đề tài khảo sát thực trạng dùng corticoid tại BVĐK thảo nguyên năm 2017

SỞ Y TẾ SƠN LA
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THẢO NGUYÊN MỘC CHÂU

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CORTICOID TẠI BỆNH
VIỆN ĐA KHOA THẢO NGUYÊN NĂM 2017

Chủ nhiệm đề tài:

Bs. CKI. Đinh Thị Phượng

Cộng sự:

Bs. CKI Doãn Ngọc Tuân
Bs. Nguyễn Mai Phương
ĐD. Nguyễn Thị Liên
ĐD. Nguyễn Hương Trà


Mộc Châu, năm 2018

MỤC LỤC
Nội dung
Đặt vấn đề
Chương 1: TỔNG QUAN
1.1.
Khái niệm chung
1.2.
Nguồn gốc
1.3.
Dược động học
1.3.1. Hấp thu

1.3.2. Phân phối
1.3.3. Chuyển hoá
1.3.4. Thải trừ
1.3.5. Trên các mô, cơ quan
1.4. Tác dụng dược lý
1.4.1. Tác dụng chống viêm
1.4.2. Tác dụng chống dị ứng
1.4.3. Tác dụng ức chế miễn dịch
1.5. Độc tính (tác dụng không mong muốn của GC)
1.5.1. Độc tính do dùng liều cao hoặc dùng liên tục kéo dài
1.5.2. Độc tính do ngừng điều trị
1.6. Chỉ định
1.6.1. Chỉ định bắt buộc
1.6.2. Chỉ định cần thiết
1.6.3. Chỉ định cân nhắc

Trang
1
3
3
3
3
3
3
4
5
5
6
7
7

8
8
9
9
9
9
10


1.7. Chống chỉ định
1.8. Nguyên tắc điều trị
1.9. Những điểm cần chú ý khi dùng thuốc
1.10. Tương tác thuốc
1.11. Một số chế phẩm hay dùng
1.11.1. Nhóm không có delta
1.11.2. Nhóm có delta
1.12. Một số phương pháp sử dụng Glucocorticoid
1.13. Các sử dụng Corticoid trong điều trị
1.13.1. Cách ngừng corticoid
1.13.2. Điều trị cách ngày
1.14. Một số phác đồ chung về chỉ định của corticosteroid
1.14.1. Liều cao (80 - 1000 mg/24h)
1.14.2. Liều trung bình duy trì (20 - 60 mg/24h
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu
2.4. Các biến số nghiên cứu

2.5. Phương pháp xử lý số liệu
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Khảo sát đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.2. Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc corticoid tại bệnh viện đa
khoa Thảo Nguyên huyện Mộc Châu

10
10
11
11
12
12
12
12
12
13
13
14
14
15
18
18
18
18
18
18
18
19
20
20

23


Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
4.2. Thực trạng sử dụng corticoid tại bệnh viện đa khoa Thảo
Nguyên
KẾT LUẬN
1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
2.Thực trạng sử dụng thuốc corticoid tại bệnh viện đa khoa Thảo
Nguyên
KHUYẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1: Phiếu thu thập thông tin

29
29
29
34
34
34
36
37
38


DANH MỤC BẢNG
Nội dung
Bảng 3.1.1. Sự phân bố về tuổi của đối tượng trong mẫu nghiên
cứu

Bảng 3.1.2. Sự phân bố về dân tộc của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1.3. Phân bố về nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1.4. Phân bố về khoa điều trị của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1.5. Tiền sử viêm dạ dày của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.2.1. Các loại bệnh gặp trên một người bệnh có sử dụng
Corticoid
Bảng 3.2.2. Thời gian điều trị sử dụng Corticoid trong mẫu
nghiên cứu
Bảng 3.2.3. Các loại thuốc Corticoid gặp trong trong mẫu nghiên
cứu

Trang
20
21
21
22
22
23
24
25

Bảng 3.2.4. Chỉ định đường dùng của thuốc Corticoid trong mẫu
nghiên cứu

25

Bảng 3.2.5. Chỉ định thời gian dùng thuốc corticoid trong mẫu
nghiên cứu

26

Bảng 3.2.6. Tỷ lệ các trường hợp chuyển dạng dùng thuốc
Corticoid trong mẫu nghiên cứu

26

Bảng 3.2.7. Các thuốc sử dụng ngoài Corticoid trong mẫu
nghiên cứu

27

Bảng 3.2.8. Các thuốc sử dụng để giảm tác dụng phụ

27

Bảng 3.2.9. Các ADR đã gặp

28

Bảng 3.2.10. Kết quả điều trị của người bệnh

28


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Nội dung
Trang
Biểu đồ 1: Sự phân bố về giới của đối tượng nghiên cứu
20
Biểu đồ 2: Sự phân bố của đối tượng nghiên cứu về sử dụng thẻ

23
BHYT
Biểu đồ 3: Bệnh chính chỉ định dùng corticoid trong mẫu nghiên
24
cứu


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
GC
NSAID
ADR
COPD
IL

Nội dung
Glucocorticoid
Thuốc chống viêm không sterid
Phản ứng có hại của thuốc
Bệnh viêm phối tắc nghẽn mạn tính
Interleukin


ĐẶT VẤN ĐỀ
Sức khoẻ là vốn quý nhất của mỗi người dân và của cả xã hội. Bảo vệ,
chăm sóc và nâng cao sức khoẻ là nghĩa vụ, trách nhiệm của mỗi người dân,
của cả hệ thống chính trị và toàn xã hội [4; 5]. Quan điểm chỉ đạo và mục tiêu
của Đảng và Nhà nước là giảm tỷ lệ mắc bệnh, tật và tử vong, nâng cao sức
khoẻ, tăng tuổi thọ, cải thiện chất lượng giống nòi, góp phần nâng cao chất
lượng cuộc sống.

Thuốc là một loại hàng hóa đặc biệt, là một trong những phương tiện
chủ yếu để bảo vệ và chăm sóc sức khỏe. Ở Việt Nam, trong những năm qua,
Nhà nước ta đã ban hành nhiều văn bản chính sách liên quan đến thuốc. Hiện
nay, lượng thuốc chữa bệnh tăng lên nhiều, chủng loại rất phong phú, đa dạng,
chất lượng có tiến bộ, số mặt hàng thuốc được đưa ra thị trường và được sử
dụng trong điều trị ngày càng nhiều [6].
Trong đó nhóm Corticosteroid là những thuốc được coi như thần dược
và được lựa chọn gần như đầu tay của các bác sĩ, dược sĩ trong các trường
hợp chống viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch. Được sự dụng với nhiều
chế phẩm, biệt dược và nhiều dạng bào chế phong phú. Do hiểu biết về cách
sử dụng của từng dạng bào chế của người dân nói chung còn nhiều hạn chế
dẫn đến hiệu quả điều trị nhiều khi không đạt được như mong muốn. Thực
trạng sử dụng Corticoid hiện nay được coi là lạm dụng tới mức phổ biến.
Corticoid không chỉ được dùng tại các cơ sở y tế mà còn được sử dụng tràn
lan tại các nhà thuốc, hiệu thuốc khi không có đơn của bác sĩ. Có loại thuốc
đã “bình dân” hóa với những tên gọi như “viên hạt mướp” (để chỉ
Dexamrthason). Một số dạng bào chế dễ sử dụng thuốc như thuốc uống, thuốc
bôi đã bị lạm dụng để điều trị với cả một số bệnh không nên dùng. [1;2]
Ở Việt Nam, do chúng ta chưa tuân thủ đúng những nguyên tắc về chế
độ kê đơn và bán thuốc theo đơn nên tỷ lệ người bị các biến chứng hoặc tác
dụng phụ do dùng Corticoid là khá cao. Việc sử dụng thuốc, kê đơn thuốc cho
8


bệnh nhân tại các bệnh viện nhiều khi vẫn thực hiện theo thói quen của người
đi trước truyền lại và có thể còn vì lợi nhuận kinh tế, chưa chú trọng nhiều về
lựa chọn loại thuốc, dạng thuốc và hướng dẫn sử dụng hợp lý cho từng người
bệnh theo đúng nguyên tắc sử dụng thuốc. Vì vậy, vấn đề sử dụng thuốc
Corticoid trong điều trị bệnh viện như thế nào để đạt hiệu quả tốt và hạn chế
các tác dụng phụ của thuốc, tránh tình trạng lạm dụng thuốc trong điều trị gây

tốn kém và tác hại, gây khó khăn cho việc quản lí thuốc là một vấn đề luôn
được quan tâm. [2;3;6].
Bệnh viện đa khoa Thảo Nguyên là bệnh viện tuyến huyện hạng II, có
nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho nhân dân huyện Vân Hồ, Mộc Châu và các
huyện lân cận. Trong danh mục thuốc của bệnh viện gần đây lượng thuốc
Corticoid chiếm tỷ lệ tương đối cao trong kinh phí thuốc hàng năm. Đây là
nhóm thuốc gây ra rất nhiều tác dụng phụ, nếu không cẩn thận dễ gây ra
những tác dụng không mong muốn, những tai biến đáng tiếc ngay cả khi dùng
đúng theo chỉ dẫn của thầy thuốc thì người bệnh vẫn có thể bị các biến chứng
này, đặc biệt trong trường hợp dùng dài ngày. Trong những năm qua, Bệnh
viện luôn chú trọng và tổ chức nhiều buổi tập huấn cho đội ngũ bác sỹ, điều
dưỡng trong sử dụng thuốc an toàn, hợp lý.
Nhằm đánh giá tình hình sử dụng thuốc corticoid tại Bệnh viện Đa
khoa Thảo Nguyên từ đó đưa ra khuyến nghị việc sử dụng thuốc Corticoid
hợp lý, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng
thuốc Corticoid tại Bệnh viện đa khoa Thảo Nguyên năm 2017” với mục
tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm tình hình bệnh nhân được sử dụng thuốc corticoid tại
2.

Bệnh viện Đa khoa Thảo Nguyên năm 2017.
Đánh giá sự phù hợp trong sử dụng thuốc corticoid: liều dùng, chỉ định,
thời gian dùng thuốc, chống chỉ định…

9


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Khái niệm chung

Corticoid là hormon vỏ thượng thận, xuất phát từ chữ adrenal cortex.
Do trong công thức cấu tạo có nhân steroid nên còn được gọi là
glucocorticoid (GC) (tên chung cho các hormon của vỏ thượng thận).
1.2. Nguồn gốc
+ Thiên nhiên: phân lập từ tuyến vỏ thượng thận các động vật lớn.
+ Tổng hợp hoặc bán tổng hợp: từ acid desoxycholic mật, từ thực vật (từ
sarmentogenin của cây Strophantus, từ botogemis của cây Dioscorea
mexicana). Mọi GC đang dùng trong điều trị đều là dẫn xuất của cortisol.
1.3. Dược động học
1.3.1. Hấp thu
+ Hấp thu tốt qua đường tiêu hóa hoặc đường tiêm (F = 86 - 90 %), sau 1 - 2 h
đạt C max. Trong máu. Chủ yếu dùng đường uống, đặc biệt điều trị các bệnh
mạn tính.
+ Thuốc hấp thu kém qua da, qua kết mạc, màng hoạt dịch. Dạng nhũ dịch có
thể tiêm IM và có tác dụng kéo dài. Dạng ester tan trong nước, dùng để tiêm
IM hoặc tiêm IV.
1.3.2. Phân phối
Sau khi hấp thu, hơn 90 % cortisol trong huyết tương được gắn thuận nghịch
với protein là CBG (corticosteroid - binding globuline) hay transcortin (1 α2 10


globulin do gan sản xuất). Sau đó, được phân phối đều đến các tổ chức và gây
tác dụng sinh học. Mức độ gắn với protein huyết tương của các GC rất khác
nhau.
1.3.3. Chuyển hoá
Chủ yếu ở gan bằng phản ứng liên hợp và phản ứng hydroxy hóa (khử đường
nối 4 - 5 và khử ceton ở vị trí 3).
1.3.4. Thải trừ
Thải trừ chủ yếu qua thận dưới dạng glucuro - hợp và sulfo - hợp. Thời
gian bán thải của thuốc khác nhau tùy loại corticoid (= 90 - 300 ph) khoảng

15 % được bài xuất ở dạng chưa chuyển hoá.
a- Loại cho uống cách nhật.
- Prednisolon hay hydrocortancyl: mạnh hơn hydrocortison 3 - 5 lần.
- Prednison hay cortancyl: vào gan bị chuyển hóa thành prednisolon mới có
hoạt tính nên tác dụng kém prednisolon khoảng 20 %.
- Methylprednisolon: tác dụng mạnh hơn hydrocortison 5 lần.
- Triamcinolon.
b- Loại tác dụng trung bình: prednison, prednisolon, triamcinolon acetonid,
hydrocortison valerat, flucinolon acetonid.
c- Loại tác dụng mạnh và rất mạnh: betamethason dipropionat, flucinolon
acetonid, diflorason diacetat, halobetasol propionat.

11


- Tăng phân hủy protid trong cơ thể (thành glucose) → nhiều mô bị ảnh
hưởng: mô liên kết kém bền vững (vạch rạn da), mô lympho bị teo (tuyến ức,
lách, hạch lympho), thưa xương do làm teo các thảm mô liên kết, nơi lắng
đọng các chất vô cơ để tạo nên khung xương (→ xương dài dễ gãy, đốt sống
bị lún, hoại tử vô khuẩn cổ xương đùi).
d- Trên chuyển hóa lipid:
+ GC ức chế tổng hợp acid béo có chuỗi carbon dài.
+ Làm tăng phân huỷ lipid từ các tổ chức mỡ, làm tăng giải phóng glycerol và
acid béo vào máu.
+ Đồng thời các GC có tác dụng phân bố lại lipid trong cơ thể, làm mỡ đọng
nhiều ở mặt (mặt tròn như mặt trăng), ở cổ và nửa thân trên (như dạng
Cushing), trong khi các chi và nửa thân dưới thì teo lại.
e - Trên chuyển hóa nước, điện giải: tác dụng theo kiểu aldosterol nhưng kém
hơn rất nhiều.
+ Na +: làm tăng tái hấp thu Na + và nước tại ống thận, dễ gây phù và tăng

huyết áp.
+ K +: làm tăng thải trừ K + (và H +), dễ gây nhiễm base máu giảm K + (cả
nhiễm base máu giảm Cl¯).
+ Ca2 +: làm giảm hấp thu Ca2 + ở ruột (do đối kháng với vitamin D), tăng
thải trừ Ca2 + qua thận → giảm Ca2 + /máu, dễ dẫn tới cường tuyến cận giáp
trạng phản ứng để kéo Ca2 + từ xương ra, càng làm xương bị thưa, làm trẻ em
chậm lớn.

12


+ Nước: nước thường đi theo các ion. Khi có phù do cường aldosteron (ví dụ
xơ gan) thì GC gây đái nhiều do GC đối kháng với aldosteron tại thận.
1.3.5. Trên các mô, cơ quan
- Trên thần kinh trung ương:
+ Lúc đầu gây kích thích, lạc quan, sảng khoái (có lẽ do cải thiện nhanh tình
trạng bệnh lý).
+ Về sau làm bứt rứt, bồn chồn, lo âu, khó ngủ (có thể do rối loạn trao đổi ion
Na +, K + trong dịch não tủy). Gây thèm ăn (do tác dụng trên hypothalamus).
- Trên máu và quá trình đông máu: Làm tăng nhanh quá trình đông máu, tăng
số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu... Tuy vậy, lại làm giảm số lượng tế bào
lympho do huỷ các cơ quan lympho.
- Trên ống tiêu hóa: GC vừa có tác dụng gián tiếp, vừa có tác dụng trực tiếp
làm tăng tiết dịch vị, HCl và pepsin, làm giảm sản xuất chất nhày, giảm tổng
hợp PGE1, PGE2. Vì vậy GC có thể gây viêm, loét dạ dày - hành tá tràng.
- GC ức chế cấu tạo nguyên bào sợi, ức chế các mô hạt, làm chậm liền sẹo các
vết thương.
- Trên hệ nội tiết: GC có tác dụng ức chế hệ HPA (Hypothalamic - pituilary
adrenocortical system) theo cơ chế feedback, làm giảm hoạt động của tuyến
yên, tuyến giáp, tuyến thượng thận...

1.4. Tác dụng dược lý
Có 3 tác dụng dược lý chính: chống viêm, chống dị ứng, ức chế miễn
dịch. Tuy nhiên, các tác dụng dược lý chỉ đạt được khi lượng GC trong máu

13


cao hơn nồng độ sinh lý và khi đó lại xuất hiện các tác dụng không mong
muốn.
1.4.1. Tác dụng chống viêm
- Đặc điểm tác dụng:
+ GC là thuốc chống viêm mạnh nhất và thường được dùng nhất trong nhiều
bệnh viêm cấp và mạn tính.
+ GC có tác dụng trên nhiều giai đoạn khác nhau của quá trình viêm, không
phụ thuộc nguyên nhân (cơ học, hóa học, nhiễm khuẩn, bức xạ...), vì vậy ngăn
cản được các biểu hiện lâm sàng của viêm.
- Cơ chế tác dụng:
+ Ở giai đoạn sớm của viêm: GC ức chế các yếu tố hóa ứng động và các
cytokin thúc đẩy viêm như IL - 1, IL - 6, IL - 8, TNFα, do đó làm giảm luồng
đại thực bào và bạch cầ u hạt kéo đến ổ viêm. Hơn nữa, GC còn làm giảm tiết
các chất vận mạch như serotonin, histamin và do đó đối kháng với sự tăng
tính thấm thành mạch. IL - 1: interleukin – 1 TNFα: tumor necrosis factor α
Các GC ức chế phospholipase A2, làm giảm tổng hợp acid arachidonic, vì vậy
ức chế các PG và LT do đó có tác dụng chống viêm, chống co thắt khí phế
quản. Tác dụng này là gián tiếp vì GC làm tăng sản xuất lipocortin, là protein
có mặt trong tế bào, có tác dụng ức chế phospholipase A 2. Khi phospholipase
A 2 bị ức chế, phospholipid không chuyển được thành acid arachidonic. GC
ức chế được cả 2 con đường lipooxygenase và cyclooxygenase (COX), làm
giảm tổng hợp cả 2 loại PG và LT. Vì thế GC có tác dụng trội hơn hẳn thuốc
CVPS. Thuốc CVPS chỉ ức chế COX, chỉ làm giảm tổng hợp PG chứ không

14


ức chế được các LT. Vì vậy, GC mạnh hơn hẳn thuốc CVPS khi dùng điều trị
các bệnh lý về viêm.
* Giai đoạn đang viêm: GC ức chế mạnh nitric oxyd (NO) synthetase, làm
giảm sản xuất gốc tự do NO•trong đại thực bào. Thuốc còn ức chế sản xuất
các protease trung tính như elastase collagenase... (có thể do ức chế giải
phóng các enzym thuỷ phân này từ lysosom).
GC còn làm giảm hoạt động thực bào của các đại thực bào, bạch cầu đa nhân,
giảm sản xuất các cytokin. GC cũng làm giảm sản xuất và giảm hoạt tính của
các chất trung gian hóa học của viêm.
HPETE HydroPeroxyEicosa TetraEnoic acid
1.4.2. Tác dụng chống dị ứng
GC phong toả sự giải phóng các chất trung gian hóa học của phản ứng dị ứng
bằng cách ức chế phospholipase C. Như vậy, IgE gắn trên dưỡng bào nhưng
không hoạt hóa được những tế bào đó. GC là những chất chống dị ứng mạnh.
Ngoài ra GC còn ức chế tác dụng của chất phản ứng chậm của shock phản vệ
gián tiếp thông qua ức chế LT.
1.4.3. Tác dụng ức chế miễn dịch
GC tác dụng chủ yếu ức chế trên miễn dịch tế bào, ít ảnh hưởng trên miễn
dịch thể dịch, ức chế các cytokin (IL - 1, IL - 2)
- Thuốc ức chế tăng sinh các tế bào lympho T do làm giảm sản xuất IL - 1 (từ
đại thực bào) và IL - 2 (từ T4)

15


- Thuốc ức chế hoạt tính gây độc của tế bào của lympho T (T8) và các tế bào

diệt tự nhiên (natural killer - NK) do làm giảm sản xuất IL - 2 và interferon
gama.
- Thuốc ức chế sản xuất TNFα và interferon, làm suy giảm hoạt tính diệt
khuẩn, gây độc tế bào và nhận dạng kháng nguyên của đại thực bào.
Một số tác dụng này đồng thời là tác dụng chống viêm. Do ức chế tăng sinh,
GC có tác dụng tốt trong điều trị bệnh bạch cầu lympho cấp, bệnh Hodgkin...
Có lợi là ngăn cản sự phản ứng quá mức của cơ thể trước một yếu tố ngoại lai
(stress, nhiễm khuẩn, phẫu thuật...) để bảo vệ cơ thể, song nó làm giảm sức đề
kháng của cơ thể, làm cho cơ thể dễ bị nhiễm khuẩn, nhiễm nấm, virus và lan
rộng các nhiễm khuẩn đã có từ trước.
1.5. Độc tính (tác dụng không mong muốn của GC)
1.5.1. Độc tính do dùng liều cao hoặc dùng liên tục kéo dài
- Rối loạn nước và điện giải: Nhiễm kiềm, hạ K + /máu, phù do giữ Na + nên
giữ nước, tăng huyết áp. Cần kiểm tra định kỳ, cho bệnh nhân ăn chế độ ăn
giảm muối, bổ sung thêm K +. Nên chọn các chế phẩm không giữ Na + nhiều
như triamcinolon, betamethason...
- Nhiễm khuẩn: Vì GC có tác dụng ức chế miễn dịch nên làm giảm sức đề
kháng của cơ thể, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn hoặc làm bộc lộ một bệnh
lao tiềm tàng. Chỉ dùng GC khi biết chắc chắn bệnh nhân không có nhiễm
khuẩn, hoặc nếu cần thì dùng phối hợp với thuốc kháng sinh, kháng nấm thích
hợp.
- Viêm loét đường tiêu hóa: GC có thể gây chảy máu, làm thủng ổ loét hiện có
hoặc sẹo loét cũ (có thể gây loét mới). Chỉ dùng GC cho các bệnh nhân không
có tiền sử hoặc không bị loét đường tiêu hóa.

16


- Nhược cơ và teo cơ: Thường xảy ra với các cơ gần gốc chi. Đặc biệt trên
những bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân hen hoặc có bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính, GC làm nhược cơ hô hấp có thể làm nặng thêm suy hô hấp.
- Thay đổi hoạt động tâm thần, tác phong: Có thể gặp tình trạng kích động,
mất ngủ, thay đổi tâm trạng, sảng khoái, có thể làm bộc lộ bệnh tâm thần tiềm
ẩn.
- Đục thuỷ tinh thể
- Xốp xương
Gặp ở mọi lứa tuổi khi dùng GC liều cao hoặc kéo dài (30 - 50 % BN), dễ dẫn
đến gãy xương tự phát do xốp xương (cổ xương đùi và cột sống).
- Chậm lớn và chậm phát triển:
Ở trẻ em, dù dùng GC với liều thấp cũng có thể dẫn đến chậm phát triển. Có
thể do giảm tổng hợp protid hoặc do ức chế tuyến yên, làm giảm tổng hợp GH
(growth hormone)...
1.5.2. Độc tính do ngừng điều trị
Đang điều trị bằng GC dài ngày, khi ngừng thuốc đột ngột có thể làm bệnh
bùng phát trở lại. Một tai biến nặng nề khác là suy tuyến thượng thận cấp do
ức chế trục HPA.
Ngoài ra có thể gặp: sốt, đau cơ, đau khớp, khó chịu và một hội chứng ít gặp
là giả u não (pseudotumor cerebri) (tăng áp lực nội sọ + phù gai mắt).
1.6. Chỉ định
Căn cứ vào tác dụng có thể sắp xếp các chỉ định thành 3 loại

17


1.6.1. Chỉ định bắt buộc
Thay thế khi có thiếu hụt hormon:
+ Suy thượng thận cấp.
+ Suy thượng thận mạn (bệnh Addison)
+ Bệnh gan: viêm gan tự miễn mạn tính...
+ Bệnh ác tính: Hodgkin, bệnh bạch cầu cấp ở trẻ em, u lympho ác tính, u

lympho non - Hodgkin, đau tủy...
+ Shock, đặc biệt shock phản vệ.
+ Sau phẫu thuật ghép các cơ quan: để chống thải ghép.
+ Tổn thương tủy sống...
1.6.2. Chỉ định cần thiết
Điều trị các bệnh mà cơ chế bệnh sinh liên quan đến phản ứng miễn dịch,
phản ứng viêm và phản ứng dị ứng:
+ Bệnh khớp: viêm xương khớp, viêm khớp dạng thấp.
+ Bệnh thấp tim.
+ Bệnh thận: hội chứng thận hư, bệnh thận thứ phát sau lupus ban đỏ, viêm
cầu thận tăng sinh màng và xơ cứng thành ổ.
+ Bệnh dị ứng.

18


+ Bệnh collagen: xơ cứng bì da, viêm đa cơ, viêm nút quanh động mạch,
luput ban đỏ...
+ Hen phế quản.
+ Bệnh mắt.
+ Bệnh ngoài da: viêm da dị ứng, vảy nến...
+ Bệnh máu: thiếu máu tan huyết tự miễn, xuất huyết do giảm tiểu cầu...
+ Bệnh đường tiêu hóa: viêm ruột kết mạn tính có loét, bệnh Crohn (chỉ dùng
GC khi các phương pháp điều trị bảo tồn khác như nghỉ ngơi, dinh dưỡng,
sulfasalazin đã thất bại).
1.6.3. Chỉ định cân nhắc
Loại này gồm các bệnh có nguyên nhân rõ rệt, nhưng có kèm theo phản ứng
miễn dịch, cần thận trọng:
+ Viêm gan, xơ gan.
+ Lao phổi.

+ Tràn dịch màng phổi, màng bụng
+ Viêm ruột, viêm đại tràng
+ Viêm cầu thận.
1.7. Chống chỉ định
+ Loét dạ dày, loét hành tá tràng tiến triển.
+ Quá mẫn cảm với thuốc.
19


+ Các nhiễm khuẩn hoặc nhiễm nấm chưa được điều trị bằng KS đặc hiệu.
+ Đái tháo đường.
+ Loãng xương.
+ Tăng huyết áp, phù
+ Viêm gan virus A, B, non A non B...
1.8. Nguyên tắc điều trị
+ Vì thuốc có nhiều tác dụng không mong muốn cho nên đầu tiên cần cân
nhắc kỹ giữa nguy cơ và lợi ích khi dùng thuốc cho từng bệnh nhân.
+ Với bất cứ bệnh nhân nào và đối với từng bệnh nhân cần phải xác định liều
thích hợp có hiệu quả điều trị bằng định kỳ kiểm tra đánh giá tiến triển của
bệnh và tác dụng không mong muốn của thuốc để thay đổi liều. Nếu không
phải là chống chỉ định thì một liều duy nhất dù hơi cao hoặc một đợt điều trị
ngắn< 1 tuần thì thường là vô hại.
+ Khi thời gian dùng thuốc kéo dài >1 tuần thì các tác dụng không mong
muốn sẽ tăng cả về số lượng và cường độ, thậm chí có nguy cơ tử vong.
+ Việc ngừng thuốc đột ngột sau một đợt điều trị dài thường dẫn đến nguy cơ
suy tuyến thượng thận cấp rất nguy hiểm cho bệnh nhân.
1.9. Những điểm cần chú ý khi dùng thuốc
+ Khi dùng GC thiên nhiên (cortisol, hydrocortison) phải ăn nhạt. Đối với các
thuốc tổng hợp, ăn nhạt tương đối.
+ Luôn cho một liều duy nhất vào lúc 8h sáng. Nếu phải dùng liều cao thì 2/3

liều uống vào buổi sáng, 1/3 liều còn lại uống vào buổi chiều.
20


+ Tìm liều tối thiểu có tác dụng.
+ Khi dùng thuốc kéo dài cần kiểm tra định kỳ glucose, K + /máu, nước tiểu,
Xquang dạ dày và cột sống, thăm dò chức phận trục HPA.
+ Dùng thuốc phối hợp: tăng liều insulin đối với bệnh nhân đái tháo đường;
phối hợp kháng sinh nếu có nhiễm khuẩn, nhiễm nấm.
+ Chế độ ăn: nhiều protid, calci và kali; ít muối, đường và lipid. Có thể dùng
thêm vitamin D.
+ Phải tuyệt đối vô khuẩn khi tiêm GC vào ổ khớp.
+ Sau một đợt dùng GC kéo dài (>1 tháng) hoặc với liều cao, khi ngừng thuốc
đột ngột, bệnh nhân có thể đột tử do suy tuyến thượng thận cấp. Phải tiêm
ACTH 50 mg/24h/ 2 ngày.
1.10. Tương tác thuốc
+ Các thuốc làm tăng chuyển hóa GC: barbit urat, rifampicin, diazepam,
diphenylhydantoin.
+ Các thuốc làm giảm chuyển hóa GC: cyclosporin, erythromycin, thuốc
tránh thai.
+ Các thuốc làm nặng thêm tai biến của GC: các CVPS...
1.11. Một số chế phẩm hay dùng
1.11.1. Nhóm không có delta
+ Cortison (BD: corton).

21


+ Hydrocortison (BD: acepolcort H, hydrocorton, microcort, polcort H,
solucortef, unicort...).

1.11.2. Nhóm có delta
+ Delta cortison (BD: cortancyl, decortin, encorton, prednison, urtilon...) +
Deltahydrocortison (BD: hydrocortancyl, prednisolon...).
+ Triamcinolon (TK: fluoxyprednisolon) (BD: adcortyl, kenacort, kenalog,
volon...) + Dexamethason (BD: decadron, dexon, deronil, dexadrol...)
+ Metylprednisolon (BD: adlon, depoject, depo - medrol, depopred, D - med,
duralon, medrol oral, solu - medrol...).
1.12. Một số phương pháp sử dụng Glucocorticoid
- Liều cao, dùng nhiều lần trong ngày: Thường dùng khi có biểu hiện của
bệnh lý viêm nặng (viêm mạch hệ thống, viêm khớp mức độ nặng, đợt cấp
của lupud ban đỏ hệ thống...).
- Liều dùng cao và dùng một lần vào buổi sáng: Khi bệnh nặng (hiệu quả cao,
không ức chế trục HPA).
- Liều cao, đợt ngắn.
- Dùng liều nhỏ, đợt ngắn< 10 ngày.
- Liều trung bình cách ngày: Thường dùng vào buổi sáng, cứ một ngày dùng
thuốc lại nghỉ một ngày. (làm giảm tác dụng phụ). Có thể sử dụng cách này
khi cần dùng GC kéo dài hoặc khi giảm liều thuốc hoặc chuẩn bị dừng thuốc.
Nên sử dụng các loại corticoid tác dụng ngắn và trung bình.

22


1.13. Các sử dụng Corticoid trong điều trị
1.13.1. Cách ngừng corticoid
Nếu sử dụng GC ở liều thấp (< 20 mg/24 h tính theo liều prednison) trong
thời gian ngắn (< 3 tuần) thì việc ngừng thuốc đột ngột ít gây tai biến và có
thể ngừng ngay khi thấy đủ tác dụng. Tuy vậy nếu dùng liều cao thì việc giảm
liều phải từ từ.
1.13.2. Điều trị cách ngày

Cứ một ngày dùng thuốc lại nghỉ một ngày (giảm tác dụng phụ). Có thể sử
dụng cách này khi cần dùng corticoid kéo dài từ vài tuần trở lên để điều trị
các bệnh như viêm loét ruột kết, ghép thận, viêm da mãn tính, nhược cơ nặng,
hen phế quản... Những bệnh không nên điều trị cách ngày là viêm khớp dạng
thấp, lupus ban đỏ.
Nên sử dụng các loại corticoid tác dụng ngắn và trung bình vì nó cho phép
khôi phục lại hoạt động của trục HPA vào ngày ngừng thuốc. Những tác dụng
phụ kiểu Cushing (béo mặt, béo phì, tăng glucose huyết, bệnh ở cơ, bệnh
nhiễm khuẩn, chậm lớn ở trẻ em...) ít gặp hơn khi điều trị theo kiểu này.
* Cách điều trị cách ngày
Bắt đầu đợt điều trị thì dùng thuốc hàng ngày - khi bệnh đã đi vào ổn định thì
chuyển sang điều trị cách ngày. Thời gian điều trị ban đầu càng ngắn càng tốt,
để tránh cho hệ HPA bị ức chế. Việc quyết định khi nào ngừng chế độ điều trị
hàng ngày để chuyển sang điều trị cách ngày tùy thuộc diễn biến của bệnh.
Chuẩn bị: trước hết phải giảm liều từ từ cho tới khi đạt liều 15 - 20 mg/24 h
(tính theo prednison). Liều này được uống một lần vào buổi sáng (khoảng 7 -

23


8 h sáng). Nếu ở mức liều này mà bệnh vẫn ổn định, trạng thái bệnh nhân vẫn
tốt thì quyết định cho chuyển sang chế độ điều trị cách ngày.
Cần nhớ rằng không được cắt ngay thuốc ở ngày định ngừng mà phải giảm từ
từ liều của ngày đó, mỗi lần 10 - 20 % liều đang dùng cho tới khi hết. Mỗi lần
giảm cần duy trì liều độ trong 3 ngày để thăm dò phản ứng của bệnh nhân.
Nếu trong thời gian đó xuất hiện triệu chứng thiểu năng thượng thận như mệt
mỏi, đau khớp, buồn nôn, hạ huyết áp... Thì phải tăng liều trở lại, bằng mức
liều đã cắt giảm; nếu các triệu chứng trên vẫn không giảm thì có thể phải quay
lại mức liều ban đầu.
Tuy nhiên nếu trong thời gian này mà bệnh đang điều trị tái phát trở lại thì tốt

nhất nên dùng thuốc đặc hiệu để điều trị bệnh đó (nếu có thể) tốt hơn là tăng
liều corticoid.
1.14. Một số phác đồ chung về chỉ định của corticosteroid
(Lấy prednisolon làm chuẩn).
1.14.1. Liều cao (80 - 1000 mg/24h)
a.. Cho thời gian dưới một tuần lễ (7 ngày) trong các bệnh - trạng thái sau
+ Viêm phổi không nhiễm khuẩn
+ Loét thực quản do hóa chất ăn mòn, bỏng
+ Bệnh huyết thanh cấp tính
+ Phản ứng dị ứng cấp
+ Phù Quincke

24


+ Cơn hen phế quản
+ Các trạng thái shock.
+ Phản ứng thải mảnh ghép cấp trong ghép thận.
b. Cho nhiều tuần - nhiều tháng trong các trường hợp sau
+ Bạch cầu cấp
+ Viêm da kiểu Herpes.
+ Bệnh ban đỏ đa dạng
+ Hoại sừng có hình thành nang nước.
+ Cơn kịch phát của lupud ban đỏ rải rác cách hồi đáp ứng với điều trị, có
kèm theo thận hư
+ Bệnh thấp khớp cấp giai đoạn sớm
+ Viêm khớp dạng thấp
+ Xuất huyết do giảm tiểu cầu nguyên nhân do tăng huỷ hoại tiểu cầu + Viêm
gan cấp
+ Hôn mê gan

+ Viêm não sau nhiễm khuẩn
+ Viêm não do lao
+ Rối loạn ý thức, trạng thái u ám

25