Trào ngược họng thanh quản (LPR) không phải là GERD

Trào ngược họng thanh quản (LPR) không phải là GERD
Trước khi bạn có thể làm giảm bớt triệu chứng ở bệnh nhân LPR và đảm bảo cho sự hồi
phục của thanh quản, bạn cần phải biết sự khác biệt giữa LPR và GERD.
Linda Diamond, PA-C
Trào ngược họng thanh quản (LPR) và trào ngược dạ dày-thực quản là 2 rối loạn khác
nhau. Thuật ngữ LPR được dùng để mô tả tình trạng acid từ dạ dày trào lên họng ở ngang
mức họng thanh quản. LPR gây ra sự kích thích và thay đổi ở thanh quản. GERD gây ra
bởi dòng trào ngược của những chất chứa trong dạ dày lên thực quản, dẫn tới tổn thương
niêm mạc hay viêm thực quản và nóng rát sau xương ức.
Trong bài báo này
Những điểm chính
LPR và GERD là các rối loạn khác nhau, gây nên những dấu hiệu và triệu chứng khác
nhau.
Tầm soát LPR là cần thiết ở những bệnh nhân với khàn tiếng mạn tính hay từng đợt, đằng
hắng, ho mạn tính, giọng nói yếu hay thay đổi, cảm giác nghẹn họng và đau họng.
Chẩn đoán LPR nhờ vào hỏi bệnh sử, sự hình dung ra bệnh và sử dụng các xét nghiệm
cần thiết
Điều trị thường dùng là PPI 2 lần mỗi ngày trong ít nhất 6 tháng.
Những khả năng
Kiến thức y khoa
Kỹ năng truyền thông và giao tiếp
Chăm sóc bệnh nhân
Sự chuyên nghiệp
Nền tảng thực hành học tập và nâng cao
Hệ thống nền tảng thực tập

****
***
****
**
**

**

Trào ngược có nghĩa là dòng chảy ngược. Tất cả mọi người đều trải qua sự trào ngược
sinh lý ở một số mức độ sau khi ăn. Một số nghiên cứu mới đây thực hiện ở Mỹ cho thấy


hơn 60 triệu người trưởng thành từng trải qua cảm giác nóng rát sau xương ức ít nhất 1
lần 1 tháng và 25 triệu người có cảm giác này mỗi ngày. Koufman và cộng sự đã khám
phá ra rằng tần suất của trào ngược ở những rối loạn về giọng nói có thể lên tới 60%. Tổn
thương xuất hiện ở thực quản hay thanh quản phụ thuộc vào hiệu lực của dòng phụt
ngược và thời gian tiếp xúc với niêm mạc.
Phân biệt LPR và GERD
Bệnh nhân LPR có những triệu chứng và sinh lý bệnh khác so với bệnh nhân GERD.
Điểm khác biệt có ý nghĩa nhất là đa số bệnh nhân LPR không có viêm thực quản và cảm
giác nóng rát sau xương ức. Trong nhiều nghiên cứu, tỷ lệ nóng rát sau xương ức ở những
bệnh nhân LPR là dưới 40% và tỷ lệ viêm thực quản là khoảng 25%. Bệnh nhân LPR
thường bị trào ngược vào ban ngày hay tư thế đứng thẳng, trong khi bệnh nhân GERD
thường trào ngược vào ban đêm hay ở tư thế nằm ngửa. Trong bệnh GERD thì sự tiếp xúc
của acid với niêm mạc thực quản là kéo dài, trong khi ở LPR, tính chất của trào ngược là
từng đợt ngắt quãng. Mất chức năng của cơ vòng thực quản dưới thường gặp ở bệnh nhân
GERD, trong khi bệnh nhân LPR thường mất chức năng cơ vòng thực quản trên. Ngoài
ra, phản ứng của thanh quản đối với trào ngược cũng khác thực quản, trong đó thanh
quản thiếu những sự bảo vệ ngoại lại và nội tại của biểu mô hiện diện ở thực quản. Chất
nhày ở thanh quản thì mỏng và dễ tổn thương và không thể bảo vệ thanh quản chống lại
acid dịch vị. Những sự khác nhau về cơ chế này dẫn đến những khác nhau trong triệu
chứng và đáp ứng với điều trị.
Giới thiệu về lâm sàng:
Các triệu chứng phổ biến nhất của LPR là viêm thanh quản trào ngược: Khàn giọng được
tìm thấy ở 71% số bệnh nhân. Bốn mươi bảy phần trăm bệnh nhân phàn nàn có khối tắc
nghẽn ở hầu họng (một khối u trong cổ họng), và 51% có ho, đằng hắng, khó nuốt, và đau

họng là triệu chứng phổ biến. Viêm thanh quản trào ngược được đặc trưng bởi giọng nói
khàn, giọng nói mệt mỏi, và giọng nói bị vỡ. Trào ngược cũng có liên hệ với polyp dây
thanh, u hạt dây thanh, co thắt thanh quản, và dây thanh khép hở ngoài. LPR đã được tìm
thấy ở 58% bệnh nhân bị ung thư thanh quản và 56% những người bị hẹp dưới thanh
môn.


Những biểu hiện khác của LPR có thể bao gồm hen suyễn và viêm xoang. Trào ngược
thường bị bỏ qua có thể là một yếu tố làm trầm trọng thêm bệnh hen suyễn. Nghiên cứu
cho thấy rằng khi axit trong dạ dày được kiểm soát tốt, 73% bệnh nhân hen suyễn có cải
thiện các triệu chứng hen suyễn và chức năng phổi. Bệnh nhân có LPR thường xuyên
phàn nàn có đằng hắng, tiết nhiều chất tiết trong cổ họng, và chảy dịch xuống cửa mũi
sau. Những triệu chứng này do các kích thích niêm mạc liên quan với LPR --- hầu hết các
bệnh nhân không có bệnh lý tại xoang. Những triệu chứng phổ biến có thể gây khó khăn
cho việc chẩn đoán LPR và trì hoãn việc điều trị thích hợp.
Chẩn đoán
LPR được chẩn đoán dựa trên các triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm thanh quản.
Một bệnh sử chi tiết của các triệu chứng sẽ hỗ trợ việc đánh giá.
 Hỏi về những thay đổi trong giọng nói của bệnh nhân và đặc điểm và thời gian của
những thay đổi này. Là những thay đổi liên tục, và chúng xảy ra vào cuối ngày
Nếu có các triệu chứng này sẽ gợi ý LPR.
 Bệnh nhân mô tả cảm giác có một khối u trong cổ họng của họ với sự đằng hắng là
dấu hiệu của LPR. Quá nhiều chất tiết ở họng có thay đổi màu sắc có thể là từ dạ
dày và không phải là một dấu hiệu của bệnh viêm xoang.
 Các câu hỏi về việc phải nói nhiều, chẳng hạn như có thể xảy ra ở những bệnh
nhân phải nói liên tục và to hơn tiếng ồn tại nơi làm việc của họ. Bệnh nhân phải
nói nhiều có thể có những thay đổi ở thanh quản không liên quan đến LPR.
 Hỏi triệu chứng ợ nóng và các phương pháp điều trị bệnh nhân đã sử dụng.
 Hãy chắc chắn nhớ hỏi về việc sử dụng thuốc lá hoặc rượu, và biết được số lượng.
Các nghiên cứu cho thấy một sự tương quan được thành lập giữa hút thuốc, uống

rượu, ung thư và giữa trào ngược và ung thư. Trong một nghiên cứu lớn, 92%
bệnh nhân bị GERD đã được biết là có hút thuốc. Việc sử dụng thuốc lá và rượu
làm giảm áp lực cơ vòng thực quản, làm suy yếu sức đề kháng của niêm mạc, khó
tiêu, và kích thích sự tăng tiết dạ dày. Trong số những bệnh nhân bị ung thư thanh


quản không hút thuốc, tất cả đều có các triệu chứng trào ngược và kết quả xét
nghiệm chụp thực quản cản quang, cho thấy trào ngược là một đồng yếu tố trong
sự phát triển của ung thư trong tiêu hóa trên.
 Nuốt khó cần được chú ý: Một bệnh nhân có thay đổi trong khi nuốt viên thức ăn
lỏng hay đặc có thể có một tổn thương thực quản hoặc ung thư và nên được xét
nghiệm thêm.
 Xác định xem liệu bệnh nhân có bất kỳ vấn đề hô hấp nào có liên quan với những
thay đổi giọng nói. Co thắt thanh quản hay dây thanh khép hở ngoài có thể gợi ý
LPR là một rối loạn tiềm ẩn.
 Soi thanh quản hay thăm khám bằng gương bởi 1 bs TMH được khuyến cáo cho
những bệnh nhân với tiền sử gợi ý LPR. Những thủ thuật thăm khám này có thể dễ
dàng thực hiện ở phòng khám ngay từ lần đến khám đầu tiên.
 Bệnh nhân sẽ có sung huyết ở sụn phễu và mép sau, và có thể lan rộng đến dây
thanh thật và giả, niêm mạc dưới thanh môn, và niêm mạc họng. Khoảng giữa 2
sụn phễu sẽ có hiện tượng quá phát niêm mạc. Trong những trường hợp đặc biệt,
mép sau sẽ có biểu mô tăng sản keratin. Những u hạt dây thanh xuất hiện ở mỏm
thanh âm của sụn phễu. Bởi vì mỏm thanh âm nằm ở phía sau nên chúng thường
bị ảnh hưởng bởi dòng trào ngược.Những hạt dây thanh thường là kết quả của
LPR không được điều trị ở người lớn và thường thấy ở 2 bên của chỗ nối giữa 1/3
trước và 1/3 giữa của bề mặt dây thanh .
 Hẹp thanh quản là một diễn tiến nặng của LPR và có thể đe dọa tính mạng. Những
BN mắc phải thường có thanh quản bị chấn thương, thường do chấn thương trực
tiếp hoặc chấn thương do đặt ống. 75% BN được chẩn đoán hẹp thanh quản và khí
quản thường đi kèm trào ngược.

 Videotroboscopy là phương pháp thăm khám thanh quản có quay phim lại bằng
cách sử dụng ống nội soi quang học cứng với nguồn ánh sáng xenon không liên
tục được kích hoạt bởi chuyển động của dây thanh âm. Thăm khám có quay phim
cho phép phóng lớn, chiếu chậm hình ảnh của dây thanh âm. Sử dụng tính năng trả
ngược của phim, bác sĩ có thể nghiên cứu và ghi lại chuyển động rung và những


vấn đề khác của thanh quản mà những cách thăm khám khác không thấy được.
Phương pháp thăm khám bằng nghe giọng nói, thực hiện bởi các bác sĩ ngôn ngữ
thường giúp ích cho việc tiếp cận bệnh lý kèm với videostroboscopy.
 Xquang thực quản cản quang với barium là xét nghiệm cần cho những BN còn
nghi ngờ giữa GERD và LPR. Xét nghiệm hình ảnh này giúp xác định những bất
thường trong chuyển động, những sang thương thực quản, những trào ngược tự
phát, sa ruột dưới, và những bất thường của cơ vòng thực quản thấp. Mặc dù
Xquang thực quản với barium ít nhạy với chẩn đoán LPR hơn, nó vẫn được
khuyên dùng như 1 bộ tầm soát hoàn chỉnh khi điều trị thất bại hoặc khi có chỉ
định lâm sàng như ở những BN có triệu chứng của GERD, mất chức năng thực
quản, hoặc chẩn đoán chưa rõ ràng.
 Máy đo pH di động được sử dụng rộng rãi ở những BN GERD và LPR. Xét
nghiệm này xâm lấn và thường làm cho BN cảm thấy khó chịu. Hiện tại, nó không
được dùng một cách thường quy trong chẩn đoán LPR ban đầu, nhưng lại hữu ích
trong chẩn đoán hẹp thanh quản , co thắt thanh quản đột ngột, hoặc cho những BN
không đáp ứng với điều trị. Nếu BN tiếp tục có những triệu chứng của LPR nhưng
những kết quả cận lâm sàng ban đầu âm tính, theo dõi pH di động, 24h, 2 cực vẫn
là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán.
 Soi thanh quản trực tiếp ( và chờ đợi soi thanh quản vi thể, là thủ thuật giống như
soi thanh quản trực tiếp nhưng dùng 1 dụng cụ khác ) được thực hiện bởi BS TMH
dưới sự giám sát của BS gây mê tổng quát. Phương pháp này cho thấy hình ảnh từ
phía trên của thanh quản và các cấu trúc lân cận, và nó cũng có thể sinh thiết
những sang thương ở dây thanh .

Điều trị
 Ức chế bơm proton (PPI) và ức chế thụ thể H2 vẫn là điều trị chính của LPR giống
như GERD. Điều trị LPR phụ thuộc vào độ nặng của triệu chứng, nhưng một cách
khái quát thì điều trị LPR tấn công nhanh và kéo dài hơn GERD. Những triệu
chứng nhẹ được điều trị bởi thuốc kháng thụ thể H2 , ăn kiêng và thay đổi lối
sống. Việc giáo dục BN về sự chú ý phòng ngừa trào ngược là chìa khóa thành
công của việc điều trị. Phân nửa số BN với LPR kéo dài có thể cải thiện triệu


chứng nhờ vào thay đổi lối sống. Hầu hết BN LPR trung bình và nặng cần điều trị
bởi ít nhát 2 liều PPI mỗi ngày vì không có loại PPI nào có thê làm giảm acid kéo
dài hơn 16.8 giờ và tổn thương thanh quản sẽ xảy ra chỉ với 3 lần trào ngược
không liên tục trong 1 tuần. Hầu hết BN sẽ nói rằng có cải thiện triệu chứng trong
vòng 2-3 tháng sau khi bắt đầu điều trị, tuy nhiên các nghiên cứu lại cho thấy rằng
việc điều trị hoàn toàn cần kéo dài hơn ít nhất 6 tháng. 2 liều PPI mỗi ngày trong ít
nhất 6 tháng được khuyến cáo để hồi phục các mô bị tổn thương ở thanh quản.
Khoảng 20-30% Bn không đám ứng với liều điều trị căn bản 2 lần PPI/ ngày. 1
nhóm nhỏ BN có thể cần điều trị kéo dài hơn hoặc suốt đời nếu triệu chứng tái lại
sau khi ngưng điều trị. Việc theo dõi sau điều trị nên thực hiện 3 tháng /lần để tầm
soát triệu chứng và thường xuyên hơn nếu bệnh không đáp ứng với điều trị hoặc
BN có thêm triệu chứng mới. Những BN với triệu chứng còn tồn tại dai dẳng và
thanh môn bị biến đổi nên cần theo dõi thêm