túi mật và cuống
gan.


23

Hình 12: bộc lộ vùng cổ túi mật và cuống gan [12]
- Dùng panh không răng đưa qua lỗ trocar bờ ngoài cơ thẳng cầm vào
phễu túi mật, quan sát xem có bất thường ống mật chủ, ống cổ túi mật.

Hình 13: Kiểm tra bất thường ống cổ túi mật và ống gan [12]
- Dùng móc dao điện phẫu tích vào tam giác Calot ở mặt sau và mặt
trước, bộc lộ được động mạch túi mật, ống cổ túi mật.


24

Hình 14: Bộc lộ ống cổ túi mật, động mạch túi mật [12]
- Cặp clip vào động mạch túi mật và ống cổ túi mật, phải nhìn rõ ống
gan chung khi cặp, dùng kéo cắt động mạch túi mật và ống cổ túi mật.

Hình 15: Cắt ống cổ túi mật và động mạch túi mật [12]
- Dùng móc điện giải phóng giường túi mật tỉ mỉ, cầm máu giường túi
mật.

25

Hình 16: Giải phóng túi mật khỏi giường túi mật [12]
- Cho túi mật vào túi nylon, lau sạch ổ bụng, cầm máu kỹ. Trường hợp
viêm nhiễm, dịch mật đục bẩn có thủng túi mật nên đặt dẫn lưu dưới
gan và đưa và ở lỗ trocar dưới sườn phải.

Hình 17: Kiểm tra lại diện cắt [12]
- Lấy túi mật qua lỗ trocar rốn, đóng các lỗ trocar.
 Tai biến trong và sau mổ
- Thủng túi mật, 12% [8]
- Tổn thương đường mật 0,3-2,5 %[1].