khảo sát tuân thủ điều trị trong điều trị thuốc arv của bệnh nhân HI AIDS điều trị ngoại trú và một số yếu tố liên quan tại tỉnh vĩnh phúc năm 2017
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (4.51 MB, 73 trang )
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
HÀ NỘI - 2019
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
7-9/2018
HÀ NỘI - 2019
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
CHƢƠNG I : TỔNG QUAN ............................................................................... 3
..................................................... 3
1.1.1. Khái niệm về HIV/AIDS và Điều trị kháng virút HIV (ARV) .................... 3
1.1.2. Điều trị thuốc kháng virút HIV (ARV) ........................................................ 3
........................................................................ 7
1.2.1. Khái niệ
...................................................... 7
1.2.2. Phân loại tuân thủ điều trị thuốc ARV ......................................................... 8
1.2.3. Các phương pháp đánh giá tuân thủ
ị: ............................................... 8
chương trình chăm sóc, hỗ trợ, điều trị HIV/AIDS
trên thế giới, và tại Việt Nam ............................................................................... 14
1.3.1. Trên thế giới ............................................................................................... 14
1.3.2.
Việt Nam .............................................................................................. 15
1.3.3. Tại Vĩnh Phúc............................................................................................. 16
......................................................... 17
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 21
.................................................................................... 21
............................................................................... 21
2.2.1. Chỉ số, biến số
......................................................................... 21
.................................................................................... 23
2.2.3.
..................................................................... 23
2.2.4. Mẫu và phương pháp chọn mẫu: ................................................................ 24
.......................................................................... 25
2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ................................................................. 25
ỨU ......................................................... 27
3.1. Kiến thức, thái độ, thực hành về tuân thủ điều trị ARV ............................... 27
3.1.1. Kiến thức về tuân thủ điều trị ARV ........................................................... 27
3.2.2. Thái độ tuân thủ điều trị ARV.................................................................... 29
3.2.3. Thực hành về tuân thủ điều trị ARV của bệnh nhân AIDS ....................... 31
3.2. Một số yếu tố liên quan đến
tuân thủ điều trị ARV ..................... 35
3.2.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu ................................................. 35
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 40
4.1. Đặc điểm nhân khẩu họ
.............. 40
4.2. Đặc điểm về kiến thức, thái độ, thực hành tuân thủ điều trị ARV................ 42
4.3
ố
ại thời điểm nghiên cứu: ............... 47
4.4. Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ARV ...................................... 48
................................................................................ 53
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................... 1
DANH MỤC BẢNG
.......................................... 4
Bảng 3.1: Kiến thức về tuân thủ điều trị ARV (n = 124).................................... 27
Bảng 3.2: Kiến thức về tuân thủ điều trị
............................ 28
Bảng 3.3: Thái độ về tuân thủ điều trị ARV ....................................................... 29
Bảng 3.4:
về tuân thủ điều trị ARV
................................. 30
.............................. 31
......................................... 32
Bảng 3.7: Tần suất sử dụng thuốc trong ngày ..................................................... 32
Bảng 3.8: Tỉ lệ quên thuốc trong 1 tháng gần đây .............................................. 33
Bảng 3.9: Tỉ lệ quên thuốc trong 1 tháng gần đây .............................................. 33
Bảng 3.10: Lý do quên dùng thuốc (n=46) ......................................................... 33
Bảng 3.11: Xử trí khi quên hay chậm giờ uống thuốc ........................................ 34
....................................................... 34
................................... 34
........................ 35
........................... 35
Bảng 3.16. Thông tin chung của ĐTNC ............................................................. 35
Bảng 3.17 : Mối liên quan gi a thực hành TTĐT ARV với một số yếu tố ........ 38
3TC
AIDS
DANH MỤC CÁC CHỮ VÀ KÝ HIỆU VIẾT TẮT
: Lamivudine
: Acquired Immune Deficiency Syndrome
(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)
ADR
ARV
: Anti Retrovirus (Thuốc kháng retrovirus)
AZT
: Zidovudine
BN
: Bệnh nhân
CBYT
: Cán bộ y tế
ĐTNC
: Đối tượng nghiên cứu
ĐTV
EFV
: Efavirenz
HIV
: Human Immunodeficiency Virus
(Virus gây suy giảm miễn dịch mắc phải ở người)
NTCH
: Nhiễm trùng cơ hội
NC
: Nghiên cứu
NVP
: Nevirapine
NRTI
nucleotide
NNRTI
PKNT
nucleoside
: Phòng khám ngoại trú
PI
TTĐT
: Tuân thủ điều trị
TTYT
: Trung tâm y tế
UNAIDS
: Chương trình phối hợp của Liên hợp quốc về HIV/AIDS
(Jont United Nations programme on HIV/AIDS)
LỜI CẢM ƠN
cô đã theo sát, hướng dẫn tôi từ những ngày đầ
ỡ
những khó khăn và truyền cho tôi tinh thần làm việc sôi nổi, sáng tạo, miệt
mài. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn các thầy cô khác của trườ
Hà Nội nói chung và bộ
ợc
ế Dược nói riêng đã trang bị cho tôi
những kiến thức nền quý giá để chuẩn bị sẵn sàng cho việ
Tôi xin chân thành cảm ơn đến:
ạo điều kiện, giúp đỡ để
tôi thực hiện đề tài này.
Các anh/chị đồng nghiệ
-
ối hợp, giúp đỡ tôi trong công tác điều tra thu thập số liệu.
ến gia đình, người thân, anh, chị, em, đồng nghiệp lời cám ơn
chân thành nhất.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Immunodeficiency Vi
-
cuối tháng
,
9/2017
208.371
91.840
tháng 9
năm 2017
-
122.439
1
ăm sóc, hỗ
ARV.
trợ và điều trị ARV, góp phần nâng cao công tác chăm sóc người nhiễm và hiệu
quả điều trị ARV của bệnh nhân.
trạng
trong
ngoại trú
thực
"
thuốc ARV của bệnh nhân HIV/AIDS điều trị
một số
".
:
1.
Vĩnh Phúc năm 2017.
2. Mô tả
Phúc năm 2017.
2
2
CHƢƠNG I : TỔNG QUAN
1.1.
/AIDS
1.1.1. Khái niệm về HIV/AIDS và Điều trị kháng virút HIV (ARV)
HIV là chữ viết tắt của cụm từ tiếng Anh "Human Immunodeficiency
Virus" là vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người, làm cho cơ thể suy giảm khả
năng chống lại các tác nhân gây bệnh[1].
AIDS là chữ viết của cụm từ tiếng Anh "Acquired Immudeficiency
syndrome" là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải do HIV gây ra, thường
được biểu hiện thông qua các nhiễm trùng cơ hội, các ung thư và có thể dẫn đến
tử vong[1].
Ngƣời nhiễm HIV: Người nhiễm HIV là người có mẫu huyết thanh dương
tính với HIV khi mẫu đó dương tính cả ba lần xét nghiệm bằng ba loại sinh
phẩm với các nguyên lý và kháng nguyên khác nhau (phương cách III)[1].
1.1.2. Điều trị thuốc kháng virút HIV (ARV)
Bộ Y tế mới ra Quyết định số 5418/QĐ-BYT ngày 01/12/2017 về việc “
Ban hành Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS”. Quyết định này thay thế
cho Quyết định số 3047/QĐ-BYT ngày 22/7/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về “
Hướng dẫn quản lý, điều trị và chăm sóc HIV/AIDS”
và Quyết định số
3413/QĐ-BYT ngày 27/7/2015 về việc sửa đổi nội dung tiêu chuẩn bắt đầu điều
trị ARV trong “ Hướng dẫn quản lý, điều trị và chăm sóc HIV/AIDS ” ban hành
kèm theo Quyết định số 3047/QĐ-BYT ngày 22/7/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế,
tạo hành lang pháp lý cho công tác điều trị thuốc ARV[2] .
* Mục đích của điều trị bằng thuốc ARV
- Ngăn chặn tối đa và lâu dài quá trình nhân lên của HIV trong cơ thể;
- Phục hồi chức năng miễn dịch
* Nguyên tắc điều trị ARV:
-
Phối hợp thuốc: Dùng phối hợp ít nhất 3 loại thuốc ARV;
-
Điều trị sớm: Điều trị ngay khi người bệnh
nhằm ngăn chặn khả năng nhân lên của HIV, giảm số lượng HIV trong máu và
3
giảm phá hủy tế bào miễn dịch;
-
Điều trị liên tục, suốt đời: người bệnh cần được điều trị ARV suốt đời
và theo dõi trong suốt quá trình điều trị;
-
Đảm bảo tuân thủ điều trị ARV: người bệnh cần thực hiện uống thuốc
đúng liều, đúng giờ, đúng cách theo chỉ định [2].
*
ức chế men sao chép ngược
(NRTI)
-
ức chế men sao chép ngược Non-nucleoside (NNRTI)
-
ức chế men Protease (PI)
-
ức chế hòa màng/xâm nhập
-
ức chế men tích hợp
1.
(ARV)
Abacavir/ABC
Didanosine/ ddl
Zidovudine/AZT
ucleotide
ucleotide (NRTI)
Lamivudine/3TC
Tenofovir /TDF
Emtricitabine/ FTC
ức chế men sao chép ngược Non-nucleoside
(NNRTI)
Nevirapine/NVP
Delavirdine/ DLV
Efavirenz/ EFV
Etravirine/ ETR
ức chế men Protease (PI)
Saquinavir/ SQV
4
Ritonavir/RTV
Indinavir / IDV
Nelfinavir/ NFV
Amprenavir/ APV
Lopinavir +
ritonavir/ LPVr
Atazanavir/ ATV
Fos-Amprenavir
Darunavir/ DRV
Darunavir/ DRV
Mariviroc/ MVC
ức chế hòa màng/xâm nhập
Enfuvirtide/ ENF
ức chế men tích hợp
Raltegravir /RAL
* Yêu cầu về tuân thủ điều trị ARV:
- Đảm bảo 3Đ là: Đúng thuốc, Đủ liều và Đều đặn.
- Cần đảm bảo tuân thủ điều trị nghĩa là hàng tháng uống đủ ít nhất 95%
số lần và số thuốc cần uống trong 1 tháng.
- Cụ thể như sau:
+ Đối với bệnh nhân dùng thuốc 2 lần/ngày: tuân thủ 3Đ nghĩa là uống
Đúng thuốc được bác sĩ cấp, uống Đủ 60 lần/tháng và 14 lần/tuần, Đều đặn 2
lần/ngày. Tuân thủ trên 95% nghĩa là không quên uống thuốc quá 3 lần/tháng
và nếu tính trong 1 tuần thì không được quên lần nào.
+ Đối với bệnh nhân dùng thuốc 1 lần/ngày: tuân thủ 3Đ nghĩa là uống
Đúng thuốc được bác sĩ cấp, uống Đủ 30 lần/tháng và 7 lần/tuần, Đều đặn 1
lần/ngày. Tuân thủ trên 95% nghĩa là không quên uống thuốc quá 1 lần/tháng và
nếu tính trong 1 tuần thì không được quên lần nào[2] .
5
* Đánh giá tuân thủ điều trị tại các cơ sở điều trị HIV :
Đánh giá tuân thủ điều trị bao gồm đánh giá uống thuốc đúng theo chỉ định,
tái khám và xét nghiệm đúng hẹn.
Đánh giá sự tuân thủ điều trị uống thuốc ARV: thực hiện trong tất cả các
lần người bệnh đến tái khám dựa trên đếm số thuốc còn lại, tự báo cáo của người
bệnh, sổ tự ghi, báo cáo của người hỗ trợ điều trị…
Theo dõi việc đến khám, lĩnh thuốc và làm xét nghiệm theo lịch của người
bệnh. Liên hệ với người bệnh để nhắc nhở họ đến khám và lấy thuốc đúng hẹn
qua điện thoại hoặc mạng lưới đồng đẳng viên/người hỗ trợ điều trị hoặc nhân
viên y tế xã, phường, thôn bản.
Đánh giá sự tuân thủ điều trị thông qua việc theo dõi xét nghiệm tải lượng
HIV thường quy: Phản ánh tốt nhất sự tuân thủ điều trị của người bệnh[2].
* Đánh giá các yếu tố có thể ảnh hƣởng đến sự tuân thủ điều trị:
Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị bao gồm:
- Nhận thức của người bệnh về sự cần thiết của việc tuân thủ điều trị ARV
- Tính chất công việc của người bệnh
- Khoảng cách đi lại từ nhà đến phòng khám
- Sự hỗ trợ tuân thủ điều trị của các thành viên trong gia đình
- Tình trạng nghiện rượu, ma túy, thuốc lá…
- Các thuốc điều trị phối hợp khác: điều trị methadone, điều trị lao, các
thuốc điều trị các bệnh khác…[2]
* Hƣớng dẫn cách xử lý khi quên uống thuốc ARV:
Nhớ lúc nào uống lúc đó (uống liều đã quên)
Uống liều kế tiếp như sau: Nếu khoảng cách giữa 2 liều dưới 4 giờ (đối với
người uống một ngày hai liều thuốc) hoặc dưới 12 giờ (đối với người uống một
ngày một liều thuốc) thì phải đợi trên 4 giờ hoặc trên 12 giờ mới uống thuốc.
Nếu giờ uống liều kế tiếp khó khăn cho người bệnh thì có thể phải bỏ liều này.
Ngày hôm sau lại uống thuốc theo giờ cố định như thường lệ [2] .
6
1.2.
1.2.1.
:
1.2.1.1.
Theo T chức y tế th giới, tuân thủ điều trị được định nghĩa là sử
i sống và chế độ ăn phù hợp với hướng dẫn của nhân viên y tế
[44]. Trong phạm vi của nghiên
y, thuật ngữ “tuân thủ” được sử dụng để
chỉ việc tuân thủ với việc sử dụng thuốc. Trong các nghiên cứu, tỷ lệ
u thị bằng tỷ lệ số lần uống thuốc thực tế trên số lần
uống thuốc được hướng dẫn trong một khoảng thời gian cụ thể.
Tuy nhiên, sử dụng thuốc tốt không chỉ cần uống thuốc đầy đủ, m còn
phải u ng đúng cách và đúng thời điểm. Do đó, để đảm bảo hiệu quả của thuốc,
bệnh nhân cần được đánh giá sự tuân thủ về thời điểm và cách sử dụng thuốc
[44]
1.2.1.2. Vai trò c
Việc tuân thủ nghiêm ngặt các liệu pháp điều trị kháng retrovirus là chìa
khoá dẫn đến giảm HIV giảm nguy cơ kháng thuốc, cải thiện sức khoẻ
chất lượng cuộc
ng thể,
ng và t lệ sống còn, cũng như giảm nguy cơ lây truyền HIV.
Ngược lại, tuân thủ kém là nguyên nhân chính của thất bại điều trị. Đạt được sự
tuân thủ điều trị ARV là một yếu tổ quan trọng quyết định kết cục lâu dài của
bệnh nhân nhiễm HIV. Đối với nhiều bệnh m n tính, ví dụ như ti u đường hoặc
cao huyết áp, phác đ thuốc vẫn có hiệu quả ngay cả sau khi điều trị được tiếp
tục sau một khoảng thời gian gián đoạn. Tuy nhiên, trong trường hợp nhiễm
HIV, sự mất kiểm soát virus học do hậu quả của việc không tuân thủ điều trị
ARV có
dẫn tới kháng thuốc và mất các lựa chọn điều trị trong tương lai,
khiến người bệnh có khi phải trả giá bằng chính sinh mệnh của mình [3].
Chỉ cần một đột biến đơn đề kháng với NNRTI và 3TC
đề kháng với
NVP, EFV có thể nhanh chóng xuất hiện, m trong đó kháng với một thuốc là
kháng
này sang người khác thông qua các hành vi có nguy cơ cao, dẫn tới hậu quả
thu hẹp các lựa chọn điều trị [42].
7
Tuân thủ điều trị ARV là trọng tâm của thành công điều trị. Các thuốc
ARV không
loại bỏ hoàn toàn HIV ra khỏi cơ thể, mà chỉ có tác dụng ức chế
sự nhân lên của virus. Tuy
ng độ virus trong máu rất thấp,
dưới ngưỡng phát hiện của các kỹ thuật xét nghiệm hiện nay, sự sao chép của
virus vẫn được diễn ra. Do đó, bệnh nhân cần tuân thủ
y đủ và liên tục để duy
trì tác dụng ức chế virus ngay cả khi tải lượng virus rất thấp. Paterson và cộng
sự thấy rằng mức tuân thủ thấp hơn 95% làm tăng nguy cơ nhập viện, nhiễm
trùng cơ hội và giảm tác dụng ức chế virus [40].
1.2.2. Phân loại tuân thủ điều trị thuốc ARV
Hiện nay, trên lâm
ng cũng như trong các nghiên cứu, chưa có sự đồng
thuận về chỉ tiêu phân loại tuân thủ điều trị “tốt” và “kém” nào được đưa ra. Một
số nghiên cứu cho rằng, đo tốc độ sao chép và đột
n nhanh của HIV, bệnh
nhân cần đạt mức độ tuân thủ cao để duy trì tác dụng ức chế tải lượng virus [39]. [40].
Tuy vậy, cho tới nay các ng
y đủ bằng
chứng về mốc tuân thủ mục tiêu bệnh nhân cần đạt được khi điều trị ARV. Các
nghiên cứu về tuân thủ điều trị của của bệnh nhân HIV
95% để phân loại
ng sử dụng mốc
m tuân thủ “tốt” và “kém” - đây là con số được đưa ra theo
theo kết quả thu được từ nghiên cửu của Paterson và cộng sự. Tuy nhiên, nghiên
cứu n y chỉ thực hiện trên
chứa PI (không phối hợp ritonavir). Kết quả
từ một số nghiên cứu khác cho thấy, các phác đồ chứa NNRTI có th đạt hiệu
quả ức chế virus ở mức độ tuân thủ từ 70% trở lên [25] [43]. Bằng chứng từ các
nghiên cứu cũng cho thấy, tỷ lệ tuân thủ cần thiết để ngăn đột biến kháng thuốc
phụ thuộc vào giai đoạn điều trị, chủng virus và hệ gen của bệnh nhân [25]. Mặc
dù các phác đồ mới có hiệu quả cao hơn, nhưng trong giai đoạn 4 - 6 tháng đầu
điều trị với bất kỳ phác đồ ARV
o, bệnh nhân cần phải đạt được mức tuân thủ
gần như tuyệt đối (95-100%) [43]. Do đó, mốc 95% đã nêu ở trên phần nào vẫn
có ý nghĩa đối với quá trình điều trị HIV.
1.2.3. Các phương pháp đánh giá
u trị:
Sự tuân thủ là một hiện tượng phức tạp, không có một biện pháp "tiêu
chu n vàng” được xác định đề theo dõi và đo lường nó. Mỗi phương pháp có ưu
8
và nhược điểm nên cần phải xem xét khía cạnh khác nhau, giữa l thuyết và thực
nghiệm đ sử dụng chúng theo thực tế của hoàn cảnh kinh tế và văn hóa xã hội
khác nhau, đặc biệt là ở các nước có nguồn lực hạn chế. Điều quan trọng cần lưu
ý
công tác gi m sát việc tuân thủ phải được sử dụng như một chiến lược để hỗ
trợ các bệnh nhân ở chỗ nó giúp cho đội ngũ y tế để xác định những khó khăn,
từ đó phác thảo một kế hoạch hành động theo những đòi hỏi và nhu cầu của
người bệnh. Vì vậy, nó nên được sử dụng như một tính năng giúp cho bệnh nhân
nhân viên y tế đưa ra các biện pháp hiệu quả hơn nhằm
n nhiều chiến
lược và biện pháp can thiệp tốt hơn chứ không phải là một cách đ đỗ lỗi cho họ
n đề cấp bách do sự phát
n của khả năng
kháng virus và tác động của đại dịch trong tương lai của nhân loại, đặc biệt là ở
các nước có
n lực hạn chế .Các phương pháp đánh giá hiện nay gồm 2
nhóm: nhóm phương pháp chủ quan và nhóm phương pháp khách quan.
1.2.3.1.
Nhóm phương pháp chủ quan là phương pháp đánh gi tuân thủ dựa vào
thông tin do bệnh nhân cung cấp. Đây là phương pháp đơn giản, dễ dàng áp
dụng trong thực tế lâm s ng cũng như trong các nghiên cứu. Phương pháp này
yêu cầu bệnh nhân tự báo cáo về việc tuân thủ của mình thông qua bộ câu hỏi
hoặc phỏng v n bệnh nhân.
Vai tr của bộ câu hỏi trong đánh gi tuân th điều trị ARV:
Đánh giá tuân thủ điều trị bằng bộ câu hỏi phỏng vấn là phương pháp được
sử
theo dõi và thông tin, cả trong nghiên cứu và trong
chăm sóc sức khỏe hàng ngày.
Có lợi thế của việc chi phí thấp, linh hoạt, mất ít thời gian, cần ít nhân
viên. Trong bối cảnh lâm sàng, tạo
i quan hệ thân thiện giữa nhân viên y tế
và người bệnh, giúp cán bộ y tế có thể lắng nghe và thảo luận v những
nguyên nhân và những khó khăn, chở ngại liên quan đến liều nhỡ và các giải
pháp khả thi.
Nhược điểm:
9
Kết quả
u chính xác về mức độ tuân thủ của bệnh nhân. Tuy nhiên
phương pháp này vẫn đóng một vai trò nhất định trong quá trình theo dõi điều trị
của bệnh nhân trên lâm s ng, và được sử dụng rộng rãi trong nhiều nghiên cứu.
Arnsten và cộng sự thấy
ng kết quả từ bộ câu hỏi cho tỷ lệ tuân thủ cao
hơn kết quả thu được từ phương pháp sử dụng thiết bị theo đõi điện tử
(Medication event monitoring system - MEMS), nhưng cả 2 kết quả đều tương
quan chặt chẽ với tải lượng virus của bệnh nhân [24]. Mặt khác, các phương
pháp đánh giá khách quan như MEMS hay theo dõi thời điểm lĩnh thuốc của
bệnh nhân (pharmacy refill) thường kh thực hiện, đỏi hỏi chi phí hoặc hệ
ng
dữ liệu y tế số hóa, nên khó thực hiện đặc biệt như ở các nước đang phát triển
như nước ta.
Một số bộ câu h
ng vấn bệnh nhân
Trên thế giới đã có một số bộ câu hỏi được xây dựng để áp dụng trong
u hỏi n o được sử dụng
nghiên
như bộ công cụ mẫu đ đánh giá tuân thủ điều trị. Các bộ câu hỏi đánh giá tuân
thủ thường có cầu trúc gồm 2 phần chính: phần câu hỏi về tuân thủ của bệnh
có thể ảnh hưởng tới tuân thủ.
nhân
Phần này thường được các nghiên cứu kế thừa từ một số bộ câu hỏi sẵn có.
Một số công cụ thường gặp trong các nghiên cứu v tuân thủ điều trị ARV gồm:
Visual Analog Scale (VAS), Case Adherence Index Questionnaire (CASE),
Swiss HIV, Cohort Study Adherence Questionnaire (SHCS-AO), Adult AIDS
Clinical Trials Group instrument (AACTG).
- VAS là phương pháp đánh giá tuân thủ đơn giản dựa trên thang điểm từ
0- 10, bệnh nhân được yêu cầu đánh d u vào một điểm trên đường tỷ lệ tương
ứng với mức độ tuân thủ của mình trong một khoảng thời gian nào đ (ví dụ 1
ặc thậm chí là từ khi bắt đầu điều trị) [35], [41].
- Bộ câu hỏi AACTG được xây dựng bởi Adult AIDS Clinical Trials Group
ề điều trị ARV. Tuy nhiên hiện nay
áp dụng trong các thử nghiệ
nhiều nhà khoa học đã áp dụng công cụ
10
ủ được xây dựng trong
bộ câu hỏi này vào các nghiên cứu dịch tễ [27], [35]. Công cụ này đánh giá việc
sử dụng thuốc của bệnh nhân trong khoảng thời gian 4 ngày [27]. bao gồm các
câu hỏ
ố lần bệnh nhân đã bỏ thuốc trong từng ngày, đối với từng thuốc
(một lần uống thuốc không đầy đủ như hướng dẫn cũng được tính là bỏ thuốc).
- Bộ công cụ SHCS-AQ bắt nguồn từ một nghiên cứu thuần tập lớ
hành tại Thụy Sĩ (Swiss HIV Cohort Study). Nghiên cứu này đã sử dụng 2 câu
hỏi trắc nghiệm: “anh (chị) có thường xuyên bỏ lỡ một lần uống thuốc trong
vòng 4 tuần qua không? Các lựa chọn bao gồm: hàng ngày, nhiề
ầ
ần, 2 tuầ
ầ
ờ” và "Trong vòng
ỏ thuốc trong khoảng thời gian trên 24 giờ
4 tuần qua, anh (chị) có lầ
không? Có/Không” [32].
khăn
-C
trong việc uống thuốc đúng giờ hay không? Các lựa chọn bao gồm: không bao
giờ/hi m khi/phần lớn thời gian/luôn luôn”, “Trung bình bao nhiêu ngày trong
một tuần anh (chị) lỡ mất ít nhất một lần u ng thuốc? Các lựa chọn bao gồm:
hàng ngày, 4-6 ngày/tuần, 2-3 ngày/tu n, 1 l n/tuần, ít hơn 1 lần/tuần, không
baogiờ”; “Lần cuối anh (chị) bỏ lỡ một lần uống thuốc là bao giờ? Trong tuân
trước, 1-2 tu n trước, 3-4 tuần trước, l-3 tháng trước, hơn 3 tháng trước, chưa
bao giờ”. Mỗi đáp án lựa chọn
: >10 điểm tuân thủ tốt, < 10 điểm - tuân thủ kém[38].Các bộ câu hỏi
u đưa ra những câu
hỏi có c u trúc giống nhau. Điểm khác biệt giữa các bộ câu hỏi này nằm ở thời
gian hồi cứu. Các nghiên cứu có th áp dụng thời gian hồi cứu ngắn như 1, 3, 4,
7 ngày, hoặc thời gian hồi cứu
như 1 tháng [41]. Thời gian h i cứu ngắn
được cho r ng sẽ làm giảm sai số nhớ lại của bệnh nhân, nhưng theo kết quả
nghiên cửu của Lu và cộng sự,
ng v n bệnh nhân về mức độ tuân thủ trong 1
tháng cho kết quả chính xác hơn trong 3 và 7 ngày [36].
Một số nghiên cứu đã
n
nh so sánh các bộ công cụ n y, kết quả cho
thấy khả năng đánh gi của chúng tương đương nhau, không có bộ công cụ n o
có hiệu lực vượt trội [31], [38].Một điểm khác biệt khác giữa các nghiên cứu về
11
tuân thủ là cách định nghĩa một liều thuốc được uống “đúng giờ”. CASE index
định nghĩa “đúng giờ”là không sớm hay muộn hơn 2 giờ so với lịch uống thuốc
được nhân viên y tế hướng dẫn. Các bộ công cụ còn lại không đưa ra tiêu chuẩn
về mặt thời gian cho việc uống thuốc. Trong một nghiên cứu gân đây, Gill và
cộng sự thấy rằng các bệnh nhân uống thuốc đúng giờ, không sớm hay muộn
hơn 1 giờ so với lịch uống thuốc được hướng dẫn đạt hiệu quả ức chế virus cao
hơn so với các bệnh nhân chỉ tuân thủ về số lần uống thuốc [30]. Từ kết quả này,
Đỗ Mai Hoa và cộng sự đã áp dụng định nghĩa trên vào một nghiên cứu về tuân
thủ điều trị trên 615 bệnh nhân từ 5 phòngkhám ngoại trủ tại Việt Nam [29].
* Phần câu hỏi về một số y u t có thể ảnh hƣởng tới tuân thủ điều trị
Các bộ câu hỏi thường phối hợp thu thập các thông tin để đánh giá về sự
tuân thủ điều trị v các thông tin để phát hiện các yêu t có thể ảnh hưởng tới
hành vi tuân thủ của bệnh nhân. Một số yếu t thường được đánh giá sự ảnh
hưởng trong các nghiên cứu và đã được chứng minh có m i quan hệ với hành vi
thi u tuân thủ của hệnh nhân trong một
nghiên cứu [29], [38] :
-
Các yếu
-
Sử dụng rượu, bia, ma túy, chất gây nghiện
cá nhân
-
Hỗ trợ của gia đình, hòa nhập với xã hội.
1.2.3.2.Phƣơng pháp khách quan
Nhóm phương pháp đánh giá khách quan bao g
pháp
như sau:
Biệ
ếm thuốc có thể thực hiện tại thời điểm tái khám hoặc tại thời
điểm bấ
ổi tới thăm bệnh nhân tại nhà. Mức độ tuân thủ
được đánh giá dựa vào số thuốc còn dư, số thuố
Điểm yếu của phương pháp là kết quả thu đượ
ị ảnh hưởng khi bệnh
nhân không uống thuốc mà bỏ thuốc đi; gây bất tiện cho bệnh nhân do phải
mang theo hộp thuốc mỗi lần tái khám; tạo tâm lý không thoải mái cho bệnh
nhân; yêu cầu nhân lực, chi phí đi lạ
ực hiện các buổi tới thăm tạ
ợc thời điểm và cách sử dụng thuốc của bệnh nhân .
12
ện tử (MEMS) đã được sử dụng để đo lường tuân thủ trong các
bệnh khác nhau. Đặc biệt là trong nghiên cứu với những người HIV,
ụ
là sử dụng thiết bị theo dõi điện tử trên nắp hộp thuốc có hiệu lực cao trong việc
dự đoán diễn biến về tải lượng virus của bệnh nhân. Số lần v thời điểm bệnh
nhân mở nắp hộp thuốc sẽ được ghi lại, và sử dụng đ tính tỷ lệ tuân thủ so với
ợc hướng dẫn.
li
Ưu điểm
MEMS) là tự kiểm tra, báo cáo
khoảng cách giữa các liều, số lần mở chai và uống thuốc, tạo sự tuân thủ cho
những người tham gia do nó tạo ra th i quen quản lý việc mở chai .Tuy nhiên,
kết quả có
không chính xác
u bệnh nhân thường xuyên mở nắp hộp thuốc
với mục đích khác (ví dụ: để đếm số thuốc còn lại), không uống thuốc nhưng
vẫn mở nắp, hoặc trường hợp thiết bị theo dõi bị hỏng. Mặt khác, sử dụng
phương pháp này cũng đòi hỏi chỉ phí lớn cho việc trang bị hộp thuốc có thiết bị
theo dõi.
Giám sát n ng độ thuốc ARV: việc giám sát n ng độ thuốc ARV trong
máu đã được coi là một biện pháp trực tiếp và khách quan về sự tuân thủ dùng
thuốc có th được sử dụng cả trong phòng khám và trong nghiên cứu. Các phân
tích được thực hiện bằng kết quả của một xét nghiệm máu cho biết mức độ hiện
có của thuốc. N ng độ thấp của thuốc ARV trong máu có liên quan chặt chẽ với
thất bại điều trị. Mặc dù là một biện pháp khách quan, nhưng phương pháp này
vẫn còn nhược điểm. Một trong những nhược điểm chính là các xét nghiệm máu
chỉ có thể phản ánh sự hấp thụ của thuốc trong vòng 24 giờ qua và kết quả có
thể thay đổi tùy theo các yếu t như sự tương t c với các thuốc khác hoặc với
các loại thự
nhất định. Tuy nhiên, yế
ản trở việc sử dụng
chúng trên quy mô lớn là chi phí cao, bệnh nhân phải đến cơ sở y tế hằng ng y.
Đánh giá tuân thủ theo dữ liệu về việc lĩnh thuốc của bệnh nhân tại hiệu
thuốc là phương pháp đơn giản, đòi hỏi chi phí thấp. Một số nghiên cứu cho
thấy kết quả về tuân thủ
ằng phương pháp này cho mức độ tương
quan khả cao với tải lượng virus. Tuy vậy cũng như các phương pháp ở trên, nó
không thể xác nhận bệnh nhân có uống thuố
13
i
thời điểm uống thuốc của bệnh nhân. Mặt khác để áp dụng phương pháp này,
các nhà thuốc cần có một hệ thông lưu trữ thông tin hiệu quả. Do đó, không
phải tất cả các hệ
ế đều phù hợ
ực hiện phương pháp này.
ựa vào tải lượng virus trong máu: mục tiêu của việc điều trị
ARV là ức chế sự nhân lên củ
ải lượng virus thấp trong máu. Do
đó có thể sử dụng tải lượng virus để theo dõi, đánh giá việc tuân thủ điều trị.
Tuy nhiên, tải lượng virus trong máu không chỉ chịu ảnh hưởng bởi mức độ
tuân thủ của bệnh nhân. Một bệnh nhân tuân thủ tốt vẫn có th có tải lượng
virus cao do kháng thuốc hoặc thuốc kém hấp thu. Với những nơi xét nghiệm
tải lượng virus không sẵn có, có thể thay thể bằng xét nghiệm số lượng CD4.
Tuy nhiên, do tuân thủ điều trị kém không lập tức dẫn tới thất bại v virus học
hay miễn dịch học nên phương pháp này ít khi có thể phát hiện sự tuân thủ kém
của bệnh nhân tại thời điểm xét nghiệm .
Các nghiên cứu rất ít khi áp dụng một phương pháp duy nhất đ đánh giá
tuân thủ điều trị của bệnh nhân, m thường kết hợp nhiều phương pháp. Cụ th ,
tải lượng virus thường được sử dụng như là kết quả đ đối chiều với kết quả thu
được từ các phương pháp khác.
điều trị
1.3. Tình hình HIV/AIDS
HIV/AIDS trên thế giới, và tại Việt Nam
1.3.1. Trên thế giới
Theo báo cáo của chương trình phối hợp Liên hợp quốc năm 2013, năm thứ
32 của cuộc chiến chống HIV/AIDS, nhân loại vẫn phải “nhận” thêm khoảng
2,1 triệu người mới nhiễm HIV (dao động từ 1,9 triệu-2,4 triệu) tức là 6.000 ca
nhiễm mới mỗi ngày và 1,5 triệu người (dao động từ 1,4 triệu-1,9 triệu) tử vong
do các bệnh liên quan đến AIDS. Số người nhiễm HIV/AIDS hiện đang còn
sống trên toàn cầu là 35 triệu (dao động từ 33,2 triệu – 37,2 triệu), trong đó trẻ
em dưới 15 tuổi là 3.2 triệu[30]. Khu vực Cận Sahara và Châu Phi là nơi có số
người nhiễm HIV cao nhất trên thế giới với 24,7 triệu người, tiếp đến là châu Á
Thái Bình Dương với 4,8 triệu người nhiễm HIV[23].
14
Việc mở rộng tiếp cận với điều trị ARV trên toàn cầu đang làm cho tỷ lệ
tử vong do AIDS giảm nhanh chóng (ước tính giảm 4,2 triệu ca tử vong ở các
nước thu nhập thấp và trung bình trong khoảng 2002-2012), đồng thời làm tăng
tuổi thọ cho bệnh nhân (ở Nam Phi người lớn điều trị ARV sớm có tuổi thọ bằng
80% tuổi thọ người bình thường) và giảm tỷ lệ lây truyền HIV. Tỷ lệ bệnh nhân
được tiếp cận điều trị trên toàn thế giới tăng từ 54% năm 2011, lên 65% (đạt 9,7
triệu người) năm 2012. Nếu nỗ lực này được duy trì, thế giới có thể đạt mục tiêu
15 triệu người được điều trị ARV vào cuối năm 2015[44].
1.3.2.
Việt Nam
Theo thống kê của Cục Phòng, chống HIV/AIDS, tính đến quý II/2015,
lũy tích số người nhiễm HIV đang còn sống 227.114 người, số bệnh nhân
AIDS là 71.115 và số tử vong 74.442 người[7]. Về địa bàn phân bố dịch, toàn
quốc đã phát hiện 80,3% xã/phường, gần 99,8% quận/huyện ở 63/63 tỉnh/thành
phố có người nhiễm HIV.
Về hình thái lây truyền HIV/AIDS: tỷ lệ nhiễm HIV là nữ ngày càng tăng,
từ 24,2% năm 2007 đến năm 2013 là 32,4% và trong 3 tháng đầu năm 2015 tỷ
lệ người nhiễm HIV được xét nghiệm phát hiện là nữ giới chiếm 34%. Tỷ lệ lây
truyền qua đường tình dục ngày càng chiếm tỷ lệ cao hơn so với lây truyền qua
đường máu. Về phân bố theo nhóm tuổi, người nhiễm HIV nhóm từ 30-39 tuổi
chiếm tỷ lệ cao nhất [5].
Việt Nam bắt đầu triển khai mở rộng điều trị ARV từ năm 2006, đến quý
II/2015 có 95.752 người (91.156 người lớn, 4.596 trẻ em) đang điều trị ARV
tại 312 phòng khám ngoại trú và 526 điểm cấp phát thuốc ARV tại xã/phường
trên toàn quốc. Việc gia tăng số người được điều trị ARV đã giúp làm giảm
đáng kể số tử vong do AIDS hằng năm (trong những năm 2009 số tử vong
khoảng 7.000- 8.000 ca/năm, đến nay khoảng 2000-3000 ca/mỗi năm) [5]. Điều
đó đồng nghĩa với việc các gia đình sẽ có thời gian sống chung lâu hơn và phải
có kế hoạch ứng phó lâu dài trong chăm sóc, hỗ trợ người bệnh tại nhà.
Điều trị HIV/AIDS bằng thuốc kháng vi rút (ARV) không những làm
giảm tỷ lệ bệnh tật và giảm tử vong ở người nhiễm HIV, mà còn làm giảm lây
15
truyền HIV sang người khác. Một số nghiên cứu của Tổ chức Y tế thế giới
(WHO) đã chỉ ra rằng: Điều trị ARV làm giảm 96% nguy cơ lây truyền HIV
qua quan hệ tình dục và giảm tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con xuống dưới
2%. Đồng thời, điều trị ARV còn làm giảm gánh nặng điều trị cho gia đình và
ngành y tế[6].
Tuy nhiên, ngân sách trong nước đầu tư cho công tác điều trị còn hạn chế,
năm 2010 có 6,2%, năm 2011 có 5,3%; năm 2012 có 7,3%; năm 2013 là hơn
6,3% và năm 2014 chỉ có 4,4%. Bên cạnh đó đã có thông báo về lộ trình cắt
giảm viện trợ của hai nhà tài trợ lớn là Quỹ toàn cầu phòng, chống HIV/AIDS
và Chương trình cứu trợ khẩn cấp của Tổng thống Hoa Kỳ (PEPFAR)[6]. Như
vậy trong thời gian tới, để đáp ứng nhu cầu điều trị của bệnh nhân, đáp ứng
hiệu quả điều trị, giảm gánh nặng cho ngành y tế thì việc chăm sóc hỗ trợ tại
nhà của gia đình là một phần rất quan trọng.
1.3.3. Tại Vĩnh Phúc
Đến ngày 31/12/2017, số người nhiễm HIV còn sống của tỉnh là 2007
người, trong đó số bệnh nhân AIDS còn sống là 1269 người, phân bố trên cả 9/9
huyện, thị xã, thành phố; 136/137 xã, phường (chiếm 99,3% số xã phường) phát
hiện có người nhiễm.
Tính đến hết 31/12/2017, lũy tích số bệnh nhân đã điều trị HIV/AIDS là
1045 bệnh nhân (trong đó có 34 trẻ em). Số hiện đang nhận thuốc điều trị ARV
là 794 bệnh nhân (26 trẻ em) đạt 77,9% so với tổng số 1019 người nhiễm HIV
hiện còn sống trong tỉnh (trừ những trường hợp mất dấu, không có thực và chưa
xác định). Trong đó tại phòng khám Trung tâm Kiểm soát bệnh tật là: 670 bệnh
nhân và 124 bệnh nhân (08 trẻ em) đang điều trị tại TTYT huyện Sông Lô.
Chương trình điều trị tuy mới được triển khai ở Vĩnh Phúc, nhưng đã nhận
được sự đồng thuận cao của cộng đồng và gia đình người nhiễm do hiệu quả
điều trị mang lại. Tuy nhiên, công tác điều trị còn gặp nhiều khó khăn do cơ sở
vật chất và nguồn nhân lực cho phòng chống AIDS nói chung và cho chương
trình điều trị HIV/AIDS nói riêng còn hạn chế [7]
16
1.4.
Nhiều tác giả trên thế giới đã tiến hành các nghiên cứu đánh giá về liên quan
giữa tuân thủ điều trị với hiệu quả điều trị ARV, nghiên cứu các yếu tố ảnh
hưởng đến TTĐT, các rào cản TTĐT và cũng đã đề xuất các biện pháp giúp tăng
cường TTĐT.
Nghiên cứu về mức độ tuân thủ điều trị ARV:
Tỷ lệ bệnh nhân HIV/AIDS tuân thủ điều trị ARV qua một số nghiên cứu
trên thế giới có sự dao động khoảng từ 25% đến 75%.
Nghiên cứu của Chesney (2000) tại Mỹ cho thấy ước lượng có khoảng 5070% bệnh nhân không tuân thủ điều trị [28].
Một nghiên cứu tại Thái Lan do Mannheimer và cộng sự tiến hành trên 149
bệnh nhân điều trị ARV qua báo cáo tuân thủ của bệnh nhân trong vòng 30 ngày
qua, cho thấy tỷ lệ tuân thủ thay đổi từ 25% đến 100%. Phần lớn bệnh nhân (114
người, chiếm 77%) tuân thủ tốt (>95%) với kết quả tải lượng HIV ≤ 50 phiên
bản/ml máu [33].
Nghiên cứu trên 181 bệnh nhân ở vùng nông thôn Trung Quốc cho kết quả
có 81,8% bệnh nhân báo cáo có tuân thủ điều trị thuốc ARV trong 3 ngày qua [8].
Kết quả nghiên cứu trên 163 bệnh nhân tại 8 quận của Hà Nội năm 2007
tìm hiểu sự tuân thủ uống thuốc ARV bằng phương pháp phỏng vấn trực tiếp
bệnh nhân nhớ lại hành vi uống thuốc trong vòng 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng
vừa qua cho kết quả: trong vòng 6 tháng tỷ lệ quên hoặc uống muộn là 58,3%, tỷ
lệ này trong vòng 3 tháng là 54%, trong vòng 1 tháng là 46% [9].
Nghiên cứu tương tự tại quận 10 TP Hồ Chí Minh năm 2009, phỏng vấn
trực tiếp 400 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên hệ thống từ danh sách bệnh nhân
đang điều trị tại PKNT quận 10 cho kết quả tỷ lệ tuân thủ điều trị trong vòng 1
tháng qua là 67% [10].
17
Nghiên cứu của Võ Thị Năm và cộng sự năm 2009 trên 267 bệnh nhân
đang điều trị ARV được từ 6 tháng trở lên tại 5 PKNT tại TP Cần Thơ cho kết
quả 77% bệnh nhân đã tuân thủ điều trị trong vòng một tháng vừa qua [11].
Cũng đo lường sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân trong vòng 1 tháng qua,
nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Trang tại tỉnh Thanh Hóa năm 2010 phỏng vấn
trực tiếp 220 bệnh nhân mới vào điều trị ARV được từ 6 tháng đến 1 năm cho
kết quả có 40,5% bệnh nhân báo cáo đã quên uống thuốc trong vòng 1 tháng
qua, trong đó 76,7% quên từ 1-3 lần/tháng, 23,3% quên trên 3 lần/tháng và có
13,3% bệnh nhân quên uống thuốc ngày hôm qua [12].
Nghiên cứu tại tỉnh Sơn La năm 2011 trên 110 bệnh nhân mới bắt đầu
điều trị được từ 6 tháng đến 12 tháng cho kết quả có 23,6% bệnh nhân quên
uống thuốc trong vòng 1 tháng vừa qua, số bệnh nhân quên uống thuốc trên 3
lần trong tháng chiếm tỷ lệ là 13,6% [13].
Nghiên cứu của Đỗ Mai Hoa và cộng sự (2011) về tuân thủ điều trị trên
615 bệnh nhân HIV/AIDS tại một số PKNT ở Hà Nội và Hải Dương bằng
phương pháp phỏng vấn có trợ giúp của máy tính gắn với thiết bị nghe nhìn
(ACASI) cho kết quả: có tới 24,9% BN không tuân thủ đúng liều trong tháng
qua và 29,1% BN không tuân thủ đúng giờ trong 4 ngày qua [34].
Nghiên cứu về các yếu tố liên quan tuân thủ điều trị ARV:
a, Các yếu tố cá nhân liên quan đến tuân thủ điều trị:
Nghiên cứu của Chesney tại Mỹ ở trên cũng đưa ra kết luận: các yếu tố cá
nhân ảnh hưởng đến TTĐT ARV kém là giới tính nam, trẻ tuổi, học vấn thấp,
không thay đổi về tình trạng sức khỏe, người da màu [28].
Talam và cộng sự nghiên cứu trên 384 BN tại Kenya năm 2008 thì cho kết
quả: các yếu tố về nghề nghiệp là yếu tố chính ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị,
đó là: tính chất công việc hay phải đi xa nhà hay do công việc quá bận rộn [45].
Một nghiên cứu khác tại Ấn Độ do Cauldbeck MB và cộng sự thực hiện
năm 2009 về các yếu tố ảnh hưởng tới TTĐT đã đi tới kết luận: các yếu tố làm
tăng tuân thủ bao gồm: bệnh nhân cao tuổi, nữ giới, đã được điều trị NTCH từ
18
trước; còn các yếu tố: học vấn, thu nhập, khoảng cách tới phòng khám … không
ảnh hưởng tới việc TTĐT [37].
Nghiên cứu tại Cần Thơ tìm thấy mối liên quan giữa trình độ học vấn với
tuân thủ điều trị ARV ở BN, những BN có trình độ học vấn thấp (≤cấp 2) thì
tuân thủ kém hơn những người có trình độ học vấn cao hơn (từ cấp 3 trở lên)
[11]. Một số nghiên cứu khác cũng đưa ra kết luận tương tự về mối tương quan
này [13], [14], [15].
Nghiên cứu của Võ Thị Năm tại TP Cần Thơ ở trên cũng đưa ra kết luận
những người có gia đình thì tuân thủ điều trị thấp hơn những người độc thân
[11]. Tuy nhiên nghiên cứu khác tại Đắc Lắc lại cho kết quả ngược lại, những
người chưa lập gia đình tuân thủ điều trị tốt hơn những người đã có gia đình [15].
Nghiên cứu định tính trên nhóm BN điều trị ARV là người NCMT tại Từ
Liêm – Hà Nội (2010) cho thấy khó khăn đối với việc điều trị ARV của họ chủ
yếu là do thất nghiệp, công việc và thu nhập không ổn định [18]. Đánh giá của
Nguyễn Văn Kính và cộng sự tiến hành năm 2008-2009 tại 8 tỉnh nước ta cũng
cho thấy khó khăn mà BN gặp phải trong quá trình điều trị là không ổn định về
địa chỉ cư trú và việc làm, khó khăn về tài chính [17].
b, Các yếu tố về thuốc liên quan đến tuân thủ điều trị:
Trên t
Nghiên cứu tại Ấn Độ của Cauldbeck MB và cộng sự ở trên đưa ra mối
liên quan giữa tuân thủ điều trị và không có tác dụng phụ của thuốc ARV [37].
Chesney MA đưa ra kết luận tương tự: các yếu tố về thuốc ARV như hơn
2 liều mỗi ngày, gánh nặng về thuốc, loại thuốc, không sẵn có thuốc khi đi xa,
nhu cầu thực phẩm không đủ khi uống thuốc, tác dụng phụ của thuốc ... liên
quan có ý nghĩa tới sự tuân thủ điều trị ARV kém ở người bệnh [28].
Tác giả Minzi OM và cộng sự xuất phát từ quan điểm, tác dụng phụ của
thuốc ARV là một thách thức trong quá trình điều trị và ảnh hưởng tới việc tuân
thủ của bệnh nhân, nhóm tác giả đã tiến hành nghiên cứu đánh giá yếu tố này và
cho kết quả là: thiếu máu, nhiễm độc gan, phát ban trên da và bệnh lý thần kinh
19
