pdf huong dan dinh duong trong hồi sức cấp cứu

CHỦ BIÊN: TS.BS. LƯU NGÂN TÂM

HƯỚNG DẪN DINH DƯỠNG
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NẶNG

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC
HÀ NỘI - 2019
1


Chủ biên
TS.BS. Lưu Ngân Tâm
Ban cố vấn
PGS.TS.BS. Nguyễn Thị Xuyên
PGS.TS.BS. Phạm Thị Ngọc Thảo
PGS.TS.BS. Trịnh Văn Đồng
TS.BS. Lưu Ngân Tâm
Ban tư vấn soạn thảo
TS.BS. Lê Thị Diễm Tuyết
PGS.TS.BS. Trịnh Văn Đồng
PGS.TS.BS. Tạ Thị Tuyết Mai
PGS.TS BS. Đào Xuân Cơ
TS.BS. Huỳnh Văn Ân
TS.BS. Chu Thị Tuyết
TS.BS. Đỗ Quốc Huy
BS CK2. Võ Duy Trinh
BS. Mai Anh Tuấn
Hội đồng thẩm định
GS.TS.BS. Nguyễn Gia Bình
PGS.TS.BS. Nguyễn Tiến Quyết
ThS.BS. Nguyễn Trọng Khoa

PGS.TS. Lê Thị Hợp
2


PGS.TS. Nguyễn Tấn Cường
PGS.TS. Đặng Quốc Tuấn
TS.BS. Phan Thị Xuân
ThS.BS. Nguyễn Trung Nguyên
PGS.TS.BS. Nguyễn Thị Bích Đào
ThS.BS. Nguyễn Đức Tiến
Ban thư ký
BS. Mai Anh Tuấn
BS. Hà Phương Thùy

3


PGS.TS.BS. Nguyễn Thị Xuyên
Chủ tịch Tổng hội Y học Việt Nam
Nguyên Thứ trưởng- Bộ Y tế
PGS.TS.BS. Phạm Thị Ngọc Thảo
Chủ nhiệm bộ môn HSCC - Đại học Y Dược TP.HCM
Phó Chủ tịch Hội HSCC & Chống độc Việt Nam
Phó Giám đốc Bệnh viện Chợ Rẫy
PGS.TS.BS. Trịnh Văn Đồng
Phó Trưởng bộ môn Gây mê hồi sức - ĐH. Y Hà nội
Phó Giám đốc Trung tâm Gây mê hồi sức - BV Việt Đức
Trưởng khoa Hồi sức tích cực II - BV Việt Đức
TS.BS. Lưu Ngân Tâm
Chủ tịch Hội Dinh Dưỡng Lâm Sàng TP.HCM

Trưởng khoa Dinh dưỡng - BV. Chợ Rẫy
PGS.TS.BS. Đào Xuân Cơ
Trưởng khoa Hồi sức tích cực & Chống độc - BV Bạch Mai
Tổng thư ký Hội HSCC & Chống độc Việt Nam
TS.BS. Lê Thị Diễm Tuyết
Phó Trưởng khoa Hồi sức tích cực & Chống độc BV. Bạch Mai

4


PGS.TS.BS. Tạ Thị Tuyết Mai
Trưởng khoa Dinh dưỡng- BV. Nhân Dân Gia Định
Phó Chủ tịch Hội Dinh Dưỡng Lâm Sàng TP.HCM
TS. BS. Đỗ Quốc Huy
Trưởng bộ môn HSCC & Chống Độc - ĐHY Phạm Ngọc
Thạch; Phó Chủ tịch Hội HSCC & Chống độc Việt Nam;
Phó Giám đốc- BV Nhân Dân 115
TS. BS. Chu Thị Tuyết
Giám đốc Trung Tâm Dinh Dưỡng - BV Bạch Mai
TS.BS. Huỳnh Văn Ân
Phó Chủ Tịch Hội HSCC- TP.HCM
Trưởng Khoa ICU - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
BS CK2. Võ Duy Trinh
Trưởng khoa Hồi sức tích cực & Chống độc - BV Đà nẵng
BS. Mai Anh Tuấn
Giảng viên bộ môn HSCC - Đại học Y Dược TP.HCM
BS. Hà Phương Thùy
Khoa Dinh Dưỡng- BV Chợ Rẫy
GS.TS. Nguyễn Gia Bình
Chủ tịch Hội HSCC và Chống độc Việt Nam

PGS.TS.BS. Nguyễn Tiến Quyết
Phó Chủ tịch Tổng hội Y học Việt Nam, nguyên Giám đốc
Bệnh viện Việt Đức
ThS.BS. Nguyễn Trọng Khoa
Phó Cục trưởng Cục Quản lý Khám chữa bệnh, Bộ Y tế
5


PGS.TS.BS. Lê Thị Hợp
Chủ tịch Hội Dinh dưỡng Việt Nam, nguyên Viện trưởng
Viện Dinh dưỡng Quốc gia
PGS.TS.BS. Nguyễn Tấn Cường
Phó Chủ tịch Trường trực, Tổng thư ký Hội DDLSTPHCM, Giám đốc chuyên môn - Bệnh viện City - TPHCM
PGS.TS.BS. Đặng Quốc Tuấn
Phó trưởng Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai
TS.BS. Phan Thị Xuân
Tổng thư ký Hội HSCC-TPHCM, Trưởng khoa Hồi sức cấp
cứu - Bệnh viện Chợ Rẫy
ThS.BS. Nguyễn Trung Nguyên
Phụ trách Trung tâm Chống độc - Bệnh viện Bạch Mai
PGS.TS. Nguyễn Thị Bích Đào
Phó Chủ tịch Hội Nội tiết-TPHCM, Phó Giám đốc Bệnh
viện Tim Tâm Đức - TPHCM
ThS.BS. Nguyễn Đức Tiến
Chuyên viên Cao cấp, Trưởng phòng Nghiệp vụ Y và Dược
bệnh viện, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế

6

LỜI NÓI ĐẦU
Dinh dưỡng trong điều trị bệnh nhân nặng có một vai trò
quan trọng vì không chỉ cung cấp năng lượng, các chất để duy
trì sự sống, mà còn giúp người bệnh tăng cường chức năng miễn
dịch, ngăn ngừa diễn biến suy dinh dưỡng, tăng khả năng hồi
phục. Trong hơn thập niên qua, số lượng và chất lượng các
nghiên cứu về dinh dưỡng lâm sàng ở bệnh nhân nặng gia tăng
đáng kể, để từ đó nhiều khuyến cáo cho điều trị dinh dưỡng ở
bệnh nhân nặng được thiết lập, đã và đang góp phần cải thiện
chất lượng thực hành dinh dưỡng lâm sàng trong bệnh viện ở
các nước trên thế giới và ở Việt Nam. Tuy nhiên, việc ứng dụng
các khuyến cáo đó cũng như các bằng chứng khoa học là không
dễ dàng, gặp nhiều khó khăn bởi bản chất chuyển hóa dinh
dưỡng ở bệnh nhân nặng là vô cùng phức tạp, sự hạn chế của
các phương pháp đo lường, đánh giá dinh dưỡng và hiệu quả của
điều trị dinh dưỡng khó có thể tách biệt rõ ràng với kết cục điều
trị chung. Không những vậy, nhiều khía cạnh về dinh dưỡng
điều trị bệnh nhân nặng vẫn còn chưa được thống nhất, tranh
luận nhiều giữa các khuyến nghị, giữa các chuyên gia hồi sức và
dinh dưỡng… Mặt khác, tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân hồi
sức tại các bệnh viện ở nước ta rõ ràng rất khác biệt với bệnh
nhân trên thế giới. Tần suất suy dinh dưỡng lúc nhập khoa hồi
sức ở nước ta trong khoảng 40-60%, trong khi béo phì là rất phổ
biến ở các nước phương Tây. Điều này làm cho việc ứng dụng
từ các khuyến cáo trên thế giới vào trong thực hành điều trị lại
càng khó khăn hơn. Trước tình hình đó, Tổng hội Y học Việt
Nam phối hợp với các chuyên gia về dinh dưỡng lâm sàng,
chuyên gia hồi sức cấp cứu và chống độc, chúng tôi đã thiết lập
7

nên bản “Hướng dẫn dinh dưỡng trong điều trị bệnh nhân nặng”.
Đây là phiên bản đầu tiên được tạo nên bởi sự phối hợp của
Tổng hội Y học Việt Nam, Hội Dinh dưỡng lâm sàng Thành phố
Hồ Chí Minh và Hội Hồi sức cấp cứu và Chống độc Việt Nam,
mà biên soạn chính là TS. BS. Lưu Ngân Tâm, Chủ tịch Hội
Dinh dưỡng lâm sàngThành phố Hồ Chí Minh (HoSPEN). Mục
đích của thiết lập bản hướng dẫn này là giúp quý đồng nghiệp,
các nhà hồi sức và dinh dưỡng lâm sàng có thể áp dụng trong
thực hành lâm sàng, đồng thời có được sự thống nhất chung ở
một một khía cạnh trong dinh dưỡng điều trị bệnh nhân nặng.
Để từ đó hy vọng đóng góp một phần nhỏ trong cải thiện chất
lượng điều trị chung cho bệnh nhân nặng nói riêng và sự nghiệp
chăm sóc sức khỏe người dân nói chung.
Song bản hướng dẫn này có thể còn thiếu sót và hạn chế. Vì
vậy chúng tôi kính mong nhận được sự đóng góp ý kiến từ các
quý đồng nghiệp để từ đó các phiên bản hướng dẫn ngày càng
hoàn thiện hơn trong những lần xuất bản sau.
Trân trọng.
PGS.TS.BS. Nguyễn Thị Xuyên
Chủ tịch Tổng hội Y học Việt Nam

8


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ASPEN: American Society of Parenteral Enteral Nutrition Hiệp hội dinh dưỡng ngoài tiêu hóa Hoa Kỳ
BMI: Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể
BPTNMT: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
CPN: Central Parenteral Nutrition: Dinh dưỡng qua đường

tĩnh mạch trung tâm
CRRT: Continous Renal Replacement Treatment - Lọc máu
liên tục
CTSN: Chấn thương sọ não
DD: Dinh dưỡng
DDTH: Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa
DDTM: Dinh dưỡng qua đường truyền tĩnh mạch
DDTMBS: Dinh dưỡng qua đường truyền tĩnh mạch bổ sung
DDTMTP: Dinh dưỡng qua đường truyền tĩnh mạch toàn phần
DXA: Dual X ray Absorption: Hấp phụ tia X kép
EN: Enteral Nutrition - Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa
EPA: Eicosapentaenoic Acid
ESPEN: European Society of Metabolism and Clinical
Nutrition - Hiệp hội chuyên hôn và dinh dưỡng lâm sàng
châu Âu
DHA: Docosahexaenoic Acid
DTL: Dịch tồn lưu
ECMO: Extra Corporeal Membrane Oxygenation
GRV: Gastric Residue Volume - Lượng dịch tồn lưu trong
dạ dày


HC: Hội chứng
HMB: Beta-hydroxy beta - methylbutyrate
IC: Indirect Caloriemetry - phương pháp đo tiêu hao năng
lượng gián tiếp
MCT: Medium Chain Triglyceride
MNS: Modified Nutric Score: Thang điểm đánh giá dinh
dưỡng sửa đổi
NL: Năng lượng

NPC: Non Protein Calory - Năng lượng không từ protein
NRS: Nutrition Risk Screening: Sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng
ONS: Oral Nutritional Supplementation: Dinh dưỡng bổ
sung qua đường miệng
PN: Parenteral Nutrition: Dinh dưỡng tĩnh mạch
PPN: Peripheral Parenteral Nutrition: Dinh dưỡng qua
đường tĩnh mạch ngoại vi
REE: Resting Energy Expenditure
RF: Refeeding Syndrome - Hội chứng nuôi ăn lại
SCCM: Society of Critical Care Medicine: Hội Hồi sức Hoa Kỳ
SGA: Subjective Global Assessment of Nutritional Status Thành tựu đánh giá tổng thể theo chủ quan
SDD: Suy dinh dưỡng
SPN: Supplemented Parenteral Nutrition - Dinh dưỡng bổ
sung qua đường truyền tĩnh mạch
TBMMN: Tai biến mạch máu não
NLTHLN: Năng lượng tiêu hao lúc nghỉ
TPN: Total Parenteral Nutrition - Dinh dưỡng qua đường
tĩnh mạch hoàn toàn
TTM: Tiêm truyền tĩnh mạch
VTC: Viêm tụy cấp
10


MỤC LỤC
Lời nói đầu .................................................................................. 7
Danh mục chữ viết tắt.................................................................. 9
Giới thiệu ................................................................................... 13
CHƯƠNG I. XÁC ĐỊNH/ SÀNG LỌC NGUY CƠ
SUY DINH DƯỠNG VÀ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG
DINH DƯỠNG, NHU CẦU DINH DƯỠNG .................... 15

1. Xác định/ sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng ................. 15
2. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng..................................... 16
CHƯƠNG II. CAN THIỆP DINH DƯỠNG ..................... 20
1. Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa- DDTH (Enteral
nutrition- en) ...................................................................... 20
2. Dinh dưỡng qua đường truyền tĩnh mạch- DDTM
(Parenteral nutrition-PN) ................................................... 26
3. Dinh dưỡng thiếu hoặc thừa năng lượng ....................... 32
CHƯƠNG III. THEO DÕI DINH DƯỠNG ..................... 33
1. Hội chứng nuôi ăn lại (Refeeding syndrome- RF) ............. 33
2. Tình trạng dinh dưỡng ................................................... 35
3. Xử trí tiêu chảy .............................................................. 38
4. Xử trí dịch tồn lưu/ dư dạ dày ....................................... 39
5. Các biến chứng đường tiêu hóa khác ............................ 40
6. Theo dõi dinh dưỡng tĩnh mạch .................................... 41
7. Chuyển tiếp phương thức dinh dưỡng ........................... 43
11


CHƯƠNG IV. DINH DƯỠNG TRONG MỘT SỐ
BỆNH LÝ NẶNG ĐẶC BIỆT ............................................ 46
1. Dinh dưỡng trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính ..................................................................................... 46
2. Dinh dưỡng trong tổn thương thận cầp ......................... 48
3. Dinh dưỡng trong suy gan ............................................. 50
4. Dinh dưỡng trong viêm tụy cấp nặng ............................ 53
5. Dinh dưỡng trong nhiễm khuẩn nặng (Sepsis) và sốc
nhiễm khuẩn ...................................................................... 56
6. Dinh dưỡng trong tổn thương não cấp .......................... 58
7. Dinh dưỡng trong chấn thương nặng............................. 60

8. Dinh dưỡng sau phẫu thuật đường tiêu hóa lớn ............ 62
9. Dinh dưỡng trong bỏng nặng ........................................ 65
Tài liệu tham khảo ..................................................................... 68
Phụ lục 1. Xác định/ sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng
bằng nrs (Nutrition risk screening) ........................................ 76
Phụ lục 2. Điểm nutric hiệu chỉnh (Modifed nutric scoreMNS) ..................................................................................... 78
Phụ lục 3. Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng tổng
thể bằng SGA (subjective global assessement- SGA) ................. 80
Phụ lục 4. Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng
tổng thể bằng SGA (subjective global assessement- SGA)
(có hiệu chỉnh) ....................................................................... 82
Phụ lục 5. Bảng đánh giá phân của King (King’s stool
chart) ...................................................................................... 83

12


GIỚI THIỆU
Từ lâu người ta đã coi dinh dưỡng là một phần thiết yếu của
điều trị, đặc biệt ở bệnh nhân nặng với nhiều bệnh cảnh khác
nhau và cần các chế độ dinh dưỡng khác nhau, vì không chỉ có
tác dụng nuôi bệnh nhân sống, mà còn tham gia vào quá trình
điều trị giúp cho bệnh nhân chóng hồi phục và hạn chế biến
chứng. Ở Việt Nam theo các nghiên cứu trong nước, tỷ lệ suy
dinh dưỡng ở các bệnh nhân nặng là rất cao (40-60%) [15, 33,
35, 41] nhưng dinh dưỡng lâm sàng ở nước ta vẫn chưa được
quan tâm đúng mức.
Mục đích

Cung cấp các hướng dẫn cho việc thực hành điều trị dinh

dưỡng ở bệnh nhân nặng như xác định/sàng lọc nguy cơ suy
dinh dưỡng, đánh giá tình trạng dinh dưỡng, cách tiếp cận can
thiệp dinh dưỡng hợp lý, theo dõi dinh dưỡng phù hợp và điều
trị dinh dưỡng trong một số bệnh lý đặc biệt, nhằm cải thiện chất
lượng điều trị và kết quả điều trị ở bệnh nhân nặng.
Cơ sở khoa học

Hướng dẫn được xây dựng dựa trên khuyến cáo về dinh
dưỡng lâm sàng của Hội dinh dưỡng tiêu hóa và tĩnh mạch, hội
hồi sức Hoa Kỳ (ASPEN/SCCM 2016),
Hội chuyển hóa và dinh dưỡng lâm sàng của châu Âu
(ESPEN 2018).
Khuyến cáo điều trị dinh dưỡng y khoa cho bệnh nhân nặng
của Maylaysia (2017).

13


Sự đồng thuận của chuyên gia về điều trị dinh dưỡng cho
bệnh nhân nặng xuyên châu Á Thái Bình Dương và Trung Đông
(2017).
Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam Viện Dinh dưỡng- Bộ Y tế (2016).
Chứng cứ khoa học trong và ngoài nước và ý kiến chuyên
gia trong thực hành lâm sàng.
Đối tượng áp dụng

Hướng dẫn này áp dụng cho bệnh nhân trưởng thành (≥ 18
tuổi) bị bệnh nặng với thời gian điều trị trên 48 giờ tại các khoa
Hồi sức tích cực hoặc trong các phòng bệnh nặng tại các khoa
lâm sàng. Tiêu chuẩn bệnh nhân nặng để nhập hồi sức được xem

xét dựa trên các mô hình như: mô hình ưu tiên, chẩn đoán và các
thông số khách quan. Những khuyến cáo cần được áp dụng có
điều chỉnh có thể ở mức độ khác nhau ở từng bệnh viện, từng
đơn vị [26].
Đối tượng nhân viên y tế

Hướng dẫn này là tài liệu hướng dẫn cho nhân viên y tế có
liên quan đến điều trị và chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân
nặng như các bác sĩ, điều dưỡng, chuyên gia dinh dưỡng, dinh
dưỡng tiết chế và dược sĩ lâm sàng. Song việc áp dụng hướng
dẫn này phụ thuộc vào hoàn cảnh bệnh lý của từng bệnh nhân,
nguồn lực của bệnh viện, để từ đó đem đến an toàn và hiệu quả
cho người bệnh.

14


Chương I

XÁC ĐỊNH/ SÀNG LỌC NGUY CƠ SUY DINH
DƯỠNG VÀ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH
DƯỠNG, NHU CẦU DINH DƯỠNG
1. XÁC ĐỊNH/ SÀNG LỌC NGUY CƠ SUY DINH DƯỠNG

Xác định/ sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng (SDD) của bệnh
nhân dựa trên Thang điểm sàng lọc nguy cơ SDD (Nutrition
Risk Sreening - NRS hay bản sửa đổi Modified Nutrition Risk
Score - MNS) là bước cơ bản đầu tiên cần thực hiện cho tất cả
bệnh nhân nhập viện, vì qua đó giúp xác định được đối tượng
bệnh nhân cần được quan tâm điều trị dinh dưỡng sớm và hợp

lý, nhằm cải thiện kết quả điều trị [11, 35, 39].
Tất cả bệnh nhân nặng được điều trị trên 48 giờ đều được
xem là có nguy cơ SDD và cần được điều trị dinh dưỡng [54].
Đồng thời cần xác định mức độ nguy cơ SDD (thấp hay cao)
ở bệnh nhân nặng để giúp phân loại bệnh nhân nào cần được điều
trị dinh dưỡng tích cực (can thiệp sớm, hợp lý và theo dõi sát)
nhằm giúp tăng cường hiệu quả và ngăn ngừa biến chứng [39].
Xác định/ sàng lọc nguy cơ SDD gồm:
- Bước 1: NRS hoặc Modified Nutric Score (MNS) (xem
phụ lục 1 và 2). Xác định có nguy cơ SDD cao khi NRS hoặc
MNS ≥ 5 điểm; thấp khi <5 điểm [28, 30, 36, 48].
- Bước 2: Xác định đối tượng bệnh nhân có nguy cơ cao hội
chứng nuôi ăn lại (Refeeding syndrome) (xem chương III, phần
1) [32].
15


2. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng không chỉ giúp phân loại
tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân như thừa cân, béo phì, bình
thường hay suy dinh dưỡng, các thành phần cơ thể (khối cơ, mỡ,
phù…), mà còn giúp ước lượng được tình trạng thiếu hụt dinh
dưỡng (như bằng điều tra khẩu phần ăn trước nhập viện), tình
trạng dung nạp và tiêu hóa thức ăn.
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bao gồm:
2.1. Đánh giá nhanh tổng thể tình trạng dinh dưỡng

- Trọng lượng và chỉ số khối cơ thể (body mass indexBMI): Tất cả bệnh nhân nặng cần được đo chiều cao và trọng
lượng cơ thể, đánh giá BMI lúc nhập viện và trong quá trình

điều trị. Dù 2 chỉ số này bị ảnh hưởng bởi sự bồi hoàn dịch, tái
phân bố dịch trong cơ thể… nhưng vẫn xác định là SDD khi
BMI <18,5 kg/m2 (ở bệnh nhân <70 tuổi) hoặc <20,0 kg/m2 (ở
bệnh nhân ≥ 70 tuổi [11].
- Thang điểm đánh giá tổng thể theo chủ quan
(Subjective Global Assessment- SGA): SGA có ba phần chính là
bệnh sử, thăm khám thể chất và phân loại mức độ SDD. Phân
loại: SGA-A: tình trạng dinh dưỡng bình thường; SGA-B: SDD
nhẹ/vừa hoặc nghi ngờ có SDD; SGA-C: SDD nặng [18] (xem
phụ lục 3 và 4).
2.2. Xác định thành phần cơ thể, sức cơ và xét nghiệm
sinh hóa máu

- Thành phần cơ thể: giúp xác định khối cơ, khối mỡ, khối
nạc… bằng máy đo trở kháng điện hoặc siêu âm cơ hoặc hấp thụ
tia X kép (Dual X ray Absorption) [54].

16


Sức cơ: như sức co bóp cơ bàn tay. Suy mòn cơ (Suy giảm
khối cơ và sức cơ) thường xảy ra trong thời gian nằm ở hồi sức
do ảnh hưởng của hormon dị hóa, cung cấp dinh dưỡng không
đáp ứng với tăng nhu cầu dinh dưỡng, và tình trạng bất động.
Suy mòn cơ, xuất hiện 63% ở bệnh nhân thở máy, liên quan đến
giảm chức năng, tăng số ngày nằm viện, giảm chất lượng cuộc
sống [47].
- Xét nghiêm sinh hóa máu: dù albumin, prealbumin đều
không được khuyến cáo bởi chịu ảnh hưởng của đáp ứng viêm,
phân bố dịch, chức năng gan, thận, lọc máu [54] nhưng albumin,

prealbumin/máu vẫn có thể áp dụng trong đánh giá và theo dõi
dinh dưỡng sau khi đã xem xét những yếu tố trên.
2.3. Xác định nhu cầu dinh dưỡng

Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam
trưởng thành, khỏe mạnh phụ thuộc vào tuổi, giới và mức độ
hoạt động thể chất, theo Viện dinh dưỡng quốc gia- Bộ Y tế [7].
Tuy nhiên, ở bệnh nhân nặng do chuyển hóa năng lượng và cơ
chất (như đạm) thay đổi và biến thiên lớn theo loại bệnh lý, diễn
tiến bệnh, phương pháp điều trị nên các công thức tính toán đều
có thể dẫn đến thiếu hoặc thừa dinh dưỡng, liên quan với tăng
biến chứng. Vì vậy, việc xác định nhu cầu dinh dưỡng bệnh
nhân nặng được các khuyến cáo như sau:
- Năng lượng tiêu hao lúc nghỉ (NLTHLN) (Resting
Energy Expenditure- REE): bằng máy đo chuyển hóa năng
lượng gián tiếp (Indirect Caloriemetry- IC). Hiện nay IC được
xem là tiêu chuẩn “vàng” trong xác định NLTHLN ở bệnh nhân
nặng. Cho đến nay chưa đủ bằng chứng để khuyến cáo dùng bất
kỳ công thức tính toán nào cho NLTHLN, song có thể dùng khí
17


thở ra của bệnh nhân thở máy (VCO2) (REE= VCO2 × 8,19)
hoặc 20-30 Kcal/kg/ngày trong trường hợp thiếu thiết bị IC [54].
- Protid (đạm): 1,3-2,0g đạm/kg/ngày. Tuy nhiên, trong một
số trường hợp bệnh đặc biệt lượng đạm được điều chỉnh theo
tình trạng bệnh lý (xem chương IV) [54].
- Năng lượng không từ đạm (Non Protein Calory- NPC):
là năng lượng lấy từ lipid (béo) glucid (tinh bột đường/ đường).
Tỷ lệ % năng lượng từ chất béo và đường thông thường 30:70

hoặc 40:60 hoặc tỷ lệ khác, phụ thuộc vào loại, độ nặng của
bệnh và/hoặc bệnh lý kèm.
- Glutamin: Không khuyến cáo dùng glutamin truyền tĩnh
mạch ở bệnh nhân nặng không ổn định và bệnh lý phức tạp, đặc
biệt có suy gan, suy thận [54] nhưng glutamin qua đường tiêu
hóa nên được dùng ở bệnh nhân bỏng nặng, chấn thương nặng
[39] (xem chương IV mục 7 và chương IV mục 9).
- Vi chất dinh dưỡng: bao gồm vitamin và yếu tố vi lượng
truyền tĩnh mạch được nên dùng ở bệnh nhân nặng giúp duy trì
chuyển hóa dưỡng chất, đặc biệt vitamin D 500.000IU liều đơn
độc nếu nồng độ trong máu thấp (25-hydroxy-vitamin
D<12,5ng/mL hoặc 50nmol/L) [54]; vitamin B1 200mg TTM
chia làm 2 lần trong ngày [21, 32, 37].
+ Nguyên tắc cung cấp năng lượng, đạm (bằng dinh
dưỡng qua ống thông và/hoặc truyền tĩnh mạch) [39, 54]:
 Nên bắt đầu với thể tích ít (như ≤1/3 nhu cầu năng lượng).
 Tăng dần thể tích để đạt nhu cầu dinh dưỡng (năng lượng)
trong 4-7 ngày với bảng theo dõi can thiệp dinh dưỡng (như
trong chăm sóc điều dưỡng).
18


 Năng lượng nên đạt từ 80% đến 100% nhưng không quá
110% nhu cầu.
Một số lưu ý về học thuật:
- Trong can thiệp dinh dưỡng [54]:
+ Đủ năng lượng (Isocaloric diet): năng lượng cung cấp đáp
ứng với nhu cầu năng lượng (NL).
+ Thiếu năng lượng (hypocaloric diet hoặc underfeeding):
năng lượng cung cấp chỉ đạt <70% nhu cầu NL.

+ Thừa năng lượng (hypercaloric diet hoặc overfeeding):
Năng lượng cung cấp đạt >110% nhu cầu NL.
+ Thiếu đạm: cung cấp đạm <0,5g/kg/ngày.
+ Cân nặng thật sự: đo được trong bệnh viện và áp dụng khi
bệnh nhân không có tiền sử sụt cân hoặc phù, cổ trướng.
+ Cân nặng thường có/ tiền sử cân nặng: là cân nặng trước
khi bệnh nhân bị sụt cân hoặc trước khi có tình trạng phù, cổ
trướng và áp dụng cho nhóm bệnh nhân này.
+ Cân nặng lý tưởng/ hiệu chỉnh: áp dụng cho bệnh nhân
thừa cân hoặc béo phì.

19


Chương II

CAN THIỆP DINH DƯỠNG
Can thiệp dinh dưỡng cho bệnh nhân là việc cung cấp năng
lượng, các chất dinh dưỡng đa lượng (protid, lipid, glucid), vi
chất dinh dưỡng (vitamin và yếu tố vi lượng) bằng các chế độ
dinh dưỡng qua đường tiêu hóa và/hoặc tiêm truyền tĩnh mạch.
1. DINH DƯỠNG QUA ĐƯỜNG TIÊU HÓA- DDTH
(ENTERAL NUTRITION- EN)

Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa thường là lựa chọn đầu tiên
khi bắt đầu can thiệp dinh dưỡng, trừ khi có chống chỉ định, duy
trì chức năng và cấu trúc niêm mạc ruột, giảm tần suất nhiễm
khuẩn và biến chứng khác [54].
1.1 Chống chỉ định

- Sốc chưa kiểm soát.
- Hạ oxy máu và nhiễm toan chưa kiểm soát.
- Xuất huyết tiêu hóa trên chưa kiểm soát được.
- Tồn lưu/dư dịch dạ dày nhiều (Hút dịch dạ dày >
500mL/ 6 giờ).
- Thiếu máu ruột; tắc ruột; rò cung lượng cao mà không thể
cho ăn xa vị trí rò được.
- Hội chứng chèn ép khoang bụng [54].
20


1.2. Thời điểm bắt đầu DDTH

Nên bắt đầu sớm DDTH (trong vòng 24-48 giờ) cho bệnh
nhân nặng đã ổn định huyết động.
DDTH sớm vẫn nên được thực hiện ở bệnh nhân:.
- Điều trị ECMO.
- Bị tổn thương não do chấn thương.
- Đột quỵ (nhồi máu não hoặc xuất huyết não).
- Chấn thương tủy sống.
- Viêm tụy cấp nặng.
- Phẫu thuật tiêu hóa.
- Phẫu thuật động mạch chủ bụng.
- Chấn thương bụng khi ống tiêu hóa còn nguyên vẹn.
- Được điều trị bằng thuốc giãn thần kinh cơ.
- Phẫu thuật bụng hở.
- Ở bệnh nhân bị tiêu chảy dù có nhu động ruột hay không,
ngoại trừ nghi ngờ có tắc ruột hoặc thiếu máu ruột .
- Được điều trị bằng thế nằm sấp [54].
1.3 Các đường DDTH

a. Qua đường miệng: được ưu tiên chọn hơn so với dinh
dưỡng qua ống thông hoặc tĩnh mạch khi bệnh nhân còn có thể ăn
uống đường miệng được và không có nguy cơ hít sặc. Song, bệnh
nhân cần đạt được 70% đích nhu cầu dinh dưỡng trong 3 đến 5
ngày. Ngược lại, xem xét dinh dưỡng qua ống thông khi dinh
dưỡng qua đường miệng không thể đạt đích nhu cầu trên [54].
21


b. Qua ống thông: Trong trường hợp không thể ăn đường
miệng được, dinh dưỡng sớm qua ống thông (trong vòng 24- 48
giờ) được ưu tiên hơn so với trì hoãn và dinh dưỡng qua đường
truyền tĩnh mạch.
- Dinh dưỡng qua ống thông mũi dạ dày: là lựa chọn đầu
tiên khi bắt đầu dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng [54].
- Dinh dưỡng qua ống thông dưới môn vị (như tại tá tràng):
áp dụng trong trường hợp bệnh nhân có nguy cơ hít sặc cao (như
kém dung nạp thức ăn tại dạ dày) [54].
- Ngoài ra còn có dinh dưỡng qua ống thông mở dạ dày ra
hoặc hỗng tràng ra da: được chỉ định trong một số trường hợp
đặc biệt.
1.4. Liều lượng và cách thức dinh dưỡng qua ống thông

a. Liều lượng dung dịch dinh dưỡng
- Đối với bệnh nhân có nguy cơ SDD thấp và hoặc trong
giai đoạn cấp: bắt đầu nuôi ăn với thể tích dịch bằng khoảng 1/3
nhu cầu năng lượng, tăng dần để đạt đích/nhu cầu năng lượng
(≥80% nhu cầu) trong vòng 3-5 ngày [23, 32].
- Đối với bệnh nhân có nguy cơ SDD cao hoặc SDD nặng:

DDTH toàn phần có thể đạt đích năng lượng trong vòng 24-72 giờ
khi dung nạp dinh dưỡng và theo dõi để ngăn ngừa hội chứng nuôi
ăn lại, trừ trường hợp đặc biệt cần DDTH tối thiểu [32].
- Dinh dưỡng tiêu hóa tối thiểu (minimal enteral feeding)
hoặc dinh dưỡng niêm mạc ruột (trophic feed): khi dinh dưỡng
qua ống thông đạt 10-20mL/giờ hoặc 10-20Kcal/ giờ, giúp duy
trì cấu trúc và chức năng ruột.
Dinh dưỡng tiêu hóa tối thiểu áp dung cho:
22


+ Bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp hạ thân nhiệt
và tăng dần lượng dinh dưỡng trong quá trình làm ấm trở lại.
+ Trong trường hợp tăng áp lực ổ bụng nhưng không có hội
chứng khoang bụng (abdominal compartment syndrome) và áp
lực ổ bụng có xu hướng giảm dần.
+ Bệnh nhân suy gan cấp khi các bất thường chuyển hóa cấp
đe dọa đến tính mạng (dù có hoặc không có các điều trị hỗ trợ
chức năng gan) và không phụ thuộc vào mức độ bệnh não do
gan [54].
- Cần cung cấp đủ đạm (1,3-2,0g/ kg/ ngày), ngay cả trường
hợp cung cấp thiếu năng lượng (hypocaloric) và không kể đến
mức độ nguy cơ SDD [54].
b. Cách thức dinh dưỡng:
- Tránh dinh dưỡng dạng bơm nhanh (như cung cấp DD qua
syringe) cho bệnh nhân có nguy cơ hít sặc [39].
- Ưu tiên dùng truyền dinh dưỡng ngắt quãng hoặc liên tục
cho bệnh nhân nặng [54].
1.5 Chiến lược tối ưu hóa DDTH

- Cho người bệnh nằm đầu cao 30-450 trừ khi có chống chỉ
định nằm đầu cao.
- Kiểm tra dịch tồn lưu/dư dạ dày (DTL) (Gastric Residue
Volume-GRV) gồm thể tích, màu sắc và tích chất. Ngưỡng thể
tích DTL được xác định là cao tùy thuộc vào thực hành tại cơ sở
khám chữa bệnh.
- Kiểm tra DTL thường quy (mỗi 4 giờ đối với dinh dưỡng
ngắt quãng hoặc mỗi 6 giờ với dinh dưỡng liên tục) là không cần
23


thiết trong thực hành, nếu không có dấu chứng kém dung nạp
dinh dưỡng qua ống thông.
- Kém dung nạp tiêu hóa là khi có đau bụng, chướng bụng,
trào ngược dạ dày thực quản, nôn ói, tiêu chảy. Trong trường
hợp này có thể dùng thuốc tăng nhu động (metoclopramide
TTM 10mg mỗi 6 giờ và/hoặc erythromycin TTM 125mg mỗi 6
giờ hoặc 250mg mỗi 12 giờ), cùng với giảm tốc độ nuôi ăn (xem
sơ đồ 4).
- Nếu vẫn còn kém dung nạp sau khi đã dùng tăng nhu động
phối hợp, xem xét dinh dưỡng dưới môn vị hoặc dinh dưỡng tiêu
hóa tối thiểu bằng truyền liên tục.
- Cần có quy trình và bảng theo dõi cho nuôi dưỡng qua ống
thông để giảm thiểu biến chứng và tối ưu hóa DDTH [32].
1.6. Lựa chọn công thức cho DDTH

a. Công thức DD chuẩn
Là công thức đa phân tử (polymeric formular), cung cấp 1
đến 1,5Kcal trong 1mL dịch dinh dưỡng, đạm cao (15-20% tổng
năng lượng). Công thức DD chuẩn thường được áp dụng khi bắt

đầu DDTH cho phần lớn bệnh nhân nặng [55].
b. Công thức DD chuyên biệt bệnh lý
Dùng trong một số bệnh lý chuyên biệt như [39, 54]:
- Tăng cường/ điều hòa miễn dịch cho bệnh nhân ngoại khoa
(giai đoạn chu phẫu) hoặc chấn thương.
- Bán phân tử (có peptide + triglyceride chuỗi trung bìnhMedium Chain Triglyceride- MCT) cho bệnh nhân suy chức
năng tiêu hóa hoặc kém dung nạp DDTH hoặc tiêu chảy kéo dài
nghi ngờ do kém tiêu hóa và hấp thu.
24


c. Công thức dinh dưỡng bằng nấu xay hoặc pha trộn thủ công:
- Hiện chưa có bằng chứng hiệu quả trong điều trị bệnh nhân
nặng và chưa thể xem là tiếp cận chuẩn trong DD qua ống thông
cho bệnh nhân nặng [55].
- Trong điều kiện Việt Nam vẫn có thể áp dụng (các báo cáo
của các khoa Dinh dưỡng Bệnh viện Chợ rẫy, Bạch Mai... cho
thấy tốt hơn là để cho người nhà bệnh nhân tự làm).
- Những lưu ý khi sử dụng công thức DDTH này là chất
lượng dinh dưỡng không ổn định, nguy cơ nhiễm khuẩn trong
quá trình chế biến, dễ gây tắc ống thông [55].
- Dưỡng chất đặc biệt:
- Beta-hydroxy beta - methylbutyrate -HMB: bổ sung HMB
trong công thức chuẩn, đạm cao được khuyến cáo cho bệnh nhân
lớn tuổi bị suy giảm khối cơ (suy mòn cơ và suy yếu cơ) vì giúp
tăng tổng hợp protein cơ và sức cơ [5]. Tuy nhiên, hiện chưa tìm
thấy dữ liệu nghiên cứu chuyên biệt trên bệnh nhân nặng.
- Glutamine:
+ Dùng ở liều 0,3-0,5g/kg/ngày trong 10-15 ngày bệnh nhân
bỏng với diện tích >20%.

+ 0,2-0,3g/kg/ngày trong 5 ngày đầu ở bệnh nhân bị chấn
thương nặng hoặc 10- 15 ngày khi có biến chứng trong lành vết
thương.
+ Không dùng glutamine trong những trường hợp giai đoạn
sớm của bệnh lý nặng (như nhiễm khuẩn nặng), đặc biệt có suy
thận, suy gan [54].
+ Dưỡng chất miễn dịch (arginine, nucleic acid, glutamin,
acid béo omega 3 như acid eicosapentaenoic- EPA và acid
25