Dự phòng chảy máu tái phát do vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan bằng thắt búi giãn phối hợp Propranolol tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên


ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y – DƢỢC








ĐỒNG ĐỨC HOÀNG






DỰ PHÒNG CHẢY MÁU TÁI PHÁT DO
VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN BẰNG
THẮT BÚI GIÃN PHỐI HỢP PROPRANOLOL
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ










THÁI NGUYÊN 2012


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên


ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y – DƢỢC






ĐỒNG ĐỨC HOÀNG

DỰ PHÒNG CHẢY MÁU TÁI PHÁT DO
VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN BẰNG
THẮT BÚI GIÃN PHỐI HỢP PROPRANOLOL
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN


CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA
MÃ SỐ: NT 62.72.20.50



LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ





Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS DƢƠNG HỒNG THÁI





THÁI NGUYÊN 2012


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Lời cảm ơn
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng Sau Đại học, Bộ

môn Nội Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên , Khoa Nội Tiêu hoá - Tiết niệu
– Huyết học lâm sàng Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận văn
tốt nghiệp.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô giáo trong bộ môn Nội đã giảng dạy,
giúp đỡ đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Dương Hồng Thái –
Trưởng bộ môn Nội Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, người thầy đã dìu
dắt tôi những bước đi đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học, người đã
tận tình chỉ dẫn, cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận và dành
nhiều công sức, thời gian trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện luận văn này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình
tôi, các bạn bè đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ tôi rất nhiều, đó chính là
điểm tựa về tinh thần và là động lực cho tôi trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu.
Thái Nguyên, tháng 12 năm 2012
Học viên

Đồng Đức Hoàng






Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu
trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ tài
liệu nào khác.



Đồng Đức Hoàng


















Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

MỤC LỤC
Số trang
Danh mục bảng
Danh mục hình ảnh
Danh mục chữ viết tắt
Đặt vấn đề 1
Chƣơng 1. Tổng quan 3
1.1. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan 3
1.2. Giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan 6
1.3. Điều trị xuất huyết do vỡ búi giãn TMTQ 10
1.4. Nghiên cứu về giãn, vỡ TMTQ trên thế giới và Việt Nam 19
Chƣơng 2. Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu 22
2.1. Đối tượng nghiên cứu 22
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 22
2.3. Phương pháp nghiên cứu 22
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu 23
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu 24
2.6. Vật liệu nghiên cứu 29
2.7. Phương pháp xử lý số liệu 30
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu 30
Chƣơng 3. Kết quả nghiên cứu 31
3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 31
3.2. Kết quả điều trị bằng thắt búi giãn TMTQ phối hợp với propranolol 36
Chƣơng 4. Bàn luận 42


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 42
4.2. Kết quả điều trị bằng thắt búi giãn TMTQ phối hợp với propranolol 46

Kết luận 56
Khuyến nghị 57
Tài liệu tham khảo 58
Phiếu nghiên cứu xơ gan 64
Danh sách bệnh nhân 66























Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

DANH MỤC BẢNG
Số trang
Bảng 3.1: Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi 31
Bảng 3.2: Tỷ lệ mắc bệnh theo giới 31
Bảng 3.3: Tỷ lệ các nguyên nhân gây xơ gan 32
Bảng 3.4: Đánh giá mức độ xơ gan theo bảng điểm Child – Pugh 32
Bảng 3.5: Các triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 33
Bảng 3.6: Các xét nghiệm sinh hóa 33
Bảng 3.7: Các xét nghiệm đông máu 34
Bảng 3.8: Liên quan giữa công thức máu và mức độ xơ gan 34
Bảng 3.9: Màu sắc của búi giãn tĩnh mạch thực quản 35
Bảng 3.10: Hình thái của búi giãn tĩnh mạch thực quản 35
Bảng 3.11: Đánh giá hiệu quả theo mức độ giãn TMTQ 36
Bảng 3.12: Đánh giá hiệu quả theo số lượng búi giãn TMTQ 36
Bảng 3.13: Đánh giá hiệu quả làm mất dấu đỏ trên búi giãn TMTQ 37
Bảng 3.14: Số lần thắt và số vòng thắt trên mỗi bệnh nhân 37
Bảng 3.15: Liều propranolol trung bình mỗi ngày cho bệnh nhân 38
Bảng 3.16: Các triệu chứng gây khó chịu cho bệnh nhân 38
Bảng 3.17: Các biến chứng khi điều trị 39
Bảng 3.18: Tỷ lệ xuất huyết tái phát và thời gian tái phát 39
Bảng 3.19: Dấu hiệu cận lâm sàng ảnh hưởng đến xuất huyết tái phát 40
Bảng 3.20: Dấu hiệu nội soi ảnh hưởng đến xuất huyết tái phát 40
Bảng 3.21: Mức độ suy gan ảnh hưởng đến xuất huyết tái phát 41
Bảng 3.22: Liên quan giữa tỷ lệ xuất huyết tái phát và tử vong 41

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




DANH MỤC HÌNH ẢNH
Số trang
Hình 1.1: Tĩnh mạch cửa và các vòng nối 4
Hình 1.2: Tiêm xơ búi giãn TMTQ 13
Hình 1.3: Thắt búi giãn TMTQ bằng vòng cao su 14
Hình 1.4: Shunt cửa chủ tận – bên 15
Hình 1.5: Shunt cửa chủ bên – bên 16
Hình 1.6: Shunt có chọn lọc 17
Hình 1.7: TIPS - shunt cửa chủ xuyên tĩnh mạch cảnh vào gan 17
Hình 1.8: Cắt lách 18
Hình 1.9: Ghép gan 19
Hình 2.1: Các mức độ giãn TMTQ 27
Hình 2.2. Bộ dụng cụ thắt tĩnh mạch thực quản, MBL-6-XS, Cook, USA 30










Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

ALTMC : Áp lực tĩnh mạch cửa
HB : Hemoglobin – Huyết sắc tố
HBsAg : Hepatitis B surface Antigen- Kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B
HCT : Hematocrit
HCV : Hepatitis C Virus – Virus viêm gan C
PLT : Platelet - Tiểu cầu
RBC : Red blood cell - Hồng cầu
TMTQ : Tĩnh mạch thực quản
TP : Toàn phần
WBC : White blood cell - Bạch cầu
XHTH : Xuất huyết tiêu hóa



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ)
ở bệnh nhân xơ gan là một trong những biến chứng nghiêm trọng ảnh hưởng tới
sự sống của bệnh nhân. Khi vỡ búi giãn TMTQ thường gây ra những hậu quả
nặng nề như: mất máu khối lượng lớn dẫn đến rối loạn huyết động trầm trọng,
kèm theo là rối loạn chức năng gan nhiều hơn [13]. Các nghiên cứu về giãn
TMTQ cho biết: tỉ lệ xuất hiện các búi giãn TMTQ hằng năm vào khoảng 8-
10% ở bệnh nhân xơ gan và kích thước búi giãn sẽ to ra với tỉ lệ 10-25%/năm

[9]. Nguy cơ xuất huyết do vỡ TMTQ khoảng 12-30% số người mang búi giãn
và tỉ lệ tử vong khoảng 30-70%. Do vậy điều trị xuất huyết cấp tính đóng vai trò
quan trọng giúp làm giảm nguy cơ xuất huyết tái phát [9].
Hiện nay có nhiều phương pháp nội khoa để điều trị XHTH do vỡ búi
giãn TMTQ, trong đó thường gặp nhất có thể kể tới là: sử dụng thuốc
somatostatin hoặc qua nội soi có thể dùng Sonde Sengstaken-Blakemore, làm xơ
hóa búi giãn tĩnh mạch bằng cách tiêm polidocanol 1% và thắt các búi giãn tĩnh
mạch bằng vòng cao su [7], [11], [18]. Jordi Ortiz sử dụng somatostatin điều trị
xuất huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản cấp cho thấy tỉ lệ chảy máu tái phát sớm
là 24% [32]. Gin Ho Lo dùng phương pháp tiêm xơ phối hợp thắt các búi giãn
TMTQ tại Đài Loan, tỉ lệ chảy máu tái phát là 31% [27].
Điều trị bằng cách nối tắt từ hệ tĩnh mạch cửa tới tĩnh mạch chủ dưới
cũng là một phương pháp để làm giảm áp hệ thống cửa. Nối cửa - chủ trong gan
qua đường tĩnh mạch cảnh (TIPS) là một kĩ thuật mới, có sự can thiệp của
Xquang [18], [21]. Tuy nhiên phương pháp này lại làm tăng nguy cơ dẫn đến hội
chứng não gan cho bệnh nhân vì các chất độc đi qua hệ thống cửa sẽ lên não mà
không được gan khử độc. Theo nghiên cứu của Patrizia Meddi, có 11% số bệnh
nhân được can thiệp bằng phương pháp TIPS bị xuất huyết tái phát, 11% bị tắc


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

stent phải tái can thiệp bằng cách nong stent đặt ở trong gan. Chi phí cho một
bệnh nhân được can thiệp bằng TIPS cũng rất tốn kém vào khoảng 3000$ [35].
Nhiều nghiên cứu cho thấy dùng thuốc chẹn beta kết hợp với can thiệp
bằng nội soi sẽ có tác dụng giảm xuất huyết tái phát tốt hơn so với chỉ dùng
thuốc đơn thuần [11]. Gin Ho Lo và cộng sự sau đó đã sử dụng phương pháp kết
hợp thuốc chẹn beta Nadolol, thắt bằng vòng cao su và sucralfate điều trị cho
bệnh nhân xơ gan để phòng XHTH do vỡ tĩnh mạch thực quản tái phát. Tỉ lệ
xuất huyết tái phát chỉ còn 23% [26].

Tại khu vực miền núi phía bắc, số bệnh nhân xuất huyết do vỡ TMTQ
luôn chiếm tỷ lệ cao trong số các trường hợp XHTH. Một số bệnh viện tỉnh cũng
đã áp dụng phương pháp điều trị nội khoa đơn thuần để điều trị trong giai đoạn
cấp, nhưng chưa có sự theo dõi lâu dài một cách hệ thống. Tại Bệnh viện Đa
khoa trung ương Thái Nguyên những năm gần đây đã sử dụng thuốc chẹn beta
kết hợp với thắt búi giãn TMTQ bằng vòng cao su để điều trị XHTH do vỡ
TMTQ ở bệnh nhân xơ gan. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm các
mục tiêu như sau:
- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân xơ gan có chảy máu
do vỡ tĩnh mạch thực quản.
- Đánh giá kết quả điều trị dự phòng chảy máu tái phát do vỡ tĩnh mạch thực
quản ở bệnh nhân xơ gan bằng thắt búi giãn phối hợp propranolol tại bệnh viện
Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.








Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

CHƢƠNG I
TỔNG QUAN
1.1. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan
1.1.1. Sinh lý bệnh của tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Áp lực bình thường của tĩnh mạch cửa thấp (10 đến 15 cm nước) vì sức
cản mạch máu trong xoang gan là tối thiểu. Khi có một nguyên nhân nào đó làm
máu đổ về hệ thống cửa không thông suốt để trở về tĩnh mạch chủ dưới thì sẽ

gây ra tăng áp lực tĩnh mạch cửa (>30 cm nước). Vì hệ thống tĩnh mạch cửa
không có van, sức cản ở bất cứ mức nào giữa tim phải và các mạch tạng cũng
dẫn đến sự truyền ngược dòng một áp lực cao. Tăng sức cản có thể xảy ra ở 3
mức liên quan đến xoang gan: (1) trước xoang, (2) tại xoang, và (3) sau xoang.
Khi xơ gan có biến chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, sức cản tăng thường tại
xoang [14].
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy xơ gan là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra
tăng áp lực tĩnh mạch cửa cho các bệnh nhân. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa có ý
nghĩa về lâm sàng phát hiện ở trên 60% bệnh nhân bị xơ gan. Tắc tĩnh mạch cửa
là nguyên nhân phổ biến thứ nhì; nó có thể vô căn hoặc xảy ra kết hợp với xơ
gan, nhiễm khuẩn, viêm tụy, hoặc chấn thương bụng. Huyết khối tĩnh mạch trên
gan và bệnh tắc tĩnh mạch trên gan là những nguyên nhân tương đối ít gặp của
tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Tắc tĩnh mạch cửa lâu ngày sẽ làm tăng áp lực tĩnh
mạch cửa, sau đó làm tăng áp lực các vòng nối các tĩnh mạch dẫn máu về hệ
cửa, trong các vòng nối đó giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày thường xảy ra nhất
mà cũng gây ra hậu quả nặng nề nhất, dẫn đến nôn ra máu nhiều có thể làm bệnh
nhân tử vong nhanh chóng do rối loạn huyết động [14].




Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

1.1.2. Hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa
1.1.2.1. Giãn các vòng nối
Khi áp lực TMC tăng lên, máu sẽ ứ lại trong hệ thống cửa và hệ thống
cửa sẽ có hai cách thích nghi: một là, giãn to các mạch máu để chứa máu ứ.
Chính vì thành mạch hệ thống cửa không có các sợi chun và không có các van
nên nó có khả năng giãn rất to, chứa được một lượng máu đáng kể ở hệ cửa và
lách.

Hình 1.1: Tĩnh mạch cửa và các vòng nối

Hai là, hệ cửa sẽ tìm các con đường nối với hệ chủ ngoài gan mà bình
thường sự tiếp nối này đã có sẵn nhưng rất nhỏ, nay to lên đưa một phần máu ở
hệ cửa đi tắt về TM chủ, có 4 vòng nối chính sau:


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

- Vòng nối trên (1) : Nối từ tĩnh mạch vành vị, qua tĩnh mạch dạ dày ngắn
(hệ cửa) đến mạng lưới tĩnh mạch quanh thực quản, mạng lưới dưới niêm mạc
thực quản rồi đổ vào tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch chủ trên (hệ chủ).
- Vòng nối dưới (2): nối tĩnh mạch trực tràng trên của tĩnh mạch mạc treo
tràng dưới (hệ cửa) với tĩnh mạch trực tràng giữa, dưới của tĩnh mạch chậu trong
(hệ chủ).
- Vòng nối trước (3): nối tĩnh mạch dây chằng tròn, tĩnh mạch cạnh rốn
(hệ cửa) với tĩnh mạch thượng vị, tĩnh mạch vú trong (hệ chủ).
- Vòng nối sau (4): dẫn máu từ tĩnh mạch lách (hệ cửa) sang tĩnh mạch
thành bụng sau như tĩnh mạch thận trái, tĩnh mạch hoành (hệ chủ).
Trong bốn vòng nối đó vòng nối trên rất đáng lưu ý vì chúng chứa các
tĩnh mạch thực quản. Khi xơ gan trong vòng nối này các TMTQ giãn to thường
phát hiện được bằng chụp thực quản có baryt hoặc là bằng nội soi thực quản cho
các bệnh nhân xơ gan; nội soi thực quản rất cần thiết không những để phát hiện
giãn tĩnh mạch thực quản mà còn để đánh giá tiên lượng: các giãn tĩnh mạch
màu trắng ít có nguy cơ vỡ, trái lại các giãn tĩnh mạch có những chấm đỏ và
sung huyết rất dễ vỡ gây biến chứng xuất huyết nguy hiểm đến tính mạng bệnh
nhân. Ngoài ra các tĩnh mạch trực tràng có thể giãn gây búi trĩ, song trong thực
tế trĩ không phải hoàn toàn do tăng ALTMC và xuất huyết búi trĩ không nguy
hiểm như vỡ búi giãn TMTQ [18].

1.1.2.2. Các hậu quả khác
Tuần hoàn bàng hệ là biểu hiện thường có và sớm nhất, lúc đầu có thể kín
đáo chỉ khi bệnh nhân ngồi dậy mới thấy nổi lờ mờ ở vùng mũi ức và hạ sườn
phải để rồi phát triển rõ dần, có khi thành búi ở hạ sườn phải [6], [18].
Cổ trướng thường được coi là một biểu hiện mất bù của xơ gan, xuất hiện
từ từ tăng dần, khi to nhiều bệnh nhân mới để ý đến. Dịch cổ trướng màu vàng
chanh mang tính chất một dịch thẩm thấu (Rivalta âm tính và protein < 30g/l). Ở


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

một bệnh nhân xơ gan, nước cổ trướng màu hồng hay đỏ thường có ý nghĩa xấu:
xơ gan đã K hóa hoặc có áp lực tĩnh mạch cửa tăng nhiều [6], [18].
Lách to có thể chỉ mấp mé bờ sườn hoặc to nhiều, có khi đến tận rốn
(trong hội chứng hoặc bệnh Banti), mật độ chắc [6], [18].
1.2. Giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan
1.2.1. Diễn biến lâm sàng của giãn tĩnh mạch thực quản
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể dẫn đến xuất huyết ở các vị trí khác
nhau trong cơ thể, trong đó xuất huyết do vỡ các búi tĩnh mạch giãn lâu ngày ở
vùng nối dạ dày thực quản là phổ biến nhất. Các yếu tố góp phần làm xuất huyết
do vỡ tĩnh mạch ở dạ dày, thực quản chưa được hiểu biết đầy đủ, nhưng nhiều
tài liệu chỉ ra rằng mức độ tăng áp lực tĩnh mạch cửa và kích thước búi giãn tĩnh
mạch là những yếu tố chính [14].
Xuất huyết tiêu hóa do vỡ TMTQ thường xảy ra mà không có các yếu tố
thúc đẩy rõ và thường biểu hiện bằng nôn ra nhiều máu tươi lẫn máu đọng, có đi
ngoài phân đen kèm theo. Có dấu hiệu kết hợp như nhịp tim nhanh nhẹ tư thế
đứng cho đến sốc nặng, phụ thuộc vào mức độ mất máu và giảm thể tích tuần
hoàn. Khi bệnh nhân có tăng áp lực TMC ngoài giãn các TMTQ thì còn giãn các
tĩnh mạch ở các vòng nối khác nên bệnh nhân có thể chảy máu từ các vị trí khác
(ví dụ loét do dịch vị, viêm dạ dày). Nội soi bằng ống mềm là cách lựa chọn

hiệu quả để đánh giá chảy máu dạ dày ruột trên ở bệnh nhân có tăng áp lực tĩnh
mạch cửa [14], [16].
1.2.2. Các phƣơng pháp dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản
Có nhiều nghiên cứu nhằm tìm ra các yếu tố gián tiếp giúp dự đoán giãn
tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xơ gan. Đây là những biện pháp không xâm
lấn vì giãn TMTQ có liên quan đến số lượng tiểu cầu, kích thước lách, nồng độ
albumin, thang điểm Child-Pugh và tuần hoàn bàng hệ.


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

1.2.2.1. Dự đoán giãn TMTQ theo tỉ số tiểu cầu/kích thƣớc lách
Số lượng tiểu cầu và kích thước lách là những thông số không xâm lấn
được khảo sát nhiều nhất trong những nghiên cứu gần đây. Zaman ghi nhận
những bệnh nhân có số lượng tiểu cầu <88.000/mm
3
có nguy cơ giãn TMTQ gấp
5 lần so với nhóm bệnh nhân có số lượng tiểu cầu cao hơn và những bệnh nhân
giảm tiểu cầu có lách to có thể dự đoán mức độ giãn TMTQ. Cường lách thường
gặp ở những bệnh nhân xơ gan có tăng áp tĩnh mạch cửa. Giảm tiểu cầu là một
biểu hiện có giá trị đặc hiệu cao và thường gặp ở những bệnh nhân có cường
lách nhưng có độ nhạy thấp trong việc đánh giá sự hiện diện của tăng áp tĩnh
mạch cửa. Điều này gợi ý rằng cơ chế chính của giảm tiểu cầu là do bị giữ lại ở
lách [44].
Watanabe đo “chỉ số lách = chiều dài x chiều rộng x chiều cao” của lách
trên CT - Scanner, nếu >963cm
3
sẽ có giãn tĩnh mạch thực quản và nếu chỉ số
này cao hơn nữa thì có thể dự báo nguy cơ XHTH do vỡ búi giãn TMTQ trên
bệnh nhân xơ gan [43].

Tại Việt Nam, cũng có một số nghiên cứu vấn đề này như Trần Ánh Tuyết
cho rằng nhóm bệnh nhân có số lượng tiểu cầu <100.000/mm
3
và và đường kính
tĩnh mạch cửa >13mm thì nguy cơ giãn TMTQ cao gấp 14 lần so với nhóm bệnh
nhân có số lượng tiểu cầu >100.000/ mm
3
và có đường kính tĩnh mạch cửa <13
mm [24]. Theo Trần quốc Trung và Bùi Hữu Hoàng tỉ số này có độ nhạy là
93,48% và độ đặc hiệu là 75,68% [22].
1.2.2.2. Dự đoán giãn TMTQ theo tỉ số kích thƣớc gan phải/albumin
Albumin trong máu giúp đánh giá chức năng gan vì gan là nơi duy nhất
trong cơ thể sản xuất albumin. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh giảm albumin
máu có liên quan đến sự hiện diện của giãn TMTQ. Sarwar nghiên cứu trên 101
bệnh nhân xơ gan, những bệnh nhân có nồng độ albumin huyết thanh <29,5g/l,
số lượng tiểu cầu <88.000/mm
3
và đường kính tĩnh mạch cửa >11mm có nguy
cơ cao bị giãn TMTQ [39]. Tamara dùng một chỉ số kết hợp giữa xét nghiệm


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

chức năng gan và chẩn đoán hình ảnh là tỉ số “kích thước gan phải/albumin” để
dự đoán giãn TMTQ trên bệnh nhân xơ gan. Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự
tương quan thuận giữa tỉ số “kích thước gan phải/albumin” và giãn TMTQ. Tỉ số
này có độ nhạy là 83,1%, độ đặc hiệu là 73,9% [40]. Trần Quốc Trung và Bùi
Hữu Hoàng nhận thấy tỉ số này có độ nhạy là 73,91% và độ đặc hiệu là 94,59%
[22].
1.2.2.3. Sự kết hợp giữa tỉ số tiểu cầu/kích thƣớc lách và kích thƣớc

gan phải/albumin
Trần Quốc Trung qua nghiên cứu đã nhận thấy tỉ số “tiểu cầu/kích thước
lách” có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp, ngược lại tỉ số “kích thước gan
phải/albumin” có độ nhạy thấp nhưng độ đặc hiệu cao. Vì vậy tác giả đã tiến
hành thử phân tích giá trị chẩn đoán khi kết hợp 2 tỉ số này. Từ kết quả phân
tích, tác giả có phương trình kết hợp giữa 2 biến số, được gọi là:
“Biến mới” = (Tiểu cầu/ kích thước lách) x (-0,003) + (kích thước gan
phải/albumin) x (1,447).
Sự kết hợp này có độ nhạy là 81,52% và độ đặc hiệu là 89,19%. Sự tương
quan giữa biến kết hợp này với giãn TMTQ là tương quan thuận [22].
Vì vậy, khi dùng các tỉ số này và sự kết hợp của chúng là những biện pháp
không xâm lấn có thể áp dụng để dự đoán giãn TMTQ trên bệnh nhân xơ gan.
1.2.3. Chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản dựa vào nội soi
Vào tháng 11/2004, Hiệp hội Tiêu hoá và Gan mật Áo đã tổ chức hội nghị
đồng thuận lần đầu tiên về những định nghĩa và điều trị tăng áp lực TMC và
những biến chứng của nó ở Billroth-Haus tại Viên, Áo. Hội nghị này diễn ra sau
một hội nghị Quốc tế về tăng áp lực TMC với các đề xuất từ hội nghị đồng
thuận Baveno III. Bản thân hội nghị chủ yếu dựa trên cơ sở hội nghị đồng thuận
Baveno III và tập trung vào xuất huyết do tăng áp lực TMC [45]. Bản tuyên bố


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

chung được thiết lập dựa vào cơ sở lý thuyết cũng như thực hành mới và được
sự nhất trí của các đại biểu tham dự hội nghị.
Theo khuyến cáo của hội nghị, bệnh nhân xơ gan mức độ Child A nên
được nội soi khi có dấu hiệu của tăng ALTMC như số lượng tiểu cầu
<140.000/mm
3
, đường kính tĩnh mạch cửa >12 mm và có tuần hoàn bàng hệ. Ở

bệnh nhân xơ gan mức độ Child B và C nên được nội soi ngay lúc chẩn đoán.
Bệnh nhân có chức năng gan ổn định nên nội soi mỗi 2 năm hoặc nội soi mỗi
năm nếu có giãn TMTQ nhẹ. Nội soi bằng ống mềm cho biết hình ảnh tương đối
đầy đủ về các búi giãn, nó mô tả chi tiết về kích thước, màu sắc, độ phức tạp của
các búi giãn, qua đó đánh giá được các dấu hiệu nguy cơ chảy máu, hơn nữa nội
soi còn can thiệp điều trị khi cần thiết [13], [16], [18].
1.2.4. Chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản dựa vào siêu âm nội soi
Siêu âm nội soi là một thủ thuật không chảy máu cho phép khảo sát hình
ảnh của các tĩnh mạch vùng thực quản, dạ dày từ đó giúp cho tiên lượng và điều
trị giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày. Đào Văn Long đã tiến hành siêu âm nội soi
cho 18 bệnh nhân tại khoa Tiêu hóa, bệnh viện Bạch Mai nhằm khảo sát các tĩnh
mạch vùng thực quản, dạ dày và so sánh khả năng phát hiện giãn tĩnh mạch tại
thực quản, dạ dày bằng nội soi và siêu âm nội soi [10].
Kết quả cho thấy siêu âm nội soi phát hiện được tĩnh mạch xuyên thực
quản, tĩnh mạch quanh thực quản, tĩnh mạch xuyên dạ dày và tĩnh mạch quanh
dạ dày ở tất cả bệnh nhân xơ gan, điều mà nội soi đơn thuần chưa thể phát hiện
được. Đây là một bước tiến mới trong chẩn đoán các biến chứng của tăng áp lực
tĩnh mạch cửa. Tuy vậy phương pháp siêu âm nội soi này hiện nay đòi hỏi
phương tiện rất hiện đại, chi phí cao và bác sỹ nội soi cũng phải được đào tạo
chuyên môn sâu, không phải cơ sở y tế nào cũng có thể áp dụng được [10].




Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

1.3. Điều trị xuất huyết do vỡ búi giãn TMTQ
1.3.1. Điều trị nội khoa
1.3.1.1. Thuốc ức chế beta không chọn lọc
Trong các thuốc ức chế beta không chọn lọc, Propranolol và Nadolol là

những thuốc được sử dụng nhiều nhất trong điều trị giảm áp lực tĩnh mạch cửa.
Thuốc ức chế beta không chọn lọc ở tim và làm giảm dòng máu bàng hệ về
TMC. Thuốc làm giảm cung lượng tim (ức chế thụ thể 1) và giảm dòng máu nội
tạng, làm co mạch tạng (ức chế thụ thể giãn mạch của tuần hoàn tạng).
Ngoài ra đáp ứng huyết động học còn làm giảm nguy cơ viêm phúc mạc
nguyên phát hoặc nhiễm trùng máu, nhiễm trùng là một yếu tố nguy cơ làm cho
tình trạng xuất huyết tiêu hóa nặng nề hơn. Điều trị giảm áp lực TMC không
những tránh vỡ các búi giãn TMTQ mà còn giảm bệnh dạ dày do tăng áp TMC,
cũng là 1 nguyên nhân gây xuất huyết ở bệnh nhân xơ gan.
Vũ Văn Khiên đã tiến hành nghiên cứu tác dụng của thuốc ức chế beta
không chọn lọc trong dự phòng xuất huyết do giãn TMTQ cho thấy tỉ lệ xuất
huyết ở nhóm chứng là 25% giảm đi đáng kể còn 15% trong nhóm bệnh nhân
điều trị bằng thuốc ức chế beta sau một thời gian theo dõi trung bình 24 tháng.
Tỷ lệ tử vong cũng thấp hơn ở nhóm điều trị bằng thuốc ức chế beta[7]. Nguy cơ
của xuất huyết lần đầu tiên do giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ
từ độ 1 đến độ 3là 30% ở nhóm chứng, giảm đi đáng kể còn 14% ở nhóm điều
trị bằng thuốc ức chế beta [7].
Propranolol dùng với liều khởi đầu là 40 mg/ngày nếu không có chống chỉ
định, theo dõi nhịp tim và huyết áp hàng ngày để điều chỉnh liều cho đến khi
giảm được 25% nhịp tim lúc nghỉ so với lúc bắt đầu điều trị hoặc nhịp tim còn
55 nhịp/phút. Liều trung bình Propranolol là 40 mg uống 2 lần trong ngày [7].
Nadolol dùng liều bằng ½ liều của Propranolol, ngày uống 1 lần [26].


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Đáp ứng với điều trị được theo dõi bằng cách giảm đi về chênh áp TMC
>20% so với giá trị cơ bản, hoặc giảm áp lực TMC <12 mmHg. Kiểm tra đáp
ứng chênh áp TMC trong điều trị dự phòng tiên phát không cần thiết bởi vì 60%
bệnh nhân không đạt được chỉ số này và không xuất huyết trong thời gian 2 năm

theo dõi [7], [26], [31].
Chống chỉ định: bệnh nhân bị hen phế quản, bệnh phổi tắt nghẽn mạn tính
(COPD).
Tác dụng phụ thường gặp nhất là choáng váng, mệt mỏi, khó thở khi gắng
sức, co thắt phế quản, mất ngủ, bất lực, vô cảm, tụt huyết áp. Giảm liều
Propranolol có thể làm giảm được những tác dụng phụ này.
Thuốc ức chế beta nên được dùng liên tục suốt đời, bởi vì các bệnh nhân
xơ gan không thể điều trị khỏi có nguy cơ tái phát xuất huyết do giãn TMTQ rất
cao [7].
1.3.1.2. Thuốc giãn mạch nhóm Nitrates
Iso-sorbide mononitrate (ISMN) là thuốc giãn mạch thuộc nhóm Nitrates
làm giảm chênh áp TMC đáng kể khi cho dùng tức thời, nhưng lại kém đi nhiều
sau khi dùng lâu dài do sự nhờn thuốc. Thuốc giãn mạch cũng làm giảm đi áp
lực các búi giãn TMTQ. Tuy nhiên các nghiên cứu đã cho thấy ISMN không có
hiệu quả khi so sánh với Nalolol trong việc làm giảm áp lực TMC. Do đó không
nên chọn lựa ISMN là thuốc đầu tiên trong dự phòng nguyên phát XHTH do vỡ
búi giãn TMTQ [42].
Liều dùng ISMN là 30-60 mg/ ngày (dùng liều duy nhất /ngày) [42].
Chống chỉ định: huyết áp thấp, trụy tim mạch, nhồi máu cơ tim thất phải,
bệnh cơ tim tắc nghẽn, viêm màng ngoài tim co thắt, tăng áp lực nội sọ, mẫn
cảm với nitrates.
Tác dụng phụ gồm nhức đầu (25%), hạ huyết áp tư thế, giãn mạch ngoại
vi, nổi ban, viêm da tróc vảy, rối loạn tiêu hóa [42].


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

1.3.2. Điều trị nội soi
1.3.2.1. Tiêm xơ TMTQ giãn
Tiêm xơ qua nội soi điều trị cấp cứu xuất huyết do vỡ búi giãn TMTQ

được Craford và Frenckner sử dụng lần đầu tiên năm 1936 với ống nội soi cứng
và dung dịch tiêm xơ là Quinine – uretan. Sau 3 năm theo dõi, năm 1939 công
trình này đã được công bố với kết quả rất khả quan. Trong vòng thập niên qua,
làm xơ hóa búi giãn tĩnh mạch qua nội soi đã được dùng rộng rãi. Trong phương
pháp này các búi tĩnh mạch giãn được tiêm một trong những thuốc gây xơ bằng
một kim nhỏ luồn qua ống nội soi. Liệu pháp làm xơ hóa như vậy kiểm soát
được chảy máu cấp và được lặp lại cho tới khi xóa tất cả các tĩnh mạch giãn để
ngăn ngừa xuất huyết tái phát [13], [18].
Các chất gây xơ hiện nay được sử dụng là:
- Polidocanol 0,5 – 3%, đây là loại chất xơ được ưa dùng ở Pháp và đa số
các nước Châu Âu vì mang lại hiệu quả cao, dễ sử dụng và dung nạp tốt.
- Tetradecyl sulfate 1 – 3%, hay được sử dụng ở Mỹ vì gây vết loét nhỏ và
hiệu quả cao.
Kỹ thuật tiêm xơ gồm có 3 loại: Tiêm trong búi giãn, tiêm cạnh búi giãn
và tiêm hỗn hợp.
Tiêm trong búi giãn là kỹ thuật được dùng đầu tiên ở Mỹ [18], về sau các
nước Châu Âu cũng sử dụng. Chọc kim vào trong lòng TMTQ giãn ngay ở phía
trên của chỗ vỡ cố định kim và bơm thuốc vào trong búi giãn. Sau khi bơm
thuốc rút kim và kéo kim vào vỏ kim, cũng có tác giả tiêm thêm một mũi vào
dưới chỗ vỡ. Có bao nhiêu chỗ vỡ thì có thể tiêm hết trong một lần tiêm.
Tiêm cạnh búi giãn là đưa đèn soi đến cạnh búi giãn nơi chảy máu hoặc
có nguy cơ cao, đẩy kim ra khỏi vỏ kim và chọc vào thành thực quản cạnh búi
giãn. Mũi kim sẽ chọc xuống đến lớp dưới niêm mạc của thực quản.
Sau nhiều năm tranh luận, đa số các tác giả nhất trí rằng tiêm hỗn hợp kết
quả tốt hơn cả vì nó tận dụng được thế mạnh của cả 2 phương pháp. Với 1 búi


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

giãn chảy máu, mũi tiêm đầu tiên sẽ tiêm thẳng vào trong lòng tĩnh mạch, 2 mũi

tiếp theo sẽ tiêm 2 bên chỗ vỡ để chèn ép không cho chỗ vỡ rỉ máu. Chất gây xơ
sẽ gây viêm vùng phù nề và tạo ra một vết loét – hoại tử tại chỗ, sẹo loét hình
thành sẽ làm xơ cứng thành thực quản, xóa đi búi giãn [13], [18].

A: Tiêm trong búi giãn; B: Tiêm cạnh búi giãn
Hình 1.2: Tiêm xơ búi giãn TMTQ

Mặc dù biện pháp làm xơ hóa các tĩnh mạch có tác dụng cầm máu rất tốt
song theo dõi lâu dài qua các nghiên cứu không thấy làm tăng thời gian sống của
bệnh nhân xơ gan. Phương pháp này còn gây ra một số biến chứng như loét chỗ
tiêm, hẹp thực quản, thủng rách thực quản do thủ thuật… Các biến chứng của
tiêm xơ qua nội soi thường gặp trong giai đoạn xuất huyết cấp hơn là trong tình
huống điều trị tiêm xơ có chọn lọc, đều là do độc tính của chất tiêm xơ [13].
1.3.2.2. Thắt búi giãn TMTQ bằng vòng cao su
Thắt búi giãn qua nội soi được Stiegmann và các cộng sự ở Colorado, Mỹ
áp dụng lần đầu tiên năm 1986. Nguyên lý của phương pháp này là dùng một
vòng cao su hoặc chất dẻo tổng hợp thắt vào các búi giãn TMTQ làm gián đoạn
tuần hoàn tại chỗ. Trong chảy máu cấp do vỡ búi giãn thắt trực tiếp vào chỗ vỡ
sẽ cầm máu được. Trong dự phòng chảy máu vòng thắt được thắt lần lượt ở các
búi giãn có nguy cơ cao và nhắc lại cho tới khi làm mất hoàn toàn các búi giãn.


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Ngay sau khi thắt các búi thắt sẽ bị tím lại, thiếu máu tại chỗ sẽ dẫn đến hoại tử
trong vòng 2 đến 4 ngày, vòng cao su rụng đi và thay bằng một loét phẳng. Các
nghiên cứu mô học chỉ ra rằng tuần hoàn bị gián đoạn chỉ giới hạn ở lớp niêm
mạc và dưới niêm mạc mà không có tổn thương nào lan đến lớp cơ thực quản,
một sẹo xơ hóa chắc chắn sẽ xuất hiện sau một đến hai tuần, búi giãn sẽ được
xóa hết [8], [9], [11], [13], [18]. Sẹo do thắt được tạo nên nhanh và nông nên

tránh được chảy máu tái phát sớm cũng như khả năng gây hẹp thực quản. Thắt là
một phương pháp làm mất búi giãn hoàn toàn cơ học nên nó tránh được các tác
dụng phụ do tác nhân hóa học gây ra thường thấy trong tiêm xơ. Ngay từ khi
mới được áp dụng đến nay thắt TMTQ giãn qua nội soi đã được nhiều đồng
nghiệp ứng dụng và đưa vào các công trình nghiên cứu [8], [11], [18].

Hình 1.3: Thắt búi giãn TMTQ bằng vòng cao su

Thắt TMTQ gây ra ít biến chứng hơn so với tiêm xơ tuy vậy khi tiến hành
thủ thuật vẫn còn nhiều vấn đề cần lưu tâm. Do có gắn hai vòng nhựa ở đầu máy
soi nên đã làm hẹp thị trường khoảng 30 – 50%, khi đang thắt khó phát hiện các
điểm chảy máu. Trong trường hợp có chảy máu, hút máu kém vì hút mạnh sẽ
làm cho thành thực quản chui vào khoang thắt. Khi thắt được vài búi sẽ khó thao
tác tiếp vì các búi thắt sẽ chiếm hết chỗ trống. Có thể tuột vòng do hút được búi
giãn quá nhỏ hoặc do vùng thực quản xơ cứng không hút được. Loét thực quản
sau thắt là điều tất yếu để tạo xơ, sẹo, người ta thấy tỷ lệ loét trên 95% và không


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

xếp vào các biến chứng [11], [18]. Khi nghiên cứu các loét này người ta thấy
loét rất nông chỉ ở lớp biểu mô nên biến chứng thủng thực quản, chảy máu là rất
ít dưới 5%, sẹo tạo ra nhanh hơn sau 1 – 2 tuần [18].
1.3.3. Điều trị ngoại khoa
1.3.3.1. Tạo Shunt cửa chủ tận – bên

Được thực hiện bởi tác giả Eck trên loài chó ở thế kỷ XIX. Đầu tận TMC
ở gần gan được thắt lại và đầu tận TMC ở phần dưới được nối với mặt bên của
TM chủ dưới. Shunt này kiểm soát được xuất huyết do giãn TMTQ và giảm áp
được trong trường hợp tăng áp tạng, nhưng lại làm áp lực tăng cao ở xoang gan,

do vậy không làm giảm được cổ trướng [21], [23], [35].


Hình 1.4: Shunt cửa chủ tận – bên

1.3.3.2. Tạo Shunt cửa chủ bên – bên
Mặt bên của TMC được nối với mặt bên của TM chủ dưới ở phần dưới
gan. Toàn bộ dòng máu TMC được hướng xuyên qua chổ shunt vào TM chủ
dưới và chính bản thân TMC đóng một vai trò là dòng máu chảy ra từ xoang


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

gan bị tắt. Shunt này có tác dụng giảm áp lực TMC tốt và giảm mức độ cổ
trướng > 90% số bệnh nhân. Nhưng do các chất độc từ ruột không được qua gan
để khử độc nên làm tăng khả năng mắc bệnh lý não do gan và suy gan tiến triển
nặng cũng có thể xảy ra. Chỉ định phẫu thuật này bị giới hạn: dùng trong trường
hợp xuất huyết do giãn TMTQ ào ạt với cổ trướng hoặc hội chứng Budd –
Chiari mà không có suy gan [21], [23], [35].


Hình 1.5: Shunt cửa chủ bên – bên

1.3.3.3. Tạo Shunt lách – thận trái
Đây là phẫu thuật giảm áp thường được sử dụng nhất đối với trường hợp
xuất huyết giãn TMTQ không đáp ứng với điều trị và chức năng gan vẫn còn
tốt. Shunt làm giảm áp chổ giãn TMTQ dạ dày thông qua tĩnh mạch vị ngắn,
tĩnh mạch lách và máu từ tĩnh mạc lách đi vào tĩnh mạch thận trái. Tăng áp lực
TMC đã được giảm một phần qua tĩnh mạch thận trái. Tỉ lệ bệnh lý não do gan
thấp hơn từ 10 – 15% so với shunt toàn phần. Tuy nhiên phẫu thuật này lại làm

cho mức độ cổ trướng nặng hơn do làm lệch đi mạch bạch huyết sau phúc mạc
[21], [23], [35].