Khám và chấn đoán gan to

KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN
GAN TO
Giảng viên: Nguyễn Thái Bình
Bộ môn Nội tổng hợp-Trường Đại học Y Hà Nội


Mục tiêu học tập
1.Thực hành được 4 kỹ năng thăm
khám gan:
nhìn, sờ gõ nghe
2.Nêu được thăm dò cần làm đối với
bệnh nhân gan to
3.Chẩn đoán phân biệt được gan to
4.Chẩn đoán được một số nguyên
nhân gan to


CÁCH KHÁM GAN
1.Các dấu hiệu để xác định gan to
1.1.Gan to
- Nằm dưới hạ sườn phải.
- Di động theo nhịp thở của bệnh nhân
- Diện đục liên tục với diện đục của gan
1.2.Xác định kích thước gan
- Xác định bờ trên gan: gõ
- Xác định bờ dưới gan: sờ, gõ
- Diện đôc của gan lớn
1.3.Xác định tính chất của gan: kích thước,
bờ gan, bề mặt, mật độ, có đau hay không

CÁCH KHÁM GAN

2.Các thao tác khi thăm khám gan
2.1.Nguyên tắc chung
2.2.Cách khám
-Bộc lộ vùng gan
-Thực hiện đủ 4 thao tác: nhìn, sờ, gõ,
nghe


Hình minh hoạ: Làm nghiệm pháp ấn kẽ sườn


Hình minh hoạ: Làm nghiệm pháp rung gan


Hình minh hoạ: Dùng ngón tay cào lên bề mặt
thành bụng và sử dụng ống nghe để xác định sự
khác nhau trong truyền âm qua mô đặc


Hình minh hoạ: BS dùng phương pháp móc ngón
tay vào hạ sườn phảI dưới bờ diện đục của gan


Hình minh hoạ: Đầu ngón tay thầy thuốc ấn nhẹ
nhàng sâu vào trong và lên trên hạ sườn phảI để
cảm giác bờ dưới gan

Hình minh hoạ: Bờ ngoài ngón trỏ của người thầy
thuốc song song với bờ sườn phải


Hình minh hoạ: Các ngón tay phải
của ngời thầy thuốc hớng về phía
đầu và dới mức diện đục của gan


H×nh minh ho¹: Kh¸m gan b»ng
hai tay


ại cơng
Để phát hiện một bệnh nhân gan to
cần xác định:
- Bờ trên của gan: có 2 cách
+ Gõ xác định bờ trên của gan: khoang
LS VI bên phải đờng giữa xơng đòn;
khoang LS V đờng cạnh ức phải;
khoang LS VII đờng nách trớc
+ Chụp X-quang bụng để xác định.
- Bờ dới của gan: Kết hợp cả gõ và sờ nh
ng chủ yếu là sờ


Có 5 cách xác định bờ dới gan:
+ T thế năm ngửa
+ T thế năm ngửa, tay trái của thầy
thuốc đặt ở hố thắt lng nâng lên, tay

phải khám: áp dụng khi gan đổ sau
+ T thế năm ngửa, thầy thuốc dùng tay
trái, bốn ngón đặt dới hố thắt lng,
ngón cái xoè ra ôm lấy sát bờ sờn phải
phía trớc
+ Phơng pháp móc gan: áp dụng khi xác
định bờ và mép gan khi gan to không
nhiều (Thầy thuốc ngồi phía trên vùng
gan)
+ T thế nằm nghiêng trái


Một số vị trí đặc biệt của gan
- Gan nằm chếch theo dọc bờ sờn: có thể
sờ thấy bờ dới gan phải
- Gan đổ sau: diện đục của gan nhỏ hơn
bình thờng
- Gan đổ trớc: diện đục của gan rộng hơn
bình thờng
Do đó không thể kết luận gan to hay
không to mà chỉ dựa vào việc sờ bờ gan.


Một số nghiệm pháp đặc biệt khi khám
gan:
- Nghiệm pháp rung gan
- Nghiệm pháp ấn kẽ sờn
- Phản hồi gan tĩnh mạch cổ
- Nghiệm pháp Murphy
Sờ gan cho biết:

- Gan có to không?
- Mật độ của gan
- Bề mặt gan có nhẵn hay không?
- Bờ gan sắc hay tù, đều hay không đều
- Đau?


Để xác định nguyên nhân gây gan to
ngoài việc xác định tính chất của gan
ra cần thăm khám một số cơ quan khác:
A. Kiểm tra một số hội chứng của gan:
Hội chứng ứ mật hoặc tắc mật
Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Hội chứng suy tế bào gan


B. Kiểm tra những bộ phận có liên quan
- Liên quan về giải phẫu:
+ Túi mật: to hay không? cùng với gan to
gặp trong tắc mật (u đầu tuỵ...)
+ Phổi và màng phổi: tổn thơng phối
hợp ( áp xe gan, K gan)
+ Tuỵ tạng: U đầu tuỵ gây ứ mật, gan
to...
- Liên quan về huyết động:
+ Tim: Suy tim phải- toàn bộ, viêm màng
ngoài tim gây gan to
+ Lách và hệ thống tĩnh mạch cửa
- Liên quan về cấu tạo tổ chức học (hệ
thống liên võng nội mô)

C. Thăm khám toàn thân:
Phù
Nhiễm khuẩn
Suy mòn
Thiếu máu
Tình trạng suy tim
Tiền sử bệnh nhân:
- Nghiện rợu
- Vàng da
- Lỵ
- Bệnh tim
- Cơn đau quặn gan


Cận lâm sàng
- Xn thăm dò chức năng gan
- Xn miễn dịch học chẩn đoán viêm gan
- Chẩn đoán hình ảnh
+ Xquang
+ Chụp đờng mật
+ Chụp CT scanner gan
+ Siêu âm gan
+ Xạ hình gan
- Xn tế bào học
- Nội soi ổ bụng, mổ thăm dò


Chẩn đoán phân biệt gan to:

1. Sờ đợc gan nhng không phảI gan to: Do
cơ hoành phảI bị đảy xuống. Tổn th
ơng vùng dới cơ hoành. Thuỳ Riedels
( aberrant lobe of liver)
Gan sa do
dây chằng
Ngời
bình thờng có thể sờ thấy
2. Túi mật lớn
3. U dạ dày
4. U đại tràng góc gan
5. Thận phảI to
6. Hạch mạc treo
7. U hoặc viêm cơ thành bụng vùng HSP


ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n
Gan to do rÊt nhiÒu nguyªn nh©n
kh¸c nh©u g©y nªn, dùa vµo mét
sè ®Æc ®iÓm cña gan vµ sù cã
mÆt cña mét sè dÊu hiÖu liªn quan
mµ chia ra c¸c nhãm nguyªn nh©n
sau:


Gan to đơn thuần
1. áp xe gan a míp:
Gan to thờng không đều
Mật độ mềm, mặt nhẵn
Đau, rung gan và ấn kẽ sờn (+)

Dấu hiệu nhiễm trùng
Có thể có tiền sử kiết lỵ
2. Gan to do suy tim
Gan to đều
Mật độ mềm, mặt nhẵn
ấn tức, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+)
Biểu hiện của suy tim


Gan to đơn thuần
3. Ung th gan nguyên phát
Gan to không đều, lổn nhổn
Mật độ cứng và lồi lõm
Không đau
Tiễn triển nhanh, toà trạng suy sụp nhanh
4. Bệnh hiếm gặp hơn
Gan ứ nhễm: nhiễm mỡ, sắt, đồng, nhiễm
bột..
Lao gan: to không đều, mềm, có dấu hiệu
nhiễm lao
Giang mai gan: to không đều, cứng, lồi lõm
U nang nớc của gan (nang gan): to không đều,
cứng, tiến triển chậm
U lành tính của gan, HNF: to không đều,
cứng, tiến triển chậm


B. Gan to có vàng da
1. Viêm gan do virus
Gan to ít

Mềm, mặt nhẵn
Không đau nhiều và có dấu hiệu
nhiễm khuẩn nhẹ
2. Gan to do u đầu tuỵ - U bóng Vater
To đều
Mềm, mặt nhẵn
Không đau, không sốt
Túi mật to
Dấu hiệu tắc mật rõ, chung khung tá
tràng thấy rộng ra