chẩn đóan và điều trị bệnh lý mắt graves

CHN ĐON V ĐIU TR

BNH L MT GRAVES

TS. Lê Văn Chi
Trưng Đi hc Y Dưc Huế

1
• 1786: Caleb Hilier Parry (Wales): 13 bnh
nhân c bưu gip + nhp tim nhanh,
1 trưng hp li hai mt. 1825: công bố

• 1835: Robert James Graves (Dublin):
3 trưng hp c tuyn gip ln, hi hp,
1 trưng hp li 2 mt.

• 1840 và 1848: Karl Adolph von Basedow
(Đc): tam chng Merseburger: bưu gip +
nhp tim nhanh + li mt.
2
BL mt Graves: “mt trong nhng hi chng
khó hiu nht ca bnh lý mt”
(S Duke-Elder, 1974)

• Bnh lý mt tự min – auto-immune orbitopathy
• Bnh lý mt do gip – TED: Thyroid Eye Disease
• Bnh lý mt ni tit – endocrine ophthalmopathy

• Bnh lý mt Graves – Graves’ orbitopathy
3
CƠ CH GÂY RA BNH L MT GRAVES

Cc tin trnh bnh lý xy ra  mô hc mt:

• Viêm: lympho T, CD4+ hoc CD8+,
CD45RO+ và CD45RB+

• Tăng thể tch mô mỡ: cc nguyên bo
si l tin TB mỡ.

• Glycosaminoglycan (GAG) từ cc
nguyên bo si
4
Sự gia tăng thể tch cc mô  trong 1 không
gian gii hn và không thể gin nở l hc
mt  tăng p lc trong hc mt  hu
qu cơ hc, triu chng ca BL mt.

5
TRIU CHNG V DU HIU THƯNG GP
Cc triu chng thưng gp

• Thay đi biu hin bên ngoi: đu tiên và
thưng gp nht; do co ko mi mt gây ra.

• 40% c cc triu chng do kch thch bề
mt nhn cu như cm gic cm, sợ nh
sng và chy nhiu nưc mt.
6

• Nhn đôi t gp hơn, đu tiên khi thc dy,
khi mt, khi nhn qu.

• Đau hc mt xy ra khi c xung huyt hc
mt nhiu.

• 5% c triu chng liên quan thị lc như
nhn mờ hoc thay đi cm nhn mu sc.
7
Cc du hiu thưng gp

• Du co ko mi trên (90-98%)

Nu không c du co ko mi trên cn xem
li chn đon bnh Graves.

8
9
Du co ko mi trên thưng xy ra pha bên,
đây l du hiu rt đc trưng cho bnh lý
mt Graves.


• Cc du hiu khc: sưng và đỏ quanh
hc mt, sưng và đỏ kt mc.

• Li mt: liên quan cht chẽ vi hin
tưng co ko mi dưi  hở mi.

10
“Đ HOT ĐNG” V “Đ TRM TRNG”
11

“Độ hot đng”: mc độ viêm
“Độ trm trng”: mc độ khim khuyt chc
năng và thm m  bt kỳ giai đon no
Độ hot đng (activity)
Độ trm trng
(severity)

Không thể đnh giá chnh xc mc độ viêm
ca nhn cu, tuy nhiên c thể sử dng
mt số du hiu LS kinh đin ca viêm.


Sự thay đi độ trm trng cc du hiu ny
l bng chng gi  bnh đang  giai
đon hot đng.
12
Cc biu hin viêm mô mm:

Đỏ mi mt Sưng mi mt
Phù kt mc Đỏ kt mc
Viêm cc lệ (caruncle), np bn nguyt (plica)

13
Thang đim hot đng lâm sng CAS
(Clinical Activity Score) và phân loi NOSPECS
1
Đau, cm gic cm pha trên hay sau nhn cu
2
Đau khi nhn lên, nhn xung hay nhn sang bên
3

Đỏ mi mt
4
Đỏ kt mc
5
Phù kt mc (chemosis)
6
Sưng mi do viêm
7
Viêm cc lệ hay np bn nguyt
8
Li mt ≥ 2 mm trong vng 1-3 thng va qua
9
Gim thị lc trong vng 1-3 thng va qua
10
Gim vn đng mt ≥ 8
o
trong 1-3 thng va qua
14
Mouris và cs 1989
Thang đim CAS

- Vi giá tr ct 4 đim:
PPV: 80%, NPV: 64%

- Nhưc đim:
+ Tt c đu đưc đnh giá như nhau
+ t gip theo di din tin v đưc đnh
giá theo bin nhị phân (0đ hay 1đ).
15
Phân loi NOSPECS c điu chnh (1977)

Hng
(Class)
Độ (Grade)
0
No physical signs or symptoms
I
Only signs
II
Soft tissue involvement (o. Không c, a. Ti thiu, b. Va
*
, c. R
*
)
III
Proptosis (o. Không c, a. Ti thiu, b. Va
*
, c. R
*
)
IV
Extraocular muscle involvement
*
(o. Không c, a. Hn chế vn
đng khi nhn qu, b. Hn chế vn đng, c. Mt hay hai mt cố đnh)
V
Corneal involvement (o. Không c, a. gic mc b nh hưng tng
đm, b. Lot, c. Gic mc mờ đc, hoi tử, thng)
VI
Sight loss (o. Không c, a. Thị lc 0,63-0,5, b. Thị lc 0,4-0,1, c. Thị
lc < 0,1 – không cn cm nhn nh sng)

16
CC YU T THC ĐY S XUT HIN
BNH L MT GRAVES
• Điu tr bng iode phng xạ: lm nng
thêm nu BL mt Graves đang tin trin,
đc bit  ngưi ht thuc l và ngưi c
T3 tăng cao.

Do hin tưng tự min nng lên, do viêm
tuyn gip do phng xạ, ̣ xy ra 3-5 thng
sau điu tr phng xạ.
17
• Suy gip do điu tr bng bt cứ phương
thc no, đc bit sau điu tr
I131
. Đây l
mt tc dng phụ không gii thch đưc.

• Do chn thương.

18
• Ht thuc l: yu tố nguy cơ mnh nht
và c thể thay đi đưc.

Lm tăng tỉ lệ và độ trm trng ca bnh lý
mt Graves.

Lm đp ng điu tr km hơn và chm hơn.

Lm tăng nguy cơ tin trin bnh lý mt

Graves sau điu tr phng xa.

19
Phụ thuc liu:
1-10 điu/ngy : RR li mt 1,8
11-20 điu/ngy : RR 3,8
> 20 điu/ngy : RR 7,0.

Nguy cơ gim đng kể khi ngưng ht.

Ngng ht thuc l bin php duy nht c
thể ngăn nga bnh lý mt Graves.

20
BNH L THN KINH TH DO BNH TUYN GIP
(dysthyroid optic neuropathy)
• Tnh hung 1: đa số.
Cc cơ  đnh nhn cu ph đi rt nhiu,
đc bit l cơ thng gia và thng dưi;
kt hp vi sự gia tăng đng kể p lc
vch ngăn hc mt trưc.
Bnh nhân không hoc li mt rt t; nhưng
luôn luôn c hn chế vn đng nhn cu
(lc dc hoc lc trong).
21
• Tnh hung 2: 24% trưng hp
Li mt rt nhiu nhưng không c chn p
thn kinh thị, tri li dây thn kinh thị và
cc cơ b ko căng.
22

• Bnh lý thn kinh thị do gip thưng khi
pht không rõ

• Thị lc thưng t nh hưng, v thế thị lc
bnh thưng không loi trừ đưc BL ny.

• C thể nhn mờ, mt thị lc  1 đim và
ri lon khả năng phân bit mu.


23
• Lm thế no để chn đon bnh lý thn
kinh thị mt cch chc chn?

Du hiu c độ đc hiu cao nht: sưng đa
thị và ri lon cm nhn mu sc.

Nu không c sưng đa thị, chn đon khi
c t nht 2 biu hin khc:
- Gim thị lc hoc ri lon mu
- Lc trong hoc bt thưng thị trưng.
24
Mt số phương php khc:

Đo đin thế đưc khi pht bi nhn
(visual-evoked potentials)

Đo độ nhy tương phn (contrast sensitivity)

Hnh nh hc (siêu âm, CT, MRI, chp scan hc mt

bng octreotide).

25