điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng

DANH MỤC VIẾT TẮT
DD – TT : Dạ dày – tá tràng
LDD: Loét dạ dày


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ.........................................................................................................4
NỘI DUNG..............................................................................................................5
Chương I: CƠ SỞ LÝ THUYẾT..........................................................................5
1.1Giải phẫu....................................................................................................5
1.2.Sinh lý:.....................................................................................................11
Chương II: TRIỆU CHỨNG ĐỂ CHẨN ĐOÁN...............................................14
2.1.Triệu chứng lâm sàng...............................................................................14
2.2.Triệu chứng cận lâm sàng........................................................................15
2.3.Giải phẫu bệnh.........................................................................................17
Chương III: Phương pháp khâu lỗ thủng dạ dày tá tràng bằng nội soi...............19
3.1.Chỉ định khâu lỗ thủng ổ loét DD - TT qua nội soi..................................19
3.2.Đánh giá ưu – nhược điểm.......................................................................20
KẾT LUẬN...........................................................................................................21
TÀI LIỆU THAM KHẢO......................................................................................22


ĐẶT VẤN ĐỀ
Thủng ổ loét là một biến chứng nặng và đứng hàng thứ hai trong các biến chứng
của bệnh LDD-tá tràng. Nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời biến chứng này
sẽ đe doạ tính mạng bệnh nhân. Theo y văn với thống kê của nhiều tác giả bệnh nhân
thủng ổ loét dạ dày – tá tràng mổ muộn tỷ lệ tử vong từ 2,5 - 10%. Ở bệnh nhân già yếu
tỷ lệ tử vong đến 30% [1].
Bệnh thường gặp ở nam nhiều hơn nữ giới, (theo Trịnh Hồng Sơn và cộng sự: nam

80.1% , nữ 19.9 %) (theo nghiên cứu của Nguyễn Hoàng: nam 86.8%, 9 nữ là 13.2%).
Gặp ở mọi lứa tuổi, độ tuổi thường gặp nhất từ 41-60 [1],[2]; cá biệt: Perkin ( 1929 ) gặp
thủng dạ dày ở bệnh nhi 2 ngày tuổi, Finney ( 1900 ) thông báo thủng dạ dày ở cháu bé 2
tháng tuổi. Thủng ổ LDD – tá tràng có thể gặp bất cứ thời gian nào trong năm nhưng theo
thống kê của nhiều tác giả ở nước ta hay gặp về mùa đông xuân, là thời kỳ giao thời,
chuyển mùa thu sang đông, từ thu sang hè và cũng là thời gian bột phát của bệnh LDD –
tá tràng [1],[2].
Chẩn đoán thủng ổ LDD không khó nhưng việc đưa ra những phác đồ điều trị còn
có nhiều quan điểm nên để hoàn thành tiểu luận về “Tổng quan về chẩn đoán và điều trị
thủng ổ LDD tá tràng” em đưa ra các mục tiêu sau:
1. Mô tả được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh lý để chẩn
đoán bệnh.
2. Trình bày được phương pháp điều trị khâu lỗ thủng bằng nội soi.


NỘI DUNG
Chương I: CƠ SỞ LÝ THUYẾT
1.1Giải phẫu
1.1.1Giải phẫu dạ dày
Dạ dày là đoạn phình ra của ống tiêu hóa, có nhiệm vụ dự trữ và tiêu hóa thức ăn. Dạ dày
là một tạng trong phúc mạc, nằm ở tầng trên mạc treo kết tràng ngang, ở vùng thượng vị
và ô dưới hoành trái. Phía trên nối với thực quản qua lỗ tâm vị, phía dưới nối tá tràng qua
lỗ môn vị. Hình dạng chữ J, nhưng thay đổi tùy theo tư thế, thời điểm khảo sát, tình trạng
của dạ dày có chứa đựng thức ăn hay không...[2]
* Các phần của dạ dày(Hình 1):
Dạ dày có hai mặt là mặt trước và mặt sau[5], hai bờ là bờ cong vị lớn ở bên trái, có
khuyết tâm vị ngăn cách đáy vị với thực quản và bờ cong vị bé ở bên phải có khuyết góc
là ranh giới giữa phần thân vị và phần môn vị.

Hình 1: Các phần của dạ dày[6]

Người ta chia dạ dày thành các phần sau[2].
- Tâm vị: Chiếm diện tích khoảng 5-6cm2, có lỗ tâm vị thông với thực quản, lỗ tâm vị
không có cơ thắt hay van, chỉ có một nếp niêm mạc ngăn cách giữa dạ dày và thực quản.
- Ðáy vị: Nằm phía trên mặt phẳng đi qua lỗ tâm vị, bình thường chứa không khí.
- Thân vị: Phần dạ dày dưới đáy vị, có giới hạn dưới là mặt phẳng xiên đi qua khuyết góc.
Phần thân vị chứa các tuyến tiết ra Axít clorohydric (HCl) và Pepsinogene.
- Phần môn vị: Gồm có hang môn vị hình phễu tiết ra Gastrine và ống môn vị có cơ rất
phát triển. Môn vị nằm bên phải đốt sống thắt lưng 1, có lỗ môn vị thông với tá tràng.
Khác với lỗ tâm vị, lỗ môn vị có một cơ thắt thật sự là cơ thắt môn vị. Khi cơ này phì đại
gây nên bệnh co thắt môn vị phì đại hay găpk ở trẻ sơ sinh.


Hình 2: liên quan của dạ dày[6]
* Liên quan(Hình 2):
- Thành trước:
Phần trên liên quan thuỳ gan trái, cơ hoành, qua trung gian cơ hoành liên quan phổi, màng
phổi trái, màng ngoài tim và thành ngực. Phần dưới liên quan với thành bụng trước.
- Thành sau:
Phần trên liên quan cơ hoành và hậu cung mạc nối, qua trung gian hậu cung mạc nối, dạ
dày liên quan với lách, tụy, thận và tuyến thượng thận trái. Phần dưới của thành sau liên
quan mạc treo kết tràng ngang và qua trung gian mạc treo kết tràng ngang liên quan với
phần lên tá tràng, góc tá hỗng tràng và các quai hỗng tràng.
- Bờ cong vị bé:
Có mạc nối nhỏ nối giữa dạ dày, tá tràng với gan. Giữa hai lá của mạc nối nhỏ có vòng
mạch bờ cong vị bé.
- Bờ cong vị lớn:
Ðoạn đáy vị liên quan cơ hoành. Ðoạn tiếp theo có mạc nối vị lách, nối dạ dày với lách,
chứa các động mạch vị ngắn. Ðoạn cuối cùng có mạc nối lớn bám, giữa hai lá của mạc

nối lớn chứa vòng mạch bờ cong vị lớn.
* Cấu tạo(Hình 3):
Dạ dày cấu tạo gồm 5 lớp từ ngoài vào trong như các phần khác của ống tiêu hóa[5]:
- Thanh mạc tức là lớp phúc mạc tạng bao bọc dạ dày.
- Tấm dưới thanh mạc.
- Lớp cơ có ba lớp từ ngoài vào trong là cơ dọc, cơ vòng và cơ chéo (chỉ hiện diện ở một
phần của thành dạ dày).
- Tấm dưới niêm mạc.
- Lớp niêm mạc chứa các tuyến của dạ dày. Các tuyến dạ dày gồm nhiều loại, tiết ra các
chất khác nhau vừa có vai trò bảo vệ dạ dày như chất nhầy, vừa có vai trò tiêu hóa như
HCl như men Pepsinogene... vừa có vai trò nội tiết hay trung gian hóa học như gastrin,
histamin...hay yếu tố nội giúp hấp thụ sinh tố B12.


Hình 3: Cơ dạ dày[6]
* Mạch máu và thần kinh (Hình 4):
- Ðộng mạch:
Động mạch dạ dày phát sinh trực tiếp hay gián tiếp từ động mạch thân tạng, trong đó chủ
yếu là hai vòng mạch dọc hai bờ cong vị lớn và vị bé:
+ Vòng mạch bờ cong vị lớn: do động mạch vị mạc nối phải (nhánh của động mạch vị tá
tràng; động mạch vị tá tràng là nhánh của động mạch gan chung) và vị mạc nối trái
(nhánh của động mạch lách) tạo thành.
+ Vòng mạch bờ cong vị bé: do động mạch vị phải (nhánh của động mạch gan riêng) và
vị trái (nhánh của động mạch thân tạng) tạo thành.
Ngoài ra còn có các động mạch vị ngắn; động mạch đáy vị sau, động mạch cho tâm vị và
thực quản.


Ðộng mạch thân tạng là một nhánh của động mạch chủ bụng nuôi dưỡng gan, lách, dạ dày
tá tràng và tuỵ, chia làm ba nhánh:

+ Ðộng mạch vị trái.
+ Ðộng mạch lách
+ Ðộng mạch gan chung
- Tĩnh mạch: các tĩnh mạch đi kèm vầ cùng tên với các động mạch, cuối cùng đều đổ vào
tĩnh mạch gánh.
- Thần kinh: gồm 2 dây X phải và trái; dây X trái tách ra 4-6 nhánh vào mặt trước dạ dày;
dây X phải tách 4-6 nhánh vào mặt sau dạ dày. Các sợi giao cảm từ các dây tạng qua đám
rối dương tới dạ dày.


Hình 4: động mạch của dạ dày[6]
1.1.2.Giải phẫu tá tràng
* Hình thể ngoài (Hình 5):
Tá tràng là đoạn đầu tiên của ruột non, dài khoảng 25cm, hình chữ C ôm lấy đầu tụy và
được cố định vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy.

Hình 5: hình thể ngoài tá tràng[6]
Tá tràng được chia làm 4 phần, từ trên xuống dưới là:
- Phần trên: đi ra sau, 2/3 đầu là phần di động của tá tràng, phình ra hình củ hành được gọi
là hành tá tràng, thông dạ dày qua lỗ môn vị.
- Phần xuống: chạy dọc bên phải cột sống. Chỗ tiếp giáp phần trên gọi góc tá tràng trên,
tiếp giáp phần ngang là góc tá tràng dưới.
- Phần ngang: chạy ngang qua cột sống từ phải sang trái.


- Phần lên: hướng lên trên sang trái, tiếp nối với hỗng tràng, chỗ đó là góc tá hỗng tràng.
Góc tá hỗng tràng được treo vào cơ hoành bởi cơ treo tá tràng.
* Cấu tạo tá tràng (Hình 6):

Hình 6: cấu tạo tá tràng[6]

Tá tràng đưọc cấu tạo gồm 5 lớp như các phần khác của ruột non là lớp niêm mạc tiết ra
nhiều men tiêu hóa để tiêu hóa thức ăn, đặc biệt ở thành trong của phần xuống, lớp niêm
mạc có hai nhú lồi vào lòng ruột là gai tá bé ở trên (nơi đổ vào của ống tụy phụ), gai tá
lớn ở dưới nơi đổ vào của ống mật chủ và ống tụy chính.
1.2.Sinh lý:
1.2.1.Dịch vị:
Dịch vị là dịch tiêu hóa của dạ dày do các tuyến niêm mạc dạ dày bài tiết[4]. Tùy
thành phần dịch tiết, có thể chia các tuyến này ra làm 2 nhóm:


* Tuyến ở vùng tâm vị và môn vị: bài tiết chất nhầy
* Tuyến ở vùng thân: là tuyến tiêu hóa chính của dạ dày, gồm 3 loại tế bào:
- Tế bào chính: bài tiết ra các enzym.
- Tế bào viền: bài tiết acid HCl và yếu tố nội.
- Tế bào cổ tuyến: bài tiết chất nhầy.
Ngoài ra, toàn bộ niêm mạc dạ dày đều bài tiết HCO3- và một ít chất nhầy.
Dịch vị là hỗn hợp các dịch bài tiết từ các vùng trên khoảng 2 - 2,5 lít/24 giờ [4].
1.2.2.Cơ chế điều hòa bài tiết dịch vị
Dịch vị được bài tiết do 2 cơ chế điều hòa: thần kinh và thể dịch.
* Cơ chế thần kinh:
Có 2 hệ thống thần kinh tham gia điều hòa bài tiết dịch vị:
- Thần kinh nội tại:
Là các đám rối Meissner nằm ngay dưới niêm mạc dạ dày, đám rối này làm bài tiết
dịch vị dưới tác dụng kích thích của thức ăn trong dạ dày hoặc từ những kích thích của
thần kinh trung ương.
- Thần kinh trung ương:
Là dây thần kinh số X. Dây X làm bài tiết dịch vị dưới tác dụng kích thích của 2
loại phản xạ: phản xạ không điều kiện và phản xạ có điều kiện, các tác nhân gây nên 2
phản xạ này tương tự như trong cơ chế bài tiết nước bọt.
Vì vậy, trong nguyên tắc điều trị bệnh LDD, ta có thể dùng các phương pháp để ức

chế tác dụng của dây X nhằm giảm bài tiết acid HCl và pepsin.
* Cơ chế thể dịch:
Có nhiều yếu tố điều hòa bài tiết dịch vị qua cơ chế thể dịch:
- Gastrin:
Là một hormon do tế bào G vùng hang dạ dày bài tiết dưới tác dụng kích thích của
dây X hoặc của các sản phẩm tiêu hóa protid trong dạ dày (pepton, proteose). Ngoài ra,
khi sức căng của thành dạ dày tăng lên cũng kích thích bài tiết gastrin.


Sau khi bài tiết, gastrin theo máu đến vùng thân dạ dày, kích thích các tuyến bài
tiết acid HCl và pepsinogen. Khi thức ăn trong vùng hang quá acid sẽ ức chế bài tiết
gastrin [feed back (-)]
Trong điều trị ngoại khoa bệnh LDD, người ta thường cắt kèm thêm vùng hang
(nơi tiết gastrin), để làm giảm bài tiết acid HCl.
- Gastrin-like:
Là một hormon do niêm mạc tá tràng và tụy nội tiết bài tiết, tác dụng tương tự
gastrin. Khi bệnh nhân bị u tụy, các tế bào khối u tăng cường bài tiết gastrin-like dẫn đến
tăng bài tiết acid HCl và pepsin gây ra LDD tá tràng ở nhiều chỗ (hội chứng ZollingerEllison). Để điều trị, phải cắt bỏ khối u.
- Histamin:
Là một sản phẩm chuyển hóa từ histidin của tế bào niêm mạc dạ dày. Histamin
kích thích các thụ thể H2 của tế bào viền (H2-receptor) làm tăng tiết acid HCl.
Vì vậy, trong điều trị LDD, người ta sử dụng các loại thuốc ức chế H2-receptor để
làm giảm tác dụng tiết acid HCl của histamin (ví dụ:cimetidin, ranitidin, famotidin...).
- Glucocorticoid:
Là hormon của vỏ thượng thận có tác dụng kích thích bài tiết acid HCl và pepsin
đồng thời ức chế bài tiết chất nhầy.
Vì vậy, ở những người có tình trạng căng thẳng thần kinh kéo dài (stress tâm lý) do
có tình trạng tăng tiết glucocorticoid nên thường bị LDD.
Trong điều trị, chống chỉ định dùng các thuốc thuộc nhóm glucocorticoid
(Dexamethazon, Prednisolon...) cho những bệnh nhân bị LDD hoặc có tiền sử LDD.

- Prostaglandin E2:
Là một hormon của tế bào niêm mạc dạ dày có tác dụng ức chế bài tiết acid HCl và
pepsin đồng thời kích thích bài tiết chất nhầy, nó được xem là một yếu tố bảo vệ niêm
mạc dạ dày.Vì vậy, trong điều trị LDD, người ta sử dụng các loại thuốc dẫn xuất từ
prostaglandin (ví dụ:cytotec) hoặc các thuốc có tác dụng làm tăng bài tiết prostaglandin
E2 của dạ dày (ví dụ: colloidal bismuth subcitrate).
Ngược lại, các tác nhân ức chế bài tiết prostaglandin sẽ gây ra LDD, đó là các
thuốc giảm đau, chống viêm như: aspirin, voltaren, piroxicam, ibuprofen... Các thuốc này
chống viêm mạnh thông qua cơ chế giảm tổng hợp prostaglandin là một tác nhân gây


viêm tại ổ viêm nhưng cũng làm giảm tiết prostalandin E2 tại dạ dày gây ra LDD. Các
thuốc này phải chống chỉ định ở những bệnh nhân LDD.
Chương II: TRIỆU CHỨNG ĐỂ CHẨN ĐOÁN
2.1.Triệu chứng lâm sàng
•Triệu chứng toàn thân
-Bệnh nhân đến sớm:
Tình trạng toàn thân chưa thay đổi, nét mặt nhăn nhó, hai tay ôm bụng, mạch và
huyết áp ổn định.
Khoảng 80% bệnh nhân xuất hiện sốc vì đau: Mặt mày xanh xám, nhợt nhạt, lo âu,
sợ hãi, toát mồ hôi. Mũi và đầu chi lạnh, thân nhiệt hạ thấp dưới 36 độ C, mạch nhỏ, nhan
có khi không đếm được. Sốc chỉ xuất hiện thoáng qua vài ba phút đến 1 giờ [4]. Nguyên
nhân do dịch acid dạ dày tràn ra ổ bụng, kích thích các nhánh tận cùng thần kinh phế vị
trên một diện rộng nên mạch lúc đầu chậm, thân nhiệt giảm, sau một thời gian ngắn, vài
giờ sau, mạch trở lại bình thường. Nếu khám ở thời điểm muộn hơn nhất là khi có viêm
phúc mạc do nhiễm khuẩn thì mạch mới tăng và thân nhiệt cũng tăng (IU. D.Janhelise và
IM. Grecốp).
-Bệnh nhân đến muộn
Tình trạng nhiễm trùng xuất hiện, bụng chướng, đau nếu nặng sẽ biểu hiện viêm phúc
mạc. Nếu muộn bệnh nhân trong tình trạng sốc nhiễm trùng nhiễm độc, rất nặng nề và

nguy cơ tử vong cao.
•Triệu chứng cơ năng
-Đau bụng dữ dội đột ngột:
Bệnh nhân đang khỏe mạnh, làm việc và sinh hoạt bình thường thì bỗng nhiên đau
dữ dội vùng trên rốn, đau như dao đâm. Đây là một triệu chứng cơ năng rất có giá trị để
chẩn đoán. Ngoài ra cũng gặp một vị trái khác như đau hạ sườn phải, hạ sườn tái, hố chậu
phải, đau ngực. Đa phần bệnh nhân đau mức độ nhiều tới dữ dội như mô tả ở trên, chỉ có
rất ít trường hợp là đau ít (8.3%) . Hướng lan hay gặp nhất là đau khắp bụng (68.6%), các
hướng lan khác được ghi nhận là lan lên ngực vai và xuyên ra sau lưng [1], [4].
-Nôn: Có thể chỉ buồn nôn, hoặc nôn. Nôn gặp trong 79.4 % các trường hợp [2].
Nôn ra dịch nâu đen nếu hẹp môn vị.
Hiếm khi có nôn ra máu, nhưng nếu có thì là một trường hợp rất nặng, tiên lượng
xấu, cần phải xử trí kịp thời và phải hồi sức thật tốt.


-Bí trung đại tiện.
•Triệu chứng thực thể
-Nhìn: bụng dẹt, nằm im, không di động theo nhịp thở, và bệnh nhân hoàn toàn thở
bằng lồng ngực. có khi bụng hơi chướng.
-Co cứng thành bụng: lúc mới bắt đầu toàn thể bụng đã co cứng nhưng cũng có thể
mới co cứng ở vùng trên rốn, hai hố chậu mềm. Co cứng thành bụng là một triệu chứng
có giá trị trong chẩn đoán. Thường chiếm hơn 80% các trường hợp thủng tạng rỗng.
(Trịnh Hồng Sơn: 82.7%, Nguyễn Hoàng 88.2%,) [1],[2],[4].
-Mất vùng đục trước gan: gặp trong khoảng 33.3 % [1]
-Thăm trực tràng: túi cùng douglas đầy và đau.
-Tiền sử: tiền sử có viêm LDD tá tràng giúp định hướng trong chẩn đoán, không
phải lúc nào cũng gặp, chiếm 54.5 % trong nghiên cứu của Nguyễn Sơn, và 52.8% theo
nghiên cứu của Nguyễn Hữu Trí, còn theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn chỉ có 26,3%
bệnh nhân có tiền sử LDD tá tràng [1], [3],[5]. Một số trường hộp không có tiền sử hoặc
có tiền sử không rõ ràng. Vì vậy trước một bệnh nhân có các triệu chứng của viêm phúc

mạc điển hình (đau đột ngột, dữ dội như dao đâm, bụng co cứng như gỗ) nếu có tiền sử
viêm LDD tá tràng thì rất có ý nghĩa để chẩn đoán xác định là thủng ổ LDD – tá tràng và
có tỷ lệ chính xác trên. Một số rất ít không có tiền sử loét bao giờ, thủng là dấu hiệu đầu
tiên của bệnh loét được gọi là thủng “ổ loét câm”.
-Ngoài ra trên lâm sàng còn gặp các trường hợp thủng sau khi uống Baryte chụp cản
quang dạ dày, những trường hợp này diễn biến rất nặng. Có thể gặp với tỷ lệ rất hiếm
những bệnh nhân thủng lại sau khâu lỗ thủng cũ (dưới 1%) hoặc thủng ở bệnh nhân đã
được mổ nối vị tràng ( 0,1 - 0,5% ).
2.2.Triệu chứng cận lâm sàng

 Chụp X-quang bụng không chuẩn bị
Chụp X-quang bụng không chuẩn bị là phương tiện đơn giản, rẻ tiền nhưng rất có giá
trị trong chẩn đoán thủng tạng rỗng. Tỷ lệ gặp liềm hơi dưới cơ hoành gặp từ 80% đến
98.5 %. Có thể gặp liềm hơi bên phải, bên trái, hoặc cả hai bên [1],[2]. Theo một số
nghiên cứu độ nhạy của phương pháp này khoảng 75% [6] và chỉ cho biết có thủng tạng
rỗng mà không chẩn được chính xác vị trí thủng. Để tăng lỷ lệ thấy khí tự do trên phim


chụp X-quang với các trường họp đến sớm hoặc không điển hình có thể đặt sonde dạ dày
và bơm thêm 400-500ml khí vào dạ dày sau đó mới cho bệnh nhân chụp Xquang bụng.

Hình 5: liềm hơi dưới cơ hoành 2 bên (nguồn: benhhoc.com)

 Siêu âm ổ bụng
Đối với những trường hợp chưa chẩn đoán xác định, siêu âm cho biết có dịch ở dưới
gan, khoang Morison, rãnh đại tràng phải và dịch ở hố chậu phải (62.5%-94%), hoặc có
khí tự do trong ổ bụng (16%-61%), siêu âm kết luận được thủng khoảng 64%. Kết quả
siêu âm còn phụ thuộc vào người đọc. Ngoài ra siêu âm còn loại trừ những bệnh lý dễ
nhầm với thủng dạ dày tá tràng như viêm tụy cấp, giun chui ống mật, viêm túi mật…. [1],
[3],[4],[5].

 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng
Rất ít khi được thực hiện do thủng ổ LDD tá tràng thường được chẩn đoán xác định
bằng lâm sàng và chụp X-quang bụng thường qui.
Trong trường họp các triệu chứng lâm sàng không rõ, và chụp Xquang không có hình
ảnh liềm hơi dưới cơ hoành, thì chụp cắt lớp vi tính được lựa chọn vì độ nhạy cao (được
báo cáo ở 98%) và giá trị bổ sung trong đánh giá cho chẩn đoán phân biệt khác [6]. Bên


cạnh đó, chụp cắt lớp vi tính có thể loại trừ viêm tụy cấp tính và các bệnh lý khác tránh.
Khi chụp, bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa nên khí tự do thường được nhìn thấy ngay phía
dưới bức thành bụng trước. Dây chằng tròn đôi khi có thể nhìn thấy được khi không khí
có mặt ở cả hai bên.

Hình 6: khí và dịch tự do ổ bụng trong phim chụp cắt lớp vi tính (nguồn:
Radiopaedia.org)
 Các xét nghiệm khác
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: có tình trạng nhiễm trùng.
Sinh hóa máu: giúp phân biện với các bệnh lý có đau bụng cấp tính vùng trên rốn
như viêm tụy, viêm túi mật, viêm phúc mạc mật…
2.3.Giải phẫu bệnh
* Lỗ thủng
Thường chỉ có một ổ loét, rất ít khi có hai hay nhiều.
Vị trí ổ loét thủng thường ở tá tràng, điều này cũng phù hợp vì loét tá tràng chiếm đa
số (ổ loét ở mặt trước bờ cong nhỏ). Không nên quên những ổ loét ở mặt sau có thể thủng,
phải mở mạc nối dạ dày – đại tràng để đi vào hậu cung mạc nối để tìm lỗ thủng. Theo
nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và cộng sự, lỗ thủng ở hành tá tràng 63.5%, D1 tá tràng
5.8%, bờ cong nhỏ 6.4%, hang vị 12.2%, môn vị 12.2%; theo Nguyễn Sơn lỗ thủng ở

hành tá tràng 88.2%, tiền môn vị 6.2%, dạ dày 5.1% [1],[3]. Từ vị trí ổ loét Jonson chia
làm 4 type:

Hình 4: phân loại ổ loét theo Jonson (nguồn: Internet)
Trong đó:
- Loét có liên quan đến bài tiết axit cao, bao gồm loét típ II (loét tá tràng với dạ
dày) và loét típ III (loét trên môn vị).
- Loét liên quan đến bài tiết axit thấp, bao gồm loét típ IV (ở phần trên bờ cong
bé) và típ I (ở phần dưới bờ cong bé)
Lỗ thủng ở tá tràng thường nhỏ hơn kích thước lỗ thủng ở dạ dày. Kích thước ổ loét
thay đổi theo các nghiên cứu thường từ 5-10 mm (59.6%), <5mm (25.6%0, >10mm
(14.7%) [1]. Thủng khối u, lỗ thủng thường có kích thước lớn có trường hợp đường kính
tới 3 cm.
Bờ lỗ thủng phụ thuộc vào vị trí của ổ loét thủng, tình trạng tổn thương giải phẫu bệnh
lý của ổ loét. Bờ lỗ thủng ổ loét xơ chai, lâu năm thường chai, cứng, phù nề. Vì vậy khi
khâu gặp khó khăn, đặc biệt ở vị trí sát gần môn vị, sau khi khâu dễ bị hẹp môn vị. Đặc


biệt trong thủng khối u dạ dày, lỗ thủng thường lớn, thành mỏng, mủn nát. Lỗ thủng nằm
ở giữa khối u do mạch máu bị tắc gây nên hoại tử rồi thủng. Còn lỗ thủng ở tá tràng do
đáy ổ loét bị bào mòn dẫn đến thủng, thường có bờ nhẵn, lỗ thủng có hình tròn hoặc
Ovan. Tuy nhiên ở dạ dày rất khó phân biệt thủng do loét hay trên nền loét ung thư hoá
bởi vì khi thủng tổ chức bị viêm phù nề.
Lỗ thủng có khi được một phần các giả mạc bít lại, phải lau và lấy sạch mới nhìn thấy
rõ.
Chương III: Phương pháp khâu lỗ thủng dạ dày tá tràng bằng nội soi
Nguyên tắc điều trị là mổ càng sớm càng tốt. Bệnh nhân được mổ trước 12 giờ tỷ
lệ tử vong từ 0 - 0,5%, mổ sau 12 giờ tử vong 15%, theo thống kê của nhiều tác giả nếu
mổ muộn sau 24 giờ ở bệnh nhân già yếu tỷ lệ tử vong tới 30%.
Năm 1989 Phillipe Mouret ( Pháp ) đã thực hiện khâu thủng ổ loét DD – TT qua

nội soi ổ bụng lần đầu tiên. Ở Việt Nam tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định đã tiến hành
khâu lỗ thủng dạ dày qua nội soi đã được báo cáo ( Nguyễn Anh Dũng - 1999 ). Ở bệnh
viện Việt Đức đã có 24 bệnh nhân đã được mổ khâu thủng ổ loét hành tá tràng qua nội soi
được báo cáo tại hội nghị phẫu thuật nội soi toàn quốc 2/2006 ( Trần Bình Giang)
3.1.Chỉ định khâu lỗ thủng ổ loét DD - TT qua nội soi
- Bệnh nhân được mổ trong vòng 24 giờ từ khi thủng.
- Không có shock trước mổ.
- Không có bệnh lý nội khoa nặng kèm theo.
- Các trường hợp đang được bàn luận:
- Thủng có kèm theo hẹp môn vị hay xuất huyết tiêu hoá. Do hoàn cảnh hiện nay
về trang thiết bị nên chưa thể can thiệp khi ổ loét có 2 biến chứng nặng. Nếu ổ loét bị
chảy máu tại bờ lỗ thủng có thể cầm máu bằng nội soi, sau đó khâu lại lỗ thủng 2 lớp. Với
hẹp môn vị sau khâu lỗ thủng có thể dùng ống thông mũi - dạ dày có bóng để nong chỗ
hẹp hoặc tạo hình môn vị để điều trị biến chứng này.


Nếu khi mổ nội soi có nghi ngờ ung thư dạ dày hay ổ bụng bẩn khó làm sạch thì
chuyển mổ mở. Đối với lỗ thủng ở mặt sau tá tràng hoặc dạ dày cũng nên chuyển
mổ mở.
3.2.Đánh giá ưu – nhược điểm
* Ưu điểm:
Là phẫu thuật nhẹ nhàng, kỹ thuật đơn giản có thể có thể thực hiện ở mọi tuyến
* Nhựơc điểm:
Ổ loét còn tồn tại, tỷ lệ loét tái phát sau khâu lỗ thủng đơn thuần từ 20 - 65% trong
số này có 20 - 39% phải mổ lại. Ngoài loét tái phát, sau khâu lỗ thủng có thể có hẹp môn
vị.
Từ khi có thuốc kháng thụ thể H2, thuốc ức chế bơm Proton và sau đó là sự phát
hiện Helicobacter Pylori thì phương pháp khâu lỗ thủng đơn thuần kết hợp thuốc chữa
loét sau mổ được sử dụng rộng rãi để hạn chế loét tái phát sau khâu lỗ thủng tá tràng.

KẾT LUẬN
Thủng ổ LDD tá tràng là biến chứng nguy hiểm của LDD – tá tràng, có nguy cơ tử
vong cao. Bộ ba kinh điển: đột ngột đau bụng, nhịp tim nhanh và co cứng thành bụng là
dấu hiệu của thủng ổ LDD – tá tràng. Chẩn đoán sớm, hồi sức nhanh chóng và can thiệp
phẫu thuật khẩn cấp là điều cần thiết để cải thiện kế quả điều trị và tiên lượng.
Phương pháp điều trị khâu lỗ thủng dạ dày – tá tràng bằng nội soi ngày càng phổ
biến trong điều kiện có thể áp dụng rông rãi và cho kết quả tốt so với các phương pháp
điều trị phẫu thuật khác.


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Trịnh Hồng Sơn và cộng sự, 2010, “Nghiên cứu tình hình chẩn đoán và điều

trị thủng ổ LDD tá tràng năm 2010 tại 12 bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía bắc”, tạp
chí Y học Thực hành, số 7, 2012.
2.

Nguyễn Hoàng, Nguyễn Ngọc Thắng, 2009, “Đánh giá kết quả phẫu thuật

nội soi khâu lỗ thủng dạ dày tá tràng tại bệnh viện Đà Nẵng”, tạp chí Khoa Học, đại học
Huế, số 63, 2010.
3.

Nguyễn Sơn và cộng sự, 2012, “Đánh giá kết quả khâu lỗ thủng ổ LDD tá

tràng qua nội soi ổ bụng tại bệnh viện đa khoa thống nhất Đồng Nai từ tháng 11/2007 đến
tháng 10/2012.

4.

Hà Văn Quyết, 2010, “Thủng ổ LDD – tá tràng”, Cấp cứu Ngoại khoa tiêu

hóa, NXB Y học, tr 15-22.
5.

Nguyễn Hữu Trí, 2017, “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng

khâu lỗ thủng ổ loét tá tràng”, luận án Tiến sĩ Y học, đại học Huế.
6.

Furukawa A, Sakoda M, Yamasaki M, Kono N, Tanaka T, Nitta N, Kanasaki

S, Imoto K, Takahashi M, Murata K, Sakamoto T, Tani T Abdom Imaging,
“Gastrointestinal tract perforation: CT diagnosis of presence, site, and cause”, 2005 SepOct; 30(5):524-34.
7.

Gisbert JP, Pajares JM, “Helicobacter pylori infection and perforated peptic

ulcer prevalence of the infection and role of antimicrobial treatment”, 2003 Jun; 8(3):15967.
8.

Reinbach DH, Cruickshank G, McColl KE, “Acute perforated duodenal

ulcer is not associated with Helicobacter pylori infection”, 1993 Oct; 34(10):1344-7.


9.

El-Nakeeb A, Fikry A, Abd El-Hamed TM, Fouda el Y, El Awady S, Youssef

T, Sherief D, Farid M, “Effect of Helicobacter pylori eradication on ulcer recurrence after
simple closure of perforated duodenal ulcer”, Int J Surg. 2009 Apr; 7(2):126-9
10.

Debas HT, Carvajal SH, “Vagal regulation of acid secretion and gastrin

release”,Yale J Biol Med. 1994 May-Aug; 67(3-4):145-51.
11.

Hodnett RM, Gonzalez F, Lee WC, Nance FC, Deboisblanc R, “The need

for definitive therapy in the management of perforated gastric ulcers”. Review of 202
cases, Ann Surg. 1989 Jan; 209(1):36-9.
12.

Lanng C, Palnaes Hansen C, Christensen A, Thagaard CS, Lassen M,

Klaerke A, Tønnesen H, Ostgaard SE, “Perforated gastric ulcer”, Br J Surg. 1988 Aug;
75(8):758-9.
13.

Kuwabara K, Matsuda S, Fushimi K, Ishikawa KB, Horiguchi H, Fujimori

K, “Reappraising the surgical approach on the perforated gastroduodenal ulcer: should
gastric resection be abandoned?”, J Clin Med Res. 2011 Oct; 3(5):213-22
14.

Bertleff MJ, Halm JA, Bemelman WA, van der Ham AC, van der Harst E,

Oei HI, Smulders JF, Steyerberg EW, Lange JF, “Randomized clinical trial of
laparoscopic versus open repair of the perforated peptic ulcer: the LAMA Trial”, World J
Surg. 2009 Jul; 33(7):1368-73.
15.

Imhof M, Epstein S, Ohmann C, Röher HD, “Duration of survival after

peptic ulcer perforation”, World J Surg. 2008 Mar; 32(3):408-12.
16.

Lee FY, Leung KL, Lai BS, Ng SS, Dexter S, Lau WY , “Predicting

mortality and morbidity of patients operated on for perforated peptic ulcers”, Arch Surg.
2001 Jan; 136(1):90-4.
17.

Sharma SS, Mamtani MR, Sharma MS, Kulkarni H, “A prospective cohort

study of postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer”, BMC
Surg. 2006 Jun 16; 6():8.