phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường týp 2 trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa khu vực nghĩa lộ

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRỊNH THỊ TẦN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC NGHĨA LỘ
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2018


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
TRỊNH THỊ TẦN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC NGHĨA LỘ
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH : DƯỢC LÝ –DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK 60 72 04 05
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương
Thời gian thực hiện:

Từ 02/7/2018

đến 02/11/2018


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến Thầy Hiệu trưởng, Ban giám hiệu,
Phòng sau đại học, Bộ môn Dược lâm sàng và các Thầy Cô trường Đại học Dược
Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên
cứu.
Đặc biệt, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc đến PGS.TS
Nguyễn Thị Liên Hương – Trưởng bộ môn Dược lâm sàng trường Đại học Dược
Hà Nội - Người đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo, động viên, truyền đạt cho
tôi những lời khuyên quý báu trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận
văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, khoa Phòng khám, khoa Dược –
Bệnh viện Đa khoa khu vực Nghĩa Lộ đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho
tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè và đồng nghiệp,
những người đã luôn bên tôi, động viên giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn
thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 02 tháng 11 năm 2018
Học viên

Trịnh Thị Tần


MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ
ĐẶT VẤN ĐỀ
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1
3

1.1.

ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

3

1.1.1.

Định nghĩa

3

1.1.2

Cơ chế bệnh đái tháo đường týp 2

3

1.1.3.

Chẩn đoán đái tháo đường

4

1.1.4

Phân loại đái tháo đường

5

1.1.5.

Biến chứng đái tháo đường

6

1.2.

ĐIỀU TRỊ

7

1.2.1.

Mục tiêu điều trị cần đạt

9

1.2.2.

Phòng ngừa và kiểm soát biến chứng

9

1.2.3.

Điều trị đái tháo đường bằng thay đổi lối sống

10

1.2.4.

Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường týp 2

15

1.2.5.

Các nhóm thuốc hạ glucose huyết đường uống và thuốc dạng tiêm
không thuộc nhóm insulin

17

1.2.6.

Insulin

23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU

25

2.1.

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

26

2.1.1.

Tiêu chuẩn lựa chọn

26

2.1.2.

Tiêu chuẩn loại trừ

26

2.2.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

26

2.2.1.

Thiết kế nghiên cứu

26

2.2.2.

Các bước tiến hành thu thập số liệu

26

2.3.

NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

27

2.3.1.

Khảo sát đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường trong mẫu nghiên cứu

27

2.3.2.

Phân tích việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường

27

2.3.3.

Đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết, huyết áp và lipid máu của
bệnh nhân đái tháo đường sau 3 tháng và 6 tháng điều trị.

28

2.4.

CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ

28


2.4.1.

Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị

28

2.4.2.

Quy ước trong đánh giá thay đổi phác đồ

28

2.5.

XỬ LÝ SỐ LIỆU

29

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

29

3.1.

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TRONG MẤU NGHIÊN CỨU

29

3.1.1.

Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu

29

3.1.2.

Đặc điểm HbA1c và FPG của bệnh nhân tại thời điểm T0

30

3.1.3.

Tỷ lệ tái khám và tỷ lệ làm xét nghiệm đường huyết theo thời gian

30

3.2.

PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRONG MẪU NGHIÊN CỨU

31

3.2.1.

Phân tích sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân

31

3.2.2.

Phân tích sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp và rối loạn lipid
máu trên bệnh nhân đái tháo đường

35
36

3.3.1.

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT,
HUYẾT ÁP VÀ LIPID MÁUCỦA BỆNH NHÂN
Đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết của bệnh nhân

3.3.2.

Đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp của bệnh nhân

38

3.3.3.

Đánh giá hiệu quả kiểm soát lipid máu của bệnh nhân

39

3.3.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.

Đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường trong mẫu nghiên cứu
Phân tích việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường trong
nghiên cứu
Đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết, huyết áp và lipid máu của
bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Hạn chế của nghiên cứu

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

36

42
42
45
53
57

59


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BYT

Bộ y tế

BN

Bệnh nhân

BMI

Chỉ số khối cơ thể (Body MassIndex)

BB

Chẹn beta

CCĐ

Chống chỉ định

CĐ

Chỉ định

CKCa

Chẹn kênh calci

CTTA

Ức chế chẹn thụ thể angiotensin

ClCr

Creatinin

ĐTĐ

Đái tháo đường

ĐTN

Đau thắt ngực

HA

Huyết áp

HDL-C

Hight Density Lipoprotein –cholesterol

LDL-C

Low Density Lipoprotein–cholesterol

NC

Nghiên cứu

Met

Metformin

TG

Triglycerid

TBMMN

Tai biến mạch máu não

THA

Tăng huyết áp

TM

Tim mạch

SU

Sulfonylurea

In

Insulin

FPG

Glucose huyết tương lúc đói

ƯCB

Ức chế beta

UCMC

Ức chế men chuyển

UKPDS

Nghiên cứu tại Anh

WHO

Tổ chức y tế thế giới


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở
người trưởng thành, không có thai

10

Bảng 1.2.

Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già

10

Bảng 1.3.

Tóm tắt liều dùng các thuốc viên hạ glucose huyết uống

21

Bảng 1.4.

Sinh khả dụng của các loại insulin

25

Bảng 2.1.

Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị theo hướng dẫn điều
trị ĐTĐ của BYT 2017

28

Bảng 3.1.

Mô tả đặc điểm chung của bệnh nhân

30

Bảng 3.2.

Đặc điểm HbA1c và FPG của bệnh nhân tại thời điểm
T0

31

Bảng 3.3.

Tỷ lệ các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp được dùng
trên bệnh nhân

36

Bảng 3.4.

Tỷ lệ các nhóm thuốc điều trị lipid máu

Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.

36

Đánh giá FPG trên bệnh nhân đi khám liên tục tại cả 3
thời điểm T0,T3,T6

37

Đánh giá FPG trên tất cả bệnh nhân tại thời điểm
T0,T3,T6

38

Các chỉ số lipid máu trên bệnh nhân được khám liên tục
tại T0,T3,T6

40

Kiểm soát chỉ số lipid máu trên bệnh nhân tại 3 thời
điểm T0, T3, T6

41


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Hình 1.1.

Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo
đường típ 2

16

Hình 3.1.

Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường tái khám tại các thời điểm

31

Hình 3.2.

Tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm đường huyết tại các
thời điểm

32

Hình 3.3.

Phân bố các thuốc điều trị ĐTĐ tại các thời điểm

32

Hình 3.4.

Phân bố các phác đồ điều trị đái tháo đường tại các thời
điểm

33

Hình 3.5.

Phân bố các phác đồ điều trị đái tháo đường chi tiết tại các
thời điểm

33

Hình 3.6.

Tỷ lệ các thuốc sử dụng tại 3 thời điểm T0,T1,T2

34

Hình 3.7.

Tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị đái tháo đường tại thời điểm
T1,T2

35

Hình 3.8.

Tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị đái tháo đường tại thời điểm
T3,T6

35

Hình 3.9.

Tỷ lệ kiểm soát FPG của bệnh nhân đi khám tại 3 thời điểm
T0, T3, T6

37

Hình 3.10

Tỷ lệ bệnh nhân đi khám đạt chỉ số FPG tại cả 3 thời điểm

T0, T3, T6

38

Hình 3.11

Tỷ lệ kiểm soát FPG của bệnh nhân sau 3 tháng và 6 tháng
điều trị

38

Hình 3.12

Tỷ lệ bệnh nhân đạt chỉ số FPG sau 3 tháng và 6 tháng điều
trị

39

Hình 3.13

Tỷ lệ kiểm soát huyết áp của bệnh nhân tại các thời điểm

39

Hình 3.14

Tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát các chỉ số lipid tại thời điểm T0,
T3, T6

41

Hình 3.15

Tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát các chỉ số lipid máu tại các TĐ

42


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa ngày càng phổ biến
trên thế giới nói chung và ở Việt Nam nói riêng. Bệnh có ảnh hưởng lớn đến kinh
tế, xã hội và đang là vấn đề được tất cả các quốc gia trên thế giới quan tâm. Trong
các loại ĐTĐ thì ĐTĐ týp 2 chiếm tỷ lệ khoảng 85 – 95% tổng số người mắc bệnh.
ĐTĐ týp 2 cũng có tốc độ phát triển rất nhanh, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cứ trong
vòng 15 năm lại tăng lên gấp đôi [6].
Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây
bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi. Ở các nước phát triển, đái tháo
đường là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư hoặc thứ năm. Bên cạnh đó,
cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động
thể lực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ týp 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn
đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng.
Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF), năm 2015 toàn thế giới có 415
triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đường, tương đương cứ 11 người
có 1 người bị ĐTĐ, đến năm 2040 con số này sẽ là 642 triệu, tương tương cứ 10
người có 1 bị ĐTĐ [4]. Trong các loại ĐTĐ thì ĐTĐ týp 2 chiếm tỷ lệ khoảng
85% - 95% tổng số người mắc bệnh ĐTĐ [26].
Ở Việt Nam ĐTĐ đang có chiều hướng gia tăng theo thời gian và theo mức độ
phát triển kinh tế cũng như đô thị hóa. Theo nghiên cứu của Bệnh viện nội tiết
Trung ương, đối với tỷ lệ tiền đái tháo đường cũng có sự gia tăng từ 7,7% (năm
2002) lên tới 12,8% (năm 2012). Tỷ lệ mắc cao nhất là ở Tây nam bộ là 7,2%, thấp

nhất là Tây Nguyên 3,8% [1]. Theo thống kê của Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF)
năm 2014, Việt Nam có 5.71% dân số mắc ĐTĐ mà chủ yếu là ĐTĐ týp 2 [43].
Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm
do Bộ y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ đái tháo
đường toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6%[4].
Hiện nay bệnh ĐTĐ tăng nhanh không chỉ ở thành phố và các khu công nghiệp
mà còn cả ở các khu vực trung du và miền núi. Nguyên nhân chính dẫn tới sự bùng

1


nổ của căn bệnh này là do cách sống thời đại ngày nay: đó là cuộc sống ít hoạt
động theo phong cách công sở và chế độ ăn uống không phù hợp.
Vì chưa có thuốc điều trị khỏi hẳn bệnh mà chỉ là nhằm làm giảm các triệu
chứng, biến chứng do tăng glucose máu gây ra trên mắt, thần kinh, thận, tim, mạch
máu... nên bệnh nhân đái tháo đường phải dùng thuốc suốt đời. Việc dùng thuốc
lâu dài trở thành gánh nặng cá nhân, các bệnh viện nói riêng và cho xã hội nói
chung. Đó là chi phí mua thuốc, chi phí khám chữa bệnh cùng với hậu quả sự giảm
sức lao động xã hội của các bệnh nhân mắc bệnh.
Bệnh viện Đa khoa khu vực Nghĩa Lộ là bệnh viện hạng 2 tuyến tỉnh, có địa
chỉ tại phường Pú trạng thị xã Nghĩa Lộ xa trung tâm tỉnh Yên Bái. Khoa khám
bệnh đã triển khai phòng khám mạn tính để quản lý và theo dõi việc điều trị ngoại
trú một lượng lớn bệnh nhân đái tháo đường theo chương trình quản lý đái tháo
đường quốc gia. Hiện nay khoa khám bệnh đang điều trị ngoại trú khoảng 1500
bệnh nhân, trong đó có 500 bệnh nhân điều trị đái tháo đường, chủ yếu là đái tháo
đường týp 2.
Tuy nhiên việc khảo sát, đánh giá một cách toàn diện tình hình sử dụng thuốc
điều trị ĐTĐ trên BN ngoại trú tại bệnh viện vẫn chưa được thực hiện.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “ Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái
tháo đường týp 2 trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa khu vực

Nghĩa Lộ” với ba mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại
Bệnh viện Đa khoa khu vực Nghĩa Lộ .
2. Phân tích việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị
ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Nghĩa Lộ.
3. Đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết, huyết áp và lipid của bệnh nhân
đái tháo đường týp 2 sau 3 tháng và 6 tháng điều trị.
Từ đó đưa ra các biện pháp nhằm mục đích nâng cao hiệu quả điều trị trên
bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại khoa Khám bệnh Phòng khám mạn tính Bệnh
viện Đa khoa khu vực Nghĩa Lộ.

2


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.1.1. Định nghĩa
Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc
điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin,
hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn
chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác
nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh[4].
Theo hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ-ADA (2008): ĐTĐ là một nhóm các
bệnh lý chuyển hóa đặc trưng để tăng glucose máu do khiếm khuyết insulin, khiếm
khuyết hoạt động insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ
gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận,
thần kinh, tim mạch và mạch máu[10].
Khái niệm khác, ĐTĐ là do thiếu hụt insulin về số lượng hoặc về chất lượng
dẫn đến tăng glucose máu, có thể có đường trong nước tiểu, kèm theo rối loạn
chuyển hoá lipid, protid và các tổn thương của hệ mạch [8].

1.1.2. Cơ chế bệnh đái tháo đường týp 2
Có 2 yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ
týp 2 là kháng insulin và rối loạn bài tiết insulin [26].
Tình trạng kháng insulin xảy ra khi khả năng bài tiết insulin của các tế bào β
đảo tụy không đáp ứng được nhu cầu chuyển hóa glucose. Hình thức kháng insulin
bao gồm: giảm khả năng ức chế sản xuất glucose ở gan, giảm khả năng thu nạp
glucose ở mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan.
Rối loạn tiết insulin: Do tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất
insulin cả về mặt số lượng và chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa glucose bình
thường. Thiếu hụt insulin xảy ra sau một giai đoạn tăng insulin máu nhằm bù trừ
cho tình trạng kháng insulin. Rối loạn tiết insulin bao gồm: rối loạn về nhịp tiết,
động học insulin và rối loạn về số lượng tế bào β tiết insulin.

3


Yếu tố di truyền cũng đóng góp vào tình trạng kháng insulin. Ngoài ra, béo phì
đặc biệt là béo bụng, tuổi cao, không hoạt động thể lực cũng gây nên tình trạng
kháng insulin [6].
1.1.3. Chẩn đoán đái tháo đường
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào1trong 4 tiêu chẩn sau đây[4] [33].
- Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7
mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc,
nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ),
hoặc:
- Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose
đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1
mmol/L).
Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn
của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm

pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan trong 250300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có
khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày.
- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí
nghiệm được chẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
- Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose
huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều,
uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán a, b, d
ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời gian thực hiện
xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày.
Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả
để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥ 126

4


mg/dL (hay 7 mmol/L). Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa
quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ[3].
1.1.4. Phân loại đái tháo đường [4], [2].
- Đái tháo đường týp 1: Do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt
đối.
- Đái tháo đường týp 2: Do giảm chức năng của tế bào beta đảo tụy tiến triển trên
nền tảng đề kháng insulin.
- Đái tháo đường thai kỳ: Là ĐTĐ được chuẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3
tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ typ1, typ 2 trước đó.
- Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc
ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS
hoặc sau cấy ghép mô...
Phân biệt ĐTĐ týp 1 và týp 2 như sau [4]:
1.1.4.1. Đái tháo đường týp 1

Đái tháo đường típ 1 do tế bào beta bị phá hủy nên bệnh nhân không còn hoặc còn
rất ít insulin, 95% do cơ chế tự miễn (týp 1 A), 5% vô căn (týp1 B). Bệnh nhân bị
thiếu hụt insulin, tăng glucagon trong máu, không điều trị sẽ bị nhiễm toan ceton.
Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu ở trẻ em và thanh thiếu niên.
1.1.4.2. Đái tháo đường týp 2
Đái tháo đường típ 2 trước kia được gọi là ĐTĐ của người lớn tuổi hay ĐTĐ
không phụ thuộc insulin, chiếm 90-95% các trường hợp ĐTĐ[4]. Thể bệnh này
bao gồm nhưng người có thiếu insulin tương đối cùng với đề kháng insulin. Ít nhất
ở giai đoạn đầu hoặc có khi suốt cuộc sống bệnh nhân ĐTĐ típ 2 không cần insulin
để sống sót. Có nhiều nguyên nhân của ĐTĐ típ 2 nhưng không có 1 nguyên nhân
chuyên biệt nào. Bệnh nhân không có sự phá hủy tế bào beta do tự miễn, không có
kháng thể tự miễn trong máu. Đa số bệnh nhân có béo phì hoặc thừa cân và/hoặc
béo phì vùng bụng với vòng eo to. Béo phì nhất là béo phì vùng bụng có liên quan
với tăng acid béo trong máu, mô mỡ cũng tiết ra một số hormon làm giảm tác dụng
5


của insulin ở các cơ quan đích như gan, tế bào mỡ, tế bào cơ (đề kháng insulin tại
các cơ quan đích). Do tình trạng đề kháng insulin, ở giai đoạn đầu tế bào beta bù
trừ và tăng tiết insulin trong máu, nếu tình trạng đề kháng insulin kéo dài
hoặc nặng dần, tế bào beta sẽ không tiết đủ insulin và ĐTĐ típ 2 lâm sàng sẽ xuất
hiện. Tình trạng đề kháng insulin có thể cải thiện khi giảm cân, hoặc dùng một số
thuốc nhưng không bao giờ hoàn toàn trở lại bình thường.
Nguy cơ ĐTĐ típ 2 gia tăng với tuổi, béo phì, ít vận động. Bệnh cũng thường xuất
hiện ở phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ, những người có tăng huyết áp, rối loạn lipid
máu và ở một số sắc tộc nhạy cảm như Mỹ da đen, Mỹ bản địa, người Mỹ Gốc La
tinh, Mỹ gốc Á, dân châu Mỹ La tinh, người gốc Nam Á, một số đảo vùng Thái
Bình Dương. Yếu tố di truyền ảnh hưởng mạnh trong bệnh ĐTĐ típ 2, tỷ lệ cùng bị
ĐTĐ của hai người sinh đôi cùng trứng là 90%, hầu hết người ĐTĐ típ 2 đều có
thân nhân bị ĐTĐ. Có thể bệnh do ảnh hưởng của nhiều gen chi phối. Nếu tìm

được một gen cụ thể gây tăng glucose huyết, bệnh nhân sẽ được xếp vào thể bệnh
chuyên biệt của ĐTĐ.
Yếu tố môi trường ảnh hưởng đến gia tăng tỉ lệ ĐTĐ típ 2 liên quan đến béo phì,
ăn các loại thực phẩm giàu năng lượng, giàu carbohydrat, ít vận động. Do đó tỷ lệ
này gia tăng nhanh chóng ở các nước có sự chuyển dịch nhanh chóng về kinh tế,
người dân thay đổi lối sống từ lao động nhiều sang ít vận động, ăn các loại thức ăn
nhanh giàu năng lượng bột đường làm gia tăng tỷ lệ béo phì. Ở các quốc gia này,
người bị ĐTĐ típ 2 có thể xuất hiện bệnh ở lứa tuổi trẻ hơn 40[4].
1.1.5. Biến chứng đái tháo đường
Đặc điểm các biến chứng của bệnh đái tháo đường týp 2 là gắn liền với quá
trình phát sinh và phát triển của bệnh. Nên ngay tại thời điểm phát hiện bệnh trên
lâm sàng người thầy thuốc đã phải tìm các biến chứng của bệnh.
1.1.5.1. Biến chứng cấp tính
Đái tháo đường hay nói chính xác hơn là tăng glucose máu ảnh hưởng không
nhiều bởi sự tăng glucose tạm thời trong máu mà nguy hiểm trở thành vấn đề thời

6


sự chính là bởi các biến chứng do hậu quả của sự tăng glucose máu kéo dài gây ra.
Có hai nhóm biến chứng cơ bản [10] [17]:
 Các biến chứng cấp tính
- Nhiễm toan ceton và hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường
Do chuyển hoá không hoàn toàn protid, glucid, lipid vì thiếu insulin tạo ứ đọng
Ace–CoA, dẫn đến tăng tạo ra các thể cetonic trong máu. Nhiễm toan ceton còn có
thể do nhịn đói kéo dài, do rượu. Biến chứng này chủ yếu xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ
typ 1, khi mà nồng độ glucose máu ≥ 13,9mmol/L (≥ 250mg/dL).
- Nhiễm toan acid lactic
Là một rối loạn chuyển hoá nặng, tỷ lệ tử vong cao do thiếu oxy tổ chức vì bất
kỳ nguyên nhân nào hoặc do các thuốc ĐTĐ nhóm biguanid, hoặc tổn thương gan.

Biến chứng này thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2.
- Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu
- Hạ đường huyết: Đây là một biến chứng cấp tính thường gặp nhất ở BN ĐTĐ.
Phần lớn nguyên nhân là do điều trị bằng insulin hoặc thuốc hạ đường huyết dạng
uống. Khoảng 10% BN bị xảy ra các cơn hạ đường huyết nghiêm trọng phải điều
trị cấp cứu. Thông thường khi mức đường huyết giảm dưới 70mg/dL được coi là
hạ đường huyết, nhưng phần lớn các triệu chứng lâm sàng chỉ sảy ra khi mức
đường huyết từ 45-50 mg/dL.
- Các bệnh nhiễm trùng cấp tính
Khi glucose tăng cao sẽ làm chậm khả năng di chuyển của các bạch cầu hạt dẫn
đến sức đề kháng kém nên dễ bị nhiễm trùng. Và khi nhiễm trùng lại là nguy cơ
gây tăng glucose tạo vòng tròn bệnh lý làm nhiễm trùng nặng hơn.
1.1.5.2. Biến chứng mạn tính
Biến chứng mạn tính của ĐTĐ liên quan chặt chẽ tới tổn thương hệ mạch. Bao
gồm hai nhóm bệnh là tổn thương trên vi mạch và tổn thương trên mạch máu lớn:
 Tổn thương trên vi mạch
Tình trạng tăng nồng độ glucose máu mạn tính dẫn đến tăng quá trình glucosyl
hoá của hemoglobin (tạo ra HbA1c), của albumin (tạo ra fructosamin) sinh ra các
gốc tự do phá huỷ tế bào và vi mạch. Một giả thuyết khác: trong ĐTĐ, glucose
7


phải chuyển hoá polyol tạo ra fructose + sorbitol. Và chính sorbitol gây ra bệnh lý
thần kinh mạch máu phá huỷ mô [29].
- Tổn thương mắt
Bao gồm: Đục thuỷ tinh thể, tăng nhãn áp, tổn thương đáy mắt.
- Bệnh lý cầu thận, thận
Thường xuất hiện sau 3 – 5 năm mắc bệnh ĐTĐ. Biểu hiện trước tiên là sự
tăng bài tiết microalbumin niệu, dần dần giảm khả năng lọc của cầu thận dẫn đến
giữ nước và phù xuất hiện [10].

- Bệnh lý thần kinh
Thường xuất hiện rất sớm và có tác giả cho rằng đó là một triệu chứng chứ
không phải biến chứng. Tổn thương thần kinh đặc hiệu nhất là tổn thương ngoại vi,
tỷ lệ tăng theo tuổi và thời gian bị bệnh. Đó là các triệu chứng đau, nóng rát ở bàn
chân, cẳng tay, cảm giác tê bì, kiến bò, liệt dương.
 Tổn thương trên mạch máu lớn
- Bệnh tim mạch: Chính quá trình tăng sinh gốc tự do của ĐTĐ đã làm giảm tổng
hợp nitro oxyd (NO), từ đó phá huỷ lớp tế bào nội mạc. Tỷ lệ mắc các bệnh tim
mạch ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 2,5 lần người không ĐTĐ.
- Tổn thương bàn chân: Là do sự phối hợp tổn thương mạch máu và thần kinh: loét
bàn chân, nhiễm trùng, hoại tử đầu chi, căng phồng mạch máu ở mu bàn chân.
- Tổn thương răng miệng:Do glucose máu tăng cao đã gây viêm, hoại tử các tổ
chức quanh răng dẫn đến viêm lợi, sâu răng, rụng răng.
- Biến chứng thận: Biến chứng thận do đái tháo đường là một trong những biến
chứng thường gặp, tỷ lệ biến chứng tăng dần theo thời gian. Bệnh nhân đái tháo
đường khởi phát bằng xuất hiện protein niệu. Sau đó khi chức năng thận giảm
xuống, ure máu và creatinin sẽ tích tụ trong máu. Bệnh nhân đái tháo đường là
nguyên nhân thường gặp nhất gây suy thận giai đoạn cuối. Người mắc bệnh ĐTĐ
týp 2 sau 20 năm có tỷ lệ mắc bệnh thận từ 5% - 10% [21].
1.2. ĐIỀU TRỊ
1.2.1. Mục tiêu điều trị cần đạt

8


Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 là đưa các rối loạn chuyển hóa về trạng thái bình
thường nhằm ngăn chặn và làm chậm tiến triển biến chứng mạn tính của ĐTĐ.
Mục tiêu điều trị nên được cá thể hóa trên từng bệnh nhân, duy trì glucose máu khi
đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt HbA1c lý tưởng, nhằm giảm
các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do ĐTĐ. Theo Quyết định số

3319/QĐ/BYT của Bộ Y tế năm 2017 về Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ
týp 2, mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 được đặt ra như sau [4].
Bảng 1.1. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng
thành, không có thai[4]
Mục tiêu

Chỉ số

HbA1c

< 7%*

Glucose huyết tương mao
mạch lúc đói, trước ăn
Đỉnh glucose huyết tương
mao mạch sau ăn 1-2 giờ
Huyết áp

80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)*

<180 mg/dL (10.0 mmol/L)*
Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg
Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85-80
mmHg

Lipid máu

LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa có
biến chứng tim mạch.
LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có

bệnh tim mạch.
Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L)
HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50
mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ.

9


* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân.
- Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c <6,5% (48 mmol/mol) nếu có
thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng
có hại của thuốc: Đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời gian ngắn, bệnh
ĐTĐ típ 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi
hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng.
- Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c < 8%
(64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm
trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh
lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị.
- Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói. nhưng HbA1c còn cao, cần xem lại
mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn.
Bảng 1.2.Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già
Tình trạng sức HbA1c

Glucose

Glucose Huyết

khỏe

huyết lúc

lúc đi

đói hoặctrước

ngủ

ăn(mg/dL)

(mg/dL)

<7.5%

90-130

90-150

sức <8.0%

90-150

90-150

90-150

90-150

Mạnh khỏe
Phức

tạp/

khỏe trung bình
Phức

tạp/

sức <8.0%

áp

mmHg

<140/90

<140/90

<140/90

khỏe trung bình
* Đánh giá về kiểm soát đường huyết:
- Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh đáp
ứng mục tiêu điều trị (và những người có đường huyết được kiểm soát ổn định).
- Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được thay đổi liệu
10


- Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa bệnh
để tạo cơhội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn[4].
1.2.2. Phòng ngừa và kiểm soát biến chứng mạn tính

1.2.2.1.Tăng huyết áp
- Theo dõi huyết áp: Phải đo huyết áp định kỳ ở mỗi lần thăm khám. Nếu huyết áp
tâm thu ≥ 130mmHg hay huyết áp tâm trương ≥80 mmHg cần phải kiểm tra lại
huyết áp vào ngày khác. Chẩn đoán tăng huyết áp khi kiểm tra lại có huyết áp tâm
thu ≥140 mmHg và/hay huyết áp tâm trương ≥90 mmHg.
- Mục tiêu điều trị về huyết áp: Mục tiêu huyết áp tâm thu <140 mmHg phù hợp
với đa số bệnh nhân đái tháo đường. Mục tiêu huyết áp tâm trương < 90 mmHg.
Có thể đặt mục tiêu huyết áp tâm thu cao hơn hay thấp hơn tùy vào đặc điểm của
bệnh nhân và đáp ứng với điều trị. Bệnh nhân còn trẻ, có thể giảm huyết áp đến
<130/90-80 mmHg nếu bệnh nhân dung nạp được. Mục tiêu huyết áp ở bệnh nhân
ĐTĐ và bệnh thận mạn có thể <130/80-85 mmHg.
- Thuốc điều trị hạ áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường phải bao gồm
thuốc ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể. Nếu bệnh nhân không dung nạp được
nhóm này, có thể dùng nhóm khác thay thế. Không phối hợp ức chế men chuyển
với ức chế thụ thể.
- Bệnh nhân bị đái tháo đường thường có tăng huyết áp, với tần suất vào khoảng
50-70%, thay đổi tùy thuộc loại đái tháo đường, tuổi, béo phì ... Tăng huyết áp là
yếu tố nguy cơ chính của bệnh mạch vành, đột quị và biến chứng mạch máu
nhỏ. Ở bệnh nhân bị đái tháo đường típ 1 tăng huyết áp là hậu quả của biến chứng
thận, ngược lại ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tăng huyết áp thường có sẵn cùng
với các yếu tố nguy cơ tim mạch chuyển hóa khác[4]
1.2.2.2. Rối loạn lipid máu
- Đo chỉ số lipid máu: Cần kiểm tra bộ lipid máu ít nhất hàng năm.
- Điều trị bằng thuốc: Điều trị statin kết hợp với thay đổi lối sống ở những bệnh
nhân đái tháo đường sau (bất kể trị số lipid máu ban đầu là bao nhiêu): Có bệnh
11


tim mạch; Không có bệnh tim mạch nhưng lớn hơn 40 tuổi và có nhiều hơn một
yếu tố nguy cơ tim mạch khác.

- Ở bệnh nhân không có các nguy cơ ở trên, nên xem xét điều trị statin kết hợp với
thay đổi lối sống nếu nồng độ LDL cholesterol vẫn còn >100 mg/dL hay có nhiều
yếu tố nguy cơ tim mạch.
- Ở bệnh nhân không có bệnh tim mạch, mục tiêu chính là LDL cholesterol <100
mg/dL (2,6 mmol/L). Ở bệnh nhân đã có bệnh tim mạch, mục tiêu LDL cholesterol
là <70 mg/dL (1,8 mmol/L), có thể xem xét dùng statin liều cao.
- Nếu bệnh nhân không đạt được mục tiêu lipid máu với với statin ở liều tối đa có
thể dung nạp được, có thể đặt mục tiêu điều trị là giảm LDL ~30-40% so với ban
đầu
- Các mục tiêu lipid máu khác bao gồm nồng độ triglycerides <150 mg/dL (1,7
mmol/L) và HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3
mmol/L) ở nữ. Cần chú ý ưu tiên mục tiêu điều trị LDL cholesterol với statin
trước.
- Nếu vẫn không đạt được mục tiêu với statin ở liều tối đa có thể dung nạp được,
có thể phối hợp statin và thuốc hạ lipid máu khác, tuy nhiên các phối hợp này chưa
được đánh giá trong các nghiên cứu về hiệu quả lên tim mạch hay tính an toàn.
Theo nghiên cứu ACCORD lipid, nếu triglycerides ≥ 204 mg/dL (2,3 mmol/L) và
HDL ≤ 34 mg/dL (0,9 mmol/L) ở nam giới có thể phối hợp Statin với
Fenofibrat[4].
1.2.2.3. Các biến chứng mạch máu nhỏ và chăm sóc bàn chân
Phát hiện sớm các biến chứng
 Bệnh thận do đái tháo đường: Ít nhất mỗi năm một lần, đánh giá albumin niệu và
mức lọc cầu thận ở tất cả các bệnh nhân ĐTĐ típ 2 và ở tất cả các bệnh nhân có
tăng huyết áp phối hợp.

12


Bệnh lý cầu thận, thận:Thường xuất hiện sau 3 – 5 năm mắc bệnh ĐTĐ. Biểu hiện
trước tiên là sự tăng bài tiết microalbumin niệu, dần dần giảm khả năng lọc của cầu

thận dẫn đến giữ nước và phù xuất hiện [8].
 Bệnh võng mạc do đái tháo đường: Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cần được khám mắt
toàn diện, đo thị lực tại thời điểm được chẩn đoán bệnh ĐTĐ.Nếu không có bằng
chứng về bệnh võng mạc ở một hoặc nhiều lần khám mắt hàng năm và đường
huyết được kiểm soát tốt, có thể xem xét khám mắt 2 năm một lần. Nếu có bệnh
võng mạc do ĐTĐ, khám võng mạc ít nhất hàng năm. Nếu bệnh võng mạc đang
tiến triển hoặc đe dọa đến thị lực, phải khám mắt thường xuyên hơn.
 Bệnh thần kinh do ĐTĐ:Tất cả bệnh nhân cần được đánh giá về bệnh thần kinh
ngoại biên tại thời điểm bắt đầu được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 và 5 năm sau khi chẩn
đoán bệnh tiểu đường típ 1, sau đó ít nhất mỗi năm một lần.
 Khám bàn chân: Thực hiện đánh giá bàn chân toàn diện ít nhất mỗi năm một lần
để xác định các yếu tố nguy cơ của loét và cắt cụt chi. Tất cả các bệnh nhân ĐTĐ
phải được kiểm tra bàn chân vào mỗi lần khám bệnh.
1.2.2.4. Sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu
 Phòng ngừa nguyên phát: ĐTĐ có tăng nguy cơ tim mạch. Nam > 50 tuổi, nữ>
60 tuổi có kèm ít nhất 1 nguy cơ tim mạch:
- Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch
- Tăng huyết áp
- Hút thuốc lá
- RLCH lipid
- Tiểu albumin
 Phòng ngừa thứ phát: sau biến cố tim mạch
 Thuốc điều trị:
- Dùng Aspirin 81-325-500 mg/ngày
- Dị ứng aspirin, không dung nạp aspirin: dùng clopidogrel 75 mg/ngày.
13


1.2.3. Điều trị đái tháo đường bằng thay đổi lối sống
Thay đổi lối sống hay điều trị không dùng thuốc bao gồm luyện tập thể lực, dinh

dưỡngvà thay đổi lối sống.
1.2.3.1. Luyện tập thể lực
- Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến dạng chân trước khi
luyện tập và đo huyết áp, tần số tim. Không luyện tập gắng sức khi glucose huyết >
250-270 mg/dL và ceton dương tính.
- Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng 150 phút mỗi
tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện lập 2 ngày liên tiếp. Mỗi
tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ).
- Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, thí dụ đi bộ sau 3 bữa
ăn, mỗi lần 10-15 phút. Người còn trẻ nên tập khoảng khoảng 60 phút mỗi ngày,
tập kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần.
1.2.3.2.Dinh dưỡng
Dinh dưỡng cần được áp dụng mềm dẻo theo thói quen ăn uống của bệnh nhân, các
thức ăn sẵn có tại từng vùng miền. Tốt nhất nên có sự tư vấn của bác sĩ chuyên
khoa dinh dưỡng.
Chi tiết về dinh dưỡng sẽ được thiết lập cho từng bệnh nhân tùy tình trạng bệnh,
loại hình hoạt động, các bệnh lý, biến chứng đi kèm.
Các nguyên tắc chung về dinh dưỡng nên được khuyến cáo cho mọi bệnh nhân:
- Bệnh nhân béo phì, thừa cân cần giảm cân, ít nhất 3-7% so với cân nặng nền.
- Nên dùng các loại carbohydrat hấp thu chậm có nhiều chất xơ, không chà xát kỹ
như gạo lứt, bánh mì đen, nui còn chứa nhiều chất xơ...
- Đạm khoảng 1-1,5 gam/kg cân nặng/ngày ở người không suy chức năng thận.
Nên ăn cá ít nhất 3 lần/tuần. Người ăn chay trường có thể bổ sung nguồn đạm từ
các loại đậu (đậu phụ, đậu đen, đậu đỏ)

14


- Nên chú trọng dùng các loại mỡ có chứa acid béo không no một nối đôi hoặc
nhiều nối đôi như dầu ô liu, dầu mè, dầu lạc, mỡ cá. Cần tránh các loại mỡ trung

chuyển (mỡ trans), phát sinh khi ăn thức ăn rán, chiên ngập dầu mỡ.
- Giảm muối trong bữa ăn, còn khoảng 2300 mg Natri mỗi ngày.
- Chất xơ ít nhất 15 gam mỗi ngày.
- Các yếu tố vi lượng: nên chú ý bổ sung các yếu tố vi lượng nếu thiếu, thí dụ sắt ở
bệnh nhân ăn chay trường. Dùng Metformin lâu ngày có thể gây thiếu sinh tố B12,
nên chú ý đến tình trạng này nếu bệnh nhân có thiếu máu hoặc triệu chứng bệnh lý
thần kinh ngoại vi.
- Uống rượu điều độ: một lon bia (330 ml)/ngày, rượu vang đỏ khoảng 150200ml/ngày.
- Ngưng hút thuốc.
- Các chất tạo vị ngọt: như đường bắp, aspartame, saccharin có nhiều bằng chứng
trái ngược. Do đó nếu sử dụng cũng cần hạn chế đến mức tối thiểu.
1.2.4. Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường típ 2[4]
Hình 1.1. Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường típ 2

Các loại thuốc điều trị ĐTĐ lần lượt là: Metformin, thuốc ức chế kênh đồng vận
chuyển natri-glucose (SGLT2i), Sulfonylurea. Glinides, Ức chế enzym alpha
glucosidase. Ức chế enzym DPP-4, Đồng vận thụ thể GLP-1, Insulin.
15


a) Các yếu tố cần xem xét khi chọn lựa điều trị:
- Hiệu quả giảm glucose huyết
- Nguy cơ hạ glucose huyết: sulfonylurea, insulin
- Tăng cân: Pioglitazon, insulin, sulfonylurea
- Giảm cân: GLP-1 RA, ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose (SGLT2i), ức
chế enzym alphaglucosidase (giảm cân ít)
- Không ảnh hưởng nhiều lên cân nặng: ức chế enzym DPP-4, metformin
- Tác dụng phụ chính
- Giá thuốc: cân nhắc dựa trên chi phí và hiệu quả điều trị
b) Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị:- Nên chuyển bước điều trị mỗi 3 tháng

nếu không đạt được mục tiêu HbA1c. Cần theo dõi đường huyết đói, đường huyết
sau ăn 2 giờ để điều chỉnh liều thuốc.
- Có thể kết hợp thay đổi lối sống và metformin ngay từ đầu. Thay đổi lối sống đơn
thuần chỉ thực hiện ở những bệnh nhân mới chẩn đoán, chưa có biến chứng mạn và
mức đường huyết gần bình thường.
- Khi phối hợp thuốc, chỉ phối hợp 2, 3, 4 loại thuốc và các loại thuốc có cơ chế tác
dụng khác nhau.
- Trường hợp bệnh nhân không dung nạp metformin, có thể dùng sulfonylurea
trong chọn lựa khởi đầu.
- Chú ý cẩn thận trọng tránh nguy cơ hạ glucose huyết khi khởi đầu điều trị bằng
sulfonylurea, insulin, đặc biệt khi glucose huyết ban đầu không cao và bệnh nhân
lớn tuổi.
- Chú ý giáo dục kỹ thuật tiêm và triệu chứng hạ đường huyết cho bệnh nhân.
Kiểm tra kỹ thuật tiêm của bệnh nhân khi tái khám, khám vùng da nơi tiêm insulin
xem có vết bầm, nhiễm trùng, loạn dưỡng mỡ.

16


1.2.5. Các nhóm thuốc hạ glucose huyết đường uống và thuốc dạng tiêm
không thuộc nhóm insulin .
1.2.5.1.Sulfonylurea
- Cơ chế tác dụng: Nhóm sulfonylurea có chứa nhân sulfonic acid urea, khi thay
đổi cấu trúc hóa học sẽ cho ra các loại chế phẩm khác nhau về hoạt tính. Thuốc
kích thích tế bào beta tụy tiết insulin. Thuốc gắn vào kênh kali phụ thuộc ATP
(KATP) nằm trên màng tế bào beta tụy làm đóng kênh này, do đó làm phân cực
màng tế bào. Khi màng tế bào beta phân cực, kênh calci phụ thuộc điện thế sẽ mở
ra, calci sẽ đi vào trong tế bào làm phóng thích insulin từ các hạt dự trữ. Thuốc làm
giảm HbA1c từ 1 - 1,5%.
- Thuốc Sulfonylurea thuộc thế hệ thứ nhất như Tolbutamid, Chlorpropamid,

Tolazamid.
- Các thuốc thế hệ 2 (như Glyburide/glibenclamid, Gliclazid, Glimepirid, Glipizid)
được ưa dùng hơn các thuốc thế hệ 1.
Ưu điểm : được sử dụng lâu năm, giảm nguy cơ mạch máu nhỏ, giảm nguy cơ tim
mạch và tử vong.
Nhược điểm: Hạ glucose huyết, tăng cân.
1.2.5.2. Glinides
Hiện có tại Việt Nam: Repaglinide hàm lượng 0,5-1-2mg
Cơ chế tác dụng tương tự như sulfonylurea. Thuốc làm giảm HbA1c từ 1 - 1,5%.
Ưu điểm : Giảm glucose huyết sau ăn.
Nhược điểm: Hạ glucose huyết, tăng cân, dùng nhiều lần
1.2.5.3.Metformin
Là thuốc duy nhất trong nhóm biguanide còn được sử dụng hiện nay. thường được
lựa chọn là thuốc khởi đầu điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2.
Cơ chế tác dụng: giảm sản xuất glucose ở gan. Có tác dụng yếu trên tăng hiệu ứng
incretin. Thuốc làm giảm HbA1c khoảng 1 - 1,5
17